A. — PLAIES QUI INTÉRESSENT LA CAVITÉ PLEURALE SEULE

a. Lorsqu'il existe un épanchement dans la cavité pleurale, les deux feuillets de la séreuse sont assez éloignés l'un de l'autre pour qu'une blessure accidentelle divise la lame pariétale seule. J'ai observé à l'hôpital Tenon, en i887, un homme atteint d'épancheifcent pleurétique et qui avait tenté de se suicider en

PLAIFS PEXKTRAXTKS DE LA PLEVRR ET DU POUMOX.

se donnant un coup de couteau dans la réf,non précordialc. Il s'était fait simplement Topéralion de rempyème. Je me rappelle avoir lu dans un ancien auteur dont je n"aî pu retrouver le nom Thisloire d\m gentilhomme qui recuiL dans la poitrine un coup dV^pée, grâce auquel un èpanchemenl purulent se ifouva miraculeusement ouvert. Les faits de ce genre constituent des singularités sur lesquelles il est inutile d'insister.

b. A Fétat normal toute portion de la plèvre qui revôt la paroi costale de la poitrine est exactement accolée soit à la plèvre pulmonaire, soit à une autre partie de la plèvre pariétale. Ou conçoit à peine la possibilité de léser isolément ce feuillet pleural. Celle variété de blessure est pourtant admise par beaucoup d'auteurs. II est probable qu'en réalité les deux feuillets de la plèvre sont atteints à la fois dans Timmense majorité des cas sinon toujours. Mais, ainsi que nous le vorroos bienl(^t, une lésion superficielle du poumon qui n'atteint point les vaisseaux et les canaux bronchiques de quelque importance est en quelque sorte négligeable. D'autre part, la plèvre peut être ouverte au niveau de ses culs-de-sac dans des points où le poumon ne pénètre point. Ici la plaie pulmonaire manque totalement, mais il y aura souvent une plaie du diaphragme et des organes sous^jacents, une plaie du c(rur, ctc.

Malgré tout, un grand nombre de plaies de poitrine se présentent et surtout se comportent dans leur évolution comme si la plèvre pariétale seule avait été ouverte. Voyons donc les phénomènes qui appartiennent à ce genre de blessure :

t* S'agil-il d'une blessure étroite comme une ponction, ou un peu plus large, mais obliquement dirigée, ne présentant en un mot aucune tendance à huilier? En ce cas, les choses se passent comme s'il ne s'agissait que d'une plate de la paroi thoracique. L'air extérieur n'a point traccès dans la cavité de la plèvre et le poumon continue à fonctionner comme à l'ordinaire. Cependant il faut noter ici la possibilité d'un hémothorax provenant de la lésion d'un vaisseau pariétal. Une artère intercostale, la mammaire interne, ou même quelque branche diaphragmatique peuvent être ouvertes. Le sang, dans ces conditions, se trouve attiré dans la plèvre, humé pour ainsi dire par l'aspiration thoracique.

Ch. Nélaton, dans sa Thèse inaugurale, page 127, rapporte une belle observation du professeur Panas, dans laquelle un hémolhorax qui occupait toute la ca\'ité pleurale du côté droit ne put être rapporté qu'à une lésion de Tarière mammaire interne. Le poumon n'avait pas été atteint ou l'avait été d'une manière insignifiante.

C'est encoi-e d'un vaisseau pariétal quil s'agit dans un fait de Polaillon^ publié dans les MêmoirPîi <le h Sot-HHt' fff^ eitinogiet tome IV, page 354, 1H7H. Un coup de couteau avait tranché une des veines collatérales de rartère diaphragmatique inférieure du cAté gauche, d'où répanchement de I litre i/2 à 2 litres dans la cavité thoracique. Nous reviendrons bientôt sur cette question de Thémothorax dans les plaies de poitrine et nous verrons quelles sont sa marche et sa terminaison.

Il reste à signaler, dans les plaies étroites que nous venons d'étudier, la possibilité d'une infection de la cavité pleurale. Elle est assurément moins commune que dans les blessures plus larges; mnis, même dans ces conditions,

on comprend qu'un agent infectieux puisse être déposé par une arme malpropre soit directement dans la plèvre, soit dans le trajet pariétal.

2® Les blessures un peu plus larges, disposées de façon à rester plus ou moins béantes, présentent des phénomènes plus compliqués. La pénétration de tair da}is le thorax à travers la plaie joue dans ce cas le rôle capital.

Le mécanisme de cette pénétration est des plus simples. Toutes les fois qu*on ouvre largement la plèvre, de façon à ce que Tair extérieur y puisse pénétrer librement, le poumon, qui était retenu contre la paroi thoracique par le vide pleural, devient libre; il obéit alors à son élasticité et se rétracte sur son hile. La cavité pleurale, virtuelle auparavant, devient dès lors réelle. Un pneumothorax s*est établi.

Ce phénomène ne peut être empêché que par Texistence d'adhérences étendues entre les deux feuillets séreux. Ces adhérences des plèvres sont communes. Richet, dans son Traité d'anatomie chirurgicale^ rapporte que, sur 75 cadavres examinés, il ne trouva que 36 fois les poumons libres d'adhérences. Dans la Thèse de Bezard {Recherches sur t emphysème traumatique consécutif aux fractures des côtes, Paris, 1868, p. 25), nous voyons que, sur 100 sujets dont Panas ouvrit la plèvre des deux côtés au niveau du 5^ espace intercostal, — soit 200 ouvertures pleurales, — la rétraction fut obtenue seulement dans les 3/4 des cas.

Les adhérences pleurales sont donc communes, mais il ne faut pas en exagérer l'importance. Le plus souvent, elles siègent vers le sommet du poumon et, par suite, n'opposent aucun obstacle à la rétraction des parties moyenne et inférieure de l'organe. D'autre part, comme les plaies de poitrine frappent le plus souvent des individus d'âge moyen, actifs, du sexe masculin, on peut être certain que les chiffres fournis par l'ouverture de cadavres de tout âge, pris comme ils se présentent à la salle de dissection, ne sont pas applicables à nos blessés.

On voit souvent une ou plusieurs adhérences partielles jetées comme des ponts entre le poumon et la plèvre pariétale. Ces attaches limitent le retrait du poumon, qui s'affaisse en dehors des adhérences, mais ne retombe jamais complètement sur son hile. Dans ces conditions, le pneumothorax n'est pas •total : il est partiel ou limité.

Une autre condition pourrait s'opposer à la production du pneumothorax, ce serait une altération du poumon lui-même, qui se trouverait enflammé, hépatisé au moment de l'accident. Cette hypothèse peut se trouver réalisée dans certaines interventions chirurgicales ; mais il est peu probable qu'elle se vérifie dans les plaies accidentelles.

On a discuté assez souvent la question de savoir quelles dimensions devait avoir la plaie pour permettre l'introduction facile de l'air dans la cavité pleurale. Fraser avait avancé l'opinion un peu singulière que l'ouverture faite à la plèvre devait au moins égaler les dimensions de la glotte. Cette erreur n'a pas besoin d'être réfutée. En réalité, la plus petite plaie, pourvu qu'elle soit disposée de façon à rester béante, donne lieu instantanément au pneumothorax. Il est vrai que dans les expériences sur les animaux on peut, en procédant avec quelque précaution, faire à la plèvre pariétale une incision même assez longue (1 centimètre, d'après Dolbeau), sans que l'air pénètre nécessai-

PIATES PÉNÉTRANTES DE L.V PLÈVriE ET BU POUMON,

remuât dans la poitrine. Les deux feuillets de la séreuse se coni portent là carome deux plaques mouillées et qui adhèrent l'une à l'autre. Quoique lespace qui sépare ces plaques soit partout ouvert sur leurs bords, on ne les désunit pas aisément par des tractions direcies exercées en sens opposé. Mais il faut pas pousser cette couiparaison trop loin» Si riocision faite à la plèvre pariétale est absolument linéaire, on peut considérer théoriquement qu'au niveau de cette incision même il n'y ait pas un point de ia plèvre pulmonaire qui De soit soutenu par son adlïésion à la plèvre pariétale. Mais supposez le moindre écartement des lèvres de la blessure. Dans leur intervalle cîiaque point de la surface du poumon ainsi mise à nu sera attiré vers le hile par rélasticilé toujours agissante de Torganc. Une petite dépression se produira au niveau de cette surface libre; l'air pourra s'insinuer sur ses bords et dès que le décollement sera commencé il s achèvera promptement.

Dans les conditions ordinaires, Tinstrument vulnérant, en même temps qu'il détermine la lésion pulmonaire, repousse souvent lorg^ane devant lui et intervient ainsi pour amorcer en quelque sorte le pneumothorax.

Les inégalités de la surface pulmonaire favorisent sans doute aussi le passage de l'air à travers les lèvres de l'incision pleurale, et c'est pour cela, je pense, qu'avec des ouvertures très petites le pneumothorax se produit plus facilement lorsque la plaie siège près du bord d'un lobe pulmonaire (expériences de Smith).

Le pneumothorax, ainsi constitué par rintroduction de l'air h travers une ilaie pariétale, s'accompagne presque toujours d'un phénomène connu dans ^lous les temps et bien fait pour frapper les observateui*s : je veux parler do 'entrée et de la sortie plus ou moins bruyante de l'air h chaque mouvement respiratoire. Patrick Fraser (,i Treati-^e upou penetrathig ivoioah of the ehcst^ London. John Churchill, i851>) Ta désigné sous le nom de îromaiopnea. Le mécanisme de la traumatopnée est facile à comprendre. A chaque mouvement d'inspiration le thorax du blessé se dilate. Le poumon du côté atteint n augmente point de volume, puisqu'il est rétracté sur son hile ; il se rapetisserait plutôt, car le poumon resté sain tend à lui soutirer dans l'inspiration une rlie de l'air contenu dans ses bronches. La cavité pleurale déjà pleine d'air reçoit donc par la plaie une provision nouvelle. Au moment de l'expi/ation, le phénomène inverse se produit. Le re Irait du tborax chasse par l'ouverture une certaine quantité de Tair primitivement introduit. Le poumon rétracté loncourt lui-même, quoique dans une faible mesure, à ce mouvement. 11 se dilate en effellégèreraent, par suite du passage d'une certaine quantité de Tair expiré par le poumon sain.

Les conséquences immédiates un pneumothorax sont souvent des plus ses. Le retrait du poumon sur son bile a deux elTets immédiats : d'une plusd^hématose dans ce poumon, ce qui expose les blessés à une asphyxie pide s'ils sont un peu âgés, si le poumon qui reste n'est pas sain, si le cœur ip fonctionne par normalement; d*autre part, l'aspiration thoracique dont forigine se trouve, comme on sait, dans l'étal de tension permanente des deux as est en partie détruite. Or l'aspiration thoracique est indispensable au fonctionnement du cœur. De Ui découle un nouveau danger d'asphyxie. L'infection de la cavité pleurale par riiistrument vulnérant, par les vêle-

ments ou par des corps étrangers, par les produits de suppuration de la plaie extérieure, etc., conduit souvent à la formation d'une pleurésie purulente ou putride, d'autant plus facilement que du sang a pu s'épancher dans la cavité pleurale et former là un milieu de culture admirablement disposé pour le développement de tous les éléments pyogènes. Cette complication paraissait inévitable à tous les observateurs qui nous ont précédé, à moins que, par une intervention hâtive, on ne pût oblitérer la blessure et mettre par conséquent obstacle à l'introduction de l'air extérieur, véhicule, pensait-on, de tous les germes nuisibles. L'oblitération de la plaie thoracique par la suture conserve toute sa valeur ; pourtant il faut savoir que, sous l'influence d'un pansement bien fait, une plèvre largement ouverte peut rester parfaitement aseptique.

L'air contenu dans la plèvre disparaît, et le pneumothorax guérit de deux façons différentes. Tantôt la plaie étant oblitérée soit primitivement par la suture, soit secondairement, l'air se résorbe peu à peu et le poumon reprend sa place; tantôt la plaie restant béante, les choses se passent comme dans la pleurotomie pour pleurésie purulente; le poumon se dilate graduellement, adhérant chaque jour un peu plus loin à la paroi costale sur laquelle il s'avance pas à pas jusqu'au point d'y reprendre à la fin sa situation normale.

L'emphysème sous-cutané peut assurément se produire dans les plaies que nous considérons. Lorsque la plaie est obliquement dirigée, lorsque le parallélisme des sections pratiquées aux divers plans de la paroi successivemen t traversée se trouve détruit, l'air qui emplit la plèvre tend à s'infiltrer dans le tissu cellulaire de la paroi thoracique. Mais ce n'est pas dans les plaies intéressant la plèvre pariétale seule que ce phénomène de l'emphysème atteint toute son ampleur. Si l'air entre et sort librement, pas d'infiltration dans le tissu cellulaire ; si la sortie de l'air est difficile, parce que la plaie est étroite ou oblique, son entrée ne l'est guère moins, et alors manque cette condition nécessaire : l'introduction incessante et facile d'une grande quantité d'air dans la cavité pleurale. Le plus souvent, dans les plaies qui nous occupent actuellement, l'emphysème est provoqué par la suture des bords de la plaie. On comprend que, dans ces conditions, il n'atteigne pas un degré considérable. Il ne présente, on peut le dire, aucun inconvénient.

La hernie traumatique du poumon consiste dans l'issue et ordinairement l'étranglement d'une portion plus ou moins considérable du poumon à travers la plaie faite à la paroi thoracique. Elle s'observe le plus souvent dans les plaies de poitrine qui ont ouvert la cavité pleurale sans entamer le poumon lui-même. A la rigueur, comme on le voit dans quelques observations, l'organe peut être atteint; mais il l'est toujours légèrement. Sa blessure est négligeable. Les observateurs n'ont jamais eu l'occasion de voir se produire sous leurs yeux les hernies pulmonaires ; aussi le mécanisme de cet accident a-t-il été l'objet de nombreuses controverses.

Certaines conditions semblent nécessaires à la production de la hernie traumatique. Tout d'abord la plaie pariétale doit avoir une certaine étendue. Nous trouvons ce fait noté dans presque toutes les observations : ingens vulnus, dit Tulpius dans une célèbre observation toujours citée {Observa tionum meéicanim, lib. II, cap. xvii, p. 125) ; vaste plaie, disent beaucoup d'autres.

Ensuite cette blessure siège le plus souvent, sinon toujours, sur le pourtour,

PL.VIES PENETRANTES DE lA PLEVllE ET DU POUMON*

si jo puis ainsi m'exprimer, de la cavité pleurale, de façon h correspondre non pas à la surface pulmonaire, mais à l'un de ses bords. Nélaton avait noté que la plupart des hernies avaient éiè observées à la partie antérieure de la poiirinei ce qu il expliquait par la plus grande fréquence des blessures à ce niveau du thorax, par la mobilité plus grande des portions antérieures du viscère et par la rareté des adhérences pleurales dans eelte région. Cependant on a vu des hernies h la partie postérieure du thorax, et Démons (de Bordeaux), à la Société de chirurgie, en juin 1886, en a rapporté précisément un fait très intéressant. En résumé, la hernie se produit dans les plaies qui siègent à la périphérie de la cavité pleurale, et qui permettent par conséquent Tissue iaeilc d'une partie mobile du poumon comme une portion de ses bords ou langle d'un lobe. Ce sont les seules poiiions de viscère qui aient été rencontrées dans cette espèce de hernie.

Un autre poinl absolument acquis, c'est que la sortie du poumon ne se fait pas nécessairement, comme l'a écrit Legouest, au moment même de raecidcnl, Torgane suivant la retraile de rinstrument vulnérant à travers la plaie extérieure. Un certain nombre de faits absolument nets nous font voir que la bemie peut se produire quelques heures après, ou même le lendemain (fait de Tulpius)* Pourtant, il faut le reconnaître, c'est bien dans les premiers moments que le phénomène s'observe le plus souvent.

Le mécanisme de la hernie pulmonaire paraît singulièrement clair lorsqu'on observe ce qui se passe dans le poumon des animaux après Touvcrture de la plè\re. Sur un chien, par exemple, auquel on a pratiqué cette opération, on voit à chaque mouvement respiratoire le poumon, rétniclé sur son bile, s'agiter, sautiller dans la poitrine, et si ranimai fait des efîorts, s'agite et crie, les parties les plus mobiles de l'organe viennent au contact de la paroi et tendent à chaque instant à s'engager dans la plaie que celle-ci présente. Maïgaigne avait parfaitement compris ce phénomène, et il avait 1res exactement attribué ce» mouvements du poumon au passage d'une partie de l'air expiré par le |K>umon sain dans le poumon aiïaissé du cùté blessé. Même dans ja respiration tranquille, on observe cette ampliation pulmonaire ; mais dans refTort,

yrs que la glotte est fermée ou à peine ouverte, Tair qui ne peut venir au dors passe avec une véritable violence dans le poumon aiïaissé et produit à chaque mouvement expiraloirc les mouvements tumultueux que nous avons iodiqués. Celte impulsion donnée au poumon suppose nécessairement ^unc condition que nous avons déjii signalée en passant, à savoir l'inlégrité au moins relative de l'organe. Si celui-ci était profondément alteint, de façon à ce quede^ canaux bronchitpies un peu importants se trouvassent ou%^erts, il est ceriaint qu'au lieu de pousser vers rcxLérieur ses parties mobiles, l'air qui Tenvahit à cliaque expiration le tra%'erscrait simplement pour se déverser dans la Ciivité pleurale. Une outre percée ne se laisse pas distendre par rinsufflalion,

La hernie pulmonaire reste un accident rare. Sur le grand nombre de plaies de poitrine observées pendant la guerre de Sécession, il n'a été noté que 7 foi». Les recueils ne contiennent que bien peu d'observations.

On ne connaît pas très bien la façon dont le poumon se fixe dans l'ouverture Ihoracique, car la hernie traumatiquc ne se constitue en définitive que loi*squ'eUe s'étrangle^ Si le viscère poussé au dehors pendant une expiration se

réduit spontanément à Tinspiration [suivante, la hernie est méconnue, ou plutôt elle n'existe point. Il est problable que l'air chassé avec force dans le poumon hernie au moment d'un effort a de la peine, à revenir à cause de . l'étroitesse et peut-être du resserrement des bords de la plaie. Il faudrait, pour renvoyer cet air dans la poitrine, exercer sur la tumeur une compression plus ou moins vigoureuse. Dans les premiers moments, la chose est facile, et sous la pression des doigts la petite masse spongieuse se vide aisément de l'air qu'elle contient. Une fois diminuée de volume, elle rentre sans peine dans la poitrine. Mais si elle a été abandonnée quelque temps au dehors, sous l'influence de la compression exercée par les bords de l'ouverture, elle se congestionne, s'œdématie et devient irréductible. Des adhérences s'établissent bientôt au pourtour de la plaie entre la plèvre pariétale et celle qui revêt la partie hemiée. L'irréductibilité, temporaire d'abord, devient définitive.

Le volume de la hernie traumatique du poumon est très variable. On l'a vu dépasser à peine celui d'une noisette ; mais ordinairement il est plus considérable. Tulpius note pour le cas qu'il a observé une longueur de trois travers de doigt, et des tumeurs de 10, 12 et 15 centimètres de circonférence ne sont pas rares.

Au moment de l'accident, le poumon hernie présente tous les caractères du poumon normal : coloration, état lisse de la surface, souplesse, etc. Il est sonore à la percussion, et la pression des doigts produit une crépitation fine comme celle de l'emphysème sous-cutané. Dans quelques cas, les mouvements respiratoires y déterminent des alternatives d'ampliation et de diminution très nettes.

Lorsque l'étranglement dure depuis un certain temps, la tumeur subit des changements notables. Tout d'abord, la congestion la rend livide, l'œdème la gonfle et la durcit, puis les modifications qui se passent au niveau du pédicule mettant définitivement obstacle à la circulation de l'air et du sang dans les canaux bronchiques et sanguins qui unissent le poumon à la partie hemiée, celle-ci se flétrit, se dessèche et prend l'aspect d'un fragment de tissu cellulaire sphacélé. Pendant un certain temps encore,' il est possible de voir revivre ces parties mortifiées en apparence ; mais bientôt des altérations plus profondes se produisent et un véritable travaille gangrène amène leur séparation. Si la portion hemiée contient une bronche d'un certain calibre, on peut voir survenir à la suite de cette mortification une fistule pulmonaire ou fistule aérienne (Kœnig).

Dans un cas de Larrey, peut-être unique, on a vu, après la cicatrisation du poumon sphacélé, se produire lentement une hemie secondaire au niveau du point blessé. Ordinairement le thorax reste fermé par une cicatrice solide au niveau de laquelle paroi et poumon sont intimement unis, ainsi que Tulpius eut l'occasion de le voir chez son blessé en pratiquant son autopsie six ans après l'accident.

Dans les plaies qui nous occupent ici, Vhémorrhagie est,'par définition pour ainsi dire, le résultat de la section d'une artère pariétale, puisque nous supposons que le poumon n'est pas atteint. Elle peut être considérable et mettre la vie du blessé en danger par sa continuité. Elle n'est jamais foudroyante comme certames hémorrhagies dues à l'ouverture des gros .vaisseaux pulmo-

PLAIES PÉNÉTRANTOS DE lA PLÈVRE ET DU POUMON. 31

naires. Quelle que soit l'artère ouverte, le sang s'écoule en partie au dehors, en partie dans la cavité pleurale. Chaque mouvement respiratoire produit à rinspiration une sorte de succion en vertu de laquelle le sang est introduit dans la plèvre avec l'air extérieur pour être chassé avec lui au moment de l'expiration. Lorsque le malade respire fort, qu'il tousse, qu'il parle, cette bouche thoracique lance des jets de sang mélangé d'air qui se brisent et éclaboussent le voisinage du blessé. Ce phénomène se produit aussi dans le cas où le sang introduit dans la plèvre provient non plus d'une artère pariétale, mais d'une branche pulmonaire, et c'est un problème parfois assez délicat à résoudre que de découvrir la source de ces hémorrhagies. Nous reviendrons bientôt sur ce point. UhémothoraXy dans les faits que nous considérons, ne se produit qu'à la suite de l'intervention du chirurgien ou des assistants, lorsqu'on a essayé d*obturer la plaie par la suture ou autrement. Dans ce cas, la peau étant supposée réunie seule, une artère intercostale, la mammaire interne, ou même un vaisseau superficiel comme la thoracique longue, la scapulaire inférieure, etc., peuvent fournir une hémorrhagie qui se fera exclusivement du côté de la cavité pleurale.