PLAIES PÉNÉTRANTES DE LA PLEVRE ET DU POUMON

lui-inôme : emphysème sous-cutané^ emphysème du tissu cellulaire péribronchique, A mesure que le gaz disparaît, répanchement hémaiique peut prendre sa place. Pneumothorax et hémothorax se partagent ainsi le plus souvent la cavité pleurale.

De f emphysème (Unis les plaies qui intéressent le poumon, — On peut tenir pour certain que, dans l'immense majorité des cas, l'air s'épanche dans la plèvre avant de gagner le tissu cellulaire. J.-L. Petit avait le premier bien indiqué ce mécanisme de la production de l'emphysème qui a été vériGé par tous les observateurs et par une expérimentation souvent répétée. Bezard entre autres, dans sa thèse inaugurale, l'a démontré d'une manière irréfutable. Si, par grand hasard, la plaie de poitrine porte précisément à travers une zone d'adhérences pleurales, l'air pourra, il est vrai, passer directement du poumon dans le tissu cellulaire de la paroi thoracique. Mais cette condition se rencontre bien rarement et, quoi qu'en ait dit Richet, l'emphysème ne se produit de cette façon que dans des cas tout à fait exceptionnels.

Un grand pneumothorax, et particulièrement un pneumothorax à tension considérable, comme un pneumothorax à soupape, est merveilleusement disposé pour injecter d'une façon continue de l'air dans le tissu cellulaire qui avoisine la solution de continuité. Dolbeau, dans sa thèse d'agrégation (Paris, 1860), rapporte un fait très instructif à ce point de vue. Chez un tuberculeux se produit un pneumothorax qui bientôt, par son extrême tension, comprime les oi^anes de la poitrine au point de menacer la vie. On se décide à évacuer lair au moyen d'un trocart ; soulagement immédiat, mais apparition rapide d'un emphysème cutané qui prend des dimensions colossales, et à son tour menace d'entraîner la mort par asphyxie. On ne parvient à enrayer les accidents qu'en maintenant une communication permanente entre l'air extérieur et la cavité pleurale au moyen d'une canule à demeure. Que le pneumothorax résulte d'une blessure ou, comme dans le cas présent, d'une rupture spontanée du poumon, on comprend qu'au fond le phénomène est le môme.

L'air versé dans la cavité pleurale n'a pas besoin, pour passer dans le tissu cellulaire, de cette grande pression d'un pneumothorax total et tendu. Les changements incessants c[ui se produisent dans k tension intrathoracique sous l'influence des mouvements respiratoires, des efforts, etc., poussent à à travers la petite plaie de la paroi une quantité d'air même minime qui se trouve épanché dans la plèvre. Dans les expériences sur les animaux, on obtient très aisément l'emphysème en injectant directement dans la plèvre à travers la paroi, et sans toucher au poumon, quelcjucs centimètres cubes de gaz. Une condition essentielle de la production de Tcmphysèmc dans le tissu cellulaire de la paroi thoracique, c'est l'étroitcssc de la blessure et le manque de parallélisme entre les divers plans de la paroi. L'air trouve alors plus de facilité à s'inOltrer dans les couches lamellcuses de l'économie, et particulièrement dans le tissu cellulaire sous-cutané qu'à venir au dehors par la plaie cutanée. Si la quantité d'air contenu dans la plèvre est peu considérable, si la plaie pulmonaire s'est oblitérée de bonne heure, l'emphysème est peu étendu; mais si, au contraire, un canal bronchique important se trouvant ouvert, l'air arrive en abondance dans la cavité pleurale et s'y renouvelle, Tinsufllation dans le tissu cellulaire n'a pour ainsi dire plus de limites. Le gaz

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atmosphérique gagne de proche en proche toutes les parties du corps. Le blessé prend une apparence monstrueuse par suite de la distension générale de la peau. Seuls les points où le tégument adhère aux plans aponévrotiques sous-jacents, comme la paume de la main, la plante du pied et le cuir chevelu, échappent à ce soulèvement. Le boursouflement du tissu cellulaire autour des orifices naturels les obture en partie. L'emphysème peut s'étendre au tissu sous-muqueux de la bouche, des fosses nasales, de l'arrière-bouche et de l'orifice du larynx, et par suite provoquer l'asphyxie du blessé.

Mais ces cas extrêmes sont les plus rares. D'ordinaire l'emphysème souscutané n'atteint pas un degré aussi élevé et ne menace point ainsi la vie du malade.

L'emphysème n'a pas toujours pour point de départ la plaie de la paroi. L'air peut aussi passer soit de la cavité pleurale, soit directement du canal bronchique ouvert, dans le tissu péri bronchique. Il gagne de proche en proche, à partir de la blessure, le tissu cellulaire du médiastin, puis le long de la trachée et des gros vaisseaux la base du cou. Là il arrive à s'insinuer malgré la présence des aponévroses assez résistantes de la région cervicale jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané de cette région et des régions avoisinantes. Nous avons déjà indiqué cette forme d'emphysème à propos des contusions pulmonaires. C'est dans ces dernières lésions qu'il est surtout commun et important.

Quel que soit le degré qu'il atteigne, en dehors des quelques dangers d'asphyxie qu'il présente, bien rarement d'ailleurs, l'emphysème sous-cutané ne provoque aucun trouble important. On ne voit jamais la suppuration du tissu cellulaire ou le sphacèle de la peau lui succéder. L'air infiltré se résorbe et disparaît dans l'espace de quelques jours et l'accident ne laisse aucune trace. Il est donc inutile d'employer contre lui un traitement actif, sauf, bien entendu, les cas très exceptionnels où l'on pourrait craindre qu'il amenât l'asphyxie du blessé.

La blessure des parties profondes du poumon donne lieu forcément à wie hémorrhagie plus ou moins considérable. C4ctle hémorrhagie se traduit du côté des bronches par Yhémoptysie et du côté de la cavité pleurale par un épanchement sanguin, l'hémothorax. Vhémothomx suppose une plaie pariétale assez étroite, et c'est précisément le cas que nous considérons, ou une plaie plus ou moins large mais exactement fermée.

Nous avons déjà vu comment la lésion des vaisseaux pariétaux pouvait donner lieu à l'épanchemcnt du sang dans la plèvre. Les vaisseaux pulmonaires sont bien plus souvent en cause. Si la blessure porte sur une des grosses branches du hile du poumon, le résultat est le même que si un des gros vaisseaux du médiastin, aorte, veine cave, artère pulmonaire, se trouvait atteint. Une hémorrhagie énorme se produit en quelques instants et le blessé succombe rapidement soit à l'asphyxie causée par l'exagération de la tension intrathoracique, soit à une hémoptysie incoercible, soit à une hémorrhagie par la plaie extérieure.

Les branches vasculaires accolées aux rameaux bronchiques de deuxième ou de troisième ordre sont seules susceptibles, ainsi que Ch. Nélaton l'a bien fait voir dans sa thèse inaugurale : Des épafichetnents de sang dans les plèv^^es

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emwémêiifis auj* lraiwifdktt}4\^, Paris, IHHO, de produire des épanchciuenls sangiiÎDS abondants cl pourtant compatibles avec la vie. Les vaisseaux de moindre calibre «JonnenL sans aucun doute, lieu à nu écoulement sanguin; mais celui-ci est si peu imporlunt r|u'il est impossible d'en reconnaître Texistence à aucun moment.

Le déversement du saug dans la cavîlé pleurale est eerlainemcnt activé par l'aspiration thoracicpie* Lorstiu^il eomnienco à couler, il passe d\m vaisseau où il se trouve sous une tension assez élevée dans un espace où règne une tension inft^rieure a la pression aiinosphcrique : tension négative du Iharnx; peu à peu, à mesure qu'il saeeumulc dans la idèvre, le sang ainsi épanché tend à se nieltre en équilibre de tension avec celui du vaisseau luimAme, Si cet équilibre arrivai! à se réaliser toujours^ la mort par asphyxie serait certainement inévilalïle, car le fouctionnement du cœur et du poumon sain ne saurait se faire sous une pression aussi élevée, Heureusemeut il n'en es4 rien. Avant que répanchement saiim^uin ait alleint un haut degré, In rétraction du poumon soit devant lépanchement, soil par le fait de Tinvasion simultanée d'un pneumothorax, la contraction cl le retrait des vaisseaux lésés» la formation d'un caillot sanguin au niveau de la blessure, concourent à arrtîter riiémorrhagie.

Le plus souvent Thémolborax n'occupe qu'une partie de la cavité thoracique. Quelquefois pourtant il l'emplit, distend la plèvre et refoule le cœur comme le liquide d*une pleurésie. L'épanchement hématique peut être constaté peu de temps après la blessure, et il atteint souvent en quelques heures le niveau qn il conservera. Dans certains cas, il augmente pendant qucfijues jours d'une façon continue. C'est alors seulement qu'il peut» sans entraîner la mort par asphyxie ou par anémie, arriver à emplir la cavité jdeurale tout entière, l^a thèse de Lesdos» Coutrih/iion ù frtinie th* Ihhtiothorffj- fforhfin*' iraf(malhfiii\ Paris, IM3, contient plusieurs observations, une entre autres de Duguet dans lesquelles ce phénomène est bien indiqué, et j'ai pu moi-même observer un fait du même gciu'c, eu t8Hll, à l'hôpital Lariboisière.

Que devient le sang épanché dans la plèvre? Les célèbres expériences de Trousseau et Leblanc (1829), rapportées dans le Journal tfe médectne véii^rmaire^ 5* année, page lOi et suivantes, et celles de tous les expérimentateurs qui les ont suivis, semblent établir d*unc manière certaine que le sang déversé dans la plèvre se coagule rapidement. Le caillot ainsi formé se séparerait au bout de peu de temps en deux [larlies : un caillot llbrineux retennut dans ses mailles la plus grande partie tics globules sanguins et une quantité plus ou moms considérable d'un sérum tenant aussi en suspension une proportion notable de globules sanguins, Ch. Nélaton {loe. ck., p. 20) expose le fîiit d'une fai;on saisissante en disant ; si l'oti injecte HOO grammes de sang dans la plèvre, au bout de vingt-quatre heures on trouve, en ouvrant l'animal, 40O grammes de sérosité sanglante dans la cavité pleurale et un caillot de 40O grammes. Tel est bien le résultat qur ton obtient conslaiumcnt par les injection» de liquide sanguin ou les hémorrliagies résultant des plaies expérimentales chez les animaux. Il semble que malgré tout, chez l'homme, les choses ne se passent pas toujours de la sorle. lîien des fois des ponctions, faiia» plusieurs heures ou plusieurs jours après la formation d*uu hémothoraxt

ont fourni un liquide tellement comparable à du sang pur que pour ma part je me refuse à ne voir là que du sérum additionné de quelques globules. Lesdos a fait remarquer avec justesse qu après les ponctions pratiquées dans la poitrine pour des hémothorax l'examen le plus attentif ne permettait pas' de reconnaître la présence d*un caillot occupant les parties inférieures de la cavité pleurale. Le liquide obtenu par la ponction ne pouvait pas, selon son opinion et celle de ses maîtres Duguet et Delens, être considéré comme du sang pur, mais ce n'était pas davantage le sérum plus ou moins additionné de globules de Tépanchement primitif. « Nous y voyons, dit-il, le produit de rhémorrhagie, dans sa totalité, augmenté d'un épanchement séreux inflammatoire. >

Faut-il admettre que la plèvre et le sang de l'homme se comportent au moins dans certains cas autrement que ceux des animaux? La façon progressive dont se fait ordinairement Thémorrhagie aurait-elle ici quelque influence? La présence du sang dans la plèvre détermine-t-elle toujours un certain degré d'irritation, à la suite duquel l'épanchement sanguin s'augmenterait d'une certaine quantité de sérosité? Ch. Nélaton le pensait contre l'avis de Trousseau ; mais nous ne saurions le croire. 11 est bien vraisemblable que du sang absolument pur, arrivant dans uno [)lèvre saine par une plaie aseptique, n'y détermine aucune irritation. Ces conditions ne sont pas toujours parfaitement remplies, et dans ce cas un peu de sérosité s'ajoute au sang. La résorption s'exerce sur ce mélange. Dans les hémothorax de petit volume, tout peut disparaître sans laisser de traces en cinq ou six jours.

Souvent, chez les animaux, le sérum sanguin se résorbe rapidement et le caillot s'enkyste. Une lame fibrineuse se forme à sa surface, et dans cette lame s'avancent, jusqu'à une certaine distance de la plèvre, de fines ramifications vasculaires. Ch. Nélaton pense que ce phénomène est général et que tout hémothorax passe avant de disparaître par cet état d'enkystement. Mais, quoiqu'il en cite trois exemples observés chez l'homme, sa démonstration n'est pas absolument convaincante.

Lorsque le sang épanché dans la plèvre n'a pas été infecté par l'introduction d'un agent pyogène étranger, il doit forcément finir par se résorber totalement. Dans aucun cas on ne peut admettre qu'à lui seul il sufGse à déterminer l'apparition d'un exsudât purulent.

Les grands épanchements sanguins de la plèvre ont cependant une certaine tendance à suppurer, ainsi que Ch. Nélaton l'a fait voir. C'est que le plus souvent la plaie qui ouvre les vaisseaux atteint en même temps un rameau bronchique important, au niveau duquel les mucosités renferment presque toujours des microbes dangereux. L'infection de l'hémothorax n'est pas du reste immédiate dans tous les cas; elle peut se faire secondairement par l'invasion d'éléments développés, par exemple, dans un foyer de pneumonie traumatique. Un pneumothorax, coexistant avec un hémothorax considérable, ne saurait en aucune façon produire par lui-même la suppuration. Si lair n'a d'accès dans plaie que par de fins ramuscules bronchiques, sa présence est inoffensive, car il est pur. Tyndall, Lister et de nombreux observateurs après eux ont montré que l'air inspiré n'arrivait aux petites bronches que privé des poussières et des germes de 'atmosphère, et l'étude directe des parties périphé-

PI^UKS PÉNÏ^TRANTKS DK LA VLKYtŒ KT DU POOMOX.

riques du poumon pernif^t de pr^nser t\uh VèUd de satïh'* il n oxislo dans \p! parenchyme pulmon<nir*', grossos ri, m oy on nés bronches mises à pnrt, îiucuii organisme étranger (Polgii^re^ />e>? infections At'ronttnirt'fi, Th. de Paris, 188K, et Évrain, De h mippmntion des épanckemsniA sanguins datis les plèm*es^ Thèse de Paris, IKK8),

On peut donc se résumer en disant que le sang t^paiiehé dans la plèvre se résorbe au bout d'un temps très court s'il s y trouve en petite quaulîté, plus ou moins long si Thémothorax est considérable, que la présence du sang n'irrite puinl la plèvre, que toute intervention d'un organisme étranger se traduit par la production d'une inflammation exsudative, quelquefois purement fiéreuse, souvent purulente.

Le sang infecté devient le point de dépari d'une septicémie souvent très grave et à marche rapide, 11 ne faut pas croire pourtant que toute infection comfKirie rapparitiou d accidents iormidables. Ouelquefois après uïie période de fièvre et de malaises plus ou moins considérables, les synjptôines s'apaisent. Il semble que tout soit rentré dans l'ordre, et cependant une ponction aspirairice démontre que répanchcment contient une quantité notable de pus. Getle surprise m*est arrivée tout récemment encore chez un homme qui devait quitter Hïon service après guérison apparente d'une blessure reçue au sommet de TaisseUe droite. Il était complètement apyrétique, et je Taurais considéré camrac guéri s'il n'avait pas conservé en arrière de la poitrine les signes d'un épancbement encore assez ni»lable. Une ponction aspiratrire au niveau du H'' espace intercostal ma fourni un pus granuleux, mal lié et peu coloré, dans lequel IVxamen bactériologique et les cultures m'ont démontré labsence de pneumocoques.

Des épancheinents ainsi infectés peuvent persister assez longtemps sous cette forme dans la cavité pleurale. Ainsi s'expliquent ces faits d'expectoration d'une quantité de sang fétide se produisant h une époque plus ou moins éloignée de la blessure dont Cli, Xélaton (/oc. c//., p> 55) fournit deux exemptes, l'un qu'il a observé lui-même, l'autre qu'il a emprunté à son père. Ce dernier e^i si typique que je pense utile de reproduire ici le résumé de Ch. Nélaton : • Une malade... avait reçu un coup de cou I eau dans la poitrine. Les signes d'an épanchement de sang dans la plèvre avaient été reconnus; la malade allait bien lorsque, plusieurs mois plus tard, elle rendit tout à coup par expec* tofation une grande quantité de sang extrèmenienî fétide. Après cet acrident tout rentra dans Tordre. La malade se crut guérie, et etle allait très bien lorsque, au boul de quelques semaines, le même pliénanièn*^ stu'vint df* nouveau. H se rej>roduisil h plusif*ui*s reprises pendant plus d'un an. »

lihnopUjHie, — L'hémorrhagie se faU. souvent dans les plaies du poumon^ Don seulement du cAlé de la cavité pleurale où elle a évidemment le plus de tendance à se porter, mais aussi du côté des bronches ouvertes en même letnps que les vaisseaux sanguins. Certaines dispositions de la blessure faciiUenl probablement ou au contraire empêchent cette invasion des tuyaux broocluques.

Eo fait, l'hémoptysie mamjue assez souvent dans les plaies du poumon les plus nettement démontrées. C'est pourtant un acciilent très commun. Le sang peut ^Ire rendu en petite quantité pur ou mêlé h des mucosités bron-

chiques; il peut être rejeté en grande abondance, de façon que le malade succombe rapidement par anémie. Dans la plupart des cas, Texpuition sanguine est modérée, dure quelques heures ou quelques jours et s'arrête définitivement pour ne plus reparaître. On observe de temps en temps, mais surtout dans les plaies par armes à feu dont nous aurons bientôt à nous occuper spécialement, des hémoptysies secondaires dues sans doute à la chute d*eschares ou à la disparition d'un caillot provisoire. Tout récemment encore, j'ai vu mourir de la sorte, au huitième jour de sa blessure, un homme qui, jusqu'au septième jour, paraissait devoir guérir.

Phénomènes inflamnuUoires. — A la suite des plaies que nous considérons, la pneumonie traumatique a été observée quelquefois; cet accident se rencontre plutôt dans les contusions ou dans les plaies par balles. Nous y reviendrons tout à l'heure.

La pleurésie a été attribuée par la plupart des auteurs à l'irritation causée soit par l'air, soit par le sang épanché dans la plèvre. En réalité, ces deux agents sont incapables de produire un pareil effet. Il faut voir toujours dans cette complication le résultat d'une infection de la plèvre par des organismes venus des tuyaux bronchiques intéressés ou apportés par l'instrument vulnérant lui-même. La pleurésie, dans un certain nombre de cas, reste séreuse. Souvent elle devient purulente. Nous avons eu déjà l'occasion d'indiquer cette complication à propos de l'hémo thorax.