HERNIES DE LA VESSIE

Mentionnée, dit-on, par J.-D. Sala dès 1520, la hernie de la vessie fut l'objet d'un assez grand nombre de travaux auxviii* siècle; Blégny, Méry, J.-L. Petit, Le Dran, Garengeot, Lafaye, Heister et Platner, Monro, Sharp, en publièrent des observations; en 1752, J.-P. Divoux l'avait prise pour sujet de sa thèse inaugurale à Strasbourg, quand parut en 17551e mémoire de Verdier, communiqué à l'Académie royale de chirurgie. Les travaux modernes dont nous donnons l'indication n'ont ajouté que fort peu de chose à la remarquable description que cet auteur nous a laissée des hernies vésicales.

Verdier, Recherches sur la hernie de la vessie. Mém. de VAcad. roy. de chir., t. IV, p. 3. — Krônlein, Arch,fiir klin. Chir,, 1876, t. XIX, p. 420. — Ch. Leroux, Revue mens, de méd. et de chir., 1880, p. 367.— De la Barrière. Thèse de Paris, 1881. — Duret, Thèse d*agrég. de Paris, 1885, p. 31. — Ebner, Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1887, L XXVI, p. 48. — MoNOO et Delagenière, Revue de chir., 1889, l. IX, p. 701. — O. Guelliot, Congrès français de chir., 9 ocl. 1889. — Hedrich, Gaz. méd. de Strasbourg, \*' janvier 1890. — Thiriar, GoietU hebdom., 1890, n* 35, p. 411. — Paul Gueterbock, Deutsche Zeitschr. fur Chir., 1891, 3 et 4, p. 296. — G.-Cii. AuE, Centralbl. fiir Chir., 1891, n* 12, p. 248. — M. Hache, art. Vessie du Dict. encycl. des se. tnéd., p. 278.— PiLZ, Wien. Klin. Wochenschr., 1891, n* 19. — Postempskj. Riforma med,, 4 juin 1891.

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Nous réservons le nom de liernies de la vessie aux cas où cet organe se trouve compris dans une hernie ordinaire; nous ne comprendrons donc sous cette dénomination ni les exstroplues de la vessie, tjui pourraient à la rigueur être eonsidér<''es comme des hernies congénitales du réservoir urinaire, ni le prolapsus de la paroi vésicale par Furèthre (Slreubel, Winckel), ni la cysto-, cèle vaginale,

A part un i'ait unique (Lichtheim) décrit comme une eclopie de la vessie sans division de ses parois et paraissant consister en une hernie de la vessie au niveau de la ligne blanche, et un cas analogue et non moins obscur de Le FJran, les henites de la vessie peuvent se ramener à quatre sortes de déplacements, dont trois ne s observent que rarement; ce sont les hernies pérîntkilcs^ les hernies rmmfes de la vessie et les hernies obiumirices de ht tv\s.s/V. La hernie ingujnaie de la vessie ou ctjstocèle intfuinah est beaucoup plus commune.

Verdier a rapporté, d'après Méry et Gurade père^ 2 cas dans lesquels la vessie ayant forcé quelques fibres des releveurs de l'anus, était venue former une tumeur au périnée un peu latéralement; Hache a réunie autres observations dues à Hartmann, h Burns, à Rognetta, dans lesquelles la vessie, passant par une éraillure du plancher pelvien, était venue faire saillie à la partie postérieure de la grande lèvre. Pipelet jeune, Astley Cooper et Jacobson ont observé des faits analogues chez l'homme.

La présence de la vessie dans une hernie obturatrice a été signalée par Fischer et par Pimbet.

Çuant aux cystocéles qui se font par l'anneau crural, aux observations classiques de Levret et de Simon rapportées par Verdier, on peut joindre deux faits récents publiés par Gueterbock et par Aue; le dernier cas seul appar* tenait a un sujet masculin. Verdier cite également un exemple de hernie crurale double de la vessie observé chez un homme par de la I*orte.

Ce sont les ci/stocèles inffuinales que nous aurons surtout en vue dans les détails qui vont suivre; la plupart des caractères que nous leur décrirons s'appliquent également aux cyslucéles périnéales, crurales et obturatrices.

A* Anatomie pathologique et mode de développement — La lumeur herniaire renl'ermaut la vessie se présente avec une constitution bien différente suivant les cas.

«, La vessie herniée peut être entièrement dépourvue de revêtement péritonéal, et par conséquent de sac herniaire; sa paroi musculaire répond alors directement aux enveloppes externes; elle adhère souvent au fitscia Iransver' sads qui la recouvre. Dans la plupart de ces cas, la portion du réservoir urinaire entraînée dans le déplacement n'atteint qu*un volume restreint.

6. La vessie peut encore se présenter directement sous les enveloppes externes de la hernie sans être contenue dans un sac proprement dit, mais sa surface péritonéalc étant à son tour entraînée dans le déplacement, derrière eUe ou à côté d'elle se trouve un sac constitué par la séreuse, sac qui peut renfermer de l'intestin ou de Tépiploon.

c. En ouvrant le sac d'une hernie intestinale ou intestino-épiploïquc, on voit, dans d'autres cas, bomber sa paroi postérieure soulevée par la saillie que forme la partie herniée de ia vessie ; celle-ci ne correspond donc au sac que

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par une partie de sa surface qui seule est revêtue par la séreuse (Krônlein, Berger).

d. Enfin, dans un cas jusqu'à présent unique, publié par Leroux, la vessie eonstituait une saillie pédiculée, libre de toutes parts et partout recouverte de son enveloppe séreuse, dans la cavité d'un sac herniaire complet.

Dans les cas où la hernie vésicale est dépourvue de sac, c'est la face antérolatérale du réservoir urinaire qui est entraînée dans le déplacement; quand elle est pourvue d'un revêtement séreux plus ou moins complet, une face latérale tout entière, parfois le sommet, enfin la vessie dans presque toute son étendue et jusque près de son bas-fond (Leroux, de Laraberie), prennent part & la constitution de la tumeur.

Le réservoir urinaire, entraîné de la sorte, a subi une inflexion latérale; l'ouraque suit son sommet dans le déplacement quand celui-ci est compris dans la hernie ; on n'y a jamais vu lesjuretères.

La paroi vésicale comprise dans la hernie est en général amincie et elle a souvent perdu, en apparence au moins, sa constitution musculaire; la porti<Hi hemiée semble alors former un simple diverticule, une sorte de cellule du réservoir urinaire (Pilz). La capacité vésicale elle-même est souvent accrue et l'ensemble de Torgane présente une flaccidité avec amincissement de ses parois et les lésions de ce que Guyon a récemment décrit sous le nom de prostatiême vésicaL

Verdier avait déjà noté la graisse abondante qui recouvre Torgane déplacé; Monod et Delagenière ont insisté sur cette accumulation de tissu adipeux qui forme à la surface de la hernie vésicale de véritables Hpocèles; ils ont fait jouer à ces lipomes herniaires un rôle particulier dans le mode de production de ces hernies. Thiriar également, sur 11 observations de hernies vésicales, a relevé 4 fois l'existence de ces Hpocèles.

La capacité de la partie de vessie qui est comprise dans la hernie est en rapport avec le volume de celle-ci; la communication qui l'unit au reste du réservoir urinaire, variable suivant les cas, peut être presque oblitérée.

La hernie vésicale renferme parfois des calculs; Stalpart Van de Wiel avait cité deux observations de pierres qui s'étaient ouvert une issue par l'aine; J.-L. Petit a rapporté l'histoire d'un homme, atteint de hernie de la vessie, chez lequel on sentait dans la hernie [plusieurs petites pierres rondes qu'on pouvait faire repasser dans le ventre et qui furent rendues ensuite par Turèthre. Des observations de Gross et de Percival Pott font également mention de cette complication qui peut devenir une cause d'obstruction sopposant à ce que l'urine renfermée dans le diverticule hemié soit refoulée dans la cavité vésicale proprement dite.

On ne sait d'ailleurs que peu de chose sur les rapports des hernies vésicales avec les anneaux et les fossettes inguinales ; leurs connexions avec le cordon spermatique sont en général assez éloignées.

Les causes prédisposantes des hernies vésicales sont celles qui augmentent la capacité du réservoir vésical et qui déterminent un amincissement de ses parois ; les lésions consécutives à l'hypertrophie de la prostate y tiennent la première place, bien qu'on ait exagéré leur influence. U faut y ajouter, dans certains cas, l'existence d'une grosse hernie inguinale avec large dilatation

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des anneaux, et rétablissement d'adhérences entre Tépiploon et le sommet de Ja vessie. Les hommes y sont beaucoup plus exposés que les femmes, du moins pour ce qui est des hernies inguinales; les hernies pénnéo-vésicalcs et cTurales paraissent au contraire plus fréfiuentes chez la femme (|ue chez l'homme.

Pour ce qui est du int'eatmme de leur production, il faut distinguer les hernies vésicales primititM's des cystocèles consi'culirrs,

La hernie primilive est celle dans laquelle la vessie s'engage la première dans le lraj<4 herniaire ; Monod et Dclagenière ont émis Topinion que c'est la paroi antérieure, dépourvue de péritoine et chargée tic graisse qui y pénétre tout d'abord; la tumeur herniaire, pour eux, est d abord une lipocéle; la hernie de la vessie qui lui succède est préparée et facilité par la hernie graisseuse.

Quand le déplacement s'accenlue davantage, les portions de la vessie que recouvre le péritoine se laissent entrahier a leur tour; de là la formation d'un sac; péritonoal eontiffu h la hernie vésicale.

La hernie vésicale con^ty^iitivfl est d abord constituée par une hernie inguinale ordinaire; la locomotion du péritoine qui prend pari à la formation du sac y entraîne ta paroi vésicale; ainsi se trouvent constituées les hernies vésicalcs conséculives pfw ff!i,<AriiiPtit. D'autres fois, la vessie flasque et relAchée peut s engager par son sommet dans loriiice du sac herniaire, comme leferail tout autre viscère ; c'est ce qui parait avoir eu lieu dans le cas de hernie vébicale pftr />/^^v7//r cité j>ar Leroux, dans lequel la vessie élail pourvue d'un revêtement périlonéal complet; les adhérences de l'cpiploon à la vessie (Leroux, Berger) peuvent avoir une action déterminante sur cette sorte de déplacement. Les hernies vésicales primilives correspondent aux deux premières calégories cle la classification anatomique que nous avons domiée, les hernies vésicales consécutives aux deux dernières.

r IL Symptômes et diagnostic. — Une tumeur tendue et fluctuante, quand la vessie hemiée est remplie par l'urine; molle, flasque, de consistance membraneuse, quanil elle est vide, tels sont les dfrffctt'tr.'s pftt/skjues des hernies de la vessie quaud elles ne sont pas masquées par une hernie inteslitiale ou épipliiïque, ou quand leur petil volume ne les fait pas confoïidre avec une simple liernie graisseuse ou m*^ine avec une hernie quelconque.

Les sifinplfhttc.^ fttHrfiiifint'k ont une autre im])ortance; il y aurait, suivant les auteurs, des Iroubles de Tévacuation des urines qui seraient plus marqués c|uand la hernie est dehors; ténesmc ou réiention d'urine, parfois hématuries légères; Petit et d'autres chirurgiens onl vu des malades qui ne pouvaient uriner qu'en comprimant fortement leur hernie. Le phénomène assurément le plus caracténsti<iue est celui qu'on a désigné sous le nom de i^iktiou en limu' tfinpn : le malade vide sa vessie spontanément ou par la sonde; le résen^oir urinaire étant vide, si l'on vient a comprimer la tumeur hcriiiaire, on observe l'évacuation nouvelle d'une plus ou moins grande (juantité d urine. Enfin une injection poussée par la sonde, distendant la hernie vésicale, déterminerait une augmentation de volume de la hernie.

Ces signes seraient d'une grande importance s'ils s'observaient dans la

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majorité des cas; Mniiod et Dclagcnière, Guelcrbock» Thiriar, qui onl soumiâ les faits à une analyse minutieuse, ont fait voir qu'il fallait à cet égard en rabalire de la desrri|ilion un j^eii trfjp absolue de Vcrdier. La hernie vésicalc ne se distingue souvent par aucun caraelère précis d'une hernie quelconque difficilement réductible ou partiellement irréductible.

Les uccidenis auxquels sont sujelles les hernies vésieales sont de deux ordres : tantôt ce sont des accidents d'étranp^Iement véritable survenant dans la hernie intestinale qui les double; rétranglement, dans ces conditions, sutl le plus souvent une marche assez lente. Mais il poraîl que la vessie herniéc peut devenir cUe-ménie le siège, sinon d'élrangleinent, du moins d'une sorld d^enyoïtement^ dont Suc a le premier publié un exemple : en pareil cas il n' a pas, le plus souvent, d'interruption des évacuations gazeuses et du coui des matières; les symptômes fonctionnels tels que les douleurs vives, l hoquets, les envies de vomir, disparaissent aj>rès une évacuation plus rori plète de la vessie, O nanti la hernie vésicalc renferme des cafcufs, on pci parfois en reconnaître l'existence par la palpation.

Somme toute, la plupart du temps, la hernie vésicalc ne se révèle qu*ai cours d'une opération de kélotomie ou de cure radicale, et c*esl la bie^itsuri» la ve$*^ie hernîée qui fait reconnaître la nature de l'organe déplacé; pareil ac< dent est arrivé à Lucas-Championniére dans deux cas, à Berger, à Ch. Monod à Gueterbockjà Aue, à Thiriar; Kronlein a été assez heureux pour reconnaître le tissu musculaire de la vessie au moment où il Tincisait et pour s*arréterè temps. Presque toujours, en pareil cas, on a ouvert la vessie en croyant avoir. alTaire au sac herniaire ou à un second sac contigu au premier quand celui avait déjà été incisé.

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G. Traitement. — La hernie vésicalc éiant douloureuse et le plus souvent irréductible, ne peut être efficacement contenue par les bandages; il faut sruimettre à la cure radicale, libérer les adhérences qui unissent la vessie «i« plans hbreux qui la rçc<juvrent, extirper le lipome herniaire s il existe, rédiiîr l'organe et fermer le trajet par la suture. Monod conseille de pratiquer l>itîi pnlion de la parlie de la %Tssie qui est contenue dans la hernie, do réunir li r.-'ste et de réduire ; mais celte pratique, qui augmente les dangers inhért*ntsl ropération, nous parait Irop hasardée pour devoir être adoptée*

Nous avons dit que ce n'est souvent qu'au cours même de Topénili^jn qni^ reconnaît \n participation de la vessie au déplacement: de grandes dinicunés-] d'inter|*rélation s'élèvent h ce moment; qnand la hernie est dépourvue de sac,! on peut prendre la saillie de la vessie pour le sac herniaire ou pour le conïiiibJ ou le côlon; si le calhélérismc et les injections vésieales ne lèvent pas doutes, il ne faut pas iiésitcr à ouvrir franchement la caTité péritonéaîel constater les rapi>orts des viscères avec la hernie.

Quand la vessie est blessée au cours de Topération, il n'y a qu*à pratiquer | la sutm'p de la perfora ticïu. Souvent il se produit consèculivement une petite ' listule uriuaire qui guérit d'elle-même au bout de quelque temps (Berger)*