TRAITEMENT DES FISTULES STERCORALES COMPLIQUÉES

inférieur (localement ou à distance) comportent les mêmes indications que les anus contre nature qui sont dans les mêmes conditions, c'est-à-dire Tentéroanastomose quand elle est possible et avantageuse.

Celles qui siègent sur une hernie adhérente indiquent la cure radicale au cours de laquelle on fera l'entérorraphie latérale à deux étages séro-séreux après avoir excisé le bourrelet muqueux pour faciliter l'inflexion des tuniques.

Les fistules qui siègent sur un intestin tuberculeux ou cancéreux, comportent soit la résection de l'organe quand elle est possible, soit en cas contraire Tentéro-anastomose (Comte, Richmond [2 morts], Boiffin [i guérison]). Les fistules très courtes, même très étroites et non labiées, sont particulièrement rebelles; il faut pour les guérir ouvrir largement le péritoine et mettre deux étages de points de Lembert sur la séreuse saine (3 observations de Chaput).

Les fistules pyo^tercorales ont été traitées avec succès par Vemeuil à Taide de simples débridements au thermocautère, transformant une cavité anfractueuse en plaie plate. Cette indication est formelle et doit d'abord être remplie; il ne restera plus ensuite qu'une Fistule simple ou compliquée dont nous connaissons le traitement. Horteloup, Trélat, Julliard, ont dans des cas semblables ouvert le péritoine et fait des sutures sur la séreuse saine (3 succès).

Les fistules bi-muqueuses s'ouvrent dans la vessie, l'utérus ou le vagin (*).

Les fistules vaginales dans lesquelles le bout inférieur fonctionne seront traitées par les mêmes méthodes que les fistules vésico-vaginales (méthode américaine) ; si le bout inférieur ne fonctionne pas, s'il existe un éperon bien net, on le sectionnera avec l'entérotome. Si l'on ne trouve pas d'éperon à sectionner, on pourrait être tenté d'imiter Casamayor, qui établit une communication entre la fistule et le rectum à l'aide d'une pince spéciale dont un mors fut introduit dans la fistule et l'autre dans le rectum. La construction de cet instrument est trop difficile pour qu'on accepte ce procédé.

Vemeuil a imaginé un procédé très ingénieux :

1* A l'aide d'un trocart courbe, perforer la cloison recto-vaginale à 2 centimètres au-dessous de l'anus anormal, puis passer un tube de caoutchouc;

2® Perforer de la même manière la cloison 'iléo-rectale, la pointe du trocart pénétrant par l'anus anormal et ressortant dans le rectum, et passer l'autre chef du tube de caoutchouc.

On a ainsi une anse dont les deux chefs ressortent par le vagin et dont la partie moyenne embrasse la cloison à diviser ; il ne reste plus qu'à serrer le caoutchouc pour sectionner la cloison.

Je propose le procédé suivant (personnel), qui est aussi très simple : avec une sonde d'homme introduite dans la fistule, déprimer l'intestin et la paroi rectale de façon à faire une saillie dans le rectum. Saisir ce diverticule à l'aide d'une pince à longs mors introduite dans le rectum, qui fera ofiice d'entérotome. On peut faire la même manœuvre en sens inverse, refouler la paroi rectale du côté de la fistule et introduire la pince par le vagin dans la fistule où elle saisira l'ampoule recto-intestinale. (Entérotomie iléo-rectale.)

Les fistules intest ino-utérines guérissent spontanément quand elles ne sont

(*) L.-H. Petit, De l'anus contre nature iléo-vaginal et des fistules intestino-utérines {Annales de Gynécologie^ 1882-85).

pas compliquées d*abcès pelviens, de tuberculose ou de cancer, à la condition toutefois que le bout inférieur fonctionne. On facilitera la guérison par la dilatation et le tamponnement iodoformé de l'utérus.

Si le cours des matières ne ^ J\^ *® rétablit pas, la seule théra-

^'''^ peutique rationnelle consiste-

rait à anastomoser le bout supérieur au cœcum. Roux fit une laparotomie dans un cas de ce genre (anus iléo-vaginal) et voulut suturer ensemble les deux bouts après décollement; une faute opératoire et une mauvaise technique enlevèrent son malade.

Les fistules vésico-intestinales peuvent être traitées parla sonde à demeure; chez la femme od a pu dilater Turèthre et cautériser la fistule. On a conseillé la dérivation des matières (côlotomie, Dumesnil, etc.), mais le remède ne vaut guère mieux que le mal. On les a encore attaquées par la taille hypogastrique et suturées par la vessie; ce procédé ressemble aux procédés anciensd*occlusion des anus contre nature, dans lesquels on suturait la peau sans toucher à l'intestin ; je ne la crois pas destinée à un grand avenir. Je préférerais Tentéro-anastomose, opération simple, bénigne, efficace. Elle a d'ailleurs été faite avec un demi-succès par Comte (•) et avec un succès complet par Boiffin (•).

(*) Comte, Rev, méd. de la Suisse romande, 1890.

(•) Boiffin, Bull, de la Soc, de Mr., 1891, rapport par TerriUon.

Fie. 158. — Enlérolomie iléo-reclalc.

du tome VI.