CHAPITRE V

ABCÈS DU MEDIASTIN

Le tissu cellulaire lâche du médiastin peut être le siège d'inflammations fort diverses : 1^ péri-adénites autour des ganglions du médiastin ou des ganglions qui occupent les bords du sternum à côté de l'artère mammaire interne; ^ infections directes par suite de traumatismes, tels que fractures du sternum, plaies compliquées de corps étrangers, ulcérations œsophagiennes avec pénétration de parcelles alimentaires, etc. ; 3* abcès propagés, à la suite de phlegmons du cou, d'abcès rétropharyngiens, ouvertures de pleurésie purulente et d'abcès du poumon ; i^ abcès symptomatiques d'ostéite, nécrose, carie du sternum ; 5* abcès métastatiques. Daudé (de Montpellier) en a rapporté plusieurs observations en 1871.

La médiastinite aiguë, spontanée, débute, selon Duplay, par des symptômes généraux intenses : fièvre, frissons, céphalalgie, vertiges, oppression, toux, gène de la respiration, palpitations.

L'abcès du médiastin consécutif à un traumatisme est plus insidieux. On trouve une douleur profonde, rétrosternale, fixe, lancinante, s'exagérant par la pression et les mouvements.

Dans le cas d'abcès secondaire ou symptomatique, le début est plus insidieux encore, l'affection plus indolente.

Lorsqu'un abcès du médiastin antérieur est constitué, la douleur rétrosternale manque rarement; elle s'accompagne de pesanteur épigastrique ; lorsque le malade est debout, les troubles respiratoires sont plus marqués; il se produit quelquefois de la cyanose par gêne de la circulation cardiaque.

La collection purulente peut venir apparaître au cou, à l'épigaslre ; le plus

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souvent elle se montre sur les bords du sternum et particulièrement le long du bord gauche entre les 2* et 5* cartilages costaux. La perforation spontanée du sternum a été notée ; mais elle est rare. Dans ce cas d^ailleurs, c'est par le sternum que Taffection a débuté. Rare aussi, heureusement, rouverturc dans la cavité pleurale ou le péricarde.

Pendant que la collection est intrathoracique, le diagnostic se pose pour les cas insidieux entre Tabcès et un anévrysme de Taorte ou un néoplasme du médiastin. Si, après un examen attentif, on conservait quelques doutes, une ponction avec une aiguille fine, pratiquée sur le bord du sternum, les ferait complètement disparaître.

Lorsque le pus a traversé la paroi thoracique, on se trouve en présence d'une tumeur fluctuante, partiellement réductible, se tendant parles efforts de toux. Ce signe appartient aussi aux pleurésies qui ont perforé la paroi thoracique ; mais la percussion permet de limiter la matité à la région sternale. Le passage du pus sous la peau est lent à se faire. Si Ton n'était pas sûr du diagnostic, il vaudrait mieux l'attendre et ouvrir Tabcès avec précaution sur le bord du sternum ; mais en présence d'un abcès bien constaté, même lorsque le sternum est intact et à plus forte raison s'il est altéré, on peut imiter la conduite de Galien, à qui Ton doit la première observation d'abcès du médiastin avec trépanation du sternum.

Quénu et Hartmann ont communiqué à la Société de chirurgie, le 4 février 1891, le plan d'une opération qui a pour but de pénétrer chirurgicalement dans le médiastin postérieur. Il est peu probable que cette opération, destinée dans la pensée des auteurs au traitement des corps étrangers et peut-être des cancers de l'œsophage, puisse être utilisée dans le cas d'un abcès profond de la poitrine.