DE LA CHIRURGIE PULMONAIRE

Longtemps soustrait à l'action des chirurgiens, le poumon a été de la part de ces derniers l'objet de tentatives récentes, plus ou moins heureuses. Nous retrouvons dans cet organe des lésions analogues à celles qui se voient dans le reste de l'économie : abcès, gangrène, tumeurs, kystes hydatiques, surtout tuberculose. Une seule lui est absolument spéciale, la bronchectasie. Mais la fonction toujours active du poumon, sa grande vascularité, ses connexions avec le sac pleural rendent chez lui difficile et souvent dangereux l'emploi des. méthodes thérapeutiques qui sont de mise ailleurs.

On intervient chirurgicalement dans les affections pulmonaires de trois façons différentes : par la ponction, par l'incision, par l'excision du poumon.

a. Ponction du poumon. — Théoriquement la ponction du poumon, suivie ou non de layages^antiseptiques, peut être essayée dans les abcès et dans les kystes

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hydaliqiies de cet organe. La pncumoiomîe est plulôl indiquée, eL c'est elle en effet qui a Loujoiirs été mise en usage dans les observations que nous possédons.

La poiicUan du parenchyme^ iniivle etinjeciiofis interstUMe^ avec des solutioîui atUiseptuittes divei^ses, a été employée un assez grand nombre de fois avec peu de succès d'ailleurs. Essayée d*abord cliez les animaux par FriT^nkel, elle Ta Hé ensuite chez llioEume dans des aÛecUions [mrenieiit médicales comiue la pneumonie; raais c*est surtoul la tuberculose que la plupart des expcrimenlîileurs onï eu en vue. Truc et Lépine (Lyoft médira!, 5 mai 1KH5) injectaient, dans le but île inodilier le terrain tuberculeux, de Talcool à DO degrés, tenant en dissolution 2 à 4 pour lOH de créosote. Us n'ont pas eu d'accidents inunédials; mais pour eux, celte pratique n'est acceptable quavec des lésions peu étendues et qui n'ont pas dépassé le premier degré. Encore faut-il faire des réserves m^me pour ces derniers cas, les plus favorables de tous assurément.

On a employé de la même façon les solutions de sublimé, de naphlol, de cidorure de sodium.

Toutes les injections parenchymateuses déterminent des lésions (rauuiutîques, dont l'elTet le plus certain est de diminuer la résistance des tissus et dacliver la diffusion du processus infectieux. Les injections d*eau salée et de s^jjution de naphtol sont les moins dangereuses. Les solutions alcooliques seraient les plus mauvaises (Arueli).

b, Inri^iùn du pomnon on pneumotomie. — Celte intervention, entrevue peutéïrr dans ranliquité. puisqu'on attribue à Hifvpocrate Thonneur d avoir pratiqué la première pneumotomie. a été neltenieut indiquée par Baglivi on \{VM'k

Le premier, Krimcr, en 1850^ la pratiqua de propos délibéré pour un abcès pulmonaire; mais elle n'a commencé a attirer l'attention des chirurgiens quh partir de 187*5, époque à laquelle Mosler ('), incisa une caverne du sommet du poumon. W, Koch se prononça en faveur de cette intervention. Cependant le malade de Mosler avait succombé. Ceux de Hadek (iH7K) (>)^ Cayley et Lawson (*) (1879), Salomon Smith (18H0)(*}, eurent le même sort. Mais les beaux succès obtenus en Américpie par Fenger et d'autres observai eurs, diius les^kysles hydatiques du poumon notamment, soutiiUTutle courage des oj>éraleurs. Même étiez les phthisiques toutes les tentatives ne furent pas aussi malheureuses que les premières; aussi vit-on les opérations se multiplier.

Thomas Davis {Britisit med. Joton , 10 oct. IKH5) réunit ù'i cas de kystes bvdatiques traités par la pneumotomie. Hosswell r*ai'ck{'), en 1887, donna les résultats de 85 opéralitms pnititiuées jiour diverses causes. A.-L. Lopès(*) en 1888, pouvait citer 1)2 observations.

La pneumatomie a été mise en usagée dans les cas suivants (Truc, Thèse de Lyon. I8H5) : abcès pulmonaires, in'oncheclasies, excavations tuberculeuses, foyers gangreneux, kystes hydatiques, corps étrangers.

H ne saurait entrer dans notre pensée de traiter ici de la symptomatologie et

(«) MouLCit (Fr-), BcrL klin. Worh., 27 ovL iK75, n» 15. L X, p. 5(H>.

(^ RaJIUE« i^tfi LunQ€nabce$is von ungeu^ùhntieher Gtoate, CentriilbL fiir Chîv,^ 1878, n* Ht

(*) CiTLtT et Lawson, Th^ LancH, 29 mars 1H7!>, L I, |). iiO. Ô ^huorno^ Smitu, The Lancet, 18W).

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àu diagnostic de ces dilTérenles malatlies. Le chirurgien les recoiinaïlra par im

exnmra aUentirdii malade par Télude des commémoralifs, elc. SouvenL d ailleurs il sera aidé iJans cette lâche par îe médecin du malade* Dans tes cas douteux, les ponctiuns capillaires rendront les plus grands services. Pratiquées aseplitpïeinent elles sont iunocenles^ ne provoquent ni héinoi-rhagie^ ni dou* leur. James Israël (') les reponsse par la raison quelles exposeraient à Tintro* due lion dans la plèvre du lirpiide de la poche sous Tinfluence des quintes de toux. Avec une aiguille fine cet accident nVst guère à craindre el ce n'est pas en vue d'iin danger aussi hypothétique qull faut so priver d'un moyen do diagnostic si précieux. fl

Les corps étrangers n*ont fourni que deux uhservations. Dans Tune, de Kingston Fowler(^), il s'agissait d'une dcnl tombée dans le poumon flroil ou elle avait déterminé la formation d'ime caverne. La dent ne put être retrouvée. Le malade l'ut seulement amélioré. Dans la seconde observation, due a Mosetig'Moorhof ( ■), la pneumotomie fut ja-atiquée pour extraire îles fragments osseux qui avaient pénétré dans le poumon à la suite d'un coup de feu. L opéré succomba vingt et un jours après, h un abcès cérébral probablement. Ces cas en quelque sorte trnnmatiques mis à part, les autres lésions peuvent être réunies en deux grou]>es. Dans nu premier, nous réunissons les M tf'siojis H/iiilres, savoir : la gangrène limitée du poumon, la plupart des abcès ™ pulmonaires, les kystes hydatiques ; un second groupe comprend les lAsiofis di/fîtse.H : c a ve i- u e s p u 1 m o n a i r e s , b rem c h e c t a si e . M

Pour les lésions du premier groupe on |>cut dire que la pneujuotomie est ■ parfaitement indiquée. Dans les abcès du poumon quelle qu'en soit l'origine, dans la gangrcue cireouscrile, il est clair qu'une larg*^ incision sera presque toujours le seul moyen d'assurer la guérison ; mais c'est dans le kyste liyda- tique que la pneumotomie fournit ses plus beaux résultats. Dans son élude m crititpie sur la chirurgie du poumon, Lopès a réuni r>(i cas de kystes hydatiques traités par la pneumotomie. La guérison a été obtenue chez 51 de ces opérés; 5 seulement ont succombé.

Ces résultats sont intéressants, assurément. Mais combien plus importante serait la jineumotomic, si elle convenait aussi bien aux lésions de notre deuxième groupe, aux bronchect^sies et surtout aux cavernes pulmonaires! Les malades atteints d'abcès ou de kystes hydatiques du poumon sont relativement rares. Les tuberculeux sont légion. I*ar nudheur les résultats sont loin d'être bien satisfaisants. 11 est certain que les cavernes tuberculeuses et les broucliectasies inilueut d'une faron funeste sur Tétat général par la décomposition el la résorption des pro^luits qu'elles contieimenL II est certaiji aussi que l'ouverture, le nettoyage et le pansement de ces cavités combattent efljcacement cette aulo*infeclion. Mais la dilatidion bronchique à l'état isolé n'existe pas. Mais quand on ouvre une caverne tuberculeuse, caverne forcément volumineuse puisqu'elle a pu être reconnue, ou est certain qu'il existe à cùlé d'elle des

(*) RoswuLL rA[K:K, Aunala ùf Murffcnj, mm 18R7, p. 583.

(*) Indiqué in lievue de Hai/em, IKKi>, L XXXIV, [>. 0.>îl.

(^) Jami:s I>iuËl, Quinzième Cangrêfi dea diir. aiietn. i't^nlr, fiir Chir,^ II* 24, 1886.

(*) OhsrrvaLioa iiicik|ijèe dnns \v Metiimt Times, 31 mai 1874. (Hoyal mcd. and cliir. Soc.

(*) Wietter mt'd. Presse ^ rr 1, j). h ^^^ih

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cavernes plus petites et des foyers tuberculeux plus ou moins nombreux. On fait donc courir aux malades, en les opérant, les risques d'une opération assez grave, sans avoir la chance d'atteindre toutes les parties malades. Les statistiques fournies par les auteurs sont assez contradictoires. Tandis que Rosive/l Parck indique celle-ci :

Bronchcclasics 25 cas. 0 morts

Cavernes tuberculeuses lô — 6 —

et Lopès

Hronchectasies 1*2 cas. 8 morts

Cavernes tuberculeuse» 15 — 13 —

nous voyons Poirier et Jonesco, au Congrès français de la tuberculose, ôO juillet 1891 , indiquer pour 'Id cas :

Améliorations 15

Guérisons 4

Résultats nuls 9

Résultat non indiqué 1

Nous ne nous chargeons pas d'interpréter ces divergences.

Léser {Munc/i. Wochenschrift^ 1891, n* 8) propose d'ouvrir les cavernes tuberculeuses pour faciliter l'élimination des tissus malades après l'injection de la tuberculine de Koch. Ce conseil devient inutile maintenant que cette méthode est tombée en défaveur pour les raisons qu'on connaît.

Avant de pratiquer la pneumolomie, le chirurgien s'assure autant que possible que des adhérences existent au niveau du point qu'il va attaquer. On a indiqué comme moyen de les reconnaître le procédé suivant : une aiguille fine est enfoncée normalement à la paroi jusque dans le parenchyme pulmonaire. Si des adhérences empêchent le déplacement du poumon pendant la respiration, Taiguille reste immobile. Dans le cas contraire, elle oscille à chaque mouvement respiratoire.

On peut se tromper dans cette épreuve, et le mieux est d'agir avec précaution de façon à reconnaître, au cours de l'opération, l'étal de la plèvre. Si le poumon est libre, on le fixe avant de l'inciser à l'ouverture pratiquée sur la plèvre pariétale. Mais les cas de ce genre sont toujours dangereux. Vn pneumothorax immédiat souvent mortel s'est produit quelquefois sous les yeux de l'opérateur. Bouiily résume comme il suit le procédé opératoire (') :

1" Inciser les téguments comme pour pratiquer l'opération d'Estlandert diviser les muscles pectoraux si l'on agit à leur niveau;

'i* Pratiquer la résection costale ;

.V Faire lentement l'incision du poumon, avec un thermo-cautère porté à une température peu élevée, pour éviter l'hémorrhagie ;

ht* Faire Tantisepsie et le drainage de la cavité, mais s'abstenir de tout lavage, le liquide injecté pouvant pénétrer dans les bronches comme cela s'est produit dans quelques cas, et amener la mort.

(') BouiLLY, Société de chir., 28 janvier i886.

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Chez certains opérés on a établi une contre-ouverture pour mieux évacuer les liquides retenus dans la cavité.

Poirier et Jonesco pensent qu'on pourrait éviter la résection costale en passant dans le premier espace intercostal, qui a une hauteur de 2 centimètres. Mais d'une part cette incision ne convient qu'aux cavernes du sommet, les plus nombreuses il est vrai, et d'autre part on se prive de ralTaissement de la paroi résultant de la résection costale. Cet aflfaissement est pourtant très utile pour arriver à la guérison d'une grande cavité de n'importe quelle nature.

c. Excision du poumon, pneiimectomie. — L'expérimentation a fourni à divers auteurs des résultats curieux. Th. Gluck (^) pratique sur des lapins la ligature du hile d'un poumon ; il extirpe même ce poumon et l'animal guérit parfaitement, pourvu que l'opération soit antiseptique. Block (*) résèque des portions du poumon sain ou tuberculeux chez plus de 50 animaux (lapins, chiens, porc, vaches), avec les plus grands succès. Il rend compte des travaux de Virchow, Kœnig et d'autres, démontrant que les animaux supportent bien la suppression des branches de l'artère pulmonaire, des bronches, l'ablation de lobes du poumon en partie ou en totalité, et il conclut de ces prémisses qu'on peut intervenir de la même façon chez l'homme, dans les cas d'hémorrhagies pulmonaires Iraumatiques menaçant de devenir mortelles, de tumeurs de corps étrangers, de gangrène et d'abcès pulmonaire, mais surtout de tuberculose à son premier stade, alors qu'elle n'atteint qu'un lobe pulmonaire d'un ou des deux côtés. Biondi, au dire de Kœnig, a môme chez un animal provoqué une tuberculose locale dans un poumon et a extirpé ensuite avec plein succès l'organe malade.

Toutes ces expériences ont pu exciter un enthousiasme passager ; elles n'ont pas fait avancer d'un pas la thérapeutique des affections pulmonaires chez l'homme. La résection du poumon pourrait être appliquée à deux ordres d'affections : aux tumeurs et aux affections tuberculeuses.

Les tumeurs du poumon, les kystes hydatiques mis à part, sont des tumeurs malignes le plus souvent secondaires. Il y a cependant des tumeurs primitives : lymphomes, sarcomes, carcinomes; mais lorsque celles-ci ont atteint un volume suffisant pour être diagnostiquées, leur ablation exigerait des délabrements qui sans aucun doute entraîneraient la mort immédiate. La pneumectomie pour tumeur n'a trouvé son emploi chez l'homme que dans un cas très particulier, celui deKrœnlein, qui, enlevant un sarcome récidivé de la paroi costale, fut conduit à faire une grande perte de substance à la plèvre pariétale. Par la large fenêtre qu'il venait de créer, il aperçut une petite tumeur du poumon qu'il excisa avec une portion peu étendue de l'organe.

Pour ce qui touche la résection du poumon tuberculeux chez l'homme, je ne saurais, malgré mon peu de goût pour les excommunications, cacher la répugnance qu'elle m'inspire. Je dirais volontiers, avec Kœnig, que pour pratiquer ces opérations, il faut faire abstraction complète de toutes les connaissances acquises en pathologie, et que nous devons protester contre ces tentatives toul à fait injustifiables.

(*) Th. Gluck, Experimenteller Beilrag zur Frage der Lungenexlirpation, BerL Min, Woch., 31 octobre 1881.

(*) Block, Ueher Lungenresectionen und ihre Indicalionen, Ibid,, 17 juillet 1882.