VI. FRACTURES DE LA CAVITE COTYLOIDE

Les fractures de la cavité cotyloïde peuvent être divisées en trois classes principales : 1° fractures du sourcil cotyloïdien; 2° fractures du fond delà cavité avec pénétration de la tête du fémur dans le bassin; 3° passage par la cavité cotyloïde d'un ou de plusieurs traits de fractures du bassin.

1° Les fractures du sourcil cotyloïdien, produites dans les mêmes conditions que les luxations de la hanche, s'accompagnent de déplacement de la tête du fémur. Lorsqu'il n'existe pas de crépitation, elles ne peuvent être reconnues que par la reproduction facile de la luxation réduite. Leur description appartient donc à l'histoire des luxations de la hanche dont elles ne sont qu'une complication.

2° Les fractures du fond de la cavité cotyloïde par pression de la tète du fémur, à la suite d'une chute sur le grand trochanter ou plus rarement sur les pieds, peuvent se borner à un simple éclatement avec léger enfoncement des

(') M. Nélalon, dit Malgaigne, m'a communiqué un fait bien plus, remarquable : « tJne femme était entrée dans son service à Saint-Louis, pour une fracture du puliis, délerminée par le passage d'une roue de voiture; un fragment avait perforé à la fois la vessie et le vagin et fut retiré par ce dernier canal, et, malgré l'effusion d'urine et la suppuration qui en fut la suite, M. Nélaton parvint à la sauver. Voici qui est plus curieux encore: M. Lenoir reçut quelques années après, à la Pitié, une femme qui souffrait d'un calcul de la vessie. Elle avait le même âge que la malade de M. Nélaton; elle raconta qu'elle avait été traitée à Saint-Louis d'une fraclure du pubis; et M. Lenoir ayant extrait le calcul par l'urèthre trouva au centre un fragment osseux qui lui avait servi de noyau. Était-ce la même malade ou une autre? La première supposition me parait la plus probable; les cas de fracture et surtout de guérison de ce genre ne sont pas si communs. •■ (M.\lc,aigne, loco citain, p. 647.)

{-) Dans le cas déjà cité" de fracture du pubis, Maret, craignant que la perte d'un large fragment pubien n'entraînât un rétrécissement du bassin, maintint la blessée, une jeune fille de dix-huit ans, couchée sur le dos et la cuisse droite fléchie et écartée, pendant tout le temps nécessaire à la- consolidation. La jeune fdle, mariée plus tard, eut des accouchements absolument anormaux.

fragments; mais, clans d'autres cas, la tète du fémur traverse la cavité brisée et vient faire saillie dans le bassin (fig. 9).

Le diagnostic de ces fractures est souvent fort difficile; elles simulent absolument les fractures du col du fémur; il me paraît inutile d'énumérer les signes différentiels qu'on a essayé

d'établir pour faire ce dia- ^'^'!irr''C~ir'"N

gnostic. Il est, en effet, un signe pathognomonique de ces fractures, c'est la déformation appréciable par le toucher vaginal ou surtout par le toucher rectal : saillie siégeant au niveau de la surface quadrilatère correspondant au fond de la cavité cotyloïde et constituée soit par les fragments enfoncés, soit par la tête du fémur luxée dans le bassin, ce qu'on pourra reconnaître en faisant imprimer quelques mouvements à la cuisse pendant que le doigt explore cette saillie anormale (').

Dans les cas où il n'y a pas d'enfoncement des fragments, rnais simple éclatement de la cavité, le toucher rectal permettra encore de reconnaître des points douloureux nettement localisés; mais il est facile de prévoir ici l'obscurité du diagnostic.

5" Dans la troisième catégorie doivent être rangées les fractures du bassin traversant la cavité cotyloïde. Ces fractures sont assez fréciuentes et présentent de nombreuses variétés. Sur plusieurs des pièces de fractures multiples du bassin déposées au musée Dupuytren, on voit tantôt un trait de fracture vertical ou oblique passant par la cavité cotyloïde, tantôt plusieurs traits s'y rencontrant sans affecter de disposition régulière. Souvent ces fractures sont symétriques.

Il est évident que ces fractures du cotyle dans les fractures multiples du bassin ne peuvent être révélées que par l'exploration rectale; encore ici les résultats de cette exploration peuvent-ils être dans certains cas beaucoup moins nets, à cause de la multiplicité des lésions.

(') Il existe d'assez nombreuses observations de ces fractures avec pénétration de la tète du fémur dans le bassin. Mais presque toujours on a cru soit à une luxation de la hanche, soit à une fracture du col. Hamilton, dans un intéressant chapitre, a rassemblé un certain nombre de ces erreurs de diagnostic. Le toucher rectal avait toujours été négligé ou, du moins, il n'est pas fait mention dans les observations des résultats fournis par cette exploration recommandée par E. Bœcliel {Gazette méd. de Strasbourg, 1873, n° 19) et qui semble seule pouvoir donner des renseignements précis en pareil cas.

ic. '.I. — Fracture de la cavité cotyloïde. — Pénétration de la têlc du fémur dans le bassin. (Brescliet, musée Dupuytren, 13.)

ICH. WALTHER

TRAUMATISMES DU BASSIN.

Il est une autre variété de fracture de la cavité cotyloïde dont je n'ai pu trouver aucune mention dans les auteurs et qu'il est cependant très facile de produire expérimentalement, toujours avec les mêmes caractères ('). Elle résulte d'un choc obliquement appliqué de bas en haut et de dehors en

dedans sur l'ischion, ou, ce qui revient au même, d'une chute sur l'ischion légèrement mcliné en dedans. Parti de la grande echancrure sciatique, le trait de fracture, un peu oblique en bas et en avant, traverse la cavité cotyloïde, et

rieparaît sur la branche ischio- pubienne. C'est donc une séparalion de 1 ischion tout entier avec la partie inféneure de la cavité cotyloïde (fig. 10). Quelquefois à ce trait horizontal s'ajoute un éclatement de la partie sue de la cavité cotyloïde, de sorte î l'os iliaque est séparé en trois >ments correspondant à ses segils primitifs. Cooper, Sanson, ont rapporté des exemples •-\^ de cette sorte de fracture.

Ilamilton en a vu un dans la collection de Weill; Hoffa en figure un autre très net : éclatement de la cavité cotyloïde suivant ses trois lignes de soudure primitives avec fracture de labrancheischio-pubienne.

Il est très probable que ces fractures ont été produites de la même façon, mais l'absence de renseignements ne permet pas de l'affirmer.

Ces fractures doivent être fort difficiles à reconnaître sur le vivant. J'ai pu en observer un cas dans lequel, après avoir constaté l'existence d'une fracture de la branche ischio-pubienne, je n'ai reconnu la fracture cotyloïdienne que par l'ankylose consécutive de la hanche (^).

(') C. Walther, Recherches expérimenlales sur certaines fractures de la cavité cotyloïde. Bull, de la Soc. anat., 1891, p. 501.

(*) Si l'on cherche par quels signes peut se révéler une pareille fracture on ne trouve guère que : 1° la constatation d'une fracture de la branche ischio-pubienne; 2° la mobilité de l'ischion; ô» la saillie d'un trait de fracture ou la douleur à la pression, appréciables, par le toucher rectal; 4» la douleur réveillée par la pression sur le grand trochanter par le retoulement de la tête du fémur sur la fissure cotyloïdienne.

Mais, de tous ces signes, le plus important, la mobilité de l'ischion, peut manquer et doit manquer d'ordinaire, puisque, dans les expériences, je ne l'ai trouvé que très rarement, après un traumatisme très violent.

L'exploration par le toucher rectal peut seule fournir les renseignements qui assurent le diagnostic. Mais, dans certains cas, elle reste négative; chez le malade que j'ai observé, en plein délire alcoolique, l'exploration ne pouvait révéler de points douloureux. La fracture de la branche ischio-pubienne me semble avoir une précieuse valeur; elle doit tout au moins

Fig. 10. — FrtHclure e-ïpérimenUrle de la cavité cotyloïde et de la branche ischio-pubienne pai' choc sur l'ischion.

Les luxations du bassin (') sont extrêmement rares; le plus souvent elles accompagnent des fractures. Cependant quelques faits montrent que les symphyses du bassin peuvent être rompues et les os déplacés sans fracture concomitante, ou avec des fractures secondaires sans importance.

Le peu de mobilité de ces articulations permet de comprendre qu'une seule d'entre elles ne saurait être luxée sans que l'une des deux autres soit elle-même luxée ou au moins disjointe, si une fracture concomitante ne fournit pas la mobilité nécessaire au déplacement.

Malgaigne (-) a divisé en six espèces les luxations du bassin :

i" Luxations de la symphyse pubienne;

!2° Luxations de la .symphyse sacro-iliaque ;

0" Luxations de ces deux symphyses ensemble, ou de l'os iliaque ;

4" Luxations des deux symphyses sacro-iliaques, ou du sacrum;

5° Luxations des trois symphyses, ou des trois os, à la fois;

6° Luxations du coccyx.

Cette classification, un peu longue, a l'avantage de faciliter la description.

1° Luxations de la symphyse pubienne. — Ces luxations ont été plusieurs fois (^) produites chez des cavaliers, par une brusque secousse dans un saut, un écart du cheval, le périnée retombant violemment sur la selle.

D'autres fois la rupture de la symphyse a été le résultat d'une chute d'un lieu élevé sur la partie postérieure du bassin ('). Elle peut encore succéder à une violente contraction musculaire; Gallez(^) l'a observée en effet chez un homme vigoureux qui, portant une pièce de fer de 80 kilogrammes, glissa et fit un violent effort pour ne pas tomber, les jambes écartées.

éveiller l'aUenlion et engager à rechercher minutieusement et par des examens répétés la fracture du cotyle. Si, en effet, on peut s'assurer que cette fracture n'est pas directe (absence de lésions de la peau, d'ecchymose rapide, d'épanchement sanguin), que la chute a eu lieu sur l'ischion, qu'il n'existe pas de double fracture verticale du bassin, il me paraît naturel, d'après les résultats constants fournis par l'expérimentation, de croire à une fracture de la cavité cotyloïde. Les signes donnés par le toucher rectal peuvent seuls assurer le diagnostic ; mais alors même que, pour certaines raisons, ils resteraient négatifs, je crois qu'il serait prudent de réserver le diagnostic et le pronostic et d'agir comme s'il existait réellement une fracture de la cavité cotyloïde qui, en fait, est alors très probable.

(') Malg.vigxe, Traite des fractures et des luxations, t. II, p. 774. — Follin et Dupl-W, Pathologie externe, t. III, p. 536. — Salleron, Luxations traumatiques du bassin. Arch. gén. de méd., 1871, vol. II, p. 34. — Hermann Lossen', Deutsclie Chir., Lief. LXV, S. 11, 1880. — Albert Hoffa, Lehrbuch der Fracluren und Luxation eii. Wilrlzburg, 1891, S. 437

(-) Duplay simplifie cette division en réunissant dans une même espèce les luxations des deux symphyses sacro-iliaques avec ou sans luxation de la symphyse pubienne.

Salleron, dans son remarquable mémoire, observant exactement les règles de la nomenclature adoptée pour les luxations, donne au déplacement de la symphyse sacro-iliaque le nom de luxation de l'os iliaque et réduit à trois le nombre des espèces, « comprenant plusieurs variétés possibles, mais peu nombreuses en raison de la conformation des os » : 1° luxation ou disjonction de la sympiiyse pubienne seule ; 2° luxation de l'os iliaque uni-latérale ou bilatérale, avec ou sans disjonction de la symphyse pubienne; 3° luxation du coccyx.

(') Cas de (^ameron et de Muhville, cités par Malgaigne. — Cas de Weber, Gaz. méd. de Strwsbourg, 1" juin 1872, cité par Lossen.

('•) Martin, cité par Malgaigne.

(°) Gallez, Presse méd. belge, 1876, n» 32.

[Cff. WALTHER J

28 TRAUMATISMES DU BASSIX.

Enfin Tenon (') a rapporté l'intéressante observation partout citée d'un jeune homme de dix-huit ans qui se destinait à l'état de danseur: son maître le faisait coucher sur le dos. et lui posait ses pieds sur les genoux, puis se balançait dans cette position pour obtenir un renversement en dehors des genoux et des pieds; il obtint en tout cas un écartement des pubis.

La disjonction semble se faire entre un des pubis et le fibro-cartilage de la s^Tiiphyse. Baker. Cloquet, Malgaigne, ont constaté à l'autopsie que le fibrocartilage était arraché du pubis ; cet arrachement se produit toujours du côté luxé (Salleron). La disjonction concomitante de la symphyse sacro-iliaque qui doit presque toujours exister n'a pas été anatomiquement vérifiée; elle se révèle par ce fait, noté dans quelques observations : une douleur bien localisée sur la symphyse sacro-iliaque.

Les signes sont en général faciles à percevoir; l'écartement des pubis peut être masqué par un très abondant épanchement sanguin: mais, alors même que le gonflement est con-sidérable, une exploration méthodique permet de se rendre compte du déplacement et de la mobilité des pubis. L'écartement peut aller à deux ou trois travers de doigt : dans le cas de Murville on pouvait enfoncer la main entre les os.

Les complications dues aux lésions des voies urinaires ont- été bien étudiées par Salleron. On peut observer des ruptures de l'urèthre ou des ruptures de la vessie par pression directe, indépendantes de la disjonction pubienne. (Il n'est pas seulement question ici des complications des luxations isolées de la symphyse, mais des lésions qui sont dues au déplacement du pubis dans les luxations multiples.) L'accident propre à la luxation du pubis est la déviation de l'urèthre. Richerand avait déjà signalé chez un blessé, un tiraillement de l'urèthre du côté malade ; Salleron attribue cette déviation du canal à la traction exercée par le pubis déplacé sur le ligament antérieur de la vessie correspondant : <■ Lorsque le ligament pubio-prostatique du côté de la luxation n'est pas complètement rompu, qu'il est seulement tiraillé, la prostate, et par suite le col de la vessie, est forcément déplacée dans le même sens et du même côté. Mais si la rupture est complète, ce qui doit arriver rarement, le ligament du côté opposé n'ayant plus d'antagoniste doit forcément entraîner la prostate de son côté et dévier l'urèthre dans le même sens. » Il semble que la traction exercée sur l'aponévrose moyenne par la branche ischio-pubienne déplacée doive jouer un rôle bien plus important dans la déviation de l'urèthre. Cette complication se révèle en tout cas par la rétention d'urine et une certaine difficulté dans le cathétérisme.

Les autres lésions, les ruptures de l'urèthre et de la vessie, ici comme pour les fractures, font la gravité du pronostic.

Le traitement des luxations de la symphyse pubienne se réduit à maintenir le blessé au lit, en appliquant autour du bassin un bandage qui rapproche, autant que faire se peut, les pubis écartés.

2° Luxations de la symphyse sacro-iliaque. — Malgaigne ne cite qu'un cas de celte luxation sans fracture du bassin (-); encore est-il fort discutable, et s'agit-il probablement de toute autre chose que d'une luxation ti-aumatique, car à l'autopsie on trouva du pus autour de la symphyse et le traumatisme avait été

(') Tenon, Mémoires de l'Institut, t. IV, p. loO.

(-) Philippe, Bull, de l'Acad. de chir., 170S, t. III. — Histoire, p. 91. cité par Malffaigne, loeo citato, p. 777.

assez peu violent pour que le malade put continuer à marcher et à porter de lourds fardeaux le jour même de l'accident.

Salleron a rapporté un cas de cette variété de luxation, cas fort bien observé et décrit, et dans lequel l'os iliaque était luxé en avant sur le sacrum, sans aucun signe de fracture du bassin, sans aucun déplacement de la symphyse pubienne.

Comme le fait remarquer Salleron, cette luxation simple de la symphyse sacro-iliaque ne peut se maintenir que si le déplacement de l'os iliaque se fait en avant; lorsqu'il s'effectue en arrière, la réduction doit être spontanée et immédiate.

Malgaigne cite quatre autres observations de luxation sacro-iliaque, mais avec fracture concomitante du bassin, et alors avec déplacement variable, le plus souvent en haut et en arrière.

Les signes, outre la douleur et l'impuissance" du membre, sont: la mobilité avec craquement du côté de la symphyse, l'écartement qui permet d'y enfoncer les doigts, et le déplacement de l'épine iliaque postérieure et supérieure (Malgaigne). Dans la luxation simple sans fracture il n'y aurait aucune mobilité (Salleron). Nous avons déjà vu comment une fracture du sacrum pouvait simuler une luxation sacro-iliaque et sur quels caractères précis devait s'appuyer le diagnostic différentiel (voy. Fractures du sacrum).

Dans le cas de Salleron, le seul connu de luxation simple sans fracture, la réduction se fit spontanément le troisième jour, dans un mouvement du malade pour se retourner sur le côté.

Lorsque la luxation accompagne une fracture, il faut tenter la réduction, à moins de complications tellement graves qu'on ne craigne par le moindre mouvement d'augmenter encore les désordres qui existent. C'est le conseil que donne Malgaigne, et Salleron n'avait retardé de quelques jours la réduction que pour laisser aux accidents graves le temps de s'amender. Cette réduction spontanée est peut-être la cause de la rareté des observations de luxation S.icro-iliaque.

3° Luxations simultanées de la symphyse pubienne et de la symphyse sacroiliaque. — C'est la luxation de Vos iliaque séparé de ses deux attaches. Malgaigne en a réuni cinq observations (Enaux, Baker, Gerdy, Tavignot, Parmentier) auxquelles il a ajouté un cas personnel. Salleron en a observé deux autres.

Dans la plupart des cas, il y a en même temps une fracture peu étendue et sans déplacement, ou avec très peu de déplacement, siégeant en un point variable de los iliaque, le plus souvent sur la branche horizontale du pubis ou la branche ischio-pubienne.

C'est toujours une violence considérable qui produit la luxation : passage d'une roue de voiture, éboulement, chute d'un lieu élevé, etc. Salleron, de son étude sur le mécanisme du déplacement, conclut que : 1° pour produire la luxation en haut et en arrière, il faut que le traumatisme agisse suivant un axe fictif passant ou par la tubérosité de l'ischion, comme dans les chutes sur le siège, ou par la cavité cotyloïde, comme dans une chute sur les extrémités inférieures en extension, ensuite aboutissant au centre de l'articulation sacroiliaque; 2" la luxation en avant ne peut être produite que par un traumatisme agissant directement sur l'épine iliaque postérieure et supérieure suivant un axe passant par le milieu de la symphyse sacro-iliaque.

[CH. WALTHER

30 TRAUMATISMES DU BASSIN.

Les signes de la luxation de Fos iliaque sont d'ordinaire bien earactéristiques, car ils consistent dans un changement de rapports de Fos tout entier, par conséquent appréciable à chacun des points de repère qui servent toujours à l'exploration. A part les signes de disjonction de la symphyse pubienne et de la symphyse sacro-iliaque, on constate dans la luxation en haut et en arrière un retrait de l'épine iliaque antérieure et supérieure, une saillie exagérée de l'épine postérieure, une dépression de la gouttière sacrée, parfois un écartement appréciable au toucher de la symphyse sacro-iliaque. L'os iliaque tout entier est remonté, d'où un raccourcissement apparent du membre inférieur; il subit aussi un mouvement de torsion qui porte en dehors et en haut le pubis luxé, en dedans la tubérosité de l'ischion, et qui provoque la rotation du pied en dehors de façon à simuler une fracture du col du fémur.

Dans la luxation en avant, au contraire, la saillie exagérée de l'épine iliaque antérieure, le i-elief formé par l'os iliaque déplacé, l'enfoncement de l'épine iliaque postérieure, permettent de reconnaître le déplacement. Dans cette variété de luxation, le membre inférieur ne semble pas raccourci, le pied est droit ou légèrement dévié en dedans.

La mensuration du membre inférieur, soigneusement pratiquée, permettra toujours de reconnaître l'intégrité du fémur et de l'articulation de la hanche; le diagnostic ne peut être obscurci que par la difficulté de l'exploration directe du bassin, à cause du gonflement; on peut alors prendre la luxation pour une fracture du bassin, ou inversement (Malgaigne).

Le pronostic est grave. Malgaigne compte i morts sur 6 observations. Dans les deux cas de Salleron, la guérison se fit sans accident.

Les complications qui aggravent le pronostic sont, comme toujours, les ruptures de l'urèthre ou de la vessie. J'ai déjà signalé la simple déviation de l'urèthre provoquant la rétention d'urine.

La réduction doit être tentée et le blessé maintenu dans la position la plus favorable à l'immobilisation de l'os réduit. Dans le cas d'Enaux, les tentatives de réduction ne donnèrent aucun résultat ; mais l'os iliaque se réduisait de luimême dans la simple flexion de la cuisse et de la jambe. Chez un des blessés observés par Salleron (luxation de l'os iliaque en avant), la réduction se fit spontanément pendant qu'on retournait le malade dans son lit pour l'explorer; chez l'autre (luxation en haut et en arrière), les manœuvres de réduction (traction et contre-extension) donnèrent un succès complet.

La réduction obtenue, un bandage de corps maintiendra les os en place et le repos dans le décubilus doit être gardé jusqu'à réparation complète des symphyses.

4° Luxation des deux symphyses sacro-iliaques. — Luxation des deux os iliaques en arrière. — Luxation du sacrum. — Le sacrum ne peut se déplacer qu'en avant; une observation présentée à l'Académie par Murville, comme luxation du sacrum en bas, ne saurait être admise, en l'absence de tout signe caractéristique (').

La luxation du sacrum en avant, sans disjonction du pubis, a été constatée par Cooper, Gibson, Foucher.

Dans l'observation de Foucher (-), la seule complète, la lésion avait été produite par le passage d'une roue d'une voiture pesamment chargée. Mais la

(') Malg.ugne, loco cUalo, p. 784.

(*) Foucher, Revue médico-ddvimiicale, t. IX, p. ÔÔO.

position du sujet n'est pas indiquée et, contrairement à l'opinion de Malgaigne, Salleron pense que la roue avait dû passer sur le sacrum, le blessé étant tombé en avant et le bassin reposant sur le sol par le pubis et les deux épines iliaques. Les expériences de Féré et Perruchet, que j'ai citées plus haut (voy. Fractures du bassin), ont montré qu'il est même possible, par un choc appliqué sur le sacrum, sans que le bassin soit appuyé en avant, de produire la luxation du sacrum avec ou sans fracture du pubis. L'observation incomplète de Gibson a

FiG. 11. — Luxation du sacrum en avant avec fracture des branches du pubis. (Foucher, musée Dupuytren, n- 773. — Pièce dessinée dans l'atlas de Malgaigne.)

trait à une femme de trente-cinq ans, de constitution délicate, à qui son mari avait assené un coup de poing sur le sacrum.

Le blessé de Foucher mourut au bout de cinq jours. Outre la luxation du sacrum en avant, il y avait une fracture de l'os iliaque gauche.

5° Luxations simultanées des trois symphyses. — Dans le cas de luxations simultanées des trois symphyses ('), les désordres sont tels que les blessés ont tous succombé. La mort est survenue rapidement, soit à la suite de la rupture de la vessie, soit à la suite de suppurations prolongées, de gangrène par altération des parties molles, etc.

Les signes, les indications du traitement ne présentent ici rien de particulier. Lorsqu'il n'y a pas de complications immédiates par lésion de la vessie ou de l'urèthre, le pronostic doit être moins grave, car on a moins à redouter aujourd'hui l'infection et la suppuration à la suite de plaies confuses des parties molles. Du reste, « si nous ne comptons que des morts, dit Malgaigne, il se

(') Observations de A. Cooper, Cloouet, Thouvenet, Richer.\nd, cités par Malgaigne. — L.ifGiER, BuUet. de la Soc. anatom., 1850, p. 55. — Dolbe.^u, Duereuil, Pollock, cités par Lossen.

[CH WALTHER-i

52 TRAUMATISMES DU BASSIN.

pourrait qu'il y eût des guérisons restées ignorées, parce que sur le vivant on n'aurait reconnu qu'une ou deux des trois luxations ».

6" Luxations du coccyx. — La luxation du coccyx peut se faire en avant ou en arrière.

. Un seul cas de luxation en arrière a été nettement observé par Lauverjat ('),

FiG. 12. — Lu-talion des trois symphyses. (Laugier, musée Dupuytren, n° 772.)

à la suite de rétrogradation considérable de cet os. La réduction fut facile et la guérison immédiate.

La luxation en avant est la plus fréquente ; Malgaigne en a réuni 0 cas. Elle succède toujours à une chute sur un corps dur et saillant.

Une douleur très violente, du ténesme et en même temps une gène plus ou moins accentuée de la défécation sont les signes fonctionnels qui attirent l'attention. L'exploration rectale permet de sentir le coccj'x luxé, plus ou moins incliné en avant, parfois déplacé en haut, de sorte que le doigt a peine à l'atteindre (Ravaton, Rover).

La régularité de la base de l'os luxé, l'absence de crépitation osseuse, la permanence de la réduction permettent de différencier la luxation de la fracture du coccyx.

La réduction est d'ordinaire facile à obtenir, et elle paraît se maintenir naturellement ; dans plusieurs observations, il est dit que les malades ont été immédiatement guéris. Parfois, au contraire, le déplacement se reproduit ; peut-être dans ces cas s'agissait-il de fractures Quoi qu'il en soit, si la tendance au déplacement persiste, il peut être nécessaire de maintenir le coccj^ réduit à l'aide d'un tamponnement du rectum, comme on le fait pour les fractures.

Rupture des symphyses pendant l'accouchement. — Malgaigne a décrit avec les luxations traumatiques la rupture des symphyses pendant l'accouchement, séparant ainsi nettement cette lésion du relâchement des symphyses

(') Cité par Malgaigne, p. 786.

observé pendant la grossesse et qu'il range dans la classe des luxations pathologiques.

Des observations de rupture isolée de l'articulation sacro-iliaque ont été rapportées, depuis A. Paré, par Peu, Smellic, Bach ('). Mais le plus souvent c'est la symphyse pubienne qui est rompue avec ou sans disjonction des symphyses postérieures. Malgaigne en a réuni 17 cas. La primiparité, les rétrécissements du bassin par fractures anciennes sont les causes prédisposantes les plus importantes. La rupture des symphyses peut se produire pendant l'accouchement spontané ou bien pendant une application de forceps (Wahl, Adams) (^).

Un craquement plus ou moins fort, une vive douleur au niveau de la symphyse rompue, puis la mobilité et un écartement parfois assez prononcé sont les signes par lesquels se révèle la rupture.

Le pronostic, grave à cause des complications souvent observées de déchirure de la vessie, de l'urèthrc, du périnée, etc., est cependant aujourd'hui moins sombre que ne l'avait indiqué Malgaigne; sur 17 femmes, en effet, 8 avaient succombé, mais la mort était due non seulement à la longueur de l'accouchement et à l'épuisement de la femme, mais encore bien souvent à l'infection puerpérale.

Le traitement consiste à garder longtemps les malades au lit, jusqu'à complète consolidation des articulations lésées, et à maintenir les os en place à l'aide d'un bandage bien serré autour du bassin. Ce bandage peut être ensuite remplacé par une ceinture pelvienne spéciale que les malades gardent un certain lemps lorsqu'elles commencent à marcher.

OSTÉITES DU BASSIN

On observe au bassin les diverses variétés d'ostéites : ostéomyélite traumatique, ostéomyélite spontanée, ostéite tuberculeuse, ostéite syphilitique.

L'ostéomyélite traumatique ne présente rien dans ses caractères, ni dans son évolution, qui puisse mériter une description spéciale. Elle succède d'ordinaire aux fractures avec plaie, le plus souvent aux fractures par armes à feu, et s'accompagne de tous les accidents habituels de ces sortes de lésions ; l'épaisseur des parties molles qui enveloppent le bassin, la difficulté de l'exploration et souvent de l'intervention, rendent le pronostic particulièrement grave. Cependant ce pronostic s'est singulièrement modifié depuis quelques années, car il n'est plus guère de portion de squelette pelvien qui soit inaccessible à l'intervention chirurgicale, grâce à l'emploi de l'antisepsie.

{') Cités par Malgaigne, loco cilalo, p. 795.

(*) BuDiN, Des lésions Iraumatiques chez la femme dans les aecouchemenls artificiels. Thèse d'agrégation de Paris, 1878.

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2» édit. — VII. 3

ICH. WALTHER.i

5i MALADIES DES OS DU BASSIN.

Je ne ferai que signaler aussi Vostéite syphilitique qui évolue ici avec ses caractères habituels.

Les ostéites spontanées, au contraire, présentent un intérêt tout particulier, car elles se développent en certains points d'élection constitués par les épipliyses et les zones juxta-épiphysaires. Elles obéissent donc à la loi générale qui régit la pathogénie des infections osseuses quelle que soit leur nature, à savoir la localisation des agents infectieux dans les points où l'ossification est la plus active. L'application de cette loi générale aux ostéites du bassin a été bien mise en lumière par Ollier et par Gouilloud (').

Le développement du bassin comprend deux périodes (^) : l'une qui va jusqu'à la puberté, consacrée surtout à la soudure des pièces de la cavité cotyloïde, l'autre qui commence à la puberté et dans laquelle se soudent les épiphyses marginales.

Aussi Gouilloud a-t-il divisé les ostéites du bassin en deux groupes : 1" ostéites pré-puberliques; 1" ostéites post-pi(bertiqiies. Les premières ont presque toujours leur point de départ dans la région cotyloïdienne ; elles sont intra-cotyloïdiennes ou péri-cotyloïdiennes. Cependant, si dans la pluralité des cas l'infection se localise de préférence dans cette zone d'ossification si active, elle peut, dans d'autres circonstances, se manifester ailleurs, au niveau des autres zones juxtaépiphysaires qui sont aussi le siège d'un accroissement plus lent. C'est ainsi que Lannelongue rapporte un cas d'ostéomyélite de la crête iliaque chez un enfant de onze ans (=), Giraldès un cas d'ostéomyélite de l'ischion chez un garçon de sept ans (*). Ces rares ostéomyélites périphériques de la période pré-pubertique, Gouilloud les désigne du nom de juxta-marginales, pour les distinguer des ostéomyélites juxta-épiphysaires qui se montreront dans les mêmes régions alors que des noyaux osseux épiphysaires auront remplacé les cartilages marginaux.

Les ostéomyélites juxta-épiphysaires, marginales, appartiennent en effet à la seconde période de l'ossification et peuvent être observées jusqu'à l'âge de vingt-cinq ou trente ans.

Les ostéites tuberculeuses se localisent souvent dans les mêmes zones que les ostéomyélites aiguës. Aussi les coxalgies acélabulaires sont-elles relativement

(') Gouilloud, Des ostéites du bassin au point de vue de leur pathogénie et de leur traitement- Thèse de Lyon, 1883.

(-) Ollier a très clairement résumé celte histoire du développement du bassin et je ne puis mieux faire que de lui emprunter sa description.

« Il y a dans l'os coxal deux catégories de cartilages d'accroissement et de points osseux épiphysaires dont Charpy et Gouillaud ont bien montré les différences au point de vue du développement normal et de la pathogénie des ostéites. La première comprend les points d'ossification de la cavité cotyloïde qui sont au nombre de six, trois principaux et trois accessoires, apparaissant à des époques variables dans le cartilage acélabulaire. L'ossification de l'acétabulum s'achève de bonne heure. Le point pubien et le point ischiatique se soudent de douze à treize ans; le point iliaque et le point ischiatique se réunissent quelques mois plus tard. L'os intercalaire ou épiphysaire. constitué généralement par trois points secondaires, sépare le pubis de l'ilion et se soude habituellement au moment de la puberté. Jusque-là, le pourtour de l'os n'est occupé que par une zone de cartilage, le cartilage mai'ginal. C'est à seize ans (Béclard) que les points épiphysaires commencent à se montrer dans ce cartilage périphérique. A partir de cet âge, on voit apparaître l'épiphyse marginale de l'iliura qui procède par points multiples; à dix-huit ans, une bande osseuse continue règne de l'épine iliaque postéro-supérieure à l'antéro-supérieure; puis apparaissent les épiphyses de l'épine iliaque antéro-inférieure, de la tubérosité de l'ischion, de l'angle et de l'épine du pubis et de l'épine scialique. ■> (Ollier, Traité des résections, t. III, p. 921.)

(^) L.\NNELONGUE, De t'ostéomyéUte aiguë pendant la croissance, 1870, p. 165.

(*) Giraldès, Maladies des enfants, 1869, p. 780.

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fréquentes dans la période pré-pubertique. JMais la localisation est moins exacte pour ces ostéites que pour l'ostéomyélite aiguë ; on peut les rencontrer dans toutes les régions et à tous les âges ; après trente ans, on n'observe guère au bassin que l'ostéite tuberculeuse, à moins qu'il s'agisse d'ostéomyélites prolongées remontant à l'adolescence, ou d'ostéomyélites traumatiques.

Anatomie pathologique. — Les lésions ne présentent ici rien de particulier. Leur siège seul doit être noté. Nous avons vu les ostéites de l'enfance se localiser à la cavité cotyloïde; les ostéites de l'adolescence ont trois sièges d'élection : la crête iliaque l'épine, iliaque postérieure et supérieure, les masses apophysaires du sacrum.

Chez l'adulte, l'ostéite tuberculeuse occupe le plus souvent le sacrum, le pubis, ou l'ischion, que l'iléon.

Signes et diagnostic. — Il est nécessaire d'étudier séparément les signes des ostéomyélites aiguës (') et ceux des ostéites chroniques (-).

A. Ostéomyélites aiguës. — Les ostéomyélites aiguës coiyloïdiennes appartiennent à l'histoire des affections de l'articulation de la hanche. Je ne m'occuperai ici que des caractères objectifs des ostéomyélites de l'ilion, de l'ischion ou du puljis.

Les symptômes généraux sont ceux de toutes ces infections osseuses, absolument analogues à ceux qu'on observe dans les ostéomyélites des autres régions.

La situation profonde des os fait que souvent la lésion est méconnue au début, et l'affection prise pour une fièvre typhoïde ou un rhumatisme aigu.

1" Ostéomyélite de rilion. — Elle débute brusquement par une douleur plus ou moins violente, entraînant une claudication plus ou moins accentuée, et rapidement la marche devient impossible; en même temps, les phénomènes généraux habituels éclatent et dominent la scène.

Les malades restent couchés sur le côté sain ou sur le dos, la cuisse est souvent fléchie sur le bassin (Fleurj^). On voit apparaître à la fesse ou au pli de l'aine une tuméfaction diffuse que recouvre une peau à peine altérée, mais sillonnée de veines dilatées. La palpation fait reconnaître, en dehors de l'empâtement profond, un point particulièrement douloureux à la pression (épines iliaques, crête iliaque). Un abcès sous-périostique se forme, qui s'étend au loin, se porte en arrière, vers la fesse et la cuisse, ou en avant, dans le triangle de Scarpa et môme au delà.

Dans les cas relativement favorables, le pus se fait jour à l'extérieur, d'où formation d'une fistule occupant le plus souvent la fesse, la fosse iliaque externe, le pli de Faine. Le stylet arrive sur un point dénudé; parfois même une trépanation spontanée fait communiquer un abcès externe et un abcès interne. Ces collections se forment souvent par poussées successives, d'où résultent des trajets fistuleux multiples à directions très variables. Il est rare que l'ilion soit pris tout entier, que ses épiphyscs marginales soient complètement décollées. Le fait est cependant possible ; Kœnig (=) et Playfair (') en rapportent des exemples.

Parfois le pus, après avoir produit de vastes décollements, envahit l'articu-

(*) Fleury, De l'ostéomyélite de l'os iliaque. Thèse de Paris, 1886, n° 241.

(-) WiSARD, Des caries extra-articulaires des os du bassin. Thèse de Genève, 1886.

(') Pathologie chirurgicale, t. III.

(^) Transact. of the obstet. Soc. of London, 1877, p. 142.

ICH WALTHER

de, MALADIES DES OS DU BASSIN.

lation coxo-fémoralc, Tarliculation sacro-iliaque, ou provoque par propagation une arthrite infectieuse de ces jointures. Lannelongue a observé une phlébite de la veine iliaque remontant jusqu'à la veine cave. Des complications viscérales, dues à l'infection 'générale, peuvent ici survenir comme dans toutes les autres ostéomyélites; il suffit aussi de signaler la coexistence d'autres foyers d'infection sur différentes pièces du squelette (')■

Ces ostéomyélites de l'ilion se terminent par la mort une fois sur deux. Lorsqu'elles guérissent, c'est au prix d'une flexion permanente de la cuisse, de nécrose et de fistules intarissables, ou d'hyperostoses et d'ankyloses capables, chez la femme, d'entraver l'accouchement.

Dans un cas que j'ai observé en 1890 à l'hôpital Saint-Antoine et relaté par Mauny (-), relatif à un garçon de seize ans, on avait cru d'abord à une tuberculose miliaire aiguë, grâce à l'existense d'un abcès phalangien, dans le pus duquel se trouvaient des bacilles et à une double congestion pulmonaire; un examen plus attentif me permit de reconnaître une ostéomyélite de l'os iliaque avec fracture spontanée passant par la cavité cotyloïde. L'épanchement purulent intra-articulaire fut évacué et drainé, mais le malade succomba rapidement en dépit de l'intervention à une septicémie déjà trop avancée.

2° Ostéomyélites de rischion. — Elles sont rares, et l'on n'en connaît guère que deux cas dus à Giraldès et à Lannelongue. Dans les deux cas, le siège de la douleur et du gonflement, l'examen par le toucher rectal ont permis de faire le diagnostic. Avec cette localisation, les abcès tendent à apparaître à la partie moyenne du périnée, dans le pli fessier ou dans le pli génito-crural.

5° Ostéomyélites du jnibis. — Ces ostéomyélites sont rares aussi, et Secheyron {'), qui a écrit un bon mémoire sur ce sujet, n'a pu en réunir que 4 cas. Elles sont, comme celles des autres pièces de l'os iliaque, tantôt primitives, tantôt consécutives à la suppuration d'un organe voisin (organes génito-urinaires; phlegmons de la cavité de Retzius). Elles peuvent succéder à un traumatisme avec ou sans plaie, ou se rattacher à une arthrite de la symphyse pubienne (états infectieux, puerpéralité). Elles siègent surtout sur la branche descendante et à la face postérieure de l'arcade pubienne ; elles se révèlent par une douleur peu prononcée dans le décubitus dorsal « et, sans l'état infectieux qui domine la scène, la maladie pourrait passer pour très bénigne ». Ces ostéomvélites déterminent la formation d'abcès qui se font jour dans le pli génitocrural, à la face interne de la cuisse, ou fusent dans l'excavation pelvienne. Leur diagnostic est parfois difficile avec le phlegmon primitif de la cavité de Retzius et avec la myosite infectieuse primitive du grand droit de l'abdomen.

B. Ostéites chroniques. — Les ostéites chroniques sont fréquentes, comparées aux ostéites aiguës. Elles constituent l'ancien groupe, actuellement scindé, des caries du bassin d'Erichsen. Ce sont rarement des ostéomyélites prolongées, quelquefois des ostéites syphilitiques, d'ordinaire des ostéites tuberculeuses.

Ces dernières évoluent à peu près toujours d'une façon insidieuse et leurs symptômes restent longtemps fort obscurs. Le malade se plaint de douleurs vagues, qui ultérieurement se fixent au niveau du point nécrosé ou carié. Celles-ci affectent parfois la forme névralgique. Dans un cas d'ostéite tubercu-

(') Fleury, loeo cilalo. — Dub.vr, Progrès médical, IS89, t. VIII, p. (-) Mauny, Bull, de la Son. anat. de Paris, 1800, p. 508. CJ Secheyrom, Arch. rjén. de méd., 1887, t. I, p. Ô4.

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leuse, pour lequel Delorme (') fit une résection partielle de Fos iliaque, il existait une sciatique deux ans avant l'apparition de l'abcès froid. Dans les ostéites du sacrum, il n'est pas rare de constater, à une période précoce ou tardive, des phénomènes médullaires variables (voy. le chapitre Sacro-coxalgie).

Bientôt apparaît un empâtement plus ou moins appréciable suivant le siège de la lésion. Puis, six mois, un an après les premiers accidents douloureux, se montre l'abcès froid, qui, à une période ultérieure, devient fistuleux. Les abcès et les fistules affectent les sièges les plus divers, et il est remarquable de voir combien ils sont souvent éloignés du point osseux malade. Les fistules sont parfois multiples, se portent soit vers la peau, soit vers les parties profondes. L'abcès peut aussi se faire jour dans le rectum ou la vessie, et sa migration donne lieu à des complications diverses.

Les abcès qui prennent naissance sur la face postérieure du sacrum ou dans la fosse iliaque externe présentent généralement un trajet peu étendu ; ils sont sessiles et restent appliqués sur la portion du squelette aux dépens duquel ils se sont formés. Il en est souvent de même pour ceux qui partent de la crête iliaque (Terrillon) (-).

Quand l'ostéite occupe la face antérieure ou la totalité du sacrum, les dégâts sont plus sérieux. Le pus descend entre l'os et le rectum, apparaît au périnée, s'ouvre autour de la marge de l'anus, donne lieu à une fistule ostéopathique qu'il ne faut pas confondre avec les fisLules anales ordinaires. Dans d'autres circonstances, l'abcès se porte en arrière, se fait jour à la peau et, en même temps, s'ouvre dans un des organes de l'excavation pelvienne, donnant lieu à une fistule pyostercorale. Dans un cas bien connu de P. Bérard, il existait une ouverture à la région sacrée et une communication avec le rectum. — Les fistules peuvent siéger loin du point malade : ainsi, dans un cas de Gautier f), une carie du sacrum avait provoqué à la fois une fistule inguinale gauche et une perforation de l'iléon. D'autres éventualités sont possibles. On cite des cas dans lesquels des séquestres formés aux dépens d'une partie du sacrum ou de la totalité du coccyx sont expulsés par l'anus (Joyeux, Gooch) ('•). Un fait plus étrange a été observé par Lisfranc et communiqué par lui à l'Académie de médecine en 1827 : l'abcès, émané d'une carie du sacrum, était remonté dans toute la hauteur de la moelle épinière et avait fusé jusque dans les ventricules cérébraux.

L'abcès froid qui se forme dans la fosse iliaque interne reste longtemps limité, puis le pus produit des décollements, des clapiers dans l'intérieur du psoas, fuse vers l'arcade crurale, apparaît dans le triangle de Scarpa et simule à première vue un abcès par congestion d'origine vertébrale. Il contourne parfois l'échancrure sciatique pour apparaître dans la fesse. Toutefois Erichsen fait remarquer que les abcès des ostéites du bassin, faisant saillie dans la région du grand trochanter, n'enveloppent pas cette apophyse comme cela a lieu dans la coxalgie. Dans d'autres cas, l'abcès descend dans le bassin et vient s'ouvrir en des points variables, dans le vagin, dans le rectum, etc. Chez une malade de Terrillon, une ostéite de l'épine sciatique avait provoqué des fistules au triangle de Scarpa et à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Lorsque la crête iliaque

(') Delorme, Bull, et mém. de la Soc. de cliir., 1886, t. XII, p. 284.

(-) Terrillon, Semaine médicale, 13 mars 1884, n" 11.

(') Gautier, Revue médicale de la Suisse rom., 1890, p. 187.

(*) Cité par Delens. Thèse d'agrégation, 1872.

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est en cause, les fistules, souvent multiples, peu éloignées du point malade, les séquestres sont aisément éliminés.

Les abcès l'roids pai'tis de l'ischion font parfois saillie au périnée comme ceux de la face antérieure du sacrum; mais fréquemment ils fusent au loin dans la profondeur de la cuisse, et jusqu'au creux poplilé (Billroth).

Les abcès froids du pubis suivent une marche dill'érente, selon qu'ils partent de la face antérieure ou de la face postérieure de l'os. Les premiers plongeant dans la masse des muscles adducteurs sont parfois durs, élastiques, ou à peine fluctuants et semblent faire corps avec le squelette; on les a souvent confondus avec un enchondrome ou un ostéo-sarcome. Lorsqu'ils partent de la face postérieure, les trajets fistuleux sont généralement éloignés de la région pubienne : dans un cas de Duplay ('), un abcès ossifluent de la marge de l'anus était symplomatique d'une ostéite de la face postérieure du pubis. Les abcès nés de la branche horizontale fusent souvent dans la gaine du i^ectiné et pourraient en imposer pour une hernie crui'ale ou un anévrysme du triangle de Scarpa, Les ostéites pubiennes s'accompagnent parfois d'une complication curieuse, la perforation de la vessie par un séquestre qui devient le noyau d'un calcul : la perforation s'opère et se répare parfois, sans que le malade et le chirurgien s'en doutent et sans donner lieu à des fistules urinaires. Ollier (-) a trouvé un séquestre pubien, comme noyau d'un calcul, chez une jeune femme qu'il opérait de la pierre. Busch (^), Zwicke (*) ont vu de petits séquestres expulsés spontanément dans l'urine.

Pronostic. — Il est inutile d'insister sur l'extrême gravité des ostéomyélites aiguës, si une intervention précoce n'arrête pas leur évolution. Le pronostic des ostéites chroniques du bassin est toujours sérieux; les abcès peuvent produire des délabrements très étendus, décoller les viscères, donner lieu à des fistules intarissables s'ouvrant soit à l'extérieur, soit dans l'intestin, parfois des deux côtés en même temps.

Dans les ostéomyélites prolongées, la gravité du pronostic dépend de l'étendue des lésions locales ; mais si l'affection ne dure pas depuis trop longtemps, si le malade n'est pas épuisé par la septicémie chronique, l'ablation des séquestres, la désinfection des foyers amène plus ou moins vite la guérison.

L'ostéite tuberculeuse a un pronostic plus sombre. La diffusion fréquente des lésions tuberculeuses à une portion très étendue du bassin, la généralisation de la tuberculose aux poumons, aux viscères pelviens, au péritoine, rendent souvent inutile ou impossible toute intervention chirurgicale.

Traitement. — Le traitement présente les mêmes indications que pour les ostéites des autres régions : 1° évacuer les abcès; 2° enlever toute la portion d'os malade, qu'il s'agisse simplement de l'extraction d'un séquestre d'ostéomyélite, ou de la résection plus ou moins étendue d'un os tuljerculeux.

Mais la disposition et les rapports du squelette pelvien rendent souvent cette seconde partie de l'intervention fort difficile.

L'incision des abcès, des trajets fistuleux doit être large pour permettre une désinfection complète du foyer et im accès plus facile jusqu'à la lésion osseuse.

(') FoLLiN et DuPLAY, Trailé de pathologie externe, t. VI, p. 346.

(-) Ollier, Trailé des résections, t. III, p. 929.

f") Buscii, Gimsb. Zeit. Breslau, 1857, t. III, p. 433.

(*) ZwiCKE, Charité-Annalen, 1882, t. XII, p. 559.

OSTEITES DU BASSIN. 59

La trépanation du bassin ne comporte pas pour le traitement des ostéites de lieu d'élection fixe, comme celui indiqué pour l'évacuation des abcès iliaques profonds (voy. Psoïtis).

Le lieu d'élection de la perforation sera ici déterminé par le siège môme de l'abcès inlra-osseux ou sous-périostique. Tantôt on sera guidé par une fistule jusqu'au point malade, tantôt c'est la localisation nette de la douleur qui révélera la situation du foyer osseux.

Aussi la trépanation a-t-elle élé faite sur presque tous les points de la fosse iliaque : près de la crête, au voisinage de l'épine iliaque postérieure et supérieure, entre les deux épines postérieures et un peu en dedans d'elles. Dans un cas, Terrillon (') a porté la trépanation en arrière de la cavité cotyloïde, audessus de l'épine sciatique, dans la partie la plus épaisse de l'os et un peu audessous du détroit supérieur.

La trépanation faite pour évacuer ces foyers d'ostéite ou les abcès qui leur sont accolés doit être suffisamment large pour permettre une facile désinfection. Si donc, après avoir,fait une première perforation, elle ne paraît pas suffisante, il ne faut pas hésiter à en pratiquer une seconde ou à élargir la première.

Le foyer atteint, les abcès largement ouverts, il est nécessaire de traiter la lésion osseuse. S'agit-il d'une ostéomyélite prolongée, il faudra enlever le séquestre souvent constitué par une pièce osseuse tout entière, ischion, branche du pubis, aileron du sacrum, etc. Dans le cas d'ostéite tuberculeuse, c'est par le raclage, par l'évidement à la gouge ou à la curette qu'on arrivera à enlever toute la portion malade. Ces résections peuvent être étendues et donner cependant de bons résultats. Larghi (^), après une résection sous-périostée de la plus grande partie de l'os comprise entre le sacrum et la cavité cotyloïde, a vu l'os se reproduire. Ollier a obtenu de même la reproduction de la branche ischio-pubicnne.

Cependant il n'est pas rare, quoi qu'on fasse, de voir persister des fistules et la tuberculose envahir peu à peu les portions voisines de l'os iliaque.

Il en est de même pour les ostéites tuberculeuses du sacrum. On a pratiqué des résections du coccyx, des résections partielles du sacrum. Lisfranc avait déjà montré qu'il est possible d'enlever toute l'épaisseur de l'extrémité inférieure du sacrum sur une hauteur de 2 centimètres sans intéresser la région complètement fermée du canal sacré. Ollier a préconisé pour l'ablation totale du sacrum un procédé qui consiste « à isoler en une masse unique tout le contenu du sacrum, nerfs, méninges et tissus conjonctifs périméningés. Dans ce but, on détache au niveau de l'ouverture inférieure du canal sacré tous les tissus fibreux qui s'y trouvent; on les soulève de bas en haut et, à mesure que la séparation est opérée par la rugine, on excise l'extrémité inférieure de l'os par morcellement avec la cisaille ou de forts daviers gouges ». On peut alors, en faisant sauter la paroi postérieure, arriver, par une « excision parcellaire de l'os », à le résécjuer tout entier en conservant intact tout le paquet méningé. Les trois dernières paires sacrées peuvent être sectionnées, les autres sont soigneusement conservées. Ollier a appliqué une fois ce procédé pour une ostéite tuberculeuse; il n'y eut aucun accident méningé, mais le malade succomba aux progrès de la tuberculose pulmonaire.

(') Tekrillon, Bull, de la Soc. de chir., 6 nov. 1889.

(-) L.VRGHi, Gazelle méd. de Paris, '1859. Cité par Ollier, loco citato, p. 923.

[Gif. WALTHER.J

Les tumeurs des os du bassin, primilives ou secondaires, ne sont pas très fréquentes et la littérature médicale n'est pas riche en mémoires sur ce sujet.

En première ligne doivent être placés l'ostéo-sarcome et Fostéo-carcinome; ensuite les exostoses, les chondromes, les fibromes, les myxomes et les kystes hydaliques. Après avoir décrit les particularités de chacune de ces tumeurs, j'en exposerai, dans un chapitre d'ensemble, le diagnostic, le pronostic et le traitement, comme Fa fait Havage ('), dans une excellente thèse.