CHAPITRE VIIT POCHES URINEUSES ET URÉTHROCÉLE

Les poches urineuses constituent des cavités sacciformes, développées aux dépens des parois uréthrales. Nous avons ailleurs décrit les poches d'origine congénitale; nous ne nous occuperons ici que des sacs urineux de formation accidentelle.

1° Poches urineuses chez l'honime. — La formation pathologique d'une véritable poche uréthrale est chose rare; et Ton manque, en somme, d'observations récentes et précises pour fournir sa preuve anatomique et justifier l'importance que les anciens lui ont attribuée. Théoriquement, sa conception est claire. En amont d'un obstacle uréthral, calcul enclavé ou rétrécissement, le canal subit, sous l'eifort de l'urine, une dilatation progressive. Entre ces deux puissances, une vessie jeune et robuslement musclée qui se défend, et un urèthre toujours peu ou prou altéré en avant du point obstrué, une lutte s'est établie : il peut arriver que ce soit le canal qui cède et se laisse élargir. Le mécanisme est donc simple, et comparable à celui qui préside à la formation d'un anévrysme sacciforme. En réalité, nous ne vérifions point cliniquement que le rétrécissement, affection fréquente, se complique de la formation de poches urineuses : la dilatation rétro-stricturale ne va pas jusque-là; elle se borne ordinairement à créer, en avant de l'obstacle, cette stagnation uréthrale partielle, pour laquelle Desault et Chopart ont créé un terme précis en parlant « de la rétention d'urine dans l'urèthre ».

Les sacs urineux dus à la présence d'un calcul engagé dans l'urèthre se montrent en général au périnée, plus voisins des bourses que de l'anus. Rarement, on les rencontre en avant du scrotum, ou sur la portion pénienne, en arrière du gland. Au périnée, les poches sont ovoïdes ou globuleuses et assez grosses; les dilatations de la région spongieuse sont oblongues, allongées en boudin, le long de l'urèthre. J.-L. Petit en a relaté quelques intéressantes observations. » Un jeune garçon de dix-sept à dix-huit ans me fut envoyé de province pour le guérir d'une rétention d'urine, qui durait depuis sept ou huit mois; je vis une tumeur grosse comme le poing, placée au-devant du rectum et s'étendant en avant jusqu'au scrotum qui la recouvrait en partie; en pressant cette tumeur il sortit par l'urèthre une assez grande quantité d'urine pour me faire croire que c'était une hernie de vessie. Cette première idée fut détruite, parce que la tumeur que je venais de vider fut dans l'instant remplie dune pareille quantité d'urine que j'évacuai de même, en pressant la tumeur. »

Toute la symptomatologie des poches urineuses tient en cette description. Le chirurgien est parfois consulté pour une dysurie, ain.si que l'a observé Voillemier : son malade se plaignait surtout de souiller ses vêtements, les urines continuant à suinter longtemps après la miction. L'examen montre la présence, soit d'un vrai sac globuleux dans le périnée, soit d'un cordon de la grosseur du pouce répondant au canal. Il est intéressant d'observer le mode de circulation

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dans la cavité : au moment de la miction, le sujet pisse dans la poche, qui se développe sous la forme d'une tumeur, faisant corps avec l'urèthre, molle et indolente, couverte d'une peau saine. Quand la miction est terminée, le malade comprime la poche et l'évacué vers le bout inférieur : il la vide d'arrière en avant. Mais il Sfarde toujours au fond de l'ampoule uréthrale un peu de liquide,

et n'évacue cette quantité résiduale que dans la position de verge pendante. Le sperme subit les mêmes troubles de circulation : le malade éjacule en partie dans le sac uréthral ; le liquide testiculaire, plus dense, ne s'écoule que par bavure quand la verge est flasque, ou parfois reste dans la poche, jusqu'à ce que les urines l'aient délaj'é et entraîné.

Quand il s'agit d'une poche urineuse liée à un corps étranger, les troubles de la miction peuvent présenter des variantes dues au déplacement de la pierre uréthrale. Chez le malade de J.-L.

Petit, le calcul « ne résidait pas assidûment dans le même lieu :

il changeait de place quand le malade faisait des efforts pour uriner; ce dernier avait remarqué même, dans ses plus fortes rétentions, que de se coucher sur le dos lui était favorable, ce qui ar rivait peut-être de ce que la pierre se trouvant plus élevée changeait de place et retombait dans la dilatation, ï Les calculs intra-uréthraux jouent ainsi le rôle que remplissent les boules mobiles, faisant soupape dans certains modèles d'irrigateurs. Au contraire, dans les poches urineuses rétro-stricturales, l'obstacle étant constant, cette variation symptomatique ne s'observe pas. — En somme, tumeur remplie au moment de la miction, tumeur à siège juxla-uréthraL ne s'accompagnant généralement d'aucun phénomène inflammatoire, restant dépressible et indolore, remplie d'urine pure et se vidant dans le canal par la pression, voilà des i-aisons pour affirmer le diagnostic de poche urineuse et éliminer les formes cliniques offrant quelque analogie, comme les abcès urineux chroniques.

L'exploration de l'urèthre a permis de reconnaître la présence d'une pierre

FiG. 211. — Dilalation de l'urèthre en amont d'un rétrécissement. — Hypertrophie de la vessie très dilatée, à parois épaisses, mesurant 2 centimètres, à colonnes prononcées. (Guyon et Bazy.)

MV, muscle vésical. — PPr, canal prostatique élargi. — P-M, portion membraneuse plus élargie encore. — R, rétrécissement très étroit, présentant en arrière une bride fibreuse (BF) au-dessous de laquelle s'engage la bougie. — lU, infiltration entre les corps caveraeu.x elles téguments.

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intra-uréthrale, de la repousser' ou de la dépasser, et de parvenir avec la sonde dans une cavité assez vaste : J.-L. Petit dit qu'il aurait pu, chez son malade, retourner son « algalie » dans la poche spacieuse. Le traitement consiste évidemment à extraire le calcul, si le volume en permet l'issue et l'évolution des instruments dans le canal. « J'eus beaucoup de peine, nous dit J.-L. Petit, à placer la pierre dans la cavité de la curette ; elle en sortit plusieurs fois, et je ne pus la bien charger qu'après l'avoir peu à peu approchée du gland, où l'urèlhre n'était point dilaté. » Si l'extraction de la pierre était impossible, on inciserait sur elle les parois de la poche qu'on abandonnerait à sa rétraction spontanée. Quand il s'agit d'un rétrécissement, l'uréthrotomic externe paraît la méthode de choix pour les poches très amples, puisqu'elle peut se combiner à une résection partielle des parois du sac. A-t-on affaire à de simples diverticules rétrostricluraux, le calibrage du canal sténose suffira le plus souvent.

Voillemier a décrit une autre variété de poches urinaires avec perforation de l'urèthre : ici, ce n'est plus le choc du flot urinaire en amont d'un obstacle qui produit une dilatation sacciforme du canal; une collection de sang ou de pus s'est formée au voisinage de l'urèthre, et, à la suite d'un travail ulcératif, s'est ouverte dans le canal. Le foyer est désormais transformé en une poche urinaire dans laquelle le malade pisse partiellement. On sait l'exemple classique : le postillon de Chopart. Un postillon se heurte le périnée contre le pommeau de la selle, et présente un hématome périnéal. Deux mois après, il présente sur le trajet du raphé une tumeur du volume et de la forme d'un petit œuf, sans changement de couleur à la peau, molle, cédant aisément à la pression mais sans disparaître complètement, de sorte qu'on sentait alors sous les doigts « une peau flasque et repliée sur elle-même. Le postillon ayant besoin d'uriner, continue Chopart, je remarquai que les urines sortaient de l'urèthre par goutte, que la tumeur devenait tendue avant qu'elles ne jaillissent en dehors, et qu'ensuite, sans la comprimer, elles coulaient à plein canal. » La compression vidait l'urine par l'urèthre, une sonde pénétrait sans difficulté jusqu'à la poche, où son bec libre se sentait presque sous la peau. La symptomatologie, on le voit, est celle des poches uréthrales vraies. Les circonstances étiologiques permettent cependant le diagnostic; de semblables poches urinaires ne sont que d'anciens abcès juxta-uréthraux, plus ou moins largement communicants; et à ce titre ils ne sont point seulement des poches à urine, mais plutôt des cavités à pus mélangé d'urine. Le traitement par la sonde à demeure ne conviendrait qu'aux menus sacs en très étroite communication avec le canal ; pour les cavités spacieuses, le traitement de choix comprendra une action combinée sur l'urèthre, qui a toute chance de. ne pas avoir son plein calibre, et sur la poche qu'il faudra largement ouvrir par le périnée, et dont on devra exciser les parois.

2° Uréthrocèle vaginale chez la femme ('). — On désigne ainsi le prolapsus de la paroi inférieure de l'urèthre, l'affaissement du plancher du canal ayant pour conséquence la formation à la vulve d'une tumeur du volume d'une noisette ou d'une noix, en arrière du méat. Duplay et Newmann ont fait connaître cette lésion en 1880; les thèses de Piépremier en 1887 et de Brinon en 1888, le

(') Consulter : DvPhXY, Arch. gén. de mécL, 1880. — Newmann, Amer. Journal of Obs., 1880. — PrÉPKEMiER, Thèse de Paris, 1887. — Brinon, Thèse de Paris, 1888. — Boursier, Congrès de gynécologie de Bordeaux, 1895. — Routier, Médecine moderne, 15 janvier 1895. — Ozenne, Bull, méd., 1892, t. I, p. 1. — Le Dentu et Pichevin, Semcdne gynécologique, 1897, n" 5 et i.

lÉ. rOHGCTE.]

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mémoire de Martineau el Terrillon, celui d'Ozenne, les observations de Boursier, de Bock et de Boutier, les examens histologiques de Pichevin ont complété sur ce point nos connaissances.

Anatomiquement, l'uréthrocèle constitue une poche de dimensions variables, dont Forifice de communication avec Turèthre est tantôt large, tantôt très étroit, et dont les parois sont formées, en allant du vagin vers le canal, par trois couches : 1" la muqueuse vaginale; 2° la couche musculaire, souvent envahie par du tissu fibreux et contenant des veines nombreuses parfois développées en une structure caverneuse aréolaire; 5" la muqueuse uréthrale, quelquefois ulcérée ou détruite. A l'intérieur de la poche, on trouve le plus souvent de l'urine purulente, si bien qu'on a décrit ces uréthrocèles sous le nom d"uréthrites sacculaires.

Comment se forme l'uréthrocèle? Quelques-uns l'ont regardée comme succédant à l'ouverture dans l'urèthre d'un kjste suppuré de la paroi vaginale. Cette hypothèse est contredite par les recherches de Ouénu et Pasteau. La théorie de Duplay est plus vraisemblable : l'uréthrocèle n'est qu'un mode des prolapsus génitaux; sa production se rattache aux modifications de tissu qu'amènent la grossesse et l'accouchement, aux déchirures interstitielles qui altèrent l'élasticité de l'urèthre; la paroi vaginale cède, le système veineux s'hyperhémie et se développe, la muqueuse uréthrale est entraînée et déprimée en forme de poche.

Tant que cette poche reste aseptique, l'uréthrocèle peut demeurer latente. Mais habituellement, au cours d'une blennorragie aiguë ou chronique, se développent des sensations douloureuses dans le canal, des mictions fréquentes, parfois des tiraillements dans les lombes, symptômes accentués dans la station debout. La tumeur siège sur la paroi antérieure du vagin, soulevant la colonne antérieure, saillante entre les petites lèvres, et couverte de plis transversaux. Elle confine au méat, plus antérieure par conséquent que la cystocèle, avec laquelle on pourrait la confondre. Lorsqu'on appuie à son niveau, on fait sortir par l'urèthre une certaine quantité de pus ou d'urine. Pour explorer la cavité intra-uréthrale, il faut insinuer une sonde cannelée courbe sur la paroi inférieure de l'urèthre et suivre avec le doigt introduit dans le vagin le bec de la sonde : tantôt, dans les cas légers, on ne constate qu'un abaissement de la paroi uréthrale; tantôt on plonge dans une véritable cavité diverticulaire abords appréciables.

La simple incision de la poche peut être suivie d'une guérison par bourgeonnement. Mais la persistance d'une fistule est souvent à craindre et l'on préfère l'excision recommandée par Lawson Tait : une sonde étant dans l'urèthre, on incise la poche sur la ligne médiane après anesthésie cocaïnique ; de chaque côté on résèque un coin de la paroi, en quartier d'orange; et l'on suture par un double plan au catgut ou par un plan profond au catgut et quelques points en pleine épaisseur au fil d'argent.

D'un bout à l'autre des voies urinaires, du rein au méat, l'urine ou plus exactement ses agents septiques peuvent infecter les espaces cellulaires ambiants et déterminer, soit des accidents généraux, soit des accidents locaux. Ce sont les lésions de l'urèthre qui représentent les causes les plus fréquentes de l'infdtration urineuse : celle-ci se manifeste par deux modalités cliniques que rapproche l'identité de pathogénie et qui ne se séparent que par la gravité et l'acuité des symptômes : l'abcès urineux qui en est le type circonscrit, l'infiltration proprement dite qui en constitue le type diffus et grave.

Étiologie et pathogénie. — L'étiologie jusqu'à présent admise attribuait à des conditions d'ordre mécanique le rôle prépondérant. Une lésion — traumatique ou pathologique — a créé dans un point de l'urèthre une solution de continuité : par cette brèche, l'urine s'échappe vers les nappes celluleuses voisines, s'infiltrant plus ou moins loin dans l'épaisseur des tissus, agissant mécaniquement par la quantité môme du liquide épanché et chimiquement par ses qualités irritantes.

Telle était la conception classique, que les recherches contemporaines ont radicalement modifiée. A la notion essentielle de Veffusion d'urine — passée au rang de phénomène secondaire — elle a substitué celle des infections péri-urétlirales, cause première. Grâce aux documents récemment acquis sur la septicité des urines, sur la valeur pathogène de ces agents septiques, sur les lésions de l'urèthre chroniquement enflammé et en état ou en voie de rétrécissement, nous pouvons comprendre, en une conception large, toutes les formes cliniques des infections péri-uréthrales. Depuis la tumeur urineuse oii domine Thyperplasie conjonctive, depuis l'abcès péri-uréthral circonscrit, jusqu'aux péri-uréthrites diffuses et aux grands processus gangreneux — phlegmon diffus du périnée — ce qui domine la pathogénie, c'est l'inoculation septique des tissus contigus à l'urèthre, c'est l'infection endo- et péri-uréthrale. Si bien que la réforme des termes devrait ici accompagner la revision des doctrines et que le

(') Consulter : Hunter, Œuvres compUles. Traduction Richelol. — Perrève, Traité des rétrécissements organiques de l'urèthre. — Civi.\le, Traité pratique des organes génito-urinaires, t. I, p. Ô97, — GuYON, Annales des organes génito-urinaires, 1884. — Bazy, Maladies des voies urinaires. Encyclopédie Léaulé. — E.mery, Thèse de Paris, 189C. — Boujol, Thèse de Lyon, 1897. — Esc.\T, Infillralion d'urine et péri-uréthrites. ^»)îa/es des organes génito-urinaires, septembre 1898. — Cottet, Thèse de Paris, 1899.

lÉ. FORaUE.-\

mot infiltration iirineuse devrait s'effacer devant l'expression plus juste de « péri-urélhrites » purulentes ou gangreneuses.

Le type d'une véritable infiltration urinaire ne s'observe guère qu'après une rupture traumatiqiœ de l'urèthre chez un sujet à urines saines. Telle l'infiltration de la loge inférieure du périnée, à la suite d'un écrasement de la région

bulbaire par chute ou choc sur le périnée, ou après la déchirure du canal pénien pendant l'érection. Et, même ici, l'effusion d'urine passe au second plan, l'infection tenant la place prépondérante : ordinairement, comme le démontre le temps de tolérance précédant l'apparition des symptômes locaux, il s'agit d'un vrai phlegmon périnéal dû à l'inoculation septique de l'hématome péri-uréthral. La même pathogénie s'applique aux « pseudo-infiltrations j> consécutives à une lésion chirurgicale de l'urèthre, à une fausse route, à l'électrolyse, à la divulsion : ces péri-uréthrites, parfois de type gangreneux, s'expliquent bien par l'infection urinaire préexistante.

Dans la grande majorité des cas, l'infillration urineuse est d'origine pathologique et s'observe chez des malades atteints de rétrécissement uréthral confirmé ou en voie de formation. Ici, deux conditions essentielles président à sa production : 1° une paroi uréthrale altérée; 2° un état septique des urines.

Grâce à la première, l'infection

FiG. 212. — Rupture du canal derrière un rétrécisse- '

nient.— Infection urineuse foudroyante. (Guyon et peut passer du canal dans les tlSSUS Bazy.)

MV, muscle vèsical. — PPr, portion prostatique. — PM, portion membraneuse. — R, rétrécissement. — RB, rétrécissements en forme de brides. — OGD, Orifices glandulaires dilatés. — RC, rupture du canal ; on voyait à ce niveau une tache ronde, foncée, dont l'aspect rappelait celui du tissu spongieu.x du bulbe; c'était en effet directement dans les lacs veiueu.x du bulbe que l'urine avait été poussée.

péri-uréthraux ; à la faveur de la seconde, se développent des phénomènes infectieux, locaux et généraux, de gravité variable suivant la virulence des microbes introduits.

Est-il constant que la paroi uréthrale se fissure, pour donner issue à l'urine infectée? On l'admettait jadis : en arrière d'un point rétréci, le canal subit une dilatation; dans celte poche « rétro-stricturale » l'urine stagne et l'urèthre est travaillé par une inffamniation chronique qui compromet l'intégrité de ses tissus. « Ses parois sont fatiguées et minces », disait Civiale; il souffre a par sympathie de contiguïté », déclarait Hunter. Or sur ce point friable, la poussée urinaire va s'exercer avec d'autant plus de force qu'elle lutte contre

robstacle du rétrécissement : de là, le rôle mécanique de la pression vésicale, auquel Bell et Civiale accordaient une importance capitale, capable de devenir cause de rupture uréthrale.

Cette conception mécanique a fait place à la notion plus précise de la propagation infectieuse. L'urèthre ne se rompt pas comme un tube qui se renfle et s'amincit en avant d'un obstacle; pas plus que l'infiltration ne se produit à In façon d'un simple épanchement de liquide. En voici les preuves : l'infiltration ne s'observe pas seulement dans les rétrécissements très étroits, et on la rencontre dans des canaux assez larges pour admettre un 20 ou 22 ; elle prend son origine dans l'urèthre aussi bien au niveau du point rétréci qu'en arrière de lui; des phlegmons péri-uréthraux graves peuvent apparaître en l'absence d'un obstacle uréthral appréciable; enfin, depuis Hunter, Perrève et Civiale, nous connaissons des abcès iirineiix sans urine, sans iderforalion initiale de Vurèlhre, par développement autonome d'un foyer péri-uréthral, devançant l'irruption de l'urine hors du canal et pouvant s'ouvrir secondairement dans l'urèthre. — En réalité, les conditions vraiment déterminantes, comme l'a dit justement Bazy, sont le degré d'infection de l'urèthre et de l'urine.

1° Rôle des lésions uréthrales. — Les travaux modernes tendent donc à rétablir la valeur pathogénique prépondérante des lésions d'uréthrite et de péri-uréthrite chroniques, si bien pressentie par Hunter. Dans un urèthre rétréci, ou en proie à un processus inflammatoire chronique, des conditions anatomiques multiples permettent que l'infection passe hors du canal dans le tissu cellulaire du périnée. Ce sont : 1" les inflammations glandulaires et péri-giandulaires qui jouent un rôle important dans la production des lésions péri-uréthrales (Finger, Halle et Wassermann) ; 2° parfois, la phlébite du corps spongieux qui sert de transition entre l'uréthrite et la péri-uréthrite (Legueu et Noguès) ; 5» l'infiltration cellulaire des couches profondes de la paroi, à tendance suppurative, gagnant de proche en proche; 4" peut-être, comme le supposent Halle et Wassermann, ces bourgeons épithéliaux néoformés, nés du revêtement altéré de l'urèthre ou de ses glandes, qui peuvent servir d'amorce et de conducteur au trajet infectieux vers le périnée. Ces lésions peuvent aboutir à la perforation de la paroi, à sa destruction môme sur une certaine étendue comme dans les formes du sphacèle primitif de l'urèthre que Gangolphe a signalées ; et l'urine peut bien alors pénétrer par effraction dans le tissu cellulaire du périnée.

Mais, plus souvent qu'on ne pense, l'infiltration péri-uréthrale ne répond point à cette inoculation directe et brusque : c'est par l'intermédiaire des lésions profondes de la paroi et par la migration microbienne transpariélale, que l'infection arrive aux nappes conjonctives du périnée. Le rôle de la péri-uréthrite l'emporte sur celui de la pénétration de l'urine : le tissu cellulaire du périnée peut s'infecter, sans effraction du canal, comme s'infecte la loge sous-maxillaire par une inoculation imperceptible venue de la muqueuse buccale, comme s'infecte le creux ischio-rectal à la suite d'une inflammation de l'anus. Il n'est donc point nécessaire que l'urine y pénètre en masse pour donner lieu aux symptômes locaux de ce que nous appelons l'infiltration : il suffit que par une porte d'entrée quelconque — fissure ou simplement lésions permettant leur migration — des microbes virulents aient pu traverser le canal pour passer dans les tissus péri-uréthraux ; ils y développeront ce phlegmon septique, diffus, avec gaz et tendance au sphacèle, qui est le caractère de l'infiltration urineuse ; l'urine, s'il

en est passé une certaine quantité dans le périnée et dans les bourses, n'intervient que comme véhicule et milieu de culture des microbes, à la façon de la bile, de la salive ou du contenu intestinal; mais la fdtration des agents pathogènes hors de l'urèthre infecté peut évoluer sans le concours de l'infiltration urineuse. Il ne faut point se laisser tromper par la brusque évolution de ces grands processus gangreneux : comme le dit Escat, ces derniers se manifestent d'une façon foudroyante en apparence; mais, en réalité, ce n'est là que la manifestation ultime de lésions progressives; et l'infiltration est préparée par des lésions qui du canal gagnent la région péri-uréthrale ; elle est méconnue malheureusement à cette première phase.

2° Rôle des altérations de l'urine. — L'urine contenue dans la vessie et les reins d'un homme sain est aseptique : Pasteur l'a depuis longtemps établi. Elle n'est donc pas ce liquide que Velpeau regardait comme « le plus dangereux de l'économie, capable de produire les ravages les plus affreux quand il est sorti de ses canaux naturels ». Néanmoins, l'urine saine, recueillie par miction, n'est point absolument stérile : elle s'est contaminée, à son passage dans l'urèthre, des germes qui l'habitent normalement; mais la plupart de ces microorganismes sont des saprophytes inoffensifs. Nous savons aussi, depuis les recherches de Feltz et Ritter sur l'urémie expérimentale, confirmées par les éludes de Bouchard, que l'injection de l'urine fraîche, normale et filtrée, dans les veines d'un animal, détermine des accidents graves, « toujours rapidement mortels lorsque la quantité introduite dans le sang équivaut au 1/15 du poids de l'animal et au volume des urines sécrétées et émises en trois jours environ ». Mais cette notion de la toxicité normale ne saurait s'appliquer qu'aux cas d'infiltration par rupture traumatique, chez des sujets dont les voies urinaires sont saines; et, au surplus, il est exceptionnel qu'une infiltration d'urine, même largement dilïusée aux nappes cellulaires du tronc et des cuisses, réalise une pénétration aussi massive. Néanmoins, et par concordance avec les données expérimentales, nous observons en clinique que, toutes conditions de septicité urinaire étant mises à part, les accidents de résorption urineuse sont, dans une certaine mesure, proportionnels à la quantité de liquide infiltré, et surtout à sa force d'insinuation dans l'intimité des tissus. L'urine récente et saine peut impunément baigner un foyer cruenté : le péril n'est pas dans son action de contact, mais dans sa stagnation à demeure, dans ses décompositions secondaires, dans sa pénétration lointaine et sous pression. N'avons-nous pas renoncé à la grosse sonde après l'uréthrotomie, parce que l'urine, pressée entre elle et la plaie uréthrale, a toutes chances d'être vigoureusement injectée dans les vaisseaux et les nappes cellulaires, alors qu'elle s'écoulera sans effort autour d'une sonde petite, jouant librement dans le canal.

Mais, en dehors de certains cas traumatiques, ce n'est pas la présence de l'urine dans les tissus qui détermine les accidents dits : « infiltration d'urine et abcès urineux », pas plus que sa quantité n'intervient pour décider de leur gravité. En revanche, la qualité septique des urines et les lésions infectieuses de l'urèthre sont des conditions prépondérantes. Les sujets chez qui se produit l'infiltration n'ont pas des voies urinaires saines. Leur urine contient d'une façon constante des micro-organismes, d'espèces variables; c'est aux microbes présents et à leurs produits solubles qu'il faut rapporter son action pathogène. L'agent prépondérant de la septicité urinaire est le coli-bacille. Désigné d'aboi'd

sous des noms divers — bactérie septique de Clado, bactérie pyogène d'Albarran, coccobacillus urese pyogenes de Rowsing, iiro-bacillus non liquefaciens septicus de Bouchard — il est démontré aujourd'hui que le bactérium coli est l'hôte le plus fréquent des urines infectées et que son rôle est dominant dans les affections suppuratives de l'appareil urinaire. En août 1888, Albarran et Halle (') avaient signalé son existence à l'état pur dans les phlegmons urineux; Clado (-), en décembre 1888, l'a trouvé combiné à des microbes pyogenes, staphylocoques et streptocoques, dans deux abcès urinaires du périnée ; Tuffier et Albarran (^) l'ont rencontré 3 fois à l'état de pureté et 1 fois associé à des microcoques dans le pus de 4 abcès péri-uréthraux; Krogius (^) l'a trouvé dans une collection formée chez un prostatique; sur 20 abcès périnéaux, Albarran et Banzet (°) ont constaté 12 fois la présence du coli-bacille, 4 fois à l'état de pureté et 8 fois associé au streptocoque, à des staphylocoques ou à la fois à ces deux variétés de microbes et à un bacille indéterminé. A côté de l'infection coli-bacillaire pure, on rencontre donc des formes mixtes; mais le rôle du bactérium coli reste prépondérant, puisque, seul ou associé à d'autres pyogenes, il est présent dans les deux tiers des cas d'abcès urineux. La minorité est constituée par des infections dues aux pyogenes banals : dans un gros abcès périnéal, Horteloup et Bordas n'avaient trouvé que des microcoques; 5 fois sur 20, Albarran et Banzet ont vu les staphylocoques pyogenes à l'état de pureté, 2 fois associés au streptocoque et à un bacille, dans un seul cas le streptocoque pur.

Une lacune subsistait : comment rapporter à ces seuls microbes les processus fétides et gangreneux par lesquels se caractérise l'infiltration dite urineuse? D'autre part, alors que le pus de ces foyers, examiné sur des lamelles, montre une grande variété de formes microbiennes, les cultures ne décèlent qu'une partie de ces formes ou peuvent même rester stériles. On répond à la première objection en invoquant les variations de la virulence du coli-bacille, ses associations en infections mixtes ; et l'on s'explique ainsi qu'il puisse être l'agent pathogène aussi bien des abcès circonscrits que des formes gangreneuses du phlegmon péri-uréthral. Mais une notion bactériologique nouvelle a été acquise : c'est le rôle des microbes strictement anaérobies, si négligés jusqu'alors, dans la production des suppurations fétides. Par analogie avec les faits signalés par Veillon et Zuber pour les appendicites, par Halle pour les bartholinites, par Rendu et Rist pour les pleurésies putrides, il est établi par les recherches de Cottet et Albarran que les microbes anaérobies interviennent dans l'infection urinaire, et qu'il faut attribuer à leurs espèces variées {micrococcus fœtidus, bacillus fragilis, bacillus funduUformis, nebulosics, staphylococcus j^arvulus) une action dans les processus putrides et gangreneux de l'infiltration d'urine. Mais, la détermination de ces espèces et la démonstration de leur rôle pathogène demandent de plus rigoureuses recherches.

Guj'on et Albarran ont distingué « d'autres gangrènes du fourreau de la verge et du scrotum, pour lescjuelles l'infiltration ne joue aucun rôle et qui

(') Albarr.vn et H.iLLÉ, Noie sur une bactérie pyogène et sur son rôle clans l'infection urinaire. Académie de médecine, 19 août 1888.

(-) Clado, Bactérie septique de ta vessie. Société analomique, 50 novembre 1888.

p) Tuffier et Ai.BARH.vN, Note sur les micro-organismes des abcès urineux péri-uréthrau.x. Ann. des mal. des orcj. cjénito-urinaires, septembre 1890.

(^) Krogius, Recherches bactériologiques sur l'infection urinaire. Helsingfors, 1892, p. 44.

('} Albarran et Banzet, Note sur la bactériologie des abcès urineux. Ann. des mal. des org. génito-urinaires, 1896, p. 588.

880 INFILTRATION D'URINE ET ABCES URINEUX.

sont dues à l'inoculation des micro-organismes contenus dans l'urine ». Nous avons, en mars 1891, eu l'occasion d'observer, chez un vieillard, un bel exemple de ces gangrènes urinaires microbiennes, dont la marche suraiguë, le pronostic à peu près fatal, rappellent les caractères de la septicémie gangreneuse. Il's'agit ici de sphacèles, marchant d'avant en arrière, se limitant aux couches cutanées et sous-cutanées, s'étendant progressivement du prépuce, lieu d'inoculation primitive, au niveau d'une éraillure quelconque, pour gagner le fourreau pénien et le scrotum. C'est donc une inoculation d'origine urinaire, envahissant de proche en proche : dans l'urine, dans le liquide séro-purulent infiltré, dans le sang, le même bacille se retrouve, aux cultures identiques et à l'action pathogène constante : gangreneuse en injections sous-cutanées, infectieuse générale en inoculation intra-péritonéale. C'est, nous disent Guyon et Albarran, la bactérie pyogène ordinaire, le coli-bacille. Si cette bactérie devient un facteur de gangrène, cela est dû à l'exaltation de sa virulence, parfois aux associations microbiennes, et, d'une façon assez constante, à la déchéance Irophique où se trouve placé le vieil urinaire intoxiqué. — Au point de vue bactériologique, on en peut rapprocher cette gangrène génitale, que Fournier a décrite en 1885 et dont Emery a repris l'étude en 1896; elle s'observe chez des sujets jeunes, en l'absence de toute lésion uréthrale, et, s'étendant en surface, frappe la verge, le scrotum : c'est un phlegmon gangreneux de nature streptococcique.

Symptomatologie. — Le schéma anatomique des loges aponévrotiques du périnée est, d'une façon générale, applicable à la marche des infiltrations urineuses : de môme que pour les grandes suppurations du cou, il y a là, sinon des fi'ontières anatoniiques toujours respectées, du moins des voies de propagation habituelles. Leur disposition la plus fréquente permet d'établir deux grandes variétés d'infiltration ; l'une succède aux lésions de la portion uréthrale comprise dans la loge « en pistolet », loge inférieure ou pénienne, c'est-à-dire de la région bulbaire et de tout le canal spongieux; l'autre procède des régions membraneuse et prostaticjue et s'épand dans la loge supérieure du périnée. Cette topographie en deux étages est vraie dans l'ensemble des faits ; mais il faut compter avec la complexité des lésions traumatiques comme avec la diffusion du processus infectieux qui, maintes fois, établissent la communication entre les deux chambres aponévrotiques.

Lors donc que l'infiltration s'est faite en avant de la région membraneuse, ce qui est le cas le plus commun, l'urine, bridée en haut et en arrière par l'aponévrose moyenne, en bas et en avant par l'aponévrose superficielle, est arrêtée par l'encoignure que forme l'union de ces deux lames : elle s'épand en avant dans le tissu cellulaire lâche des bourses, des aines, œdématie le fourreau de la verge, envahit le pubis, remonte aux flancs et aux lombes si le couteau du chirurgien ne lui barre la route. Quand l'urèthre est ouvert dans sa portion membrano-prostatique, l'infiltration, enfermée entre le plancher de l'aponévrose moyenne et le plafond de l'aponévrose supérieure, s'épanche vers la portion anale du périnée, descend à la fosse ischio-rectale, peut disséquer le rectum, et remonte plus ou moins haut dans la cavité pelvienne; elle s'insinue parfois entre les faisceaux qui composent les ligaments vésico-pubiens et se glisse vers la nappe celluleuse prévésicale ; rarement, elle se porte en haut, gagne les fosses iliaques et peut décoller le tissu cellulaire sous-péritonéal jusqu à une grande hauteur, le long delà colonne vertébrale ; quelquefois elle effondre l'aponévrose moyenne et se verse dans la loge inférieure.

1» Infiltration d'origine traumatique. — ■ L'infiltration d'origine traiimatique n'a généralement point la brusquerie d'allure qu'on lui pourrait supposer : ce qui témoigne que l'infection, ici encore, intervient plutôt que la simple ell'usion d'urine. Le blessé est le plus souvent surpris par le trauma, en pleine santé de son appareil urinaire ; il y a de la part des tissus contus du périnée, mis brusquement au contact de l'urine saine et stérile, une période de tolérance, nécessaire à la prolifération des germes normaux de l'urèthre, qui est, par contre, nulle ou très abrégée chez le rétréci à urines septiques. Soit, par exemple, un cas de déchirure uréthrale traumatique de moyenne gravité ; quelques jours se sont passés sans troubles locaux ou généraux; une sonde à demeure avait pu être placée dans le canal : soudain la fièvre s'est allumée, le périnée est empâté et tendu, les frissons se sont répétés; la septicémie urineuse est menaçante si l'on n'intervient activement. L'urine s'est insinuée le long de la sonde, est venue croupir dans le clapier contus péri-uréthral, très propice à la stagnation et à l'infection. — Voici, après une chute à califourchon, un cas grave de rupture bulbaire avec rétention absolue, hématurie abondante et tumeur périnéale volumineuse; le cathétérisme est impossible et périlleux : à supposer qu'on retarde l'intervention, l'infiltration d'urine ne sera point immédiate, et l'apyrexie des premières vingt-quatre heures le démontre. Ce sont des caillots sanguins et non l'urine qui tendent et soulèvent le périnée; on peut le contrôler par l'incision hâtive. « Lorsqu'on se rend un compte exact, nous dit Guyon, des conditions créées par le traumatisme, on comprend d'ailleurs que le bout postérieur puisse s'opposer à la sortie du liquide contenu dans la vessie. Son orifice est non seulement contus, recroquevillé, revenu sur lui-môme, mais, fait important, il est situé immédiatement en avant de la portion membraneuse, c'est-à-dire du véritable sphincter de la vessie. On peut donc aisément comprendre que la contraction de la portion musculeuse, sans doute excitée par la lésion voisine, puisse longtemps résister aux efforts de la vessie et s'opposer à l'entrée de l'urine dans le foyer traumatique. »

2" Infiltration d'urine chez le rétréci. — • Il est classique de décrire le tableau suivant : Un rétréci, atteint de rétention totale ou partielle^ fait des efforts d'expulsion. Tout à coup, il éprouve une sensation de déchirure et, quoique n'ayant pas rendu d'urine, se trouve soulagé. C'est probablement que l'urèthre, ainsi que disait Chopart, vient de se « crever » : le malade a pissé dans son périnée. Les envies d'uriner cessent, le ventre est moins tendu et vous constatez que la tumeur sus-pubienne, formée par la vessie distendue, s'est évacuée en partie ; aux longues angoisses de la dysurie succède le calme relatif, calme trompeur, déclarait Chopart. En peu de temps l'épanchement urineux infiltre la loge aponévrotique ; en moins d'une heure J.-L. Petit trouve chez son malade « le périnée, le scrotum et la peau de la verge œdémateux et d'une grosseur monstrueuse ».

Ce mode de début par effraction brusque nous paraît loin d'être la règle clinique. Il est plus fréquent de voir l'infiltration s'établir insidieusement : les malades précisent mal le début de leur accident ; la plupart sont des fébricitants, à langue sèche, se plaignant de dysurie, arrivant à l'hôpital avec le périnée infiltré, sans avoir éprouvé cette brusque sensation de rupture. Ce n'est point seulement le rétréci à sténose très éti'oite, dont la vessie force sur l'obstacle passagèrement augmenté par un spasme ou une tuméfaction coutraité DE CHIRURGIE, 2' édit. — VII. 50

gestive, qui est menacé de l'infiltration; nous savons tous des exemples, et Vigneron (') en a relaté dernièrement deux belles observations, de malades dont le canal s'ulcère et dont le périnée s'infiltre en arrière de « rétrécissements larges ». Pour ces formes paradoxales, l'importance de la lésion ulcéreuse uréthrale, défendue par Hunter, devient dominante : la poussée urinaire et l'effort vésical ne méritent d'être considérés que comme causes secondes. Chez l'un des malades observés par Vigneron, le canal admettait aisément une boule n" 19 jusqu'à l'entrée du périnée où l'on sentait un ressaut: le second recevait dans son urèthre, trois jours après l'incision des nappes d'infiltration, une sonde n° 1 6. Nous avons depuis observé trois faits analogues.

Il peut arriver que les phénomènes de dysurie soient si peu marqués que le diagnostic s'égare : tel un malade que nous venons de traiter et chez qui les phénomènes de septicémie urinaire avaient, pendant quelques jours, fait penser à un début de fièvre typhoïde. Civiale avait attiré l'attention sur le caractère insidieux de ces péri-uréthrites infectieuses, « peu de maladies, disait-il, exposent davantage aux méprises ». Tel abcès péri-uréthral, circonscrit et lent, peut brusquement se transformer en phlegmon diffus, de type gangreneux : Philipps a noté ce point avec sagacité. Et la chose s'explique, soit que l'abcès extrauréthral, en s'ouvrant secondairement dans le canal, ait permis une pénétration massive d'urine septique, soit qu'il se fasse dans ce foyer une exagération de virulence des microbes contenus. Cliniquement, un précepte s'en déduit : surveiller, chez les rétrécis, l'évolution de ces lésions péri-uréthrales qui, souvent, préparent une péri-uréthrite diffuse et suraiguë du type phlegmoneux ou gangreneux, par inoculation hyperseptique du tissu cellulaire du périnée.

Un œdème mou, gardant l'impression du doigt, non douloureux, sous une peau à peine rougie, tuméfie le périnée, le scrotum ; bientôt il s'endolorit et s'indure ; la peau se teinte de rouge ou de rouge cuivré. Par points, des phlyctènes se soulèvent, qui s'emplissent d'un liquide brunâtre et sous lesquelles le derme se présente coloré en rouge brunâtre, et insensible. Quand il s'agit d'un phlegmon diffus de la loge inférieure, la tuméfaction périnéale gagne proraptemenl les bourses qui deviennent parfois aussi grosses que la tête d'un fœtus et dont la peau tendue se mouchette vite de placards sphacéliques noirâtres; la verge et le prépuce, œdématiés comme dans l'anasarque, peuvent aussi montrer des taches gangreneuses. Les aines, les bas-flancs, la partie supérieure et interne des cuisses sont infiltrés dans les formes diffuses et septiques : au niveau des points sphacéliques, le toucher perçoit alors une fine crépitation emphysémateuse. L'intensité des troubles généraux se subordonne à la gravité des désordres locaux et à l'état antécédent du malade : au début, le malade a pu présenter le grand frisson « solennel et classique » de l'intoxication urineuse ; il se refroidit et n'arrive point à se réchauffer malgré les boissons stimulantes et l'enveloppement chaud : la peau est couverte d'une sueur froide ; le pouls est petit, le faciès altéré, la soif vive. Si le malade est jeune, si ses reins sont valides, si surtout le traitement actif intervient, qui donne libre issue à l'urine infiltrée, il se fait une franche réaction, le visage se colore, le pouls devient ample et fort : une crise sudorale juge parfois l'infection. Que s'il s'agit d'un vieil urinaire, dyspeptique, pâli, fébricitant, sous le coup de l'insuffisance rénale latente; si l'infiltration diffuse et sphacélique d'emblée révèle une de

(') Vigneron, Rétrécissements larges avec inftltration d'urine. Ann. des mal. des org. gcnitourinaires, août 1891.

ces septicémies urineuses foudroyantes qu'on n'arrête pas, l'urine, suivant la belle expression de Voillemier, « porte partout la gangrène avec elle » ; une fièvre hectique s'allume, que les incisions larges et le sulfate de quinine ne dépriment pas, et l'adynamie finale se dessine.

Le diagnostic, du moins pour les infiltrations de la loge inférieure, n'offre généralement pas de sérieuses difficultés. L'œdème rouge et douloureux, surtout quand il est tacheté de sphacèle, tuméfiant le périnée, le scrotum et la verge, ne laisse point place à longue hésitation, surtout devant la netteté habituelle de l'histoire clinique. Rares sont les cas oii l'on songera à un érysipèle phlegmoneux : il y a, au dossier, des antécédents qui d'emblée indiquent que l'appareil urinaire est enjeu. Placez, pour cette exploration, le malade au bord du lit, dans la position de la taille : seule façon d'apprécier nettement la tuméfaction périnéale. Car c'est une erreur souvent commise en pratique que de négliger la collection périnéale, initiale et cliniquement dominante, et de ne voir que l'œdème qui boursoufle le scrotum et la verge. Il ne faut point attendre une fluctuation superficielle de la collection périnéale : à ce niveau, ce signe, obscurci par l'épaississement inflammatoire des couches de la surface, n'est jamais en rapport avec l'abondance de l'épanchement purulent et urinaire. On laisserait le temps aux lointaines fusées en ne prenant le bistouri qu'à l'heure où le foyer du périnée fluctuera nettement. — L'infiltration urineuse qui progresse d'arrière en avant ne saurait être confondue, si l'on a pu assister à sa marche extensive, avec les gangrènes microbiennes urinaires qui gagnent d'avant en arrière et partent d'un prépuce infecté par une urine septique. — Plus difficile à reconnaître est l'infiltration qui occupe l'étage supérieur : les conditions étiologiques sont ici l'élément premier du diagnostic. Une fracture du bassin a blessé l'urèthre membraneux ; une fausse route a été produite dans une prostate hypertrophiée : voilà de bonnes raisons pour soupçonner, si la fièvre s'allume et si l'état général s'altère, l'effusion urinaire au-dessus de l'aponévrose moyenne, et pour guetter les phénomènes phlegmoneux partout où ils pourront se dessiner : vers le rectum, vers le creux ischio-rectal, vers les fosses iliaques.

Traitement. — J.-L. Petit arrive auprès d'un malade et juge « que l'urèthre s'est percé en quelque endroit et que les urines se sont infiltrées dans le tissu cellulaire. Il n'y avait plus rien à ménager, écrit-il. Malgré la famille, j'annonçai au malade le péril où il était si l'on ne lui faisait pas promptement l'opération qui convenait; mais que, comme il était encore sain d'esprit, il devait, avant toutes choses, satisfaire à ses devoirs spirituels et temporels: ce qu'ayant fait, j'incisai profondément à côté et le long du raphé et je continuai l'incision jusque et à côté de l'anus et fis sortir une très grande quantité d'urine très puante. Je fis sur le scrotum deux incisions longitudinales, l'une à droite et l'autre à gauche, d'où il sortit aussi beaucoup d'urine. » Cet exemple, si simplement conté, fixe la conduite à tenir : il faut donner la plus prompte et la plus complète issue à l'urine déjà infiltrée ; il convient en second lieu, pour empêcher l'infiltration de se faire à nouveau, de rétablir la miction régulière. Nous examinerons ce dernier point à propos des abcès urineux; tenons-nous ici au développement du premier précepte.

« Quand il y a infiltration urineuse du scrotum, il s'est fait un épanchemeiït préalable d'urine et de pus dans le périnée. » Telle est la proposition, de haute importance pratique, formulée par Gosselin ; nous i'avons déjà commentée à

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propos du diagnostic. Maints opérateurs, plus impressionnés par la vue des bourses et du pénis gorgés d'oedème urineux que par la tuméfaction moins en saillie et obscurément fluctuante du périnée, concentrent leurs coups de bistouri sur les premières régions. Or, c'est au périnée qu'est le foyer initial et dominant de l'infdtration, le plus voisin d'ailleurs de la lésion uréthrale originelle. Faute de l'inciser largement, il arrive que l'urine continue à se porter en avant sur le scrotum et le pénis. Elle trouve bien à ce niveau des issues que lui ouvrent les incisions pratiquées ; mais, avant d'arriver à ces portes de sortie trop distantes, elle a encore eu le temps de poursuivre ses ravages dans le tissu cellulaire du voisinage, de stagner, de se décomposer; d'ailleurs, le chemin peut ne pas être libre : une escarre, un « flocon de tissu cellulaire pourri », comme disait Chopart, un commencement d'adhérence ou de cicatrisation suffisent à l'obstruer.

Donc, on commence par inciser le périnée : il faut savoir qu'à telle collection peu nettement fluctuante peut correspondre une abondante masse de pus : emprisonnée sous pression par les aponévroses et les couches superficielles épaissies, elle jaillit parfois en un jet vigoureux qui souille largement le lit et le parquet et « saule dans la manche du chirurgien ». « Je vous ai fait remarquer, disait Gosselin, les précautions particulières que j'ai prises avant l'opération : j'ai demandé un bassin et j'ai relevé mes manches jusqu'au coude. » Le dilatateur gouttière de Tripier nous a rendu service pour l'ouverture de semblables collections périnéales : il excelle à entre-bâiller l'issue qu'ouvre un coup de pointe et facilite l'élargissement de la brèche ; il est surtout avantageux quand il faut remonter jusqu'à un épanchement fait dans la loge aponévrotique supérieure. Ces incisions saignent peu : J.-L. Petit en avait déjà fait la remarque. Faites-les porter sur tous les points envahis et œdémateux, choisissez ceux qui répondent aux placards de sphacèle, aux plus grandes altérations cutanées ; orientez-les de façon à éviter les branches vasculaires ou nerveuses et à faciliter l'écoulement des liquides; mais espacez-les et disposez-les de manière à prévenir la gangrène des portions tégumentaires intercalaires. Six ou huit sont un chiffre très suffisant, en général ; mais ne péchez point par défaut. Sur le scrotum emphysémateux, multipliez les longues incisions; sur le prépuce et le corps de la verge, les larges mouchetures sont préférables. Si le type gangreneux s'est accusé, laissez le bistouri pour prendre le Ihermo et rôtissez les clapiers : à cette période, du reste, n'espérez point que les incisions auront la même action évacuatrice qu'à la phase d'infiltration urineuse.

Comme dans le phlegmon diffus, le tissu cellulaire est pénétré de masses nécrosiques difficiles à éliminer : il faut multiplier les débridements des parties tendues par l'œdème gangreneux et compter surtout sur la torréfaction ignée. L'extirpation attentive des lambeaux de tissu cellulaire mortifiés et des débris sphacéliques; les attouchements à la solution alcoolo-phéniquée à 1/10, les irrigations antiseptiques fréquentes complètent nos ressources d'intervention. Rien ne vaut ces incisions hâtives et larges comme antithermique : dans les formes ordinaires, la défervescence est rapide. Quand leurs plaies se sont détergées, souvent en trois ou quatre jours, il est surprenant de les voir se couvrir de bourgeons nombreux, pressés, d'un rouge franc, bien vivants. Après la chute des escarres, il reste parfois de grandes surfaces dépouillées : il arrive que le sphacèle « déshabille » presque complètement les testicules; mais la rétraction cicatricielle ramène sur ces parties la couverture cutanée des environs, et l'on est maintes fois étonné de voir l'enveloppe scrotale reconstituée par ce