CHAPITRE X FISTULES DE L'URÈTHRE

Chopart, Traité des maladies des voies urinaires, 1821, t. II, p. 530-382. — Louis, Mémoires sur les pierres urinaires formées hors des voies naturelles. Mem. de l'Acad. roy. de chir., t. II, p. 519. — DiEFFENBACH, Mémoires sur les fistules urétlirales. Gaz. méd., 1830. — Dief- FENBACii, Mémoires sur le traitement des fistules urinaires. Arch. de méd. et de chir., 1857, t. XIII. — AsTLEY Cooper, Mémoires sur les fistules du canal de l'urèthre. Œuvres chir. Trad. par Chassaignec et Richelol. Paris, 1837. — Boul.and, Des fistules uréthro-péniennes. Thèse de Paris, 1835. — Cocteau, Des fistules uréthrales chez l'homme. Thèse d'agrég., 1809. — PiiAPHOUTAKi, Des fistules uréthrales périnéo-scrotales. Thèse de Paris, I87I. — Voillemier, Traité des maladies des voies urinaires, t. I, p. 422. — Ti-iompson, Traité des maladies des voies urinaires. Trad. franc. Paris, 1874. — De Jeauffrau-Blazac, Considérations sur le traitement des fistules uréthro-péniennes. Thèse de Paris, 1874. — Devin, Des fistules uréthro-rectales. Thèse de Paris, 1875. — Pauffard, Fistules uréthro-périnéales et uréthro-scrotales. Thèse de Paris, 1879. — Guyon, Fistules urinaires. Clinique chir. Semaine méd., 1883, p. 77. — Duplay, Traité de pathologie externe, 1884, t. VII, p. 167. — Robert, Fistules uréthro-péniennes. Mémoire publié dans les Ann. des mal. des orcj. génito-ur inaires , 1885, p. 108 et 326. . — Bouilly-, art. Fistules urinaires du Nouveau Dict. de méd. et de chir.,

1885, t. XXXVII. — E. MoNOD, art. Fistules urinaires du Dict. encyclop. des sciences méd-,

1886, 5« série, t. I.

Il n'y a point lieu — Louis en avait dès longtemps fait la critique et Voillemier l'a discuté à nouveau — de conserver, à côté des fistules uréthrales complètes, ces deux espèces : les borgnes externes et les borgnes internes. Les premières ne sont que des abcès para-uréthraux, ouverts à l'extérieur et restés fistuleux; elles peuvent, à la vérité, par ouverture secondaire dans le canal, achever leur trajet et se constituer en fistules complètes ; à ce titre seul, elles méritent ici une brève mention. Quant aux borgnes internes, c'est un groupe artificiel et hétérogène, où pourraient se ranger, à côté des fausses routes, les

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cavernes prostatiques, continuant à se vider dans Furèthre, et tout diverticulc glandulaire à suppuration chronique, représentant, pour ainsi parler, le type en miniature. Assurément, ces lésions répondent souvent à la phase initiale d'une fistule uréthrale complète en voie de formation; mais ce n'est pour elles qu'une terminaison éventuelle.

On peut distinguer trois variétés de fistules ùi'éthrales : celles qui ont pour siège la partie libre de la verge ; celles qui occupent le périnée et le scrotum ; celles qui font communiquer le canal avec le rectum. Cette division n'est point indiquée par des raisons de topographie pure, mais par des dissemblances d'origine, de caractères anatomiques et de thérapeutique.

FISTULES URÉTHRO-PÉNIENNES

Étiologie. — Elles peuvent être d'origine traumatique et succédera une plaie simple ou conluse du canal : l'écartement des bouts urélhraux ou le recroqucvillement de la muqueuse, le passage de l'urine, la sténose progressive du tronçon antérieur sont les facteurs de cette fistulisation; la suture méthodique à étages doit désormais prévenir cette terminaison des plaies uréthrales. — La situation superficielle « à fleur de peau » du canal pénien, l'inoculation possible de la peau de la verge par le virus syphilitique ou chancrelleux, exposent l'urèthre à une variété intéressante de fistules : l'ulcération progressive et approfondie d'un chancre infectant ou mou peut ouvrir le canal et creuser un trajet complet. Autre espèce particulière à cette portion uréthrale : un enfant, par étourderie, un adulte, par fantaisie erotique, ont passé leur verge dans un anneau ou l'ont serrée d'un lien circulaire; l'érection gonfle le pénis qui, de plus en plus, s'étrangle; si on ne le libère point assez tôt, il se fait un cercle de sphacèle, propice à la création d'une fistule urinaire ; nous avons vu mourir du tétanos un homme qui avait eu cette « distraction ».

Les fistules consécutives aux vrais abcès urineux sont rares dans cette portion de l'urèthre; mais il est fréquent d'observer le type suivant : dans un canal atteint de blennorragie chronique, parfois serré de menues brides, plus rarement au cours d'une inflammation aiguë, l'uréthrite folliculaire se propage à l'atmosphère cellulaire ambiante ; un noyau de péri-folliculite se forme, se ramollit, s'ouvre et souvent demeure fistuleux. Englisch a soutenu, avec quelque raison, que celte terminaison s'observe surtout chez les sujets tuberculeux.

Anatomie pathologique. — Le trajet est toujours direct et bref; quelquefois môme, grâce à la minceur atrophique du corps spongieux uréthral au voisinage de la fistule, les deux orifices, muqueux et cutané, semblent se confondre. Contrairement aux trajets anfractueux et complexes qui peuvent labourer la région périnéale, le parcours des fistules uréthro-péniennes est habituellement unique, obliquement abouché vers le canal d'arrière en avant, parfois perpendiculaire à l'axe du conduit. « L'orifice externe, dit Voillemier, est un peu enfoncé, mais je ne l'ai jamais vu bordé d'une végétation, si ce n'est quand la fistule se trouve dans le pli scrotal; l'interne a la forme d'un entonnoir; cette disposition tient à l'oblitération et à la disparition du tissu spon-

FISTULES URÉTHRO-PÉNIENNES. 891

gieux du canal autour de la fistule; je l'ai constatée assez souvent sur le cadavre pour la regarder comme constante. » Ajoutons cependant que cet aspect se subordonne à la variété étiologique et surtout à la période d'évolution de la fistule : un chancre qui a entamé le canal a Faspect d'un véritable évidement « en cuvette », à orifice externe élargi et granulant; au contraire, un abcès de péri-folliculite devenu fistuleux pourra s'ouvrir par un pertuis étroit. Les diverses causes productrices de la fistule sont inégalement destructrices pour la peau : de là des variétés de l'orifice externe, d'ailleurs corrigibles par la cicatrisation ultérieure. Quand l'urèthre a souffert une large perte de substance, la fistule peut atteindre une longueur de 2 à 5 centimètres ; c'est alors une fente à bords minces et peu vasculaires, au fond de laquelle apparaît la paroi supérieure du canal, tomenteuse et d'un rouge foncé dans le cas de lésion récente, lisse et pâle si l'affection est ancienne.

Symptomatologie. — Le passage de l'urine et du sperme par le parcours fistuleux et l'irrégularité de l'érection glandaire constituent, à des degrés variables suivant l'ampleur des orifices, la symptomatologie des fistules uréthropéniennes. L'urine s'écoule à la fois par le méat et la fistule. Le volume réciproque des deux jets varie avec les dispositions anatomiques. Si la fistule est large et que ses orifices ne soient pas oblitérés par une soupape cutanée ou muqueuse, presque toute l'urine suit le canal de dérivation; dans le cas contraire, la voie anormale peut ne laisser suinter que quelques gouttes d'urine, mêlées à un peu de pus. Entre ces degrés extrêmes, on rencontre tous les intermédiaires. Comprime t-on pendant la miction la portion d'urèthre en aval de la fistule, on voit l'écovilement anormal augmenter de quantité; cet artifice ne suffit point parfois à déceler la présence des fistules très étroites : on peut alors essayer des injections colorées poussées par le méat. L'urine sort derla fistule par « bavure », rarement sous forme de jet bien lancé : aussi dégoutte-t-elle sur la peau de la verge, du scrotum, des cuisses, qui subissent une macération et deviennent érythémateuses. Les malades exhalent l'odeur urineuse. L'issue du sperme obéit aux mêmes lois que l'écoulement urinaire ; il peut arriver que la vigueur de l'éjaculation le projette au-dessus de l'orifice fistuleux, vers le canal antérieur. L'atrophie lente des corps caverneux et spongieux détermine parfois à la longue une incurvation du gland, analogue à celle des hypospades.

Pronostic. — Les fistules uréthro-péniennes, à trajet habituellement simple, non compliqué de callosités et de diverticules, comportent assurément un pronostic moins sérieux que celles qui s'ouvrent au périnée. Leur gravité ne se rattache qu'à leur difficile curabilité; il n'y a qu'à parcourir, pour s'en convaincre, les dix-sept pages que Voillemier consacre à l'exposé de leur traitement. Le suintement urinaire, que la sonde à demeure ou le cathétérisme répété n'empêchent pas toujours, est ici l'ennemi des réunions immédiates; la taille soigneuse des lambeaux à double plan, pas plus que l'antisepsie, difficile d'ailleurs à maintenir, ne confèrent une absolue garantie de succès.

Traitement. — La cautérisation par un stylet rougi à blanc ou la pointe fine du thermo ne réussit à clore que les plus étroites fistules ; nous avons décrit, à propos des uréthrites, la façon d'oblitérer ainsi les fistules juxta-uréthrales dues aux suppurations chroniques des glandules qui avoisinent le méat.

Dans la majorité des cas, la suture, après avivement de la marge, constitue

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la méthode de choix; nous ne discutons plus sur les mérites respectifs des points entrecoupés, entortillés, ou de la suture « en gousset », que Dieffenbach faufilait autour de Forifîce et serrait à la manière des cordons d'une bourse ; tous les fils nous paraissent bons, pourvu qu'ils soient aseptiques, mais la soie et le crin de Florence sont assurément les plus utilisables. La question dominante, c'est de créer une cruentation large : Nélaton imagina l'adossement de la face profonde de la peau. Les bords fistulaires ayant été mis à vif, deux incisions transversales sont pratiquées, l'une en avant, l'autre en arrière de l'ouverture uréthrale; un bistouri mousse, glissé sous la peau, la décolle sur une certaine étendue tout autour de la fistule; une suture entortillée oppose non seulement les lèvres de l'orifice, mais la face profonde des environs cutanés. Nous préférons l'opération de Voillemier : aviver le pourtour cutané sur une étendue d'un 1/2 centimètre, de façon à affronter, suivaiit la méthode américaine, des surfaces et non des bords; poursuivre, avec le plusgrand soin, l'adossement total, en pleine face, des deux talus de la cuvette avivée ; ne pas faire traverser à l'aiguille les parois de l'urèthre, mais la pousser obliquement à travers chaque lèvre cruentée, et la tenir, de chaque côté, un peu en dehors du bord de la muqueuse. De cette façon, non seulement on oppose les surfaces saignantes de la peau, mais encore, ainsi que disait Voillemier, « on bouche la fistule avec ses propres bords qui se trouvent renversés du côté de l'urèthre ».

Si la fistule est trop large, il faut bien recourir à Fautoplastie. Des lambeaux ont été, à cet effet, empruntés à tous les points du voisinage. Cooper et Delpech les ont taillés dans le scrotum; Earle et Alliot les ont pris sur les flancs de la verge; Dieffenbach a utilisé le prépuce ; Delpech a découpé dans l'aine un lambeau de 3 pouces de côté. L'autoplastie préputiale ne serait utilisable que pour "^ de^vôTiiemicr^™^"' ^^^ orifice très voisin du gland : on dédoublerait

cette membrane de façon à ne pas intéresser la muqueuse, et l'on attirerait en arrière le feuillet cutané sur la fistule préalablement avivée ; mais les orifices de ce genre sont habituellement très étroits, et la cautérisation suffit souvent à leur clôture. Dans le cas d'un orifice occupant la partie moyenne de l'urèthre pénien, on pourra, ainsi que dans le procédé Duplay pour l'hypospadias, disséquer, de chaque côté de la fistule, un petit lambeau qu'on renversera en dedans et qui opposera sa face cruentée à celle d'un lambeau latéral décollé sur le flanc correspondant de la verge. L'ouverture est-elle voisine de la racine des bourses, l'emploi de la peau scrotale, assez épaisse et assez lâche pour fournir un lambeau long et bien nourri, est très recommandable; à l'exemple de Delpech, on disséquera la pièce scrotale d'avant en arrière, et on l'amènera, par glissement, sur la fistule avivée; il sera plus sûr d'utiliser un double plan et de tailler un lambeau pénien, renversé d'avant en arrière et recouvert par le lambeau du scrotum.

La sonde à demeure ou le cathétérisme répété protégeront, contre le contact d'urine, la ligne de sutures. Dans le cas d'une fistule rebelle, traitée déjà sans

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succès, compliquée de cicatrice irrégulière et de vaste perte de substance, on pourrait, à la rigueur, établir une boutonnière périnéale dans l'urèthre membraneux, qui dériverait l'urine pendant le travail de cicatrisation. Viguerie fut amené fortuitement à cette proposition : un malade, au périnée fistuleux, était traité depuis plusieurs mois par la sonde à demeure quand un de ces instruments se brisa et une partie resta dans la vessie; Viguerie pratiqua la taille pour retirer ces fragments; la plaie demeura ouverte pendant quarante jours pendant lesquels les fistules guérirent d'elles-mêmes. Deux ans plus tard, en 1858, Dieffenbach reprit cette idée, mais ne l'appliqua point; Ségalas la mit deux fois en pratique.

FISTULES SCROTALES ET PÉRINÉALES

Étiologie. — Un fait domine leur étiologie : la presque totalité de ces malades sont des rétrécis qui sont arrivés à la fistule scrotale ou périnéale, à la suite d'un abcès urineux. C'est dire que le mode de formation de ce trajet se rattache à l'histoire, d'ailleurs écrite, de l'infiltration urineuse circonscrite. Une fausse route amorçant l'infiltration urinaire ; l'éraillure du canal par un calcul irrégulier, arrêté derrière un point rétréci : voilà encore des causes qui mènent à la fistule en passant par l'abcès urineux.

Les ruptures traumatiques de l'urèthre se terminent souvent par la fistulisation. La contusion violente des parties molles périnéales, la formation d'un foyer irrégulier propice aux complications septiques, l'étendue de la déchirure uréthrale, qui parfois est une section complète avec écartement des bouts et recroquevillement de la muqueuse, ou même peut se compliquer d'une perte de substance large de la paroi meurtrie : tels sont les facteurs de gravité qui expliquent la fréquence de l'infiltration urineuse primitive et des parcours fistuleux qui en résultent. A plus lointaine échéance, le traumatisme uréthral peut être l'origine de fistules qui relèvent d'un autre mécanisme : un rétrécissement s'est formé, remarquable par sa précocité; et une péri-uréthrite suppurée et fistuleuse peut en résulter.

Maints exemples ont été rapportés autrefois d'incisions pratiquées sur le canal pour extraire un corps étranger engagé dans sa cavité et qui ne se sont point cicatrisées; à l'heure actuelle, la suture méthodique et étagée des parois et des tissus juxta-uréthraux est une garantie contre cette complication. La taille périnéale était souvent suivie de fistule, et cela s'expliquait généralement par l'action contuse d'une pierre volumineuse péniblement accouchée; ailleurs, elle paraissait tenir à l'incrustation calcaire des bords de la plaie prostatique : l'accident deviendra rare, autant que l'intervention.

Des abcès para-uréthraux sont quelquefois l'origine de fistules scrotales ou périnéales. Telles les cowpérites suppurées qui s'ouvrent à la peau et dans le canal, sur lesquelles Reliquet a justement appelé l'attention, et qui peuvent par des trajets complexes, dont nous venons de voir un exemple, s'ouvrir dans le rectum. Tels encore ces abcès froids de la péri-uréthrite tuberculeuse, qui peuvent se former vers la racine du scrotum, comme en tous les points de l'urèthre pénien : la constitution même de leurs parois inaptes au bourgeonnement de

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bon aloi, l'écoulement du pus incessamment alimenté par la fonte caséeuse de l'infiltrat pariétal, expliquent bien la permanence des trajets qui en résultent. Enfin, les suppurations de la prostate ont de fréquentes fusées vers le périnée ou les fosses ischio-rectales : de là, des parcours complexes qui montent habituellement vers un foyer cavitaire de la glande en communication avec le canal.

Anatomie pathologique. — L'orifice interne est habituellement unique, quelquefois on a trouvé l'urèthre membraneux ou prostatique percillé de petits pertuis qui convergent vers un même trajet ou qui aboutissent à un clapier commun, sur lequel s'embranchent les canaux efférents.

Il existe en général plusieurs orifices cutanés. Civiale en aurait compté 52 sur le même sujet. On les trouve indifféremment sur toute la surface du périnée ou du scrotum. Mais ils peuvent s'ouvrir en des points très éloignés du trajet principal. On a vu l'urine infiltrée dans le tissu cellulaire péri-prostatique, remonter le long de l'aponévrose prostato-périnéale, s'épancher dans le bassin, en sortir par la grande échancrure sciatique et venir se faire jour au niveau du grand trochanter. Dans d'autres cas, les abcès urineux venaient se former à la marge de l'anus, au pli de l'aine, aux lombes, à l'hypogastre. Cruveilhier a observé un cas de trajet fistuleux s'ouvrant près de l'angle inférieur de l'omoplate. Il importe de connaître ces parcours lointains.

Tantôt ces pertuis apparaissent au sommet d'un durillon rougeâtre, en cul de poule, tantôt ils se cachent derrière un repli cutané. Ils restent séparés les

uns des autres par des intervalles variables de peau saine ou bien se réunissent en un amas fongueux et végétant, saignant à la moindre violence, ou criblent de leurs orifices une nappe dure de phlegmon chronique. Leur diamètre, quelcjuefois assez étroit pour admettre à peine une bougie filiforme, est généralement assez large pour permettre l'introduction d'une petite sonde.

Le trajet fistuleux présente des caractères anatomiques très variables suivant les cas. Dans les fistules récentes, il est quelquefois rectiligne; mais, dans l'immense majorité des cas, il est irrégulier, tortueux et envoie de tous côtés des diverticules terminés en cul-desac, ou conduisant à des cavités remplies d'urine et de pus. Ses parois, molles et fongueuses, sont revêtues d'une couche épaisse de bourgeons charnus qui sécrètent du pus en abondance. Si le trajet est ancien et à peu près direct, il est tapissé par un épithélium de nouvelle formation, lisse, uni, adhérent aux tissus sousjacents et qui produit une petite quantité de muco-pus. Lorsque les tissus voi-

FiG. 214. — Productions fibreuses au niveau de fistules périnéales. (D'après une photograpliic de notre collection.)

FISTULES SCROTALES ET PÉRINÉALES. 895

sins ne sont pas eux-mêmes très indurés, on peut apprécier au toucher le cordon plus dense, parfois dur comme un tendon, qui indique la direction du trajet.

Lorsque l'infiltration d'urine suit une marche rapide, le tissu cellulaire est purement et simplement nécrosé. Mais sous l'influence d'une irritation lente et chronique, les cellules conjonctives réagissent par une prolifération abondante. Elles parcourent toutes les étapes de leur développement : leur structure, plus ou moins lâche au début, se resserre; les éléments cellulaires font place à de grandes fibres conjonctives, les vaisseaux diminuent de calibre et s'oblitèrent, le tissu devient blanchâtre, induré et scléreux, et subit çà et là la métaplasie cartilagineuse ou osseuse. Tantôt le périnée et le scrotum s'épaississent dans toute leur masse en formant un gâteau éléphantiasique qui ensevelit presque le pénis. Tantôt au lieu de ces altérations diffuses, on observe des noyaux isolés de sclérose circonscrite, qui peuvent acquérir un volume assez considérable pour rendre leur ablation nécessaire. Dans un cas de Voillemier, une tumeur de ce genre fut reconnue à l'examen histologique comme étant un myome fibreux. Eugène Monod rapporte l'observation d'un homme qui présentait au périnée une tumeur analogue plus grosse qu'un poing d'adulte, et entourée de tissus très indurés; c'était un fibrome éléphantiasique.

Il n'est pas rare de rencontrer dans les trajets fistuleux des calculs venus de la vessie ou de la prostate qui s'accroissent par les dépôts successifs des sels urinaires. Ils se forment rarement sur place. On observe plus fréquemment une véritable incrustation calcaire des parois du trajet, à la suite d'une plaie contuse accidentelle ou chirurgicale. On a rencontré aussi — éventualité rare — des séquestres éliminés d'un foyer de fracture voisin, ou provenant d'une nécrose des branches ischio-pubiennes.

Symptômes et diagnostic. — Un rétréci, dont la miction était devenue de plus en plus pénible, a vu se former une tumeur au périnée ; après son ouverture spontanée ou chirurgicale, il s'est aperçu qu'il perdait ses urines par cette voie nouvelle : c'est là l'histoire habituelle et elle ne peut laisser aucun doute sur la nature de l'affection. L'écoulement de l'urine pendant la miction est le symptôme caractéristique, mais il varie suivant le degré de la coarctation uréthrale, suivant le diamètre et l'orientation de l'orifice interne. Les urines peuvent sortir en totalité par le périnée : cela indique que l'orifice interne de la fistule est large et qu'il existe en aval d'elle un rétrécissement très prononcé. Il est plus fréquent de voir la plus grande partie de l'urine s'écouler par le méat normal et une quantité moindre s'égoutter par les « méats fistuleux » du périnée, souillant et mouillant la peau voisine, macérée, érythémateuse, parfois éléphantiasique. Quand une très faible quantité d'urine se mêle au pus que sécrètent les trajets, il devient difficile de savoir si la fistule communique avec l'urèthre : l'odeur urineuse permet de « flairer» le diagnostic; la compression du gland déterminant le reflux, l'injection, par le méat, de liquides colorés, — lait ou solution de permanganate — sont des artifices propres à démontrer cette communication.

Lorsque le trajet fistuleux a une certaine longueur et qu'il traverse des parties restées souples, on peut le palper, surtout dans la région scrotale, sous la forme d'un cordon dur, orienté vers l'urèthre. L'exploration directe de la fistule, combinée au cathétérisme uréthral, permet de compléter le diagnostic ou de l'établir dans les cas douteux. Une sonde métallique étant introduite dans la vessie, on pousse avec précaution un stylet flexible et boutonné par l'orifice

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externe; la renconti'e des deux cathéters produit une sensation spéciale qui ne laisse aucun doute sur l'existence de la fistule. Il peut arriver que cette rencontre des deux instruments ne se produise pas, bien que la communication existe; c'est qu'en effet, grâce aux sinuosités du trajet et à la présence des clapiers secondaires, le stylet ne suit pas toujours la voie principale : il s'engage dans les impasses, il ne peut plus avancer ; son impulsion mal dirigée, ou vivement poussée, risquerait de créer une fausse route.

En présence d'une fistule périnéale, le chirurgien doit éliminer les hypothèses suivantes : il ne s'agit point d'un trajet borgne aboutissant à un abcès simple ou tuberculeux para-uréthral : il n'a point affaire à une fistule d'origine ano-rectale, ou dépendant d'une ostéite nécrotique des branches ischio-pubiennes. La constatation de l'issue 'des urines, l'exploration au stylet, associée au cathétérisme, permettent d'écarter la première cause d'erreur. Le passage des matières et des gaz, le cheminement de la sonde exploratrice vers le rectum, le toucher combiné intra-rectal qui sent le bec de la sonde à nu ou sous la muqueuse, renseignent sur l'origine ano-rectale du trajet. Le cas devient embarrassant quand il s'agit de ces parcours en Y, consécutifs aux suppurations péri-prostatiques, qui présentent un trajet uréthral et rectal branchés sur la fistule du périnée. Les fistules ossifluentes, à orifices peu nombreux, ne laissent suinter qu'un pus grumeleux, inodore; la sonde arrive sur l'os dénudé et reconnaît le son sec de la nécrose ou l'effondrement mou des trabécules cariées. Les trajets fistuleux peuvent subir la dégénérescence cancéreuse secondaire ou bien succéder primitivement à des néoplasies malignes ulcérées de l'urèthre profond et de la prostate : les fongosités exubérantes, la tuméfaction ganglionnaire inguinale, l'examen microscopique d'un échantillon de ces granulations suspectes, fixeront ce diagnostic.

Pronostic et traitement. — Les fistules du périnée et du scrotum tirent surtout leur gravité des lésions originelles et des complications qui ont pour siège l'appareil urinaire : vieux rétrécis, dont l'urèthre est difficile à calibrer, dont le périnée calleux et labouré de clapiers se prête mal à une bonne cicatrisation, dont les reins sont en souffrance, c'est là assurément un mauvais terrain pour opérer. Telle fistule récente succédant à une plaie du périnée, à trajet simple, entouré de parties molles saines et souples, sera, par contre, facile à clôturer.

Rétablir la perméabilité du canal et dériver totalement vers l'urèthre le cours de l'urine; modifier les trajets anormaux et susciter leur fermeture cicatricielle : voilà les indications générales du traitement des fistules ui'éthrales. Pour les fistules périnéales et scrotales jeunes, non compliquées de callosités massives et denses, le calibrage de l'urèthre l'étréci et le détournement de l'urine suffisent maintes fois : la dilatation, et surtout l'uréthrotomie interne ou externe assainissent vite le périnée dont les indurations s'assouplissent, dont les trajets simples se ferment. J.-L. Petit, Desault, Chopart, Hunter, qui se bornaient à traiter les fistules par la sonde à demeure, avaient bien observé ce ramollissement de la sclérose périnéale, le rapprochement progressif des parois fibreuses, la cicatrisation de l'ouverture uréthrale. Toutefois, la sonde à demeure demande à être maniée avec réserve : tous les urèthres ne peuvent pas supporter, ainsi que le malade dont nous parle Voillemier, quatorze mois de ce traitement ; l'orchite, les accidents fébriles, les menaces du côté des reins forcent à l'abandonner pour une intervention plus expéditive. D'autre part, telle fistule périnéale persistante se fermera en quelques jours après sa suppression ; le cas de Boyer

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est classique : un jeune homme d'Abbeville avait subi onze mois de sonde à demeure; pour venir à Paris, il enleva sa sonde; à son arrivée, Boyer constata que la fistule était cicatrisée.

Les injections modificatrices ne donnent pas grand'chose dans les cas de parcours fistuleux rebelles et durcis; les thermocautérisations stimulent plus activement leur cicatrisation. La permanence des trajets fistuleux tient parfois à des calculs ou à des incrustations calcaires de leurs parois : Benoît, Covillard, ont extrait de clapiers intarissables des formations calculeuses et ont vu le travail de réparation prendre une vive allure. Chez un enfant de douze ans, taillé par Voillemier, la cicatrisation de la plaie périnéale s'arrête et paraît évoluer vers la fistule, la sonde trouve ses parois rugueuses et encroûtées de sels calcaires, le dépôt est curette et la plaie se ferme en une semaine. L'uréthrotomie interne nous a donné deux succès : mais elle n'a point ici l'action radicale et durable de l'uréthrotomie externe; et bien qu'on puisse voir après elle des périnées scléreux s'assouplir, des parcours multiples se clore, elle ne se recommande point par cette clairvoyance de la section externe qui poursuit au plein jour l'ouverture et la désinfection de tous les clapiers, l'extirpation des masses calleuses. Donc, si les fistules sont nombreuses, sinueuses, compliquées de clapiers secondaires et d'indurations vieilles : ouvrez l'urèthre au périnée, excisez les tissus indurés autour des fistules, réséquez le canal; cela a été discuté et décrit à propos des rétrécissements uréthraux. Dans les cas rebelles, on pourra, comme l'a fait Pousson et comme nous l'avons fait, dériver le cours des urines par une cystostomie temporaire sus-pubienne ; dans notre cas, l'ouverture de la vessie nous permit d'ailleurs de simplifier, par le cathétérisme rétrograde, l'uréthrotomie externe sans conducteur et la recherche du bout postérieur.

FISTULES URÈTHRO-RECTALES

Les fistules uréthro-rectales peuvent être d'origine traumatique, congénitale ou pathologique. La fistule congénitale s'observe à la suite d'abouchements anormaux du rectum dans l'urèthre, opérés par le procédé d'Amussat : cette persistance de la communication rccto-uréthrale a été notée par Kônig, Thomas, Anders, Lejars.

Au temps où florissaient les tailles périnéales, les branches mal orientées ou trop écartées du lithotome ont parfois causé de semblables fistules. On cite encore des faits curieux, mais rares, où elles ont succédé à l'ulcération de l'urèthre par un corps étranger intra-rectal, à la pénétration dans le rectum d'un corps étranger uréthral.

Dans la presque totalité des cas, elles résultent des lésions suppuratives ou des dégénérescences néoplasiques qui, occupant l'espace inter-uréthro-rectal, tendent à se créer double issue vers l'un et l'autre canal. Les suppurations chaudes et froides de la prostate et de la zone cellulaire périprostatique tiennent, à cet égard, le premier rang. Un abcès de la glande n'a point eu son libre écoulement précocement assuré : une caverne prostatique s'est creusée, et le pus, traversant l'aponévrose prostato-péritonéale, s'est déversé dans le rectum. Si

TRAITÉ DE CHIRUR'ilE, 2" édit. — VII. 57

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le travail ulcératif s'est effectué lentement, le tissu cellulaire pré-rectal s'est induré, des adhérences ont empêché la diffusion dans la nappe rétro-glandaire, et c'est par un trajet simple, aisément curable, que la poche prostatique s'abouche dans le rectum. Quand la suppuration a envahi la loge rétro-prostatique, le foyer purulent intermédiaire entre l'abcès de la glande et l'intestin est plus complexe : dans cette région à tissu cellulaire lâche, il s'est formé une cavité plus ou moins ample et anfractueuse, limitée en haut par le tissu cellulaire péritonéal épaissi, en arrière par le rectum, en bas par la partie postérieure du ligament de Carcassone, à droite et à gauche par les attaches rectales des aponévroses latérales de la prostate, en avant par la face postérieure de l'aponévrose prostato-péritonéale. L'ouverture simultanée des phlegmons périprostatiques dans le rectum et dans l'urèthre est très fréquente : sur 45 observations d'évacuation rectale, Segond compte 21 abcès ouverts en même temps dans le canal. Le plus souvent l'abcès périglandaire se complique d'une poche intraprostatique, et c'est par un vrai trajet « en sablier » qu'il s'abouche à l'urèthre; ailleurs, le pus a gagné l'origine de la portion membraneuse en « doublant » la face postérieure de la prostate.

Chez presque tous les malades à prostate tuberculeuse, la granulation marche vers la caséification; et si le patient entamé sur d'autres points et d'autres viscères par la tuberculose en a le temps, ou si la lésion est bien localisée à la glande, l'affection aboutit, après formation de cavernes intra-prostatiques, à la production de trajets fistuleux qui s'ouvrent dans l'urèthre, à l'intérieur du rectum ou vers le périnée. Aussi, Ricord, Dufour et Lebert avaient-ils déclaré que beaucoup d'abcès de la marge de l'anus surviennent à la suite d'une prostatite tuberculeuse suppurée.

Le cancer de la prostate, surtout dans ses formes aiguës, peut établir entre le rectum et l'urèthre une communication, qu'a parfois provoquée un cathéter pénétrant par effraction dans la masse néoplasique ramollie; par surcroît, il arrive quelquefois que la tumeur se montre à l'extérieur à travers une ulcération du périnée : ainsi se constituent des trajets irréguliers, creusés dans le néoplasme dégénéré, d'autant que l'infiltration urineuse vient souvent compliquer la situation et accroître les dégâts. Il est possible qu'un cancer ulcéré de l'avant-paroi rectale aboutisse aux mêmes lésions; mais le fait est exceptionnel.

Anatoniie pathologique. — Généralement, une caverne prostatique ou rétro-prostatique existe, qui sert de carrefour aux trajets fistuleux faisant communiquer le canal avec le rectum et le périnée; dans le cas de lésions anciennes, les parois de cette poche plus ou moins ample, sont indurées, inaptes à tout accolement ultérieur, tapissées d'une sorte de membrane pathologique dont la présence explique la pérennité du trajet et la tolérance de la cavité pour le contact de l'urine et des matières stercorales. Sur ce clapier, dont l'importance est très variable, depuis les menus abcès de la glande jusqu'aux larges poches périprostatiques ou rétro-vésicales, s'embranchent des trajets multiples répondant aux fusées purulentes de la collection.

L'orifice uréthral est habituellement unique, étroit, siégeant dans l'urèthre prostatique sur l'un des côtés du verumontanum, occupant rarement le tronçon membraneux, plus haut situé que l'orifice rectal. La disposition oblique du trajet permet à l'urine de s'écouler dans le rectum, tandis que les matières fécales, à moins qu'elles ne soient liquides, éprouvent plus de difficulté à

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remonler vers l'urèthrc. Le parcours est flexueux, induré, ordinairement compliqué de diverticules secondaires. L'orifice rectal est situé au-dessus du sphincter, parfois étroit, dissimulé dans un repli de la muqueuse, ailleurs large et nettement appréciable quand une perte de substance de la paroi a succédé à une suppuration diffuse de l'espace rétro-prostatique. Lorsque les lésions sont de vieille date, tout le tissu pré-rectal s'indure, quelquefois même le rectum se bride et se rétrécit au niveau de la paroi antérieure. Sur le trajet uréthro-rectal se branchent des galeries fistuleuses qui s'ouvrent habituellement au périnée antérieur, à travers la partie reculée du ligament de Carcassone, montrent parfois leurs orifices au niveau des fosses ischio-rectales, et, dans les cas exceptionnels, cheminent vers la cuisse en passant par le trou obturateur ou vers l'aine.

Symptômes et diagnostic. — Les urines passent, en plus ou en moins grande quantité, par l'anus et, s'il en existe, par les trajets fistuleux du périnée, au moment de la miction : c'est un caractère distinctif d'avec les fistules rectovésicales où l'écoulement n'a point cette intermittence. Il est des cas, néanmoins, où l'ampleur de la poche prostatique est telle qu'elle constitue une sorte de petite vessie surnuméraire, capable de retenir une certaine fraction du jet, qui s'écoule dans l'intervalle des mictions. Quand la paroi rectale a été largement entamée, ainsi que cela arrive dans les dégâts ultimes des néoplasies cancéreuses, la presque totalité du liquide s'échappe par l'intestin; par une fistule à trajet étroit et à orifices exigus, l'écoulement est, au contraire, réduit .à sa plus simple expression. Au lieu d'être expulsée immédiatement par l'anus, l'urine peut être plus ou moins longtemps retenue par le rectum, formant cloaque, fermé par le sphincter contracté ; le fait a été observé par Maisonneuve à la suite de la taille recto-vésicale; ne savons-nous pas d'ailleurs qu'on a récemment proposé celte formation cloacale chez les femmes atteintes de brèches vésico-vaginales impossibles à clôturer? Mais la muqueuse rectale n'a point généralement cette tolérance et s'accommode mal de ce rôle de vessie ; une rectite dysentériforme se déclare si la brèche intestinale est large.

Quand l'ouverture fistuleuse siège en arrière du verumontanum, ou quand ses dimensions sont réduites, le sperme peut garder sa projection normale; dans des conditions inverses, on l'a vu — et Gosselin en a relaté un bel exemple — passer en tout ou en partie dans le rectum ; lorsque les canaux éjaculateurs sont atteints par la perte de substance, ce passage peut même se faire sans érection. Inversement, les matières stercorales molles ou liquides et les gaz venus du rectum peuvent s'engager dans le trajet prostatique, gagner l'urèthre et allumer une urélhro-cystite grave. Chez un malade de Guyon, l'issue des gaz rectaux par le méat s'accompagnait d'un sifflement particulier; un autre, dont Segond a rapporté l'histoire, atteint de rétrécissement du rectum et soumis à la dilatation par les mèches, rendait chaque jour par l'urèthre une quantité notable de cérat; enfin, pour clore la série des faits curieux, Bégin nous parle d'un ancien militaire qui évacua par le canal un os avalé peu de temps auparavant. La sortie de l'urine par l'anus, l'issue de gaz ou de matières intestinales par l'urèthre établissent sans contestes l'existence d'une communication ui'éthrorectale. Mais, ce dernier symptôme n'est point la règle, et le premier, cjuand il s'agit surtout d'un trajet étroit dérivant une faible quantité, peut être masqué par la rétention urinaire dans l'ampoule. Les épreintes rectales accompagnant ou suivant la miction, l'existence d'une rectite glaireuse, chez un malade dont

[É. FORGVE.J

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les commémoratifs dirigent d'emblée l'examen vers ce point, permettront d'asseoir le diagnostic; au surplus, des trajets vers le périnée coexistent fréquemment, et le stylet qui les explore peut révéler leur orientation bifurquée sur les deux canaux. L'injection de liquides colorés par le méat tranchera la question. Le doio-t intra-rectal trouve en avant une paroi dure « comme un mur calleux », et les perceptions tactiles deviennent obscures, s'il s'agit d'orifices étroits perdus dans un pli de muqueuse. Un spéculum, ou mieux une valve de Sims, éclairant largement le champ d'exploration, permettront de reconnaître l'ouverture rectale, si l'on commande au malade d'uriner pendant l'examen ou si l'on fait par l'urèthre une injection colorée. Les nodosités épididymaires ou testiculaires, les bosselures des vésicules séminales et de la prostate, les symptômes d'uréthro-cystite rebelle feront reconnaître la tuberculisation génito-urinaire. Une néoplasie maligne de la prostate qui a eu le temps de se fistuliser vers le rectum se révélera au suintement ichoreux, à l'exubérance des fongosités qui bordent l'ouverture, à la masse que le double toucher fait sentir dans le pelvis, au retentissement ganglionnaire sur les aines.

Traitement. — Dans les cas simples et récents, succédant à une suppuration prostatique limitée, on peut observer la guérison en quelques semaines. Mais « cette terminaison heureuse est exceptionnelle, nous dit Segond ; il faut en oublier la possibilité et intervenir dans tous les cas ». La sonde à demeure peut rendre de grands services, dans les cas de trajets encore jeunes, non compliqués de lointains clapiers et de pertes de substance : le seul détournement de l'urine suffit alors. Thompson n'a-t-il point guéri en six semaines un jeune officier en lui prescrivant « de se coucher sur le ventre pour uriner et d'avoir bien soin de ne jamais émettre une goutte d'urine dans une autre position ». La compression des trajets agit dans le même sens. Des lavements, des injections rectales boriquées sont aussi utiles pour écarter du foyer les matières fécales et les gaz. Associez à la sonde à demeure ou au cathétérisme l'action sur le trajet lui-même, ancien foyer de suppuration périprostatique; élargissez les parcours fistuleux, excisez les brides qui cloisonnent le clapier, curettez les anfracluosités bourgeonnantes.

Trois méthodes opératoires sont ici utilisables : 1° l'incision périnéale d'Astley Cooper; 2» la méthode autoplastique ; o" l'oblitération isolée des deux orifices fistuleux.

La première consiste, comme le résume bien Th. Anger en son rapport, à fendre le périnée, à décoller la paroi antérieure du rectum, à sectionner le trajet fistuleux et à laisser bourgeonner la plaie: de la sorte, les deux orifices séparés, mais non suturés, se cicatrisent isolément, l'ouverture périnéale servant de large voie de dérivation. « Il n'est point douteux, nous dit Anger, que dans les cas où le trajet fistuleux traverse un foyer de phlegmon chronique, où il est entouré de clapiers et de diverticules, la méthode de la dérivation périnéale ne soit la plus sûre, malgré sa lenteur; mais lorsque la communication ne résulte pas d'un processus inflammatoire ou que celui-ci a disparu, il y a lieu de recourir à une intervention réparatrice plus régulière. »

La méthode autoplastique applique au rectum les principes de l'opération de la fistule vésico-vaginale ; mais les difficultés sont grandes, ayant nécessité dans le cas d'Emmet le débridement large du sphincter, et les risques de désunion peu évitables.

De là, la supériorité de la troisième méthode qui, après incision périnéale et décollement du rectum au-dessus du pertuis fistuleux, procède à la clôture isolée des deux orifices uréthral et rectal et les maintient à distance, hors de contact. Le procédé est, au total, analogue à celui qu'avec Quénu nous adoptons pour les fistules recto-vaginales. Un cathéter est placé dans l'urèthre ; l'index gauche est dans le rectum et guidera le travail de dissection inter-uréthro-reclale. Il s'agit, par l'incision de la taille pré-rectale, de s'avancer entre l'urèthre et le rectum, et de poursuivre ce « clivage » jusqu'au delà du trajet fistuleux. Chacun des orifices uréthral et rectal sera alors avivé largement à la mode américaine et clôturé par des points à la soie aseptique ou au catgut; on poussera dans la plaie périnéale une bandelette de gaze iodoformée, après avoir nettoyé le foyer et ses clapiers, et on l'abandonnera à la granulation progressive; si la mise au net des trajets paraissait suffisante, on réunirait les parties molles de façon à reconstituer d'emblée le périnée. Ziembicki a poursuivi plus complètement la suppression du parallélisme des deux orifices; il mène une incision qui part du coccyx vers l'anus, une autre qui se dirige de la partie antérieure vers le raphé, une troisième qui circonscrit l'anus. Le rectum est mobilisé en arrière et sur les côtés, dans sa partie extra-péritonéale, en respectant l'urèthre, mais de façon à séparer les orifices fistuleux. Grâce à ce large décollement, on réalise l'avivement et la suture séparée de chaque orifice. Puis, une légère torsion est imprimée au rectum, de façon que l'urèthre ne corresponde plus à la même surface de cet intestin, mais à une portion saine de la paroi rectale: le rectum est fi.v;é dans cette nouvelle position.

Velpeau, Leçons orales de clinique chirurgicale, vol. III, p. 524 et suiv. — Civiale, Traité des maladies des voies urinaires, 1850, t. II et III, 3° édit. — Perdrigeon, Thèse de Paris, 1835. — Verneuil, Moniteur des hop., 1850, p. 946. — Philips, Traité des maladies des voies urinaires, 1800. — Mauvais, Thèse de Paris, 1800. — De Saint-germain, Thèse de Paris, 1861.

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Le terme d'infection urinaire nous parait plus compréhensif que celui d'e«i-

902 INFECTION URLXEUSE.

poisonnement urineux : il embrasse plus largement les divers procédés patliogéniques, qui peuvent être, soit une septicémie produite par les microbes de l'urine brusquement passés dans le torrent circulatoire, soit une toxémie par leurs alcaloïdes solubles, soit une véritable urémie par suppression de l'émonctoire rénal. Sous cette dénomination, on doit donc entendre une série d'accidents septiques ou toxiques auxquels sont exposés les malades porteurs d'une lésion de l'appareil urinaire, et plus particulièrement de ses voies d'excrétion vésicale et uréthrale. Ces accidents peuvent être aigus ou chroniques, fébriles ou apyrétiques. — L'historique de cette question ne se sépare point de la discussion des doctrines pathogéniques ; et la pathogénie ne peut être clairement abordée qu'après description clinique préalable des divers types de l'infection urinaire ; il nous faut donc inverser ici l'ordre classique, et placer en tête le tableau de leurs formes.

Symptomatologie. — La fièvre est la traduction fréquente de l'infection urinaire ; mais elle n'en est pas la seule, ni toujours la plus importante : maintes fois, l'état des voies digestives, les altérations du pouls et de la respiration, les troubles du système nerveux méritent, mieux que les indications du thermomètre, de fixer l'attention du clinicien.

Néanmoins, l'étude de la fièvre tient, dans les classiques, le premier rang parmi les manifestations de l'infection urinaire : cela tient à ce que cette étude a été surtout précisée au moment où, en médecine, les courbes thermiques prenaient, dans le diagnostic, une place prépondérante. Comme nous le discuterons, la fièvre dépend, pour une certaine partie, de la qualité virulente du ou des microorganismes pathogènes de l'urine; mais, surtout, elle se rattache aux phénomènes de réaction de l'organisme contre l'invasion microbienne. Or, l'urinaire n'est point toujours capable de cette réaction : tel vieux prostatique, tel rétréci cachectique succombent sans fièvre, quoique porteurs d'une lésion rénale suppurée, et bien que leur sang montre, par les inoculations expérimentales, une extrême virulence. Il est des septicémies urinaires chroniques, qui tendent même vers l'hypothermie, et où prédominent les troubles digestifs, l'amaigrissement, les altérations du faciès, dénonçant l'empoisonnement progressif de l'organisme.

La fièvre urineuse peut accompagner les infections aiguës et chroniques. La forme aiguë présente elle-même deux types, bien distingués par Guyon : ï Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, la fièvre paraît brusquement et disparaît complètement dans un temps très court, après un ou deux accès, à allure plus ou moins vive, à forme plus' ou moins grave, mais à marche franche. Tantôt, au contraire, la fièvre est continue ou à peu près; les accès incomplets dans leur évolution sont fréquents et répétés. » Ce second type comporte d'ailleurs deux variétés : chez quelques malades c'est une succession intermittente d'accès irréguliers, séparés par des intervalles apyrétiques; plus souvent, il s'agit d'un état fébrile permanent avec poussées et exacerbations intercurrentes. — Dans la forme chronique ou lente, l'élévation thermique, généralement peu accentuée, est continue, et la courbe n'oscille que par petites fluctuations entre les mêmes lignes de température.

i° Infection iirineuse aiguë. — Un frisson a ouvert la scène : c'est quelquefois une sensation de froid rapidement dissipée, une « horripilation » passagère; plus souvent il se prolonge, dure une demi-heure, une heure, deux et quatre

heures : les dents claquent, le tremblement est général, la respiration pénible; parfois la face se cyanose; les extrémités se refroidissent. Peu à peu des bouffées de chaleur marquent le début du second stade : le faciès devient \ailtueux, les yeux brillent, la respiration se régularise et s'amplifie ; le pouls est plein et frécjuent; la peau, encore sèche, donne à la main la sensation d'une chaleur plus ou moins vive. A cette période de transition, très variable, succède le stade de sueur : la peau devient moite, le bien-être se dessine; la sécrétion sudorale s'exagère, parfois assez copieuse pour pénétrer les draps et le matelas. C'est une véritable crise humorale qui termine la réaction organique, peut-être une décharge cutanée des produits infectieux : Brûnner ne vient-il pas de démontrer que les microbes pathogènes pouvaient être éliminés par la peau, et ne savons-nous point le balancement fonctionnel des téguments et du rein? Au surplus, quelle que soit l'hypothèse, le fait clinique de la crise sudorale est hors de conteste : J.-L. Petit parlait déjà de « sueurs urineuses » ; a plus le frisson aura été manifeste, nous dit Guyon, plus les sueurs devront être profuses, je dirais volontiers excessives, pour que l'accès soit jugé ».

La courbe thermique d'un accès franc figure nettement son allure : d'un bond elle s'élève de la ligne normale à 39°, 5, 40, 41 degrés même et s'y maintient pendant le stade de frisson; en vingt-quatre heures, parfois en quelques heures, la défervescence est complète : le thermomètre est redescendu à 37 degrés. — Tel est l'accès bénin, ainsi que le dénomme Marx, qu'accompagnent dans certains cas un léger délire, un état saburral de la langue, quelques nausées, quelques selles liquides ou diarrhéiques, une irrégularité du rythme cardiaque.

Mais l'accès aigu n'a point toujours cette bénignité d'évolution. 11 est des cas foudroyants : Reybard avait vu succomber, en moins de trente-six heures, un confrère traité par la dilatation ; Icard avait observé à Lyon trois catastrophes aussi rapides ; deux malades opérés par le procédé de Reybard avaient succombé en vingt-qualre heures sous les yeux de Bégin; Ricord avait perdu un patient quelques heures après une scarification; Jules Roux raconte l'histoire d'un de ses uréthrotomisés qui mourut pour avoir mal passé une sonde dans son canal; Civiale fait mention d'un cas de mort survenu vingt-quatre heures après un calhétérisme évacuateur des plus simples, effectué sans difficulté ni douleui-. Nous gardons le souvenir d'une femme succombant trente-six heures après r,;ic lithotritie méthodiquement menée ; nous avons vu mourir en quatre jours, c;i pleine urémie, un calculeux que nous avions taillé à l'hypogastre. Et ces catastrophes sont souvent expliquées par l'état de souffrance préexistant où se trouve l'appareil urinaire supérieur : ces malades ne peuvent réaliser qu'un accès irrégulier; le frisson est intense et de longue durée, si bien que Marx a pu décrire une forme algide. L'insuffisance rénale latente est brusquement aggravée :

llt^jour

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Fièvre urineuse. — Forme aiguë. — 1" type. — Accès franc commencé à S heures du matin et presque terminé à 1 heure. (Guyon.)

rempoisonnement urineux plonge le malade dans le coma ; parfois la diarrhée est telle que Velpeau l'a vue simuler des accidents cholériformes.

Tel accès, à stades mal proportionnés, à frisson irrégulier et prolongé, à réaction sudorale pauvre, se répèle, les jours suivants, par une série de poussées fébriles, d'intensité décroissante, que séparent des intervalles apyrétiques et que jugera généralement une dernière sueur plus copieuse : c'est la variété mtermiitente du deuxième type de la forme aiguë. — Dans l'espèce rémittente de ce même type, la courbe ne redescend pas à la normale : elle dessine une ligne brisée, oscillant par dents de scie inégales entre 58 et 59 degrés, accidentée par une série de pointes ascensionnelles à 40 ou 41 degrés : c'est, en réalité, un état fébrile continu, et le plus souvent préexistant, sur lequel se greffent des poussées d'augment successives. Le tracé thermique est celui d'une septicémie.

Cette forme se signale par la constance et la gravité de ses complications. La langue, rouge et sèche, se couvre de fuliginosités ; la salive est rare et acide et le muguet s'ensemence aisément ; les vomissements et la diarrhée peuvent prendre rang de symptôme dominant ; les bases pulmonaires ont de la tendance à se congestionner. Les lombes sont endolories et le rein grossi reconnaissable à la palpation méthodique ; les urines se raréfient et le taux d'urée baisse notablement.

Dans quelques cas qui se rapprochent vraiment de l'infection pyohémique, et presque toujours à la suite dune manœuvre opératoire sur l'urèthre, on peut observer des indui'àtions phlegmoneuses du tissu cellulaire sous-cutané : une douleur vive se localise en un point, siège d'une tuméfaction vaguement circonscrite; la peau peut garder à ce niveau sa coloration presque normale. Ces empâtements pseudo-phlegmoneux, qui occupent généralement les membres et surtout les membres supérieurs, disparaissent quelquefois par résolution : Civiale avait déjà signalé cette terminaison; Guyon la mentionne à nouveau. Ailleurs, ce sont des douleurs rhumatoïdes, sans gonflement ni rougeur, qui se manifestent dans le plein des membres. Dans des formes plus graves, on voit suppurer le tissu cellulaire sous-cutané, les masses musculaires et les jointures. Un malade, dont l'histoire est rapportée par Marx, subit l'uréthrotomie interne : une série d'abcès se collectent dans les jours suivants, au niveau du bras, de la verge, de Thypochondre, du testicule et du scrotum; Civiale avait rapporté des exemples de ces cellulites suppurées multiples. Perdrigeon et Civiale ont observé des suppurations intra-musculaires à la jambe, Civiale à la cuisse, Lallemand à la région fessière, Civiale et Mercier à l'hypogastre, à l'avant-bras, au bras et à l'épaule; dans le 19'^ fait de Civiale, la collection occupait la région précordiale: la thèse de JMauvais mentionne une observation de phlegmon de la fosse iliaque consécutif à l'uréthrotomie. De toutes les articulations, celle du genou est la plus exposée aux arthrites suppurées, d'origine urinaire; un malade de Velpeau a eu un abcès dans le coude ; le premier fait de Civiale se rapporte à un abcès de l'épaule ; le cinquième, à plusieurs abcès du pied ; souvent plusieurs jointures suppurent à la fois, ainsi qu'en témoignent les observations 12 et 16 de Civiale; enfin, on a pu voir, chez le même urinaire, des abcès articulaires et musculaires.

Avec ces complications, les symptômes généraux s'aggravent : trop souvent, il s'agit là de vieux urinaires à reins insuffisants. La langue se sèche, les forces se perdent, le délire est presque continu, le faciès se tire, le teint prend une pâleur terreuse ; le pouls, petit, bat à 120 ou 150. La courbe continue à monter

par oscillations lentes, et chaque jour s'éloigne davantage de la défervescence ; ou bien une série d'accès irréguliers, se détachant sur un état fébrile permanent, se répètent pendant dix, quinze, vingt jours; généralement, ils ne vont pas plus loin : la terminaison fatale a lieu avant ce terme. Que si, au contraire, le malade peut lutter contre celte infection, les symptômes généraux s'amendent et la température subit une diminution progressive et régulière.

2° Infection urineuse chronique. — « Quand on applique le thermomètre dans un service de voies urinaires, dit Malherbe, on est tout surpris de trouver, dans le rectum de certains malades, 58°,o ou 59 degrés, alors qu'on les croyait parfaitement apyréliques. » Chez les urinaires chroniques, qui souffrent de rétention et de stagnation vésicales, la fièvre n'est qu'une expression peu bruyante, et d'ailleurs inconstante, de l'infection lente : celle-ci peut évoluer, sans grand accès, et achever son oeuvre en ne se révélant que par un état fébrile continu à petites oscillations, sur lequel peut toutefois se détacher de temps en temps une poussée aiguë qui alile le malade pendant vingt-quatre ou quarante heures ; chez maints sujets, l'empoisonnement se poursuit et se termine dans l'apyrexie, ou même dans l'hypothermie.

Aussi, les symptômes de toxémie urinaire l'emportent-ils sur les manifestations fébriles. Les troubles digestifs tiennent la tête : ils peuvent rester entièrement indépendants de tout état pyrétique et témoigner à eux seuls de l'intoxication. De là, de graves erreurs de diagnostic : maints sujets ne parlent que de leur dyspepsie, de constipation opiniâtre, de migraines, de vomituritions, de diarrhées tenaces, mais passent sous silence des troubles graves de la miction. Comment pissent ces faux dyspeptiques ? Quel est l'état de leurs urines ? S'ils sont jeunes, ont-ils un urèthre rétréci? S'ils sont vieux, ont-ils une grosse prostate? Voilà pour le clinicien une enquête indispensable. La langue de ces malades est parfois simplement saburrale, ce qui est banal. Rouge à sa pointe ou à ses bords, ainsi qu'une langue « scarlatineuse fraîchement dépouillée », couverte d'enduits à sa surface, sèche et difficilement mobile, telle est la vraie « langue urinaire », décrite par Guyon. La bouche entière se sèche; la salive visqueuse, rare et acide, rougit le papier de tournesol; du jour au lendemain, le muguet couvre la langue, le voile et le pharynx d'une production promptement confluente : les aliments cjui ont besoin d'être mastiqués ou insalivés sont péniblement ingérés, alors que persistent l'ingestion et la digestion faciles des liquides ou des purées alimentaires, du bouillon, du lait, des œufs gobés crus : suivant le mot heureux de Guyon, il s'agit d'une « dysphagie buccale », et ce dégoût alimentaire caractéristique pour le pain et la viande suffit à débiliter profondément l'urinaire amaigri et jauni.

Dans les formes graves, la diarrhée et les vomissements sont les indices de l'urinémie progressive. Leur gravité dépend de leur intensité et de leur durée : les vomissements, quand ils deviennent fréquents et môme incoercibles, ont une signification particulièrement grave. « Souvent, nous dit Guyon, ils compliquent la dysphagie buccale, et dès lors la nutrition du malade déjà compromise devient impossible. » L'amaigrissement est rapide ; la peau se sèche et jaunit. La pâleur jaunâtre des urinaires, en route vers la cachexie, se révèle surtout au niveau des grands plis de la face ; elle n'est ni la teinte sub-ictérique des pyohémiques, ni la nuance jaune paille des cancéreux. Cette cachexie urinaire, abandonnée à elle-même, n'a pas une marche nécessairement rapide : cet

OOB INFECTION URINEUSE.

état d'équilibre rénal, instable, avec urines troubles, frissonnements irréguliers et dyspepsie croissante, peut se continuer pendant six, dix, douze, quinze mois et plus, pendant lesquels le malade achève de moui'ir empoisonné et inanitié ; plus souvent il est à la merci d'une exacerbation spontanée, qui aggrave brusquement les lésions rénales, ou d'une intervention qui, incorrecte ou simplement inopportune, peut être suivie à bref délai d'une terminaison funeste. Le sujet succombe habituellement dans le coma urémique, que précèdent parfois des mouvements convulsifs et du délire tranquille : la dyspnée est constante, et, à la période ultime, peut présenter, comme nous l'avons vu chez deux de nos malades, le type respiratoire de Cheyne-Stokes ; l'auscultation révèle souvent des râles humides et menus d'œdème pulmonaire : le choc cardiaque devient de plus en plus petit et irrégulier, les extrémités se refroidissent : c'est la fin.

Étiologie. — 'L'infection urineuse aiguë apparaît, dans la grande majorité des cas, à la suite de manœuvres chirurgicales sur l'urèthre ou la vessie. Chez un rétréci, atteint généralement d'une stricture étroite et vieille, on a entrepris la dilatation progressive; le canal a été fatigué par des séances trop rapprochées ou par des instruments de trop gros calibre ; parfois, il a fallu déployer quelque insistance pour introduire une bougie fine : dans quelques cas, on a seulement cherché la voie et entr'ouvert l'entrée du rétrécissement : autant de circonstances où peuvent éclater, surtout dans le cas de vessie lasse et enflammée, déjà stagnante, un accès franc et typique de fièvre urineuse. On voit des malades qui ne peuvent, sans poussée fébrile, tolérer une tentative de dilatation. Il en est, aux reins préalablement tarés, qui ont payé de leur vie une séance de cathétérisme forcé.

L'uréthrotomie interne, en libérant la vessie, a bien souvent la valeur du plus sur antifébrile : nous avons tous vu des rétrécis, en proie à des accès presque quotidiens, redescendre à la normale après incision de l'obstacle uréthral. Asepliquement et méthodiquement exécutée, elle reste maintenant apyrétique, dans le plus grand nombre des cas : Guyon, dans ses leçons cliniques, tablant sur un total de 500 opérations, trouvait environ un fébricitant sur 5 opérés ; sur 62 sections internes, Desnos ne compte que 8 accès fébriles, soit 12 pour 100; nous-mème, sur 112 uréthrotomies, nous n'avons que 6 cas de fièvre. Donc, lasepsie de la verge et du canal, des instruments et de l'opérateur, l'emploi d'une petite lame et d'une petite sonde ont fait baisser le taux des complications pyrétiques, sans les supprimer toutefois : trop souvent, en effet, la nécessité même de l'incision uréthrale indique un canal rétréci par une ou plusieurs coarctations, péniblement perméable aux bougies de faible calibre, et, partant, difficilement antiseptisé par les injections. Chez l'uréthrotomisé, l'accès éclate généralement avec son type aigu et rapide : le frisson est brusque, la chaleur ardente, la sueur profuse; en vingt-quatre ou trente-six heures, la courbe est redescendue à la normale après une montée à 40 degrés et plus. Cette poussée fébrile se déclare le plus souvent à la fin du second jour, et surtout dans le courant du troisième; « plus particulièrement, nous dit Guyon, dans la nuit du second au troisième jour ». Or, nous avons tous admis la pratique de ne laisser à demeure la sonde que vingt-quatre à trente-six heures : la fièvre apparaît donc dans les douze à dix-huit heures qui suivent son enlèvement.

La lithotritie, par brèves et multiples séances, était, de toutes les opérations.

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celle qui éveillait le plus sûrement la fièvre. « Je n'ai presque pas souvenance, disait Guyon, d'un opéré qui n'ait pas eu, soit à une séance, soit à une autre, une poussée fébrile. » Avec la litholapaxie, ces complications fébriles se font rares : si la séance est maintenant prolongée, elle a l'avantage d'être décisive, le broiement est rapide et total; le débarras de la vessie complet. Nous n'avons .plus à redouter l'engagement secondaire des fragments dans l'urèthre, leur expulsion laborieuse, cause de maints accès fébriles : un malade, récemment lithotrilié, se levait et pissait debout; soudain, il ressentait une douleur vive dans l'urèthre profond, urinait un peu de sang, et évacuait douloureusement une petite pierre à arêtes irrégulières : à quelques heures de là, il frissonnait et était pris d'un accès habituellement franc et facilement jugé.

Le cathétérisme évacualeur, incorrect ou septique, provoque maintes fois le début de l'infection urineuse. Dans les rétentions aiguës, et dans l'hypothèse de voies supérieures saines, ce péril est à son minimum : la sonde a violenté le canal, l'a éraillé d'une menue fausse route; la fièvre éclate par un ou plusieurs accès prompts et tj'piques; la rétention une fois supprimée, l'état fébrile se termine rapidement. Par contre, voici un vieux rétréci, voici surtout un prostatique atteint d'une rétention chronique incomplète qui jusqu'à présent a évolué à l'état aseptique : l'hypertension vésicale s'étend aux uretères et aux reins; la congestion réflexe a envahi tout l'appareil urinaire. Mais, en dépit de la gravité et de la complexité des lésions, les urines sont limpides et ne cultivent pas; le malade est resté apyrétique. Vienne un cathétérisme fautif comme méthode ou comme asepsie : du jour au lendemain, tout l'arbre urinaire s'infecte; la fièvre s'établit suivant le type rémittent, à paroxysmes.

De l'état rénal surtout dépend, en effet, la gravité de l'infection, qui, au lieu de se juger par un ou plusieurs accès francs, prend le type fébrile continu et réalise l'empoisonnement urineux progressif. Aussi les lésions anciennes de l'appareil urinaire sont-elles capables, même sans aucune provocation opératoire, de développer les accidents de Vinfection urineuse chronique. Ce danger commence avec la rétention : du jour où un sujet ne vide plus sa vessie, où Turine stagne, où les voies supérieures, uretère et bassinet, subissent le contrecoup de cette distension, il est exposé à l'urinémie lente, si l'affection suit son évolution spontanée et aseptique, à une septicémie urinaire redoutable, si une manœuvre chirurgicale est venue créer une occasion mécanique ou infectieuse. Un rétrécissement ancien, une hypertrophie prostatique, un calcul vésical, une tumeur du voisinage comprimant l'uretère : voilà les causes habituelles de ces infections chroniques. Le rétréci, tant qu'il garde une vessie musclée, lutte bien contre la rétention : aussi la période d'immunité est-elle chez lui relativement longue. Le prostatique y arrive plus vite, en raison de la moindre vigueur vésicale et de la sclérose vésico-rénale préexistante. Le calculeux reste souvent exempt de toute complication fébrile ou digeslive jusqu'à une époque très avancée : ceux qui deviennent dyspeptiques et fébricitants ont de la cystite suppurée et font de la stagnation urinaire.

Pathogénie. — Deux doctrines pathogéniques sont en présence : la théorie de VenqMimnnement urineux et la théorie rénale. L'une explique ces accidents par la résorption de certains principes de l'urine et leur passage dans le torrent circulatoire : il s'agirait donc d'une véritable urinémie par absorption directe. L'autre attribue le rôle pathogène à la non-élimination des matériaux com-

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posants de l'urine, à l'insuffisante dépuration du sang : ce serait une urémie par rétention. La première hypothèse met surtout en cause les lésions des voies excrétoires, urèthre et vessie, points d'absorption spontanée ou provoquée des poisons urinaires; la seconde vise les altérations des reins, organes sécréteurs. On pourrait donc, en une brève formule, distinguer : l'infection uréthro-vésicale par absorption urinaire; l'infection rénale par rétention.

Velpeau, avec qui s'ouvre en 1855 l'histoire de l'infection urineuse, considérait l'urine « comme un des liquides les plus dangereux de l'économie ». « Serait-il donc étonnant, demandait-il, que quelques-uns de ses principes, forcés on ne sait comment de rentrer dans le torrent de la circulation, par suite de l'opération du cathétérisme pratiqué dans certaines conditions peu et mal connues, ne devinssent la cause de tous ces phénomènes? » Velpeau n'avait point voulu « s'égarer dans le champ des hypothèses »; Civiale, après avoir écrit à ce sujet une excellente étude clinique, « s'abstient volontairement de catégoriser les faits ». Perdrigeon, en 1855, traduisit le « on ne sait comment » de son maître Velpeau par l'énoncé des deux doctrines de l'absorption et de la rétention.

C'est dans l'un ou l'autre de ces camps qu'on se rangea dans la suite. Verneuil, dès 1856, avait, à propos d'un malade ayant succombé rapidement au cathétérisme, affirmé le rôle de la néphrite ; Philips et Mauvais tendent à incriminer aussi le filtre excréteur; Marx, dont la thèse détaille les formes cliniques des accidents urineux, insiste sur la tliéorie rénale ; Dolbeau la développe avec I aient; Malherbe s'en déclare le « champion décidé ». — De l'autre côté, de Saint-Germain, reflétant les opinions de Maisonneuve, conclut à l'absorption de l'urine; Sédillot, se basant sur la clinique et l'expérimentation, y voit la « seule et véritable origine des complications, dont la gravité est en rapport avec la quantité et les propriétés plus ou moins virulentes du liquide » ; Reliquet apporte à l'appui de cette doctrine les résultats de sa pratique; en 1867, les expériences de Kiiss et Susini viennent montrer que si l'épithclium vésical sain et intact est infranchissable au contenu, il devient perméable à la suite de menues fissures ou de simples desquamations; Gosselin, sans nier le rôle du rein, n'hésite pas à affirmer l'absorption par la muqueuse uréthro-vésicale éraillée ou déchirée.

Actuellement, et sous l'influence surtout de l'école de Necker, notre doctrine s'est faite éclectique : à des formes cliniques diverses ne peut répondre un mode pathogénique constant. L'absorption de principes pathogènes contenus dans l'urine altérée est la condition dominante des accidents infectieux des urinaires; les lésions rénales favorisent et aggravent ces accidents, ainsi que toutes les lésions viscérales, en augmentant la réceptivité et en diminuant la résistance organique.

Quel est cet agent nocif, présent dans l'urine infectée, capable de passer dans la circulation générale, à la faveur de certaines conditions pathologiques ou traumatiques? Telle est la question que la bactériologie contemporaine a permis de résoudre presque complètement. Saine et normale, l'urine ne possède pas de propriétés, palhogènes ou septiques, capables d'expliquer la brus, querie et la gravité de ces accidents; sans doute, quoi qu'en aient dit Muron, Menzel, Gosselin et Robin, l'urine normale et acide est toxique ; Feltz et Ritter en 1881 l'ont établi par leurs injections intra-veineuses ; Bouchard vient de le confirmer par une étude magistrale. Mais cette toxicité est msuffisante pour

rendre compte, dans la majorité des cas, de la violence de Fempoisonneraent : que peut-il passer d'urine par ces menus traiimas uréthro-vésicaux? Et comme nous sommes loin en clinique des injections massives du laboratoire! « L'homme, nous dit Bouchard, met en moyenne deux jours et quatre heures pour fabriquer la masse de poison urinaire capable de l'intoxiquer. » Il faut donc que cette catégorie de malades présentent des urines d'une toxicité ou d'une septicité spéciales. Car, deux hypothèses peuvent se poser : s'agit-il d'une infection par les microbes urinaires, ou d'une intoxication par les poisons solubles qu'ils sécrètent ?

1° Action des toxines. — En amont d'un rétrécissement, et dans l'ampoule uréthrale réLro-stricturale, dans la vessie rétentionniste d'un rétréci ou d'un prostatique, dans le bas-fond enflammé d'un calculeux, des fermentations microbiennes s'exercent sur le résidu d'urine et élaborent des toxines dont la détermination reste encore à fixer : survient un tràuma ou une altération spontanée de l'épithélium protecteur ; la plaie ou le chorion muqueux dépouillé absorbent une dose de ces toxalbumines et l'organisme réagit par un accès dont la crise sudorale marque l'élimination finale. La gravité de l'empoisonnerhent variera suivant l'énergie et la quantité de la toxine absorbée ; au surplus, nous savons qu'à dose égale les poisons sont d'autant plus violents que l'élimination rénale est moindre : de là, des variétés individuelles dans l'intensité et la durée des symptômes. L'hypothèse cadre bien avec nos données actuelles. La rapidité d'apparition des accidents est une sérieuse raison en sa faveur : quand on voit le malade trembler la fièvre moins d'une heure parfois après la manœuvre qui a blessé l'urèthre ou la vessie, il est bien difficile de ne point penser à une intoxication. C'est l'argument de Koch ; s'il s'agissait d'accidents infectieux, une période d'incubation serait nécessaire pour que les organismes pathogènes eussent le temps de se multiplier dans le torrent circulatoire. Ce rôle des toxines a d'ailleurs été établi par une expérience de Krôgius sur l'action pathogène des cultures stérilisées de coli-bacille, par les recherches de Halle, par celles de Gilbert ; comme le dit ce dernier, on ne peut s'empêcher de comparer les phénomènes provoqués par l'injection de culture coli-bacillaire filtrée à ceux que détermine l'injection intra-veineuse d'urine.

2° Rôle des microbes. — La clinique, l'anatomie pathologique et l'expérimentation s'accordent pour établir le rôle pathogène prépondérant que jouent les microbes dans la production des accidents généraux chez les urinaires. Ces accidents sont dus à l'infection microbienne du sang. Ce sont donc de véritables septicémies urinaires, comparables aux septicémies issues de tous les autres organes ou appareils.

g 1. Quels sont les microbes capables de déterminer ces phénomènes infectieux? — Il est établi aujourd'hui que l'infection coli-Ijacillaire est la forme dominante de ces états septiques. Mais, elle n'est point la seule; et, de même qu'il faut admettre la pluralité des septicémies chirurgicales, il convient de reconnaître la pluralité des septicémies urinaires qui tient à la diversité de la •composition microbienne des urines infectées. Les microbes pyogènes, staphylocoques ou streptocoques, soit isolés, soit combinés au bacterium coli, sont capables eux aussi de provoquer dans le rein la néphrite suppurée et de se répandre dans tout l'organisme pour y déterminer l'infection générale ; le gonocoque et le bacille tuberculeux le peuvent également.

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L'infection par le coli-bacille est le type le plus fréquent de ces septicémies. Découverte par Bouchard, décrite par Clado sous le nom de bactérie septique de la vessie, cette bactérie fut trouvée, en 1888, par Albarran et HalIé 47 fois sur 50 dans les urines pathologiques ; sur 6 cas d'infection fébrile mortelle, ces observateurs obtinrent 4 fois des cultures pures de ce microbe — bactérie pyogène — avec le sang des gros vaisseaux. La double preuve de sa présence dans l'urine et de son passage dans le sang était ainsi établie. En 1891, l'identité de cette bactérie avec le coli-bacille fut démontrée par les recherches simultanées de Morelle, de Krôgius, d'Achard et Renault, de Reblaud. En dépit de l'opinion de Rowsing, les recherches ultérieures ont confirmé la fréquence du coli-bacille dans les urines pathologiques et son rôle prépondérant dans les septicémies urinaires. Celte bactérie a été rencontrée par Morelle 15 fois sur 15, dont 6 fois pure; par Krôgius 12 fois sur 17, dont 11 à l'état de pureté; par Denys, 17 fois sur 25 cas, dont 13 fois pure; par Rowsing lui-même, 60 fois sur 121 cas. Au point de vue de la fréquence des autres microbes, soit en infections pures, soit en état d'association, des recherches nouvelles sont nécessaires.

§ 2. Comment déterminent-ils l'infection sanguine et l'infection rénale? — Il est nécessaire, pour que le microbe ou l'urine toxique passent dans la circulation générale, qu'une porte d'entrée s'ouvre sur la paroi des voies urinaires. En général, c'est un traumatisme chirurgical qui crée cette solution de continuité : c'est une éraillure de la muqueuse uréthrale, la plaie d'une uréthrotomie.