PLAIES CONTUSES
Elles succèdent à des coups de pied d'homme ou de cheval, à des coups de corne, à des morsures, à des tractions énergiques par des engrenages, à des tentatives de mutilation; elles ont encore pour origine les chutes à califourchon. Dans ce dernier cas, la déchirure des bourses n'est qu'un épisode d'un accident autrement grave, la rupture de l'urèthre. Les désordres sont parfois considérables; il ne reste que quelques lambeaux déchiquetés du scrotum, et les glandes spermatiques, recouvertes ou non de leur vaginale, émergent de la plaie. Mais, depuis l'antisepsie, la gravité de ces lésions a bien diminué, et en peu de jours on a vu se réparer des pertes de substance étendues. En effet, les téguments, dans l'épaisseur desquels rampent les vaisseaux volumineux, n'ont qu'une médiocre tendance au sphacèle : les lambeaux contus reprennent vie si, par un lavage soigneux de la plaie, on y détruit les germes de la suppuration. Nous trouvons, dans les auteurs, des observations où les plus larges déchirures ont été guéries sans incident; Van Hassel a publié dans les Bulletins de la Société belge de chirurgie, en 1894, un cas vraiment extraordinaire où malgré la déchirure des bourses et l'écrasement partiel du testicule, il put conserver l'organe tout entier. Aussi la règle est-elle de désinfecter la région avec un jet d'eau chaude qui en fouille les anfractuosités, enlève les caillots et les corps étrangers ; on place çà et là quelques points de suture qui rapprochent et soutiennent les lambeaux, on juxtapose plus étroitement ceux dont les lèvres sont moins meurtries, on garnit le périnée et les bourses de chiffonnés de gazQ, de lames de ouate hydrophile, et la guérison s'obtient en quelques jours.
Les plaies par armes à feu se rattachent aux plaies confuses : rien dans cette région ne les distingue et ne nécessite une description particulière; leur gravité dépend surtout du volume du projectile et des organes qu'il atteint. Parfois, la peau seule est trouée de part en part, et c'est un séton qui guérira même sans traitement; parfois, il n'y a qu'un orifice et la balle reste dans les bourses. Legouest, dans sa chirurgie d'armée, rapporte deux exemples de projectiles arrêtés dans le scrotum; dans l'un de ces cas éclatèrent des phénomènes inflammatoires qui provoquèrent un sphacèle étendu. Jobert a signalé un fragment de balle enchâssé dans le cordon spermatique. Si le projectile détermine quelque souffrance par son poids, s'il comprime le testicule, on pratiquera l'extraction.
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Chauvel cL Nimier procèdent dans tous les cas à la recherche du corps étranger. Les délabrements sont parfois énormes et la glande spermatique peut être atteinte. Dans sa thèse de 1856 sur les Plaies de la région scrotale, Thémoin raconte l'histoire d'un soldat qui, malgré un coup de baïonnette dans la fesse, ramenait un Russe prisonnier lorsqu'il fut frappé d'un éclat d'obus au basventre : la verge, coupée à la racine, fut ramassée sur le champ de bataille; le testicule gauche, emporté par le projectile, ne fut pas retrouvé ; le droit pendait hors des bourses en partie détruites ; la cicatrisation n'en fut pas moins rapide, et, au-dessus du scrotum qui renfermait la glande conservée, on voyait un infundibulum béant par où s'écoulait l'urine. Plus tard, « des modifications tant physiques que morales se sont manifestées dans la constitution et le caractère de ce malade. La figure a gagné un embonpoint épais, général, uniforme, sous lequel ont disparu toutes les lignes du visage ; son caractère, qui était celui d'un vaillant soldat maintes fois .éprouvé, est devenu fantasque, incertain, extraordinairement mobile et impressionnable ».
Une complication commune aux coupures et aux plaies contuses est la hernie du testicule. La bourse qui contient la glande est incisée ou rompue, et l'organe, que soutient mal le cordon, s'échappe par la brèche. Les exemples en sont fréquents et l'on en observe deux variétés : dans l'une, la plus rare, le testicule reste entouré de sa vaginale; Kocher et Richet en ont publié un bel exemple : la séreuse, enflammée par le traumatisme, se remplit de liquide qu'il faut aspirer pour pratiquer la réduction ; dans l'autre, la vaginale est ouverte et la glande émerge des enveloppes déchirées. Le fait est partout cité de Gaston, de Sainl-Ibars, dont le blessé, renversé par un âne et traîné sur un sol raboteux, avait, hors la bourse droite divisée par une pierre, un testicule descendu jusqu'à mi-cuisse. Trécourt a donné un cas à peu près semblable; Foucart, dans un intéressant mémoire de 1846, en a recueilli d'assez nombreux. Jullien(') dit que ceL accident ne serait pas rare chez les infirmiers militaires : « On sait qu'aux bâts des mulets sont adaptés des crochets qui supportent le cacolet... le conducteur se laisse glisser pour descendre et se heurte aux crochets. » Cintrât a vu deux fois, en Afrique, des hernies du testicule provoquées par ce mécanisme. Garny, dans un cas, Robert de Ligny, dans un autre, ont vu une glande, et Wolff les deux glandes, hors du scrotum par un coup de corne. On connaît aussi cette observation où les deux testicules avaient été dénudés par un bœuf furieux ; le droit tomba en gangrène, le gauche fut sauvé et finit par se recouvrir de ses enveloppes. Nous venons d'observer un cas où la bourse a été complètement arrachée par une courroie de transmission ; le scrotum, lavé et aseptisé après avoir été ramassé a été recousu sur les testicules ballants et encore entourés de leur vaginale. La suture n'a pas pris, les téguments se sont sphacélés; mais lorsqu'ils sont enfin tombés, une couche granuleuse, bientôt cutanisée remplaçait l'ancien scrotum et son tissu rétractile refoulait les testicules vers le canal inguinal.
Kirmisson (-) a présenté à la Société de chirui'gie un rapport sur une observation d'Auriol où, à la suite d'une plaie contuse du scrotum, les deux testicules avaient été hernies; à gauche l'albuginée était à nu, tandis qu'à droite la glande était recouverte de sa séreuse. Auriol réduisit les deux testicules, sutura le
(') JuLLiEN, art. Scrotum, loc. cit.
(-) Kirmisson, Bull, de la Soc. de chir., séance du 2 mai 1888.
scrotum et la plaie guérit sans encombre. La réduction de la glande dénudée est souvent difficile. Tillaux, Th. Anger et nous, avons recherché les causes qui s'opposent à cette réintégration; Fanneau contractile que forme la boutonnière dartoïque par où la glande a été expulsée au dehors, puis la congestion, l'œdème que provoque la compression des vaisseaux du cordon semblent jouer le rôle prépondérant. Aussi Tillaux recommande-t-il de faire cesser la crispation du dartos par les applications de compresses chaudes, et tous sont d'avis de débrider l'orifice de sortie, s'il paraît trop étroit, pour permettre à la glande tuméfiée de réintégrer la cavité des bourses.
Malgaigne ('), trompé sans doute par quelques faits malheureux, avait déclaré l'affection incurable spontanément; il est possible, en effet, que le testicule, après avoir difficilement passé à travers une étroite déchirure des bourses, ne puisse rentrer par cet anneau contractile si on l'abandonne à lui-même; Maunoury l'a vu se souder aux téguments de l'aine. Serre, de Montpellier, raconte qu'un malade se présenta à Delpech huit jours après s'être ouvert le scrotum avec un rasoir : le testicule hernie ne put être réduit avant qu'on eût agrandi de quelques centimètres l'orifice de sortie; même difficulté éprouvée par Voillemier quarante-huit heures seulement après la blessure; il fallut détruire les adhérences et débrider la plaie. Aussi Malgaigne a-t-il proposé, comme méthode générale, cette libération de l'orifice par une incision, puis la réintégration de la glande et la suture. Gosselin, plus radical, a, dans un cas, réséqué le testicule hernie.
On sait maintenant que Talbuginée de la glande mise à nu végète ; des bourgeons charnus la recouvrent et forment à sa surface une membrane granuleuse qui s'unira bientôt à l'anneau constitué par le scrotum rétracté sur le pédicule. Peu à peu la cicatrisation se fait, le tissu inodulaire entraîne les téguments qui prêtent, grâce à leur grande élasticité, jusqu'à ce que la glande soit de nouveau enveloppée par un scrotum suffisant. Il n'est pas un chirurgien qui n'ait eu plusieurs fois l'occasion de suivre jour par jour cette réintégration curieuse. Nous pourrions en citer quatre exemples personnels. Mais, bien que le succès soit possible par ce mécanisme, nous n'en sommes pas moins partisan de l'intervention. Les bourses doivent être désinfectées avec le plus grand soin, puis le testicule sera remis au milieu des enveloppes reconstituées par un ou plusieurs points de suture. On activera ainsi la guérison, car la réintégration spontanée exige des semaines et même des mois. Dans les cas où le traumatisme aurait détruit tout ou partie des bourses, il est inutile, ainsi qu'en témoigne l'observation citée plus haut, de restaurer le scrotum avec de la peau prise à la racine de la cuisse ; d'ailleurs, les violences extérieures sont rares qui détruisent les enveloppes tout entières; il reste presque toujours quelques lambeaux qui suffiront pour refaire une bourse.
Les contusions sont produites par le même mécanisme que les plaies contuses : les bourses sont refoulées par la violence extérieure contre les symphyses et les branches ischio-pubiennes; la peau, plus solide, résiste, tandis
(') M.\LGAIGNE, Mémoire sur la hernie traumatique du testicule. Revue médieo-chirurgicale. février -1847.
LÉSIONS TRAUMATIQUES. 1007
que les couches profondes, plus friables, se déchirent. Les vaisseaux ouverts donnent du sang, qui tantôt pénètre dans les mailles du scrotum en y formant une ecchymose plus ou moins large et décorée du nom dliématocèle pariétale par infiltration, et tantôt s'accumule en un foyer : c'est alors Vhématocèle pariétale par épanchement.
a. — HEMATOCELE PAR INFILTRATION
L'hématocèle pariétale par infiltration ne mérite pas qu'on s'y arrête : des vaisseaux ouverts par un traumatisme accidentel ou opératoire versent du sang qui tuméfie le scrotum; ses plis s'effacent; il est lisse, luisant, tendu, d'une coloration noire, ardoisée ou vineuse, qui parfois cesse brusquement au niveau du raphé, et parfois le franchit et se limite par des bords sinueux; l'ecchymose gagne ainsi le pénis, le périnée, l'hypogastre, la région interne des cuisses, sans douleur, sans réaction inflammatoire ; puis, peu à peu, la tuméfaction diminue, la coloration vire du noir au violet, au rouge, au jaune, au vert et finit par disparaître. Depuis qu'on pratique couramment la cure radicale de la hernie, de l'hydrocèle et des paquets variqueux, le chirurgien observe souvent ces ecchymoses. Aussi n'insisterons-nous pas sur un diagnostic qui s'impose, sur un pronostic toujours bénin et sur un traitement à peu près nul : ne suffit-il pas, pour que le sang se résorbe, d'un peu de repos et d'une bonne suspension des bourses ?
b. — HÉMATOCÈLE PAR ÉPANCHEMENT. HEMATOME
L'hématocèle par épanchement, ou mieux Vhématome des bourses, mérite une plus longue étude, ne serait-ce que par déférence pour les publications qu'il a suscitées. Baseil, dans une thèse de près de 300 pages, a essayé d'exhumer tous les cas où l'on a observé la déchirure des vaisseaux du scrotum. Nous suivrons cet excellent travail auquel on ne saurait adresser qu'un reproche peu banal : un labeur aussi considérable méritait de s'exercer sur un SHJet plus important.
Anatomie pathologique. — La déchirure des vaisseaux du scrotum peut se faire dans des couches distinctes, et l'épanchement occupe un des quatre sièges suivants :
1° Les mailles celluleuses sous-dartoïques, l'espace scrotal proprement dit. L'eifusion est souvent abondante dans ce sac, lâche et clos de tous côtés par les lames élastiques de l'appareil suspenseur des bourses; c'est la variété la plus ordinaire.
2° Le sepitum scrotal, où il dédouble la cloison qui sépare les deux testicules ; les cas en sont rares mais il en existe au moins deux; le nôtre et celui de Berger ; encore, laissons-nous de côté le fait de Jullien qui vit, dans le service de Le Dentu, un malade ayant, entre ses deux glandes spermatiques, « une véritable muraille résistante, élastique, uniformément épaisse de près de 2 centimètres » ; mais il n'y avait indice de collection en aucun point, et il s'agissait plutôt d'une hématocèle par infiltration. Dans l'observation de Berger, un jeune
malade de quatorze ans avait, depuis sa première enfance, une tumeur fluctuante, grosse comme une noisette entre ses deux testicules; on croyait à un kyste dermoïde, mais c'était un hématome. Dans mon cas, je constatai un foyer fluctuant, globuleux, et qui existait depuis long- -l temps entre les deux testicules chez un homme d'une trentaine ;^/^\ d'années; la tumeur, du volume
■^ d'un petit œuf, paraissait enkystée dans des parois assez épaisses. J'ouvris la collection sans diagnostic précis et je trouvai une cavité régulière qui contenait du sang noir.
& Mon incision dédoubla la cloison, de sorte que les deux testicules pendaient à la racine de la verge, chacun dans sa bourse.
5" Dans la troisième variété, l'hé- ^^^ - matome périvaginal ou exlravagi-
nul, le foyer est situé entre la <"" fibreuse et la séreuse; il a été vu
FiG. 242. — Hématome de l'espace scroiai. p^i^ Baseil dans le service d'Hey-
1, cordon. —2, scrotum et dartos. — ô, espace scrotal. — dcnreich. Kocher, GrOSS, Ont opéré
speSueT '' '""'"'"■ " '' '''"''""'''■ - '■ ="""' de ces kystes qui succèdent d'habitude à la déchirure par le trocart d'un des vaisseaux rampant au-dessus de la séreuse. La poche est parfois nettement limitée, mais des fissures peuvent érailler la fibreuse; une partie du sang filtre alors dans la celluleuse.
Le cas d'Heydenreich est fort intéressant : Un malade habitué à pratiquer lui-même la ponction de son hydrocèle, mais fatigué des récidives trop fréquentes , consulte notre ami , qui l'opère et trouve une séreuse distendue par 350 grammes de sang ; la poche vidée, » on remarque, sur la face externe du feuillet pariétal de la vaginale, une tumeur aplatie, dure, longue de 8 à 10 centimètres, large de 6 à 7, ayant la pointe au niveau de l'anneau inguinal externe et sa grosse extrémité en bas, au fond du scrotum. Elle adhère intimement à la vaginale et contient 50 centimètres cubes
Hématome de la cloison.
1, verge. — 2, scrotum. — 3 et S, espace scrotal. — 4, épididyme. 6, vaginale. — 7, testicule. — 8, hématome. — 9, fiijreuse.
LESIONS TRAUMATIOUES.
d'un liquide rouge brun et de gros caillots noirs. Nous étions donc en présence d'une double poche, l'une formée par la séreuse, l'autre ayant pour paroi, d'une part le feuillet pariétal de la vaginale, d'autre part la tunique fibreuse. »
¥ La quatrième variété, l'hématome intra-vaginal, siège dans la séreuse; aussi a-t-elle été souvent confondue avec l'hématocèle « spontanée ». Ici le sang accumulé dans la vaginale a pour origine une blessure du testicule par un traumatisme quelconque. Mais, il faut bien le savoir, un hématome vaginal peut coexister, soit avec un hématome périvaginal, soit avec un hématome collecté dans la celluleuse. Et ces variétés « en partie double » se rencontrent surtout à la suite de la ponction ou de la rupture d'une liydrocèle. Nous en avons cependant observé un cas accidentel peut-être unique, à la suite d'un traumatisme, et F,e 2^4, Hématome périvogiiiai.
dans une vaginale saine : un maçon de i, cordon. — 2, sci-oUim et dai-tos. — 0, espace cinquante-cinq ans tombe à califourchon '^""L^'- - i.."h'.-euse. - 5, vaginale. - 6, héma-
'■ '^ . tome. 7, testicule.
sur un plancher; il éprouve une violente
douleur et, au bout d'une demi-heure, ses bourses ont triplé de volume; le lendemain, le scrotum et la verge sont d'un noir d'ardoise; une tuméfaction
Fio. 2-15. — Hématome inlra-vaginal. Fio 2it) — Ilemitonic inlr 1 \a5,inal ou\ei't
1, cordon. — 2, espace scrotal. — 5. scrotum et dar- dius 1 espace sciotal
tos. — i, fibreuse. — 0, testicule. — 6, liénlatomc de l'espace scrotal communiquant avec l'iiématome in tra- vaginal.
molle soulève la moitié droite du scrotum, qui a l'aspect réniforme, comme dans les hydrocèles banales. Nous portons le diagnostic d'hématome de l'espace
TR.VITÉ DE CHIRURGIE, 2' édU. — VII. 64
[P RECLUS J
scrotal; et, après incision des téguments, apparaît une collection sanguine énorme dans la couche celluleuse sous-dartoïque; les caillots enlevés, on trouve au niveau du pôle postéro-inférieur du testicule recouvert de ses enveloppes, un orifice déchiqueté, linéaire, sorte de boutonnière par où le doigt pénètre dans la vaginale cjuc distend une masse cruorique énorme ; nous avions donc un double épanchement, l'un intra, l'autre extravaginal, et communiquant par la déchirure de la séreuse et de la fibreuse. Le sang provenait-il de la queue de l'épididyme ou de la tunique fibreuse ? Nous pencherions vers la première hypothèse, car il a fallu un vaisseau volumineux pour amener une pareille distension des bourses. Enfin, nous avons observé une autre variété : l'espace scrotal était distendu par un énorme hématome provenant d'une rupture du testicule ; le sang, qui s'était creusé une caverne dans le tissu glandulaire, avait franchi l'albuginée déchirée et pénétrait directement dans « le spaltrum », grâce à la coalescence des deux feuillets de la vaginale.
Étiologie. — Les variétés étiologiques seraient plus nombreuses encore : Baseil n'en compte pas moins de treize; nous conserverons les suivantes : l'hématome des nouveau-nés ; il a pour cause la compression de la racine du scrotum au cours d'une présentation par les fesses. Des 7 observations colligées par Baseil, i sont dues à Le l^oy, chirurgien flamand du dernier siècle, 2 à Van Hasendruck et 1 à Bouisson. Prengrueber en donne un bel exemple dans le numéro 9 de VAlger médical de 1885, et, depuis, on en a publié de nouveaux. Les lésions sont parfois telles que le scrotum se gangrène et l'enfant meurt. Pour se mettre à l'abri d'une aussi grave complication, Le Roy et Van Hasendruck proposent, dans ce mode de présentation, de refouler entre les cuisses le scrotum en procidence et de maintenir la réduction en tamponnant, au moyen d'un peu de ouate et de charpie, l'espace interfessier par où la bourse aurait tendance à redescendre ; ils citent 2 observations où cette simple manœuvre a évité l'hématome. — Les hématomes spontanés surviennent sans traumatisme et sans effort à la suite d'une orchite, d'un érysipèle, du scorbut, ou chez un hémophile. Dans les 4 observations qui servent à élayer ce groupe étiologique, nous ne relevons aucune particularité : les hématomes guérirent sans incident.
Les hématomes consécutifs anx efforts apparaissent tout à coup; ils succèdent d'habitude à la rupture d'un vaisseau du cordon; aussi siègent-ils entre la séreuse et la fibreuse; une veine fournit le sang — , mais, dans le cas de Svalin, l'épanchement avait pour origine une artériole de l'épididyme. On discute encore sur le mécanisme de cette déchirjire vasculaire et l'on invoque les altérations des parois veineuses que traduit souvent l'existence d'une varicocèle. Les fibres externes du muscle droit de l'abdomen forment une anse contractile au-dessous du cordon; leur contraction dans le phénomène de l'effort et le pincement des vaisseaux saisis comme « dans une boutonnière », suffisent-ils pour rompre les vaisseaux, ou faut-il invoquer la « presse abdominale » étudiée par Kocher? Le sang, refoulé par un effort violent, déchire une des veines du cordon et filtre dans la vaginale par des fissures qui se font en un point précis, sur lequel nous insisterons dans notre article sur la pachyvaginalite. Parfois, surtout chez les individus porteurs de varicocèle, le malade perçoit comme un craquement douloureux, un c( coup de fouet scrotal », et la bourse subit un énorme accroissement. Les observations de Le Dran, de Percival Pott, de Svalin, de Bouisson,
LÉSIONS TRAUMATIQUES. 1011
de Barbe, de Gérin Rose, de Gosselin, prouvent la réalité de ces hématomes consécutifs à l'effort.
Les hématomes directement traumatiqices, ceux qui succèdent à des coups de pied d'homme ou de cheval, à des heurts pendant l'équitation, à des coups de bâton, de rame, de marteau ou de pierre, à des chutes à califourchon, au passage d'une roue de charrette, à des éboulements comprimant le bas-ventre, sont les plus fréquents, et Baseil en a colligé plus de 60 observations. Dans certains cas, le choc a porté, non sur les bourses, mais sur le périnée : le sang, en trop grande abondance pour s'y enkyster, fuse dans les enveloppes du scrotum. Mais, il y a presque toujours rupture concomitante de Furèthre, accident qui relègue l'hématome à l'arrière-plan. Rapprochons de ces épanchements traumatiques les hématomes qui succèdent aux opérations chirurgicales, aux arrachements volontaires du testicule chez les aliénés ou les fanatiques, à la ponction d'une hydrocèle ou d'une hématocèle et dont on trouve un très beau choix d'exemples ; ils ne nous arrêteront pas non plus, car les causes qui les ont produits ne leur impriment aucun caractère spécial.
Les hématomes par rupture de la vaginale distendue par une hydrocèleou une hématocèle, ont un grand intérêt. Depuis le travail de J. Reverdin (') et la thèse de Saint-Martin (-), on sait que, à la suite d'une violence extérieure, d'un effort, ou même spontanément, le sac, sans doute altéré dans sa structure, peut se rompre et, avec lui, des veinules ou des artérioles qui versent, dans les mailles des enveloppes, du sang mêlé au sang ou à la sérosité de la vaginaUte ou de la pachyvaginalite. Le plus souvent, sang et sérosité se résorbent après avoir coloi'é les bourses d'une teinte noire ou ardoisée, mais une poche nouvelle peut se former dans les enveloppes et communiquer par l'orifice de rupture avec le sac préexistant. Rozan en a publié un fait remarquable dans la Gazette des hôpitaux de 1865: Baseil ajoute les cas analogues de Denucé, de Thomas Annandale, de Heydenreich, de Pelletan. Nous en avons opéré un plus complexe encore, car l'iiydrocèle vaginale remontait vers l'abdomen. La double poche avait été vidée par un de nos confrères. A la suite de cette intervention, de la sérosité et du sang s'épanchent dans les enveloppes, en avant de la vaginale, et fusent jusque dans le périnée, où ils se creusent un diverticule en doigt de gant; il y aval l donc un bissac vaginal et un bissac scrotal comriiuniquant par un étroit goulet. Je ne pus débarrasser mon malade que par la castration. Les poches, en effet, étaient épaissies, scléreuses et recouvertes de sels calcaires. Enfin, à toutes ces variétés, ajoutons les hématomes développés dans la cavité d'un abcès scrotal. Bouisson et Parson nous en donnent chacun un exemple : les vaisseaux qui tapissaient la poche avaient reformé la collection après que le pus qui la distendait d'abord en avait été évacué. L'hématome consécutif à la rupture des insertions des adducteurs de la cuisse, et ceux qui sont dus à une infiltration de sang venu d'un foyer éloigné, de la cavité de Retzius, par exemple, ou d'un anévrysme de l'artère iliaque rompue, sont trop rares pour offrir un véritable intérêt.
Symptômes. — Les symptômes sont toujours les mêmes; d'abord l'ecchymose noire, violette, vineuse, ardoisée sur la peau tendue, luisante, sans plis et sans rugosités. Les téguments, si mobiles d'ordinaire, sont adhérents aux couches
(') Reverdin, Revue médicale de la Suisse romande, 188'2, l. II, p. 531, et Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1885.
(-) Saint-Martin, Rupture de la tunique vaginale dans riiydrocète. Thèse de Paris, 1885.
sous-jacentes épaissies et comme pâteuses ; mais, sous cette tuméfaction générale, on sent un foyer mieux circonscrit, une tumeur piriforme à grosse extrémité dirigée en bas: la consistance en est variable: elle est molle, fluctuante, tremblotante même dans un cas de Gosselin; et, tandis que vers son centre dépressible on perçoit parfois la crépitation des caillots sanguins écrasés, sa circonférence s'entoure d'un cadre dur, comme le font les épanchements sanguins des autres régions. Le volume peut en être considérable, et Kocher cite un hématome qui atteignit la grosseur d'une tète d'enfant. Il se solidifie parfois, les portions liquides du sang se résorbent; la tumeur diminue et forme une surface d'une dureté ligneuse. A cette période, on détermine mieux le siège du foyer, sa localisation dans « l'espace scrotal » ou sous la fibreuse commune, ou dans la cloison. Dans un de nos cas, la tumeur, dont la fluctuation était obscure, se trouvait juste entre les deux testicules, et, après sa dissection, la séparation du scrotum en deux bourses était complète et remontait jusqu'à la verge.
Dans les variétés ordinaires, le testicule se trouve en bas, en arrière et en dedans; il est libre, mobile en tous sens; cette indépendance de la glande est le signe le plus sûr pour établir le diagnostic et reconnaître les tumeurs sanguines scrotales. Cej)endant il faut, pour qu'il existe, que le testicule ait échappé au traumatisme ; s'il y a orchite concomitante, enveloppes et glandes semblent prises en une môme masse compacte dont on ne peut isoler les divers éléments. Nous avons observé un couvreur qui a reçu dans le bas-ventre un violent coup de pied; le scrotum est violacé à gauche jusqu'à l'orifice externe du trajet inguinal; l'ecchymose a franchi le raphé et va s'éteindre sur la bourse droite: on sent, en bas, une tuméfaction fluctuante où le sang s'est accumulé en un foyer mal circonscrit et, en arrière, une masse douloureuse et immobile : c'est la glande spermatique qui semble faire corps avec l'hématome par épanchement de la région inférieure et l'hématome par infiltration des parties supérieures des enveloppes.
La marche de l'affection est caractéristique : l'hématome, signe capital, se forme rapidement; quelques heures y suffisent; il disparaît, au contraire, lentement et peut même laisser un foyer solide ou liquide que le temps ne résorbe pas; une membrane Fenkyste, et la tumeur persiste si le chirurgien n'intervient. C'est un mal tout local ; les seuls phénomènes généraux sont ceux que provoquent les traumatismes concomitants. Comme complication, on signale l'apparition de phlyctènes remplies de sérosité roussâtre ; dans des cas très rares, lorsque l'épanchement est considérable et la distension des enveloppes énorme, des plaques gangreneuses peuvent se former et le scrotum s'ouvrir. Encore si l'organisme n'est pas empoisonné par quelque dyscrasie profonde, ce sphacèle se limite et l'on n'assiste plus à ces destructions totales des bourses si communes avant la période antiseptique. L'observation de Cloquet, où des lambeaux gangrenés se détachèrent en dénudant les testicules, date de l'époque où l'on ne savait pas protéger les plaies contre les infections.
Traitement. — Il est des plus simples : Si l'hématome est récent et léger, le mieux est de s'abstenir sous le couvert du repos et d'une bonne suspension des bourses par un bandage correct ; un caleçon de bain, rembourré de ouate, rendra des services. Si la tumeur est énorme, si elle s'accompagne de douleurs vives qui ne se calment pas dès la première heure, si d'autre part les souffrances s'apaisent mais que la masse tende à s'accroître, le mieux est d'intervenir; si le
INFLAMMATIONS. — GANGRÈNES. 1015
vaisseau déchiré saigne encore, on le liera comme l'a proposé Tillmanns. L'évacuation du foyer sanguin par les ponctions capillaires, suivies d'une compression méthodique, doit être rejetée. L'incision franche, le lavage de la plaie, puis la suture sous un bandage dont l'élasticité rapprochera les couches dissociées par l'hémorragie, est le traitement par excellence. Nous y avons eu recours, et, en moins de deux semaines, l'opéré quittait l'hôpital. Lorsque l'hématome est ancien, que ses parois se sont épaissies, sclérosées, il faut extirper l'hématome comme on le ferait d'une tumeur : ainsi en avons-nous agi pour un foyer sanguin situé dans le sepliim.
INFLAIVÎMATIONS — GANGRÈNES
Ici surtout la distinction est nécessaire, d'une part entre les enveloppes superficielles, scrotum et dartos, véritables dépendances de la peau et, d'autre part, les enveloppes profondes, fibreuse et vaginale, annexes indiscutables de la glande spermatique. Les inflammations des premières diffèrent des secondes, et les furoncles, les anthrax, les lymphangites et les érysipèles, le?, phlegmons simples ou gangreneux des bourses n'ont rien de commun avec les vaginalites de tout ordre qui se développent dans la séreuse et dont les relations avec les maladies du testicule sont intimes.
1» INFLAMMATIONS ET GANGRÈNES
La peau des bourses peut être le siège de toutes les variétés d'inflammations qui s'abattent sur le tégument externe : on y rencontre des furoncles et des anthrax, de l'eczéma, de Vintertrigo, des phlegmons circonscrits, des érysipèles d'autant plus graves cjue le réseau lymphatique est plus riche. Mais nous n'étudierons aucune de ces affections, car la région ne leur imprime aucun caractère spécial, et nous renvoyons le lecteur à la description générale de ces diverses maladies. Nous ne ferons d'exception qu'en faveur du phlegmon diffus : la minceur de la peau, la présence sous le dartos d'une sorte de bourse séreuse qui permet les infiltrations et les décollements lointains, expliquent l'extension rapide que peut prendre le mal, le sphacèle fréquent du scrotum et la dénudation des testicules.
Aux causes banales du phlegmon, plaies, excoriations, déchirures de toutes sortes, s'ajoutent des facteurs particuliers; les principaux en sont la rupture de l'urèthre, dont l'infiltration d'urine est la conséquence, puis les injections de substances irritantes dans le scrotum, lors de fausse manœuvre pour la cure de l'hydrocèle. Nous n'insisterons pas sur les plaies qui ouvrent les réseaux blancs et rouges à tous les germes pathogènes, abondants, grâce au voisinage du méat et de l'anus, grâce aux rugosités de la peau et à la présence des poils. La plus mince égratignure suffit, et les larges plaies confuses étaient surtout redoutables avant la période antiseptique. Les observations de Régnier de Bouzon-
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ville, de Velpeau, de J. Cloquet, de Follet, de Gaucher, de Baurienne monlrent les désordres qui peuvent survenir dans les bourses à la suite d'une contusion violente et d'un hématome pariétal : les tissus décollés et meurtris sont un terrain de culture excellent, l'inflammation s'allume, la gangrène s'étend et les glandes spermatiques en sont parfois compromises.
Les phlegmons gangreneux des bourses provoqués par la rupture spontanée ou traumatique du canal de l'urèthre ont une gravité exceptionnelle. Mais leur
FiG. 2i7. — Ilei-niedes lesUcules consécutive à un sphacèle provoqué par une infiltration J'urine. (Péan
étude se rattache soit aux plaies contuscs du périnée, soit aux infiltrations urineuses. Les inflammations consécutives à Finjection dans le tissu des bourses d'une substance destinée à la tunique vaginale, sont un accident dont les observations sont nombreuses; les phénomènes peuvent prendre une marche assez aiguë pour entraîner la mort; il en fut ainsi dans un fait publié par notre maître Broca, et nous avons, ailleurs, parlé d'un vieillard de quatre-vingt-trois ans chez qui les lésions furent doubles : non seulement la teinture d'iode pénétra dans le tissu sous-dartoïque, mais une artère athéromateuse fut ouverte par la pointe du trocart et délermma l'apparition d'un énorme hématome. Une gangrène totale des bourses en fut la conséquence, et le malade, cachectique du reste, fut emporté en trois jours.
D'autres interventions peuvent avoir le même résultat : les scarifications du scrotum, les mouchetures dans le traitement des orchi-épididymites blennorragiques. Jullien, qui les réprouve, cite nombre d'observations oîi elles ont eu
INFLAMMATIONS. — GANGRÈNES. 1015
pour résultat des suppurations diffuses, préparées d'ailleurs par un état général mauvais, une dyscrasie, le diabète, Falbuminurie, une déchéance organique profonde, la vieillesse, les fièvres graves, la dothiénentérie, les fièvres éruptivcs, variole ou scarlatine, la grippe, et Bungner (■)., de Marburg, a publié l'observation d'un malade qui, en 1890, eut l'influenza à deux reprises; tout à coup, survient à l'aine droite un gonflement qui, le lendemain, envahit le scrotum ; les bourses se gangrènent et un double fongus se produit. Il s'agissait d'une infection par le staphylocoque doré. Les maladies de cœur, surtout lorsqu'un œdème a tuméfié le scrotum, permettent aux germes introduits dans les tissus par quelque lésion locale de provoquer des accidents aussi graves qu'une suppuration diffuse. Curling insiste sur la nécessité de plusieurs facteurs pour la production de la gangrène et montre le sphacèle du scrotum s'abattant, à la suite d'un léger traumatisme, sur des individus affaiblis, débilités ou surmenés. Le phlegmon diffus peut débuter sournoisement, sans réaction générale manifeste, et les signes locaux sont seuls observés : rougeur des tissus, tension de la peau luisante et chaude, tuméfaction qui triple le volume du scrotum, œdème inflammatoire qui envahit le pénis et les téguments jusqu'à la racine de la cuisse. Souvent aussi la fièvre s'allume dès le premier jour; la température s'élève à 40 et même 41 degrés ; le pouls est rapide ; la langue, saburrale d'abord, épaisse et pâteuse, ne tarde pas à devenir sèche et à « se rôtir »; la dyspepsie est complète; on note souvent des symptômes adynamiques d'autant plus graves que la plupart des sujets sont affaiblis, et le tableau clinique est tel qu'on pourrait croire à l'évolution d'une fièvre typhoïde. Le dénouement fatal, presque de règle dans ces formes, ne tarde pas, et en moins d'une semaine, le malade est emporté. S'il résiste à l'intoxication, par septicémie suraiguë, il ne peut faire les frais de la réparation des pertes de substance gangreneuse et meurt d'épuisement.
Le sphacèle, en effet, est une caractéristique presque obligée de l'inflammation des bourses. La peau luisante, tendue, œdématiée, se couvre de phlyctènes roussâtres qui se crèvent ; au-dessous se trouve un derme brun où déjà la circulation est interrompue; ou bien on voit apparaître des marbrures particulières, des taches livides, cendrées ou fauves, qui s'arrêtent brusquement à la limite des tissus vivant encore ; sous ces lambeaux sphacélés qui tournent au noir ou au vert, on sent la crépitation de la gangrène gazeuse. Celle-ci prend parfois une marche foudroyante bien étudiée par Fournier (-), par Lallemand (^) et par Pye (*). En quelques heures les bulles gagnent la racine des cuisses, la verge et le bas-ventre. Quelque énergique que soit la thérapeutique, le malade est presque sûrement perdu. Le cas si souvent cité de Sonrier est un exemple de ce processus fatal : une injection malheureuse de teinture d'iode dans le scrotum provoque une inflammation et, dès le lendemain, on perçoit la crépitation de l'emphysème qui se propage aux parties voisines avec une effraj'ante rapidité. Si le malade survit, les testicules privés de leurs enveloppes restent à nu, et c'est là une variété nouvelle des hernies de la glande spermatique; mais ici,
(•) Bungner, Vingtième Congrès de la Société allemande de cliirurgio. Ann. des maladies des organes génito-urinaires, mai 1891, p. 555.
(-) FouRN'iER, Étude clinique de la gangrène de la verge. Semaine médicale, 1885, p. 545.
(^) Lallem.vnd, De la gangrène foudroyante spontanée des organes génito-externes de l'homme. Thèse de Paris, 1884.
('') Pye, Gangrène spontanée de la peau des organes génitaux-externes. Semaine médicale, 188.5, p. 97.
comme dans le fongiis consécutif au traumatisme, l'organe se refait une bourse par l'ingénieux mécanisme indiqué plus liaut.
A côté de cette gangrène, il en est une autre, la gangrène blanche de Ouesnay et de La Peyronie, et sur laquelle Alfred Fournier et Jalaguier ont rappelé l'atteniion. On voit comme une infdtration sanguine sur le scrotum ou sur la peau de la verge: les téguments sont « lie devin », puistout à coup, en l'espace de quelques heures, cette coloration noire disparaît pour faire place à une plaque d'un « blanc de lait ». Dans le cas de Fournier, après deux jours d'un gonflement œdémateux du fourreau de la verge, on aperçut, sous le derme, une tache hémorragique analogue à celle du purpura; cette ecchymose s'étendit bientôt, puis l'infiltralion sembla se résorber et, à l'endroit où siégeait la tache sanguine, on constata une eschare cutanée du blanc le plus pur. Nous avons recueilli une observation semblable à l'hôpital Broussais : la plaque avait envahi les trois quarts du scrotum ; le mort se sépara du vif sans mettre à nu le teslieul«, et la réparation fut rapide.
Le traitement du phlegmon diffus doit être énergique. D'abord on évitera les causes qui peuvent le produire; on soignera, chez les cachectiques et les affaiblis, les exoriations les plus légères des bourses. On proscrira les scarifications dans les orchites; on s'opposera, dans les ruptures de l'urèthre, à la propagation de l'inOltration urineuse, soit en rétablissant le libre écoulement du liquide, soit en pratiquant des incisions précoces pour permettre à l'urine d'arriver au dehors par un trajet plus direct. Si, dans une injection, le liquide irritant destiné à la séreuse est refoulé dans les bourses, on dégorgera les tissus par l'incision immédiate du foyer où le liquide s'est accumvilé. Je m'imagine que cette intervention suffirait pour arrêter la gangrène. Lorsque le phlegmon diffus est en puissance, il faut lutter de vitesse avec lui et ouvrir, au thermocautère, de larges tranchées dans les tissus envahis ; tous les points suspects seront incisés et l'on ne craindra pas de dépasser les limites du mal pour ne s'arrêter qu'en peau saine. Ici le fer rouge est supérieur au bistouri ; la chaleur rayonnante qui s'échappe du platine incandescent va tuer les germes à distance.
2» VAGIN ALITES
Les inflammations de la séreuse, les vaginalites, sont aiguës ou chroniques; les inflammations aiguës se subdivisent en vaginalites séreuses, en vaginalites ■purulentes et en vaginalites plastiques; les inflammations chroniques en vaginalites plastiques, en vaginalites séreicses ou hydrocèles, et en pachyvaginalites ou Iiématocèles.
Pathogénie. — Elle est la même dans les diverses variétés d'inflammations de la séreuse; aussi décrirons-nous en bloc le mode de production des vaginalites aiguës et des vaginalites chroniques. Tous les auteurs parlent d'inflammations idiopalhiques, primitives ou essentielles et d'inflammations secondaires ou deiitéropathiques. Monod et Terrillon eux-mêmes conservent cette division ; elle est pourtant surannée, car les vaginalites traduisent une altération latente ou patente de la glande spermatique, et l'on peut dire avec Percival Pott, Nélaton et Panas, que les vaginalites sont toujours secondaires.
La preuve n'en est pas facile, et c'est même l'impossibilité de remonter clini-
VAGINALITES. 1017
qiiement jusqu'à Faltération pathog'ène de la glande qui a permis de créer la classe des vaginalites essentielles. Il existe un épanchement, on palpe l'épididyinc cl, comme il semble intact, on n'ose supposer une lésion inaccessible à nos sens et l'on proclame l'inflammation idiopathique. Mais cette conclusion n'est rien moins que rigoureuse. La pathologie générale nous apprend que les séreuses, peu susceptibles par elles-mêmes, sont, au contraire, très sensibles aux altérations des organes qu'elles enveloppent; les arthrites aiguës ou chroniques deviennent de plus en plus une affection des extrémités osseuses, les synovites sont souvent des ténosites, les pleurésies évoquent l'idée d'une lésion pulmonaire et les péritonites traduisent les inflammations des intestins, du foie, de l'utérus ou de l'ovaire sous-jacenls. Il en est de même de la glande spermatique, et toute altération de l'épididyme retentit tôt ou tard sur la vaginale.
Sur 1500 faits d'épididymites blennorragiques, Sigmund a constaté la vaginalite 1 1 00 fois. Il est probable que, dans les 200 cas où elle ne fut pas reconnue, l'épanchement était trop léger pour se laisser apprécier à travers les bourses trop épaisses; d'ailleurs, l'inflammation peut se traduire, non par une exsudation de liquide, mais par des néomembranes qui, pour échappera l'examen clinique, n'en existent pas moins : les rares autopsies pratiquées ont montré de la sérosité ou des dépôts fibrineux. Nos recherches sur la tuberculose testiculaire nous ont conduit à une conclusion semblable, et les noyaux caséeux de l'épididyme retentissent toujours sur la séreuse ; toujours une altération existe, la forme seule en varie ; dans un tiers des cas, on a une hydrocèle franche, dans les deux autres tiers, un épaississement de la séreuse, une adhérence de ses deux feuillets. Mêmes lésions dans la syphilis : ici l'hydrocèle est plus fréquente et nos relevés démontrent que ce n'est plus dans un tiers des cas, mais dans la moitié ciue l'épanchement se pi'oduit. Peut-être, au début du mal, est-il plus commun encore : mais si j'en juge par un certain nombre de faits cliniques, l'épanchement devient rare aux périodes ultimes et les épaississements l'emportent. Sur 23 dissections de vieilles orchites scléro-gommeuses, j'ai trouvé 5 hydrocèles de petit volume et 21 fusions de la séreuse. L'état de la vaginale dans les tumeurs malignes est assez mal connu ;- cependant, d'après mes observations, la périorchite séreuse et surtout la péri-orchite plastique sont les compagnes ordinaires des néoplasies de la glande.
Les inflammations des testicules, leurs traumatismes et leurs tumeurs retentissent donc sur la séreuse et y provoquent une variété quelconque de la vaginalite. Peut-on retourner la proposition et dire que toute altération de la séreuse nécessite une altération préalable de la glande? Nous le croyons et, sauf quelques rares cas d'éruptions primitives de granulations grises, nous considérons l'inflammation de la vaginale comme toujours secondaire. Le retour, pour le traitement de l'hydrocèle, aux anciennes méthodes d'incision qui nous permettent de voir et de toucher l'épididyme, a déjà modifié certaines opinions sur l'intégrité supposée de la glande : beaucoup de ces organes paraissant sains ont été trouvés malades, irréguliers, plus durs et parsemés de petits kystes lenticulaires; on rencontre des concrétions minuscules, des corps étrangers pédiculisés ou libres que le palper le plus minutieux n'avait pas permis de reconnaître, et leur présence suffit cependant pour expliquer l'inflammation de la vaginale. Les recherches de Monod et Arthaud ont prouvé que les kystes lenticulaires sont le résultat d'une altération sénile, d'une sclérose de l'épididyme; les tubes excréteurs s'étranglent par place et des segments s'isolent où
[P- RECLUS
la sérosité s'accumule. Celte inflammation, pour être latente, n'en retentit pas moins sur la vaginale qui enveloppe l'épidiclyme atteint. De là les épanchements ou les épaississements provoqués par le travail régressif dont la glande est le siège, inflammation parenchymateuse qui suffit pour légitimer la vaginalite.
Nous croyons même que nombre de poussées fluxionnaires, de congestions de courte durée, de contusions répétées et légères peuvent, à chaque coup, laisser un stigmate sur la séi'euse qui s'altère sans que le malade s'en rende compte. N'explique-t-on pas ainsi les adhérences pleurales méconnues que révèlent les autopsies, les épaississements de la séreuse du foie et de la rate et du péricarde? Et pour certaines irritations habituelles du testicule non perçues tant elles sont faibles, comme la contusion des bourses du cavalier sur le pommeau de la selle, la congestion passagère de la glande ne se répercuterait-elle pas sur la séreuse qui réagit par une lésion durable? Ainsi s'interpréteraient encore les hydrocèles consécutives aux efforts violents, à ce qu'on appelle en Allemagne « la presse abdominale ». Le sang, refoulé dans le riche réseau capillaire sous-séreux, provoque une irritation, si légère pai'fois qu'elle passe inaperçue. Au bout de quelques semaines ou de quelques mois, s'amasse dans la vaginale un épanchement qu'on croit spontané parce que l'épididyme n'a pas gardé trace des troubles primitifs. De même les vieilles affections de l'urèthre, les rétrécissements, les catarrhes chroniques, irritations faibles mais continues, suivent le canal déférent ; elles arrivent jusqu'au tissu conjonctif interstitiel qui se sclérose à peine, tandis que la vaginale, réactif plus sensible, se laisse distendre par le liquide.
Une de nos observations a la valeur d'une expérience : un malade entre dans nos salles pour un noyau tuberculeux de l'épididyme où nous pratiquons une injection d'éther iodoformé ; immédiatement surviennent une légère tuméfaction et de la douleur qui, le lendemain, ont absolument disparu ; par contre, la vaginale a réagi et un épanchement volumineux se manifeste; l'épididymite primitive, maintenant insaisissable et probablement dissipée, ne traduit son existence antérieure que par une hypersécrétion de la séreuse. Nous disons épididyme et non testicule, car ce dernier a peu d'action sur la vaginale, et des altérations profondes, des néoplasmes étendus des testicules ne provoquent parfois ni épanchement ni épaississement. L'anatomie donne la clef de cette différence : les lymphatiques de l'albuginée, membrane d'enveloppe du testicule proprement dit, n'ont aucune connexion avec les lymphatiques du feuillet viscéral de la vaginale ; les uns et les autres convergent vers l'épididyme par un trajet distinct, sans réseaux communs et sans anastomoses. On n'a point ces inosculations à plein canal observées à la plèvre, au péritoine et au péricarde. Cette indépendance singulière, ce défaut de solidarité est la cause de la « neutralité » du testicule, car la réaction inflammatoire est d'autant plus intense que les lymphatiques sont plus abondants, et que les connexions sont plus étroites entre les vaisseaux blancs des viscères et ceux de la séreuse. Au testicule, isolé par sa carapace albuginée, ces connexions sont nulles : nulle est aussi la réaction.
Au niveau de l'épididyme, les capillaires séreux et les parenchymateux se mêlent et confluent : leurs mailles serrées se pénètrent et, grâce à ces anastomoses, l'épididyme, chaque fois qu'il est irrité, imprime à son feuillet séreux une activité remarquable. Et les occasions sont nombreuses. L'épididyme est souvent malade; ce n'est point un conduit excréteur banal, c'est un organe sensible par excellence; son atmosphère celluleuse le protège à peine; sa richesse
VAGINALITES AIGUËS. 1019
vasculaire est extrême; il est le centre d'irradiation des artères, le point de convergence des veines, et, à ses lymphatiques, il ajoute ceux du testicule. Aussi voit-on s'y développer des inflammations qui, parties de l'urèthre, ont traversé impunément la prostate, les vésicules séminales et le long trajet du canal déférent. Les germes phlogogènes trouvent un excellent terrain dans le tissu cellulaire lâche qui l'enveloppe et que parcourent les vaisseaux rouges et lilancs. L'inflammation est surtout périépididymaire, sous-séreuse, séreuse dirons-nous, grâce aux connexions étroites, à la promiscuité des réseaux lymphatiques : qui atteint l'un frappe l'autre. Et nous arrivons à cette conclusion générale : les anciennes divisions en vaginalites essentielles et symptomatiques doivent tomber et, de l'hydrocèle à l'hémalocèle, toutes les vaginalites — ou presque toutes — sont secondaires; elles ont pour origine une altération latente ou patente de l'épididymc.
a. VAGINALITES AIGUËS
Elles sont séreuses, picndentes ou plastiques; mais malgré des dissemblances essentielles, ces trois formes présentent trop de points de contact pour qu'on en sépare l'étude. Aussi nous contenteron.s-nous, au cours de la description de la vaginalite séreuse, de montrer en quoi elle diffère de la vaginalite purulente et de la vaginalite plastique.
Historique. — Les vaginalites aiguës ont été longtemps confondues avec les orchi-épididymites qui provoquent leur apparition, et le départ n'en est bien fait que depuis les recherches de Rochoux sur la vaginalite blennorragique. Parmi les travaux publiés sur cette affection, il faut citer :
Velpe.^u, art. Hydrocèle aiguë du Dict. en 50 vol., 2" édition. Paris, 1857, t. XV, p. 4-44. — BouissoN, Oi'chite rhumatismale. Tribut à la chirurgie, 1858, t. II, p. 541. — Béraud. (Jrchite varioleuse. Arch. gén. de méd., 1839, 5» série, t. XIII, p. 274. — Zeissl, Periorchitis idiopathica, etc. Wien. med. Presse. Vienne, n" 44. — Boucaud, Note sur deux cas d'hydrocèle aiguO. Lyon mcd., 1872, p. 171, 183. — Faneuil. Recherches sur l'orchite varioleuse. Thèse de Paris, 1875. — Zapata, Des épanchements de la tunique vaginale dans l'orchite blennorrhagique. Thèse de Paris, 1874. — Valnot, De la vaginalite suppurée. Thèse de Paris, 1876. — Clugnet, Études sur la vaginalite aiguë. Thèse de Paris, 1878. — Tixier. Des complications après la ponction de l'hydrocèle, etc. Thèse de Paris, 1878. — Gosselin, Clinique chirurgicale de ta Charité, 5° édition, 1879, t. III, p. 050. — Terrillon et Schwartz, Contribution expérimentale à l'étude de la pathogénie de la vaginalite. Gaz. méd. de Paris, 1879, p. 420. — Bond, Acute hydrocèle, etc. The Lancet, 1885, t. I, p. 748. — Kochep,, Deutsclœ Cliir., 1887, livr. L, p. 50. — Monod et Terrillox, Traité des maladies du testicule, 1889, p. 130. — TiLLMAXNS, Lehrbucli der specietlen Chirurgie, 1891, p. 676.
Étiologie. — Les causes en sont innombrables et, sans parler du rhumatisme dont l'action directe n'est pas suffisamment démontrée malgré l'observation de Stoll(') et le mémoire de Bouisson(2), sans parler des injections irritantes qui ont pour but de guérir par une vaginalite aiguë une vaginalite chronique, nous savons déjà que ces affections ont pour origine rarement des inflammations de voisinage, érysipèle, phlegmon, gangrène, brûlure du scrotum, et, fréquemment, les maladies de l'urèthre et de l'épididyme.
Pour énumérer les causes des vaginalites aiguës, nous devrions donc remonter
(') Stoll, Encyctopédie des sciences médicales, 1857, 7"' division, p. 234. (-) BouissoN, De l'orchite rhumatismale. Tribut à la chirurgie, t. II, p. 541.
à celles de Furéthrite et de répididymite primitives; nous aurions tous les traumatismes de la glande et surtout ceux de l'épididyme; par leurs expériences sur le chien, Schwartz et Terrillon ont montré que les injections irritantes dans le canal déférent, et qui produisent une inflammation de l'épididyme, ont toujours pour conséquence une vaginalite, tandis que la même substance, projetée en plein parenchyme testiculaire, amène bien une orchite, mais sans épanchement séreux concomitant. Il n'est pas besoin d'une déchirure de la muqueuse uréthrale, d'une violence sur les bourses : l'effort, soit parla contraction des fibres musculaires en anse dont le relèvement brusque comprimerait le cordon, soit par le refoulement violent du sang dans les vaisseaux funiculaires et peut-être la rupture de quelques veines, provocjuerait une épididymite et une vaginalite, sa compagne obligée.
L'épididymite, l'épididymile blennorragique surtout, est la cause la plus fréquente des vaginalites aiguës; Rochoux en avait sans doute exagéré l'importance ; « la vaginalite » constituait la maladie presque tout entière à laquelle n'auraient pris part ni le testicule ni même l'épididyme ; mais on a trop réagi contre cette assertion et si, pour Ricord, la vaginalite ne se rencontre que dans des cas exceptionnellement aigus, si pour Horteloup(') elle existe dans la moitié des cas, et pour Sigmund même, 1100 fois sur 1500 orchi-épididymiles blennorragiques, nous croyons ces chiffres bien au-dessous de la vérité; sans doute la clinique peut ne révéler l'inflammation de la séreuse que dans les proportions citées, mais un examen anatomique direct, s'il était possible, montrerait une petite quantité de liquide dans la vaginale, ou, à son défaut, une vascularisation plus abondante et un dépoli de sa surface endothéliale.
Parfois l'épididymite, cause première de la vaginalite, n'est elle-même qu'une manifestation d'une maladie générale; nous avons cité le rhumatisme sans grande conviction; cependant, certaines observations sur lesquelles nous reviendrons à propos de l'hydrocèle paraissent incontestables, et Notta donne le récit d'un épanchement qui apparaissait dans la vaginale avec les manifestations articulaires du rhumatisme et disparaissait avec elles; la goutte, \e paludisme et, nous ajouterons, la plupart des maladies virulentes. Verneuil(-) a signalé « les épanchements métastaticjues des inflammations de l'arrière-bouche », et l'on sait maintenant que les amygdalites sont d'origine infectieuse, comme la fièvre typhoïde, la scarlatine et la variole qui atteindrait la séreuse d'une manière primitive et sans frapper d'abord l'épididyme ; on a sur ce sujet les recherches de Gosselin, qui datent de 1847, celles de Béraud en 1859, la thèse de Gombeau en 1869, et celle de Faneuil en 1875. Depuis, en 1889, Chiari("') a trouvé, sur les testicules de 15 varioleux, « des lésions fort analogues, tant à l'œil nu qu'au microscope, à celles de la pustulation cutanée ». Faneuil établit que, sur -5 cas, on compte 17 vaginalites avec épanchement, 5 orchites parenchymateuses, « avec ou sans participation » de la séreuse et 2 épididymites sans lésions concomitantes de la vaginale. Les oreillons, qui enflamment les testicules presque à l'exclusion de l'épididyme, s'accompagnent rarement de vaginalite, d'accord en cela avec la théorie que nous défendons.
Ces diverses causes provoquent le plus souvent des vaginalites séreuses et quelquefois des vaginalites plastiques. Les vaginalites purulentes, absolument
(') HORTELOUP, Thèse do Zapala. Thèse de Paris, 1874. (-) Yerneuil, Arch. gén. de méd., 1857. 5' série, t. X, p. 45'2. p) Chi.\ri, Wiener med. Presse, 1889, ri° '27, p. 1126.
VAGI.XALITES AIGUËS. 10-21
exceptionnelles, ne surviennent que lorsque l'organisme est débilité. Le liquide se trouble de leucocytes dans la vag-inalite de la fièvre typhoïde. Mais c'est surtout chez les vieillards affaiblis qu'on voit apparaître ces abcès scrotaux. J'ai soigné, en 1881, un pharmacien de soixante-treize ans, dont la prostate nécessitait un cathétérisme fréquent; il fut pris tout à coup d'une orchi-épididymitc violente, la bourse était distendue, fluctuante et opaque; une large incision donna issue à un flot de sérosité louche. D'ordinaire, la vaginalite suppurée n'est pas primitive, et l'abcès se développe dans une vieille hydrocèle; on en trouve dans les recueils un grand nombre d'observations. Mais l'infection peut se faire sans ouverture des bourses, et j'observe un vieillard de soixante-dix-neuf ans qui, en se sondant, a ressenti une douleur vive dans la bourse droite déjà distendue par une hydrocèle: la fièvre s'est allumée, la peau est devenue rouge, luisante, tendue et œdémateuse, la transparence a disparu ; nous avons incisé le scrotum et du pus s'en est écoulé. La vaginalite î à canal ouvert » des nouveau-nés est parfois purulente; ce n'est alors qu un épisode au cours d'une péritonite infectieuse.
Anatomie pathologique. — Les lésions varient suivant que la vaginalite est séreuse, plastique ou suppurée.
La vaginalite séreuse n'a pu être étudiée que rarement à cause même de son extrême bénignité On en connaît peu d'examens directs en dehors de celui de Lannelongue qui se trouve dans la thèse de Delaporte('). D'ailleurs les lésions diffèrent à peine de celles que l'expérimentation avait permis d'étudier chez le chien. Les enveloppes scrotales, peau, dartos, celluleuse, sont infiltrées; la vaginale est épaissie : sa surface interne, au lieu d'être lisse et d'un blanc nacré à peine teinté de rose, est dépolie, tomenteuse, surtout en arrière, au niveau du point où le feuillet pariétal se continue avec le feuillet viscéral, en se réfléchissant sur l'épididyme. Dans ce sillon, et surtout en bas, les dépôts plastiques s'accumulent et forment une sorte de cupule d'où émerge le canal déférent. Puis ils s'étalent en une matière jaunâtre qui recouvre le testicule; lorscju'on le détache par lambeaux, on trouve au-dessous un pointillé rugueux dû à la chute de l'épithélium, des granulations vasculaires et des arborisations veineuses qui donnent à Falbuginée une coloration rouge, plus foncée en certains points qu'en d'autres. La cavité renferme une quantité de liquide qui ne dépasse guère une quarantaine de grammes. Il tient en suspension des masses flottantes semifluides, floconneuses, transparentes, comme gélatineuses, et dues à la coagulation spontanée de la fibrine. Les analyses de Noël et Horteloup ont montré que cette sérosité contient de 93 à 95 parties d'eau, 5 à 4 d'albumine, 1 à 2 de fibiine.
La vaginalite est plastique loi'sque le liquide manque ou a disparu; parfois, en effet, un léger épanchement marque le début de l'inflammation, puis il se résorbe, la vaginalite devient « sèche », et l'on ne trouve plus que la vascularisation inégale des diverses parties de la séreuse. Mais bientôt des néo-membranes apparaissent; elles s'organisent au milieu des travées fibrineuses ; ces travées forment des cavités divisées par des cloisons incomplètes qu'irriguent des vaisseaux sanguins de formation nouvelle. Les tissus, d'abord embryonnaires, se feutrent en une trame plus solide ; mais déjà la période aiguë est passée, et la
(') Del.^porte, De Vorchite hleunorrarjique. Thèse de Pai'is, 1866.
vaginalite adhésive a provoqué l'union des deux feuillets de la séreuse; la cavité vaginale est oblitérée. Il n'est pas rare toutefois de trouver çà et là des espaces libres, sortes de locules dues au cloisonnement des néo-membranes et vestiges de l'ancienne séreuse ; du liquide s'y accumule et l'on a pu prendre ces poches fluctuantes pour des kystes de l'épididyme, ou même pour des abcès tuberculeux. La vaginalite siippurée, qu'on incise largement, a pu être étudiée « sur le vif ». Nous avons fait deux fois cet examen, et, sous les couches scrotales infiltrées, nous avons trouvé la vaginale épaissie, vasculaire et distendue par du pus épais et crémeux chez un premier malade, vieil urinaire dont la vaginalite suppurée n'avait pas été précédée d'hydrocèle ; dans le second cas, où un épanchement abondant existait avant la poussée inflammatoire, le liquide était plus fluide ; c'était plutôt de la sérosité floconneuse qui tenait des leucocytes en suspension. L'aspect de la vaginale est le même que celui des inflammations séreuses et plastiques : mômes exsudats réticulés, mômes dépôts fîbrineux, abondants surtout vers la queue de l'épididyme, môme vascularisation, mêmes fausses membranes molles, unissant les parois opposées. Abandonnées à elles-mêmes, ces vaginalites, véritables abcès chauds, peuvent s'ouvrir à l'extérieur et si le malade, cachectique ou affaibli par quelque dyscrasie grave, n'en meurt rapidement, une ou plusieurs fistules persistent par où s'écoule le pus que la séreuse sécrète en abondance.
Symptômes. — Comme la vagmalile séreii»e est presque toujours secondaire, et dépend d'une orchi-épididymite concomitante, il est souvent difficile de démêler les traits qui lui appartiennent en propre. Les bourses deviennent lourdes, pesantes, douloureuses; des irradiations lancinantes se font vers l'aine et vers la racine des cuisses; un côté du scrotum — l'affection est rarement bilatérale — est chaud, rouge et tendu ; la peau semble épaissie; elle est luisante, sans plis et sans rides. La bourse double ou triple de volume; elle devient sphérique, et il faut une certaine attention pour trouver appliqué à son côté interne, le testicule opposé entouré de ses enveloppes saines, remonté et comme aplati. La palpation, des plus difficiles, réveille une souffrance aiguë surtout dans les premiers jours; si on la prolonge malgré la douleur qu'elle exaspère, on constate l'œdème des parois et peut-être une sensation obscure de rénitence. Au bout de quelques jours seulement, on sent bien la fluctuation.
L'œdème des parois, le liquide qui distend la vaginale, voilent les contours de la glande, et il faut attendre que les phénomènes douloureux soient apaisés pour se rendre compte de son volume. On la sent un peu en dedans et en arrière comme une saillie vague, une sorte de « côte » dure dont le maniement trop brutal arrache des cris au malade. Ce gonflement, cet œdème inflammatoire, cette douleur aiguë persistent de huit à quinze jours, sans phénomènes généraux bien nets, sans fièvre appréciable; à peine note-t-on un léger état saburral, de l'agitation, l'absence de sommeil provoquée par les souffrances qu'exalte le moindre mouvement. Puis les divers phénomènes cèdent, les bourses diminuent et la résolution survient, à moins que la vaginalite aiguë ne se transforme en vaginalite chronique, sa terminaison la plus habituelle après la résolution pure et simple. Il est rare qu'elle donne naissance à une vaginalite suppurée, à une vaginalite plastique, ou à une pachyvaginalite.
Nous avons vu dans quelles conditions se développe la vaginalite suppurée : au cours et au décours de certaines maladies infectieuses graves, dans les inocu-
VAGINALITES AIGUËS. 10-23
lalions directes de la séreuse, distendue par une hydrocèle et contaminée paiun instrument malpropre, enfin et surtout chez de vieux prostatiques usés et affaiblis. Les accidents généraux sont habituels : on constate une fièvre à exaspération vespérale, des frissons, des sueurs, des troubles gastriques; la langue est saburrale d'abord, puis rôtie, et des symptômes adynamiques surviennent (jui présagent une terminaison fatale. Les signes locaux ne diffèrent guère de ceux de la vaginalite ordinaire; les bourses sont œdémateuses; si le chirurgien n'intervient pas, la peau se fait plus tendue, plus rouge, plus bosselée, adhérente aux parties sous-jacentes : elle s'ouvre, et le pus s'écoule à l'extérieur; en général la poche se vide mal, la suppuration, souvent fétide, s'éternise par cette fistule où parfois apparaît le testicule dont l'albuginée ramollie donne issue aux tubes séminifères; c'est l'orchite ulcéro-gangreneuse que Gosselin avait bien vue, et dont nous avons publié quelques cas.
La vaginalite plastique est d'allure trop sournoise pour être souvent observée; mais, du nombre de vaginales oblitérées rencontrées au hasard des autopsies, il faut conclure que les inflammations adhésives ne sont pas rares. Parfois cependant elle provoque la rougeur, la tension et la tuméfaction du scrotum; la palpation permet de percevoir un frôlement particulier, une crépitation spéciale, due au frottement des deux feuillets de la vaginale dépolie, rugueuse et doublée d'exsudats de fibrine. Mais ce caractère est exceptionnel, et, seulement dans les vaginalites aiguës consécutives aux injections irritantes pour la cure de l'hydrocèle, cette sensation de neige écrasée et d'amidon pincé dans les doigts est fréquente. On reconnaît, disent Monod et Terrillon, que les adhérences se sont formées, au signe suivant : « A l'état normal, lorsqu'on cherche à saisir, entre le pouce et l'index, la partie extérieure du testicule, celui-ci fuit devant la pression et l'on ne conserve sous le doigt que les enveloppes scrotales, parmi lesquelles le feuillet pariétal de la vaginale, dont la présence ne se révèle par aucune sensation particulière. Lorsqu'on répète l'expérience sur une vaginale qui a été enflammée, on ne pourra plus, si des adhérences se sont produites, détacher du testicule, par la même manœuvre, les couches qui sont immédiatement en contact avec lui, et, si l'on y parvient, l'augmentation de volume et de densité des parties qui sont ainsi saisies permettra de reconnaître l'épaississement qu'a subi la membrane. » Sébileau, dans un travail récent, conteste la valeur de ce signe et, d'après lui, la vaginale, pour être ainsi perçue, n'a pas besoin d'être enflammée.
Traitement. — On peut fort bien, lorsqu'il s'agit de pathogénie, d'anatomie pathologique et de symptomatologie, séparer la vaginalite de l'orchi-épididymite concomitante, mais la thérapeutique ne comporte pas de pareilles abstractions. Disons cependant qu'on a préconisé l'évacuation du liquide lorsque l'épanchementest abondant; à coup siir il se reproduira, mais en moindre quantité, et le malade sera soulagé. Les cas nous paraissent rares où cette ponction est utile; pourtant, si l'on y recourt, on ne négligera aucun des préceptes de l'antisepsie, sous peine de s'exposer aux accidents dont parle Jullien. Au lieu de la lancette et du bistouri, on emploiera l'aiguille flambée d'un de nos aspirateurs. Si, par suite de quelque dyscrasie, la vaginalite était suppurée, on la traitera comme un abcès qu'elle est : lorsqu'on s'est bien assuré de la position de la glande, la collection sera largement ouverte, puis lavée et drainée ; un pansement approprié évitera la hernie des testicules. Nous venons d'inciser ainsi un scrotum
chez un vieillard cachectique, et c'est merveille de voir avec quelle rapidité la vaginale se rétrécit sur le testicule avec lequel elle adhère; la guérison est complète en huit jours.
VAGINALITES CHRONIOUES
Nous en étudierons trois variétés : la vaginalite chronique séreuse ou liydrocèle, la vaginalite chronique plastique et la. pachyvaginalite ou hémalocèle.
IIYDROCIiLE
Ce mot, qui littéralement se traduit par tumeur aqueuse, signifie, lorsqu'on l'emploie sans autre qualificatif, épanchement séreux dans la tunique vaginale chroniquement enflammée ; Thydrocèle n'est — et ce sera notre définition — qu'une vaginalite chronique séreuse.
Histoire. — I^'épanchement séreux de la vaginale est connu depuis qu'il existe une médecine écrite, et, à partir d'Hippocrate, on sait distinguer, sans de trop fréquentes erreurs, ces tumeurs du scrotum rénittentes et transparentes; mais leurs causes, leurs symptômes, leur mode de développement étaient d'une science vraiment très pauvre. De Celse aux Arabes, d'Ambroise Paré à l'Académie royale de chirurgie, nous ne trouvons aucune recherche originale, et il faut arriver à Astley Cooper, à Velpeau et à Curling pour rencontrer une élude sérieuse de l'hydrocèle : on en décrit alors les variétés, on la sépare nettement des collections liquides de l'épididyme et du cordon ; avec les publications de Gosselin, de Panas, de Lannelongue et de Kocher, on en pénètre mieux l'anatomie pathologique et l'étiologie. Entre temps, la connaissance plus précise des tumeurs de la glande spermalique montre l'importance des hydrocèles secondaires et l'on s'aperçoit cjue l'épanchemcnt traduit presque toujours une irritation préalable de l'épididyme.
On le voit, des origines de la médecine aux vingt premières années de ce siècle, l'histoire de l'hydrocèle est des plus obscures, et l'on ne trouve guère, dans les savants auteurs de l'Académie royale, plus que n'en disait Ambroise Paré; pour lui, «■ la hargne aqueuse nommée hydrocèle est une tumeur au scrotum, faite à raison de l'eau qui s'y amasse peu à peu » ; on la reconnaît « en mettant une chandelle allumée du côté de la lumière que l'on voit claire et lucide ». Mais, par contre, combien la thérapeutique en était déjà abondante et hardie! Chaque chirurgien a sa méthode, son procédé cju'il cache pour en retirer profit, ou qu'il divulgue pour s'en faire honneur par de longs mémoires et la publication de certificats authentiques. Les uns veulent des remèdes dessiccatifs, résolutifs et discussifs, les autres ne craignent pas de traverser le scrotum par des sélons, de mettre des tentes dans la vaginale, ou môme de fendre la séreuse et d'en réséquer les feuillets. Les recherches incessantes, les discussions sans trêve, les revendications ardentes cjue provoque, à la fin du siècle dernier, le traitement de l'hydrocèle, prouvent sur quelles misères se concentrait l'activité de tant de chirurgiens de talent, qu'arrêtaient, dans leurs velléités d'une médecine opératoire plus ambitieuse, les complications infectieuses toujours imminentes.
Ambroise Paré, De la hargne aqueuse, 6° livre, l. I, p. 143. Édition Malgaigne. Paris, 18-40.
— Heister, Dissertatio de hydrocele. Helmstadt, 1744. — Bertr.\ndi, De hydrocele. Mcm. de l'Acad. roy. de dur. Paris, 1757, t. III, p. 83. — Pott, Practical remarks on the hydrocele, etc. London, 1762. — J.-L. Petit, Des opérations qui se pratiquent aux bourses et au.\ testicules, art. I, De l'hydrocèle. Traité des mal. cliir., etc. Paris, 1774, t. II, p. 480. — Sab.\tier, Recherches historiques sur la cure radicale de l'hydrocèle. Mém. de l'Acad. royale de chir. Paris, 1774, t. V, p. 670. — Ijibert Delonnes, Traité de l'hydrocèle, etc., 1785. — Benj.\min Bell, Treatise on the hydrocele, etc. Edinburgh, 1704. — Velpeau, art. Hydrocele du Dict. de méd. en 50 vol., 1857, t. XX, p. 442. — Chassaignac, De l'hydrocèle péritonéo-vaginale. Revue mdd.-chir. de Paris, juin 1853, t. XIII, p. 333. — Vidal (de Cassis), Galactocèle. Traité depathol. externe, 1860, 5° édit., t. V, p. 181. — Méhu, Des liquides de l'hydrocèle de la tunique vaginale et de l'hydrocèle enkystée de l'épididyme. Arrh. gén. de méd., 1875, 0' série, t. XXV, p. 527. — OsBORN, Hydrocele, ils varieties and their treatment. Londres, 1878. — Teurillon, De l'hydrocèle de la tunique vaginale. /oienin/ des connaiss. méd. prat. Paris, 1879, 5° série, t. I, p. 415, et 1880, 5° série, t. II, p. 17. — Duplay, Variétés anatomiques de l'hydrocèle. Sem. méd. Paris, 1884, 2° série, t. IV, p. 81. — Tédenat, Note sur l'hydrocèle de la tunique vaginale. Montpellier méd., 1885, 2° série, t. V, p. 40 et 551. — Fafournoux, Contribution à l'étude des hydrocèles récidivées, etc. Thèse de Paris, 1885. — Reclus, Sur cinq observations d'hydrocèles traitées par l'incision des bourses et l'excision de la vaginale. Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1880, t. XII, p. 534. — Wendling, Contribution à l'étude des traitements modernes de l'hydrocèle simple, etc. Thèse de Nancy, 1886. ^ Verneuil, Hydrocele congénitale. Gaz. des hôpit., 1886, n" 116 — J.-L. Faure, De l'hydrocèle périnée-vaginale. Gaz. des hnpit., 17 août 1880. — Bazy, De l'hydrocèle vaginale à prolongement abdominal ou hydrocele en bissac de Dupuytren. Arch. gén. de méd., 1887, 7° série, t. XX, p. 553.
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Étiologie. — Les hydrocèles symptomatiques ne nous occuperont pas; elles ne sont qu'un épisode sans intérêt dans l'évolution de maladies plus graves. Les épanchements indépendants d'une affection « proclamée » du testicule entrent seuls dans notre cadre ; leur fréquence est grande puisque, dans chacun de nos services hospitaliers, on en soigne une trentaine par an, et c'est la proportion c[u'en 1837 indiquait Velpeau pour ses salles de la Charité. Mais pour n'être pas provoquée par une altération classée dans le cadre nosologique sous une étiquette spéciale, l'hypersécrétion n'en est pas moins déterminée le plus souvent par une lésion de l'épididyme. Celte opinion, sur laquelle nous avons insisté déjà, avait été entrevue par Percival Pott, puis par Gendrin, Nélaton, et défendue par Panas et par son élève Vétault; ils apportèrent, à l'appui de leur thèse, nombre d'observations dont quelques-unes ont été contestées par Marimon ('), mais à tort, selon nous, car si l'hydrocèle provoque des altérations secondaires de l'épididyme, ces altérations sont des étalements, des déplacements, des étirements, un aspect rubané. « Aux foyers d'irritation siégeant dans le canal aux environs de la région prostatique », à ces vieilles uréthrites, altérations déjà bien définies, il faut ajouter les kystes lenticulaires et les corps étrangers adhérents ou flottants, manifestation des inflammations chroniques scléreuses d'Arthaud et Monod ; elles se propagent à la séreuse et provoquent l'hypersécrétion. N'est-ce pas d'ailleurs une vieille opinion défendue jadis par Duplay et par Gosselin?
L'inflammation, aiguë ou chronique, patente ou latente, telle est la genèse unique de l'hydrocèle, et chacun des facteurs invoqués jusqu'ici n'a d'influence sur l'épanchement qne comme metteur en cause de l'inflammation. Au même
(') Marimon, Recherches sur l'anatomie pathologique des grosses hydrocèles. Thèse de Paris,
traité de chirurgie, 2" édit. — VII. 65
[P. RECLUS.l
titre, les kj'stes spermatiques et les hernies inguinales jouent un rôle important; ainsi des traumatismes : grâce à l'incision antiseptique des bourses, Genzmer('), élève de Volkmann, a pu constater qu'il existe souvent dans la vaginale des vestiges d'épanchements sanguins ; une violence extérieure a donc produit une rupture vasculaire, et la séreuse irritée par des caillots réagirait par une vaginaliie chronique. Dans plus d'un tiers de nos observations, l'hypersécrétion remontait à un froissement de la glande, à un coup de pied, à un heurt, une marche prolongée, une course à cheval, une chute à califourchon. Jlais dans tous ces cas, la violence paraît n'agir sur la vaginale que par l'intermédiaire de la glande : une épididymite se déclare, qui provoque l'épanchement, et une palpation attentive permet de reconnaître le gonflement de l'organe, si les contours n'en sont pas voilés par Fhydrocèle. Nous avons recueilli un fait où quelques heures y ont suffi : un vieillard est renversé par une voiture, et le sabot du cheval heurte la région pubienne ; moins de douze heures après nous examinons le blessé; il nous dit avoir éprouvé, lors de l'accident, une souffrance aiguc au testicule droit jusqu'alors semblable au testicule gauche. Le scrotum, sans ecchymose, est distendu par une tumeur fluctuante et transparente, du volume d'un œuf de dinde. La douleur est nulle, et n'était le traumatisme récent, on croirait à une hydrocèle banale et de vieille date. Après évacuation de 200 grammes de liquide, nous trouvons l'épididyme douloureux et encore tuméfié. Les faits sont rares d'une vaginalite aussi abondante, développée aussi rapidement, avec un appareil inflammatoire aussi léger.
L'hydrocèle rhumatismale elle-même succéderait peut-être à une inflammation primitive de l'épididyme : on a publié un certain nombre de faits où l'influence de cette diathèse ne saurait être contestée. Desprès en cite des cas recueillis dans le service de Velpeau ; Bouisson parle « d'un hydropéricarde chez un rhumatisant guéri par le développement d'une hydrocèle; Fhydrocèle est traitée par l'injection iodée, l'hydropéricarde se reproduit et le malade meurt ». Nous avons déjà signalé l'observation de Notta et parlé de cet épanchement qui apparaissait dans la vaginale avec des manifestations articulaires du rhumatisme et disparaissait avec elles. Verneuil invoque aussi la diathèse rhumatismale comme cause de Fhydrocèle et Chollet (-) a recueilli quelques faits pour élayer cette opinion. Mais nous nous demandons si, dans ces cas, l'hypersécrétion séreuse n'a pas été précédée par une tuméfaction glandulaire, et, dans notre thèse de doctorat, nous avons rapporté un fait où l'inflammation primitive de l'organe spermatique était incontestable.
La pathogénie de certaines variétés est obscure. On a parlé d'hj'drocèles à répétition; elles apparaissent et disparaissent sans laisser de traces dans la vaginale. Dans un cas de ce genre nous avons retrouvé une tare syphilitique, cause évidente de l'hypersécrétion qu'a guérie un traitement mixte persévérant. Dépasse rapporte, dans la Revice des maladies do Venfance, un fait d'épanchement consécutif à une scarlatine ; il survint chez un garçonnet de neuf ans. arrivé au vingt-troisième jour de sa fièvre; le scrotum était gros comme une orange, à peine douloureux, très transparent. Aucune autre cause que l'exanthème ne pouvait expliquer l'apparition du mal ; au bout de huit jours, toute trace d'hydrocèle avait disparu. Berbès a publié l'observation d'un tabétique de
(') Genzmer, Sammlung klin. Vorlrdge, 1878.
(-) Chollet, Recherches sur l'étiologie de l'hydrocèle. Thèse de Paris, 1879.
vingt-trois ans, qui fut pris de névralgie iléo-scrotale et d'une hydrocèle volumineuse. N'est-il pas probable que, dans ces cas, une fluxion se fait vers la glande et retentit sur la vaginale par une hypersécrétion abondante? Et, en définitive, nous en arrivons toujours à invoquer l'intervention de l'épididyme dont les réseaux lymphatiques, nous l'avons vu, communiquent avec ceux de la cavité vaginale; c'est à ces anastomoses qu'il faudrait attribuer les épanchements de la séreuse qui compliquent les éléphantiasis du scrotum.
Pourquoi l'hydrocèle, déjà très fréquente chez nous, l'est-elle encore plus sous certaines latitudes, dans les pays humides et chauds, en Egypte, aux Barbades, aux Indes? Une note manuscrite du baron de Saboïa, nous dit qu' <i au Brésil elle est très commune dans la région comprise entre les grands fleuves de Saint-François au nord, et de l'Uruguay au sud, c'est-à-dire dans la partie où la chaleur, qui du reste ne dépasse pas 5-4 degrés en été, se trouve accompagnée d'humidité ». Est-ce « aux fréquents changements de température subis par les bourses » qu'il faut attribuer l'épanchement ? Dirons-nous que le scrotum, flasque, pendant, plus accessible aux heurts, aux froissements, aux traumatismes et aux violences de toute sorte, s'enflamme avec plus de facilité? Devonsnous admettre, avec Lancereaux ('), que, dans ces pays, l'érysipèle, les angioleucites à répétition, l'éléphantiasis sont endémiques et qu'une cause « mystérieuse encore » préside à l'apparition de ces afl'ections fort diverses, mais qu'unit sans doute un lien commun? Quoi qu'il en soit, le fait demeure, et les chirurgiens de ces contrées peuvent fournir des / /'|7 I' statistiques personnelles qui portent sur plu- ////i'i''M sieurs milliers de cas. Martin n'en a-t-il pas opéré plus de 1000 en deux ans, à l'hôpital des Natifs de Calcutta, ainsi que le rapporte Dujat? (^).
Anatomie pathologique. — La vaginale, dans sa forme classique, est régulièrement distendue; son épaisseur est à peu près normale, sa surface lisse, peu vasculaire, blanche et comme lavée. D'ordinaire, la tumeur est ovoïde, à grand axe vertical, souvent un peu déprimée vers sa partie moyenne par un étranglement qui lui donne la forme d'un rein ou d'une aubei'gine : c'est l'hydrocèle en calebasse, dont on connaît la fréquence. Béraud a démontré que la séreuse est doublée de tissu fibreux dont le segment supérieur et le segment inférieur, de texture peu
résistante, sont séparés par une épaisse bandelette circulaire de 7 à 8 millimètres de largeur et de 1 millimètre d'épaisseur ; celle-ci se laisse moins distendre par le liquide qui reflue en haut et en bas : l'hydrocèle prend alors l'aspect d'un haricot. Pour Monod et Terrillon, cette forme serait due, non
FiG. 248. — Cuuix
hvdiocèle banale.
(') Lancereaux, Traité d'analomie pathologique, 1879-1881, t. II, p. 354. (-) Dujat, Considérations sur l'hydrocèle au Bengale, etc. Gaz. méd. de Paris, 1858, t. \1, p. 561.
à la bride de Béraud, mais à la tunique fibreuse commune qui, libre en haul et sans adhérence à la vaginale, vient, au point où Ton signale l'étranglement, s'étaler à la surface de la séreuse et se confondre avec elle. Au niveau de ces deux dilatations principales, une minceur particulière, voire un éraillemeni de la tunique, permet parfois l'extensibilité plus grande d'une portion limitée de la séreuse, et la tumeur devient irrégulière et bosselée.
Une cavité nouvelle peut même se surajouter à la cavité primitive, et Bérauc en a cité une observation partout reproduite : la vaginale est d'apparence normale, mais, en avant et en haut, s'ouvre un orifice arrondi qui donne accès dans une loge assez grande pour contenir un œuf de poule et qui est distendue par 80 grammes de liquiele; on la prit, au premier abord, pour la véritable séreuse. Cette cavité était duenon à une éraillure de la fibreuse, mais à la distension d'un des diverticules normaux de la vaginale. Dans un cas de Velpeau, il existait deux kystes contenant chacun deus cuillerées de liquide. Mais ici, comme dans un autre fait du même auteur, où la vaginale était transformée en une quantité de locales semblables, dans les hydrocèles vésicideicses ou hydatiques de Larrey, les cavités multiples ont une pathogénie bien différente. Il ne s'agirait plus de diverticules en doigt de gant, mais de cloisonnements et d'adhérences. Les lésions épididymaires ont provoqué une vaginalite à la fois se reuse et plastique. Des recherches faites à Bicêtre sur 244 glandes spermatiques nous ont montré que chez nos sujets, d'un âge moyen de soixante ans environ, un tiers avait une hydrocèle petite ou grosse, petite le plus souvent; toujours on trou vait en même temps des adhérences plus ou moins étendues; les néomembranes siègent presque invariablement, comme l'avait dit Gosselin, au niveau du bord libre de l'épididyme et vers le tiers inférieur de la vaginale qu' elles oblitèrent; mais elles peuvent s'avancer plus haut, et la moitié, les deux tiers de la séreuse ont disparu par fusion du feuillet viscéral. Il n'est pas rare de voii une vaginalite séreuse d'un côté, tandis que la glande opposée est enserrée par une véritable S'/mpJtyse.
Rien n'est plus variable que l'aspect des adhérences; le plus souvent, la néomembrane s'avance des bords de Tépididynie, surtout de son extrémité infé rieure, en une lame souple que parcourent des vaisseaux ténus, déliés, parai lèles et anastomosés par de rares ramuscules latéraux; parfois la lame rencontre. sous des angles très divers, d'autres lames semblables qui divisent la cavité primitive en loges indépendantes ou communiquant par des cloisons incom plètes; parfois, au lieu de lames, ce sont des brides, des tractus durs, rigides qui, largement implantés sur le feuillet pariétal, vont prendre sur l'albuginée une attache solide, mais étroite. Curling nous donne la figure d'une pièce de ce genre conservée au Musée de Hunter; — nous en avons recueilli 4 semblables sur nos 244 glandes. Parfois enfin, on n'a ni lames, ni brides, mais des plaques épaisses, qui, par leur face profonde, semblent faire corps avec l'albuginée;. des
i, testicule. — B, épididyme. — C, cordon. — D, hydrocèle. — E, diverticule de l'hydrocèle. — G, enveloppes scrotales.
amas calcaires peuvent les infiltrer et du sang peut s'épancher entre leurs strates. Ces adhérences partielles ont pour conséquence la formation d'hydrocèles multiloculaires; lorsque, du bord inférieur de lepididyme, part une lame qui forme, en dehors, le cul-de-sac sous-épididymaire, on a une cavité désormais indépendante de la séreuse proprement dite et que distend l'hypersécrétion du liquide ; cette cavité secondaire est elle-même souvent subdivisée en des cavités tertiaires, car on sait combien sont nombreux les diverticules, les cryptes de cette portion de la séreuse, même dans les vaginales les plus saines. Ces hydrocèles sous-épididymaires, bien connues de Velpeau, peuvent, par leur développement excessif, refouler l'épididyme en haut et en dehors. Celui-ci, fixé sur le testicule au niveau de sa tête et de sa queue, s'étale sur la séreuse distendue et prend la forme d'un ruban saillant à peine sur la membrane d'enveloppe.
Comme l'ont montré Lannelongue et
FiG. 250. — Bride fibreuse unissant la partie antérieure de l'alliuginée au feuillet pariétal de la vaginale.
FiG. 251. — Altérations secondaires de répididyme écarté du testicule par une hj'drocèle, grâce à l'allongement des vaisseaux ellérenls.
C, tête de l'épididyme et cônes elîérents allongés. — T, testicule. — E, corps de l'épididyme étalé en arc de cercle sur la vaginale distendue par une hydrocèle.
son élève Marimon, ce déroulement particulier est surtout marqué dans les hydrocèles vieilles et volumineuses; le corps de l'organe est soulevé; puis vient le tour de la tête ; d'abord elle résiste à cause de la présence des vaisseaux droits, mais ils s'étirent, se déroulent, « donnent de la corde » au globus major qui s'aplatit et s'étale. Seule la queue, étroitement unie au testicule, reste solidement en place et ne prête pas. Et ce sont ces deux points fixes, les vaisseaux droits en haut, en bas l'adhérence de la queue au testicule, qui imposent l'aspect en écharpe de l'épididyme distendu ; le corps peut être situé très loin de sa position originelle. Aussi, au cours des opérations, l'a-t-on parfois divisé d'un coup de ciseau ou d'un coup de bistouri. Festal et moi (') avons
(') Reclus et Festal, Bull, de la Soc. anat., 1885, i' série, t. VIII, p. 295.
publié plusieurs cas où l'épidiclyme étalé sur la paroi externe de la poche séreuse, mesurait un arc de cercle considérable et beaucoup plus marqué que celui du dessin de Marimon.
Les cloisonnements n'expliquent peut-être pas toutes les hydrocèles multiloculaires, et les kystes paraissent parfois indépendants de la vaginale. Kraske a vu, dans un cas, la séreuse distendue par un épanchement modéré où, en avant môme de la vaginale, attenant à elle, et sous l'enveloppe scrotale, se pressaient unetrenlaine de poches juxtaposées; une sérosité translucide les remplissait. Lésions semblables du côté de la bourse gauche ; mais ici les cavités kystiques étaient de moindre volume. Cramer et Lesser ont observé des faits à peu près semblables. Steinthal (') a publié deux observations où, la vaginale ouverte, on découvrit, dans le fond, une masse composée de plusieurs petits kystes, dont les plus gros avaient le volume d'un noyau de cerise : ils renfermaient un liquide clair et blanchâtre; ils étaient formés d'une couche d'endo- Ihélium très fin, appliqué sur un tissu connectif vasculaire. L'auteur pense que ces cavités ont pour oi-igine une dilatation des lymphatiques déterminée par un processus inflammatoire quelconque. Parfois les néomembranes enserrent la glande et ne laissent qu'un point inoblitéré : qu'à ce niveau une hypersécrétion se fasse, la cavité minuscule se distendra, une poche du volume d'une noisette, d'une noix, d'un œuf se creusera, dont les connexions avec les testicules peuvent tromper les cliniciens. Ces kystes ont été souvent pris pour la glande ellemême, pour un abcès ou pour une tumeur spermatique.
Le liquide de l'hydrocèle n'est pas toujours identique et son abondance, sa couleur, sa composition, varient dans de grandes proportions. La sérosité qui distend la vaginale ou les vaginales — l'épanchement est bilatéral dans un cinquième, un quart ou même un tiers des cas selon les statistiques — peut dépasser à peine quelques grammes; souvent, dans nos autopsies, nous avons trouvé seulement 3 ou i centimètres cubes de liquide, et nous observons deux malades qui, depuis plusieurs années, ont un épanchement persistant si léger qu'il est assez difficile d'en déceler la présence. D'autre part, on cite partout ces cas d'hydrocèle à développement prodigieux : A. Cooper raconte que Cline retira 6 pintes d'une tumeur scrotale que portait l'historien Gibbon. Dans un fait de Maisonneuve, la séreuse contenait 21 litres; un opéré de Bouisson en fournit 16 lors d'une première ponction et 26 lors d'une seconde, pratiquée dix mois après : « Le malade avait l'air d'avoir un second abdomen accolé au premier ». Enfin, dans une observation de Socin et Chavannes, la tumeur affleurait le sol lorsque le porteur était debout; elle était distendue par 21 litres de liquide et de matières fibrineuses, mais l'autopsie démontra qu'il s'agissait d'un kyste extra-vaginal. Ces faits sont d'ailleurs exceptionnels, et, sur 1000 cas observés dans un hôpital de Calcutta, l'épanchement ne mesura jamais plus de 4 litres ; les hydrocèles de 1 litre sont déjà rares et la moyenne oscille entre 80 et 500 grammes.
Le liquide n'est jamais incolore ; jaune citrin, jaune ambré, jaune paille, il prend tous les tons, toutes les nuances des bières les plus légères aux bières les plus fortes ; on l'a comparé encore aux trois types de la chartreuse, aux huiles d'olive clarifiées ou vierges. Les épanchements sanguins peuvent le modifier et il passe au rose, au rouge, au brun, au marc de café; les matières colorantes se
(') Steinth.vl, Centralblatt fiir Chirurgie, 10 octobre 1885.
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précipitent en cristaux bruns qui rappellent des taches de rouille : la sérosité alors redevient limpide. Dans l'ictère, on l'a vu se charger des matières colorantes de la bile ; il était vert porracé dans une observation de Velpeau. Le plus souvent, la fluidité en est remarquable, mais parfois sa consistance est sirupeuse; les cas ne sont pas rares, où surnagent des paillettes de cholestérine, et, chez un vieillard de soixante-quinze ans, j'ai retiré 50 grammes d'un liquide épais dont l'aspect était celui d'un bouillon gras refroidi.
Le liquide peut être blanc : de là le nom d'hydrocèle graisseuse, laiteuse, chyleuse, de galactocèle donné à ces épanchements, signalés pour la première fois par Vidal de Cassis; ils se développent chez des individus de la zone intertropicale, et les cas observés en France viennent souvent du Brésil, des Antilles, de la Réunion, des Indes, de l'Australie, de la Chine méridionale. Les bourses, atteintes ou non d'éléphantiasis ou d'hypertrophie du testicule, sont d'une transparence douteuse et distendues par une substance opaline, blanche, chyloïde, où l'analyse chimique a montré des quantités considérables de graisse émulsionnée, de l'albumine, et de la fibrine coagulée dont les mailles retiennent des hématies et des leucocytes. Les deux vaginales sont souvent atteintes. La pathogénie de cet épanchement n'est pas encore bien établie, mais les recherches de Manson, de Lewis, de Le Denlu (') ont prouvé que cette affection n'est qu'un a cas particulier », une des manifestations de la présence, dans l'organisme, d'un parasite, un ver nématoïde, la fdaire du sang, découverte en 1885 par Wucherer dans un cas de chylurie. Ce ver encombrerait de ses œufs ou de ses embryons les vaisseaux et les ganglions lymphatiques, et cette oblitération aurait pour conséquence l'hydrocèle graisseuse lorsque la vaginale serait envahie, la chylurie, les hémato-chyluries, l'ascite, la pleurésie laiteuse, la lymphorragie, les varices lymphatiques, le lympho-scrotum, le craw-craw et l'éléphantiasis des Arabes, lorsque les vaisseau.x blancs du rein, du péritoine, des plèvres, des membres inférieurs, du pli de l'aine et du bassin, charrieraient les filaires, leurs œufs ou leurs embryons.
L'hydrocèle graisseuse serait donc le résultat d'une sorte de lymphorragie ftlarienne dans la cavité vaginale. Cette théorie, émise par Manson, est la plus probable, mais, pour Le Dentu, elle ne saurait s'appliquer à tous les cas; des altérations du sang, des ruptures ou des compressions sur un point quelconque du système lymphatique, l'oblitération partielle ou totale du canal thoracique ou de ses principaux affluents, provoquent, aussi bien que la filaire et ses embryons, une stase dans les réseaux blancs, une transsudation de la lymphe à travers les parois des vaisseaux et son accumulation dans les séreuses ou dans les espaces lacunaires du tissu conjonctif. « Il est même, ajoute Le Dentu, un certain nombre de faits pour lesquels une explication est encore à trouver ; ceux-là ne peuvent être rangés dans aucune des catégories précédentes. » Et voilà comment des hydrocèles laiteuses ont été observées, en France, chez des individus qui n'avaient pas quitté nos climats, où l'on ne rencontre point la filaire du sang.
Chalot, de Toulouse, nous a communiqué un cas de ces galactocèles « indigènes » que n'expliquent ni la filariose ni même l'obstruction des réseaux lymphatiques. Chez un enfant de six semaines, né à Montpellier, on remarqua, dès la naissance, le volume considérable de la bourse droite qui, du reste, ne
(') Le Dento, Bull, de la Soc. de chir., 1884, t. X, p. 800.
se développa guère jusqu'au moment où elle fut examinée par le chirurgien; elle était alors du volume el de la forme d'un œuf, à grosse extrémité inférieure fluctuante et opaque, irréductible. Une ponction donna issue à un liquide laiteux, analogue à une crème peu épaisse, ni filante, ni grumeleuse, sans viscosité et qui s'écoulait d'un trait continu. L'examen, fait par Kiener, révéla « une multitude de granulations graisseuses libres qui noircissaient par l'acide osmique, quelques hématies fraîches, de grosses cellules rondes, et remplies de granulations adipeuses, quelques lamelles de cholestérine, enfin une foule de grandes cellules irrégulières, aplaties, dont certaines soudées, mais toutes comblées de granulations graisseuses; aucun embryon, aucune filaire adulte. Au bout de vingt-cjuatre heures de repos, le liquide se séparait en deux couches distinctes, à peu près d'égale hauteur, l'une inférieure blanche, opaque, cotonneuse et présentant les mêmes cellules que ci-dessus; l'autre supérieure transparente, cilrine, et dépourvue de ces éléments figurés. »
Neuf jours après la ponction, l'hydrocèle s'était reproduite, el d'un tiers plus volumineuse que la première : le liquide était identique, et, si les éléments cellulaires étaient moins nombreux, on trouvait des cristaux d'acide gras, spicules, touffes et rosaces; par le repos les deux couches se séparèrent, mais l'inférieure était à peine haute de 5 millimètres, tandis que la supérieure, limpide, mesura 3 centimètres. Trois mois après l'intervention, l'enfant était guéri, robuste et de belle venue. Chalot conclut de cette observation que la galactocèle n'existe pas seulement chez l'adulte et qu'elle peut môme dater de la vie intra-utérine, notion nouvelle dans l'histoire des tumeurs chyliformes. A quelle cause attribuer cet épanchement graisseux? Chalot invoquerait une sorte de A'aginalite desquamative et caractéi'isée par la dégénérescence graisseuse, puis par la désagrégation moléculaire des cellules endothéliales : vaginalite primitive ou, peut-être ici, provocjuée par une péritonite intra-utérine de même nature et dont elle serait le vestige.
Ces hydrocèles chyleuses ont été confondues longtemps avec les kystes spermatiques, et Vidal de Cassis et Grassi furent accusés d'avoir pris des zoospermes pour des globules de graisse. Ils ne s'y étaient pas trompés, mais on a parfois rencontré des animalcules dans un épanchement de la vaginale ; nous signalerons ailleurs une observation de Curling où, chez un homme « mort à l'hôpital de Londres, une des tuniques vaginales contenait 75 grammes d'un liquide opalin où nageaient quelques spermatozoïdes. Trois petits kystes étaient accolés à l'épididyme et, en ce point, on voyait un quatrième kyste déchiré probablement lors d'un traumatisme subi pendant la vie : c'est de cette cavité que s'étaient échappés les animalcules. » Reverdin a incisé une vaginale distendue par un liquide louche où fourmillaient les zoospermes. J'ai cité les faits de Lûschka et de Krause, et ne puis y revenir ici. La pathogénie en serait toujours la même : rupture, dans un épanchement séreux, d'un kyste épididymaire ou de l'hydatide sessile, dont la communication avec le canal de l'épididyme persiste souvent. Tillmanns explique la présence des animalcules par une communication congénitale entre la séreuse et un vas aberrans de l'épididyme.
L^ne autre variété, que nous proposons d'appeler gélatineuse , est exceptionnelle: Chaumet ponctionne une hydrocèle, rien ne s'écoule par la canule; il incise et trouve la vaginale distendue par une masse solide, transparente,
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tremblotante et semblable à de la gelée au kirsch; Lisfranc, d'après Véry, a observé deux cas analogues, l'un sur un malade de la Pitié, l'autre sur un client de la ville ; l'orifice du trocart ne donne passage au moindre atome de sérosité, mais la section large des enveloppes permet de' constater l'existence de masses gélatiniformes ; dans un autre fait, la tumeur fluctuante contenait une substance épaisse et onctueuse « qui se convertissait en une véritable gelée, à mesure qu'elle tombait dans le bassin destiné à la recevoir ». Nous avons, et ce cas a déjà été publié ailleurs, observé une hydrocèle gélatineuse des plus nettes. Il ne s'agit pas ici d'une coagulation après évacuation du liquide; nous savons, et Méhu insiste sur ce point, que « parfois, dans un petit nombre d'hydrocèles, 2 fois sur 46 analyses, la sérosité contient un plasma tout formé, qui prend peu après son extraction la consistance d'une gelée plus ou moins ferme ». C'est dans la vaginale elle-même que l'on trouve la masse colloïde semblable à celle des kystes de l'ovaire. Faut-il admettre que, par suite d'un long séjour du liquide dans la séreuse, il s'y est formé de la paralbumine qui en rend possible la coagulation? Nous l'ignorons, mais le fait reste et nous en avons observé un cas remarquable.
Nous devons à Méhu une bonne étude des liquides de l'hydrocèle. « Ils ont la plus grande ressemblance avec le plasma du sang, au point que, dans beaucoup de cas, on ne saurait distinguer l'un de l'autre. Les épanchements de la pleurésie aiguë, de l'ascite, certaines collections du tissu cellulaire souscutané à la suite de contusions, l'hydarthrose du genou, l'hygroma », appartiennent au même groupe, et leur composition difl'ère à peine de celle de l'hydrocèle. Elle rappelle le sérum, mais ici le poids des éléments solides dissous dépasse, dans la moitié des cas environ, le poids qu'aurait donné un volume égal de sérum. On rencontre donc de la serine et de la fibrine dissoutes, la richesse en matières solides desséchées peut varier du simple au double d'une hydrocèle à l'autre, et osciller de moins de 50 à 100 grammes pour 1000. Dans les quatre cinquièmes des cas, la proportion est de 50 à 80 grammes, et ni l'âge du malade, ni l'âge de la tumeur ne paraissent exercer une influence appréciable sur la composition de la sérosité.
Mon interne, M. Bréville, a examiné le liquide de 10 hydrocèles ponctionnées pendant ma suppléance à l'Hôtel-Dieu. Ses analyses sont concordantes avec celles de Méhu; la réaction est alcaline; la densité la plus basse a été de 1017 et la plus haute de 1025; 1022 est le chiffre le plus fréquent. Le résidu sec a été, au plus haut, de 82 pour 1000, au plus bas de 58, et 65 la proportion la plus habituelle ; le chlorure de sodium et l'acide phosphorique oscillent entre 5 et 10, les matières albumineuses entre 56 et 72; 2 fois la fibrine a été un peu supérieure à 0,20; enfin, dans 5 cas, on a trouvé de ls',50 à 2 grammes de cholestérine. Ici, comme dans les analyses de Méhu, nous n'avons pu saisir la cause de ces variations : que l'hydrocèle fût petite ou volumineuse, récente ou ancienne, chez un sujet jeune ou vieux, apparue spontanément ou à la suite d'un traumatisme, densité, résidu sec et résidu fixe, matières albumineuses et fibrines, augmentent ou diminuent sans règles appréciables. Par sa composition, le hquide de l'hydrocèle est d'origine inflammatoire. Ce point que, le premier, Virchowa mis en lumière, a été longtemps méconnu, sans doute parce qu'après la ponction le liquide ne se coagule pas spontanément; le caillot est lent à apparaître, ténu, translucide; Méhu a prouvé que ce manque de coagu-
lation — ou ce retard — est dû à la faible proportion de substance fibrinogène et à l'absence du ferment de la fibrine. Lorsque, par la ponction, quelques vaisseaux rompus au liquide mêlent du sang, celui-ci provoque une coagulation plus rapide de la plasmine.
Symptômes. — Les cas sont rares où un rapide examen ne suffit pas pour faire reconnaître une hydrocèle. Le scrotum est soulevé tantôt d'un seul côté, et tantôt des deux; la tumeur, qui le plus souvent remonte jusqu'à l'anneau inguinal, est toujours ovoïde, mais elle n'en affecte pas moins des formes diverses ; il n'y a pas de comparaison qu'on ne donne : poire, citron, œuf, pomme deterre, melon même, haricot, aubergine, mais surtout calebasse, le mot classique, celui qu'on retrouve le plus fréquemment au cours des descriptions. Les téguments n'ont subi aucune altération ; ils ne sont ni chauds, ni rouges, ni tuméfiés, à peine étirés, distendus et parcourus de veinosités plus abondantes; si leur aspect n'est pas normal, c'est qu'il existe une complication; l'hydrocèle est alors symptomatique d'une affection de la glande, ou la peau est atteinte d'une maladie indépendante. La tumeur est régulière, à surface lisse ; le doigt glisse sur elle sans rencontrer de dépressions ou de saillies. Cette règle a ses exceptions; parfois, sur la bourse distendue, se dessinent des bosselures, les unes grosses comme des noisettes, les autres comme des pois et souvent séparées par des brides épaisses et dures; je viens d'observer une hydrocèle dont le segment antérieur était soulevé par trois renflements inégaux et dont la résistance était moindre que celle des tissus voisins. L'anatomie pathologique permettait de prévoir ces irrégularités : dans certains cas, les parois raboteuses, doublées de néo-membranes, de tractus, de plaques fibreuses, donnent attache à des cloisons qui divisent la cavité en loges secondaires distendues par l'hypersécrétion séreuse.
L'hydrocèle est fluctuante et transparente, et nous touchons ici aux caractères essentiels : la fluctuation proprement dite, la sensation de flot, existe rarement, et il est peu fréquent de rencontrer un scrotum flasque où le liquide soulève, sans la distendre, la vaginale trop spacieuse pour lui ; c'est alors seulement qu'on voit et 'qu'on sent le flot fuir en ondulations sous le doigt qui le refoule. D'ordinaire la poche résiste, ses pai'ois réagissent et repoussent le doigt qui les a déprimées. Lorsqu'on prend les bourses à deux mains, et qu'une main active comprime la tumeur, la pression est immédiatement et intégralement perçue par la main passive. Celte constatation si simple est d'une si grande sûreté, qu'après l'avoir faite, on regarde déjà comme certaine l'existence d'une collection liquide; il ne manque plus que peu de chose au clinicien pour affirmer la réalité de l'hydrocèle. En général, la transparence est facile à percevoir, surtout chez les enfants et chez les lymphatiques à peau fine, il suffit de soulever les bourses pour que les rayons lumineux qui les traversent leur donnent une coloration rosée caractéristique. Mais, le plus souvent, il faut chercher cette translucidité en énucléant pour ainsi dire le scrotum, étreint en haut vers son insertion au pubis. La tumeur, interposée alors entre l'œil du chirurgien et un foyer de lumière artificielle ou naturelle, en laisse passer les rayons ; le stéthoscope rend ici des services. L'hydrocèle peut exister sans qu'on trouve la transparence : celle-ci fait défaut tantôt parce que le liquide est recouvert par un scrotum épais, une vaginale doublée de plaques fibreuses; tantôt parce que le liquide est trouble, mêlé à du sang; tantôt enfin parce que la tumeur est multi-
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loculaire et que les loges, petites et à parois épaisses, ne laissent pas passer la lumière.
La recherche de la transparence donne-t-elle des renseignements précis sur le point du scrotum occupé par le testicule? Sa masse doit arrêter les rayons lumineux et dessiner un segment noir dans la cavité translucide : il ne faut pas trop compter sur ce signe, indiqué par Curling. Boyer avait déjà vu que « l'étendue de la partie opaque n'est pas proportionnée au volume de l'organe », et une grosse glande provoque une ligne ombrée à peine perceptible. Nélaton avait fait la même remarque et, en 1858, Marcellin Duval (') montrait que, dans certains cas, la transparence est « totale sans qu'on puisse constater la moindre ombre portée par la glande ». Orhond(^), plus tard, et Tédenat (=) insistent sur cette translucidité, qui peut être complète dans les épanchements volumineux. Pour découvrir le siège exact du testicule, nécessaire à connaître lors de l'intervention, le doigt explore la bourse et généralement, en arrière et en dedans, il sent une câte dure, sans rénitence, où une pression énergique éveille une douleur accablante. C'est en avant ou en dehors que la pression du doigt la provoque lorsque la glande est inversée.
Ces caractères tirés de la forme, de la fluctuation, de la transparence de la tumeur et de la position occupée par le testicule ne seraient pas les seuls. On a parlé d'une légèreté particulière de l'hydrocèle, et Boyer, Curling, Velpeau, Desprès ont discuté ce signe infidèle; le silence s'est fait sur lui après les recherches de Nélaton, pour qui la légèreté « est un de ces signes qui ont été inventés dans le cabinet et qui ne se sont transmis jusqu'à nous que parce que personne n'avait jamais songé à en vérifier l'exactitude ». On a noté dans quelques cas une sorte de frottement, une sensation d'amidon froissé; Mazoyer dit que, chez un malade de Velpeau, dans une hydrocèle double, l'une des deux tumeurs « donnait une crépitation remarquable, bien que la ponction ne permît de révéler rien qui pût indiquer la cause de cette crépitation ». Nous avons observé le même phénomène sur un étudiant arménien. Parfois cette crépitation s'explique par le peu de volume de l'épanchement ; le liquide refoulé par la pression du doigt permet au feuillet pariétal, irrégulier et grenu, d'aller frotter le feuillet viscéral de la séreuse.
Les symptômes fonctionnels sont de médiocre importance; les hydrocèles ne sont point douloureuses, mais gênantes seulement par leur volume et par leur poids et, lorsque leurs dimensions sont énormes, on les a vues provoquer des tiraillements dans les lombes et dans les aines. La tumeur se développe aux dépens des téguments qui l'environnent : aussi dans les épanchements doubles, ou lorsque la vaginale est distendue par une grande quantité de liquide, la verge peut s'enfoncer jusqu'à être enfouie sous la masse scrotale ; la miction se fait alors par une fente, une sorte d'ombilic, dont les lèvres, surtout dans les régions déclives, sont excoriées par l'action irritante de l'urine. La fonction du pénis en est parfois entravée et la copulation devient impossible. Mais ces troubles du coït et de la miction, la gêne, la pesanteur sont exceptionnels; les quelques malades qui souffrent de leur épanchement sont surtout des hypochondriaques qu'inquiète leur tumeur scrotale. La marche de l'hydrocèle est chronique; à la
(') Marcellin Duval, Annuaire de thérapeutique, 1858, p. 284. (2) Oriiond, Thèse de Paris, 1874.
(5) TÉDENAT, Étude sur la dioptrique des hydrocèles. Gazette hebdom. des sciences médic. de Montpellier, 1890.
suite d'un coup, sous rinfluence d'un effort, au cours d'une inflammation de l'urètre, on a bien vu la vaginale se distendre en quelques heures, mais il s'agit alors d'une vaginalite aiguë. D'ordinaire, des semaines, des mois sont nécessaires avant que l'épanchement ait dépassé 100 grammes ; mais il n'y a pas de règle fixe : dans certains cas, la tumeur reste stationnaire lorsqu'elle a atteint la grosseur du poing: d'autres fois, son développement paraît indéfini. On ne connaît pas les causes qui activent ou qui arrêtent l'hypersécrétion de la séreuse; toutefois une hydrocèle, fixe depuis longtemps, peut grossir tout à coup après un traumatisme ou une ponction qui provoque une poussée aiguë.
Complications. — Les inflammations sont fréquentes à la suite des ponctions -, le scrotum devient rouge, chaud, douloureux, tuméfié ; la fièvre s'allume et l'affection phlegmoneuse peut devenir grave, si une large incision ne donne issue à la sérosité déjà floconneuse, louche et striée de pus. Gosselin et Nélaton ont observé ces poussées dans des cas où l'on ne saurait invoquer aucun traumatisme accidentel ou opératoire. Disons que, même sans intervention, l'inflammation s'apaise parfois: le malade en est quitte pour voir ses bourses plus distendues qu'avant cet épisode, mais, d'autre part, l'effet contraire a été signalé et la guérison aussi en a été la conséquence heureuse. Certaines hydrocèles augmentent pendant la journée et s'affaissent un peu le soir et la nuit, jjendant le décubitus horizontal. On parle de guérisons spontanées : Polt en rapporte deux observations : dans l'une, la disparition complète était obtenue après six semaines d'un repos nécessité par un accès de goutte ; chez un enfant de sept ans, la tumeur, qui avait le volume d'un œuf et datait de quinze mois, se résorba en vingt jours; malheureusement elle reparut; Behrend parle d'un épanchement jugé par la variole et Gillis par une grippe; enfin on cite partout le cas de cet individu dont l'hydrocèle se dissipait la nuit qui précéda le jour indicjué pour l'opération.
^lais il y eut rupture de la vaginale et celle complication mérite qu'on s'y arrête; les cas n'en sont pas rares et Bertrandi, Pott, J.-L. Petit, Dupuytren, Boyer en ont cité des exemples ; depuis, cet accident a été étudié par Velpeau, par Reverdin et surtout par Saint-JMartin, qui en donne une excellente monographie. La déchirure est parfois spontanée ; ainsi en fut-il pour le malade que A'elpeau devait ponctionner. Un couvreur, soigné par Reverdin, était assis sur une chaise lorsqu'il sentit une piqûre dans le scrotum qui s'affaissa, puis gonfla et devint bleuâtre; un vieillard, observé par Mayor, se couche avec une volumineuse hydrocèle et se réveille le matin avec les bourses ecchymosées. Parfois on note quelque cause insignifiante : Petit cite un éclatement de la vaginale, provoqué par un simple examen de la tumeur, qui, chez un malade de Bertrandi, se rompit on ne sait comment, après un excès de boisson ; chez d'autres, c'est pendant la défécation, une quinte de toux, comme l'a vu Sabatier, un accès de colère, comme le dit Lallemand, l'action de rouler un tonneau, comme dans un fait de Pellelan, ou de monter dans son lit, comme l'a observé Peyrot. Puis viennent les violences extérieures nettes, un coup de pied dans les bourses, ainsi que J.-L. Petit, Béraud, Brodie, Cooper et Velpeau en donnent des exemples; enfin le traumatisme peut être voulu, et Serre racontait à sa clinique l'histoire d'un individu qui, par une compression énergique des bourses, provoquait l'éclatement d'une hydrocèle récidivante: il eut souvent recours à cette cure palliative.
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La déchirure se ferait à la partie antérieure et supérieure de la séreuse, comme en témoignent les cas où l'incision a permis de reconnaître la fissure; les expériences de Saint-Martin prouvent que la résistance de la vaginale est moindre en ce point. La rupture se traduit par des phénomènes nets : douleur d'intensité variable, changement immédiat dans la forme de la tumeur;. le scrotum gonfle, il devient œdémateux, et, au bout de cjuelques heures, il est ecchymotique: la suffusion sanguine envahit le pénis, les aines, le bas-ventre ; parfois il s'agit, non d'une infiltration, mais d'un épancheraent, et une cavité remplie de caillots se creuse entre les tuniques dissociées des enveloppes du testicule. L'hydrocèle a disparu; elle s'est affaissée dans les mailles du tissu cellulaire, mais il ne faut point s'attendre à une guérison ; la déchirure se cicatrise et la séreuse, de nouveau close, est bientôt distendue par une nouvelle collection. Le foyer sanguin peut s'échauffer, un phlegmon se développe ; cet accident et les manœuvres thérapeutiques qu'il nécessite ont d'ordinaire pour conséquence l'inflammation de la séreuse et son oblitération. Le traitement de ces ruptures est simple : l'abstention a été préconisée, et les résultats en sont bons ; comme Reverdin, nous préférons inciser les bourses, enlever les caillots et pratiquer « la cure radicale ».
Variétés. — Certaines hydrocèles empruntent à des circonstances particulières des caractères assez spéciaux pour mériter une description séparée. Mais les auteurs ont trop multiplié ces variétés; plusieurs étudient à part les hydrocèles compliquées d'un kyste, dont la présence ne change guère le tableau clinique habituel ; il n'en est pas de même de la hernie due à la persistance du conduit péritonéo-vaginal ; aussi en parlerons-nous à propos de l'ectopie testiculaire. Les hydrocèles multiloculaires ne diffèrent des types classiques que par des cloisonnements; ce simple détail de structure, pas plus que la présence d'un liquide laiteux., ne suffit à créer une variété, et nous avons décrit ces particulai"ités dans notre anatomie pathologique. Les hydrocèles diverticulaires et les hydrocèles biloculaires ne sont que des formes de l'hydrocèle congénitale. Aussi n'étudierons-nous ici que cette dernière, après avoir dit un mot de l'hydrocèle infantile.
L'hydrocèle infantile, qu'il ne faut pas confondre avec l'hydrocèle congénitale, est mal connue malgré sa fréquence. D'après certaines statistiques, elle existerait i fois sur 12, et Wechselmann(') en aurait trouvé 25 exemples sur 270 nouveau-nés. La tumeur peut être volumineuse : Vilcoq et Valat ont mesuré 50 grammes de sérosité dans la vaginale d'un mort-né; dans certains de nos cas, la distension du scrotum était telle qu'il ressemblait à une bulle opaline sillonnée de quelques arborisations vasculaires. La séreuse ne présente que peu de modifications, et les examens qu'on en a fait l'ont montrée normale. Aussi la pathogénie est-elle hypothétique ; il est possible que la glande, l'épididyme en particulier contusionné ou seulement froissé pendant le travail, réagisse sur la vaginale et provoque son hypersécrétion. Cet épanchement est de courte durée et se résorbe sans l'aide du chirurgien. Tarnier n'a jamais eu recours contre lui à un traitement quelconque et nous pourrions en dire autant. Cependant Saint- Germain a dû intervenir dans quelques cas; il recommande le procédé de Defer ; Monod et Terrillon conseillent l'injection iodée.
■ On nomme hydrocèle congénitale un épanchement séreux développé dans la vaginale, communiquant encore avec le conduit péritonéo-vaginal imparfaite-
(') Wechselmann, Archives de Langenbeck, lij87, t. XXXVl, p. 020.
ment oblitéré. — Elle peut n'apparaître que longtemps après la naissance et le mot: congénitale vise non Fliydrocèle, mais la malformation qui la rend possible. Cette persistance du conduit péritonéo-vaginal est fréquente et, d'après les recherches de Ramonède, sur 215 sujets de quinze à quatre-vingts ans, 52 fois la perméabilité a été totale ou partielle. On sait que la séreuse enveloppant le testicule n'est, à l'origine, qu'un cul-de-sac de la séreuse abdominale, un diver-
ticule de la grande cavité du ventre prolongé dans les bourses. D'ordinaire, ce conduit s'oblitère dès les premiers jours de la vie, mais il peut persister, voie ouverte pour le passage du liquide sécrété par le péritoine; la déclivité suffît pour en assurer l'accumulation dans « la citerne scrolale »
et l'hydrocèle congénitale est alors constituée. Le canal péritonéo-vaginal s'ouvre dans le péritoine par une dilatation en infundibulum; à cette dilatation succède un rétrécissement au point où le canal s'infléchit sur l'artère épigastrique pour pénétrer dans le trajet inguinal; puis on trouve une nouvelle dilatation sphérique, ovoïde ou fusiforme, suivie d'un a étroit »
nouveau à la sortie du trajet; puis troisième dilatation, plus allongée que la précédente .
puis troisième rétrécissement ([ui établit la limite entre la partie funiculaire et l'ampoule la plus volumineuse, la cavité vaginale; pour qu'il y ait hydrocèle congénitale au sens propre du mot, la perméabilité du conduit doit être totale.
Aussi nous n'étudierons que la première des quatre formes décrites par Duval ('), celle où la vaginale et le conduit péritonéo-vaginal communiquent avec le péritoine. Le cas où le conduit péritonéal seul, sans participation de la séreuse testiculaire, communique avec le péritoine ; celui où la partie supérieure du conduit s'ouvre seule dans l'abdomen ; celui enfin où la partie moyenne du conduit est oblitérée aussi bien du côté de la vaginale que du côté du péritoine, ne sont pas des hydrocèles.
Auguste Broca insiste sur l'existence d'un prolongement lubulé que nous
Hydrocèle développée dans un direrticulc de la vaginale. (Reclus.)
(') Duv.\L, Des hydrocèles congénitales. Thèse de Paris. 1S5G.
retrouverons dans notre élude des kystes du cordon; on découvre parfois en haut de la vaginale, en dedans des plexus vasculaires, un perluis qui conduit la sonde cannelée dans un tunnel de hauteur et de diamètre variables, quelquefois jusqu'à l'anneau externe. De là, sur le vivant, la possibilité de certaines hydrocèles qu'il faudrait nommer congénitales, puisqu'elles auraient pour origine une malformation congénitale. On voit où peut nous conduire ce mauvais mot de congénitale, d'autant plus mauvais qu'il peut y avoir des hydrocèles ordinaires, sans persistance du canal péritonéo-vaginal, à conduit fermé, non communiquantes et vraiment congénitales, puisque le liquide existait au moment de la naissance dans la vaginale close de toute part. Aussi nous préférerions la dénomination d'hydrocèle péritonéo-vaginale. Nous venons d'en observer un cas remarquable : il s'agissait d'une hydrocèle très allongée, remontant jusqu'à l'orifice inguinal, et qui semblait constituée par deux parties, l'une inférieure, renflée, l'autre supérieure, rétrécie, de manière à figurer l'une et l'autre, le ventre et le goulot d'une bouteille. Lorsque, par une pression longtemps continuée, on faisait passer le liquide de l'une dans l'autre, on sentait, au point de jonction, un bruissement particulier, semblable à celui que donnent les kystes à grains riziformes.
L'opération nous a montré cependant que la sérosité ne contenait ni corps étrangers, ni flocons. La figure ci-contre nous dispense de donner la description de la poche. Elle a été peu étudiée : on conserve, au Musée de Wurtzbourg, une pièce, où vers le sommet de la vaginale distendue, se voit un orifice étroit qui s'ouvre dans une cavité allongée, sorte de canal développé autour du cordon; un autre diverticule de moindre importance se détache de la séreuse, au niveau du cul-de-sac sous-épididymaire, et remonte, en arrière, derrière le premier prolongement.
Cette persistance du conduit péritonéo-vaginal explique la formation de l'hydrocèle en bissac, communiquante ou tubiclaire, décrite par Chelius et par Dupuytren, Pierre Bazy et dont Pierre Delbet a donné une étude nouvelle. Une poche occupe le scrotum comme. dans l'hydrocèle ordinaire, une seconde s'étale dans la fosse iliaque, et ces deux cavités, parfois assez volumineuses pour con-
FiG. 233. — Hydrocèle en bissac. (Bazy.)
tenir plusieurs litres de liquide, communiquent entre elles par un goulet rétréci qui parcourt le trajet inguinal. Malgaigne, Duplay, Chelius, Bazj- admettent que l'épanchement s'est accumulé « dans le conduit péritonéo-vaginal oblitéré seulement au niveau de l'orifice inguinal profond ». Les recherches anatomiques de Bazy expliquent à la fois la possibilité de cette oblitération partielle et sa rareté. Sur 154 vaginales, Fauteur a vu « qu'un certain nombre ont leur cul-desac à 1 centimètre, 1 centimètre J/2, 2 centimètres au-dessus du testicule; 4 fois le cul-de-sac remontait jusqu'à 5 centimètres 1/2; enfin, 2 fois la vaginale allait jusqu'au niveau de l'orifice inguinal profond. C'est la variété qui permet la formation de l'hydrocèle en bissac. Pour peu que, dans ces conditions, une vaginale soit distendue par du liquide, elle se développe dans l'abdomen où elle trouvera de l'espace ». La tumeur se coiffe du péritoine, remplit la fosse iliaque, soulève en avant la paroi antérieure du ventre et refoule la masse intestinale. Pierre Delbet admet trois formes d'hydrocèle biloculaire : 1° l'hydrocèle propéritonéale, la variété ordinaire, celle que nous venons de décrire; 2° l'hydrocèle interstitielle due à un prolongement du canal péritonéo-A'aginal dans l'épaisseur des muscles de la paroi abdominale; un cas de Witzel affirmerait l'existence de cette dernière forme; 5° l'hydrocèle superficielle dans laquelle la poche supérieure siégerait en avant de l'aponévrose du grand oblique. Delbet a observé deux faits de cette catégorie.
Baseil(') fait i-emarquer que, dans plusieurs cas, la tumeur abdominale a succédé à un effort ; tels les faits de Huguier, de Rochard et de Gray. Aussi admet-il que l'hjdrocèle vaginale préexistante « a dû se rompre, car les malades ont ressenti une vive douleur s'irradiant dans la région lombaire et l'infiltration sanguine des tissus s'est révélée par l'ecchymose. Le sang file le long du cordon et va se loger dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; il s'entoure d'une membrane par inflammation du tissu cellulaire ambiant, et l'hématocèle en bissac se trouvera ainsi constituée, d'une part par la séreuse vaginale et, de l'autre, par une enveloppe d'origine inflammatoire ». L'idée est ingénieuse, mais la théorie de Duplay nous paraît autrement plausible.
Nous n'insisterons pas sur la poche scrotale; elle est souvent volumineuse; dans le cas de Rochard, elle descendait à mi-cuisse. Son développement n'est pas en relation avec celui du prolongement supérieur, qui est parfois énorme quand l'inférieur l'est peu; le contraire s'observe aussi. Le siège précis du diverticule abdominal est variable : on l'a vu ne pas dépasser le pli de l'aine ; dans une observation de Kocher, il s'allongeait comme un saucisson le long du détroit supérieur; dans celle de Razy, il suivait les éléments du cordon et envahissait la fosse iliaque sans décoller le péritoine qui tapisse la paroi abdominale antérieure; dans celle de Tillmanns, au contraire, le prolongement se faisait par en haut entre le fascia transversalis et le péritoine. Dans plusieurs cas, il existe un épaississement considérable des parois, des strates, des néo-membranes : il s'agit non d'hydrocèles vulgaires, mais de véritables pachyvaginalites.
Quant à l'hydrocèle congénitale, elle se développerait surtout, nous dit J.-L. Faure, « chez des enfants malingres et chétifs ; il semble que cet épanchement ne soit que la traduction d'une atteinte plus grave du péritoine » ; sa transparence est remarquable, sa fluctuation nette et l'exploration permet de trouver le testicule à sa place ordinaire, sauf les cas où sa migration n'est pas encore
(') B.\SEIL, De l'hématurie du scrotum. Thèse de Nancy, 1890, p. 17Ô.
HYDROCELE. 1041
accomplie. Lorsqu'on presse sur l'épanchement, le liquide pénètre dans l'abdomen, vite ou Jentement, suivant l'étroitesse et les sinuosités du conduit péritonéovaginal. Dans un cas de Guersant, la compression ne diminuait pas la tumeur, qui se réduisait pourtant pendant la nuit ; « sans doute le conduit était étroit et tortueux; la compression en appliquait l'une contre l'autre les sinuosités, et le liquide se fermait le passage à lui-même, tandis que dans le décubitus horizontal, grâce à la déclivité, la sérosité passait peu à peu dans le ventre ». Les efforts, la toux donnent au liquide une impulsion manifeste et la sensation que le chirurgien perçoit est semblable à celle que provoque une hernie intestinale; la gi-ande déclivité exerce sur l'épanchement une influence incontestable et, dans le décubitus dorsal, le scrotum diminue : la nuit, l'épanchement est moins marqué qu'après le lever et la marche ; enfin la tumeur, qui date presque toujours de la naissance, peut avoir une forme spéciale; elle envoie souvent un prolongement effilé vers le cordon. Quelquefois le testicule est en ectopie et l'on constate une hernie concomitante.
On discute sur l'origine du liquide; descend-il du péritoine dont la sérosité vient s'accumuler dans le scrotum comme dans une citerne, ou proviendrait-il d'une hypersécrétion de la vaginale? Phocas penche vers la première interprétation : Lorain et Letulle n'ont-ils pas observé un épanchement purulent dans la vaginale, au cours d'une péritonite ; et lui-même n'a-t-il pas vu trois fois une ascite et deux fois une péritonite tuberculeuse coexister avec une distension du scrotum? Dans un de ces deux derniers cas, l'examen bactériologique démontra l'existence de bacilles dans le liquide. Celui-ci aurait donc pour origine le ventre, et s'accumulerait dans les bourses par déclivité; de nouveaux exemples en ont été donnés dans une récente discussion à la Société de chirurgie. J.-L. Faure ajoute une autre preuve : Southam et Harrison ont chacun guéri une hydrocèle en sectionnant le canal séreux entre deux ligatures ; l'orifice péritonéal étant oblitéré, la source s'est trouvée tarie.
Malgré l'inoblitération du canal péritonéo-vaginal, l'hydrocèle peut rester un long temps sans se collecter; on l'a vue ne survenir que dans l'âge adulte ou même chez le vieillard ; l'époque tardive de l'apparition ne permet donc pas d'affirmer qu'il ne s'agit point d'un épanchement « à canal ouvert » On comprend la gravité plus grande de certaines complications ; l'inflammation, par exemple, qui peut gagner la séreuse abdominale et provoquer une péritonite : Berry en a publié un cas qui eut la mort pour conséquence. Dans les premiers temps de la vie, l'hydrocèle, comme la hernie congénitale, a la plus grande tendance à guérir spontanément, et le conduit s'oblitère; un bandage approprié y aidera au besoin ; s'il ne suffit pas, la cure radicale paraît d'autant plus indiquée, qu'avec l'épanchement elle guérit la hernie qui s'est formée déjà ou qui apparaîtrait dans la suite. Une incision scrotale évacuera le liquide et l'on pratiquera l'extirpation méthodique du conduit péritonéo-vaginal qu'on poursuivra jusqu'au niveau de l'orifice interne du trajet inguinal.
On n'est pas fixé sur le meilleur traitement de l'hydrocèle en bissac ; les injections irritantes ont réussi, et l'on cite des faits où la teintui'e d'iode a oblitéré les deux poches sans provoquer une réaction vive du péritoine : rappelonsnous la vieille observation de Huguier et un cas de Kocher. Plus récemment, Schmidt(') ponctionne et retire o litres i/2 de sérosité; il lave la poche au
(') SCHMIDT, Miinch. med. Woch., 1880, n° 20.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2* édit. — VIL 66
[P. RECLUS
sublimé; le liquide se reproduit, il reponclionne et relave dix-sept jours après; finalement, il reste au malade une tumeur dure, indolente, grosse comme une châtaigne et ne communiquant plus avec l'abdomen. D'autres ont proposé d'ouvrir la poche scrotale et de drainer la poche abdominale pour en obtenir la rétraction, puis l'oblitération. Ainsi firent Fano en 1855, Humphrey en 1871, Trendelenburg en 1877 et J. Lambert (') en 1889; le débridement de la poche scrotale doit remonter très haut, au moins jusqu'à l'orifice inguinal externe; jusqu'à l'interne, si la section du trajet est nécessaire pour faciliter au drain l'accès de la poche abdominale. Nous pensons, avec Bazy, que, dans la plupart des cas, la cure radicale doit être tentée. On ouvrira le scrotum et, après avoir conservé du conduit péritonéo-vaginal juste ce qu'il en faut pour reconstituer la séreuse de la glande, on extirpera ce conduit; la dissection s'opérera jusqu'à l'orifice externe du canal inguinal, mais là, on agit par traction sur la poche abdominale que l'on attire pour l'extirper; on manœuvre avec douceur pour ne pas déchirer les vaisseaux du cordon ; puis on introduit dans le ventre, au point où se trouvait le diverticule abdominal, un tube qui drainera la région sur laquelle on exerce une compression avec d'épaisses lames de ouate serrées par un double spica. Ce traitement a donné à l'auteur, à Villeneuve et à Blum, en 1893, un remarquable succès.
Diagnostic. — La fluctuation, la transparence, la position du testicule, voilà les trois éléments du diagnostic ; la fluctuation indique que la tumeur est liquide; la transparence, que ce liquide est séreux; enfin, la position du testicule permet de distinguer cette collection liquide du kyste spermatique, seule affection scrotale qui puisse être confondue avec l'hydrocèle. En effet, tandis que, dans cette dernière et sauf le cas d'inversion, la glande est à la partie moyenne et un peu en dedans, comme en témoigne la douleur accablante que la pression réveille en ce point, dans les kystes spermatiques la douleur est en bas, non dans la tumeur, mais indépendante de la tumeur, et l'organe, reconnaissable à sa forme, est surajouté au kyste, de telle sorte que la bourse correspondante a l'aspect d'une brioche renversée, selon la comparaison classique.
Il est des cas où la confusion est possible ; la vaginale peut s'oblitérer en partie; le quart, le tiers, la moitié, les deux tiers inférieurs des feuillets de la séreuse se fusionnent; de la cavité primitive, la partie supérieure seule reste libre; qu'une hypersécrétion survienne, le liquide distend cette poche qui coiffe le testicule, un véritable kyste surmonte ce dernier et, s'il prend un grand développement, on a en haut une masse volumineuse fluctuante, et en bas, la glande accolée à la tumeur, mais paraissant indépendante : la forme de brioche renversée se trouve réalisée comme dans les kystes à zoospermes. Nous avons souvent flairé cette cause d'erreur, mais une ponction est nécessaire pour l'éviter tout à fait. Si avec la seringue de Pravaz on retire une sérosité citrine, il s'agit d'une hydrocèle ; d'un kyste spermatique, si le liquide est savonneux ou semblable à une émulsion graisseuse. La démonstration ne serait pas absolue dans les pays où l'on observe l'hydrocèle chyleuse, mais le microscope lèverait les doutes, car rien n'est plus facile que de distinguer un spermatozoïde d'une gouttelette de graisse.
Certaines hydrocèles ne peuvent être reconnues, l'extrême épaisseur de leurs
(') J. L.\MDERT, Miinch. med. Woch., 1889, n» 23.
parois s'opposant au passage des rayons lumineux, d'autant que, parfois, du sang s'est épanché dans la vaginale et ajoute une cause nouvelle d'opacité. Mais alors nous avons affaire à une autre affection, et l'hydrocèle tourne à l'hématocèle. Ce n'est donc point le lieu d'en parler; du reste, dans l'immense majorité des cas, l'hydrocèle franche des adultes est facile à constater et, même lorsqu'il y a inversion, même lorsqu'il existe des adhérences incomplètes de la séreuse, le microscope et un artifice sans danger, la ponction exploratrice, permettront d'établir la nature et le siège de la collection.
Le diagnostic devient épineux lorsque la tumeur est complexe : une hydrocèle existe que complique la présence d'un sac herniaire déshabité, mais distendu par du liquide; ou, à la collection de la séreuse, se juxtapose un kyste spermatique, un kyste du cordon, ou bien ces deux affections sont réunies. Lorsque la tension de ces poches est grande et qu'elles sont accolées comme deux châtaignes jumelles, on croit à une hydrocèle, et la ponction, qui ne vide qu'une des cavités, montre seule l'erreur commise. Il est des cas cependant où le diagnostic a pu être fait : à la cHnique de l'Hôtel-Dieu, j'ai montré aux élèves un malade chez lequel, dans le scrotum du côté gauche, existaient un varicocèle,une hydrocèle vaginale, un petit kyste spermatique et un kyste volumineux du cordon; la ponction des trois tumeurs liquides prouva l'exactitude de ce diagnostic. Chavanne et son maître Socin ont cité quelques faits de ce genre, sur lesquels Duplay avait insisté dans sa thèse de 1865.
Pronostic. — L'hydrocèle n'a aucune gravité, mais elle gêne par son volume; elle est difficile à dissimuler sous nos vêtements étroits et la saillie qu'elle forme n'est pas sans être désobligeante; elle peut, lorsque ses dimensions deviennent exceptionnelles, empêcher la fonction du pénis, enfoui sous les masses débordantes de la tumeur; le jet n'est plus dirigé pendant la miction, l'urine coule en bavant sur les bourses excoriées, enfin le coït est parfois impossible. Duplay le père, puis Lannelongue et Marimon ont recherché si un épanchement ne pouvait, à la longue, provoquer un trouble de la spermatogénèse; de ses examens, pratiqués à Bicêtre, Lannelongue conclut que, dans les vieilles hydrocèles, les zoospermes font souvent défaut; souvent aussi on en rencontre, mais altérés ; leur vitalité est moindre, puis ils subissent la dégénérescence granuleuse. Ce trouble dans la sécrétion serait surtout observé lorsque l'épididyme a subi, par suite de l'accumulation du liquide, le déroulement à la suite duquel l'organe s'étale sur la séreuse comme une écharpe dont les deux extrémités, la tête et la queue, adhèrent encore au testicule ; les cônes sont étirés, en partie rompus et la voie d'excrétion est coupée. On cite des cas d'azoospermie intermittente et liée à l'accroissement de l'hydrocèle. Roubaud (') parle d'un jeune homme, atteint d'une hydrocèle double et chez qui le sperme était sans animalcules ; on ponctionne la tumeur et les spermatozoïdes apparaissent pour disparaître avec un deuxième développement des bourses et se montrer de nouveau après une nouvelle ponction; enfin, une injection iodée débarrassa le malade « tout à la fois de son hydropisie vaginale et de sa stérilité temporaire ».
Le pronostic s'aggrave de ce fait que l'hydrocèle peut se transformer en pachyvaginalite. Les néo-membranes s'étendent sur le feuillet pariétal, les vaisseaux fragiles de ces tissus se rompent et des suffusions sanguines se font entre
(') Roubaud, Traité de l'impuissance et de la stérilité, 5° 6dit. Paris, 187G, p. 570.
les diverses couches de la paroi et surtout dans la vaginale distendue. Un traumatisme accidentel ou opératoire, une ponction intempestive, une injection irritante mal réussie peuvent avoir cette conséquence, et nous étudierons ailleurs les causes qui, d'une vaginalite séreuse, font une pachjvaginalite. Ajoutons que, parmi les diverses variétés, Fliydrocèle en bissac est la plus sérieuse, car elle nécessite une intervention plus compliquée; pour l'hydrocèle congénitale, si, d'une part, elle tend à guérir spontanément ; d'autre part, quand une opération devient indispensable, la communication de la vaginale et du péritoine la rend plus délicate. C'est ce qui faisait dire à Velpeau : « L'hydrocèle congénitale est à la fois moins grave et plus grave ».
Traitement ('). — Les ponctions successives doivent être rejetées, bien qu'on ait cité quelques succès et que, en Amérique, Dennis ait accusé jusqu.'à 25 pour 100 de guérisons, chiffres surprenants si nous en croyons les échecs observés en France; elles ne sont pas sans danger : en ouvrant la séreuse on peut l'inoculer; on peut aussi traverser un vaisseau et déterminer soit un hématome pariétal, soit un épanchement dans la vaginale. Et puis la poche s'épaissit sous l'influence de ces traumatismes et la A'aginalite se transforme en pachyvaginalite; enfin, il faut revenir à l'évacuation. Vigo vidait la bourse deux fois l'an, et le prélat de Van Swieten tous les trois mois et pendant vingt ans. Nous ne croyons guère à l'histoire d'un malade guéri par une seule ponction et qui put se marier trois jours après. Aussi n'acceptons-nous le procédé qu'à titre palliatif, lorsque le sujet, trop affaibli, ne supporterait pas une intervention radicale, ou lorsqu'il ne saurait se soumettre au repos et désire, pour un temps, être débarrassé du liquide qui encombre son scrotum. Uacupuncture et la tfiscission sous-cutanée peuvent être rapprochées de la ponction simple. Ces méthodes sont abandonnées comme Vélectropuncture, douloureuse et d'une efficacité contestable. Le séton, le- drain, condamnés autrefois, ont reparu avec l'antisepsie; nous les avons employés, mais le corps étranger n'amène qu'une adhérence limitée des deux feuillets de la séreuse; la plus grande partie de la cavité reste libre et l'hydrocèle se reforme. Il ne reste donc plus que la ponction suivie de Vinjection d'une substance irritante dans la séreuse, et Yincision large de la poche.
La première est la plus usitée : la ponction se fait avec un trocart ; on prend de la main gauche le scrotum à son insertion au pubis et on énuclée la tumeur, soulevée et bien mise en lumière ; on saisit le trocart de la main droite et on limite, de l'index, les 2 ou 5 centimètres qu'on en veut enfoncer dans la vaginale, puis, d'un coup sec, on le fait pénétrer à la partie antérieure et externe, point opposé à celui où se trouve d'ordinaire le testicule dont on aura déterminé à l'avance le siège exact. On retire le trocart, et la canule, restée à demeure, donne passage à la sérosité ; la cavité est vide, il faut maintenant irriter la vaginale. Cette inflammation, légère ou intense, provoquera la guérison, soit en oblitérant la séreuse par l'adhérence de ses deux feuillets, soit en modifiant les conditions de sécrétion. Les procédés sont innombi'ables; Giletto préconisait, après la ponction, les malaxations du testicule au travers des bourses ; d'autres ont injecté de l'air, introduit des corps solides, tentes, sondes en gomme; Larrey promenait dans la vaginale la canule du trocart. Le procédé
(') FoRGUE et Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale, 1892, t. II.
HYDROCÉLE. 1045
de Defer compte d'ardents défenseurs : par la canule du trocart on fait pénétrer un stylet qui, à son extrémité, porte une petite cuvette où l'on a coulé quelques cristaux de nitrate d'argent fondu ; on promène ce caustique à la surface du testicule et cette manœuvre suffit; la guérison est de règle. Le plus souvent on injecte des liquides ; il n'en est guère qu'on n'ait proposé : eau alumineuse, eau salée, alcool, chlorure de zinc, chloral, huile ou éther iodoformé, solution au sublimé, vin chaud et teinture d'iode. Jusqu'en 1834, le vin chaud était presque exclusivement employé par les chirurgiens français; mais lorsqu'on connut les succès qu'obtenait Martin, de Calcutta, qui opérait plus de 800 hydrocèles par an en injectant de la teinture d'iode, on eut recours à cette méthode, et c'est par centaine de mille que se chiffrent les épanchements qu'elle a guéris.
Lorsque la sérosité de la vaginale est évacuée, on injecte, à l'exemple de Burdel, de Vierzon, qui, en J884, eut le premier recours à cet anesthésique, quelques centigrammes de cocaïne, 5 à 6 en solution à 1 pour 100. Roger Spillmann (') nous dit qu'on peut aller jusqu'à 50 centigrammes sans danger; nous protestons contre cette assertion, dont un accident mortel vient de montrer le péril ; la solution cocaïnlsée, laissée dans la vaginale pendant cinq ou six minutes, est évacuée à son tour, puis on adapte à la canule, par où s'est échappé le liquide, une seringue contenant de 50 à 100 grammes de teinture d'iode. Celle-ci est tantôt pure, tantôt en solution iodo-iodurée, au quart, au tiers, à la moitié. Nous ne nous servons que de teinture d'iode pure, fraîchement préparée pour que l'énergie en soit plus grande. On la pousse dans la séreuse jusqu'à ce que celle-ci soit distendue ; on malaxe le scrotum, et, au bout de trois à cinq minutes, on enlève le doigt qui oblitérait la canule et s'opposait à l'écoulement du liquide; dès que l'orifice est ouvert, le liquide est chassé par la rétraction du dartos et la vaginale se vide , on peut, pour provoquer une irritation plus dura-ble, laisser quelques gouttes d'iode dans la séreuse, puis on retire la canule et l'opération est terminée.
On en connaît les suites : le scrotum devient douloureux, une orchivaginalite se déclare et les bourses reprennent le volume qu'elles avaient avant l'évacuation ; cet état dure de six à sept jours, puis les phénomènes s'apaisent, et en deux ou trois semaines la guérison est obtenue ; en douze jours, dit Velpeau ; en vingt-cinq, dit Martin ; nous prendrions une moyenne ; d'ailleurs, il faudrait s'entendre sur le mot guérison, et nous ne pensons pas que Velpeau prétendît qu'en douze jours les bourses et la glande eussent repris leur volume. Si l'on pratique une compression ouatée méthodique, la cure en est hâtée, comme le démontre Wickham.
L'injection iodée est-elle toujours innocente et toujours inefficace? Innocente, non, et, dans la croisade qu'on vient de prêcher contre elle, bien des dangers lui sont imputés. Elle est, dit-on, douloureuse ; mais, avec la cocaïne, cet inconvénient disparaît. La ponction, ajoutent ses détracteurs, est aveugle, et il arrive de piquer la glande; dans un cas de Velpeau, « le trocart y pénétra si profondément, que l'injection seule put le détacher ». On trouve deux faits analogues dans Boyer, un autre dans Dupuytren, un quatrième dans le mémoire de Chaumet; il n'est guère de chirurgien qui n'en ait à son passif. Cette blessure peut, d'après Scarpa, Boyer et Velpeau, ouvrir une artère ou une veine et provoquer une hématocèle traumatique. Mais cet accident est rare et peu grave;
(') Spillm.\nn, Thèse de Paris, 1889.
nous en dirons autant de la réaction trop vive qu'a provoquée parfois la teinture d'iode. Gerdy a vu une vaginalite suppurée: Sharp, une orchite suivie d'abcès du testicule, Velpeau une destruction totale des enveloppes, Blandin une phlébite du cordon, qui détermina l'infection purulente et la mort ; Pelletan signale un cas de tétanos, mais ne serait-il pas surprenant qu'une opération, pratiquée des milliers de fois, n'eût pas fourni au moins un exemple de toutes les complications des plaies?
Il est un reproche plus sérieux : pendant l'évacuation de la sérosité, la canule quitte la vaginale, et son orifice interne se trouve dans l'épaisseur des tuniques scrotales : on pousse la teinture d'iode, qui, au lieu de pénétrer dans la séreuse, s'inflltre dans les lames celluleuses des bourses, où elle provoque un phlegmon : Astley Cooper, Giraldès, Velpeau, Boyer Broca ont vu des inflammations mortifier le scrotum et entraîner la mort. Mais cette complication est exceptionnelle et nous récusons le relevé de Wendling, prétendant que 16 fois sur 100, on aurait observé » une suppuration abondante et 5 fois le phlegmon des bourses ». Nous nous sommes expliqué déjà sur la valeur de cette statistique. Du reste, on évitera l'accident si, au lieu de pousser l'injection avec une seringue, on verse la teinture d'iode dans un entonnoir; la pression est alors faible, comme Fa montré Guyon, et, si la canule est dans l'épaisseur des tuniques, le liquide n'a pas la force d'en écarter les mailles et de s'infdtrer au loin dans le scrotum.
Aussi, malgré ces accidents et ces complications possibles, l'avenir de l'injection iodée ne nous semble pas compromis; elle est efficace et amène la guérison de l'hydrocèle. Mais objecte-t-on encore, la récidive serait fréquente et, d'après Wendling, sur 100 cas d'hydrocèles injectées, 50 seulement auraient été revues; or, pour 10 d'entre elles, l'épanchement s'était reproduit. La statistique personnelle de Gosselin donne une idée plus exacte de la proportion des retours. Sur 141 malades traités par l'injection iodée, la sérosité a reparu 16 fois; la récidive est donc de 10 pour 100 environ; mais dans une deuxième statistique du même auteur et portant sur 149 cas, elle serait de moins de 7 pour 100. Sur 54 cas de Desprès et Velpeau, il y aurait eu o récidives, proportion à peu près analogue à celle de Gosselin: elle serait pour Fafournoux de 4 pour 100; Stolz, sur 265 cas, ne note que 6 récidives, soit 2 pour 100; Martin, de Calcutta, en accuse 1 pour 100; Duplay affirme qu'il n'a jamais vu l'épanchement se reproduire.
C'est au profit de Vincision des bourses, méthode vieille comme l'hydrocèle, mais renouvelée sous le couvert de l'antisepsie par Volkmann, Julliard, Bergmann, qu'a été menée la campagne contre l'injection irritante. Et voici l'opération qu'on propose : l'incision du scrotum, lavé et désinfecté, s'étend de l'anneau inguinal à la partie la plus déclive de la tumeur; les tuniques divisées se rétractent et mettent à nu la vaginale qu'on ponctionne avec le bistouri; on introduit des ciseaux par cet orifice, et d'un coup on sectionne la séreuse en haut et en bas, de façon que l'incision de la vaginale soit aussi étendue que celle des bourses; la glande est découverte : on l'inspecte de l'œil, on voit si des kystes saillent à sa surface, .si des corps étrangers l'irritent; on lave la cavité avec un liquide peu irritant, puis on résèque une partie des feuillets trop amples, gardant juste ce qu'il en faut pour envelopper à nouveau le testicule. Nicaise a recommandé de « disséquer fin », comme pour la cure radicale de la hernie; c'est le moyen d'éviter l'ouverture des vaisseaux : l'opération se fait presque à blanc. On adosse alors le reliquat des deux feuillets réséqués, et leurs
lèvres, mises au contact, sont maintenues par quelques points de catgut, coupés au ras du nœud. La séreuse est ainsi reconstituée; restent les tuniques scrotales qu'on adosse et qu'on suture au fil de soie ou au crin de Florence. Pour notre part, nous supprimons le drain. Mais nous pratiquons une exacte compression par un pansement approprié; sur les sutures, vaseline boriquée et iodoformée; bourses entourées d'ouate qu'enserre un simple suspensoir. Au sixième ou au septième jour, lorsqu'on enlève ce premier pansement, la guérison est complète.
Les partisans de la cure radicale invoquent en sa faveur d'abord la guérison plus rapide : cinq à douze jours, au lieu de douze à vingt-cinq. Cela est de peu de poids, car vers la fin de la première semaine, l'une ou l'autre méthode permettent à l'opéré de se lever et de reprendre une certaine activité. Deux arguments sont plus graves : le retour est moins fréquent et les chances opératoires sont meilleures dans cette intervention à ciel ouvert où l'on voit ce qu'on fait, où l'on ne risque pas de transpercer la glande et de pousser le liquide irritant non dans la vaginale, mais dans les bourses. 11 est certain qu'après l'incision antiseptique, la récidive est plus rare et les observations d'Augagneur, de Voikmann, de Juilliard, Je tableau annexé aux thèses de Wendling et de Nimier prouvent qu'elle est à peine de 1 pour 100. Tout cela est exact, mais nous ferons trois réserves : d'abord l'injection est souvent pratiquée avec des solutions iodoiodurées au quart ou au tiers et altérées par une longue exposition à la lumière. Avec de la teinture pure et récente, les échecs seront moins nombreux : nous avons traité trois malades chez qui, après une injection mal faite par des confrères inexpérimentés, nous avons eu recours de nouveau à la teinture d'iode avec un succès définitif. Ensuite, dans plusieurs observations, — et c'est notre seconde réserve, — les parois de l'hjdrocèle étaient épaissies; il s'agissait d'une pachyvaginalite; le liquide se reproduit et il faut attribuer à cette cause le chiffre des revers dont est chargée la statistique de Gosselin. La récidive sera moins fréquente lorsqu'on fera un départ soigneux entre l'hydrocèle simple et l'hématocèle au premier degré. La troisième réserve nous est inspirée par ce fait que, après des succès remarquables, la cure radicale nous a donné coup sur coup trois retours que nous expliquerons de la façon suivante : avec la décortication du feuillet le plus interne de la séreuse, on n'ouvre plus de vaisseau et l'intervention se fait avec une rapidité telle que la séreuse ne subissant qu'une irritation légère ne réagit plus suffisamment; ses surfaces ne sont pas assez modifiées et la récidive est possible. Aussi frottons-nous la glande avec de l'alcool ou avec la solution phéniquée à 5 pour dOO.
La gravité moindre est un pur paradoxe; on peut piquer, il est vrai, le testicule avec la pointe du trocart, tandis que l'incision en serait toujours innocente : sur 457 observations recueillies par Nimier, pas d'accidents imputables à l'opération ; il n'y aurait qu'un phlegmon des bourses, publié par Gross. Mais d'abord, sur ■457 cas, Wendling trouverait à cette heure plus d'une suppuration étendue. On cite des faits d'hémorragie, des gangrènes, des suppurations; il suffit pour s'en convaincre de lire la thèse d'Albers, de Berhn ('). Et puis l'incision n'est guère pratiquée que par des chirurgiens habiles, tandis que la ponction est dans le domaine public. Lorsque la cure radicale sera tombée dans les mains de médecins téméraires, ignorants et mal outillés, nous demanderons à en voir les statistiques. Aussi, dans les hydrocèles simples, la méthode de choix est-elle l'injection par la
(') Albers, Beitrag zur Slatislik der HydroceUn. Dissertation inaugurale. Berlin, 1889.
teinture d'iode : elle est efficace, facile et ne réclame qu'un outillage primitif. Pour ne pas être la méthode de choix, l'incision n'en a pas moins ses indications précises, et nous y avons recours dans les cas suivants : les hydrocèles à cavités multiples; — on évacuerait facilement le liquide que contiennent les divers alvéoles, mais, lorsque ceux-ci sont vides et affaissés, comment injecter la teinture d'iode? De même pour les vaginalites compliquées par la présence d'un corps étranger libre ou adhérent qu'on enlèvera au cours de l'opération, ou bien lorsque l'épanchement voile une glande altérée. Le testicule, sous les yeux et sous les doigts du chirurgien, pourra être exploré, et parfois l'incision ne sera que le premier temps d'une opération plus complexe : castration, ablation de kystes, évidemment de foyers caséeux. L'incision est indiquée lorsque Vinjection iodée n'a pas réussi, nous entendons l'injection bien faite, et pour toute hydrocèle vieille, volumineuse, à parois indurées. On a le tort d'opposer les deux méthodes; il faut les accepter l'une et l'autre et les appliquer selon les circonstances. Résumons les développements qui précèdent en trois conclusions rapides : 1° la ponction suivie d'injection iodée est une opération excellente; on y aura recours dans les hydrocèles simples; 2" l'incision antiseptique des bourses, qui nécessite une éducation chirurgicale supérieure, ne sera préférée que dans des cas spéciaux ; ô" on l'adoptera pour les hydrocèles congénitales et multiloculaires, lorsque l'épanchement se complique de corps étrangers et surtout lorsque l'hydrocèle a récidivé ou que les parois de la vaginale sont indurées et épaissies.
2° VAGINALITE PLASTIQUE
La vaginalite chronique p)lastîque, caractérisée par un dépôt de néo-membranes, par des adhérences ou par une oblitération de la vaginale, n'a pas sa place dans la nosographie : à peine trouve-t-on, çà et là, des lambeaux de description à propos des lésions qui l'ont provoquée. Nous avons, pour notre part, signalé les épaississements qu'engendrent la tuberculose et la syphilis. Mais nous ne voudrions parler ici que des périorchites dues à des" troubles de la glande trop fugaces ou trop légers pour prendre le pas sur l'inflammation de la vaginale elle-même. D'ailleurs, la cause et l'effet, l'affection du testicule et celle de sa séreuse passent le plus souvent inaperçus et c'est, d'ordinaire, un hasard d'autopsie qui permet d'étudier une altération aussi commune que peu intéressante.
La coalescence partielle est extrêmement fréquente : d'après Regnault (') et Duplay, un tiers environ des sujets pris au hasard des autopsies en sont atteints; une blennorragie ancienne en serait la cause la plus habituelle. La fusion complète des deux feuillets séreux est plus rare; pour dégager la glande, il faut la décortiquer dune enveloppe épaisse, surtout aux environs de l'épididyme perdu dans une gangue fibreuse, criant sous le scalpel, à peine vasculaire et rappelant, comme structure, « les fibromes cornéens ». Dans d'autres cas, la fusion est incomplète, une portion de la cavité persiste, divisée en vacuoles distendues ou non par du liquide. La dissection seule permet de reconnaître la glande aplatie, anémiée, mais parfois à peine altérée, et comme protégée d'une constriction trop énergique par une albuginée normale ou doublée de plaques
(') Regxault, Des adhérences de la vaginale testiculaire. Gaz. des hop., 30 juillet 1892.
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laiteuses, d'aspect cartilagineux ou incrustées de sels calcaires. Nous n'insisterions pas sur cette lésion, sournoise dans son développement, obscure par son origine et qui évolue sans éveiller ni trouble ni soutîrance, si on ne l'avait accusée de provoquer des troubles de la spermatogenèse. « Dans le cas, disait Gosselin, où la tunique vaginale est tout à fait oblitérée par des adhérences solides et définitives, la substance séminilere ne fournit pas de spermatozoïdes, r Cette affirmation, partout reproduite, a force de loi et, pour la contester, nous ne voyons guère que Fleury et Juillard. Encore ces auteurs n'invoquent-ils que des raisonnements au lieu d'apporter des observations.
J'ai voulu contrôler (') l'assertion de Gosselin, et mes recherches ont porté sur plus de 500 testicules dont 25 seulement présentaient des adhérences ; encore en est-il 12 où la fusion des deux feuillets n'était pas absolue; les trois quarts, les quatre cinquièmes, les cinq sixièmes môme de la séreuse étaient oblitérés, mais il restait encore un espace libre capable de loger un haricot ou un pois. Sur ces 12 cas, les animalcules manquaient 4 fois, et 8 fois se rencontraient en abondance. Mais, pour nous en tenir à la lettre des conditions indiquées par Gosselin qui exige des adhérences « complètes et définitives », nous ne nous occuperons que des 11 glandes dont la cavité avait disparu par une fusion absolue des deux feuillets épaissis, scléreux et d'une densité telle que, pour isoler le testicule, il fallut le sculpter dans sa gangue fibreuse. Eh bien! dans ces 1 1 cas, les spermatozoïdes manquaient 5 fois, tandis que 8 fois ils existaient sans conteste. L'affirmation de Gosselin tombe donc devant les faits et, du moins, 8 fois sur l\, les adhérences totales n'ont en rien troublé la spermatogenèse.
Mais attribuerons-nous aux adhérences de la séreuse l'absence d'animalcules dans 5 de nos 11 observations? D'abord les 5 sujets chez qui manquaient les spermatozoïdes avaient 70, 81 et 84 ans. Or les recherches de Duplay le père, celles de Dieu et les nôtres montrent qu'à cet âge les zoospermes manquent dans plus de la moitié des cas. Ensuite et surtout parce que les inflammations de la vaginale sont provoquées par une altération primitive de l'épididyme, il est logique d'attribuer les troubles de la spermatogenèse, lorsqu'ils existent, plutôt aux oblitérations de l'épididyme qu'aux adhérences secondaires de la séreuse : Gosselin lui-même a prouvé que les épididymites et les péri-épididymites oblitèrent. souvent le canal excréteur du sperme. Les faits qu'il invoque pour incriminer le rôle des adhérences sont loin d'avoir la même valeur. Nous avons relu toutes ses œuvres et nous n'y trouvons qu'un seul cas à l'appui de sa thèse. Encore y dit-il que, à côté des adhérences des deux feuillets, la queue de l'épididyme étant indurée, cette lésion pouvait, aussi bien que les néomembranes, expliquer l'absence d'animalcules dans les glandes. Une observation douteuse, voilà tout ce que nous trouvons à l'actif de la doctrine !
Aussi, l'affirmation de Gosselin me semble-t-elle erronée. L'adhérence des deux feuillets de la vaginale « ne décourage point la spermatogenèse ». Dans les cas assez rares — 5 sur il — où les animalcules font défaut, on doit incriminer surtout l'épididymite qui a provoqué les néo-membranes et non les néomembranes qui sont secondaires. Pourtant, sur ce point, nous ne voudrions pas être exclusif. Poulin, dans ses Études sur les atrophies viscérales consécutives
(*) Reclos, De la spermatogenèse dans Vohliléralion de la vaginale. Bull, de la Soc. de chir., •M juillet 1888.
aux inflammations chroniques des séreuses, et Pilliet dans des recherches plus topiques puisqu'elles se rapportent à l'organe qui nous occupe, ont montré que le processus inflammatoire dont la séreuse est le siège se propage au viscère et y détermine une sclérose. Il est donc possible que dans les quelques cas où la spermatogenèse est tarie, il faille invoquer, non un arrêt dans les voies d'excrétion, mais une sclérose parenchymateuse qui a étouffé les tubes séminifères. Cette opinion, défendue par Charles Monod ('), mérite qu'on s'y arrête.
