CORPS ÉTRANGERS ORGANIQUES
C corps libres ou pédicules. Mais il faut explorer jusqu'au moindre repli et on ne les fait jaillir qu'en pressant sur les diverticules du cul-de-sac sous-épididymaire. Ils oflVent souvent un hile ou une portion du pédicule qui correspond au point par lequel ils étaient attachés; mais ce hile- peut manquer. Sur une coupe on constate la juxtaposition de couches concentriques dont la résistance rappelle celle de la cornée. Entre les diverses strates on rencontre parfois de petites traînées jaunes ou brunes ou même rouges, dues à des sufTusions sanguines. Ces couches périphériques peuvent former la totalité du corps étranger, mais souvent elles n'en constituent que le quart ou le tiers et l'on trouve au centre une petite lacune remplie de liquide ou qu'occupe un noyau crétacé. Leur structure est toujours la même, et Malassez a montré que la masse totale est composée de tissu fibreux, substance amorphe, sans vaisseaux et dans laquelle se creusent des fentes parallèles ; ces espaces cellulaires sont disposés concentriquement au noyau. Celui-ci, d'un jaune terne, est formé de corps de nature minérale et cristalloïde, à cinq ou six pans, effervescents au contact de l'acide nitrique.
Ces corps étrangers naissent-ils sur l'albuginée? En 1875, en étudiant un testicule dont la vaginale contenait trois corps flottants et sur l'hydatide duquel pendaient plusieurs productions semblables, nous avons constaté, au niveau du bord antéro-inférieur de la glande, une petite tumeur d'un blanc laiteux, de consistance pulpeuse et qui pouvait aussi bien provenir de la face superficielle de l'albuginée que de la face profonde de la séreuse viscérale. On a le droit de se demander en quoi ce mode de développement serait inadmissible; les corps étrangers du testicule pourraient provenir de l'albuginée aussi bien que les arthrophytes, du tissu fibreux des articulations. Toutefois on admet qu'ils sont un développement anormal des villosités de la vaginale décrites par Rokitansky, Kolliker, Rainy et constituées par un stroma fibrillaire au milieu duquel rampent des vaisseaux et où l'on trouve quelques cellules cartilagineuses ; un épithélium pavimenteux l'enveloppe. Que ces villosités s'hypertrophient et se pédiculisent, que le pédicule se rompe, et l'on aura les corps étrangers organiques.
Il existe des traces d'inflammation dans toute vaginale contenant des corps étrangers : hydrocèle presque constante, adhérences, brides fibreuses, vaisseaux de nouvelle formation, reliquats hémorragiques. Ces désordres sont-ils causés par les corps étrangers? Il est plus logique de regarder l'inflammation comme primitive ; elle est sans doute liée à quelque lésion chronique de la région bulbaire et prostatique, retentissant d'abord sur l'épididyme qu'elle sclérose et sur la vaginale qu'elle épaissit. Cette conception permet de considérer comme appartenant à une série ininterrompue les plaques cartilagineuses, les corps fixes et les corps flottants; ils ne seraient qu'une manifestation de la vaginalite plastique. Et, de fait, on ne rencontre pas de corps étrangers dans la vaginale des enfants : à ce moment de la vie, les inflammations chroniques n'existent point; de là cette absence simultanée de sclérose épididymaire, de plaques fibreuses, de néo-membranes et de corps étrangers. Mais ces hypothèses ont peu d'intérêt : ces corps ne se démasquent que dans les cas où ils atteignent le volume de celui de Chassaignac. Le diagnostic alors sera facile, grâce à la dureté et cà la mobilité du corps, bien distinct de la glande spermatique ; une incision franche permettra de l'atteindre et de l'extirper.
PACHYVAGINALITE
Le mot hématocèle, imposé par Heister, est impropre: hématocèle signifie tumeur sanguine et le sang peut manquer dans les hématocèles. Nous préférerions ceux de vaginalite plastique et de périorchite employé par Kocher. Encore semblent-ils mieux applicables aux hydrocèles à parois altérées ou aux adhérences de deux feuillets de la séreuse. Le terme de paclnjvaginalite donne seule une notion exacte sur l'affection qu'il rattache aux lésions semblables des autres séreuses. Aussi disons-nous, et ce sera notre définition : la pachyvaginalite est une inflammation chronique caractérisée par Fépaississement de la séreuse qui enveloppe la glande spermatique.
Historique. — Nos vieux auteurs ne mentionnent pas la pachjvaginalite. Cependant on rencontre çà et là quelques cas douteux. Saviard parle « d'un courrier de Bourdeaux, nommé M. Framboise, qui, en 1697, vit son scrotum prendre un volume considérable; la bourse fut ouverte et il s'en écoula une bonne chopine d'une couleur noirâtre et semblable à la baveure d'un sang corrompu ». D'ailleurs, Vigo, en 1552, ne semblait-il pas connaître la pachyvaginalite et la distinguer du sarcocèle malin? « Fault, après l'ouverture faite, regarder si le testicule n'est point corrompu ; fault séparer toute la carnosité avec un instrument convenable et bien tranchant et l'oster, et, pour réduire le testicule en son premier lieu, fault coudre l'incision.... »
Au xvni"^ siècle, John Hunter pose nettement la question : la séreuse contient parfois du sang dont l'extra vasation n'est pas toujours « le résultat immédiat d'une violence extérieure: elle peut être l'effet d'une action morbide ou d'un mode particulier de sécrétion ". Cette doctrine va s'obscurcir chez les auteurs du commencement de ce siècle, sauf peut-être chez A. Cooper. Celui-ci, du moins, sait que l'hématocèle n'est pas toujours d'origine traumatique; il cite deux observations où l'épaississement de la vaginale survint sans que le malade pût invoquer la moindre violence. Boyer, au chapitre intitulé : De quelques tumeurs des bourses auxquelles on a donné impyropreinent le nom de sarcocèle, fournit une étude assez précise. Dupuytren fait de la pachp'aginalite une simple variété de l'hydrocèle : «- Quelquefois j'ai vu le feuillet séreux être le siège d'exhalations sanguines plus ou moins abondantes ou présenter des plaques osseuses d'une étendue variable ». Blandin parle d'hydrocèles dont les parois « sont épaissies de plusieurs lignes, opaques, dures, cartilagineuses et, dans des cas rares, de consistance ostéo-crétacée... ; elles se sont accrues par superposition de couches pseudo-membraneuses ». On trouve, dans la cavité, de la sérosité, des flocons albumineux et du sang.
Ce sont là des descriptions vagues et, vers cette époque, aux environs de 1840, la pachyvaginalite est mal connue. Jules Cloquet, dans le Dictionnaire en 50 volumes, dit que l'hématocèle succède toujours à une ponction des bourses; la pointe du trocart ou de la lancette ouvre des vaisseaux sanguins variqueux et l'épanchement se produit. La thèse d'Ernest Cloquet, à la date de 1846, est considérée comme de majeure importance dans l'histoire de l'hématocèle. Nous ne partageons pas cet enthousiasme : Cloquet s'empare d'une idée développée par Velpeau : la pachyvaginalite aurait pour origine une effusion sanguine dans
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la séreuse dont les parois s'épaississent par dépôts successifs de fibrine et par exsudation de lymphe plastique. Quant à l'hémorragie génératrice de l'affection, elle est traumatique ou spontanée, et l'auteur cite 8 observations où la tumeur est survenue sans qu'on puisse trouver la moindre violence pour en expliquer l'apparition. Là est le seul point bien observé, car Cloquet met au premier rang l'épanchement sanguin qu'il regarde comme le phénomène capital. Gosselin sépare l'hématocèle traumatique pariétale de l'hématocèle spontanée vaginale. L'auteur renoue la tradition rompue depuis Boyer et prouve que l'épaississement de la séreuse précède l'épanchement sanguin; les vaisseaux de la néomembrane se déchirent et inondent la vaginale : l'hémorragie est un résultat et non un point de départ, comme le voulait Cloquet. Il est à regretter que l'éminent clinicien ait adopté la désignation sans relief à'hématocèle consécutive; pourquoi pas celle de « vaginalite pseudo-membraneuse » qu'il prononce au cours de son travail? Il eût relégué au rang qui lui convient cet épisode — qui fait parfois défaut — de l'irruption du sang dans la séreuse, pour fixer l'attention sur le point capital, l'épaississement de la vaginale.
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Anatomîe pathologique. — Les altérations de la vaginale ne retentissent guère sur le scrotum; dans les 117 observations que nous avons compulsées, nous trouvons quelques œdèmes chroniques des enveloppes. Dans un cas de Gérin Roze, les tuniques, épaisses de 2 centimètres 1/2, faisaient croire à une bourse éléphantiasique. Parfois la vaginale se fissure, et nous avons vu deux faits où le sang amassé dans la séreuse s'infiltrait sous la peau en larges traînées ecchymotiques. Annandale parle d'une hématocèle datant de vingt-sept
ans, grosse comme une tête d'adulte et divisée en deux poches, dont Tune était la vaginale, tandis que l'autre, creusée lors d'un traumatisme, avait envahi le périnée et la racine de la cuisse; cas semblable de Thiébault (') : la vaginale, distendue par 2 litres de liquide chocolat, communiquait avec un kyste pariétal par l'orifice qu'un coup de trocart avait créé dans une ponction antérieure. Nous connaissons déjà ces faits, étudiés à propos des hématomes pariétaux, et nous en avons signalé un cas personnel.
Les lésions de l'épididyme et du testicule sont fréquentes. Elles peuvent être secondaires et provoquées par la compression ; l'organe est enserré dans du tissu fibreux dont on ne le dégage que par une véritable sculpture ; d'autres fois l'albuginée est altérée, épaissie, les traînées fibreuses empiètent sur les tubes séminifères atrophiés et la glande, rubanée, semble faire partie de la paroi kystique. La dissection ne permet pas toujours d'en reconnaître les vestiges; le testicule décrit par Besnier et Godard était aplati, allongé; son parenchyme pâle, décoloré, ramolli : l'examen microscopique n'y montra que de rares animalcules. Velpeau incise une hématocèle et cherche inutilement la glande ; l'opéré meurt: à l'autopsie, on la découvre au milieu des masses corticales, mais absolument membraniforme ; Dolbeau châtre un prêtre pour une tumeur vieille de vingt ans, on n'y retrouve pas les éléments de l'épididyme et du testicule. Nous pourrions multiplier les exemples de disparition complète ou d'atrophie considérable et citer les observations de Dupuytrcn, de Curling, de Dubreuil, de Chevallier, de Gripat, plus deux faits personnels.
On a voulu déterminer la place exacte qu'occupe la glande, point intéressant lorsque le chirurgien ponctionne, incise ou décortique la tumeur. D'ordinaire, elle est, comme dans l'hydrocèle, accolée à la partie moyenne du segment postérieur : si le développement est régulier, l'épanchement distend la vaginale doublée de ses néo-membranes : elles cèdent et la cavité se forme surtout en haut et en avant. Aussi, dans les explorations, est-ce en arrière qu'on essaye de provoquer la sensation spéciale du testicule comprimé. Mais les exceptions sont fréquentes. Parfois le liquide exagère le cul-de-sac qui existe entre le testicule et l'épididyme, et celui-ci s'étale sur un des pôles de la tumeur, tandis que celui-là est rejeté sur l'autre pôle. Parfois des adhérences incomplètes des deux feuillets ont laissé libre une faible portion de la séreuse, siège de la future hématocèle. Si cette cavité se trouve en bas et en avant, son extension rejettera la glande en haut et en arrière; en bas si la caA'ité est en haut. Et nous ne parlons pas des inversions qui sont loin d'être rares : lorsque l'organe est atrophié, voilé par des néo-membranes, a perdu sa sensibilité spéciale, le chirurgien, malgré une incision correcte, peut blesser le testicule ou ses annexes.
La séreuse épaissie limite une cavité dont les variétés sont pour ainsi dire infinies. Elle est parfois assez considérable pour contenir 1, 12, 5 litres de liquide. Nous avons opéré un individu dont la vaginale était distendue par 1500 grammes de sang et de caillots. Des deux tumeurs de Gérin Roze — l'hématocèle était bilatérale — l'une renfermait 1000 et l'autre 2 000 grammes d'une substance visqueuse et noirâtre. Dans les cas où il existe deux poches, l'une dans le scrotum, l'autre dans la cavité abdominale et communiquant par un goulet rétréci à travers le trajet inguinal, la tumeur est quelquefois énorme; une de ses hématocèles à bissac contenait 5 litres de sang. Les pachyvaginalites
(') Thiébault, Gazette des hôpitaux, 1878, p. 172.
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ordinaires renferment de 50 à 500 grammes de liquide, mais la quantité peut être moindre, et à peine en trouve-t-on quelques grammes sous les épaisses couches stratifiées: chez un sujet de l'École pratique, le liquide faisait défaut; il n'existait qu'une poussière hématique et que-lques cristaux de cholestérine. On ne saurait toujours dire si ces substances, sérosité, sang, caillots, cristaux de toute sorte sont bien dans la cavité vaginale, ou s'il ne s'agit pas de lacunes ou de kystes creusés entre deux néo-membranes. Fleury, de Clermont, a vu la séreuse soulevée par un peu de liquide et, en avant d'elle, entre les néo-membranes, un large espace rempli de sang.
Par définition même, le liquide de l'hématocèle devrait être du sang. Le plus souvent il en est ainsi; la consistance et l'aspect sont variables. Parfois c'est une masse homogène, visqueuse, pailletée de cholestérine, noirâtre, lie de vin, chocolat ou marc de café. Parfois le contenu solide et liquide est en proportion inégale; il n'est pas rare de trouver du sang pur, d'effusion récente, où surnagent des flocons fibrineux rouges ou gris et pleins d'hématies et de leucocytes. Mais les liquides clairs, à peu près limpides, citrins ou verdâtres, se rencontrent. Gripat cite un cas où, dans une tumeur qui datait de huit ans, le fluide était d'une transparence parfaite. Bauchet, Levasseur notent 4 observations, et nous en possédons 6 de vaginalite à contenu séreux. Dans deux de ces faits, la ponction donna un liquide, hématique une première fois, et séreux une seconde. Mieux encore, nous avons opéré un individu dont la tumeur droite était distendue par de la sérosité citrine et la gauche par un liquide brun, sirupeux et rempli de globules rouges. Chaillier a publié un exemple analogue. On a cité des hématocèles à liquide blanc ou galactocèles, des cholécèles, à liquide semblable à de la bile; enfin, dans les tumeurs à loges multiples dues au cloisonnement de la séreuse ou à des lacunes entre les feuillets stratifiés, les différents kystes nous offrent toutes les variétés possibles.
D'après l'épaisseur, la coexistence et l'ancienneté de leurs néo-membranes, les pachpaginalites sont divisées par Gosselin en hématocèles au premier, au deuxième ou au troisième degré. Au premier, la séreuse ne mesure que 1 à 2 millimètres ; elle est souple et molle et, lorsqu'on a enlevé les caillots cjui l'encombrent, elle revient sur elle-même, adossant son feuillet pariétal à son feuillet viscéral. Les couches superficielles, celles qui sont au contact du liquide, sont tapissées de dépôts de fibrine donnant à sa surface un aspect tomenteux et semblable à la peau du crapaud ou du caïman. On gratte avec l'ongle et l'on trouve la néo-membrane plus résistante qu'on peut séparer aisément de la vaginale, plus blanche et plus mince. Son épaisseur est moindre en avant et en haut, dans les parties les plus éloignées du testicule; les strates se multiplient en arrière, au point d'inflexion de la vaginale sur la glande. Aussi l'épididyme est-il perdu dans une atmosphère fibreuse dont on l'isole à grand' peine. Même inégalité dans la néo-membrane du feuillet viscéral; d'une façon absolue, elle est moins épaisse que celle du feuillet pariétal; souvent elle fait défaut. En définitive, lorsque la glande est en position normale, c'est en arrière, autour de l'épididyme, que s'accumulent les tissus néoformés.
Le deuxième degré se caractérise par une épaisseur plus considérable, 2 ou 5 millimètres environ. Les strates sont plus nombreuses ; cependant elles restent assez flexibles pour permettre, après évacuation de la poche, l'oblitération du kyste hématique. Les dépôts fibrineux abondent à la surface libre ; ils sont irréguliers et tomenteux ; la face profonde adhère mal et, d'ordinaire, il
suffit d'une traction peu considérable pour les décoller. Les vaisseaux sont fragiles ; leurs parois dilatées forment de véritables ampoules, des anévrysmes miliaires ; leur tunique se rompt et l'on trouve ces petits lacs sanguins que remplacent des caillots, et plus tard des cristaux d'hémato'kline. L'organisation des strates est plus avancée : des faisceaux fibreux se montrent au milieu des éléments jeunes et de la matière apiorphe. La consistance, plus que l'épaisseur des parois, doit déterminer le degré de la pachyvaginalite, car il en est de fort anciennes dont les enveloppes dures, fibro-cartilagineuses et déjà incrustées de sels calcaires, mesurent à peine 2 et 5 millimètres.
Dans le troisième degré, les parois ne s'effacent plus après l'évacuation du kyste; on les déprime comme une ventouse en caoutchouc, mais elles reprennent bientôt leur forme. Leur épaisseur varie de quelques millimètres à 1, 2, 5, 4 centimètres. Nous avons opéré un maraîcher dont les néo-membranes mesuraient o centimètres en arrière et en haut; un cas à peu près semblable est signalé par Polaillon : les vaisseaux du cordon battaient comme des radiales, et leur ensemble « avait le volume d'un intestin distendu ». Parfois les couches juxtaposées s'écartent sous la pression du sang épanché et forment un kyste dont la substance, suivant son âge, est rouge, noire, brunâtre ou ocreuse. Les strates superficielles, les plus anciennes, celles qui limitent la cavité kystique, sont plus denses, moins vasculaires, incrustées de sels calcaires. Chez un vieillard de Bicètre, dont la tumeur contenait 1 litre 1/2 de sang et de caillots, ces concrétions pierreuses tapissaient la néo-membrane d'un l'evètement intégral. A. Cooper et Kocher ont vu des dépôts superficiels ossifiés.
Cette division en trois degrés est contestable. Nous la préférons cependant à la classification de Kocher, qui distingue trois formes de « périorchite chronique ». La première variété, la périorchite «. adhésive », est une oblitération de la cavité par fusion des deux feuillets de la vaginale. Cette « symphyse » a été étudiée plus haut sous le nom de vaginalite plastique. La deuxième forme, la périorchite « proliférative ou déformante », que caractérise un épaississement considérable des parois avec cavité persistante à l'état de fente étroite, ne se distingue cjue bien peu de la troisième, la périorchite « hémorragique ou vasculaire », car le contenu et la nature de l'épanchement, séreux dans un cas, sanguin dans l'autre, ne suffisent pas pour légitimer même une simple variété. Kocher invoque bien un autre caractère, l'épaississement plus considérable de la périorchite déformante et la tendance de son tissu embryonnaire à devenir adulte, mais nos recherches ne justifient pas cette assertion, et la vaginale était distendue par du sang et des caillots dans un fait où les parois mesuraient plus de 5 centimètres. Il n'est pas rare non plus de trouver des pachyvaginalites hémorragiquesdontles néo-membranes sont fibreuses, du moins en grande partie.
Le mode de formation de ces néo-membranes rappelle le développement des couches stratifiées de la pachyméningite, la mieux étudiée des inflammations chroniques des séreuses : un petit caillot fibrineux se dépose sur la séreuse sans l'altérer: malgré son adhérence, il ne paraît, au microscope, constitué que par un réseau oii les leucocytes abondent; on trouve quelques globules rouges, mais disséminés, tandis que les globules blancs sont parfois en amas, véritables centres de coagulation. Dès le début, l'inflammation chronique est donc sèche; bientôt le petit caillot s'étend et prend les apparences d'une lamelle facile à décoller avec l'ongle, sans adhérence avec le revêtement endothélial. Ce n'est qu'une sorte de placage où l'endothélium est sain, et lorsque la
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lamelle est enlevée, alors même que son épaisseur égale 1/2 millimèlre, la séreuse sous-jacente n'a subi aucune altération, à tel point qu'une fois la fibrine détachée, on n'en saurait plus trouver le siège primitif. La fausse membrane, encore simple coagulum emprisonnant les leucocytes dans ses mailles, commence à s'organiser. La couleur se modifie; elle se fait plus blanche, plus résistante, et ses globules blancs, loin de mourir, se transforment en cellules étalées qui deviennent cellules à grands prolongements; dès lors nous avons une petite néo-membrane qui contracte des adhérences plus intimes avec les parois de la séreuse, dont l'épithélium se laisse pénétrer par des pointes angioplasliques.
Les cellules angioplasliques parcourent le cycle de leur évolution : elles deviennent des vaisseaux sanguins qui s'abouchent aux vaisseaux sous-séreux. Ces capillaires ont d'énormes dimensions ; ce sont pour la plupart de petites artérioles possédant une tunique moyenne et une tunique adventive; mais les anastomoses sont rares entre les vaisseaux de la néo-membrane et ceux du tissu sous-séreux; les adhérences, plus résistantes cependant qu'au premier jour, ne sont jamais intimes; quelle que soit l'épaisseur de la néo-membrane, elle se détache facilement et la séreuse sous-jacente conserve son apparence normale. La fragilité des parois vasculaires en explique la facile rupture et les hématomes qui s'accumulent entre la séreuse et la néo-membrane. La collection se résorbe et ne laisse qu'un interstice ocreux, mais elle peut persister et le sang rester liquide presque indéfiniment. Quoi qu'il en soit, le dépôt cruorique sert de noyau d'appel à une nouvelle formation fibrineuse d'où résultent un nouveau placage de nouvelles néo-membranes, des formations vasculaires nouvelles avec de nouvelles hémorragies. Et c'est ainsi que la séreuse accumule ses st-ratifications.
Étiologie. — On ne peut se prononcer sur la fréquence absolue de la pachyvaginalite — rare, si l'on prend le mot dans son sens clinique, de rencontre courante, si nous comptons comme hématocèle un épanchement verdâtre ou citrin cju'enveloppe une séreuse hyperplasiée. Dans notre service de l'hôpital Broussais, nous n'avons traité en un an qu'une hématocèle proprement dite, tandis que nous avons excisé cinq vaginales épaisses de 2 à 3 millimètres, chagrinées et rugueuses.
C'est une affection de tous les climats. Elle est à peu près de tous les âges, pourtant exceptionnelle avant la puberté et, si Bryant parlî d'un enfant de deux ans, nous n'en trouvons dans nos 117 observations que o où la pachyvaginalite ait débuté avant douze ans ; 4 seulement des 50 faits de Kocher ont trait à des individus au-dessous de vingt ans. La fréquence s'accroît avec l'âge; on rencontre surtout ces tumeurs dans les services de vieillards, et c'est de Bicêtre que je tire mes cas les plus nombreux; de même sans doute pour Lannelongue. La statistique de Kocher et celle de Jamin confirment la nôtre : 55 individus sur 48 et 15 sur 25 avaient dépassé la quarantaine. On a incriminé certaines professions : les cavaliers dont les bourses heurtent sans cesse le pommeau de la selle sont parmi les plus atteints. Le traumatisme joue un rôle, mais beaucoup de pachyvaginalites naissent d'une manière insidieuse. Près d'un tiers de nos observations rentrent dans cette catégorie ; encore parmi celles où l'on accuse un coup, ce coup a été l'occasion d'un examen attentif de la glande où l'on a reconnu une tumeur déjà existante, dont le volume a pu s'accroître d'une manière subite par la rupture d'un vaisseau Néanmoins un traumatisme indis-
TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2" écUl. — VII. li'
[P. RECLVS.-\
cutable se découvre à l'origine de trop de pachyvaginalites pour qu'on en révoque en doute la valeur palhogénique. Un malade de Chassaignac saule pour se mettre en selle; un de nos clients rapproche violemment les cuisses; les coups de poing, les coups de pied, les pressions et les pincements dans les jeux ou dans les pugilats, les chutes à califourchon; les contusions sur des coins de table, sur des barrières, contre des pieux, se retrouvent dans nombre d'observations.
Les ponctions d'hydrocèle sont souvent invoquées. On évacue la vaginale, on fait une injection et la tumeur récidive avec des parois épaisses et du liquide brun, noir ou chocolat. L'inflammation provoquée par l'iode peut bien irriter la séreuse, mais la pachyvaginalite existe déjà; c'est même à sa présence qu'est dû l'échec du traitement; les deux feuillets trop rigides n'ont pu se juxtaposer. Nous admettons cependant que telle vaginalite chronique dont l'évolution lente eût abouti à quelque plaque peu vasculaire, s'accroisse tout à coup; elle se double de néo-membranes embryonnaires irriguées par des vaisseaux que rompra le premier choc; la ponction et l'injection ont aggravé une pachjf^'aginalile naissante.
L'effort est incriminé dans un grand nombre d'observations, mais une distinction est à faire : souvent la pachyvaginalite existe, les vaisseaux jeunes se rompent sous l'influence d'une tension plus grande et la tumeur s'accroît. Mais du sang peut-il s'épancher dans une vaginale saine sous l'impulsion d'un effort? Des faits indiscutables le prouvent. Au cours d'une quinte de toux survint, chez un cordonnier cité par Svalin, une large ecchymose du scrotum; on incise, et, en dehors de la suffusion sanguine pariétale due à une rupture de la vaginale, on trouve un gros caillot qui distendait la séreuse. L'hémorragie avait pour cause la rupture d'un vaisseau artériel de la tête de l'épididyme. Kocher cite le cas d'un lieutenant cjui, au commandement de « Marche! » s'élance et sent une douleur vive ; la bourse se tuméfie et on retire de la vaginale deux verres de sang.
Une expérience de Kocher donne l'explication de ce phénomène : sur un cadavre, le cordon spermatique est mis à nu et on pousse une injection de gélatine le long du canal déférent; elle produit une tuméfaction de la grosseur du poing qui cache en partie les testicules; la masse molle a pénétré dans le tissu cellulaire qui entoure l'épididyme et effleure le bord postérieur du testicule. En ce point, la vaginale soulevée par la gélatine est tendue et présente une foule de fissures à travers lesquelles l'injection fdtre dans la séreuse, qui contient une couche de gélatine épaisse de i centimètre. Pendant l'effort, le sang de l'abdomen est refoulé dans les vaisseaux qui peuvent se rompre, un hématome diffus du cordon spermatique se produit; il fuse sous la séreuse, la perfore et l'épanchement sanguin intra-vaginal est constitué.
Donc les violences sur le scrotum, les ponctions dans les hydrocèles, l'effort et « la presse abdominale » provoquent dans la séreuse une irruption du sang qui provient des testicules ou de l'épididyme, des enveloppes ou du cordon ou de la vaginale elle-même. Cet épanchement nous intéresse, car selon les idées de Velpeau, il peut avoir pour conséquence une pachyvaginalite, non, comme il le disait, par une organisation du sang, mais ce sang irrite la séreuse, et les globules blancs, issus par diapédèse, s'organisent en néo-membranes. De même certains hématomes, en particulier les « hématocèles pariétales » de Béraud, s'entourent de couches concentriques épaisses. Or le tissu conjonctif est moins apte que la séreuse à l'organisation de ces néo-membranes. Gosselin discute ce
PACIIYVAGINALITE.
point, mais, s'il conclut à la possibilité de la pachyvaginalite, il ne croit guère à sa fréquence et les tumeurs consécutives à une hémorragie Iraumalique ne fourniraient qu'un maigre appoint au nombre total des hématocèles. Ne sait-on pas, depuis les expériences de Trousseau, que le sang « non enflammé » injecté dans les séreuses se résorbe sans en altérer les parois?
Il faudrait s'entendre sur le mot pachyvaginalite « primitive » ou « spontanée ». Nous nous sommes déjà expliqué sur ce point à propos des vaginalites et nous répéterons ici que les hématocèles sont provoquées par une altération « patente » ou « latente » de l'épididyme. Dans certaines observations, la glande est déclarée saine, mais nombre de poussées fluxionnaires, de congestions de courte durée, de contusions légères et renouvelées ont pu laisser un stigmate sur la séreuse qui s'épaissit. Dans les irritations non perçues, tant elles sont faibles, comme les contusions des bourses des cavaliers, la glande souffre plus que la séreuse, mais la congestion, momentanée dans la première, se répercute sur la seconde qui réagit par la production d'une néo-membrane. Ainsi sans doute des hernies ; leur influence, que nous ne voyons mentionnée nulle part, est incontestable : les irritations produites par le sac doivent retentir sur la vaginale qui lui est juxtaposée; en tous cas, dans nos 117 observations, nous en trouvons près d'un tiers où il y a coïncidence, et où la hernie est du même côté que la pachyvaginalite.
Les néo-membranes provoquées par les affections des testicules ne sont pas rares. Notre thèse de doctorat contient une foule d'exemples de péri-épididymites et de périorchites ; quelques auteurs, Chassaignac entre autres, ont parlé de véritables hématocèles amenées par la tuberculose. Nous venons d'en recueillir un magniflque exemple : il s'agit d'un blanchisseur de cinquante et un ans, qui nous arrive pour une tumeur volumineuse des bourses ; le scrotum est irrégulier, soulevé par des bosselures dont les unes sont dures et les autres presque fluctuantes; nous hésitions entre un sarcome et une pachyvaginalite, et nous pratiquons la castration : l'épididyme est le siège de noyaux abcédés, le testicule est parsemé de granulations ; la vaginalite distendue par un liquide d'un brun chocolat est très épaissie; elle mesure en certains points plus de l centimètre et montre une série de fausses membranes stratifiées entre lesquelles on trouve des foyers ramollis : l'examen bactériologique et les inoculations y accusent l'existence de bacilles.
Enfin, Tédenatet nous-raôme avons appelé l'attention sur les pachy vaginalites survenues au cours d'une syphilis. Dans notre mémoire de 1882, nous insistions
Wss^'
FiG. Si. — Pachyvaginalite tuljcrculease ; granulations du testicule; foyers caséeux de l'épididynie et néo-membranes de la vaginale. (Reclus.)
[P. RECLUS
déjà sur les néo-membranes épaisses qui entourent Tépidiclyme d'une atmosphère fibreuse de 1 ou 2 centimètres et nous montrions que, dans les formes sclérogommeuses, les deux feuillets de la séreuse sont hypertrophiés ; nous relations un fait où les enveloppes se confondaient en une membrane unique de consistance fibro-cartilagineuse; le tissu scléreux formait une coque qui triplait le volume de l'épididyme. Depuis, nous avons vu des cas où il s'agissait d'une hématocèle au sens propre du mot et ne différant que parleur origine despachyvaginalites classiques. Nous avons inspiré à d'OElsnitz (') une thèse étayée sur 7 observations personnelles ou recueillies dans les auteurs, et nous avons deux faits nouveaux : Un malade entre à Broussais pour une douljle pachyvaginalite : ponction et issue à droite de 250 grammes de liquide séreux, à gauche de 80 grammes de liquide hématique. A droite, la séreuse est encore flexible et revient sur elle-même ; à gauche, elle crépite comme du cuir neuf et s.e regonfle comme une ventouse de caoutchouc. Des deux côtés, nous reconnaissons les signes des testicules syphilitiques : indolence, dureté ligneuse, irrégularité de la glande ; nous administrons 8 grammes d'iodure de potassium et la tumeur fond sous nos yeux.
Symptômes. — La pachyvaginalite « moyenne » qui nous servira de type est une tumeur du volume d'un œuf de dinde, piriforrae ou arrondie, généralement unilatérale. La peau qui la recouvre est souple, normale, à peine un peu tendue; la surface en est lisse, sans rugosités, sans bosselures; elle est résistante mais élastique, et la pression qu'on exerce en ce point se transmet dans son intégralité à toute la périphérie, sauf en arrière où l'on trouve un tissu d'une densité différente, saillant et qui, lorsqu'on le pince, réveille chez le malade la sensation spéciale du testicule froissé. Si, à une lumière et à l'œil du chirurgien, on interpose les bourses soulevées, on n'aperçoit aucune transparence. La ponction donne issue à un liquide rouge, brun, chocolat ou noirâtre; la cavité ne s'affaisse pas complètement et ses parois rigides rappellent le parchemin ou le cuir neuf. L'affection, née peut-être à l'occasion d'un coup, s'est développée d'une manière insidieuse; cependant un heurt, une fatigue excessive a pu provoquer une poussée aiguë; puis tout est rentré dans l'ordre et la masse ne gêne guère que par son volume et par son poids. Elle s'éternise ainsi sans troubler l'organisme. Tel est l'aspect ordinaire des pachyvaginalitcs; mais il n'est pas un des traits de ce tableau qui ne puisse se modifier.
Et d'abord, le volume est variable ; on a cité des hématocèles grosses à peine comme une noix; Marcé a vu, dans un cas de pachyvaginalite bilatérale, l'une des tumeurs coiffer le testicule d'un kyste à paroi fibro-cartilagineuse épaisse de 5 millimètres seulement; l'ensemble avait à peine les dimensions du pouce. D'autre part, le développement peut être excessif; dans M de nos 117 observations, les bourses étaient comparables à la tête d'un adulte; dans un cas de Polaillon, le scrotum mesurait 58 centimètres de circonférence. Il en est qui contiennent 2 litres, 2 litres 1/2, 3 litres de liquide; dans l'observation de Rochard, la tumeur, non contente de distendre les bourses, s'étranglait à travers le canal inguinal et s'épanouissait dans l'abdomen jusqu'à la hauteur de l'ombilic. Huguier, Dupuytren, W. Gray, de Bombay ont vu chacun un fait analogue,
(') D'OElsmtz, De la paciiyva'jhudUe syphiliticjtic. Thèse de Paris, 1880.
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et Flothmann(') en a publié un nouveau, observé chez un homme de cinquante et un ans.
La forme est plus constante; la tumeur est fréquemment ovale, allongée, avec une côte saillante en arrière, où se trouve la glande spermatique. Dans d'autres cas, elle est presque ronde et sa régularité n'est troublée que par le testicule sain, appliqué sur l'un des côtés de la tumeur. La pachyvaginalite est parfois bilatérale — 22 fois sur 117 — et les bourses prennent des aspects différents, suivant la prédominance de l'une ou l'autre séreuse dont les lésions ne sont pas identiques. Les parois de l'une peuvent être épaisses, fibrocartilagineuses, crétacées, distendues par une substance hématique; les feuillets de l'autre être souples encore et remplis d'un liquide citrin. Dupuytren, Velpeau, Gosselin, Duhamel, Chaillier ont cité des exemples — et nous en possédons deux — où l'on a trouvé la peau, épaisse, rouge et comme atteinte d'œdème chronique. Dans un cas de Garcia, les téguments étaient sillonnés par des veines volumineuses. Ces vaisseaux, signalés aussi par Poinsot, Polaillon, Oré et Demarquay, ont causé des erreurs de diagnostic et une castration trop hâtive.
Si, d'ordinaire, la peau roule sur une tumeur lisse et sans bosselures, de nombreuses observations relatent des saillies et des dépressions ; le doigt est arrêté par une dureté ligneuse ou s'enfonce dans des tissus qui cèdent facilement. Et de fait, les néo-membranes de la pachyvaginalite n'ont pas partout même épaisseur. En couches redoublées sur certains points, fibro-cartilagineuses, lilindées de sels calcaires, elles sont souples, amincies en d'autres, et le liquide les distend d'une manière inégale. Il n'est pas besoin de remonter à l'observation de Saviard, où « M. Bessière découvrit un petit endroit où l'on sentait quelque peu de mollesse » et où l'on appliqua le cautère : Bouchut signale deux fois des bosselures. Cauchois insiste sur l'inégalité des parois qui cèdent en ([uelques points et, dans notre observation de pachyvaginalite tuberculeuse, doux ou trois saillies souples rappelaient un sarcome ramolli. Enfin, Démons vient de publier dans \& Revue de chirurgie quelques cas où les bosselures étaient des plus nettes. Dans quelques cas, la poche à demi vide produit sous la pression une crépitation parcheminée. Rien n'est plus inconstant que la fluctuation, presque toujours obscure. D'autres fois, la consistance est ligneuse à tel point qu'on a pu croire à de l'enchondrome. Dans une observation de Gérard Laurent, la dureté était intermittente; la tumeur diminuait à la suite de transpirations ou après des urines copieuses.
La présence de la glande en arrière, où elle forme une légère saillie, est un signe dont la recherche doit être faite, mais l'anatomie pathologique nous en a appris l'inconstance : le testicule peut être en inversion ou aplati, atrophié, perdu dans une gangue fibreuse; sa sensibilité est abolie et la pression ne réveille aucune sensation spéciale dans cette masse scléreuse qui n'a ni forme ni structure. Demarquay, Velpeau, Gosselin, Richet, Verneuil, Poinsot, Polaillon, Trélat, Donnay explorent en vain la tumeur dans tous les sens. Nous voyons que sur 15 observations personnelles, 8 fois la position de la glande n'a pu être déterminée ; dans une autre elle le fut, mais d'une manière erronée, comme le démontra l'examen après la castration. Avec notre conception de l'hématocèle, l'opacité elle-même n'est pas un signe constant, et, dans les cas de liquide
(') Flothjiann, Berliner klin. Woch., 1888, n« 28.
cilrin, on observe la transparence si la cavité est dislendue et si les néo-membranes ne sont pas trop épaisses.
L'absence de douleur est de règle ; certains malades n'ont même pas ces tiraillements dans l'aine, ces pesanteurs des lornbes qui accompagnent les tumeurs volumineuses des bourses; d'autres fois les souffrances sont A'ives et nous ne parlons pas ici de celles qui peuvent survenir à l'occasion d'une contusion des bourses et d'une suppuration du kyste sanguin. L'hématome n'est pas échauffé et cependant des élancements fort pénibles se font sentir. On s'y est trompé à l'époque où la douleur éveillait l'idée de cancer, et, sur ce signe, Dupuytren a pratiqué la castration pour une hématocèle qu'il croyait être un sarcocèle; Rauchet, Gosselin, Poinsot ont publié des faits où la pachyvaginalite s'accompagnait de douleurs plus ou moins intenses ; chez un de nos clients, nerveux, inquiet, hypochondriaque, les élancements étaient intolérables; la palpation des bourses était impossible.
L'évolution de l'hématocèle est chronique; la tumeur augmente peu à peu et son poids et son volume finissent par gêner. Des malades ont gardé quarante ans leur pachyvaginalite sans en éprouver d'autres troubles. Cependant les cas sont rares d'indolence complète, sans épisodes aigus; à l'occasion d'un heurt, d'une violence quelconque, d'une maladie générale et quelquefois spontanément, les bourses grossissent tout à coup ; elles doublent ou triplent de volume : tantôt il s'agit d'un éclatement de la pachyvaginalite : le scrotum noircit et sa coloration vient déceler la rupture de l'hématocèle, tantôt d'une simple inflammation. Denucé raconte cju'un individu atteint d'hématocèle se réveille en sursaut pendant la nuit, et s'aperçoit que son scrotum est déjà tout noir; les néo-membranes fissurées avaient permis au sang de fuser dans les bourses. Nélaton a publié un cas et Ernest Cloquet deux, qui sont semblables. Le malade de Godard et Besnier avait sa tumeur depuis sept ans; il se heurte, elle grossit et s'enflamme. Dans un fait de Peulevey, c'est une séance de lithotritie qui provoque l'inflammation ; dans celui de Cauchois, une variole hémorragique éclate et la tumeur, stationnaire depuis dix ans, acquiert un développement extrême. Les fatigues du mariage doublent une pachyvaginalite observée par Ballue et une autre traitée par Thibault.
Les poussées inflammatoires peuvent menacer la vie si une rapide évacuation ne conjure l'empoisonnement. Lorscjue le phlegmon s'ouvre de lui-même, une escarre se forme, puis se soulève, et un flot de pus et des caillots putrides s'écoulent à l'extérieur. On cite quelques cas où les néo-membranes se détachent en bloc ; Panas les vit tomber au trentième jour. Les parois granulent alors jusqu'à oblitérer la cavité, mais parfois la fistule persiste. De simples ponctions exploratrices suffisent pour déterminer ces phlegmons. Nous avons observé, chez un vieillard de Bicêtre, un orifice, vestige d'une incision, par où un stylet arrivait jusqu'à des plaques calcaires intra-vaginales. Donnay en cite 7 cas, et l'auteur n'aurait eu qu'à feuilleter quelques recueils pour en tripler le nombre. Tout conspire pour engendrer les accidents : la région peu propre à l'asepsie, la proximité du méat et de l'anus, surtout la structure des néo-membranes à tissu embryonnaire, à vaisseaux mous et fragiles, toujours ouverts pour l'absorption des substances virulentes. Les inflammations peuvent présenter alors une forme spéciale : la cavité se laisse distendre par des gaz, c'est la variété bactérienne de la pneumocèle scrotale décrite récemment par Verneuil ('). (') Verneuil, Académie des sciences, 24 février 1890.
PACHYVAGINALITE. 1^5
Diagnostic. — Lorsqu'une hématocèle se présente avec ses caractèi-es classiques, tumeur de volume moyen, piriforme ou arrondie, lisse, sans bosselures, élastique, fluctuante et opaque, avec la glande refoulée en arrière; lorsque, par surcroît, ses parois rigides crépitent comme du cuir neuf, on ne saurait avoir de doute sur l'existence d'une pachyvaginalite, surtout lorsque la tumeur indolente s'est accrue lentement ou par à-coups subits et dure depuis des années sans affaiblir l'organisme. Mais chacun de ces signes peut manquer ou même être remplacé par un signe contraire, et l'on voit des pachyvaginalites petites ou énormes, de consistance molle ou ligneuse, bosselées, rugueuses, de forme irrégulière, transparentes même, sans localisation possible du testicule atrophié; la marche de l'affection peut être rapide; et on a noté dans quelques cas un état général misérable.
Lorsque la tumeur se présente ainsi « comme une énigme à deviner », toutes les erreurs sont possibles, et toutes ont été commises. Nous puisons au hasard : Ricord et Demarquay déclarent qu'un testicule est tuberculeux, la castration prouve qu'il s'agit d'une hématocèle; Cruveilhier fds dans un cas, Benjamin Anger dans un autre, croient à un enchondrome, la dissection montre une accumulation de néo-membranes ligneuses. Boyer et Deschamps pensent extirper un kyste, ils n'enlèvent chacun qu'une séreuse épaissie; Dupuytren, Poinsot, Oré diagnostiquent un hydrosarcocèle : on constate, pièce en main, toutes les altérations d'un kyste hématique. L'inverse est plus fréquent encore : hématocèle d'un sac herniaire prise par Bourdon pour une hématocèle vaginale, sarcome du testicule et de ses enveloppes déclaré pachyvaginalite par Verneuil ; myxorae drainé par Trélat, qui suppose un épanchement sanguin dans la séreuse; carcinome développé en quatre ans à la suite d'un traumatisme et considéré par Richet comme une hématocèle. Gosselin, Le Fort, Berger ont fait de semblables méprises. Nous aussi, deux fois coup sur coup et quoique l'esprit bien en éveil sur cette erreur possible, nous avons pris un sarcome pour une pachyvaginalite et une pachyvaginalite pour un sarcome. Vidal de Cassis présente à ses collègues un individu porteur d'une tumeur des bourses : Chassaignac et Maisonneuve concluent à une hématocèle, Guersant et Vidal à un cancer, Giraldès à un enchondrome et Denonvilliers ne se prononce pas.
Nous ne chercherons pas à distinguer les hématocèles des hydrocèles à parois épaisses, puisque nous les considérons comme identiques. Parmi les tumeurs liquides, nous ne voyons guère que les hématocèles d'un sac herniaire et les hématocèles d'un kyste spermatique avec lesquelles la confusion soit possible. Dans le cas de Bourdon, la tumeur était irréductible, fluctuante, opaque, sans gargouillements, mais un peu sonore en haut; les adhérences des intestins empêchaient le reflux du liquide dans le péritoine. On ponctionne et il s'écoule 4 litres d'une substance semblable à du curaçao; on cherche à voir la position du testicule, mais l'autopsie établit seule le diagnostic d'hématocèle d'un sac herniaire. Certains épaississements vasculaires des parois d'un kyste spermatique avec effusion du sang dans la cavité sont difficiles à reconnaître : on n'y parviendra que par la détermination précise du point qu'occupe le testicule, situé en bas de la tumeur, et par la recherche attentive des spermatozoïdes dans le liquide et sur les caillots.
C'est avec les tumeurs solides, le squirrhe, les enchondromes que les pachyvaginalites petites, à parois épaisses, ligneuses, incrustées de sels calcaires, ont été surtout confondues. Lorsque l'hématocèle est volumineuse, irrégulière.
bosselée, résistante par place et déprcssible en certains points, on pourra la prendre pour une tumeur mixte du testicule, pour un encéphaloïde à marche rapide, surtout lorsqu'on se rappelle que ces néoplasmes se développent parfois à l'occasion d'un coup, qu'un traumatisme peut doubler ou tripler leur volume aussi rapidement que pour une pachyvaginalite dont les vaisseaux sont rompus. En pareil cas, le plus sûr indice est encore la recherche du testicule : si on le trouve en arrière avec sa sensibilité caractéristique, il y a des chances pour la pachyvaginalite, mais comljien sont nombreuses les causes d'erreur, l'inversion de la glande, son atrophie, l'épaississement des néo-membranes! Reste la ponction exploratrice : encore faut-il savoir que parfois elle est blanche dans la pachyvaginalite ; parfois la cavité est oblitérée et les membranes constituent la totalité de la tumeur; dans d'autres cas, des flocons d'albumine, des caillots obstruent la canule. Enfin la pointe du trocart peut refouler un feuillet des parois; elle s'en coiffe et reste en dehors de la séreuse. On cite des. cas où l'instrument traverse la cavité et s'engage dans l'épaisseur du testicule. Il ne faut pas d'ailleurs abuser de la ponction : nous avons parlé des gangrènes et des suppurations qu'elle provoque ; on signale aussi des hémorragies : Bouly en a donné un exemple; nous pourrions ajouter ceux de Polaillon, de Velpeau, de Percival Pott, où l'écoulement sanguin dura plus de quatre jours et faillit emporter le malade. Aussi préférerions-nous l'incision franche sous la cocaïne; on divise couche par couche, et l'on évite le testicule inversé ou l'épididyme refoulé.
Pronostic. — Pour avoir perdu de sa gravité, la pachyvaginalite n'en reste pas moins une affection sérieuse. Tant que son évolution est froide, la tumeur n'est gênante que par son poids ; c'est une difformité que dissimulent mal nos vêtements masculins. Mais parfois les hématocèles s'enflamment. Lorsque les accidents restent locaux, la gangrène des néo-membranes et leur chute peuvent être suivies d'une guérison radicale, mais aussi de fistules persistantes. Et l'acte opératoire n'est pas toujours innocent. Les ponctions, si bénignes dans les hydrocèles à parois souples, deviennent dangereuses dans les pachyvaginalites où la poche ne peut s'affaisser et se remplit d'air : les liquides se décomposent, des gaz putrides se forment et l'empoisonnement septique est imminent. Nous avons relevé plus de oO observations où ces accidents ont éclaté.
La fonction est souvent compromise : elle l'est rarement par le volume de - la tumeur. Un de nos malades, chez qui la verge disparaissait derrière la double saillie d'une pachyvaginalite bilatérale, en était devenu impuissant. Berger rapporte le cas d'un individu qu'une hématocèle droite avait mis dans une situation semblable ; les rapports sexuels purent reprendre après la castration. Ces faits sont exceptionnels; ce qui ne l'est point, c'est la perte de la A'irilité par trouble de la spermatogenèse. Le cas est grave lorsque les deux testicules sont pris. Souvent les canalicules séminifères sont atrophiés par la compression des néo-membranes ou étouffés par les tissus sclérosés développés en plein parenchyme. Gosselin a mis ces faits en lumière, et même les a exagérés. Cependant, la spermatogenèse ne fût-elle pas supprimée, la semence franchirait difficilement l'épididyme étalé comme un ruban sur la paroi kystique ou étouffé dans une gangue fibreuse.
Traitement. — La pachyvaginalite ne guérit pas spontanément; les cas sont
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même rares où elle reste slationnaire. Lorsque l'infection purulente guettait tout opéré, on pouvait attendre les complications, car les interventions provoquaient une mortalité de 15 à 30 pour 100. Aujourd'hui l'indication est précise, et reconnaître une pachyvaginalite c'est du même coup se décider à l'opérer.
Quand les néo-membranes sont jeunes, et qu'après évacuation du liquide les deux feuillets de la séreuse se juxtaposent comme dans l'hydrocèle simple, les injections irritantes sont efficaces. Bien qu'on trouve quelques faits authentiques de guérison, la récidive est de règle, et, au bout d'un ou deux mois, on doit recourir à des méthodes plus radicales. La perte de temps n'est pas l'inconvénient unique et des comphcations peuvent survenir : hémorragie dans la poche, inflammation, gangrène, pneumatocèle, septicémie; il faut intervenir au miheu d'un état général grave. Mieux eût Valu accepter le procédé que les accidents actuels nous forcent de choisir. Et, dans ces cas de pachyvaginalite au premier degré, d'emblée nous choisissons Vincisio7i : on opère comme pour la cure radicale de l'hydrocèle. Cette pratique est sûre lorsque les néo-membranes sont flexibles. Quand elles ne le sont plus, c'est au drainage, à VinrJsion simple, à Vincision avec excision partielle, à Vexcision totale, k \a décortication ou k la castration qu'on aura recours.
Nous ne parlerons guère du drainage: il compte de nombreux revers et ne met pas à l'abri des rétentions de pus et des inflammations. On ne voit guère ce que l'on fait; le trocart perfore parfois l'épididyme séparé du testicule ou le testicule inversé. Aussi préférons-nous Vincision qui doit se faire couche par couche, à la partie antérieure de la tumeur; on avance lentement en se préoccupant de la position du testicule et de l'épididyme souvent hors de leur place habituelle. L'œil est un conseil insuffisant, car les néo-membranes peuvent, avec leur coloration et leur structure changeante, simuler tous les tissus normaux ou pathologiques ; le doigt est un meilleur guide : si le malade est opéré sous la cocaïne, la pression révèle la sensibilité spéciale de la glande ; s'il dort, la palpation révèle une mollesse particulière au niveau du testicule. Quand ce mode de recherche n'amène aucun résultat, le testicule est altéré et la section en devient moins grave. Dès que la cavité est ouverte, on la lave et on la bourre de gaze à l'iodoforme ou au salol. La vaginale ouverte se dépouille de ses couches fibrineuses et se recouvre de bourgeons charnus; les deux feuillets s'unissent. Nous avons pratiqué cette opération cinq fois et le succès a toujours été complet. Les néo-membranes se résorbent et la glande prend une forme et une consistance à peu près normales. Les hémorragies ne sont pas à craindre; la gaze antiseptique dont on remplit le kyste assure l'hémostase. Mais on n'obtiendra de bons résultats que si les membranes sont peu épaisses; vieilles, elles sont un maigre sol pour le développement des bourgeons charnus : je rappelle mon opéré de Bicôtre ; les plaques calcaires n'étaient pas encore éliminées au bout de quatre mois. Donc, nous rejetons l'incision dans les pachyvaginalites anciennes pour la réserver aux hématocèles de volume moyen et de date récente.
Dans Vexcision, après incision de la cavité sur sa face antérieure, les deux segments ou les deux valves, l'interne et l'externe, sont isolés avec le bistouri jusqu'à leur insertion sur la glande, puis on les sectionne aux ciseaux. Cette méthode est radicale; elle laisse peu de tissus altérés; mais elle favorise les hémorragies et n'est trop souvent qu'une mauvaise castration. Le testicule.
caché dans les enveloppes du kyste hématique, esl difficile à reconnaître ; 'épididyme souvent étalé comme un ruban, dans les couches stratifiées, les éléments du cordon, épars dans la paroi, échappent à toute recherche et on les sectionne. Gosselin, après sa première incision, examine la coupe des enveloppes, Fépididyme s'y trouvait compris; il dut finir par une castration.
La décortication fut exécutée par Saviard au xvn'^ siècle; il enleva la fausse membrane, « comme on sépare la membrane interne des gésiers de la volaille ». Malgaigne y revint en 1848; mais en 1851 seulement, Gosselin l'éleva à la hauteur d'une méthode. Plus tard il la commente, l'explique, la développe, l'appuie sur de nombreuses recherches ; peu avant sa mort, il reprend la plume et, dans une lettre adressée à Polaillon, il expose à nouveau les avantages du procédé : « Débarrasser les malades par une opération qui ne soit pas plus dangereuse que la castration et qui les guérisse vite, en laissant intacts le testicule et ses dépendances, tel est le problème à résoudre. La solution en est simple : l'inflexibilité des parois, les dangers de l'inflammation consécutive, les lenteurs de la cicatrisation sont dus à la présence d'une fausse membrane mal organisée et très peu adhérente; ôtez-la, sans enlever aucune des parties naturelles. » On détermine d'abord la position exacte du testicule afin de ne pas le blesser; si la glande ne se révèle par la sensation spéciale qu'éveille la pression, le chirurgien maniera le bistouri avec la plus grande prudence. Sur la partie antérieure de la tumeur, on fait une section verticale et l'on divise les tissus couche par couche. Lorsqu'il n'en reste plus qu'une petite épaisseur, on plonge le bistouri en bas de l'incision qu'on agrandit un peu en se dirigeant vers le haut; le liquide s'écoule; on cherche si le testicule n'est pas compris dans la partie antérieure des enveloppes et, dès qu'on est rassuré, on élargit encore la section au bistouri boutonné.
Le deuxième temps consiste dans le décollement de la fausse membrane : on se sert des doigts comme on fait pour détacher une écorce d'orange ; des tractions légères suffisent à déchirer les adhérences molles qui unissent les membranes aux feuillets séreux. Sur un côté de l'incision, on saisit, avec des pinces, la couche la plus interne et la plus dense; on l'attire en dedans, les doigts de l'autre main retenant les enveloppes. Si l'on éprouve trop de résistance, on donne quelcjues coups de ciseaux. Dès cju'un espace commence à s'établir entre les feuillets, on achève la séparation pendant que, de l'autre main, on exerce des tractions sur la fausse membrane. Lorsqu'on arrive à la partie postérieure, dans le voisinage de la glande, là où la pseudo-membrane est plus adhérente, on s'arrête pour faire le décollement de la même manière, du côté opposé. Il ne reste plus, et c'est là le troisième temps, qu'à exciser les deux valves flottantes, les ciseaux coupant la fausse membrane décollée.
Gosselin oppose la décortication à la castration, la dernière des méthodes dont il nous reste à parler. La décortication procure, dit-il, une guérison plus prompte et respecte les organes sécréteurs du sperme. La première de ces assertions est contestable et si, autrefois, l'un et l'autre de ces procédés n'amenaient la cicatrisation qu'après une suppuration abondante, à cette heure, avec l'asepsie, la castration, opération réglée, nette, facile en pleins tissus sains, sera plus vite guérie que la décortication qui laisse au-dessous d'elle des vaisseaux à hémostase plus difficile, une large surface confuse dans un tissu scléreux. Mais quelques jours de convalescence de moins ne sont pas un avantage tel que nous le préférions à celui de conserver au malade l'intégrité de voies sper-
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maliques. Malhcureiisemcnl l'analomie pathologique montre que, dans les pachyvaginalites, le testicule est souvent atrophié ; même, pièce en main sa présence n'a pas toujours été reconnue. Comment en éviter la blessure et l'extirpation? La décortication ne sera-t-elle pas impossible? Qu'on le veuille ou qu'on ne le veuille pas, la castration s'impose : en emportant les fausses membranes, on emportera tout ou partie de la glande. Mieux vaut agir de parti pris, l'opération y gagnera en vitesse et en sûreté. D'ailleurs, autant vaudrait laisser un lambeau de néo-membrane que cet organe « flétri », sans forme, sans structure et surtout sans fonction : la décortication sauvegarderait, non le testicule, mais l'illusion d'un testicule.
Pour résumer notre opinion sur les diverses méthodes opératoires qui se disputent l'hématocèle, nous dirons : Tout dépend de l'étendue et de l'ancienneté des néo-membranes. Lorsqu'elles sont jeunes, au lieu de perdre le temps à des injections iodées qui aggravent le mal, nous pratiquerions l'opération de la cure radicale de l'hydrocèle. Si les parois sont déjà rigides, l'incision simple avec un pansement ouvert donne de bons résultats; si les néo-membranes sont plus épaisses ou infiltrées de sels calcaires, la décortication est indiquée; nous ne nous résoudrions à la castration que dans les cas où le testicule atrophié, perdu dans les néo-membranes, serait d'une recherche trop difficile; encore la tenterions-nous avec patience, et pour revenir à la décortication ou du moins à son semblant, si la pachyvaginalite était bilatérale. Ici, comme ailleurs, la forme emporte le fond, et le malade désire quand même croire à sa virilité.
LÉSIONS ORGANIQUES
Sous ce titre un peu vague, nous étudierons Véléphantiasis, la tuberculose pnmilive des enveloppes et son cancer, puis les inclusions fœtales et les tumeurs proprement dites du scrotum et de la vaginale.
1° ÈLÈPHANTIASIS DU SCROTUM
L'éléphantiasis des Arabes est caractérisée par une hypertrophie du derme et du tissu sous-jacent provoquée sans doute par l'obstruction des systèmes lymphatique et veineux de la région atteinte. Le scrotum est l'organe le plus souvent envahi par l'éléphantiasis des'Arabes.
Histoire. — Si Prosper Alpino, dit-on, a signalé à l'Europe l'existence de l'éléphantiasis du scrotum, Kœmpfer en a donné la première description précise. La campagne d'Egypte permit à Larrey le père d'en voir et d'en soigner. Les relations fréquentes de l'Orient avec Montpellier fournirent à Delpech des sujets d'études. Clot-Bey envoya à la Société de chirurgie un mémoire dont Larrey le fils rendit compte dans un rapport remarquable. Depuis, la question n'a cessé d'être à l'étude en France, grâce à nos médecins de marine, grâce
avissi à quelques cas « autochtones », qui ont provoqué les savantes recherches de nos maîtres de Fhôpilal Saint-Louis.
Larrey, Relation médico-chirurgicale de l'expédition d'Egypte, 1803. — Al.vrd, Histoire d'une maladie particulière au système lymphatique. Paris, 1808. — Du même, IN'ouvelles observations sur l'éléphanliasis des Arabes. Paris, 1811 — Du même. De l'inHammation des vaisseaux absorbants, etc. Paris, 1824. — Delpech, Chirurgie clinique de Monlpellier, t. II. p. 1828. — EsDAiLE, Mesmerism in India. Sure/, and med. London, 1846. — Du mè.me, London med. Gaz., 1850, vol. LXVI. — H. Larrey, Rapport fait à la Soc. de chir. sur le mémoire de Clot-Bey sur Téléphantiasis du scrotum, t. IV, 1855. — Clot-Bey, Méin. di la Snc. de chir., t. IV, 1835. — GoYRAXD, Bull, de In Soc. de chir., nov. 18.53. — Curlixg, Traité traduit par Gosselîn, 1857. — Mohamed-Ali-Bey', Traité de path. chir. et de med. opérât. — Moh.\med-Ali- Bey (Tds), De l'éléphanliasis des Arabes. Thèse de Paris, 1869. — Renaut, Observation pour servir à l'histoire de l'éléphanliasis des Arabes. Arch. de physiol., 1872. — Infernet, Quelques réflexions sur quelques cas d'éléphantiasis du scrotum. Thèse de Montpellier, 1874. — F.AY-RER, Leçons sur l'éléphantiasis des Arabes. The Lancet, 1879. — Besnier, Leçons sur l'éléphanliasis des Arabes. Gaz-, des hôp., 1879. — Patrick Manson, The nielamorphosis of fllaria sanguinis hominis in Ihe mosquilo. Hong-Kong, 1877. Arch. de méd. navale,- 1884. — De Saboia, Annales médico-chirurgicales, 1887. — Audai.\ (d'Haïti). De la filariose des organes génitaux de l'homme. Port au Prince, 1894.
Étiologie. — Nous n'avons pas à présenter ici une histoire générale de l'éléphantiasis, maladie des paj's chauds commune entre le 55'^ degré de latitude sud et le 55° degré de latitude nord, endémique dans certaines contrées, les côtes de l'Inde, Ceylan, les Barbades, l'Egypte, les Antilles, le Brésil; on la rencontre aussi en Europe, et les observations de Delpech, de Rigal, de Velpeau, Goyrand, Laillier, Vidal, Besnier, Bouchard, Voillemier, celle plus récente de Labougie qui, en 1888, a montré une éléphantiasis du scrotum chez un individu n'ayant jamais quitté son canlon de la Dordogne, ne laissent aucun doute sur ce point.
Des conditions étiologiques sans nombre pourraient présider à l'apparition de l'éléphanliasis : le climat, le sol, la malaria, l'âge, le tempérament, l'hérédité, l'alimentation, la contagion, la race, l'habitat, les vêtements, les excès de toutes sortes, les maladies antérieures ou actuelles, la syphilis auraient une part d'influence. Mais, pour Brassac('), ces conditions sont adjuvantes ou accessoires du parasitisme « qui réduirait à néant les causes exposées plus haut ». On admet, depuis Lewis, Fayrer et surtout Patrick Manson, médecin de la marine anglaise à Amoy, que l'éléphantiasis est provoquée par la pénétration et la multiplication dans les vaisseaux rouges et blancs de la « filaire de Wucherer » . On la trouverait dans tous les cas d'éléphantiasis, et si les examens ont été souvent négatifs, c'est qu'on n'a pas pris la précaution de pratiquer les recherches pendant la nuit : aux heures du jour, les fdaires ne circuleraient pas dans le sang. Audain, dans un travail récent, accepte sans restriction cette pathogénie parasitaire.
L'action du parasite est mécanique : les fdaires mères et leurs embryons avortés, qui n'ont pu se débarrasser de leur chorion, s'accumulent dans les lymphatiques; ils y entravent la circulation; des vaisseaux se rompent et les désordres peuvent s'arrêter là; le scrotum gonflé, plus volumineux, parcouru par des ectasies lymphatiques, des arborisations variqueuses, est recouvert de vésicules translucides; la pression augmente, elles éclatent et donnent lieu à un écoulement qui alterne parfois avec la chylurie : c'est la maladie lympha tique ou lymphorragie du scrotum. Le plus souvent les vaisseaux s'obstruent,
(M Brassac, Éléphantiasis des Arabes. Diction, encyclop. des sciences médic, i" série, 1880, t. X.YXIII, p. 490.
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se dilatent et s'épaississent, la lymphe stagne, les ganglions s'indurent les tissus prolifèrent et l'éléphantiasis apparaît. Ces conclusions que Manson tire de ses recherches permettent d'expliquer les cas observés dans les pays où l'on ne trouve ni la fîlaire du sang, ni le culex mosquito dans le corps duquel l'embryon subit ses diverses métamorphoses, ni les marais où l'homme les absorbera. Sous nos climats telles conjectures pathogéniques peuvent obstruer les vaisseaux blancs, assurer la stase de la lymphe. Dans le cas de Labougle, une adénite inguinale précède, chez son <c autochtone » de la Dordogne, l'apparition du gonflement scrotal. Aussi pensons-nous avec Brassac que, certaines conditions prédisposantes admises, toute cause capable de produire l'obstruction des lymphatiques peut déterminer l'apparition de l'éléphantiasis.
Anatomie pathologique. — Aux premières périodes, le scrotum est lisse, sa peau est luisante, amincie, rose ou blanche et comme distendue par une matière gélatineuse: puis, elle devient rugueuse, fendillée, grise ou brune; les papilles s'hypertrophient et forment des prolongements ramifiés qu'engainent des cellules cornées : le derme est envahi par les éléments embryonnaires; il est épaissi, comme spongieux, et mesure jusqu'à 2 centimètres; des vacuoles contiennent un liquide jaunâtre ou incolore qui s'écoule par les incisions; les tissus paraissent lardacés et translucides; le même œdème envahit le tissu cellulaire souscutané et la quantité de cette lymphe infiltrée influe sur la résistance des parties. L'éléphantiasis est molle lorsque les mailles sont larges et distendues par la sérosité, dure lorsque arrive l'hyperplasie fibreuse. Les tuniques des artères sont épaissies, les veines variqueuses, leur lumière reste béante ; même altération pour les lymphatiques. Presque toujours la vaginale est dure, cartilagineuse, blindée de plaques saillantes ; la cavité est oblitérée par fusion des deux feuillets; plus rarement il existe de l'hydrocèle. Dans un cas opéré par nous, la vaginale, adhérente en bas, était libre en haut et renfermait quelques grammes de liquide. D'ordinaire les testicules sont sains. Cependant Audain a noté parfois des hypertrophies considérables.
Au microscope la « couenne » éléphantiasique, cette couche lardacée qui provient de la fusion de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, résume toutes les lésions de la cutite et de la lymphangite. Joseph Renault a prouvé que les cellules fixes qui recouvrent les fibrilles du derme ont proliféré; elles infiltrent les aréoles et se mêlent aux leucocytes qui, par diapédèse, ont traversé les parois vasculaires; ces éléments embryonnaires forment des manchons autour des réseaux sanguins. Les poussées inflammatoires successives, qui sont la caractéristique de l'éléphantiasis, accumulent chaque fois une quantité nouvelle de ces éléments dont un grand nombre s'organisent en tissu fibreux; ainsi se déve-
Ekplnnlidbib du bCiolum.
loppent ces couches exubérantes, ces travées conjonctives encombrées de cellules jeunes, ces hyperplasies assez considérables pour décupler l'épaisseur habituelle des téguments et des couches sous-jacentes et arrivant, en définitive, à constituer ces scrotums invraisemblables qui descendent jusqu'aux genoux ou même jusqu'au sol, sur lesquels les malades peuvent s'asseoir, ou qu'ils doivent, pour marcher, porter sur une brouette.
Symptômes. — Comme pour l'éléphantiasis des autres régions, on en a décrit deux formes, l'une fébrile et l'autre apyrétique. Dans la première, après quelques prodromes, gène, lourdeur au périnée, douleur au testicule et sur le trajet du cordon, éclate un frisson qui, par son intensité, peut rappeler celui des fièvres paludéennes ; le thermomètre monte à -40 degrés, la céphalalgie est intense, la soif vive, la langue saburrale ; des douleurs lancinantes se déclarent en un point limité, et les bourses sont bientôt teintées d'une rougeur pareille à celle de l'angéioleucite réticulée; ce sont « les érysipèles blancs » des chirurgiens du Brésil. L'inflammation gagne les 'zones lymphatiques et les ganglions se tuméfient; la peau est tendue, luisante, aride et on a le tableau à peu près complet d'une invasion érysipélateuse. Peu à peu les phénomènes disparaissent et, de la crise, il ne reste qu'un gonflement diffus. Mais après quelques jours, quelques semaines, deux mois, six mois,, une poussée nouvelle survient qui laisse une tuméfaction plus accentuée; trois accès suffisent pour constituer l'éléphantiasis. Dans la forme apyrétique, il n'y a ni frissons, ni douleurs, ni troubles généraux; à peine une gêne, un léger malaise, de l'engourdissement, une douleur obtuse dans la région atteinte dont les ganglions s'engorgent; l'œdème s'accuse tantôt insensiblement, tantôt par poussée irrégulière.
La tumeur est recouverte d'une peau rude, raboteuse, fendillée; au fond des sillons s'écoule un liquide huileux, filant, parfois purulent et d'une odeur nauséabonde; des fissures, des ulcères se creusent dans cette peau verncqiceuse, tubéreuse ou noueuse; peu à peu la verge s'enfonce sous les masses débordantes du scrotum, qui a mesuré jusqu'à 2 mètres de circonférence, et pesé jusqu'à 72 kilogrammes; aussi l'urine arrive-t-elle au dehors, non au niveau du méat, mais après avoir cheminé entre les plis des enveloppes testiculaires; des ulcérations rebelles en sont la conséquence. L'épiderme est soulevé par de petites pustules que distend une substance tantôt fluide et transparente, tantôt épaisse et dont l'écoulement provoque un affaiblissement rapide. C'est Yexsudation laiteuse. On a pu recueillir en douze ou quinze heures près de 2 kilogrammes de liquide où l'on aurait trouvé beurre, caséine, sucre, tous les éléments essentiels du lait. 'Verneuil (') a publié un cas analogue, observé sur un Parisien n'ayant jamais quitté sa ville natale. Cependant la marche de l'éléphantiasis peut être lente et la tuméfaction rester de longues années stationnaire; on cite des cas exceptionnels où la guérison spontanée serait survenue « après des écoulements inlermittents mais considérables, succédant quelquefois à un traumatisme » ; il est plus fréquent de voir le malade en proie à une anémie progressive qui abrège la vie. Des gangrènes étendues, des accès pernicieux, des complications du côté des voies digestivcs et du cœur, ont parfois amené la mort; mais, d'habitude, c'est surtout une infirmité, et le pronostic n'a rien de grave, à courte échéance du moins.
(') Verneuil, Bull, de la Soc. de c.hir., t. VIII, p. 51-2.
Traitement. — Au début, lors des poussées érysipélateuses, les bains alcalins et sulfureux, les douches ont rendu quelques services, mais on évitera la compression, le massage, toute irritation de la peau, toute excoriation, prétexte nouveau à poussée érysipélateusc. Le changement de climat aurait eu une heureuse influence dans certains cas. Mais lorsque l'éléphantiasis est confirmée, la chirurgie active seule a chance d'être efficace et il faut pratiquer Fablation complète des enveloppes scrotales. Toutes les tuniques, y compris la vaginale, doivent être extirpées. On peut circonscrire le scrotum par deux incisions qui ne laissent au niveau de la racine de la cuisse que juste assez de peau pour reconstituer de petites bourses, simples bandes cutanées appliquant les glandes spermatiques à l'anneau. On évitera de blesser les testicules, souvent adhérents à la vaginale oblitérée, ou de perforer une anse intestinale, car les hernies concomitantes ne sont pas rares. La perte de sang est peu considérable, les tissus étant moins vasculaires qu'on ne le croit; dans l'opération que nous avons pratiquée et où les bourses étaient de la grosseur d'un petit melon, nous n'eûmes à lier que peu d'artérioles. Néanmoins, l'on cite des hémorragies graves remontant à l'époque où l'on était mal outillé. Cette intervention donne des succès durables. JMohamed-Ali-Bey n'a eu qu'un revers sur 180 opérations. Aussi faut-il enlever ces parties hypertrophiées qui « constituent une infirmité insupportable, empêchent tout travail, toute relation sociale, privent les sujets des attributs de la virilité ou même les réduisent à l'impuissance malgré la conservation des organes génitaux, le plus souA'ent indemnes de toute lésion ».
Voici le résumé rapide du procédé de JMohamed-Ali-Bey d'après la thèse que son fils a publiée sur ce sujet : 1° Si les testicules et les cordons ne sont pas adhérents et si la paroi libre peut être attirée au dehors de l'espèce de canal urinaire formé par le scrotum et le fourreau de la verge replié sur lui-même, l'opérateur refoule les testicules contre les anneaux inguinaux et les fait maintenir par un aide; puis, plongeant un couteau à deux tranchants au-dessus de la racine de la verge tirée en dehors, il fait, par transfixion, deux lambeaux latéraux suffisants, mais taillés dans une peau saine; les ligatures pratiquées, l'aide cliargé de maintenir les testicules lâche prise et l'opérateur referme ces organes dans le nouveau scrotum qu'il réunit par quelques points de suture; 2° si les deux testicules sont adhérents, Mohamed-Ali-Bey fait deux profondes incisions à deux travers de doigt des arcades crurales, et dirigées de telle sorte que les cordons spermatiques sont mis à découvert par des plaies parallèles à leur direction. Les ayant reconnus à la couleur bleue de leur veine, il les isole de la masse en procédant de haut en bas; il arrive ainsi jusqu'aux testicules, qu'il dégage avec précaution. Puis on relève ces organes sur la région pubienne, enveloppés d'un linge fin; la verge tirée au dehors et renversée sur le pubis, le chirursien taille les deux lambeaux destinés à recouvrir les testicules.
La tuberculose primitive des bourses n'avait pas sa place dans nos traités lorsque, en 1882, nous avons publié notre premier cas; l'année suivante, nous en recueillîmes un second. En 1885, Rochette (') a soutenu une thèse sur ce
(') Rochette, Essai sur la lubercalose prlniUiue du scrotum. Thèse de Paris, 1885.
[P. RECLUS
sujet; s'il a eu le tort de se croire le premier à aborder cette question, il a eu le mérite de fournir 4 faits auxquels je puis en joindre un nouveau. A l'aide de ces matériaux, nous allons décrire celte affection fort intéressante, puisqu'elle se complique parfois de la hernie du testicule.
La tuberculose primitive offre deux variétés : dans la première, les follicules, déposés dans Vé-paisseur du derme, se ramollissent, la peau se détruit, les foyers se réunissent et une perte de substance irrégulière s'étale à la surface des bourses. Guyon a observé un individu, à sommets douteux, qui présentait sur son scrotum cinq ulcérations dont la plus grande rappelait, par ses bords dentelés, une carte de géographie; le contour en est taillé à pic, sauf en quelques points où les téguments sont décollés. Les autres ulcérations sont profondes, caverneuses et peuvent loger un pois dans leur dépression. L'épididyme et le testicule sont sains. Dans la seconde variété, le foyer est sous la peau; il s'agit d'une gomme du tissu cellulaire; tantôt la collection s'ouvre à la peau par de simples orifices fistuleux, et tantôt elle ulcère largement les bourses; une perte de substance se creuse, assez grande pour permettre l'issue du testicule. Rochette fournit 5 observations d'ulcérations limitées. Le foyer tuberculeux était déjà ramolli; la collection pointait sous la peau rouge et douloureuse; le centre devint blanchâtre et laissa transparaître la matière puriforme, puis il se perfora et de la sérosité louche s'écoula où l'on put isoler des bacilles. Une fistule de durée plus ou moins longue s'établit.
Dans la forme précédente, les foyers tuberculeux ont à peine le volume d'un pois ; leur ouverture spontanée ou leur incision crée une caverne qui ne compromet en aucune manière le rôle de support exercé par le scrotum. La glande ne saurait s'échapper par un orifice qui permet à peine le passage d'un stylet. Mais il est d'autres cas où la collection ulcère les bourses et la perte de substance peut être alors énorme. Je viens d'opérer un semblable abcès; la tumeur scrotale était rouge et fluctuante; notre bistouri entre dans une cavité assez vaste pour loger vm œuf de pigeon : elle est limitée en avant par la peau œdémateuse; en dedans, vers la cloison, sa paroi est comme creusée d'alvéoles remplis de pus ; en dehors, le derme est sur le point de se rompre sous la pression de l'abcès; en arrière se trouve la vaginale elle-même, distendue par de la sérosité. Nous l'avons ouverte ; elle était libre, sans adhérence à sa face profonde, mais épaissie et mesurant \ centimètre au niveau du point où elle faisait partie intégrante de l'abcès et constituait le segment postérieur de son enveloppe. Une coupe de cette vaginale nous l'a montrée formée par la superposition de strates fibreuses; seules les couches superficielles, en rapport direct avec la collection purulente, étaient recouvertes de fongosités. Le testicule et l'épididyme ne nous ont révélé aucun foyer tuberculeux; leur tissu est souple, de couleur et de consistance normales. L'abcès était tuberculeux : nous l'affirmons, non seulement parce que la glande contenue dans la seconde bourse était encombrée de foyers caséeux, mais surtout parce que l'examen bactériologique a démontré l'existence de bacilles dans les parois de la collection.
Les fongus bénins se forment aux dépens de ces abcès du scrotum : Deville a prouvé que la hernie du testicule peut compliquer la tuberculose génitale et le fait est acquis. Mais Fauteur admet, et tous ont admis à sa suite, que la ■dégénérescence débute par l'épididyme. "Voici comment s'enchaîneraient les lésions ; les noyaux épididymaires s'abcèdent; le pus arrive sous les téguments ([u'il ulcère; la peau est détruite en un ou plusieurs points, et ces perles de
substance qui se réunissent constituent une ouverture de diamètre variable, parfois assez grande pour que la glande la franchisse facilement, parfois étroite, au contraire, et nécessitant une violence quelconque pour que le teslicule s'expulse avec effort.
Nous avons recueilli deux observations en désaccord formel avec cette doctrine. Dans la première, un marchand de vin, poitrinaire, entre à l'hôpital pour une affection des bourses : le scrotum a gonflé tout à coup, et un abcès s'est ouvert; par la perte de substance s'est échappée une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, et recouverte de fongosités, les unes opalines ou grises, les autres d'un rouge vif; elles saillent de 2 à 3 millimètres sur une membrane résistante qu'elles piquent de points vermeils. Le malade réclame la castration. La masse n'est autre que le testicule hernie; son albuginée épaissie mesure de 4 à 6 millimètres, son tissu est lardacé et, sur la coupe, on aperçoit des granulations grises. Le parenchj'me glandulaire est sain, sauf aux confins de l'albuginée, où l'on trouve des follicules plus jeunes que ceux de la membrane d'enveloppe. L'épididyme, normal dans la plus grande partie de son étendue, renferme deux petits noyaux de tubercules crus encapsulés par des couches concentriques de tissus fibreux qui forment une barrière entre eux et le scrotum. * Celui-ci est profondément altéré; outre la perte de substance par où s'est expulsée la glande, on trouve, déposés entre la peau et la vaginale de l'autre Ijourse, deux foyers sans connexion avec le testicule ou l'épididyme; l'un a le volume d'un pois, l'autre celui d'une amande; leur centre est piriforme; leurs parois sont tapissées de fongosités ecchymotiques au centre desquelles des granulations opaques transparaissent comme les pépins dans la pulpe de la groseille; le tégument est sur le point de se perforer; quelques jours encore et une ulcération aurait permis à la seconde glande de s'échapper du scrotum. Notre seconde observation rappelle trop la pi'emière pour la rapporter ici.
Pour expliquer l'ulcération des bourses qui a permis la hernie de la glande, on ne saurait invoquer, selon la théorie classique, une altération primitive de l'épididyme. Cet organe était atteint, mais ses lésions n'étaient nullement ramollies; il n'y avait pas de fistule; le foyer tuberculeux était cru, résistant, et séparé des téguments par d'épaisses néo-membranes. Ne voyait-on même pas,
TR.VTTÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — VII. 68
[P. RECLVS.}
Fio. 2o6. — Tuberculose primitive des bourses; perte de substance consécutive des enveloppes droites qui a permis l'issue du testicule; abcès superlîciel à gauche. (Reclus.)
dans la première observation, les étapes de la tuberculose? Les collections amassées dans le scrotum étaient plus anciennes que les granulations de l'albuginée, que les nodules transparents de la substance séminifère et que les tubercules crus de l'épididyrae; Fenvabissement avait marché des enveloppes vers la glande. Ainsi, dans nos deux cas, des noyaux tuberculeux se sont déposés primitivement dans le scrotum; ils se sont ramollis, et la matière puriforme s'est creusé une cavité dont les parois sont, d'un côté, la vaginale épaissie ou l'albuginée elle-même, et, de l'autre, la peau; celle-ci se perfore; l'ouverture s'agrandit par rétraction du derme ou par fusion d'ulcérations adjacentes; la glande n'est plus soutenue et s'expulse par le nouvel orifice.
Ce processus est-il habituel et le fongus tuberculeux a-t-il pour origine ordinaire le ramollissement de foyers déposés primitivement dans les enveloppes scrotales? La lecture des observations ne laisse aucun doute. Un premier point qui frappe, c'est la rapidité avec laquelle se forment la collection purulente, l'ulcération des bourses et la hernie de la glande. Deville, malgré linconscienl désir de produire les faits sous un jour favorable à l'origine épididymaire des lésions, trace un tableau qui diffère de la description classique de la tuberculose du testicule : ce ne sont plus ces petits abcès à marche lente, apparaissant en bas et en arrière des bourses et qui, une fois évacués, laissent un trajet fistuleux intarissable. Non, l'évolution est si rapide, la suppuration si prompte, l'abcès si volumineux, il soulève un segment si étendu du scrotum, que Deville se demande s'il ne s'agirait pas là d'une variété particulière de tuberculose.
D'après la doctrine courante, la hernie du testicule devrait se faire en arrière. Quand la glande est tuberculeuse, l'épididyme est le premier et le plus atteint et ses foyers s'ouvrent à la peau par la plus courte voie; aussi, sauf les cas d'inversion, c'est en arrière que siègent les fistules. Or l'observation nous montre les fongus étalés à la partie antérieure des bourses, en avant et en bas, en avant et en dehors, en avant et en dedans, mais toujours en avant. Puisque la tuberculose épididymaire ulcère le scrotum en arrière, ce n'est donc pas elle qu'il faut accuser des pertes de substance ouvertes en avant et qui livrent passage au fongus. Deville, au cours de son mémoire, s'étonne encore d'un fait inexplicable pour qui place dans l'épididyme le foyer primitif de la lésion. Il a relevé 55 observations de hernies et, dans ces 55 cas, le second testicule était sain. Or, lorsqu'on connaît la fréquence de la bilatéralité dans la tuberculose génitale, on ne saurait admettre la possibilité d'une série aussi extraordinaire. Au contraire de ce qui se passe dans la tuberculose de la glande, la tuberculose des bourses est surtout unilatérale.
L'anatomie pathologique montre que la tuberculose a pour conséquence une prolifération de tissu fibreux, une péri-orchite et surtout une péri-épididymite considérable. Dans nos deux observations, les foyers caséeux étaient encapsulés par les néo-membranes. Le fait est établi et nous en avons publié plus de vingt exemples. Lorsque le noyau tuberculeux se ramollit, le pus doit cheminer au travers de ces couches épaisses, le trajet qu'il se fraye est étroit; des fistules se forment et non un décollement étendu ; plus l'organe est malade, moins probable en devient la hernie, car il est bridé par les adhérences et les tissus néoformés. Existe-t-il d'ailleurs une observation de fongus dans les cas, peu rares cependant, de scrotums dits « en écumoire » à cause de la multiplicité des trous dont ils sont percés?
Enfin, l'examen des pièces démontre linlégrité relative de la glande: du moins
les lésions y sont trop insignifiantes pour expliquer l'apparition du l'ongus. On l'a vu clans nos deux cas, on le retrouve dans les rares observations publiées. Comment, d'ailleurs, avec la théorie de l'envaliissement primitif de la glande, expliquer le traitement proposé par Syme, d'Edimbourg? Cet auteur repousse la castration dans les hernies du testicule; il débride l'orifice scrotal, excise les parties malades, avive les bords et réintègre l'organe dans les bourses; puis il pratique une suture et, dans nombre de cas, le succès a couronné cette intervention. Si le testicule était dégénéré, farci de granulations et de noyaux caséeux, si l'épididyme était sillonné de fistules, comment les tissus pourraient-ils se réunir par première intention et la suppuration tarir? Cette remarque suffirait pour ruiner la doctrine classique. Aussi dirons-nous comme conclusion : La hernie du testicule a pour origine, non une tuberculose de l'épididyme, mais la fonte d'un ou de plusieurs foyers caséeux déposés primitivement dans les bourses.
La tuberculose primitive du scrotum tire donc un intérêt particulier de cette complication possible, la hernie testiculaii^e. C'est le point capital et nous n'insisterons pas sur la pathogénie de ces tuberculoses; Rochette y voit le produit d'une inoculation directe dont le contact des liquides vagino-utérins avec le scrotum ulcéré serait la cause; la solution de continuité de la paroi serait la porte d'entrée du bacille; aussi toute fissure scrotale prendrait la valeur d'une cause prédisposante. Nous ne reviendrons pas sur les signes de cette affection : d'après la lecture de nos faits, on trouve successivement ou simultanément des gommes tuberculeuses, des abcès, des fistules, des ulcères ou des fongus. Une observation recueillie à Broussais donnait à la fois tous ces types et l'ensemble de ces lésions. Elles ont une marche chronique, ne présentent aucune tendance à la guérison et il faut intervenir si l'on ne veut pas que la glande spermatique soit affectée par envahissement progressif. La destruction du foyer avec le thermocautère et un pansement à l'iodoforme paraissent le traitement le plus recommandable.
Nous ne parlerons ni du chancre du scrotum, ni de ses j)la<-iusB muqueuses qui ne présentent ici aucun caractère spécial. Les gommes mériteraient d'être mieux connues; nous en avons observé 2 cas et en avons trouvé un autre dans Ylconographie de Ricord. On les confond souvient avec des foyers tertiaires développés dans la glande elle-même. La peau est ulcérée et, au fond de la perte de substance, on distingue un tissu jaune grisâtre qui s'exfolie lentement, à moins qu'une réaction inflammatoire vive ne creuse un sillon autour du syphilome éliminé en bloc et laissant à sa place une caverne. Cette caverne se comble par des bourgeons charnus qui s'organisent. Cependant, lorsque des gommes adjacentes de la glande se vident dans sa cavité, un trajet fistuleux persiste, et il fautle traitement spécifique pour oblitérer celle-ci. Nous avons, dans un cas, enlevé avec le scalpel une partie de la gomme; la substance d'un blanc sale rappelait la chair de morue; elle était feuilletée et se détachait par fragments laraelleux. Ricord a vu un de ces syphilomes développé au milieu du tissu cellulaire sous-darloïque. Il se présentait sous forme d'un tubercule isolé, gros comme la moitié d'un pois. La tuméfaction survient sans douleur et l'on recon-
naît le siège superficiel de la gomme au peu de souffrance que provoque son ramollissement; la peau rougit, s'ulcère et quelques jours suffisent pour l'évacuation de l'abcès. Nous pourrions citer des observations personnelles où cette marche si simple a coïncidé avec la faible profondeur de l'ulcère ; le bourbillon était pour ainsi dire à fleur de peau. Reynier a jDublié des faits qui se rapprochent des nôtres. Nous nous imaginons, sans d'ailleurs en apporter la preuve, qu'il en est des fongus syphilitiques comme de la hernie des testicules dans la tuberculose ; là comme ici, la glande ne s'échappe des enveloppes cjuc lorsqu'une portion du scrotum a été détruite par une gomme « primitive » des bourses.
i' CANCER
On trouve sur le scrotum toutes les variétés de tumeurs malignes : le sarcome d'origine traumatique que Nepveu a observé chez un sabotier de quarante-cinq ans : les masses de cellules fusiformes n'avaient aucun rapport avec la vaginale et furent retranchées avec succès; le carcinome ji't'oprernent dit, dont Curling donne un exemple d'après Paget: le carcinome mélanique, dont le même Curling et Rouge de Lausanne fournissent un cas chacun; le premier débute en 18i2, on l'enlève; il récidive en 1845; en 1844, les ganglions inguinaux s'engorgent et le malade ne meurt qu'en décembre 1848, « épuisé par les hémorragies répétées que fournissait une ulcération du rectum » : celui de Rouge avait une marche aussi lente; l'horloger sur lequel il apparut avait remarqué, trois ans auparavant, une tache noire étalée sur la moitié droite du scrotum ; elle avait le diamètre d'une pièce de 2 francs, et les ganglions inguinaux à droite et à gauche étaient engorgés lorsqu'on pratiqua l'extirpation ; au bout d'un an, on ne constatait pas encore de récidive : ce n'est point ici l'allure des cancers mélaniques. On trouve enfin le cancroïde, fréquent en certains pays et dans certaines professions.
L'histoire du cancroïde des bourses a été édifiée en Angleterre, et les descriptions de nos classiques sont un résumé des recherches de Percival Pott qui, en 1775, décrivit le premier cette affection sous le nom de cancer des i-amoneurs, et de celles d'A. Cooper et de Curling, dont on a recopié sans relâche les observations. Il serait difficile de s'en affranchir, car chez nous ces cas font défaut. La maladie se développe presque exclusivement sur les ramoneurs et l'on ne peut qu'incriminer le contact de la suie sur le scrotum; l'irritation incessante suffirait pour provoquer l'apparition du mal, du moins chez les prédisposés. Earle a %"u le cancro'ide se développer sur le dos de la main d'un jardinier qui avait l'habitude de jeter de la suie autour des jeunes plantes pour les préserver des limaçons. Le mal-est parfois héréditaire dans la carrière, et le même Eai'le « a enlevé le testicule et les téguments sur un ramoneur de trente-cinq ans, dont le grand-père, le père et un des frères étaient morts de cette affection. Un père et son fils se sont trouvés ensemble à l'hôpital pour la même maladie ». Quitter le métier ne suffit pas toujours pour échapper au cancro'ide : « On a connu des individus qui, après avoir été ramoneurs dans leur enfance et avoir cessé de l'être, ont eu plus tard leur cancer, bien qu'ils eussent été pendant longtemps soustraits à tout contact avec la suie. Un matelot fut admis à l'hôpital pour un cancer des ramoneurs ; or cet homme avait été ramoneur dans son enfance, mais, depuis vingt-deux ans qu'il servait sur mer, il n'avait jamais touché la suie et le mal datait de trois années. ;>
Le cancroïde, cependant, frapperait d'autres professions : Curling cite, d'après Paris, les chauffeurs de fourneaux dans les mines, les manieurs de guano d'après Fergusson, et même des individus sans occupation déterminée d'après Warren. Jullien(') ajouterait à ces catégories les fondeurs, dont les bourses sont irritées par les vapeurs ammoniacales; Joseph Bell et Cameron, Volkmann et Tillmanns, les paraffineurs ; enfin, Schaffner de Heidelberg « dit avoir constaté l'extrême fréquence du cancroïde scrotal chez les muletiers mexicains, gens d'un naturel très salace et qui, cahotés sur de mauvaises selles ou contusionnés en montant sur leur bête, subissent des traumatismes locaux incessam'Tnent renouvelés ». Il se développe de préférence entre trente et quarante ans. Cependant « ceux qui sont exposés à l'action de la suie peuvent en être affectés plus tôt. On a vu une verrue de la suie sur le scrotum de garçonnets de quinze ans, voire même de huit ans ». On en revient donc toujours à l'action presque spécifique de la suie, et cela est si vrai que, d'après Curling, ce cancer aurait diminué de fréquence depuis que les cheminées sont ramonées par des machines.
Nous ne saurions mieux faire que de suivre Curling dans la description du cancer des ramoneurs : le mal commence par une petite saillie verruqueuse — la verrue de la suie — et reste à cet état pendant des mois et des années. En général, la verrue, presque toujours unique, occupe la partie inférieure du scrotum. Au bout d'un certain temps, elle devient molle et rouge, s'excorie et fournit un suintement qui se dessèche en une croûte qu'enlève le frottement du pantalon : la verrue s'ulcère alors et se creuse en une solution de continuité douloureuse, à fond dur, à bords saillants d'où s'écoule un liquide sanieux. Elle s'étend, envahit le périnée, met à nu les racines du corps caverneux, gagne la vaginale et adhère au testicule. Ce dernier organe devient-il cancéreux à son tour? Curling n'en connaît pas d'exemple. Les ganglions inguinaux qui, dans la première période, se tuméfient par suite d'une légère inflammation, s'indurent plus tard, puis se ramollissent et suppurent; le mal atteint les gros vaisseaux de la cuisse et cause des hémorragies mortelles. Dans d'autres cas, l'ulcération se propage vers le cordon et provoque des douleurs intenses ; le malade devient cachectique et finit par succomber.
Parfois la petite verrue reste molle, vasculaire, suintante; elle ressemble beaucoup aux végétations du prépuce et du gland. Curling parle d'un cas où le scrotum avait été envahi par une excroissance en chou-fleur; la tumeur fut enlevée et le malade guérit ; les deux testicules avaient été mis à nu pendant l'opération. Parfois la verrue de la suie se couvre d'une croûte épaisse, formée de couches successives qui donnent à la végétation une forme allongée et conique ; elle ressemble alors à un ergot de coq. Curling a excisé sur un ramoneur une de ces végétations cornées de 2 centimètres de longueur; elles peuvent se tordre comme la corne d'un bélier; Wadd en a présenté de curieux exemples. Ce cancer a peu de tendance à se générahser; un ramoneur a pu être opéré 5 fois en quarante ans; un autre, o en vingt-deux. C'est donc un mal local et sur lequel une thérapeutique active a chance d'être efficace. Dès qu'il est reconnu, le cancroïde doit être extirpé : on n'hésitera pas à intervenir, les ganglions de l'aine fussent-ils atteints ; on les enlèvera en même temps que la tumeur principale. Le résultat peut être durable. Liston, Stanley et Paget en ont observé des exemples.
(') JuLLiEN, art. Scrotum du Nouv. Dict. de méd. el de chir. prat., t. XXXII, p. 701.
Les cancers de la vaginale sont i-ares : on en trouve cependant un petit nombre d'observations qui paraissent indiscutables; celle d'A. Reverdin(') est dans ce cas : le scrotum d'un enfant de sept ans prend en deux mois le volume d'un citron ; on veut enlever la tumeur et l'on arrive sur une masse contenue dans la vaginale et qui s'énuclée en laissant le testicule intact; c'était un sarcome fascicule, comme le montra l'examen histologique; le mal, deux mois après, récidivait sur place et se généralisait dans le ventre. Oré, de Bordeaux, dit DLidon(-), a
observé ime tumeur qu'on prit pour une hématocèle ; on l'incise et une masse solide, indépendante de l'épididyme et du testicule sain, s'énuclée avec la plus grande facilité; sa traîne, examinée au microscope, avait tous les caractères « du tissu cancéreux » . On connaît aussi les deux cas de Curling : une tumeur, de diagnostic douteux, est mise à nu : il s'agissait de la séreuse épaissie et distendue par une matière gélatineuse; on l'enlève; le testicule était intact; au bout de quelques mois l'opéré était emporté par une généralisation. L'affection était bilatérale dans le fait de Craven; les vaginales dégénérées entouraient les glandes saines, mais le malade n'en mourait pas moins quelques mois après.
(le It lunique Q^g cancers de la séreuse peuvent être soupçonnés, mais on ne les diagnostiquera guère, ne fût-ce qu'à cause de leur rareté. Le mieux, dans ces cas douteux, est d'inciser le scrotum, de reconnaître la nature du tissu; le mal, fCit-il limité aux enveloppes, doit être extirpé largement, testicule, épididyme et cordon compris, jusqu'à l'orifice externe du canal inguinal.
Notre élève Constantin Nicopoulo(^) a soutenu, en 1895, sa tbèse « sur un cas d'épithélioma primitif de la tunique vaginale ». Son observation, prise sous nos yeux, dans notre service de la Pitié, avait trait à un malade âgé de soixantecinq ans ; il fut opéré par nous d'une tumeur des bourses que nous pensions être une hydrocèle banale; la vaginale est incisée et laisse écouler 150 grammes d'un liquide citrin ; ses deux feuillets sont recouverts de végétations légèrement rosées, d'aspect framboise, dures, sessiles, du volume d'une tête d'épingle, d'un grain de chènevis, même d'un pois, irrégulièrement distribuées à la surface de la séreuse, mais plus particulièrement accumulées en bas et en dehors. L'examen
FiG. 257. — Epillielici
1 1 pniiiilil nijihiH i^imlc (Reclus)
(') Reverdin, Revue méd. de la Suisse rom. Genève, l. VI, p. 205. (-) DuDO.N, Bordeaux médical, 1875, p. 259.
(^) Constantin Nicopoulo, Si(r un cas d'épithélioma primitif de la séreuse vaginale. Thèse de Paris, 1895.
histologique fut pratiqué par M. Pilliet. Il s'agissait d'une sorte de « cystoépithéliome » analogue à ceux qui se développent sur l'ovaire.
Les tumeurs des enveloppes sont rares et mal connues : elles se développent dans la peau doublée du dartos ou prennent naissance dans la fdsreuse et la vaginale; il y aurait là deux groupes distincts, mais nous les étudierons simultanément, car les néoplasmes de la séreuse sont si rares qu'une simple mention suffira.
Curling remarque que la plupart des tumeurs étiquetées lipomes du scrotum paraissent être des masses graisseuses descendues du cordon jusqu'à la partie inférieure des bourses; les observations où le doute n'est pas permis sont exceptionnelles; celle de Gross semble cependant authentique : la tumeur avait le volume d'un œuf de pigeon et « donnait au toucher l'impression d'un troisième testicule ». Les cas de Jabez Hogg, de Thomson, de Gray, de Jobert, de Kimball sont trop peu précis pour qu'on puisse affirmer le point d'origine de la néoplasie : on la trouve parfois adhérente au testicule, et Lane ne put enlever une masse graisseuse scrotale qu'avec la glande du même côté. L'observation de Déguise, celles de Roussel, de Curling et Gascoigne méritent le même reproche; aussi les cite-t-on indistinctement parmi les lipomes scrotaux ou les lipomes de la vaginale. Le cas de Park('), de Buffalo, paraît plus authentique; la tumeur, du volume d'une noix de coco et survenue chez un homme de quarante ans, avait mis dix-huit mois à se développer; sa masse molle, d'où la ponction ne permit de retirer aucun liquide, ne causait qu'un peu de gène et pas la moindre douleur. Une incision qui ouvrit le scrotum et la vaginale découvrit un lipome de o livres, uni au testicule par des travées celluleuses. On comprend les difficultés du diagnostic avec certaines épiplocèles irréductibles. Le chirurgien réglera sa conduite d'après le volume, la rapidité d'accroissement et les adhérences de la tumeur.
h. FIBROMES. — FIBRO-MYOMES
Ici encore pénurie de faits : nous avons opéré en 1887 une tumeur de la bourse gauche; c'était un molluscum fibreux du volume d'un œuf; il s'insérait à la partie la plus inférieure du scrotum par un pédicule aplati d'un côté à l'autre, large de 6 centimètres et épais de 5 à 6 millimètres. La peau était normale, à peine amincie; cependant, en bas, on trouvait deux petites bosselures légèrement ulcérées; une coupe antéro-postérieure montra un tissu blanc, nacré, criant sous le scalpel, et, le microscope, des travées fibreuses et des faisceaux musculaires lisses. La tumeur datait de trente ans; grosse au début comme un grain de blé, elle s'était accrue peu à peu en se pédiculisant; son volume avait
(') Park, Lipoma testis, etc. Communication à l'Amer, surg. Association. Aimais of surg. Saint-Louis, 1886. t. III, p. 365.
IF. RECLVS]
plus que doublé dans les trois dernières années : nous l'avons extirpée au bistouri; il n'y a point eu de récidive. Deux cas semblables ont été publiés par Challand; chez un malade la tumeur avait mis quarante-cinq ans à acquérir le volume d'une amande. Forster aussi a vu un de ces « dermatomyomes » dont Besnier a tracé un si remarquable tableau. C'est sans doute à cette variété qu'il faut rattacher deux cas de Paget : l'une des tumeurs pesait 11 kilogrammes 1/2.
Il existerait au moins deux autres formes de fibromes fort difficiles, même pièce en main, à distinguer l'une de l'autre : la première se développerait sur la peau et la seconde dans la vaginale; Gross, dit Jullien, a débarrassé un nègre d'une masse du poids de 5 livres. « Elle était ovoïde, plus large en arrière qu'en avant et mesurait 8 pouces en largeur et 13 en circonférence; elle était dans une grande étendue adhérente à la vaginale; le testicule était refoulé en bas. » Cette connexion avec la séreuse paraît de règle ; du moins en est-il ainsi dans le cas de Fergusson où la tumeur, du volume d'une noix, ne put êti'e séparée qu'avec difficulté de la vaginale, et dans celui de Hilton, où le fibrome, aussi gros que les deux poings, était tellement adhérent qu'il fallut exciser une partie de la séreuse; la tumeur de John G. Ker de Canton pesait 5 livres et présentait çà et là la structure du tissu osseux; celle de Morel-Lavallée, où la masse était voluinineuse comme une tête de fœtus, criait sous le scalpel : Cornil en fît l'examen histologique. Toutes étaient en rapport avec la séreuse. Aussi la distinction entre les fibromes du scrotum et ceux de la vaginale cjuc Poisson a décrits serait-elle illusoire. La tumeur de Baizeau est annulaire, aplatie latéralement, du volume d'un œuf de poule ; elle est enveloppée par la séreuse et se moule sur la glande saine. Le cas de Holmes serait plus probant, et peut-être le fibrome s'était-il développé dans la séreuse ; on dut l'extirper avec le testicule, et la dissection montra le néoplasme, indépendant de la glande et enveloppé par la vaginale. L'observation de notre ami Antonin Poncet a traita un fibrome extra-vaginal péri-épididymaire. Notre ancien interne Gossetctmoi avons excisé trois fibromes des plus nets développés dans la vaginale et pris, avant l'incision des bourses, pour une tumeur du testicule. Nous publierons, sous peu, un mémoire sur ce sujet.
Ces tumeurs sans gravité ne gênent que par leur volume ; elles se développent lentement, et nombre de malades sont morts sans en demander l'extirpation. La coalescence possible du fibrome avec la vaginale exige une dissection attentive pour ne pas blesser le testicule que, dans nombre de cas, il faudrait extirper avec la tumeur ; on intervient lorsque le néoplasme tend à s'accroître : la peau qui le recouvre peut s'ulcérer. Paget cite un cas où le malade fut emporté par le sphacèle et les hémorragies dont la tumeur devint le siège; l'opéré de Mott réclama une intervention parce que les téguments ulcérés fournissaient un pus fétide « mélangé à une matière blanche qui ressemblait à du mortier ». Celui de O'Ferral était épuisé « par les hémorragies répétées ». Donc, sauf contreindication, on opérera le plus tôt possible pour éviter des délabrements considérables et de trop grandes adhérences avec le testicule.
Les tumeurs vasculaires du scrotum qu'on réunit sous le nom iVaiigiomes sont peu nombreuses et disparates : dans la plupart des cas, les détails anato-
miques manquent et l'on ne saisit pas le siège exact du mal. On cite partout les observations de Ricord rapportées par Verneuil, celles de Robert, de Rivington, de Henry, de Holmes, de Johnston; Baseil ajoute deux cas fort obscurs d'Escàllier et un fait plus que douteux de Pèllelan. L'observation de Prescot Hewett a trait à un anévrysme cirsoïde. De tels documents ne suffisent pas à tracer l'histoire de ces tumeurs : le malade de Robert vit la grosseur apparaître à douze ans et éprouva, à cette occasion, une douleur brusque dans la bourse correspondante; le scrotum devint déplus en plus volumineux; on pratiqua l'extirpation du néoplasme « constitué par une trame vasculaire analogue aux productions érectiles ». Dans les cas de Ricord et 'Verneuil, la tumeur, grosse comme le poing, était congénitale et « cinq fois avait subi un accroissement assez rapide avec accompagnement de phénomènes inflammatoires ». La peau laissait voir par transparence des veines variqueuses et des kystes remplis de sang. L'examen montra une substance fibreuse avec de petites masses graisseuses, des veines dilatées comme des hémorroïdes, des kystes transparents à contenu séreux. Les veines sous-cutanées étaient indépendantes de la néoplasie vasculaire. Dans l'observation de Rivington, la tumeur, du volume d'un œuf de poule, occupe la partie postérieure du scrotum et s'étend dans le périnée; le mal, apparu à la suite d'un coup reçu treize ans auparavant, s'était accru à l'occasion d'un nouveau traumatisme; il est probable que l'origine en était congénitale. La masse se composait « de lobules réunis entre eux par des vaisseaux. L'incision des lobules donne issue à du sang veineux; certains présentent des vaisseaux béants d'un diamètre considérable, tandis que les autres paraissent constitués par un amas de capillaires dilatés ».
d. — KYSTES
Ils sont de variétés différentes : les kystes sébacés, de rencontre fréquente, ne présentent aucun caractère spécial; ils peuvent être nombreux : Kocher en a compté jusqu'à quinze et Schwartz a observé un scrotum qui en était « criblé; il y en avait une quarantaine; le plus gros atteignait le volume d'une noisette ». Ici, comme ailleurs, leur surface interne peut s'incruster de sels calcaires. Galippe (') vient d'en signaler une forme observée aussi par Taylor : les bourses sont comme sablées de petites tumeurs de couleur, de volume et de consistance variables ; les unes constituent de petites élevures, les autres forment un relief accentué et peuvent atteindre 5 ou 4 millimètres de diamètre; elles donnent alors la sensation d'une petite pierre et sont d'une teinte gris bleuâtre. Elles sont dues à la distension des glandes sébacées ; les plus jeunes ont un contenu liquide, les intermédiaires renferment une substance crémeuse, enfin les plus vieilles sont de consistance calcaire. Galippe a ensemencé des fragments dans des bouillons stérilisés : les cultures contenaient des micro-organismes.
On signale aussi quelques kystes séreux d'une pathogénie obscure; ont-ils pour origine une loupe dont la matière grasse se serait résorbée, ainsi que le suppose Kocher? Et de fait, dans l'observation de Baucher, le kyste uniloculaire, datant de six mois et déjà gros comme un œuf, avait un contenu jaunâtre et filant; ses parois étaient tapissées « d'un enduit gras ». Mais la sérosité peut
(') Galippe, Journal des connaissances médicales, 26 février 1891.
aussi s'accumuler dans un vieil hématome, cl ce serait sans doule Tétiûlogie qu'il faudrait invoquer dans le fait de Fleming où la tumeur, multiloculaire et du volume d'une noix, était apparue chez un enfant de neuf ans à la suite d'une contusion du scrotum. Enfin, nous signalerons les cas sans analogues de Kocher et de Curling : le premier a trait à un « adénome sébacé » enfoncé comme un coin dans la cloison, entre les deux tuniques vaginales distendues par une hydrocèle: il était constitué par des boyaux que séparaient les fibres du dartos et remplis de cellules épithéliales. Le second se rapporte à un homme de vingtdeux ans qui, à huit ans, avait vu se développer une tumeur due à l'agglomération de 20 h 50 petits kystes à contenu clair et séreux. Le point de départ semblait être le septum. Après extirpation, la guérison fut complète. — Muskett a publié, en 1886, un cas de kyste hydatiqiie intra-scrotal, pris, avant l'incision, pour une hydrocèle vaginale.
G° KYSTES DERMOÏDES
Ils sont de deux ordres : les uns sont superficiels, kystes du raphé périnéal et du scrotum; les autres, beaucoup plus importants, sont inclus dans les enveloppes des bourses.
A. Les kystes dermoïdes du raphé scrotal ne sont guère connus que depuis une clinique publiée par moi en 1893 (') et la thèse de notre élève Mercadier; une
observation anté rieure de Dappier était passée inaperçue, et le livre de Lannelongue et Achard était muet sur ce point. La tumeur est située sur la ligne médiane et paraît n'être qu'une distension du raphé ; la peau en est lisse, amincie, sillonnée par un fin lacis veineux ; la masse en est molle, dépressible, semblable à une poche trop large pour la substance qu'elle contient; elle se laisse malaxer et donne la sensation d'une matière butyreuse qui fuit aux points comprimés et va distendre les parties extérieures et postérieures. La tumeur présente des renflements; c'est un trajetcanaliculaire,monilil'orme; les bosselures, de volume variable, sont séparées les unes des autres par des étranglements.
K3'ste dermoïde du roplic périnéal (Reclus
(') P. Reclus, Clinique chirurgicale de la Pitié. G. Masson, 1893.
KYSTES DERMOÏDES. 1083
Ce kysle, envahit parfois le long espace qui s'étend du gland jusqu'à l'anus et se retrouve par conséquent sur la verge, sur les bourses et sur le périnée; mais le canalicule peut être plus court; on peut ne le rencontrer que sur tout ou partie du pénis, sur les bourses, au périnée. On trouve tous les intermédiaires et un segment plus ou moins long est tunnellisé, formant tantôt un kyste dermoïde circonscrit de 1 ou 2 centimètres tout au plus, tantôt un long trajet tubulaire allant du prépuce à l'anus.
Retterer a étudié la structure de la tumeur et sa pathogénie : c'est bien un kyste dermoïde dû à l'enclavement de la peau au moment de la formation de la gouttière uréthrale.
FiG. -239
amen microscopique d'un point de la tumeur. (Retterer.)
1, épittiélium qui tapisse la cavité centrale. — 2, fibres musculaires striées. — 3, fibres musculaires lisses. — 5, tissu conjonctif. — 4 et 6, peau du scrotum. — 7, cavité centrale.
B. Les téra tomes des bourses, nommés encore kystes dermoïdes du scrotum ou inclusions fœtales, sont des tumeurs congénitales à la texture desquelles peuvent concourir la plupart des tissus qui dérivent des trois feuillets du blastoderme.
Historique. — Ces tumeurs sont rares : on en compte à peine 50 à -40 observations publiées. Aussi leur existence fut-elle méconnue jusqu'en 1855, époque où Verneuil traça leur tableau clinique sur 9 observations éparses dans les recueils et sur un fait personnel. Depuis ce travail, auquel on n'a guère ajouté, la question est reprise de temps à autre à propos des cas qui surgissent. Nous avons eu ainsi un mémpire de Nepveu, un autre de Kocher, de nouvelles recherches de Verneuil, les notes de Cornil et Berger, celle de Le Dentu, un chapitre du traité de Lannelongue et un bon résumé de la question dans le livre de Terrillon et Monod. Ces auteurs y abordent le délicat problème de la pathogénie que nous laissons de côté : Ouénu l'a étudié avec compétence dans notre premier volume.
Verneuil, Mémoire sur l'inclusion scrotale et tesliculaire. Arch. gén. de méd., 1855, 3° sér., t. V, p. 641 et t. VI, p. 25, 191 et 299. — E. Cruveilhieb, Rapport sur une observation d'inclusion scrotale. Bull, de la Soc. anal, de Paris, 1804, 2° série, t. IX, p, 282. — Verneuil, Inclusion péritesticulaire. Rapport sur une observation de J. Bœckel. Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1878, nouv. série, t. IV, p. 502. — Nepveu, Note sur une inclusion testiculaire. Rapport sur l'observation de Pilate. Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1880, t. VI, p. 685. -- CoENiL et Berger, Note sur un cas d'inclusion scrotale. Bull, de l'Acad. de méd., 5 mars 1885. - Lanxelongue, Traité des kystes congénitaux. Paris, 1886, p. 41 et 249. - Kocher, Pitha und Billroth, Bd. III, Abth. ii. Stuttgart, 1871-1875. — Lang, Virchow's Arch. fur Arch. Path., 1871, Bd. LUI, p. 129. — Malherde, art. Tumeurs du Nouv. Dict. de méd. et de dur. prat., t. XXXIV, p. 331 (cité par Heurtaux). — Monod et Terrillon, Traité des maladies du testicule, p. 682. — Le Dentu, Tératome du scrotum. Médecine moderne, 1889, n» 1, p. 9. — 1 aul
Reclus, Téi'alome du scrotum. Clinique chir. de la Pitié, 1804, p. 439. — Picquk, Tératome du testicule. Bull, de la Soc. de chir., séance du 2 février 1898.
Anatomie pathologique . — La tumeur est profonde et le scrotum roule sur elle ; cependant elle peut s'enflammer, devenir adhérente, comme dans les cas de Prochaska et de Velpeau, s'ulcérer et évacuer son contenu par des fistules intarissables. Malgré son siège dans les couches sous-dartoïques et vaginales, Verneuil a établi, dès son premier mémoire, qu'elle est indépendante du testicule et n'affecte avec lui cjue des rapports de voisinage. Cela est vrai en général, et, même dans un cas personnel, j'ai pu disséquer la tumeur sans même ouvrir la tunique vaginale, ce qui est vraiment exceptionnel; le plus souvent les connexions sont étroites entre la glande et le néoplasme : dans le fait de Cornil et de Berger, s'il fut possible de séparer de l'albuginée la paroi du kyste, celleci néanmoins adhérait par des tractus celluleux, pédicule vasculaire qu'on dut sectionner. Dans celui de Le Dentu, on disséqua le cordon de haut en bas pour dégager le tératome, mais il était si intimement accolé à sa face postérieure, que l'isolement devint impossible ; on fui forcé d'extirper la glande intacte attenant à la masse foetale par une coque fibreuse, partie intégrante de la paroi kystique. Il en est le plus souvent ainsi et les observations sont rares où la glande a pu être respectée. D'autre part, Picqué, à la Société de chirurgie, Auguste Broca et Mansa à la Société anatomique, ont cité chacun une observation où la tumeur, à l'encontre de la loi trop générale promulguée par Verneuil, était incluse dans le testicule lui-même et l'albuginée enveloppait le tératome.
Monod et Terrillon ont divisé les tératomes du scrotum en deux variétés : les kystes dcrmoïdes où seraient seuls enclavés les éléments de la peau et dans la cavité desquels on ne trouverait que des poils, peut-être des dents, au milieu de la matière sébacée et des résidus de la desquamation épithéliale; puis les inclusions fœtales où la présence originelle des trois feuillets du blastoderme s'affirmerait par l'existence de peau, de dents, d'os et de cartilage, de substances nerveuses, de muscles et de fragments d'intestin. Cette distinction est inutile, car on ne voit pas quelles observations on rangerait dans la première catégorie; nous avons parcouru la plupart des cas publiés depuis 1855, et 22 fois sur 2-4 on y mentionne l'existence d'os ou de cartilage. Ils ne font défaut que dans les faits de Malherbe et de Cornil et Ranvier; mais, dans le premier, le kyste à épithéliums polymorphes, à cellules pigmentées, à follicules pileux abondants, contenait des tissus adipeux, fibreux, myxo-sarcomateux, muqueitx et des fibres musculaires striées; dans le second, la poche dermoïde avait, outre son poil, ses glandes sudoripares, des cavités mucoïdes à épithélium cylindrique, ébauche sans doute d'une muqueuse intestinale, des ganglions nerveux et des fibres de Remak : des deux classes de Monod et Terrillon, on ne trouverait, en pratique, que la seconde.
Notre observation personnelle représenterait à elle seule la première variété. En effet, il s'agissait d'un kyste dermoïde simple semblable aux kystes dermoïdes des parties branchiales et de la queue du sourcil par exemple; un autre caractère, qui ferait de notre fait un cas unique, est l'aspect de la tumeur ouverte: sans la présence des poils, il nous eût été impossible, avant la réaction chimique, la dissolution par l'éther et l'e.Kamen microscopique, de déterminer la nature de ces milliers de corps i-éguliers,punctiformes, juxtaposés et semblables à des œufs de vers à soie, ainsi qu'en témoigne la figure que nous reproduisons. La présence de globules de graisse et de débris de cellules épithéliales nous
KYSTES DERMOÏDES.
prouva qu'il s'agissait de masses épidermiques en régression; elles s'étaient formées, sans doute, dans des glandes sudoripares qui les avaient « calibrées =. avant de les rejeter dans la grande cavité kystique.
Aussi préférerions-nous la division de Kocher; qui admet des léralomes simples et des tératomes complexes. Le fait de Cornil et Berger, celui de Picqué, Chevassus et Cornil, étudiés et décrits par leurs auteurs, peuvent être pris
1 poche du kyste a été incisée pour montrer les poils, la matière grasse granuleuse et les masses épithéliales qu'elle contient. (Reclus.)
comme types de la première variété. Dans le premier cas, la tumeur se compose d'une paroi kystique fibreuse à surface interne lisse et qui contient de la matière sébacée mélangée à une infinité de poils follets. Dans l'intérieur de la poche, saille un bourgeon de 5 centimètres sur 2, rattaché à la paroi postérieure par un pédicule étroit; il est recouvert d'un tégument blanchâtre analogue à la peau et sur lequel s'implantent les poils fins et décolorés identiques aux poils libres de la matière sébacée. La coupe de ce bourgeon montre une zone superficielle formée par un derme véritable, avec ses papilles, un épidémie normal, des follicules pileux munis de leurs glandes sébacées. De nombreux faisceaux de fibres musculaires lisses afl'ectent dans le derme leur disposition ordinaire ; les vaisseaux irriguent les papilles. Les glandes sudoripares sont rares : sur une section transversale du bourgeon on en trouve à peine deux ou trois. Le corps muqueux est normal; il recouvre une couche de cellules aplaties, parallèles à la
lOSO AFFECTIONS DES BOURSES.
surface et qui ne diffèrent de la couche ordinaire que par l'absence de granulations d'éléidine : quant à l'épiderme, il n'est pas corné ; les cellules possèdent un noyau atrophié susceptible de se colorer par le carmin.
Immédiatement au-dessous du derme, et toujours d'après Cornil et Berger, est un tissu dont les lobules adipeux normaux sont séparés par des vaisseaux, des tractus fibreux et de gros faisceaux de fibres musculaires lisses; ils enveloppent une masse centrale, sorte d'îlot constitué par des ganglions du grand sympathique, par des fibres de Remak et par une production kystique tapissée par de l'épithélium cylindrique stratifié. Les ganglions sympathiques ont une forme tantôt circulaire, tantôt aplatie, discoïde, elliptique ou ovalaire; ils sont
Fie. 2bl. — Coupe du bourgeon saillant dans le kyste.
d, derme avec son épiderme, ses, papilles et ses follicules pileu.^. — a, ganglions nerveux, —b. section d'une cavité muqueuse. (Cornil et Berger.)
rassemblés en groupes de 6 à 8; les plus petits ont de 4 à 5 centièmes de millimètre de diamètre, les plus volumineux de 12 à 15 environ. Chacun est entouré par une zone de tissu fibreux qui lui forme une capsule, d'où partent des travées qui limitent des loges de la même grandeur, à revêtement interne de cellules plates à noyaux ovoïdes. Au centre de chacune de ces loges se voit une cellule nerveuse très volumineuse, formée par une masse grenue au milieu de lacjuelle se trouve un gros noyau pourvu d'un nucléole brillant. A côté de ces ganglions, et limités par une enveloppe fibreuse, on observe des faisceaux de fibrilles minces renfermant des noyaux allongés et qui ne sont autres que des fibres de Remak. Enfin, dans la masse centrale de la tumeur, on découvre un petit kyste tapissé d'un épilhélium stratifié, à cellules cylindriques dans la profondeur, polyédriques et légèrement aplaties à la surface interne. Cette cavité doit être considérée comme une production mucoïde se rapprochant de l'épithélium du tube digestif. L'existence du tissu nerveux dans les inclusions fœtales n'est pas rare; elle est signalée dans l'observation de Verneuil et Guersant, dans celles de Pilate et de Lang. Cette dernière contenait des fibres à myéline, que Le Dentu a retrouvées chez son opéré. Mais déjà nous touchons aux tératomes complexes de Kocher. Il est exceptionnel de rencontrer des masses qui rappellent l'intestin ; elles n'ont guère été signalées que dans les cas de Labbé et Verneuil; l'épithé-
KYSTES DERMOÏDES. jOS7
liiira cylindrique avec ou sans cils vibratiles a été reconnu dans le fait de
J. Bœckel, de Labbé et Verneuil, de Lang, de Pilate et de Mallierbe. L'existence
de masses osseuses forme comme la caractéristique du tératome; elles sont déjà
mentionnées dans une observation de 1697 que Verneuil a exhumée. Ici les os
rappelaient un crâne et avaient des cavités orbitaires. Dans les cas de Dietrich,
ils paraissaient être ceux du membre
inférieur surmonté d'un bassin en- —-^
touré de muscles; dans celui de Ekl, --^ '^^x
il y avait des côtes, du rachis, du ^- , "'■'>'^~>> J:^:: — c/
fémur et des orbites. André de Pé-
ronne, Velpeau, Corvisart, Duncan,
Goodsir, Bœcliel, Tillaux, Heschl,
Geinitz, Spiess, Lang, Mac Ewen,
Pilate, Le Dentu, ont tous rencontré
du tissu osseux.
Le cartilage constitue un élément presque indispensable de l'inclusion fœtale. Les fragments de méninge et de substance cérébrale, le tissu adipeux, les fibres musculaires lisses et striées se rencontrent, et aussi les glandes en grappes, moins fréquentes que les glandes sudoripares et les Fig. 262. — Coupe des ganglions nerveux
glandes sébacées, annexes de la peau, """'^^ "" ""''^^^ ''" bourgeon.
tissu obligé de tout kyste dermoïde. "• '''""'.^ conlenant un noyau b. - d, tissu conjonclif. P •' — c, tissu de fibres de Remali. (Cornil et Berger.)
Ces débris forment la partie solide
du kyste; la partie fluctuante est constituée par des substances tantôt butvreuses et sébacées, tantôt liquides, de couleur jaunâtre, verdâlre, brune ou blanche et chargées d'albumine. A côté de la cavité kystique principale peuvent se trouver des loges secondaires, différentes les unes des autres et que tapisse un épithélium tantôt cylindrique, tantôt pavimentoux, simple ou stratifié. Cette variété dans l'épitliélium de revêtement a permis à Kocher de distinguer les kystes muqueux, en général petits, à cavités multiples, remplies d'exsudats filants et opalins ; puis les kystes pilo-sébacés, parfois uniques et à poches distendues par une substance épaisse, semblable à de la bouillie feutrée de poils ou de cheveux et dans les parois desquels des dents sont souvent incluses.
Symptômes. — Les tératomes sont des tumeurs congénitales ; elles sont parfois assez volumineuses pour frapper l'attention dès la naissance et dans la plupart des observations — celles de Malherbe, de Prochaska, de Dietrich, de Lang, de Geinitz, de Guersant, de Verneuil, de Corvisart, — c'est avant l'âge de trois ans que l'enfant fut conduit au chirurgien ; dans presque tous les faits, on accuse l'existence de la tumeur dès l'enfance. Cependant mon malade est opéré à trente et un ans, celui de Bœckel à trente-huit ans et sa tumeur n'aurait apparu qu'un an auparavant; chez celui de Spiess, on intervient à vingt-sept ans, et c'est à vingt et un ans que la grosseur est signalée. Ce phénomène est fréquent dans l'histoire de toutes les tumeurs congénitales; elles existent dès la naissance, mais, grâce à -leur petit volume, elles passent inaperçues ; puis tout
[P. RECLUS
à coup, à l'occasion d'un traumatisme, d'un trouble local ou général quelconque, elles s'accroissent et révèlent leur existence, latente jusque-là.
On a Yu le tératome du scrotum, d'abord retenu au pli de l'aine, migrer avec la glande et descendre jusqu'au fond des bourses; là, il reste stationnaire, sans accroissement jusqu'au moment de la puberté, c'est la période d'indolence; puis, comme le testicule lui-môme, la tumeur prend un développement subit; elle grossit, devient douloureuse, fluctuante, elle s'enflamme même parfois; un abcès se forme, qui donne issue à de la matière sébacée; des débris fœtaux permirent à Velpeau de porter le diagnostic d'inclusion scrotale. Mais cette période d'accroissement et de réaction inflammatoire manque souvent, et c'est, peu à peu que le tératome prend un développement tel, qu'il réclame une intervention.
La nature de la tumeur est ordinairement méconnue; malgré son origine congénitale, malgré la présence plus fréquente de l'inclusion dans la bourse droite que dans la gauche, malgré ce fait que le tératome est indolent, malgré encore qu'une analyse minutieuse permette parfois de reconnaître qu'il est indépendant du testicule dont la sensibilité spéciale est conservée, malgré enfin son accroissement lent et ses poussées subites, surtout à l'époque de la puberté, le diagnostic n'a guère été porté que dans les cas d'André de Péronne, de Velpeau, de Berger, de Le Dentu et dans le nôtre; encore dans les deux premiers, l'inflammation et l'ulcération du kyste, l'expulsion spontanée des débris foetaux avaientelles facilité la tâche du chirurgien ; dans le troisième, on recourut à la ponction exploratrice qui ramena de la matière sébacée et des poils ; l'hésitation n'était plus permise. Il ne reste donc guère que le diagnostic formel de Le Dentu et le nôtre : dans aotre cas, notre ojainion fut fixée par l'existence, dans la tumeur, d'une substance molle comme celle des kystes sébacés. Mais, lorsque la masse scrotale se présente avec son volume inégal, qui varie de la grosseur d'un œuf à celle d'une tête d'adulte, sa surface irrégulière, bosselée, dure par place et fluctuante en d'autres points, on croit à quelque pachyvaginalite, à un enchondrome ramolli, et l'erreur est d'autant plus facile que le tératome est inflniment rare, qu'il n'en existe pas 40 cas dans la science, que certains chirurgiens, même occupés plus particulièrement de l'étude des testicules, peuvent n'en avoir jamais vu et que dès lors il est simple de ne pas y songer.
Cette méconnaissance n'est pas sans inconvénient ; en prenant du dévelopjDement, les adhérences de la tumeur avec la glande deviennent plus intimes et il est plus difficile de sauver cette dernière lorsqu'on se décide à intervenir après la puberté. Les deux observations de Berger et de Le Dentu sont intéressantes à ce point de vue ; Berger opère son malade à onze ans, et, malgré les étroites connexions qui unissent le kyste au testicule, il extirpe le premier sans toucher au second qui, six mois après, « était d'apparence normale et parfaitement mobile dans les enveloppes du scrotum ». Le jeune homme sur lequel Le Dentu intervient a dix-huit ans; on essaye de dégager la glande, mais la.coalescence du canal déférent avec la paroi du kyste était telle qu'on dut l'extirper avec la tumeur. Pourtant, dans notre cas, nous avons pu extirper la tumeur dermoïde avec la plus grande facilité et sans même ouvrir la vaginale. Il y aurait un autre inconvénient à méconnaître la tumeur kystique. Si dans l'immense majorité des cas, elle s'est montrée innocente, ne gênant que par son poids et son volume, on en cite un cependant où le tératome aurait pris l'allure d'une tumeur maligne ; dans celui de Spiess, Richet opéra; au bout de six semaines une généralisation
cancéreuse emportait le malade. Ce fait ne vient-il pas prouver, comme l'indiquent Monod et Terrillon, l'analogie entre les tératomes et les tumeurs mixtes du testicule?
Traitement. — Il faut extirper la tumeur dès que le diagnostic est fait. En intervenant avant la puberté, on évitera peut-être des adhérences étendues et le testicule débarrassé de cette masse pourra se développer librement. La préoccupation majeure sera la conservation de la glande : on ne craindra pas uni' dissection lente, minutieuse, d'une infinie prudence, évitant le cordon, l'épididyme parfois déroulé, le testicule souvent uni aux parois kystiques. Dans les cas exceptionnels où la tumeur est intra-testiculaire, on incisera prudemment l'albuginée et l'on essayera d'extirper le tératome Sans toucher à la substance séminifère. Dans le cas de Chevassus, cette délicate opération put être exécutée; il restait un excès d'albuginée qui fut excisé puis suturé. Comme, en définitive — et malgré le cas de Richet, — il ne s'agit pas d'une tumeur maligne, on pourrait se contenter d'une ablation incomplète et laisser, par exemple, la portion de la paroi trop adhérente aux organes qu'on désire conserver ; on en serait quitte pour ne pas chercher la réunion immédiate et pour modifier par une cautérisation profonde le lambeau dermoïde abandonné dans la plaie. On aurait soin, comme l'indique Verneuil et comme l'a fait Le Dentu, d'arriver par une première incision sur le cordon, fil conducteur précieux pour atteindre et reconnaître le testicule. Malgré beaucoup d'habileté et malgré beaucoup de patience, on échouera peut-être dans le sauvetage de la glande, et il ne resterait qu'à pratiquer la castration selon les règles ordinaires.
ANOMALIES
Les variétés en sont nombreuses; elles ont pour origine soit un vice dans le développement de la glande, soit une défectuosité dans sa migration. De là deux classes d'anomalies, chacune avec ses subdivisions. Les anomalies par vice de développement portent tantôt sur le nombre des testicules et tantôt sur leur volume. Dans le premier cas, la nature peut pécher par excès, et l'on a la polyorchidir}, ou par défaut, et l'on a Yanorchidie. Dans une troisième variété, la synorchidie, la glande unique paraît due à la fusion des deux testicules. Lorsque l'anomalie porte sur le volume, l'organe peut encore pécher par défaut comme dans Vatrophie, ou par excès comme dans Vhypertrophie. Dans les anomalies par vice de migration, la glande peut descendre dans les bourses mais s'y placer en inversion, ou ne pas descendre et s'arrêter soit dans un point de parcours normal, soit en dehors du parcours normal, ce qui détermine les diverses sortes d'eclopie.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édil. — VII. 69
[P. RECLUS
Celle division que, dans ses lignes essentielles, nous empruntons à Le Dentu, est résumée dans le tableau suivant :
