ATROPHIE
On nomme atrophie un arrêt de développement du testicule déjà descendu dans les bourses. — Cette dernière condition, passée sous silence par la plupart des auteurs, est de la dernière importance, car le testicule ectopié est toujours atrophié, et une confusion fàcheusse pourrait s'établir si la définition ne visait pas la présence de la glande dans le sac scrolal.
La pathogénie de cet arrêt de développement est obscure. Les traumatismes président à son apparition plus souvent qu'on ne croit; nous avons publié plusieurs observations où celle influence est incontestable, et Monod en fournissait une nouvelle en 1894, à la Société de chirurgie; il faut incriminer aussi certaines infections générales ; on sait la puissance atrophiante de la syphilis héréditaire chez les jeunes enfants, et les orchiles consécutives aux violences extérieures peuvent couper court à l'accroissement de la glande. Or, dans les premières semaines, dans les premiers mois ou même les premières années de la vie, le traumatisme initial et l'inflammation consécutive passent parfois inaperçus et l'on considère comme congénitale une atrophie acquise. Nous avons recueilli des cas où l'enquête la plus minutieuse ne révélait rien, et cependant les deux « haricocèles » contenus dans les bourses avaient l'aspect des atrophies provoquées par l'orchite traumatique. Le « féminisme » du sujet, sa figure glabre et grasse, ses formes arrondies, l'étroitesse des épaules et la largeur du bassin, l'absence de développement des organes externes de la génération, le scrotum petit, la verge misérable ne suffisent pas pour établir le départ entre les deux variétés, car on observe aussi bien ces caractères dans les atrophies acquises que dans les atrophies congénitales. Avec de tels organes on ne saurait parler de fécondité ; les testicules sont privés de spermatozoïdes et l'individu est stérile. Est-il puissant? beaucoup le prétendent, et j'ai publié l'histoire d'un individu dont les érections étaient fréquentes, disait-il, malgré une atrophie bilatérale, et qui se croyait père de quatorze enfants. Lorsque l'atrophie est unilatérale, la glande normale peut suffire à la virilité et à la fécondité. Nous n'insistons pas, car l'obscurité de l'étiologie, la facilité avec laquelle on confond l'arrêt de développement avec l'atrophie acquise rendent suspectes la plupart des observations.
(') KiFFERT, Centralblatt fur Chirurgie, 1800-1891, t. II, p. 19(5.
[P. RECLUS.'i
6» IXVEPSIONS
On nomme inversion loute position anormale prise, dans les bourses, par la glande spermatiqne. D'ordinaire, le testicule a son grand axe dirigé en bas et en arrière; son bord postéro-supérieur, coiffé par Tépididynie, regarde en arrière et en haut, et son bord antéro-inférieur en bas et en avant. Pour peu que cet axe se modifie, l'inversion existe.
Avant la thèse inaugurale de JMaisonneuve ('), on ignorait l'existence de cette anomalie: en 1859, Royet (-) en donna une élude complète et signala des formes qui avaient échappé aux investigations de Maisonneuve. Le Denlu a repris la question dans sa thèse, qu'il faut citer à chaque pas dans l'examen des malformations de la glande spermatiqne. Il a mis la clarté dans ce sujet obscur, et, grâce à d'ingénieux artifices de descriptions, il est facile de retenir l'aspect des variétés consignées par Royet. Elles sont en grand nombre et l'on compte d'abord l'inversion antérieure, Cjui, par sa fréquence, mérite une place hors cadre; puis l'inversion horizontale ou supérieure, l'inversion verticale ou en demi-anse, l'inversion en anse complète ou en fronde, anomalies qui présentent deux sous-variétés selon que l'épididyme regarde en avant ou en arrière. On signale enfin une inversion latérale peu importante, et une inversion mobile et changeante absolument exceptionnelle.
L'inversion antérieure est loin d'être rare; on la rencontrerait 1 fois sur 20 sujets. La glande semble « inversée ». Son grand axe est dirigé en bas et en avant, son bord postéro-supérieur, coiffé de l'épididyme, regarde en avant et en haut, tandis que son bord antéro-inférieur est tourné en bas et en arrière ; le canal déférent est en avant. Aussi, lorsque la cavité vaginale se laisse distendre par un liquide, le testicule refoulé en avant serait facilement atteint par le trocart, si, comme à l'ordinaire, on l'enfonce dans le segment antérieur des bourses. S'il s'agit d'une hydrocèle, la transparence, ou mieux la sensibilité réveillée par la pression, indique le point où siège la glande, mais dans les pachyvaginalites, lorsque le testicule est perdu dans les néomembranes, ce signe fait défaut et une incision peut trancher canal déférent, épididyme ou testicule. La glande peut encore être blessée dans les mouchetures qu'on pratiquait naguère au cours des orchi-vaginalites douloureuses, et JMontanier (=) rapporte un cas où cette piqûre provoqua une hémorragie. Dans certaines néoplasies, la tuberculose par exemple, des amas caséeux déforment l'épididyme inversé qu'on aurait aisément confondu avec le testicule. Nous conseillons de saisir le canal déférent lorsqu'il émerge du trajet inguinal, et de le suivre jusqu'à l'épididyme qu'on reconnaît ainsi aux rapports qu'il affecte avec le conduit.
L'inversion ne provoque ni douleurs, ni troubles fonctionnels, et passerait inaperçue si le chirurgien n'en découvrait l'existence. Elle est presque toujours unilatérale, à ce point que, lorsqu'on la constate d'un côté, on en conclut qu'elle n'existe pas de l'autre, comme Maisonneuve l'a établi. L'inversion antérieure peut être latérale et, dans ce cas, l'épididyme, au lieu d'être dirigé en avant,
(') Maisonneuve, Recherches sur quelques points d'anatûmie et de physiologie. Thèse de Paris, 1835.
(-) Royet, De l'iixversion du testicule. Thèse de Paris, 1850. p) MoNT.^NiER, Gazette des hôpitaux, ISOS, n' 28, p. 107.
est dévié un peu en dedans ou presque toujours un peu en dehors. On a cherché à déterminer les causes de cette anomalie; Boyer et A. Cooper invoquaient des adhérences consécutives à des inflammations de la glande; Le Denlu se demandait s'il ne faut l'attribuer à une insertion vicieuse du gubernacuhun testis. Mais ce n'est qu'une hypothèse et, pour expliquer le grand nombre de variétés qu'affecte l'inversion, on devrait admettre un nombre égal d'insertions vicieuses : ce serait peu reculer les limites de notre ignorance, car il resteraità expliquer la pathogénie de ces attaches anormales.
Les autres variétés d'inversions, et Le Dentu l'a bien exposé, ne sont que des modifications de l'inversion antérieure ou de la position normale du testicule. Aussi peuvent-elles se grouper autour de ces deux types primordiaux. Qu'on imagine, en effet, le testicule se mouvant de haut en bas et d'arrière en avant autour de son axe transversal, et supposons-le en position normale ; après avoir décrit un quart de cercle, le testicule et l'épididyme, la tête en avant, seront en inversion horizontale; si la rotation continue, après avoir décrit un nouveau quart de cercle, un demi-cercle en tout, la glande sera en inversion verticale ou en demi-anse ; si enfin, comme disent Monod et Terrillon « le mouvement de rotation s'achève », l'épididyme sera de nouveau, comme au point de départ, en arrière du testicule, tète en haut, mais le canal déférent sera en avant, et nous aurons l'inversion en anse complète ou en fronde.
Supposons maintenant, pour établir notre second groupe, que le mouvement de rotation se fasse autour de l'axe transversal d'un testicule déjà en inversion antérieure et que la bascule s'exécute en sens inverse, en bas et en arrière : « On arrivera aux mêmes variétés, inversion horizontale ou swpérfeîo'e, inversion verticale ou en demi-anse, inversion en anse complète ou en fronde. La situation de l'épididyme — (]ui sera successivement horizontal, tête en arrière; vertical et en arrière, tête en bas; vertical et en avant, tète en haut, mais canal déférent en arrière — change seule et différencie entre elles les inversions de même nom. » L'inversion mobile on changeante penl prendre successivement l'une quelconque des positions décrites, sans jamais se tenir à aucune. Mais les observations sur lesquelles repose cette variété n'ont rien de solide ; aussi bien, les exemples en sont rares.
7» E CTO PIE S
On nomme ectopie l'état de la glande spermatique arrêtée dans sa migration ou déviée de la route qu'elle parcourt de l'abdomen au fond des bourses.
Cette définition fait prévoir deux variétés d'ectopie : la rétention, selon l'expression de Kocher, et qui correspond à la migration incomplète ; — le testicule, au lieu de poursuivre sa route, s'est cantonné dans, l'une des étapes intermédiaires, abdomen, fosse iliaque ou canal inguinal — et Vectopie proprement dite, due à une migration défectueuse; la glande, hors de son chemin normal, se loge sous la paroi de l'abdomen, à la racine de la cuisse ou au périnée.
Groupons en un tableau les variétés et les sous-variétés de cette anomalie :
[P. BECLVS.\
Migration incomplète rétention.
Abdomino-Ionibaire
Ilianue \ iliaque proprement dite.
' ' " ( rétro-pariétale
( interne
Inguinale. ] interstitielle f unilatérales
( externe
„ , , [ bilatérales
t.ruro-scrotale
Migration défectueuse ■' ) p , , i
eclopie proprement dite, i r^l".'*.*'; ' • 1^ f Pennéale . .
L'ectopie dans ses diverses variétés est la plus IVéqucnte des anomalies; plusieurs statistiques en témoignent. Rennes (') en a trouvé 6 cas sur les 5600 individus examinés par le conseil de revision de la Dordogne. Marshall (^), en Angleterre, en a constaté un peu moins, 11 sur 10 800 engagés qui ont passé sous ses yeux. Wrisberg, cité par Godard, confond la migration incomplète ou défectueuse avec la migration retardée; il compte, comme ectopies, tous les testicules non au fond des bourses au moment de la naissance; mais, à cette époque, nombre de glandes sont encore dans le canal inguinal, qui descendront spontanément dans le sac scrotal, et leur arrêt n'est que passager. Encore s'agit-il, dans la plupart des cas, d'ectopie unilatérale; l'ectopie bilatérale ou cryptorchidie est exceptionnelle; il n'en existait qu'une dans les M faits de Marshall et point dans les G de Rennes. L'ectopie unilatérale ne présente pas la même fréquence dans toutes les variétés; d'après Godard, on en trouve sur 68 cas, 59 inguinales et 7 iliaques ; les variétés abdomino-lombaires et cniro-scrolales, les déviations abdominales, crurales et périlonéales se partagent les 12 qui restent. Les ectopies sont-elles plus nombreuses à gauche qu'à droite? Oui pour Marshall et Godard, qui accusent, le premier, 5 cas à droite, 6 à gauche ; le second, 24 à droite et 27 à gauche; non pour Pétrequin et Oustalet, qui ont noté l'un 5 à droite et 1 à gauche, l'autre 15 à droite et 5 à gauche.
Variétés. — Les sept variétés d'ectopie — les quatre dues à une migration incomplète et les trois provoquées par une migration défectueuse — ont chacune quelques caractères particuliers tirés de la place même qu'occupe la glande.
a. L'ectopie abdomino-lombaire est infiniment rare, et l'on n'en cite guère que 2 observations, celle de Gruveilhier et celle d'Olivier, d'Angers. Monod et Terrillon pensent qu'on y pourrait ajouter le fait d'Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, un cas de synorchidie où les deux glandes fusionnées étaient au-dessus des deux reins réunis sur la ligne médiane. Cette variété de testicule inclus dans le ventre est parfois nommée ectopie pelvienne sous-rénale, désignation qui a l'avantage d'indiquer d'une manière précise la place occupée par la glande.
b. L'ectopie iliaque est moins rare; le siège du testicule n'est pas toujours le même, et tantôt la glande est située un peu haut, contre la fosse iliaque, tantôt elle se rapproche de l'orifice inguinal interne et s'applique contre la paroi; c'est la sous-variété rétro-pariétale. Les connexions avec le péritoine sont intéressantes : la séreuse enveloppe toujours le testicule, mais elle ne lui fournit
(') Rennes, Arcb. gén. de méd., 1851, 1" série, t. XXVI. p. 560, et t. XXVII, p. '2i. (*) Marshall, The Edinburgh med. and surg. Journal, 1828, t. XXX, p. IT2.
ECTOPIES.
qu'une gaine cl un mcso très court cjui bride la glande et limite ses mouvements de descente. Dans un cas de Pétrequin cependant, le péritoine s'enfonce comme un doigt de gant dans le canal inguinal, où il forme un cul-de-sac d'environ dix-huit lignes; dans le fait de Guelliot ('), il constitue une sorte de « bonnet phrygien; le sommet, qui regarde en dedans, renferme le testicule avec l'épididyme; la base communique largement avec la séreuse. C'est là que s'engouffrent les intestins pendant les efforts; ils distendent un sac incomplet et, n'ayant pas à proprement parler de collet, . s'étalent sur la paroi et cachent le testicule qui rentre dans sa position habituelle ». Dans cette variété, comme dans la précédente, la glande incluse dans la cavité abdominale peut échapper aux palpations les plus minutieuses. Quelquefois, cependant, surtout dans l'ectopic rétro-pariétale, on reconnaît la glande à sa consistance, à sa forme, surtout à la douleur spéciale que réveille sa pression. On peut encore, comme dans le cas de Guelliot, la faire engager dans le trajet inguinal et saillir à l'anneau : Championnière, Monod, Schwartz, Richelot, Péan, Max Schuller ont observé des faits analogues. Chez l'opéré de Guelliot, une éventration congénitale « permit de sentir de chaque côté, à deux travers de doigt au-dessous de l'arcade crurale et parallèlement à elle, une dépression au fond de laquelle on trouve, après quelques recherches, le testicule qui fuit sous le doigt ».
c. L'ectopie inguinale, la variété la plus fréquente, comprend, d'après Lecorate (^), trois sous-variétés : interne, lorsque le testicule est arrêté dans l'anneau interne, interslilielle lorsqu'il siège dans le canal, externe lorsqu'il atteint l'orifice externe du trajet. En général, il est mobile et la pression peut aussi bien le faire rentrer dans le ventre que saillir vers le scrotum; lorsque ces mouvements en sens inverse sont faciles, le testicule est dit « flottant » et Dumoulin parle d'un cas où un simple changement de position suffisait pour chasser l'organe du canal ou l'y ramener. Cette mobilité, quoique habituelle, manque dans certains cas, et la glande, fixée par des adhérences anormales, reste immuable dans une loge qu'elle se creuse au milieu des tissus du trajet; son sommet est presque toujours dirigé en avant, son bord antérieur en haut et sa face externe en avant : les inflammations provoquent ces adhérences; de même la compression d'un bandage : celui-ci pourra refouler le testicule hors de son chemin normal et créer certaines variétés de migrations défectueuses.
Les rapports du péritoine avec la glande diffèrent parfois : le plus souvent la séreuse entoure l'organe et lui forme une vaginale normale ; les cas ne sont pas rares cependant où la séreuse diverticulaire reste ouverte et communique avec le péritoine, particularité qui explique la fréquence des hernies coexistant avec
0 2(10 — Epididjme dtioulc qui du lesticule CD cclopic inguinale, descend jusqu'au fond du scrotum où il se conLJQue avec le canal déférent.
(*) Guelliot, Cure chirurgicale d'une ectopie abdominale du Icslicule. Revue de chir., IS9i, n° 8, p. 605.
(-) Leco.mte, Des eclopies congénitales du lesiieule. Thèse de Paris, 1851.
l'ectopie cl la propagation des inflammations de la vag-inale au péritoine. Rien n'est plus complexe que la disposition du péritoine sur le testicule en ectopie inguinale: vaginale normale, vaginale ouverte dans le péritoine, conduit péritonéo-vaginal oblitéré du côté du testicule, mais ouvert du côté du péritoine, sac herniaire juxtaposé au conduit péritonéo-vaginal complètement, partiellement ou nullement oblitéré; conduit péritonéo-vaginal renfermant, à l'aine, le testicule ectopié et, dans le sac scrotal, l'épididyme à sa place normale, et, par conséquent, déroulé et séparé du bord postéro-supérieur de l'organe sur lequel il repose d'habitude.
L'ectopie inguinale est d'un diagnostic facile : le scrotum déshabité, flasque ou plus souvent rétracté, appelle l'attention; on le palpe et on le trouve vide; puis à l'aine, au-dessus de l'arcade crurale, on constate une tumeur dont la palpation révèle la forme et la consistance; elle est mobile, petite, arrêtée dans son développement aussi bien que dans sa migration ; la pression y provoque une douleur caractéristique. Il ne saurait donc y avoir d'erreur; cependant, lorsque l'organe s'est dissocié, que le testicule reste dans l'aine tandis que l'épididyme est dans le sac scrotal comme on le voit dans la figure ci-dessus, le chirurgien pourrait être perplexe, mais une analyse des éléments contenus dans la bourse et dans le trajet inguinal permettra d'établir le diagnostic.
d. L'ectopie cruro-scrotale est rare : Godard, qui le premier l'a séparée de la variété inguinale, en a colligé 5 cas — 5 unilatérales et 2 bilatérales — portés à 6 par un fait de Le Dentu. Le testicule émerge du canal inguinal et s'arrête, hors de l'anneau, dans le pli « cruro-scrotal ». On peut le refouler vers l'aine, l'abaisser vers le fond des bourses, mais il reprend sa place primitive, fixé qu'il est, dit Godard, par une insertion vicieuse du faisceau moyen du gubernacuhim testis qui, au lieu de s'attacher au fond du sac scrotal, adhère à la face profonde des téguments du pli de la cuisse.
e. Avec la variété ■■ioiis-abdominale commence la série des ectopies dues à un vice de migration. Il semble prouvé qu'ici la déviation de la glande hors de son trajet habituel, du ventre au fond du scrotum, est due à un obstacle mécanique, à un bandage qui transforme l'ectopie inguinale : le testicule refoulé hors du canal est chassé en haut dans le tissu cellulaire sous-cutané, au-dessus du ligament de Fallope : les deux faits de Marotte et celui de Salzmann plaident en faveur de cette pathogénie; en ne saurait l'invoquer dans le cas plus récent de W. Gruber.
f. L ectopie crurale est rare et l'on n'en connaît guère que 8 ou 10 observations ; la glande se trouve dans le pli de l'aine où se forme la hernie crurale. Elle gagnerait ce siège par deux procédés distincts : tantôt, dans certains cas d'ectopie inguinale, le testicule passerait à travers les plis écartés de l'aponévrose du grand oblique, ou bien, issu de l'anneau, une pression continue quelconque-, un bandage le refoulerait vers la racine de la cuisse; tantôt, et ce serait la pathogénie la plus fréquente et la plus séduisante, la glande retenue dans l'abdomen en sortirait par l'anneau crural, comme les anses intestinales, et comme les ovaires dans certaines hernies chez la femme. Scarpa, puis Eckhardt n'ont-ils pas vu un testicule qui, après une migration normale, était rentré dans le ventre, en ressortir par l'anneau crural et y rester en ectopie?
g. L'ectopie périnéale, quoique rare, est moins exceptionnelle que les deux
ECTOPIES. 1101
variétés précédentes; Monod et Terrillon disent en avoir réuni « jusqu'à 50 exemples empruntés à divers auteurs». Le testicule est situé sous la peau du périnée, sur le côté et un peu en avant de l'anus; il y jouit d'une certainemobilité, et peut être refoulé jusqu'au pli scrotal ; pourtant, Baudry l'a trouvé fixe : la situation sous-cutanée de la glande en relief sous le périnée, la douleur que réveille sa pression, un des deux sacs scrotaux vide et l'autre en possession de son organe, — car l'ectopie est toujours unilatérale et le cas d'Hutchinson fait seul exception —, ne sauraient laisser aucun doute sur cette forme, et si Zeiss ne reconnut l'existence d'un testicule périnéal qu'au moment de pratiquer la taille, c'est que son examen avait été superficiel. Cette anomalie ne provoque ni gène, ni douleur, bien qu'on ait signalé des souffrances vives dans quelques cas, et des inflammations provoquées par une violence extérieure quelconque.
Le mécanisme en est obscur. On incrimine l'insertion vicieuse du faisceau moyen du gubernaculum, qui, au lieu de s'attacher au fond de la bourse, irait se perdre dans la peau périnéale ; le seul cas où l'autopsie ait été faite, celui de Ledwich, contredit cette hypothèse, puisqu'on ne put constater cette insertion; mais d'autre part, au cours de 2 observations, l'une de lui, l'autre d'Adams, Curling aurait vu une bride, le faisceau moyen du gubernaculum, fixer le testicule dans sa position anormale. Peut-être, dans certains faits, faut-il invoquer un autre mécanisme : le testicule en ectopie inguinale veut descendre dans le sac scrotal spontanément ou sous la pression d'un bandage, mais la bourse est mal développée ; il ne peut y pénétrer et file sous la peau périnéale, reproduisant ainsi une disposition qu'on observe chez certains animaux, entre autres le cochon et la civette.
Pathogénie. — On voit combien sont précaires ces hypothèses : qu'il s'agisse d'une migration incomplète ou défectueuse, on accuse tantôt des attaches vicieuses du gubernaculum testis, tantôt quelque obstacle mécanique ou quelque pression anormale. La première théorie est séduisante : il paraît si simple d'admettre que le testicule s'engage dans le trajet inguinal, grâce à la traction du faisceau externe, qu'il en sorte attiré par le faisceau interne et descende au fond du sac scrotal du fait du faisceau moyen! Que les trois faisceaux manquent ou soient paralysés, la glande reste en ectopie abdominale ; que l'interne et le moyen fassent défaut, et l'ectopie sera inguinale ; que le faisceau moyen s'insère vicieusement sur le pourtour de l'anus, par exemple, ou sur le pli cruro-scrotal, il attirera vers lui les testicules, et les variétés périnéale ou cruro-scrotale seront créées. Enfin, pour expliquer les cas où l'épididyme seul descend dans les bourses tandis que le testicule s'arrête à l'aine, est-il difficile de supposer que le gubernaculum, au lieu de s'attacher comme d'habitude au testicule et à l'épididyme, ne s'insère que sur ce dernier?
La théorie est ingénieuse, mais il lui manque la consécration anatomo-pathologique. Sur combien d'examens s'appuie-t-on pour en affirmer la valeur? Un, deux tout au plus; encore sont-ils contestables. D'ailleurs elle suppose démontré le rôle actif du gubernaculum dans la descente de la glande; or rien n'est moins certain, et nous nous trouvons en présence d'une hypothèse basée sur une hypothèse. L'influence de certaines causes mécaniques est mieux assise, et la pression d'un bandage explique plusieurs ectopies pei'sistantes là où, peut-être, il n'y aurait eu qu'un simple retard dans la descente ; la pelote retient l'organe
à l'anneau et peul lui faire conlracler des adhérences. Celles-ci ont parfois une autre origine; J. Cloquet a vu répididyme fixé à PS iliaque par un trousseau fibreux; observation semblable de Wood où les brides étaient au nombre de trois; dans le cas de Jobert, la glande adhérait au cœcum, dans celui de Simpson à la fosse iliaque ; à l'épiploon et au péritoine dans ceux de Wrisbcrg, de Curling, de Kocher.
Une inflammation du testicule provoque ces adhérences. Le volume môme de la glande ne pourrait-il aussi jouer un rôle? Retzius en aurait observé un cas ; Legendre rapporte qu'une fois il aurait vu le testicule non engagé dans la filière inguinale, mais arrêté en travers; il serait possible encore que le péritoine formât à la glande un méso trop court qui le bride et s'oppose à sa migration. Enfin nous avons déjà signalé l'arrêt de développement du scrotum; si, au sortir de l'anneau, l'organe ne trouve pas une cavité préparée, il peut filer vers le pli de l'aine ou le périnée, et se creuser une loge dans les mailles du tissu cellulaire. A propos de ces obstacles mécaniques, il serait facile d'insister sur quelques variétés d'anomalies dues à la pression défectueuse de certains bandages, et l'on sait l'importance qu'on leur attribue dans la production des ectopies sous-abdominale et périnéale. Cependant ces causes fortuites ne sauraient expliquer pourquoi les ectopies sont parfois héréditaires : Gosselin a constaté l'anomalie chez le grand-père, le père et le petit-fils; Houzelot, Lochner, Godard ont vu lectopie frapper le père et le fils; Vidal et Ruland, les deux frères.
Anatomie pathologique. — En général, la forme de la glande ectopiée est à peine modifiée; mais les rapports réciproques de ses parties constituantes sont changés. Nous avons signalé les cas où, dans la variété inguinale, le testicule seul est dans l'aine, tandis que l'épididymc déroulé descend dans le sac scrotal, pour remonter et se continuer avec le canal déférent. Follin en a observé plusieurs; il en est d'autres où l'épididyme et les testicules n'opèrent pas leur fusion et restent distincts, d'autres encore où le canal déférent, en procidence, va jusqu'au fond du scrotum, bien qu'épididyme et testicule soient retenus dans le trajet inguinal, puis, après avoir fourni une anse, remontent jusqu'à la vésicule. Deville et Terrillon en ont chacun publié un exemple.
Quelles modifications l'état d'ectopie imprime-t-il à la structure de la glande? Aucune, répond Godard : elle demeure plus petite, elle ne sécrète plus de spermatozoïdes, car, pour que les animalcules se forment, les libres mouvements de la glande dans le sac scrotal sont nécessaires; mais, en dehors de ces deux particularités, le tissu du testicule en place est de trame semblable à celle des testicules ectopies. Non, dit Follin; le testicule ectopié est non seulement arrêté dans son développement, mais atrophié, ses tubes séminifères subissent une régression graisseuse; le parenchyme se sclérose et ne conserve plus trace de ses éléments caractéristiques. Felizet et Branca (') ont étudié quatorze testicules ectopiques provenant d'enfants de quatre à quinze ans ; ils ont constaté cjue l'épithélium de ces glandes ne diffère point des épilhéliums des testicules descendus; mais souvent le tissu conjonctif est si abondant cju'il semble constituer à lui seul tout l'organe. Un premier point est hors de doute et ici tous les auteurs sont d'accord : l'appareil séminal n'excrète plus de spermatozoïdes ; on
(') FÉLiZET et Br.\nc.\, Histolofjie du testicule eclopique des enfants. Société de biologie, 15 octobre 1808.
EGTOPIES. 1105
n'en trouve pas dans le liquide éjaculé si l'ectopic est bilatérale, on n'en rencontre ni dans le canal déférent, ni dans la vésicule séminale du côté correspondant à l'ectopie si l'anomalie est unilatérale. On ne cite que les cas de Beio-el où des animalcules peuplaient le sperme émis par un cryptorchide.
JMais il peut être sécrété et rester dans la glande : Godard, qui cependant admettait l'identité de structure du testicule en place et du testicule ectopié, ne croyait pas à cette sécrétion. Follin encore moins, puisque, d'après lui, la glande régresse et s'atrophie. Monod et Terrillon ont montré que la question d'âge prime tout; chez un jeune, la structure du testicule ectopié est la même que celle d'une glande mobile dans son scrotum; il peut même posséder des animalcules, et ces auteurs donnent l'examen d'un testicule ectopié enlevé sur un jeune homme de vingt ans : les tubes séminifères, presque intacts, renl'ermaient des animalcules; cependant quelques conduits en étaient déjà dépourvus, le protoplasma de leurs cellules était déjà granuleux, déjà les vaisseaux présentaient un léger degré d'endo-périartérite, et ces altérations, Fépaissisement de l'albuginée et du corps d'Highmore, mettent sur la voie de désordres autrement sérieux que les mêmes auteurs ont constatés sur des pièces provenant de sujets ayant dépassé la quarantaine : ici « les parois des tubes séminifères sont cinq fois plus grosses qu'à l'état normal ; il existe une sclérose péricanaliculaire ; étouffées par la prolifération des parois, resserrées dans un espace trop étroit, les cellules de revêtement deviennent granuleuses, le travail de spermatogenèsc s'arrête et ce processus aboutit à la destruction totale de l'épithéliura et à la transformation fibreuse du conduit ».
Voilà de quoi mettre d'accord les auteurs : pendant l'adolescence, les testicules ectopiés conservent une structure analogue à celle des testicules contenus dans le scrotum; mais ces glandes à migration incomplète vieillissent vite; dès la vingtième année, on peut surprendre sur des conduits isolés les premières phases de la dégénérescence sénile, et, au lieu du parenchyme intact signalé dans les observations de Godard, de Cloquet, de Valette, de Curling, de Beigel, de Loret, de Bright, on constate la transformation fibreuse aperçue par Follin, par Goubaux, par Félizet, par Monod et Terrillon. Ces données sont d'une grande portée pratique; même après vingt ans, on peut espérer en un testicule ectopié si l'on parvient à le réintégrer dans les bourses et à l'y maintenir. Mais, passé la trentaine et surtout la cjuarantaine, une telle attente serait vaine, et au point de vue fonctionnel, la castration vaut alors l'orchidopexie. Ajoutons que la sécrétion peut encore se faire et l'excrétion être compromise. « La rétraction fibreuse, disent Monod et Terrillon, débute par l'albuginée et le corps d'Iiighmore. Il suffit donc d'un léger degré d'atrophie pour mettre obstacle à l'excrétion du sperme et empêcher le libre passage du produit de sécrétion dans la vésicule séminale. »
Complications. — Le testicule en ectopié s'accompagne souvent de hernie, mais celle complication a été étudiée ailleurs par notre collaborateur Paul Berger. Toutes les migrations incomplètes ou défectueuses prédisposent à celte issue de l'intestin qu'on retrouve même dans l'ectopie abdominale ; on a prétendu qu'alors il s'agit d'une hernie ordinaire, munie d'un sac dont les anses se coiffent en pénétrant dans le trajet inguinal; nous croyons plutôt, avec A. Broca, que nous avons affaire à une hernie « à canal ouvert » ; le conduit péritonéo-vaginal préformé et que n'obstrue ni le cordon, ni la glSnde sperma-
tique, livre passage à la masse intestinale, comme en témoignent les observations de Pott et Richter, cités par Malgaigne, et celles de Cloquet. Dans les cas de Curling et de Huecke, il y avait ectopie abdominale double et double hernie scrotale.
Dans celte variété, l'ectopie ne semble avoir en rien préparé la hernie. Il n'en est plus de môme dans les autres, où le testicule, dans la région crurale, périnéale et surtout inguinale, peut laisser derrière lui un trajet ouvert où pénétreront les intestins. Et de fait, Rizzoli, d'après Le Dentu, donne un exemple d'ectopie cruro-scrotale compliquée de hernie; de même pour l'ectopie périnéale : Malgaigne, Goyrand d'Aix en ont cité chacun un fait. Les observations se multiplient quand il s'agit de l'ectopie inguinale ; ici encore, les variétés sont nombreuses : le testicule est enfermé dans sa séreuse oblitérée, mais le conduit péritonéo-vaginal reste en partie perméable et les intestins s'y logent; ou bien le canal péritonéo-vaginal est ouvert, complètement libre et les anses qui l'envahissent se trouvent en rapport direct avec le testicule. Dans quelques cas, cet organe les arrête dans leur migration. Ou bien l'orifice externe du trajet inguinal est oblitéré et les anses ne peuvent le franchir. Elles s'amassent alors dans ce trajet, décollent en haut les muscles de la paroi abdominale, et constituent cette variété de hernie inguino-interstitielle si bien décrite par Tillaux.
Lorsque le testicule ectopié n'obstrue pas l'orifice externe du trajet inguinal, lorsque, d'ailleurs, cet orifice n'est pas trop étroit, la hernie peut déborder la glande et gagner le sac scrotal; si celui-ci est normal, les intestins s'y accumulent en une masse plus ou moins considérable, mais, dans le cas contraire, — et ces arrêts de développement des bourses sont fréquents dans les ectopies, ■ — les anses s'étalent en haut, entre la peau et l'aponévrose du grand oblique. Ces points sont importants, et il est bon de les connaître pour ne pas blesser la glande dans lakélotomie. Dans les cas d'ectopie inguinale et de hernie interstitielle, quand la glande et les intestins contenus dans le même sac sont en contact l'une avec les autres, le testicule est généralement en arrière et recouvert par les viscères. Mais une hernie peut se former, indépendante du testicule et de son conduit péritonéo-vaginal oblitéré : les viscères se coifient du péritoine et, contenus dans un sac indépendant, forcent l'entrée du trajet inguinal, hernie banale coïncidant avec une ectopie.
Le testicule ectopié ne provoque parfois aucun trouble et reste silencieux à sa place anormale. Souvent, vers la puberté, lorsque la glande s'accroît, mal à l'aise dans sa loge trop étroite, elle devient douloureuse ; un heurt, la pression d'un bandage ou même le moindre exercice, un effort, la marche, l'équitalion, des quintes de toux, peuvent exaspérer la souffrance et donner lieu à des accidents variés : on voit se dérouler le tableau clinique d'une orchite simple, d'une péritonite ou d'un étranglement interne : vomissements, ballonnement du ventre, constipation, refroidissement des extrémités; cet état grave est d'ordinaire passager, mais il persiste quelquefois et se termine par la mort : l'orchite s'est compliquée d'une vaginalite qui est devenue bientôt péritonite. Les cas ne sont pas toujours d'une interprétation aussi nette, et le simple « étranglement » du testicule serré dans une cavité inextensible suffit à provoquer les accidents du « péritonisme ». Ils se manifestent à propos d'un léger déplacement de la glande qui pénètre en un point plus étroit du canal, le plus souvent au niveau de l'anneau externe; et c'est bien à cet étranglenjent qu'est dû le syndrome redou-
lable qui éclate : à la suite d'un effort, un testicule s'engage clans l'orifico inguinal externe chez un malade de Curling; les symptômes sont tels qu'on croit à une hernie étranglée, la glande se réduit et les phénomènes s'apaisent. Les exemples en sont fréquents, et Gautier (') en a rassemblé un bon nombre.
La péritonite généralisée consécutive à une orchile, le pseudo-élranglement dû à une constriction exagérée du testicule en ectopie, ne sont pas les seules causes des accidents graves que nous signalons. Dans une observation de Nicoladoni, les signes d'étranglement étaient provoqués par là torsion du cordon du testicule ectopié; Bryant constate un fait semblable chez un enfant de quinze ans : on crut à une hernie étranglée et l'opération montra une glande, noire par suite de la congestion veineuse qu'avait produite la torsion; on tenta inutilement de conserver l'organe. En 1891, Nash avait cité un exemple analogue. Dans les deux cas, l'affection siégeait à gauche, chez de très jeunes sujets, sur des testicules en ectopie. Bryant, qui ne sait à quelle cause attribuer cette torsion, pense que celle-ci, observée encore par Fischer, Meyer, Socin et Trendelenburg, est l'origine de bien des inflammations et de bien des atrophies de la glande. Il n'est pas rare de voir les phénomènes d'obstruction déterminés par l'étranglement d'une hernie coexistant avec l'ectopie testiculaire : on ne l'oubliera point, et, dans les cas où le tableau clinique de la péritonite apparaît chez un individu atteint d'ectopie, on doit se demander si l'étranglement est faux ou véritable. Le problème est ardu, mais il faut le résoudre promplement, car une intervention rapide est nécessaire.
L'orchite ne provoque pas toujours des accidents aussi redoutables; elle peut évoluer, douloureuse, il est vrai, mais sans étranglement et sans péritonite concomittante. Celle-ci est presque fatale lorsque le conduit péritonéo-vaginal est ouvert ou lorsque l'ectopie est pelvienne; dans la variété inguinale, la marche est parfois bénigne et sans réaction péritonéale. Son étiologie ne présente rien de spécial : elle éclate surtout à propos de la blennorragie; dans un cas de Gosselin, l'épididyme contenu dans les bourses fut seul atteint, le testicule inguinal restant indemne. Le traumatisme doit être accusé dans certains cas; non dans les variétés pelviennes, mais dans l'ectopie inguinale; P. Robert a vu une glande en ectopie s'enflammer après un cathétérisme, et Catelan, dans une « métastase » au cours des oreillons. Ces orchi-épididymites ont pour conséquence une vaginalite aiguë, séreuse ou même suppurée, et les hydrocèles sont loin d'être rares. Lorsque le conduit péritonéo-vaginal persiste, le liquide est réductible dans l'abdomen; mais la séreuse testiculaire peut être indépendante, et la collection liquide, tantôt se cantonne à l'aine, et tantôt descend jusque dans le scrotum en formant une hydrocèle en bissac.
Enfin les testicules en ectopie sont souvent atteints de lésions organiques; nous ne parlerons pas de tuberculose, car le cas de Larrey et celui de Robert sont loin d'être probants, non plus que de syphilis, mais de tumeurs malignes, du cancer sous toutes ses formes; il est connu depuis longtemps et bien étudié par Monod et Terrillon, qui en ont réuni 42 cas. Il frappe surtout les hommes jeunes; le plus âgé des malades de la statistique de ces auteurs avait plus de trente ans et le moins âgé sept. L'examen histologique a été souvent pratiqué : « Dans 5 cas, la tumeur était un sarcome, dans 5 autres un carcinome. » Il est
(') Gautier, Pseudo-élranglements dans l'ectopie inguinale. Thèse de Paris, 1886.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — VII. 70
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donc important de dire laquelle de ces deux formes prédomine. Et cependant la marche souvent rapide de la maladie, le prompt envahissement des ganglions, la généralisation viscérale fréquente, autorisent à penser qu'on sera le plus souvent en présence d'un carcinome vrai. Cette tumeur n'a été rencontrée que dans les cas d'ectopie inguinale. Le pronostic est sombre. Monod et Terrillon cependant parlent d'un jeune homme, opéré par Guyon en 1879 d'un « carcinome vrai » et bien portant encore en 1885.
Traitement des anomalies. — La plupart des anomalies échappent à toute intervention : l'existence de la polyorchidie — surabondance de biens qui ne saurait nuire — repose sur un seul fait authentique; Yanorchidie reste au-dessus de nos ressources et la physiologie ne nous permet pas de prévoir le moment où l'on pourra greffer, au fond d'un scrotum vide, un testicule dérobé à quelque anthropoïde; la synorchidie n'aurait été observée qu'une fois; encore l'organe était-il caché dans le ventre; Vinversion n'entraîne ni malformation appréciable, ni trouble fonctionnel; Vectopie seule est fréquente tout à la fois et accessible à nos moyens chirurgicaux.
Le testicule en ectopie relève de la thérapeutique à trois titres différents : d'abord, il peut s'enflammer et sa proximité de la grande séreuse allumer une péritonite généralisée; ensuite les glandes en position anormale sont plus sujettes aux dégénérescences néoplasiques; enfin le testicule ectopié s'accompagne souvent d'hydrocèle et de hernie et puis il se développe mal. Aussi le problème embrasse-t-il plusieurs questions : 1° Comment traiter les alfections du testicule ectopié, l'orchite et le cancer? 2» Quelle conduite tenir en présence d'une glande en position anormale? faut-il la laisser en place ou essayer, même par une opération sanglante, de la ramener dans sa poche scrotale? 5" Quelle modification la présence de l'hydrocèle et surtout celle de la hernie apportentelles au traitement?
Sur le premier point nous serons bref. Lorsque les accidents restent locaux, les applications chaudes ou froides, les révulsifs, les sangsues, surtout le repos réussissent presque toujours et la crise s'apaise; mais si elle devient plus intense, si les souffrances s'accusent, si le ventre se ballonne, si les vomissements apparaissent, il faut intervenir. Une incision franche, parallèle à l'arcade de Fallope, découvrira l'orifice externe du canal inguinal ; on débridera l'aponévrose du grand oblique pour mettre à nu le cordon et le testicule, entouré ou non de la vaginale. Cette simple libération suffira souvent pour arrêter les symptômes d'obstruction; en tout cas, on verra si les accidents sont bien produits par l'étranglement de la glande incarcérée, ou si quelque anse descendue de l'abdomen n'est pas venue se pincer aux environs du testicule. Si le testicule est seul enjeu, la simple incision assurera la guérison; mais est-il sage d'en rester là? Dans un premier cas, le malade a passé vingt-cinq ou trente ans; sa glande est atrophiée, la casLration s'impose; on ne risque rien d'extirper un organe non seulement inutile, mais nuisible, puisqu'il peut s'enflammer encore ou s'infiltrer de tissu cancéreux. Dans une seconde hypothèse, le sujet n'a pas atteint la trentaine ; peut-être l'organe replacé dans les bourses deviendrait-il fertile; il faudrait le libérer de ses adhérences au trajet inguinal et le fixer au fond du scrotum, comme Annandale, puis Wood (') paraissent l'avoir pratiqué
(') Wood, The Lancet, 1" mai 1880.
ECTOPIES. 1107
les premiers. Lorsque le cancer a envalii le testicule, la castration est de rigueur. Mais elle doit être rapide, car les envahissements ganglionnaires ne tardent pas.
Il faut traiter Fectopie dégagée de tout accident; car les fonctions sont compromises par cela seul que la glande n'est pas dans les bourses. Il faut provoquer la migration du testicule jusque dans le scrotum : problème complexe, car la glande en ectopie maintient béant le canal inguinal où les anses intestinales pénètrent à sa suite. Or, cette hernie et le testicule déplacé exigent un traitement opposé, puisque les manœuvres doivent tendre à refouler l'intestin en haut vers le ventre, et le testicule en bas dans les bourses.
Prenons les cas où l'ectopie existe seule. Lorsque l'individu a passé trente ans, l'organe est stérile et l'on n'y touchera pas. — Il n'a encore que quelques mois et le testicule est resté dans le canal inguinal; il faut s'abstenir, car il n'est pas rare de voir la migration s'effectuer. Si l'on prend la masse des enfants cryptorchides à leur naissance, on verra que cette malformation persiste rarement au bout de douze ou de dix-huit mois. C'est donc après la première année qu'on provoquera la descente de l'organe, par des moyens de douceur que Hunier préconisait déjà, mais sur lesquels Tuffier (') a rappelé l'attention. Ces manipulations, dit Duchesne ('), consistent en pressions lentes, régulières, exercées de haut en bas dans l'ectopie inguinale et de bas en haut dans l'ectopie périnéale, assez douces pour ne pas provoquer de douleurs, fréquemment répétées et progressivement. Elles se feront avec la face palmaire des doigts, sur la région enduite d'un corps gras, et seront recommencées tous les jours ou tous les deux jours pendant au moins cinq minutes. S'il y a une hernie, Tuffier conseille de la contenir d'une main, tandis que de l'autre on détruit les connexions des deux organes; on rompt ou l'on étire les adhérences; puis on applique un bandage en fourche pour fermer le canal et empêcher le testicule de réintégrer sa position vicieuse. Lorsque la mobilisation est suffisante, après huit, quinze, vingt-cinq jours de manœuvres, on traverse avec une aiguille de Reverdin le scrotum, puis la partie antérieure du testicule par un ou deux fils de soie qu'on noue à l'extérieur et qu'on enlève lorsque l'organe est fixé par des adhérences résistantes.
Dans les ectopies avec hernie concomitante, il faut à la fois favoriser la migration du testicule et refouler l'intestin dans le ventre : tantôt le conduit péritonéo-vaginal s'est oblitéré au-dessus du testicule enfermé dans une séreuse distincte et les anses sont alors séparées de la glande par toute la portion oblitérée du canal : tantôt le conduit est béant et les intestins sont au contact de la glande située d'habitude en arrière, dans la paroi postérieure, — en avant, dans quelques cas authentiques; aussi redoublera-t-on d'attention pour ne blesser ni le testicule, ni l'épididyme, ni le cordon, lorsque, dans une intervention sanglante, on ouvre le sac herniaire. Si l'orifice inguinal externe demeure « obstinément » fermé, les anses s'accumulent dans le trajet décollé par en haut et c'est entre le muscle grand oblique et son aponévrose d'une part, le petit oblique et le fascia transversalis d'autre part, que s'amasse cette hernie « inguino-interstitielle ». Mais il se peut aussi que l'orifice soit franchi; l'intestin file dans le scrotum si du moins la portion du conduit péritonéo-vaginal
(') Tuffier, Traitement chirurgical de l'ectopie testiculaire. Gaz. des kôp., 22 mars 1890. (-) Duchesne, Traitement chirurgical de l'ectopie testiculaire. Thèse de Paris, 1890.
[P. RECLUS
1108 AFFECTIOxXS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME.
qui forme les bourses n'est pas oblitérée, car, si elle Tétait, la hernie se développerait sous la peau de l'abdomen et bomberait en avant de l'aponévrose du grand oblique.
Dans des cas exceptionnels, le testicule ectopié est contenu dans la gaine péritonéo-vaginale, tandis que l'intestin se coiffe, comme dans les hernies ordinaires, d'un sac séreux propre, pénètre dans le trajet inguinal avec une enveloppe distincte : il s'est formé une hernie commune en avant d'une glande spermaiique restée dans le canal inguinal. Lorsque la glande et la hernie sont au contact dans le canal péritonéo-vaginal, des adhérences se forment parfois qu'il faudra détacher avec prudence pour ne pas blesser l'intestin. On doit se méfier du canal déférent, qui n'occupe pas toujours la partie postérieure de la paroi et qu'on serait exposé à couper; enfin, le sac peut être distendu par une hydrocèle, dont le traitement se confond avec celui de l'ectopie et celui de la hernie : au cours de l'intervention, le liquide s'évacue et sa présence ne nécessite ni manœuvre spéciale, ni temps opératoire distinct.
Lorsque, à la naissance ou dans les premiers mois de la vie, on constate la présence dans le trajet inguinal du testicule et d'une anse intestinale, on tâchera de les dissocier, d'amener la glande au dehors de l'anneau et de refouler l'intestin vers le ventre: dans certains cas de grande mobilité du testicule, on y parvient et l'on place un bandage en fourche dont la partie pleine appuie sur le trajet et maintient l'intestin, tandis que la partie évidée répond au testicule qu'elle enchâsse dans sa concavité. Mais si la dissociation ne peut se faire par le massage et si le bandage n'est pas toléré, il faut agir et ce n'est plus l'ectopie, mais la hernie qui règle la conduite du chirurgien. Si, sous le couvert de quelque pelote concave, il est possible d'attendre que l'âge de la migration spontanée soit passé, on attendra; mais un bandage assez lâche pour permettre à la glande de filer au-dessous de lui ne maintiendra guère la hernie pendant les cris et les efforts. La situation est donc précaire : aussi dès que l'ectopie semble définitive, se hâterait-on de recourir â une opération.
Cette opération en comporte deux : la fixation du testicule et la cure radicale. Nous avons décrit ailleurs la technique de la cure radicale; nous n'insisterons que sur la célorrhaphie ou mieux VorcMdopexie. Bien que celle-ci ait été pratiquée par Koch('), de Munich, en 1820, et conseillée par Chélius (-) en i 856, Curling l'avait répudiée et, pour la voir reparaître, il faut arriver à l'ère antiseptique : Annandale (^), Max Schiiller (^), Nicoladoni (■'), Wood (^) ont eu le mérite de l'exhumer. En France, Championnière, puis Tuffier y ont eu recours les premiers ; le nombre des observations s'est multiplié depuis, et la seule thèse de Duchesne en renferme 55; plus tard, Paul Besançon en donnait, dans sa thèse, 19 cas inédits, dont la plupart avaient été observés par Jalaguier. Parallèlement au pli de l'aine et à deux travers de doigt au-dessus de lui, on pratique une incision qui passe sur le grand axe de la saillie formée par le testicule. Cette incision, assez longue pour comprendre toute l'étendue du trajet inguinal, de l'orifice interne à l'orifice externe, s'incline
(') KocH, cité par Rosenmerkel, 1820.
(-) Chélius, Traité de chirurgie, 1830.
(') Ann.\nd.\le, Edinburgh med. Journal, 1876.
(') Max SchCller, Cenlralblalt fiir Cliir., 1881, p. 819.
(5) Nicoladoni. Arch fur Min. Chir., 1884, t. XXXI, p. 180.
(«) Wood, The Lancet, 1888, t. I, p. 081.
ECTOPIES. 1109
vers le scrotum dont elle entame la partie supérieure; il lui faut cette dimension pour bien mettre à nu la glande et l'intestin s'il y a hernie concomitante, et pour manœuvrer à l'aise dans le champ opératoire. La peau est coupée et le trajet inguinal est ouvert, qui montre le cordon et le testicule dont les relations avec le conduit péritonéo-vaginal sont variables : tantôt, en effet, le conduit reste béant, tantôt la glande est contenue dans une vaginale distincte et il s'est oblitéré sur le cordon ; Richelot (') a insisté sur la nécessité de disséquer le conduit péritonéo-vaginal quand il existe; c'est le plus sûr moyen de bien libérer le testicule et d'assurer sa descente facile au fond du scrotum ; c'est ensuite la meilleure méthode pour empêcher la reproduction de la hernie. « On commencera, dit Duchesne (*), par inciser la tunique fibreuse commune au niveau de la partie supérieure du testicule, circulairemeut et avec la pointe du bistouri, en ayant soin de n'inciser qu'elle et de ne point blesser les éléments du cordon. On fend ensuite le sac sur le point opposé au cordon et l'on commence la dissection de la séreuse de préférence par le côté interne; la dissection par le côté externe expose à comprendre dans le décollement les parties cellulo-fibreuses qui adhèrent au cordon; l'isolement de la séreuse doit se faire aussi profondément que possible; le pédicule est ensuite lié et réséqué comme dans les cures radicales ordinaires ; la partie de la séreuse qui est restée en rapport avec le testicule est fermée par des sutures et le testicule est dès lors contenu dans une vaginale distincte. Championnière et Schiiller ont recommandé de sectionner toutes les fibres du crémaster pour rendre impossible toute réascension du testicule. » Le trajet inguinal est fermé par une suture exacte.
Le testicule est descendu dans les bourses ; il suffit de fixer l'organe par deux fils de soie qui passent au travers de l'albuginée et qui enferment dans leurs anses les tuniques internes du scrotum sans y comprendre la peau : le point reste intérieur, suture perdue à l'abri de toute inoculation. A. Broca croit celte suture cjuelquefois dangereuse et toujours inutile; il se contente de la fermeture du trajet inguinal pour empêcher la réascension. Si une cavité n'est pas préformée pour recevoir le testicule, il faut en créer une et par section et par traction : au bistouri et au doigt, on fait une loge dans le tissu fibreux. Jalaguier fut arrêté par une membrane qu'il troua d'une boutonnière par laquelle il put introduire la glande. Wood aurait eu, dans trois cas, à lutter contre la-brièveté du cordon qui, bien qu'en ait dit Chélius et Tuffier, peut être insuffisant; il dut dérouler la queue de l'épididyme pour permettre la descente du testicule. Il ne reste plus qu'à suturer la peau et à recouvrir la région d'un pansement peu irritant.
L'ectopie pelvienne échappe à toute intervention ; cependant, lorsque, grâce à une gymnastique énergique, la glande s'engage dans l'orifice interne, il est permis de tenter une opération qui ne différera que peu de la précédente: l'incision devra être plus longue et il faudra, avant toute intervention, fixer le testicule qui pourrait s'échapper dans le ventre et ne pas être ressaisi. Monod et Championnière ont obtenu de bons résultats dans un cas semblable. Lorsque la palpation reste muette, est-on autorisé à chercher, au delà de l'orifice inguinal interne, une glande sans doute atrophiée, incomplète ou mal formée qui se
(') R[CHELOT. Bull, de la S'oc. de dur., 1889, p. 050. (^) Duchesne, loc. cit., p. 13.
dérobe dans les profondeurs du ventre? Peut-être devrait-on le tenter si l'enfant est cryptorchide : rinfécondilé et même l'impuissance étant la conséquence de cette double ectopie pelvienne, une telle infirmité autorise un essai, même hasardeux. Dans son cas d'ectopie abdominale double où il existait une éventration concomitante, Guelliot pratiqua, du pubis à l'épine iliaque, une incision de 7 centimètres à un travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale; il parvint ainsi dans le péritoine, trouva la glande entourée d'un diverticule séreux qu'il ferma et dont il fit une vaginale au testicule; grâce à la longueur du cordon, il put refouler la glande et la faire passer au travers de l'anneau inguinal dilaté par une pince « manœuvrée comme un ouvre-gant »; puis il prépara une loge dans le scrotum où il refoula et fixa le testicule; le succès a été superbe. Cette opération paraît la plus complète qui ait été faite. Danslecasde Championnière, de Monod, de Richelot, de Schwartz, l'organe s'engageait parfois dans la partie supérieure du canal. Routier (') a vu un testicule, comprimé par les parois du trajet inguinal, très douloureux et qui ne pouvait être, par brièveté du cordon, refoulé vers le scrotum ; notre collègue a repoussé l'organe dans le ventre et les souffrances cessèrent aussitôt. Nous ne savons s'il existe d'autres faits de ce genre.
L'ectopie périnéale doit être opérée. Avant l'ère antiseptique, on avait tenté de ramener l'organe dans les bourses : Partridge, en 1858, puis Curling, James Adam essayèrent, mais sans succès. Plus tard, en 1879, Annandale fit l'opération chez un enfant de trois ans et le résultat fut bon; Marshall, en 1883, Owen, en 1888, pratiquent sur le scrotum vide une incision au travers de laquelle ils peuvent atteindre le testicule, qu'il libèrent de ses adhérences; ils le ramenèrent sans difficulté dans le scrotum ; mais, comme il reprenait sa position périnéale, on dut le fixer par une suture profonde. Ces orchidopexies ne donnent pas, au point de vue morphologique, des résultats parfaits et, presque toujours, la glande est à égale distance du pubis et du fond des bourses; à sa place nouvelle la glande n'est plus gênante et douloureuse; on sait que dans la plupart des cas elle a doublé ou triplé de volume, prenant un développement à peu près égal à celui d'un testicule du môme âge descendu spontanément dans les bourses, ainsi que Jalaguier, Félizet, Monod, nous-même en avons fourni de nombreux exemples; il est donc permis d'espérer que la spermatogenèse s'accomplira d'une manière normale ; mais on n'en est guère qu'aux conjectures, car, ou les opérés sont encore trop jeunes pour qu'on ait pu interroger avec fruit l'état fonctionnel de l'organe, ou bien l'ectopie était unilatérale et l'on ne sait pas si les animalcules sont fournis par les deux testicules. Néanmoins, Gueillot a publié dans les Annales des maladies des organes génitoiirinaires, en mars! 895, les résultats éloignés de cette orchidopexie pour ectopie abdominale que nous avons signalés plus haut. Eh bien! le testicule opéré avait un volume normal; le poil poussait sur la peau pubienne correspondante, tandis qu'il manquait sur la région correspondante à la partie non opérée ; enfin, le sperme contenait des animalcules.
(') Routier, Observalion inédile. Communicalion orale, octobre 1898.
LÉSIONS TRAUMATIQUES.
LÉSIONS TRAUMATIQUES
Ici se retrouve la division classique en pif/îtres. coupures, plaies conluses et contusions. Ces lésions, rares d'ailleurs, ne présentent que peu d'intérêt et les travaux qu'elles ont inspirés ne sont pas très nombreux; nous citerons cependant :
RiGAL, Recherches expérmientales sur l'alrophie du testicule consécutive aux contusions de cet organe. Arch. de phys. norm. et palhol. Paris, 1879, 2' série, t. VI, p. 155-171. — Rémv, Note hislologique sur un cas d'orchite interstitielle traumatique, terminée par un fongus bénin. Journal de Vanat. et de la phys. Paris, 1880, t. XVI, p. 170-180. — Monod, Contribution à l'étude de l'héniatocèle traumatique du testicule. Bull, et mém. de la Soc. de chir. de Paris , 1881, nouv. série, t. VII, p. '261-267. — Du même. Note sur l'hématocfele vaginale traumatique expérimentale. Bull, de la Soc. anal, de Paris, 1880, i' série, t. V, p. 248. — Monod et Ter- RILLON, De la contusion du testicule et de ses conséquences. Arch. yen. de méd. Paris, 1881, p. 451, 444, 567, 692. — Terrillox et Suchard, Recherches expérimentales sur la contusion du testicule. Arch. de phys. norm. et pathol. Paris, 1882, 2° série, t. IX, p. I52.3-.355. — Coutan. Contribution à l'étude de l'inllammation du testicule et de l'épididyme consécutive aux contusions de ces organes. Thèses de Paris, 1881. — Arté.a.gas, Plaies du testicule. Thèses de Paris, 1885. — Esguiba, De l'orchite traumatique avec atrophie consécutive. Thèses de Montpellier, 1885. — MoNon et Terrtllon, Traité des maladies du testicule. Paris, 1889, p. 96. — Galesco, De l'orchite chronique. Thèses de Paris, 1887.
Les piqûres sont presque toujours d'origine chirurgicale; la plupart des observations se rapportent à la pénétration du trocart dans les ponctions d'hydrocèle. Elles peuvent n'être que superficielles et l'albuginée seule être atteinte, mais il est des cas où la glande est transpercée. Velpeau cite même un fait où il croyait si bien à l'existence d'un kyste « qu'il tourna et inclina l'instrument dans toutes les directions, de manière que le parenchyme séminal dut être complètement broyé ». Une douleur vive, un écoulement sanguin qui rend opaque le liquide de l'hydrocèle opérée, sont en général les seuls signes. Mais, bien que la souffrance puisse être telle qu'une syncope en soit la conséquence, elle ne tarde pas' à s'apaiser et la guérison survient sans accident. Il existe pourtant dans la science quelques cas de piqûres malheureuses. Dans le fait de Velpeau, une inflammation intense fut le résultat de son broiement sous-albuginé; le malade guérit, mais avec une glande atrophiée; A. Cooper parle d'une inflammation et d'une suppuration violentes; de même dans une observation de Vidal de Cassis: mais ici le testicule était déjà malade, et lorsqu'il existe une dégénérescence organique du parenchyme, son inflammation, sa suppuration, sa nécrose peuvent se montrer au moindre prétexte.
Les coupures sont rares, et si nous laissons de côté les -400 cas de débridement de l'albuginée pratiqués par Vidal de Cassis au cours des vaginalites blennorragiques, les observations se bornent à quelques coups de sabre, ou à quelque incision malencontreuse dans des interventions pour une affection des bourses. Un écartement des deux lèvres de l'albuginée, un écoulement sanguin abondant sont la conséquence de la diérèse; on ajoute à ces deux signes l'expulsion graduelle des tubes séminifères à travers l'incision : ils forment comme un petit peloton couleur chamois ou café au lait qu'on a parfois décoré du nom
de hernie du parenchyme ou même de fongus « expulsif ». Nous avons le premier ('), je crois, montré que cette issue des tubes ne peut se produire sans altération préalable du testicule. Mais lorsque la glande est malade, on voit les tubes s'échapper à la suite de simples mouchetures de l'albuginée, et bientôt la destruction de l'organe est totale. Demarquay, Gosselin, Magnan, nous-mème avons publié des faits de ce genre. Aussi les rares plaies du testicule signalées par les auteurs ont-elles guéri; en incisant une hydrocèle, Kocher ouvrit l'albuginée, il la referma par deux points de suture et la réunion immédiate fut obtenue, je pourrai citer trois observations personnelles identiques. Même avant l'antisepsie, les accidents étaient exceptionnels : dans un cas de Salleron, une coupure de 5 à 6 millimètres, qui mit à nu la substance séminifèn^ guérit par première intention; Larrey raconte qu'une glande entamée par un coup de couteau suppura, mais légèrement. Cependant l'atrophie pourrait survenir à la suite d'incisions profondes; les expériences d'Artéagas semblent le prouver : une coupure étendue à toute la hauteur de la glande guérit bien, mais le testicule ne tarda pas à fondre, étouffé par le tissu de cicatrice.
Les plaies confuses sont mal connues : comme elles sont dues presque toujours à un projectile de guerre, les lésions des parties voisines sont telles que la blessure du testicule passe au second plan. Dans son relevé de la guerre de Sécession, Otis cite 586 plaies contuses de la glande; d'après Chenu, il aurait été de 11 pendant la guerre de Crimée et de 15 dans la campagne d'Italie; la mortalité aurait été de 18 pour 100 en Amérique, mais nulle en Orient et en Italie. On eut à déplorer, sur les 11 cas de Crimée, 6 fois la perte de l'organe et 4 fois son atrophie; sur les 13 cas d'Italie, 8 fois la perte de l'organe et 5 fois son atrophie. Le plus souvent les bourses sont déchirées et les lambeaux des testicules hernies.
La contusion, plus fréquente, mérite une plus sérieuse étude. Un heurt, un choc violent, une chute à califourchon, un coup de tête, un coup de pied d'homme ou de cheval, une pression violente de la main, en sont les causes ordinaires. Elles produisent des désordres que l'examen direct n'a guère permis d'étudier chez l'homme. Ce qu'on sait, on le doit à l'expérimentation, et les recherches de Rigal sur le rat, celles de Monod et Terrillon sur le chien ont donné des notions que la clinique avait déjà fait présumer. Un point reste acquis : un traumatisme, même violent et qui parait directement appliqué sur la glande, peut ne se traduire par aucun désordre appréciable, malgré la douleur syncopale qu'il provoque.
Les lésions anatomiques ont été ramenées à trois degrés par Monod et Terrillon. Dans le premier, les désordres sont à peine marqués; le testicule paraît intact et son albuginée est saine; mais, dans le parenchyme, on trouve quelques sufl'usions sanguines; ces hémorragies capillaires séparent les tubes séminifères sans les rompre, et l'examen microscopique a fait toujours l'cconnaître en même temps que leur continuité, l'intégrité de leur épithélium; les lésions de l'épididyme sont moins marquées; tout se borne à quelques ruptures des capillaires qui rampent autour du canal flexueux. Dans le deuxième degré, l'albuginée est intacte, mais les vaisseaux ouverts sont plus volumineux, et les foyers sanguins ont la grosseur d'un pois. Il peut en exister plusieurs, mais jamais, au dire de
(') Paul Reclus, Du tubercule du leslicule. Thèse de Paris, 187G, p. 114.
LÉSIONS TRAUMATIQUES. 1113
Monod, on ne trouve une vaste colleclion, une poche enkystée, un hématocèle intra-testiculcdre dont on a publié des exemples et qui, d'après notre collègue, ne seraient que des « cancers ramollis au centre desquels s'est formée une cavité anfractueuse remplie de sang et de débris du tissu pathologique. La marche de l'afl'ection et souvent aussi l'examen anatomique ne laissent aucun doute sur l'interprétation qu'il convient de donner à ces tumeurs ».
Dans le troisième degré, il y a écrasement de la glande ; l'albuginée éclate et donne issue à des pelotons de tubes séminifères désagrégés ; le parenchyme est transformé en une bouillie sanglante. Des cavités sont creusées par le liquide et le mot hématocèle serait prononcé, si la collection était limitée par une paroi; mais les caillots de la glande, à travers la rupture de l'albuginée, se continuent avec le sang épanché dans la vaginale. L'épididyme est aussi meurtri, dilacéré en plusieurs points et l'on trouve des foyers amassés surtout vers la tète de l'organe. Ces désordres immédiats ne tardent pas à être suivis de lésions entrevues par Velpeau, puis étudiées en J876 par nous et par Malassez; enfin par Rigal et par Monod et Terrillon.
Non que les accidents consécutifs arrivent fatalement ; on cite des cas, surtout passé l'adolescence, où de violents heurts ont provoqué du gonflement et de la douleur qui disparaissent. Mais cette terminaison par résolution est rare, presque aussi rare que la suppuration dont il existe quelques cas. Si l'on voulait relever sans critique les observations publiées, on en trouverait un grand nombre; seulement l'analyse prouve que la plupart visent des tuberculoses suppurées, consécutives à une contusion, et nous n'avons guère qu'un fait authentique de Gosselin, étudié par Charles Rémy : heurt de la glande, tuméfaction immédiate, suppuration; par la perte de substance de la vaginale et de l'albuginée, on voit sourdre avec le pus de petits pelotons de tubes séminifères; la castration prouve qu'il s'agissait d'une inflammation simple, allumée par la contusion chez un individu en état de déchéance organique.
La terminaison habituelle est Vatrophie; après les signes de l'orchite, les phénomènes aigus s'apaisent, la glande diminue et, presque sans qu'on y prenne garde, on trouve le testicule petit et comme perdu dans les bourses trop larges ; il est flasque, peu résistant, quasi enveloppé par l'épididyme qui entoure parfois les deux tiers de sa circonférence. La rapidité du processus est remarquable; en moins de six semaines, dans la plupart des observations, le testicule ne mesure plus guère que le diamètre d'un haricot. Gosselin proposait de nommer la maladie « orchite atrophiante ». Il la range parmi les affections de l'adolescence ; cependaiit nous l'avons observée chez un individu de soixante et un ans. L'intégrité apparente de l'épididyme est si constante que nous avons été surpris de ne pas la voir signalée d'une façon plus expresse; elle est notée, mais, à peine, dans les cas de Grisolle et de Behier, dans ceux de Rilliet, de Combeau, de Lemarchand, de Gossehn; Curling se borne à dire « que l'épididyme ne s'atrophie pas ordinairement aussi vite, ni autant que le testicule ». Nous serons plus catégorique et, de nos propres observations et des cas épars dans les recueils, nous conclurons que l'orchite atrophiante consécutive au traumatisme paraît respecter l'épididyme.
Dans nos autopsies, le testicule, dont le plus grand diamètre mesurait à peine 12 à 15 millimètres, était mou, flasque, avec une albuginée trop large pour son contenu. Sur une coupe, on n'aperçoit plus les lobules séparés parles travées fibreuses ; la substance glandulaire est anémiée, opabne, d'un blanc laiteux ; la
surface de section en est uniforme et les tubes séminifères ne s'y dessinent que vaguement; lorsqu'on les pince on les déroule encore, mais ils sont si grêles qu'on ne tarde pas à les rompre. D'après l'examen que Malassez a fait de nos pièces, le tissu intercanaliculaire contient des cellules jeunes et nombreuses, mais l'épaisseur n'en était guère augmentée. Pour Monod et Terrillon, le processus inflammatoire y serait actif; « des cellules fusiformes se déposent autour des tubes en couches concentriques et finissent par combler les espaces libres qu'ils laissent entre eux. » Les tubes sont diminués de volume et leur diamètre total, paroi et cavité, au lieu de varier comme à l'état normal de J50 à 200 u., oscille entre 60 et 120. La paroi externe est cependant intacte, les altérations portent sur l'interne, dont le développement anormal s'est effectué aux dépens de la lumière du canalicule rempli par cette membrane plissée en circonvolutions; aussi l'épithélium a-t-il disparu, la cavité s'est oblitérée et les tubes sont transformés en cordons pleins. Ces altérations respectent le rete et le canal épididymaire que nos injections nous ont montré pei'méable. D'après Malassez et nous, l'orchite atrophiante est surtout tubulaire: elle serait lubitlaire et interstitielle d'après les recherches de Monod.
Le traumatisme provoque d'abord une douleur aiguë, accablante et souvent si intense que le malade tombe en syncope; il pourrait même en mourir et Curling raconte qu'un individu, saisi par les bourses pendant une rixe, fut pris de convulsion et succomba. La mort n'arriva qu'au bout de quelques heures chez un homme observé par Fischer, et dont le scrotum avait été saisi entre les mâchoires d'un cheval. Les bourses se tuméfient, l'augmentation de volume ne porte d'abord que sur le testicule, fait capital et qui dislingue cette orchite de l'orchite blennorragique, mais l'épididyme se prend aussi et un épanchement léger ou abondant va distendre la vaginale. La douleur, irradiée le long du cordon et qui peut retentir jusqu'au rein ou à la racine des cuisses, disparaît et ne se réveille qu'à propos d'un mouvement ou d'une pression sur les bourses. Peu à peu la tuméfaction diminue et cette orchite serait sans grande importance, n'était la fréquence de l'atrophie consécutive, n'était encore la dégénérescence tuberculeuse qui peut lui succéder et dont tous les cliniciens ont vu des exemples.
La luxation du testicule et Vectopis acquise sont exceptionnelles; mais leur existence ne saurait être mise en doute. Ectopie acquise n'est pas synonyme de luxation; il y a ectopie lorsque le testicule est refoulé par le traumatisme dans un des points où se rencontre la glande en état de migration incomplète; il y a luxation lorsqu'elle se place en un point plus ou moins éloigné de son trajet normal. La luxation, eu égard à son siège, correspond, on le voit, aux ectopies congénitales à migration défectueuse.
La luxation a eu pour cause, dans les deux observations qu'on possède, le passage d'une roue sur les organes génitairx. Le premier cas est dû à Hess ('); un homme est renversé par une voiture; on trouve la bourse droite vide et, sur la face interne de la gauche, à la hauteur du scrotum, au-dessous du pli de l'aine, saille une tumeur mobile, très douloureuse, le testicule ectopie qu'on peut, quatre jours après l'accident, réduire dans le scrotum. Le second est de Bruns (-) : un homme est aussi renversé par une voiture: au bout de quatre
i') Hess, Correspondenzblall fiir schweizer Aer:le, 1874, n»21.
C) BnuNS, MiUlieil. aus der rhir. Klin. zu Tiibingen, 1883-1884, t. I, p. 485.
LÉSIONS TRAUMATIQUES. 1115
semaines, le sac scrotal est vide et la glande se trouve sur la peau du pubis, au-dessus de la racine de la verge; la réduction ne fut pas possible; du reste, le malade ne paraissait pas souffrir de ce déplacement. Une ancienne observation trop laconique de J. Wolfrin est citée par Godard : « Un homme âgé de soixantesix ans eut les testicules repoussés jusqu'à l'os pubis par un coup violent. »
Uectopie acquise, nommée encore eclopie en retour ('), peut être produite par une contraction du crémaster ou bien par un traumatisme ; on cite un cas de Godard, où la réascension du testicule se serait faite à dix ans sans cause appréciable; les exemples du premier groupe sont connus; certains individus peuvent, par la simple mise en jeu de leur érythoïde, remonter leurs glandes jusqu'à l'anneau; mais celles-ci ne redescendent pas toujours et l'cctopie est constituée; parfois l'affection n'est que passagère : Kocher parle d'un adulte dont les testicules, au cours d'un coït interrompu par une peur subite, remontèrent à l'anneau, s'y cantonnèrent cinq mois, puis regagnèrent le fond du scrotum; Saint-Germain a vu le même accident chez deux enfants de neuf et dis ans disparaître spontanément, dans l'un des deux cas, au bout de deux mois et demi. Les ectopies traumatiques ont été observées à la suite d'un coup de pied par Salmuth, d'un heurt sur le pommeau de la selle par Schenkins.
L'ectopie présente deux variétés anatomiques : tantôt la glande remonte jusqu'à l'anneau externe sans le franchir et tantôt elle le dépasse, pénètre dans le trajet et même dans le ventre. Les faits de la première catégorie paraissent paradoxaux, et l'on ne comprend guère comment le testicule, sans points d'appui, reste suspendu au niveau de l'orifice externe; les cas en sont pourtant authentiques, et Terrillon ("-) a vu un homme de quarante-cinq ans qui avait toujours eu les deux testicules dans les bourses : il veut soulever une barre de fer et ressent une souffrance atroce. Le testicule remonte dans l'aine où il reste; au bout de trois semaines, les douleurs étaient encore telles que la castration fut acceptée. Il est probable que l'orchite provoque des adhérences avec les parties voisines, et l'ectopie se maintient.
L'ectopie inguinale ou pelvienne se produit après une contraction brusque du crémaster — « un excès de coït » la provoqua dans un cas de Salmuth — ou après les violences extérieures énumérées plus haut. Les observations prouvent qu'il ne s'agirait pas là d'un accident négligeable ; l'enfant de Salmuth « reçoit un coup de pied dans un testicule, la glande rentre dans l'aine, la fièvre survient et l'enfant succombe ». Dans le fait de Schenkins, « un homme, étant à cheval, a le testicule gauche repoussé dans l'aine par le pommeau de la selle ; il lui fut impossible de faire redescendre la glande » ; on l'opère, il meurt, et l'autopsie montre le testicule sous le péritoine, adhérent aux muscles profonds de l'abdomen.
Hamilton (^) donne une observation remarquable. Un soldat, pendant un exercice d'équitation,est pris d'une douleur vive dans l'aine droite; on y trouve une tumeur ovale sensible à la pression et qui ne pouvait être que le testicule; la bourse correspondante est déshabitée. On essaie de réduire, mais en vain; l'ascension s'accentue même et le malade s'étant penché brusquement vers le côté gauche en allant à la garde-robe, la glande rentre dans l'abdomen. On maintient le soldat au lit, et la douleur se calme. Quelque temps après, à la
(') FoviLLE, De l'ectopie en retour. Thèse de Paris, 1890.
(-) Terrillon, Annales des maladies des organes génilo-urinaires, 1883, p. 250.
Ç') Ha.milton, analysé dans Xe Journal de Lucas-Championnière, 1885, art. 12968, p. 321.
suite d'un effort violent, le testicule reparut à l'anneau, mais il ne tarda pas à remonter pour disparaître. L'anneau inguinal est accessible, on peut passer le doigt dans le canal, mais la toux ne provoque aucune impulsion ; il n'y a pas de tendance à la hernie.
L'ectopie en retour ne semble survenir que chez des enfants dont la glande, mal descendue, n'atteint pas le fond des bourses ; celte migration incomplète s'accompagne sans doute d'une perméabilité du canal péritonéo-vaginal, qui facilite la réascension du testicule. Il devait en être ainsi chez l'enfant dont parle Godard; vers dix ans, la glande remonta dans le canal et y demeura. Peut-être, dit Foville, constatera-t-on quelques causes adjuvantes, une puissance plus grande du crémaster, une insuffisance de fixation des testicules au fond des bourses. Parfois l'accident est temporaire et provoque ce que Gérard Marchand appelle la colique testiculaire. Une douleur brusque éclate dans la région inguinale, et telle que le malade se courbe en deux pour relâcher les muscles abdominaux et décomprimer la glande; puis les souffrances cessent jusqu'à ce cju'une attaque nouvelle éclate dans les mêmes conditions. Le testicule, une fois la crise passée, est rarement au fond des bourses, et si l'on vient à le toucher, le malade pousse des cris « témoignant et du siège de ces douleurs et de leur cause ».
Traitement des traumatismes. — La thérapeutique des piqûres est nulle; une bonne asepsie suffit : de même des coupures; si le testicule est sain, la guérison sera rapide, qu'on abandonne la plaie à elle-même ou qu'on y mette un ou deux points de suture. Pour les plaies contuses, il faudrait que les lèvres en fussent bien meurtries, que le sphacèle fût bien imminent pour ne pas tenter la réunion immédiate après un lavage soigné; il faudrait que la contusion de la glande fût bien profonde, le testicule irrémédiablement perdu pour n'en pas tenter la réduction. Ces plaies guérissent bien; dans les guerres prochaines, les statistiques accuseront moins de castrations, et celles-ci, lorsqu'on les aura jugées nécessaires, n'entraîneront pas une mortalité de 18 pour 100; proportion que constate Otis dans ses relevés de la guerre de Sécession. Les névralgies aussi seront moins nombreuses. Pour les contusions, le traitement se meut dans des limites étroites : les symptômes sont ceux d'une orchite, et nous verrons comment on combat ces inflammations. Pour les ectopies acquises et les luxations, peu de chose à faire. Au début, dans la période inflammatoire, on immobilisera la région, recouverte de compresses ; plus tard, on essayera de massages légers et le testicule réduit sera maintenu par un bandage ; si ces manœuvres restaient sans résultat, on aurait recours à l'opération sanglante, à la libération et à l'orehidopexie ou à la castration
INFLAMMATIONS
Les inflammations présentent un grand nombre de variétés qu'on peut diviser en deux classes : les inflammations aiguës et les inflammations chroniques. Les premières comprennent trois groupes éliologiques : les inflammations traiima-
ORCHITES TRAU.MATIOUES. .1117
tiques, les inflammations cVorigine iiréthrale. et les inflammations infectieuses. Enfm, chacun de ces trois groupes se segmente à son tour : les traumatiques se partagent entre les orchites consécutives à un choc direct et les orchites dites par effort; les inflammations uréthrales renferment les orchi-épididymites blennorracjiques et les orchi-épididymites par manœuvre sur l'urèthre. Quant aux orchites infectieuses et diathésiques, les espèces s'en accroissent tous les jours, et nous signalerons les paludéennes, ourliennes, grippales, amijgdaliennes, varioliques, scarlatineuses, rhumatismales, goutteuses et tijpliiques.
/Traumatiques . . \ P'"" "ll^" '"""ect- ' ' / par eflort.
( blennorragiques.
/ par manœuvres sur le canal.
Orchites aiguës. <J | paludéennes,
ourliennes.
l grippales.
Infectieuses amygdaliennes.
et diathésiques. ) ^a"ol'<?ues.
^ ' scarlatineuses.
rhumatismales, goutteuses, typhiques.
l» ORCHITES TRAUMATIQUES a. ORCHITES P.\R CHOC DmECT
Cette variété est rare, et son histoire se confond un peu avec celle des contusions. Elle n'a été étudiée que dans la seconde moitié de ce siècle. On la confondait avec l'épididymite blennorragique, et le malade, pour expliquer le gonflement des bourses, trouvait toujours un heurt, un froissement quelconque dont le chirurgien acceptait l'influence ; il n'était pas jusqu'aux formes aiguës de la tuberculose génitale qui ne fussent mises sur le compte du traumatisme. Le départ n'a été fait que lorsque le domaine de l'uréthrite virulente a été mieux délimité. Encore ne savait-on pas grand'chose sur l'évolution de l'orchite traumatique ; si A. Cooper avait vu combien souvent l'atrophie lui succède, plus tard, seulement, Vidal de Cassis et Velpeau reconnaissent la singulière immunité de l'épididyme qui conserve presque toujours son volume normal, tandis que le testicule fond pour ainsi dire. En 1876, Malassez et nous avions étudié le processus de ces atrophies; enfin, à partir de 1880, Moned et Terrillon, dans une série de mémoires, suivent pas à pas les modifications anatomopathologiques de l'organe, depuis le moment où il a subi le traumatisme jusqu'à celui où, l'orchite terminée, le processus ultérieur a étouffé les tubes séminifères.
P.\UL Reclus, De l'orchite chronique dans ses rapports avec la tuberculose testiculaire. Thèse de doct., 1870, p. 20. — Ch. Rémy, Note histologique sur un cas d'orchite interstitielle traumatique. Journal de l'anat. et de la pliijs. Paris, 1880, t. XVI, p. 170.— Terrillon, De la contusion du testicule et de ses conséquences. BiUl. et mém. de La Soc. de cliir., 1881, nouv. série, t. VII, p. 685. — Monod et Terrillon, De la contusion du testicule et de ses conséquences. Ai-cli. gén. de mêd., 1881, t. II, p. 431. — Cout.^n, Contribution à l'étude de l'innamraation du testicule et de Fépididyrae consécutive aux contusions de ces organes.
Thèse de Paris, 1881. Esguira. De l'orchite traumatique avec atrophie consécutive.
Thèse de Montpellier, 1884. — Mollière et Augagneur, art. Testicule du Dict. cncycl. des sciences méd., 1886, 5= série, t. XVI, p. 566. — Faitout, Gaz. des liûp., 1896. — Macaigne et
Vanvebts, ÉLiologie et palliogénie des orchi-épididymites aiguës. Ann. des mal. des organes génito-urinaires, août 1896.
Ses causes sont celles de la contusion; pour qu'agisse la violence extérieure, il faut que la glande ne puisse fuir devant l'objet qui la frappe. Certains traumatismes réalisent cette condition : la chute à califourchon, le heurt des organes génitaux contre le pommeau de la selle, les coups de pied d'homme, d'âne ou de cheval : les testicules sont pressés entre le corps extérieur et les cuisses rapprochées ou le pubis qui les empêchent de se dérober. Parfois le testicule est pris à pleine main et serré, ou comprimé par les deux cuisses qui se rapprochent brusquement, toutes causes qui peuvent produire une contusion faible ou forte. Un heurt léger allumera parfois une inflammation plus intense qu'une violence considérable; le jeune âge, l'adolescence jouent peut-être un rôle dans la susceptibilité de la glande, et Monod et Terrillon se demandent si l'atrophie qui succède aux contusions du testicule chez les enfants n'est pas due à ce que, chez eux, ces contusions se compliquent plus sûrement d'orchite. La fonte du testicule serait plus fréquente à cet âge, non parce que la glande est plus prédisposée à l'atrophie, mais parce qu'elle est plus sujette à l'orchite. Quant à la pathogénie de cette inflammation glandulaire, elle n'est pas connue. Nous admettons, sans preuve absolue, il est vrai, que toute inflammation doit être considérée comme, microbienne. Y a-t-il dans l'urèthre et les canaux spermatiques un orchiocoque, germe saprophyte préposé à cette phlogose, et qui la provoquerait lorsque le traumatisme a mis le testicule en état de moindre résistance? C'est là l'hypothèse d'Eraud et Hugonencq, qui admettraient volontiers l'unité spécifique de l'orchite.
Nous connaissons déjà les lésions immédiates, les trois degrés de la contusion. Lorsque l'inflammation se déclare, la glande grossit, et celte augmentation de volun\e est due au testicule lui-même, à l'épididyme et à la tunique vaginale qui se laisse distendre par de la sérosité mêlée au sang, et des exsudais fibrineux dont le réticulum s'étend d'un feuillet à l'autre. Grâce à une erreur de diagnostic, j'ai pu examiner un malade de vingt-cinq ans qui reçut un choc violent dans la bourse droite. Le testicule est gros, l'albuginée, bleue, emprunte cette coloration à la multiplicité des vaisseaux qui la parcourent et qui présentent deux plans distincts : un profond, à canaux larges et foncés; un superficiel, ténu, dont les arborisations roulent un sang de teinte rouge qui contraste avec la nuance sombre du réseau profond. La vascularisation est surtout abondante aux points où la séreuse se réfléchit pour passer sur l'épididyme; vers la queue de cet organe il existe un véritable chémosis. Si au premier abord, le feuillet pariétal de la vaginale paraît moins congestionné, c'est que les arborisations en sont voilées par une fausse membrane fibrineuse, d'une épaisseur de 1/2 millimètre. L'épididyme rouge, turgescent, semblable à une sangsue gorgée, recouvre une partie du testicule.
D'après Monod et Terrillon, c'est dans la glande, sous l'albuginée, que les vaisseaux se dilatent surtout autour des caillots qui semblent agir comme épine; le tissu interlubulaire s'œdématie, et l'on constate la prolifération des cellules fixes et l'apport par diapédèse de nombreux éléments embryonnaires. En même temps les cellules des tubes séminifères se troublent, se multiplient, et obstruent d'autant plus la lumière du canal que la tunique interne s'hypertrophie. Nous avons décrit cette orchite, aussi bien interstitielle que^îparenchymateuse.
ORCniTES TRAUMATIOUES. III9
ce double mouvement de prolifération qui porte à la fois sur les éléments intra et extra-tubulaires ; nous n'y reviendrons pas, pas plus que sur l'atrophie consécutive. On prétend qu'elle peut être limitée à certaines portions de la glande, dure et fibreuse en un point, plus élastique en d'autres; jamais nous n'avons constaté, dans les atrophies traumatiques, cette irrégularité, de règle au contraire dans les dégénérescences syphilitiques.
L'épididyme n'échappe pas à la contusion et à l'inflammation consécutive : Monod et Terrillon ont décrit des extravasals sanguins, de petits caillots qui séparent les flexuosités de son conduit unique; ils ont vu se produire la prolifération interstitielle et intra-tubulaire. Mais ces phénomènes n'acquièrent pas la même gravité que dans l'autre partie de la glande : on ne constate pas l'atrophie de l'épididyme, et nos autopsies ne nous ont jamais montré l'imperméabilité du conduit. L'atrophie est la terminaison la plus fréquente; la résolution, outre qu'elle est rare, a pour caractère de rendre aux tissus leur structure primitive. Quant à la suppuration, elle devient de plus en plus exceptionnelle, maintenant qu'on sait mieux dépister la tuberculose; toutefois, chez les affaiblis, on l'a vue succéder à une orchite traumatique. N'avons-nous pas signalé le cas de Gosselin et Charles Rémy?
Aux signes de la contusion : douleur accablante, syncopale, avec irradiation vers le cordon, la région rénale, la racine des cuisses, s'ajoutent bientôt les signes de l'inflammation : la souffrance qui s'était apaisée reparaît mais plus sourde, comme voilée, et ne se réveille avec son intensité primitive que lorsqu'on presse la glande ; celle-ci, mal appréciable sous les bourses œdématiées, est plus grosse; l'épididyme participe à cet accroissement de volume et la vaginale contient un- peu de sérosité; la réaction générale est légère; les vomissements observés parfois au début sont calmés; pas de fièvre, et l'orchite traumatique serait la plus bénigne des affections s'il n'y avait à redouter l'atrophie, perte irréparable dans les cas où l'inflammation est bilatérale : l'infécondité est alors fatale ; si le coït est encore possible, le liquide qu'il épanche ne contient pas d'animalcules; le sujet peut prendre alors tous les caractères du féminisme. Le moignon n'est pas toujours indolore, et parfois de vives souffrances se déclarent par accès. Si le patient a échappé à la suppuration, à l'atrophie, aux névralgies testiculaires, tous les dangers ne sont pas conjurés, et l'on cite des cas où la tuberculose envahit la glande.
b. — ORCHITE PAR EFFORT.
Velpeau l'avait admise et, pour lui, tout effort violent peut avoir pour conséquence l'apparition d'une orchite. Roux et Nélaton parlagèrent son opinion et un temps on put croire au triomphe définitif de cette variété. Mais en 1876, Duplay la soumit à une critique fort vive : pour lui comme pour son élève Delome qui, en 1877, publiait sa thèse sur « l'orchi-épididymite prétendue par effort », cette inflammation, de la glande aurait comme origine une lésion méconnue du canal, une uréthrite profonde, un état subinflammatoire du col vésical ou de la prostate, une cystite latente, un excès de coït, la masturbation, une continence trop austère, des érections prolongées sans éjaculation. Que dans l'un de ces états se fasse un effort petit ou grand, il deviendra responsable
de Torchite, que légitime cependant à elle toute seule la congestion de l'urèthre ou de la vessie.
L'orchite par effort semblait compromise, mais, comme les cliniciens remarquaient çà et là des faits qui lui étaient favorables, on n'osait en nier complètement l'existence; dans son Traité de pathologie^ Duplay revenant sur ce que son affirmation et surtout celle de Delome avaient de trop radical, dit « qu'il ne faudrait pas formuler de conclusion trop absolue : on possède un petit nombre de faits bien observés, dans lesquels une orchite paraît avoir réellement succédé à un violent effort ». Depuis, Schwartz, Monod et Terrillon, Macaigne et Vanverts acceptent l'existence de cette variété; Castex (') en signale un cas intéressant. A cette heure, l'orchite par effort triomphe de ses détracteurs et, pour notre part, nous en avons rencontré, rarement il est vrai, des exemples incontestables. Nous ne saurions affirmer que, dans les commémoratifs des deux malades auxquels nous faisons allusion, ne se trouvent quelques-unes des conditions invoquées par Delome — excès de coït ou continence, érection sans éjaculation, masturbation, — mais si ces causes sont suffisantes pour que l'orchite apparaisse, qui donc, un jour ou l'autre, ne finirait pas par en être atteint?
L'effort admis, il s'agit de déterminer son mode d'action. Les fibres les plus externes du grand droit de l'abdomen s'insèrent sur la crête iliaque en formant uiie anse sur laquelle passent les éléments du cordon spermatique. Dans les efforts, dit Velpeau, le grand droit se contracte, ces fibres se redressent et compriment le cordon sur les faisceaux aponévrotiques de l'anneau; ce traumatisme irrite le canal déférent dont l'inflammation gagne l'épididyme et le testicule. Tillaux invoque la contraction du crémaster; la glande soulevée heurte le pubis, et l'orchite par effort n'est qu'une variété de l'orchite par contusion. Terrillon (-) complète cette pathogénie : le testicule entraîné par le crémaster ne vient pas s'écraser contre le pubis, mais plutôt s'étrangler dans le pédicule des bourses; trop à l'étroit il s'y enflamme et l'auteur cite le cas d'un homme qui, en soulevant une barre de fer, ressent une douleur syncopale dans la glande gauche ; celle-ci s'enflamme, reste fixée à la racine des bourses et s'atrophie. Pour Guelliot (^), la contraction du crémaster agit, mais en provoquant la rupture d'une veine, surtout lorsqu'il y a varicocèle concomitant: ce « coup de fouet » aurait pour conséquence un épanchement sanguin qui, accumulé autour de l'épidid^'me, simulerait une épididymite. Quant à l'inflammation vraie, elle ne saurait éclater sans un état subinflammatoire latent des organes profonds, ce qui fait revivre l'ancienne doctrine de Duplay.
Chacune de ces hypothèses répond peut-être à quelque fait particulier; nous admettrions l'action du crémaster sans oser affirmer que c'est contre le pubis ou dans le pédicule scrotal que le testicule s'étrangle. Mais il demeure établi que parfois des malades atteints d'orchite font remonter son apparition au moment précis où ils se sont livrés à un effort; la glande était normale, indolore, orsqu'en soulevant un fardeau, une sorte de craquement est perçu, une douleur syncopale, et l'on voit se dérouler les symptômes d'une orchite traumatique. Nous ne reviendrons pas sur ce tableau clinique : les phénomènes inflammatoires s'apaisent vite, mais, comme dans toute orchite consécutive à une violence,
(') Castex, De l'orchite par effort. ,4/!/!. des mat. des org. çjénUo-urinaires, 1891, p. 560. (-) TEnBiLLON, De l'orchite par effort. Ann. des mal. des voies génilo-urinaires, 1885, p. 230. (') Guelliot. Pseudo-orchite par effort, coup de fouet du cordon. Union médic. et scient, du Xord-Est, juillet 1889.
ORCHITE BLENNORRAGIOUE. jl2i
l'atrophie est une terminaison possilile que Terrillon a observée dans le cas résumé plus haut.
i' ORCHITE s D'ORIGINE URËTHRALE
La plus fréquente des variétés, celle qui l'emporte sur toutes les autres espèces, est consécutive à la blennorragie. "C'est « la chaudepisse tombée dans les bourses ». Celle qui succède aux traumatismes du canal et aux inflammations non virulentes de Furèlhre, est plus rare.
a. — oRciirrE blennorragioue
Ce nom est inexact, car orchite signifie inflammation du testicule, et celui-ci est plus rarement et moins gravement atteint que l'épididyme; le moi orchiépididijinite est meilleur, mais incomplet, puisqu'il ne vise pas les altérations de la vaginale. A ces dénominations, à celles de tumeur vénérienne des bourses, de testicules vénériens qui prêteraient à confusion, de gonorrhée tombée dans les bourses, de didyniite, de vaginalite blennorraglque, de blennocéle et de tumeur blennorragique des bourses, nous préférerions celle de testicule blennorragique proposée par Mollière et Augagneur; elle aurait l'avantage de mettre quelque symétrie dans la nomenclature des affections de la glande sperraatique.
Historique. — A la fin du siècle dernier, on confondait toutes les nflaramations aiguës de la glande. Pouvait-il en être autrement lorsqu'on croyait à l'unité d'origine de la gonorrhée et de la syphilis? C'est grâce aux travaux des médecins non identistes, Balfour, Swediaur, Hernandez, que l'orchite blennorragique se dégage; Benjamin Bell établit sur une base solide les idées encoi'C flottantes; l'orchite qui dérive de la gonorrhée doit être séparée du sarcocèle qu'engendre la vérole. Petit-Radel, Astley Cooper, Dupuytren insistent sur ce diagnostic auquel nous ne songeons plus guère. N'oublions pas cependant que, en 1851, Boyer le père et, en 18i0, Boyer le fils ne distinguent les deux alfections que par des signes bien incomplets ou bien trompeurs et que, en 184."), M. de Castelnau, médecin de quelque marque, ose réunir dans un même tableau l'orchite de la syphilis et l'épididymite de la chaudepisse. Mais c'est vraiment un attardé, car en 1855 avait paru le mémoire de Rochoux qui montrait le rôle de la vaginale dans la maladie « appelée improprement orchite blennorragique » ; enfin, Ricord et ses élèves amassaient les matériaux qui font du testicule blennorragique l'affection la mieux connue de la glande.
Parmi les travaux innombrables publiés sur l'orchi-épididymite blennorragique, nous ne citerons que :
Rociiotjx, Du siège et de la naLuro de la maladie appelée improprement orcliite blennorragique. Arch. çjén. de méd., 1835, t. II. — Augu.ste Békard, Des divers engorgements du testicule. Thèse d'agrég. de cliir. Paris, 1854. — Marc d'Épine, Mémoire sur rorchite blennorragique. Bull, de la Soc. méd. d'observation, iSô&, t. I. — Aubry, Recherches sur lOpididymite blennorragique. Archives génér. de méd., 1841. — Soulé. Réflexions sur les orchites. Journal de méd. de Bordeaux, 1846, p. 0"7. — Ricord, Note à Hunter. Traité de la maladie vénérienne, 1845 et 1859. — Gosselin, Mémoires sur les oblitérations des voies spermaliques. Arcli. gén. de méd., t. XIV-XV, 1847. — Vidal de Cassis, Orchite blennorragique, ses
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2° édlt. — VU. '''
[P. iîBCLPS.]
variâtes, son traitement. Ann. des mal. de la peau, 1850-1851. — Godard, Épididymite blennorragique suivie de mort; autopsie. Gaz. méd. de Paris, 1856. — Mondelot, Des différentes variétés d'orchite aiguë. Thèse de Paris, 1857. — Bachelot, De l'orchite bicnnorragique aiguë. Thèse de Paris, 1859. — Rollet, Épididymite simulant un bubon. Gaz. des hûp., 1861, p. 561. — GossELiN, Déférentite blennorragique. Gaz. des hop., 1868, p. 261. — Liégeois, Influence des maladies du testicule et de l'épididyme sur la composition du sperme. Ann. de dermat., 1869, t. I, p. 419. — Mauriac, Études sur les névralgies réflexes, etc. Paris, 1870.
— ScuEPELERN, Contribution à l'étude anatomo-pathologique de l'épididymile blennorragique. Hosp. Fidende. Copenhague, 1871. — Ledouble, De l'orchite blennorragique dans les cas de hernie inguinale, de varicocèle. Ann. de dermat-, 1880, p. 150. — Nicaise, Atrophie testiculaire consécutive à l'orchite blennorragique. Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1881, p. 71-4. — Fournier, art. Blennorragie du Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., t. V, p. 209.
— MoLLiÈRE et Augagneur, art. Testicule du Dict. encycl. des sciences méd., 5"= série, t. XVI, p. 591. — KoCHER, art. Testicule. Handb. der allc/em. und spec. Chir. von Pitha und BiUrolh. Stuttgart, 1887. — Jullien, Traité pratique des maladies vénériennes, 1886, 2° édit., p. 117.
— HuGONNENO et Eraud, Microbe pathogène de l'orchite blennorragique. Académie des sciences, 1895.
Étiologie. — Par définition même, rorchi-épididymite a pour cause l'uréllirite blennorragique; elle en est la complication la plus fréquente et l'emporte à elle seule sur la totalité des autres accidents qu'engendre la chaudepisse : sur •1008 cas de complications diverses observées à l'Antiquaille pendant six années, le testicule blennorragique compte pour 584. Il est difficile de déterminer sa fréquence relative et l'on ne sait pas en quelle proportion les individus atteints de chaudepisse sont frappés : Fournier croit «. que l'épididymite se montre à peu près 1 fois sur 9 blennorragies ». Le plus souvent l'inflammation est unilatérale et ne frappe pas plus spécialement une glande que l'autre. Jullien montre que, sur 2-414 cas, l'orchite s'est abattue 1139 fois sur la droite, 1115 fois sur la gauche et 179 fois simultanément sur la droite et la gauche. D'après Ledouble, certaines « tares », la présence d'une hernie, d'un varicocèle, l'ectopie peuvent préparer l'invasion. Le fait n'est pas démontré; on ne sait pas non plus si une inflammation antérieure prédispose la même glande à une seconde attaque; Augagneur et Mollière « ont rencontré plus fréquemment des malades dont les deux testicules avaient été atteints à des époques différentes, que ceux dont le même testicule avait été frappé dans deux chaudepisses successives ».
L'orchi-épididymite n'éclate pas indifféremment à toutes les périodes de la chaudepisse. De Castelnau l'aurait vue, dans deux cas, précéder l'écoulement, mais ces observations remontent à une époque où le diagnostic était précaire. L'inflammation est rare dans la première semaine, et, d'après Jullien, sur un total de 1037 cas, son invasion dans les sept premiers jours de la chaudepisse a été notée 40 fois ; dans la deuxième semaine, 149 ; 125 dans la troisième ; 184 dans la quatrième et, dans la cinquième, 129; puis les chiffres baissent, bien que les épididymites tardives ne soient pas exceptionnelles; on en cite après la première, la deuxième, la troisième année et Fournier après la septième. D'ailleurs, les ce reviviscences » de la blennorragie ne sont pas rares et ces uréthrites « de retour » peuvent donner aux germes pathogènes une vdrulence nouvelle. Augagneur a décrit une variété d'orchile subaiguë, chez des individus en apparence guéris depuis plusieurs mois. Il admet qu'une cause occasionnelle réveille l'activité de quelque colonie de gonocoques.
On ne discute plus sur le mécanisme de l'infection : la théorie de la « métastase », l'hypothèse de « la sympathie » n'a plus de partisans, et l'on sait le trajet suivi par le gonocoque après avoir atteint l'urèthre postérieur : il contamine les canaux éjaculateurs, les vésicules, et descend le long des canaux déférents
ORCHITE BLENNORRAGIOUE. H^-,
jusqu'à la glande spermatique. On a longtemps argué contre cette palhogénie de l'intégrité du canal déférent; mais, d'abord, l'analyse des cas permet de reconnaître l'existence d'une déférentite que Velpeau et Ricord, puis les auteurs modernes ont souvent constatée : sur 15i2 malades, Sigmund a noté plus de 400 cas où la funiculite était apparente. Puis ne savons-nous pas qu'un microbe pathogène peut parcourir un canal sans y provoquer de thrombose septique et ne coloniser que loin de son point de départ en laissant intactes bien des étapes intermédiaires.
Dans l'espèce, ce microbe est-il le gonocoque? Non, d'après Hugonnenq et Éraud ; les auteurs ont décrit, sous le nom d'orrJiiocoque, un germe spécial, différant du gonocoque, et qui serait sans action sur le tissu cellulaire, la conjonctive et même l'urèthre; mais, injecté dans le testicule du chien, il y provoque l'orchile. Pour nombre d'auteurs, l'orchite « blennorragic[ue » pourrait être causée par un très grand nombre de microbes pathogènes. Et puis beaucoup d'uréthrites, dites gonococciques, n'auraient pas le gonocoque pour cause. En 1884, Auberl trouva dans des écoulements uréthrauxdes germes autres que le microcoque de Neisser; Legrain, Petit et Wassermann ont montré que, sur la muqueuse uréthrale, vivent de nombreux saprophytes: ceux-ci, sous l'influence de certains états constitutionnels, peuvent devenir virulents et, à l'occasion d'une éraillure traumatique, inoculer l'urèthre et provoquer l'uréthrite : uréthrites à streptocoques vues par Bockhart et Wolfï, à microcoques dorés décrites par Legrain et Castex, à diplocoques subflorescents, à pseudo-gonocoques, la série en est déjà très longue. Les épididymites consécutives à ces uréthrites pourraient bien être dues aux mêmes germes pathogènes. Monod, Macaigne et Vanverts ont vu une uréthrite compliquée de déférentite double et occasionnée par le bacille de Friedlander.
L'invasion de la glande est-elle préparée par quelque cause occasionnelle? Pas toujours, et des individus sont atteints d'orchite sans que l'interrogatoire permette de trouver le moindre prétexte à la migration du gonocoque. Les eiforts, les mouvements brusques et prolongés, les marches forcées, la danse, la gymnasticiue, l'équitation, l'u-sage du bicycle ne sont pas indispensables, puisqu'on a vu l'orchite survenir chez des malades couchés depuis longtemps. Néanmoins, nous admettrons volontiers l'influence de ces causes. Celle des boissons excitantes ne parait pas non plus contestable; on est moins d'accord sur l'effet des diathèses : la scrofule paraît mise hors de cause et, quant au rhumatisme incriminé par Horteloup, il est difficile, vu sa fréquence et vu le nombre des blennorragies et des orchites, de tirer une conclusion quelconque des statistiques fournies.
Anatomie pathologique. — Grâce aux autopsies d'A. Cooper, de Gaussail, do Castelnau, de Macé et Robin, de Godard, de Ricord, de Peter, de Schepelern, de Bougon, nous avons, sur l'anatomie pathologique, quelques notions assez précises dont on a comblé les lacunes par l'expérimentation.
Les lésions atteignent l'appareil génital de l'urèthre au testicule; les vésicules séminales peuvent être plus petites qu'à l'état normal, et Godard, préoccupé de sanctionner les idées de Gosselin sur l'arrêt de l'excrétion spermatique au cours de l'épididymite, insiste sur leur grosseur moindre : dans un cas, les deux diamètres principaux de la vésicule saine mesuraient 11 et 51 millimètres, tandis que le malade n'en comptait que M et 51, et, dans un second cas, 14 et 48 au
lieu de 9 et 51. Mais dans une observation de Castelnau, les deux organes paraissaient de même grosseur; d'habitude, celui qui correspond à la glande affectée serait plus congestionné; son tissu cellulaire induré et épaissi voilerait les circonvolutions de sa surface, devenue adhérente au péritoine qui peut être enflammé. Enfm, la cavité des vésicules renferme une bouillie jaunâtre composée de leucocytes et de cellules éj^ithéliales déformées ; les spermatozoïdes y font défaut, lorsque l'épididymite a plusieurs jours de durée; au début, ce liquide peut être moins abondant et contenir des animalcules.
Le canal est doublé ou triplé de volume, surtout à ses deux extrémités; les altérations portent sur ses diverses tuniques, les parois musculaires les plus excentriques, infiltrées par un œdème, sont gorgées de cellules embryonnaires, et çà et là on trouve de petits amas jaunâtres qu'on prendrait pour des foyers purulents ; les leucocytes encombrent les couches profondes de la muqueuse, rouge et desquamée ; les cils vibratiles sont tombés, les cellules sous-jacentes, déformées et granuleuses, emplissent la lumière du canal de cette substance jaunâtre qui distend la vésicule. Dans l'observation de Robin et Macé, on trouvait, mêlés aux globules de pus et aux cellules épithéliales en régression, des amas de granulations réfringentes. Cette déférentite se complique parfois d'une funiculite ; l'inflammation gagne le tissu cellulaire du cordon ; les veines peuvent être prises, et l'on constate l'existence, jusque dans le trajet inguinal, d'une tumeur cylindrique du volume du doigt. A ce degré, la funiculite est rare; mais, en tenant compte de cas légers, elle est loin d'être exceptionnelle; témoin le relevé de Sigismond.
Vépididyme paraît être le centre des lésions, et Ricord disait dès 1858 : pas d'affection blennorragique des organes contenus dans le scrotum sans engorgement de l'épididyme. Son volume est considérable; sa masse coiffe comme d'un « cimier » le bord postéro-supérieur de la glande; sa surface est congestionnée, recouverte d'arborisations vasculaires à mailles serrées ; mais il ne s'agit pas de l'épididyme proprement dit ; le tube pelotonné, malgré son épaississement incontestable, ne forme qu'une faible portion de ce corps turgescent, dû en majeure partie à l'infiltration du tissu cellulaire lâche qui unit la vaginale à l'épididyme. Ce tissu ne cesse de se distendre que lorsqu'il se trouve limité par la résistance de la fibreuse commune, au point où elle s'unit au feuillet pariétal de la vaginale. De là l'énorme empiétement de l'épididyme, qui embrasse les deux tiers postéro-supérieurs du testicule. La péri-épididymite l'emporte donc sur l'épididymite, et ce point, sur lequel nous avions insisté en 1876, a, plus tard, été étudié expérimentalement par Schwartz et Terrillon.
En effet, si l'on isole l'épididyme de sa gaine oedémateuse, l'organe n'a guèi'e que doublé ou triplé de volume ; d'après la plupart des autopsies, la surface en sei'ait terne, marbrée de points bruns, jaune roux; sur une coupe, le parenchyme foncé, lie de vin, serait parsemé de petits foyers rouilles ou ocreux : Bourgon en a compté jusqu'à quatre ; Scheperlern en a ouvert un, purulent et du diamètre d'un pois, ce qui ne laisse pas de surprendre lorsqu'on songe à l'infinie rareté des abcès au cours de l'épididyniite à gonocoques. Quelques-uns de ces amas sont dus à une distension du tube épididymaire, qui peut subir vers sa queue des ectasies décrites par Malassez; l'épithélium vibralile est tombé, l'inflammation catarrhale a rempli la lumière d'une substance jaune, globules de pus, granulations l'éfringentes et, du moins dans les premiers jours, à spermatozoïdes qui ne tardent pas à disparaître. Ce liquide finit par distendre le tube
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épididymaire dont les parois, d'abord infiltrées de cellules lymphoïdes qui étouffent les fibres musculaires, ne peuvent plus résister à la pression excentrique toujours augmentée ; le canal déférent obstrué lui-même ne se prêle plus à une libre excrétion .-^
Le testicule — le nom d'orchite en témoigne — passait pour essentiellement atteint quand la chaudepisse tombe dans les bourse?; Ricord a démontré que ce rôle est dévolu à l'épididyme. Certains affirment que le testicule n'est jamais envahi, mais Kocher paraît dans le vrai lorsqu'il décrit une orchite à gonocoques. Malheureusement, les nécropsies manquent et les lésions qu'on signale sont plutôt imaginées que transcrites : épaississement et vascularisation de l'albuginée, infiltration des cloisons fibreuses qui séparent les lobes, congestion du parenchyme gorgé de sang et parsemé de points jaunâtres ; les tubes séminifères sont séparés par un œdème inflammatoire; les mailles conjonctives sont bourrées de cellules lymphoïdes, les canalicules ont des parois plus denses ; leur lumière est encombrée de cellules épithéliales troubles; les animalcules sont granuleux. Plus tard, lorsque les phénomènes tombent, le tissu scléreux étouffe le canalicule transformé en cordon et le testicule s'atrophie. Ce résultat est rare et tient sans doute à deux causes : d'abord l'inflammation doit être le plus souvent trop légère pour provoquer de pareils désordres; et puis, l'orchite est ellemême exceptionnelle. Sur 226 cas d'épididymite blennorragique, Hardy ne la constatée que 9 fois. On a prétendu — Fournier et Kocher en auraient vu des exemples — que le gonocoque peut enflammer le testicule sans toucher à l'épididyme.
Les lésions de la vaginale existent dans tous les cas, et Rochoux avait raison d'en proclamer la constance. Elles ne se révèlent pas toujours par des signes cliniques et, d'après le relevé de Sigmund, la vaginalite manquerait plus de 1 fois sur 5; mais on ne la diagnostique que s'il existe un épanchement; or, le liquide est parfois si peu abondant qu'il échappe à l'examen ; puis il y a des inflammations qui se traduisent non par une exsudation de sérosité, mais par un amas fibrineux, une chute de l'épithélium, des adhérences. Nous avons décrit ailleurs l'aspect de la vaginale enflammée, ses nombreuses arborisations vasculaires, le réticulum dont les mailles emprisonnent des leucocytes, le liquide citrin, verdâtre qu'elle renferme et qui, d'après Jullien, « contient toujours des microbes ». Les phénomènes congestifs gagnent les couches sous-jacentes : la peau du scrotum est rouge, chaude, tendue, luisante, adhérente et œdémateuse. Ces désordres, qui portent sur presque tout l'appareil séminal : vésicules, canal déférent, cordon, épididyme, testicule et vaginale, peuvent disparaître sans laisser de trace ; nous ne savons pas grand'chose des vésicules, mais le canal déférent, d'abord gros et dur, reprend son volume et sa souplesse, le tes-
FiG. 266. — ÉpididymiLe Ijlennorragique. — Le leslicule (i) est normal; la vaginale (6) est dislendne par du liquide: l'épididyme (ô), déjà 1res volumineux, est plus que triplé de volume par l'infiltratiou du tissu cellulaire (2) qui l'enveloppe et que liride la ril)reuse(l).
ticule son aspect normal, el les cas sont exceptionnels où l'atrophie se manifeste; la vaginale en est quitte pour une légère hydrocèle, ou pour quelques adhérences entre ces deux feuillets; les lésions les plus persistantes se rencontrent du côté de l'épididyme, et il n'est pas rare de voir le gonflement périépididymaire laisser un stigmate au niveau de la queue de l'organe, un noyau fibreux qui comprime parfois les voies d'excrétion du sperme et peut, s'il est bilatéral, provoquer l'infécondité. Mais cette complication est parfois passagère, et Gosselin cite des faits où le sperme, privé longtemps d'animalcules, finit par les récupérer.
Symptômes. — Le premier signe est la douleur : le plus souvent, de la troisième à la cinquième semaine de la chaudepisse, à l'occasion d'une marche, d'un effort, d'une fatigue ou sans cause appréciable, le malade ressent une pesanteur dans la région inguinale, parfois plus bas, dans l'épididyme lui-mômer; quelquefois c'est une véritable souffrance qui se manifeste de la prostate au testicule, et si, d'après Guelliot, on pratiquait à ce moment le toucher rectal, on constaterait qu'un côté de la prostate est tuméfié, sensible à la moindre pression comme la vésicule correspondante.
Cette douleur des premières heures ou des premiers jours s'accentue et coïncide avec le gonflement des bourses : le canal déférent, tuméfié dans sa portion scrotale, est dur, rigide, du volume d'un porte-plume ; sa grosseur augmente vers sa terminaison; il s'évase avant d'atteindre l'épididyme, dont le gonflement débute par la queue et peut se borner à donner à cette portion de l'organe les dimensions d'un grain de raisin; d'ordinaire, et presque simultanément, le corps et la tête se prennent, et l'épididyme, appliqué contre le testicule, rappelle le cimier d'un cascjue; un épanchement distend la vaginale et se traduit par une fluctuation manifeste, malgré l'épaississement des enveloppes œdématisées. Telle est la vaginalite voilant le testicule, qui est rarement envahi. Grâce à cette tuméfaction des diverses parties qui constituent l'appareil séminal, le volume de la bourse malade égale ou dépasse celui du poing d'un adulte.
Dès le quatrième ou le cinquième jour, les accidents locaux ont atteint leur maximum d'intensité, et, lorsque l'épididymite est intense, des phénomènes généraux peuvent survenir : la fièvre s'allume, la température monte à 59 degrés; il y a des troubles gastriques, une anorexie complète, parfois des vomissements; l'agitation est grande, le sommeil s'éloigne, et cet état aigu persiste trois ou quatre jours. Lorsque la vaginale est très distendue et le testicule envahi par l'inflammation, la fièvre est plus vive encore et s'accompagne de frissons; les vomissements et les constipations sont opiniâtres, l'état nerveux est très accusé : « tous phénomènes, dit Alfred Fournier, qu'on a comparés à ceux de l'étranglement en général et qui résultent en effet d'un véritable étranglement du testicule dans sa coque fibreuse inextensible. » Il est des formes subaiguës ; la fièvre est nulle, la douleur des premières heures s'apaise dès les premiers jours et il faut pour la réveiller une pression sur la glande, un mouvement intempestif, un effort. Le gonflement, à peine marqué sur le canal déférent, ne tuméfie que la queue de l'épididyme; il n'y a pas ou il y a très peu d'épanchement, et huit jours suffisent à le voir disparaître. Dubois, en 1806, a même décrit des épididymites « indolentes » que caractérise un gonflement du globus minor bien vite dissipé.
ORCHITE BLENNORRAGIOUE. 1127
Pendant que s'établit l'épididyniite, ruréthrite décroît ou se tarit, et tous les auteurs ont signalé celte métastase; il n'est pas rare de la voir reparaître avec son intensité première lorsque l'inflammation tesliculaire s'apaise, et Mauriac en a publié plusieurs exemples. Nous pouvons rapprocher de ces faits ceux où la phlogose s'atténue d'un côté pour laisser carrière aux accidents aigus du côté opposé, et reprend lorsque ces derniers se résolvent. C'est à cette alternance que Ricord donnait le nom d'épididymite « à bascule ». L'inflammation des deux glandes' peut être simultanée, mais exceptionnellement, quoique Ricord et plus tard Hardy en aient observé des cas. L'épididymite serait bilatérale 1 fois sur 50, dit Hardy; plus souvent, d'après les relevés de Fournier, qui, sur 879 cas, note 68 testicules blennorragiques doubles.
Les deux signes principaux sont donc la tuméfaction et la douleur. Mais ils présentent d'infinies variétés : d'abord le gonflement peut être léger ou considérable, atteindre le seul épididyme, se cantonner au globus minor sans retentissement sur les autres parties; la vaginale même semble intacte. En opposition à ces cas, nous avons ces phlogoses massives qui frappent les organes génitaux, du canal éjaculateur au scrotum oedémateux, où toutes les parties, solidarisées par l'inflammation, ne sauraient être distinguées les unes des autres. On cite des formes exceptionnelles : le cordon peut être seul atteint, et la vaginale et l'épididyme resler intacts; Gosselin en a cité des exemples; il décrit un cas plus extraordinaire ; il n'y avait ni déférentite, ni vésiculite, ni funiculite, ni vaginalite, ni orchite, ni épididymite, mais une simple aberranlite cantonnée dans le vas aberrans de Haller. Nous croyons en avoir observé une; mais, en présence de telles exceptions, on redoute quelque erreur de diagnostic. Rangeons dans ces faits bizarres ceux dont parlent Kocher et Fournier où le testicule serait seul atteint sans lésion concomitante de l'épididyme.
Le symptôme douleur n'est pas moins capricieux : la souffrance peut être nulle comme dans les épididymites « indolentes » de Dubois; mais on doit alors craindre la tuberculose qui se dépose souvent à froid. Puis nous avons les épididymites subaiguës où les douleurs spontanées sont à peine marquées ; et par contre, ces inflammations qui provoquent d'intolérables souffrances, soit par étranglement du testicule envahi « dans sa coque fibreuse inextensible », soit par la distension de la vaginale, soit enfin par certaines prédispositions nerveuses aussi difficiles à nier qu'à expliquer. Mauriac (') insiste sur les irradiations unilatérales et situées du même côté que le testicule malade; on constate de la rachialgie avec deux foyers, l'un supérieur rénal, l'autre inférieur sacrosciatique. Parfois la névralgie est lombo-abdominale, crurale, sciatique, intercostale, les réflexes peuvent avoir pour siège les plexus du grand sympathique et provoquer une névralgie rénale, hypogastrique ou épigastrique. Elle revient par accès, dont la gravité n'est point en rapport avec l'intensité de l'épididymite. Fréquemment elle est tardive et ne doit pas être confondue avec les orclnles névralgiques de Gosselin et de Verneuil dont les douleurs débutent avec l'inflammation; celles-ci masquent, en certains cas, les autres symptômes du testicule blennorragique; parfois elles ne se développent qu'au deuxième ou troisième jour de l'affection ; mais elles persistent après la disparition des accidents inflammatoires et se rapprochent alors des névralgies de Mauriac. Saison (^) a
{') Mauriac, Étude sur les névralgies réflexes symplomatiques de l'orchi-épididymile blennorragique. Gazette médicale, 1869.
("-) Saison, Névralgies des testicules. France médicale, 1875, ii° 34.
1128 AFFECTIOxXS DU TESTICULE ET DE L'EPIDIDYME.
publié d'intéressants exemples de cette variété. Enfin Marotte aurait vu — et Notta acceptait cette opinion — une névralgie ilio-scrotale du côté gauche engendrer une orchite de la glande correspondante.
Au cours de Fépididymite, le malade est souvent fatigué par des érections qu'on pourrait mettre sur le compte de l'uréthrite initiale et par des pollutions nocturnes qui se répètent jusqu'à trois, quatre et cinq fois en une semaine : faut-il voir dans ce phénomène le résultat d'une irritation des vésicules séminales dont les parois contractiles expulseraient le sperme? Celui-ci est épais, jaunâtre, rempli de cellules épithéliales déformées, de granulations réfringentes, et, au début, de débris spermatozoïdes qui disparaissent si l'inflammation est bilatérale et si la glande saine ne mêle pas ses animalcules à la semence adultérée du testicule malade. Terrillon a montré que les éléments régressifs qui caractérisent le liquide séminal au cours de Fépididymite « se rencontrent encore pendant longtemps, môme lorsque la guérison paraît complète ». Il n'est pas rare de constater une coloration rosée ou rouge, une hématospermie qui épouvante le patient; c'est cependant un phénomène sans importance que, bien avant Lansac ('), on attribuait à une vascularisation de la vésicule dont les capillaires se rompent en colorant d'une teinte vermeille le liquide qu'elle contient.
Complications. — Dans la forme de moyenne intensité, l'épididymite naît, se développe et décroît, pour disparaître à la fin de la troisième ou de la quatrième semaine; dès la première, elle atteint son apogée, reste quelques jours stationnaire, puis diminue, et du syndrome primitif il ne reste qu'un noyau induré de la queue, une sensibilité plus grande, parfois des adhérences de la séreuse ou un léger degré d'hydrocèle. Tout est fini au bout d'un mois, à moins que ne surviennent des reprises inllammatoires : les colonies microbiennes établies dans l'organe n'ont pas épuisé leur puissance, ou bien une nouvelle troupe, partie de l'urèthre, recommence un exode à travers les canaux éjaculateurs, les vésicules et le canal déférent.
La terminaison par résolution n'est pas toujours observée, et si la guérison paraît complète, cet état peut n'être qu'apparent, car des troubles graves de la spermatogenèse sont parfois la conséquence de l'épididymite; lorsque l'inflammaljon est unilatérale, le noyau fibreux cjui reste à la queue de l'organe s'oppose au libre passage des spermatozoïdes, mais le testicule sain sécrète des animalcules qui arrivent jusqu'au méat, et la fécondation est possible. Il n'en est plus de môme dans les épididymites bilatérales. Gosselin a publié des observations où l'on voit la semence privée de zoospermes à la suite d'une inflammation double. Monod et Terrillon ont relevé dans les recueils 87 cas de testicules blennorragiques doubles où le produit de l'éjaculation avait été analysé plusieurs mois ou plusieurs années après la guérison apparente : 9 fois seulement il contenait des animalcules ; cette stérilité peut n'être que passagère et les animalcules reparaissent quand la masse fibreuse a fini par se résorber, dont la compression sur la queue de l'épididyme arrête la progression du sperme. Monod et Terrillon, après Godard et Liégeois, acceptent cette reviviscence des spermatozoïdes, mais pour eux la résolution de la masse fibreuse n'en assure pas le retour, car ils ne l'ont pas noté dans quelques cas
(') Lansac, Recherches sur riiématospermic ou éjaculalions sanelanles. Thèse de Paris,
ORCHITE BLENNORRAGIQUE. H29
où la queue de l'épicliclyme avait repris sa souplesse et oîi la nodosité avait disparu.
]J atrophie est rare; Gosselin n'en a observé qu'un cas; Nicaise en a publié un autre; on en trouve un troisième dans l'ar.ticle de Mollière et Augagneur; nous en avons vu un quatrième. L'inflammation peut encore laisser comme reliquat une sensibilité particulière de l'organe, une douleur spontanée ou provoquée qui survient au moindre prétexte et qui constitue « le testicule irritable ». S'agit-il d'un foyer mal éteint, et la nodosité scléreuse de la queue de l'épididyme doit-elle être mise en cause? Monod et Terrillon le pensent, car « le sperme reste coloré en jaune et contient des globules de pus abondants, indicé du catarrlie qui persiste ». Au demeurant, l'épididymite se termine d'ordinaire sans incidents ni accidents, et l'azoospermie seule n'est pas exceptionnelle. Quelques complicntions peuvent assombrir le tableau, le jiseudo-étranglement, déjà signalé à propos des ectopies inguinales; il éclate aussi lorsque la glande est dans les bourses, et s'il n'est pas possible d'invoquer la compression de l'organe enflammé dans le trajet inguinal, on pense que le parenchyme testiculaire envahi — et cette fois il y aurait ordiite au sens propre du mot — est comme étranglé dans son albuginée résistante; peut-être encore la sécrétion, trop abondante ou trop rapide dans la vaginale, exerce-t-elle sur la glande une compression traduite par le syndrome de l'étranglement. En général, les accidents tournent court : une ponction de la séreuse y suffit. La péritonite est plus grave ; elle aussi complique l'ectopie. Mais elle peut s'allumer dans les migrations normales du testicule, et Velpeau, Godard, Ricord, Peter, Fournier en ont cité des exemples. Tandis que la glande occupe sa place normale, la péritonite éclate par propagation directe de l'inflammation, qui, du canal déférent gagne la séreuse de la fosse iliaque ; les douleurs, le lympanisme, les voraissemeiits, l'arrêt des matières, annoncent la gravité du mal; la mort en est souvent la conséquence, et, dans quelques autopsies, on a trouvé le petit bassin rempli de pus. Un cas de Ledouble montre le point oii se fait l'infection; au cours d'une blennorragie, un jeune homme dont la vésicule et la prostate sont tuméfiées est pris d'une péritonite du petit bassin. Or, ce n'est qu'au bout de quarante-huit heures que le cordon, puis la queue de l'épididyme sont envahis ; l'inflammation progresse de haut en bas, de l'urèthre vers la glande.
Les suppurations de la vaginale et de la. glande sont exceptionnelles; elles sont la conséquence d'un état général grave, antérieur à la chaudepisse. Leur histoire est à faire, et il serait difficile de dégager une symptomatologie bien nette des cas publiés par Vinot, Mickaniewski, Gosselin, Polaillon, Bojorken. Le plus souvent, la bourse grossit, devient chaude et fluctuante au milieu de symptômes adynamiques ; une ouverture se fait au scrotum ; la vaginale vide son pus et le testicule montre déjà sur son albuginée une tache brunâtre qui s'ulcère et par où s'éliminent des tubes, du pus et du tissu conjonctif sphacélé. La nécrose, la mortification totale du testicule n'est pas mieux connue; elle se rapproche de ce que Gosselin appelle Vorchite ulcéro-gangreneuse Nous en avons une observation remarquable : un chanteur ambulant, âgé de quarante-sept ans, est pris tout à coup, à la suite de plusieurs chaudepisses, d'une douleur vive de la bourse droite avec élancements, battements profonds, irradiation dans l'aine ; le testicule droit, quatre fois plus gros que le gauche, est enveloppé d'un scrotum œdémateux; le cordon est plus volumineux que le doigt; on pratique quelques mouchetures; la douleur s'apaise, mais un
abcès s'ouvre par où apparaît un bourbillon café au lait, peloton de tubes séminifères infiltrés de pus. La vaginale s'ulcère, le testicule, mis à nu, se perfore en un second point et les tubes s'expulsent par deux voies de sortie jusqu'à deslruction complète de l'organe.
b. ORCHITES CONSÉCUTIVES .\UX TRAUMATISMES DE l'uRÈTHRE
Cette variété, bien étudiée par Pilven ('), est assez frécjuente : sur 188 calculeux soumis au cathétérisme, Guyon signale 15 orchites, 0 sur 152 rétrécis dilatés, i sur 45 prostatiques sondés. En somme, l'orchite après passage des instruments, surviendrait 1 fois sur 15 chez les calculeux, sur 10 chez les prostatiques, sur 25 chez les rétrécis, sur 6 chez les individus atteints de cystite tuberculeuse, et sur 40 chez ceux cjui ont une uréthrite chronique.
Le cathétérisme, le passage des lithotriteurs, des algalies, des divulseurs, de l'uréthrotome ou des instruments qu'on introduit pour retirer les corps étrangers de la vessie, les sondes à demeure la provoquent, surtout chez les vieux rétrécis et chez les vieux prostatiques dont la muqueuse est plus friable. Elle est couverte de microbes phlogogènes; à la moindre exulcération, la plaie s'inocule et, des canaux éjaculateurs, l'inflammation se propage aux vésicules, au canal déférent et à la glande elle-même. Ce sont les causes banales; on en cite d'exceptionnelles, et Monod et Terrillon l'ont vue survenir à la suite de l'ablation, au thermocautère, d'un épithélioma de la portion de la muqueuse rectale correspondant à la prostate et à l'origine des vésicules.
Elle présente quelques caractères spéciaux : à la suite du traumatisme du canal, au bout de deux ou trois jours d'après Hornbostel (-), ou bien brusquement, dès les premières heures, la région inguinale devient pesante et l'on sent une tuméfaction du cordon et de l'épididyme qui s'établit sans réaction locale vive: il faut une pression pour réveiller une douleur sourde. Le gonflement s'étend à toute la glande, et l'on trouve dans la vaginale un épanchement qui persiste malgré la résolution de l'inflammation épididymaire. J'ai opéré une hydrocèle qui avait pour origine une orchite consécutive à un cathétérisme; cet épanchement serait rare, disent Hornbostel et Mondelet(^). A côté de cette forme subaiguë, il en est une où la douleur est intense, le gonflement considérable, l'infiltration des bourses très nette; on note de l'inappétence, de la fièvre légère, de l'insomnie: au bout d'un ou deux septénaires, cette inflammation tombe, mais la résolution de l'engorgement tarde, et il est fréquent de voir une rechute avant la guérison complète. Ces épididymites à répétition sont le lot des calculeux, des rétrécis et des prostatiques.
Plus souvent que dans la variété blennorragique, le testicule est enA"ahi. On ne s'en rend pas toujours compte à cause de l'œdème des bourses el de l'épanchement vaginal, mais l'orchite n'est pas rare, et même l'orchite suppurée; cette complication s'explicjue par l'âge du malade, son affaiblissement, l'artériosclérose dont il est atteint. En tout cas, les observations sont fréquentes où l'on
(') Pilven, De l'oixliite consécutive au passage d'instruments dans le canal de l'urètlire. Thèses de Paris, 1884.
(-) Hornbostel, Thèses de Paris, 1859.
l,^j MoNDELET, Des différentes variétés d'oixhites aiguës. Thèses de Paris, 1857.
ORCIIITES INFECTIEUSES ET DIATHÉSIOUES. 1131
a noté la suppuralion. Telle est l'opinion de Guyon et de son élève Pilven. J'ai recueilli deux exemples où le testicule fut détruit au milieu de symptômes alarmants. Dans le premier, des accidents ataxo-adynamiques se déclarèrent, qui faillirent emporter le malade, un vieillard de soixante-douze ans; il vécut avec une atrophie totale de l'organe vidé par la suppuration. Cas à peu près semblables de Verneuil et de Gosselin. Il en est d'autres où la collection s'enkyste. Dans une pièce de Laugier, on voit, sur la coupe du testicule, « quatre ou cinq excavations, dont la plus grande pourrait loger un gros pois, séparées par des intervalles de parenchyme normal. Ces excavations, creusées dans la substance même de la glande, renferment du pus concrète ».
3° ORCHITES INFECTIEUSES ET DIATHÉSIOUES
Leur nombre est grand et s'accroîtra peut-être encore. En tout cas, nous devons étudier l'orchite ourlienne, l'orchite amygdalienne, Forchite varioleuse, l'orchite scarlatineuse, l'orchite typhoïdique, l'orchite grippale; puis, dans un ordre d'idées différent, l'orchite paludéenne — l'orchite de Guyane; enfin l'orchite rhumatismale et l'orchite goutteuse.
a. — ORcnrrE ourlienne
C'est la variété la plus anciennement connue. Hippocrate la signale déjà. Dans l'île de Thasos « il survint des tumeurs aux oreilles » ; puis « chez les uns immédiatement, chez les autres après quelque temps, des phlegmasies douloureuses aux testicules ». Cette mention fut exhumée au xviu'= siècle. En 1761, Hamilton observe l'atrophie consécutive; Murât, Frank, au commencement de ce siècle, en citent des exemples; puis vient le mémoire de Grisolle, auquel on a peu ajouté. En 1876, Malassez et nous, donnions pour la première fuis une description macroscopique et microscopique de la glande atrophiée.
L'orchite n'est pas la conséquence fatale de la fièvre ourlienne. Laveran (') a dressé quelques tableaux et nous en trouvons de nouveaux dans un article de Tédenat (-). La statistique de Laveran donne 211 orchites sur 099 cas d'oreillons; et celle de Bich 2.54 sur 862. On voit par le détail des tableaux que « le germe épidémique » joue un rôle, puisque dans l'épidémie de l'Ardent, nous trouvons 12 cas d'orchite sur 12 cas d'oreillons, et 27 sur 27 dans la relation de Dogny, tandis que dans les épidémies d'Albi, de Bayonne et de ^lelun, nous n'en rencontrons plus que 52, 26 et 7 sur 118, 105 et 56 fièvres ourliennes. En thèse générale, Vedrènes conclut à 56 pour iOO d'orchites dans les épidémies d'oreillons chez les militaires. L'âge n'est pas indifférent : Tédenat montre que, dans sa pratique, sur 15 enfants atteints d'oreillons, aucun n'eut d'orchite, tandis que, chez les adultes, il a constaté cette complication 26 fois sur 47 cas; Grisolle et Gintrac arrivent aux mêmes conclusions. Cette inflammation ne trouverait pas, dans le testicule stérile de l'enfance, un sol propre à son déve-
(') Laveran, art. Oreillons du Dict. encycl. des sciences méd.
(-) TÉDENAT, ConlnbuUon à l'étude de l'orchite ourlienne. Montpellier médical, 2' série, septembre 1885, p. 182.
loppement. L'orchite est le plus souvent unilatérale et, dans 7 cas seulement des 25 de Tédenat, elle affecte les deux côtés.
S'il y a des oreillons sans orchite, il peut y avoir des orchites sans oreillons, et la « fièvre ourlienne » se localiserait dans le testicule en épargnant la parotide; tous les auteurs en citent des exemples : Rességuier 1, Boyer 5, Vidal 5, Sorel o, Kocher 4 et Tédenat 4. Déjà Monin, dans sa thèse de 1875, avait pu en réunir 57 exemples. Le fait serait fréquent, d'après Heller, puisque, dans une épidémie observée à Dantzig en 1876, la parotidite aurait manqué 19 fois sur 29 cas d'orchite ourlienne. Mais l'époque de l'invasion testiculaire pourrait induire en erreur; d'abord l'orchite précède parfois la parotidite : Lynch en a vu plusieurs exemples; Boyer en relève 7, Tédenat 5, et Roque signale « une épidémie dans laquelle l'orchite précédait généralement la parotidite ». D'autre part, l'orchite peut être tardive, et Grivet (') relate deux faits où la glande spermalique fut envahie dix jours et trois semaines après la tuméfaction de la glande salivaire. Le délai ordinaire est de trois à cinq jours.
La fièvre ourlienne est une infection générale à localisation multiple; elle frappe aussi bien l'ovaire et la mamelle que le testicule; le fait est plus rare, voilà tout; et si la parotide est d'habitude la première et la seule glande salivaire atteinte, on signale aussi des oreillons sous-maxillaires et sublinguaux. Tédenat insiste sur la coexistence d'une stomatite et d'une uréthrite; du moins, dans les cas d'oreillons salivaires et d'orchite, l'inflammation glandulaire ne serait jamais primitive; d'après lui, tous ses malades ont eu, avant le gonflement des testicules, de la cuisson au méat et de fréquents besoins d'uriner. « Dans 4 cas, chez des sujets n'ayant jamais eu d'uréthrite et n'ayant pas pratiqué le coït depuis trois jours au moins, j'ai vu le méat rouge, et il m'a été possible, avec l'explorateur à boule, de ramener un peu de muco-pus. » Cette uréthrite ourlienne, niée par Laveran, a été observée par Belloir, Graves, Stievenard, Barthès et Sanné; elle atteindrait en quelques heures les parties profondes du canal ; elle resterait limitée à la couche épithéliale de la muqueuse, et retentirait à peine sur le tube épididymaire, tandis qu'elle provoquerait des altérations plus profondes des canalicules séminifères. Le microorganisme des oreillons pénétrerait la glande spermalique par voie sanguine et provoquerait l'inflammation. Eraud et Hugonencq pensent au contraire qu'il faut incriminer leur orcidocoqiie assez semblable au diplocoque trouvé par Laveran et Catrin.
L'inflammation n'envahit guère que le testicule proprement dit. Tous les auteurs sont d'accord, et Kocher, surLi cas observés en 1871, a vu l'épididyme toujours respecté et la vaginale sans épanchement. On signale pourtant quelques exceptions : dans 2 observations, Tédenat a constaté que « l'épididymite prédominait sur la testite », et Sorel, Comby et Catrin pensent que l'épididyme est presque aussi souvent atteint que dans la variété blennorragique. Dans quelques cas, l'épididyme serait seul frappé : Baum, Pitha, Jacob, Carpentier en ont publié des exemples. Boyer, de Montpellier, en a cité un où l'inflammation n'aurait porté que sur la vaginale et sur le sac scrotal. Mais comme il note l'atrophie du testicule, la glande avait été atteinte d'orchite ourlienne, à l'insu du clinicien. Il nous donne des observations, et Rilliet en a publié deux où le cordon était enflammé; Gosselin en a vu une où une prostatite coïncidait avec
f) Grivet, Deux cas d'orchilo ourlienne tardive. Arehives de méd. et de pharm. mililaires, mai 1889, p. .305.
ORCIIITE OURLIENNE.
FiG. 267. — Testicule ourlieii nlrophié. L'épididyme conserve à peu près son volume normal. (Reclus.)
l'orchite, Rouges un autre où il y eut hydrocèle et abcès des bourses. Quant à
l'atrophie, elle est devenue, d'après les relevés de
Laveran, 103 fois sur 163 cas d'orchite; Vedrènes
donne une proportion générale de 61 pour 100. ' L'atrophie a une marche assez mal connue ; les
douleurs, le gonflement ont disparu; le médecin
abandonne son malade, et au bout d'un, deux,
trois, cinq mois, une circonstance quelconque
fait découvrir la diminution du testicule. Tantôt
il ne reste dans les bourses qu'un petit noyau,
qui donne la sensation « d'une coque vide » ; le
volume d'une fève est celui qu'indiquent un grand
nombre d'observations; si l'affection est bilatérale,
le liquide éjaculé ne contient pas d'animalcules.
Tédenat raconte l'histoire d'un sien ami, « médecin
distingué de la région rhodanienne, chez qui un
coup de pied détermina une orchite atrophique.
Trois ans après, une orchite ourlienne s'empare
du testicule sain; le sperme ne contient pas de
spermatozoïdes; le coït est pourtant aussi facile
et agréable qu'avant le malheureux accident ».
Dans ce cas, l'atrophie fut persistante. « Il est
possible, ajoute Tédenat, que plus d'une glande
atrophiée puisse au bout de quelques mois se refaire et retrouver sa fonction. » Ainsi soit-il, mais qui a vu au microscope les
lésions d'un pareil testicule ne peut conserver pareille espérance. On cite des cas où cette lésion a provoqué non seulement l'infécondité, mais l'impuissance, et chez des individus jeunes, le féminisme.
Nous avons ('), en 1876, étudié avec Malassez les désordres tardifs de la glande spermatique : le testicule est mou et flasque; l'albuginée est trop large pour son contenu ; sur une coupe, on n'aperçoit plus de lobules séparés par les travée;; fibreuses; la substance glandulaire anémiée, sans vaisseaux apparents, opaline, d'un blanc laiteux; la surface de section en est uniforme, et les tubes séminifères ne s'y dessinent que vaguement. Lorsqu'on les pince, ils sont si grêles qu'ils ne tardent pas à se rompre. Au microscope, le tissu intercanaliculaire ne semble que peu modifié, et, dans les cas examinés par Malassez, les cellules conjonctives étaient à la fois plus jeunes et plus nombreuses.
8.— La glande de la figure précédente : coupe antéro-poslérieure. (Reclus.)
(■) Paul 'Reclus, OrchUes chroniques. Thèse de doct. de Paris, 1876, p. 27.
mais l'espace qui sépare les tubes est le même qu'à l'état normal. Il n'en serait pas toujours ainsi, et Kocher et Tédenat ont trouvé quelques foyers d'inflammation interstitielle ; mais dans leurs cas comme dans les nôtres les lésions principales existent au niveau des tubes diminués de
£^^ ^^'^-^ volume, à paroi externe intacte, à paroi interne hyper-
Vt ^ ^ j, / \ trophiée et remplissant la lumière des canalicules par \l %. S ^r*^ j '^^ véritables circonvolutions. L'épithélium a disparu et \ ''^-^^ I les tubes séminifères sont, en définitive, remplacés par
\ '^ ** y^ ^^^ cordons pleins.
"" Les symptômes n'ont rien de particulier : cependant
FiG. 269. —Tubes séminifères 1^ tuméfaction du testicule s'accompagne parfois d'une
du testicule précédent : le fièvre intense; la température monte à 59 ou -40 dea-rés;
tissu inlercanaliculaire est , ,,,. ,1.1 ,,,, 1 -, ■ . ,
normal; il eu est de même le dehre écJate; le coma, un état typhoïde, mspirent les de la membrane externe; la pj^g o-randes craintes : CCS accidents s'apaisent en vins't-
membrane interne est épais- , "
sie et piissée. (Maïassez.) quatre heures, et la tuméfaction évolue dès lors paisiblement; souvent l'orchite apparaît sans cet appareil menaçant et, tandis que cède la tuméfaction parotidienne, la fluxion testiculaire se montre : la glande est volumineuse, dure, douloureuse; le scrotum est quelquefois œdémateux. Cet état persiste deux ou trois jours et les parties tendent à reprendre leur aspect normal : c'est du moins la terminaison habituelle, et l'on ne cite guère que les cas de Bourges où l'on vit se former un abcès des enveloppes, celui de Boyer où l'épididyme suppura, et celui de Ravaton où il y eut une mortification des bourses.
b. — ORCHITE AMYGDALIEN'.\E
Dès 1857, Verneuil avait vu les relations qui unissent à certaines orchites les affections de l'arrière-bouche, et, pour montrer leur analogie avec les orchites ourliennes, il les rangea parmi les inflammations « métastatiques ». Plus tard, Bouchard, Landouzy et Siredey ont décrit la fièvre amygdalienne d'origine infectieuse qui peut retentir sur l'ovaire et le testicule. Joal (') a mis en œuvre les documents de ces maîtres et a donné à l'inflammation de la glande le nom d'orchite amygdalienne qui, d'après Monod et Terrillon, pourrait être quelquefois confondue avec l'orchite ourlienne.
Les faits en sont rares. Le testicule, l'épididyme, la vaginale seraient atteints séparément ou simultanément par l'inflammation, qui frapperait surtout les jeunes, de douze à dix-huit ans. Une seule glande est prise ; elle est indurée, volumineuse, coiffée d'un épididyme engorgé ; une certaine quantité de liquide distend la séreuse; mais ces accidents, peu graves, — ce qui explique pourquoi nombre de ces orchites sont inaperçues, — disparaissent au bout de quelcjues jours. Joal cite un cas où une collection purulente s'amassa dans la glande, Yerneuil un autre où l'organe fut atrophié.
