KYSTES SÉREUX

culose sont durs, bosselés, moins circonscrits; ils s'accompagnent souvent d'altération du cordon et de la prostate. La gangue scléreuse que laisse après elle l'épididymite uréthrale se rencontre toujours à la queue de l'organe, où elle décrit une sorte d'anse.

Traitement. — Les kystes spermatiques ne gênent que par leur volume; leur retentissement sur la spermatogenèse paraît nul, et, dans nombre d'observations, on mentionne l'intégrité des fonctions génitales.

Nous en renvoyons la thérapeutique à l'article Hydrocèle, car, pour guérir les kystes, on a recours aux mômes méthodes : les injections irritantes et l'incision antiseptique. Nous ajouterons l'extirpation, la meilleure de toutes et à laquelle nous avons systématiquement recours. Il faut inciser les tissus jusqu'à la poche, disséquer fin, et la tumeur, facilement décollée, tombe pour ainsi dire dans la main de l'opérateur.

GRANDS KYSTES SEREUX

Ils siègent sur l'épididyme et sur le cordon, et doivent être décrits dans des paragraphes distincts, car leur pathogénie peut être différente.

a. Les grands kystes de l'épididyme dérivent peut-être des petits, non pas de ceux qui siègent sur la face convexe de l'organe, mais au niveau du point où la séreuse se réfléchit pour former le cul-de-sac sous-épididymaire. Nous avons énoncé déjà l'opinion de Poirier, pour qui les petits kystes de cette région seraient dus à un enclavement de la séreuse; les espaces libres circonscrits par la coalescence incomplète des deux feuillets

pourraient donner naissance à des cavités J'

volumineuses. Hochenegg voulait en faire ■, ?%

une ectasie des lymphatiques, mais cette hypo- ''~" ^^

thèse semble peu vraisemblable, et l'endothélium qui les tapisse ne plaide pas plus en faveur de l'origine lymphatique que de l'ori- J gine séreuse. / ç

Depuis longtemps l'existence de ces kystes ' - \

sous-épididymaires est admise : Paul Broca a publié une observation qui se réclame de cette origine ; elle avait le volume d'un œuf et refoulait le testicule en bas et l'épididyme en haut; elle présentait cinq ou six bosselures dues à la distension des parois ; elle était cloisonnée par un diaphragme ouvert en un point; le liquide, citrin, ne contenait pas pio. 290. -Kysieséreu.ï sous-épididymaire. de spermatozoïdes. Denucé donne un fait (Monod et TerriUon.)

analogue : le kyste adhère à l'albuginée et

à l'épididyme; il est gros comme une noix, bosselé, et contient un liquide visqueux, sans animalcules, avec des globules rouges et des cristaux de cholestérine. Les parois sont épaisses, la cavité est cloisonnée par des travées fibreuses qui limitent les poches communiquant entre elles, sauf deux plus petites et

parfaitement closes. La vaginale, intermédiaire à répididyme et au testicule, rappelle les parois de ce kyste.

L'enclavement de la séreuse, la dilatation des cryptes du cul-de-sac vaginal expliquent le développement de la plupart de ces kystes séreux; mais tous ont-ils cette pathogénie? Nous en avons vu qui coexistaient avec un kyste spermalique, et, n'était la présence des animalcules, leur aspect ne diffère en rien de celui de la cavité où nagent les zoospermes. Nous avons examiné sur un sujet de l'École pratic[ue une pièce où quatre kystes paraissaient d'une même venue; le premier, du volume d'une noix, se trouvait sur la tète de l'épididyme; il contenait un liquide lactescent et des spermatozoïdes en suspension; le deuxième et le troisième étaient distendus par un liquide sans animalcules; quant au quatrième, il remontait le long du cordon. Pour les séparer, une dissection délicate a été nécessaire; leur structure semblait identique.

b. Les kystes du cordon peuvent avoir pour origine les débris wolffiens échelonnés le long du canal déférent, et une étude plus approfondie de la structure des parois démontrera si le fait signalé par Vautrin et Baraban reste unique. Mais la plupart des auteurs les considèrent comme le vestige du canal péritonéovaginal. Avant la naissance, le péritoine descend au fond des bourses, et lorsque le testicule achève sa migration, il trouve une cavité préformée, prolongement digitiforme de la séreuse abdominale; quand est achevé l'exode de la glande, ce canal s'oblitère, et il n'en reste qu'une ampoule, la vaginale qui entoure le testicule. Auguste Broca insiste aussi sur un prolongement tubulé qu'il a vu sur le cadavre dans de nombreuses dissections : tt La vaginale, peut-être un peu plus spacieuse, semble close; mais si on l'examine de près, on voit en haut, en général en dedans du cordon, un diamètre de pertuis variable et où la sonde cannelée pénètre parfois jusqu'à l'anneau externe. » Ce canal, dont nous avons déjà parlé, doit être rapproché des « tunnellisations » ascendantes ou descendantes qui naissent sous des valvules semblables à celles qu'a décrites Ramonède. Enfin, ajoute Broca, Hugo Sachs a souvent noté l'insinuation du feuillet séreux entre les éléments du cordon : le microscope révèle ces débris séreux avec cavité virtuelle au milieu des coupes transversales du cordon.

Ces notions renferment toute la pathogénie des kystes du cordon. Que l'oblitération du canal péritonéo-vaginal soit incomplète, qu'un segment de ce conduit ne se fusionne pas, une cavité, isolée de la vaginale et de la séreuse abdominale, persiste où du liquide s'accumule et le kyste est constitué; qu'une série d'altérations partielles s'échelonne, on aura ces kystes en chapelet dont on signale quelques observations; que les tunnellisations verticales se laissent distendre par la sérosité, et des poches se formeront qui pourront coïncider avec des kystes du conduit principal. On sait combien fréquemment se rencontre une hernie concomitante acquise ou surtout congénitale. Nous venons d'opérer un enfant dont l'anse intestinale avait

. 2ÎI1. — Kyste du cordon el hernie inguinale.

SPERMATOCÈLE. 1241

pénétré dans le canal péritonéo-vaginal jusqu'au niveau de la vaginale oblitérée; en arrière de lui se trouvait un kyste, probablement développé dans le diverticule de Broca.

On signale d'autres complications : l'hydrocèle coexiste souvent; on a noté des kystes del'épididyme. Une inflammation peut frapper la cavité, et aura pour conséquence l'épaississement des parois, la formation de néomembranes à vaisseaux friables, caractéristiques de la pachyvaginalite. Routier en a publié une observation; la poche, qui avait un prolongement abdominal, fut incisée et décortiquée. Ces complications, l'existence d'une hernie débordante, la multiplicité des kystes, parfois la difficulté de déceler la transparence, la fluctuation peu nette dans une tumeur très tendue rendent le diagnostic impossible. L'erreur est fréquente avec une épiplocèle ou un kyste sacculaire, épanchement dans un sac herniaire déshabité.

2» SPERMATOCÈLE

On nomme spermatocèle une tuméfaction formée par l'accumulation de la semence dans le testicule ou surtout dans l'épididyme, et c'est à tort que certains auteurs, parmi lesquels Kocher, ont appliqué ce mot aux kystes spermatiques. Cette affection est peu connue : la clinique en est faite d'après quelques anecdotes, et l'anatomie pathologique sur des trouvailles d'autopsie.

PoRTAL, Spermatocèle. Précis de chirurgie pratique. Paris, 1768, 2° partie, p. 677. — Bres- CHET, Observations et réflexions sur la fistule spermatique et sur la tumeur spermatique ou spermatocèle. Soc. de méd., 17 juin 1826. Journal gén. de méd., de chir. et de pharm. Paris, •1826, p. 538. — GossELiN, Mémoire sur les oblitérations des voies spermatiques. Arch. gén. de méd., 1847, t. XIV, p. 405, et ibidem, 1853, t. II, p. 257. — C.avasse, Un point de l'histoire du spermatocèle. Gaz. des hôp. Paris, 1860, p. 578. — Bouisson, Spermatocèle. Montpellier méd., 1863, t. X, p. 305. — Paul Reclus, Bull, de la Soc. anal., 1875, p. 302. — Ed. Brissaud, Étude anatomo-pathologique sur les effets de la ligature du canal déférent. Arch. de physiol. norm. et pathol. Paris, 1880, t. VII, p. 709. — Monod et Terrillon, Traité des maladies du testicule, 1889, p. 551.

On en décrit deux degrés : dans le premier, il s'agit d'une distension passagère; sous l'influence d'une excitation génésique prolongée, d'une continence trop absolue ou d'un orgasme vénérien sans éjaculation, la glande se tuméfie; l'épididyme, dur et gonflé, coiffe comme d'un casque le testicule douloureux. On sait l'histoire, contée par Bouisson, d'un jeune commis voyageur enfermé auprès d'une femme dans un coupé de diligence; Curling, Breschet, Cavasse en rapportent de semblables, et Morillon a observé un individu dont le spermatocèle, disparu pendant le mariage, reparut pendant le veuvage. On explique ces faits par un rétrécissement spasmodique derrière lequel s'accumulerait le sperme sécrété en plus grande abondance. De fréquentes récidives amèneraient des altérations permanentes et, cà trente-huit ans, le commis voyageur de Bouisson présentait un développement anormal des épididymes mous et comme fongueux. Les crises se rapprochent si les excitations persistent avec la continence; les accidents s'aggravent et, dans les observations de Cavasse, le spermatocèle unilatéral rappelait une épididymite au début. Le coït régulier, les pollutions nocturnes ou la masturbation mettent un terme à ces crises qui se répétèrent 15 à 20 fois chez le malade de Cavasse.

Pour le premier degré, nous n'avons trouvé que des faits cliniques et pas un

examen anatomique; pour le deuxième degré, la dilalation permanente, nous n'avons plus que des autopsies et pas une observation clinique ; si, un fait de Crompton — car celui de Bouisson est vraiment trop douteux — où chez un individu survenaient, avant et après le coït, une douleur vive et, à l'origine du canal déférent, une petite tumeur qui n'existait pas à l'état normal. Dès qu'on touchait le scrotum, elle grossissait à vue d'œil jusqu'à atteindre le volume d'une féverole. Crompton attribuait le rétrécissement, en amont duquel cette dilatation s'était formée, à une orchite blennorragique qui avait laissé un noyau fibreux dans la queue de l'épididyme. — Gosselin a vu sur le cadavre trois spermatocèles qui succédaient à une oblitération, l'un du canal déférent, et les deux autres du tube épididymaire dont les circonvolutions avaient un calibre six fois plus considérable; le testicule n'avait subi aucune altération et continuait à sécréter des animalcules.

J'ai publié un cas souvent reproduit : le testicule ne paraît offrir aucune altération; les tubes séminifères ne sont pas plus dilatés qu'à l'état normal: mais, dès la tète de l'épididyme, les cônes sont gorgés d'un liquide blanchâtre qui dessine par transparence les flexuosités des tubes; le corps, lui aussi, est rempli de sperme, mais c'est à la queue surtout que cette substance s'est accumulée; le canal déférent est dur, tendu, plus volumineux et l'on aperçoit, dans son intérieur, une colonne de liquide blanc nacré dont les reflets rappellent l'orient opalin des peides. Si l'on comprime la queue pour expulser ce liquide vers le canal déférent, il ne peut franchir un certain point malgré un effort énergique. Sous une pression de 10 centimètres, le mercure a filé dans le canal et s'est arrêté au point que nous jugions rétréci; en augmentant la pression, nous avons constaté le passage pénible de deux ou trois gouttelettes de mercure : le rétrécissement n'était pas infranchissable.

Ces accumulations de sperme sont fréquentes: dans les épididymes, on trouve souvent des cônes vides; puis, tout à côté, d'autres tubes remplis d'une substance « crème au café » qui, examinée au microscope, fourmille de spermatozoïdes et de cellules pleines de granulations graisseuses. Ces faits se rapportent à des oblitérations de certains territoires de la tète de l'épididyme. Brissaud a étudié sur l'appareil séminal du lapin les effets de la ligature du canal déférent. Au début, le testicule grossit ; les tubes séminifères sont doublés ou triplés de volume et peut-être la spermatogenèse s'exagère-t-elle ; plus tard, les épithéliums deviennent inactifs et semblables à ceux de jeunes sujets dont l'appétit génésique n'est pas encore éveillé; quant à l'épididyme, son tube prend d'abord un développement énorme, puis survient une inflammation épilhéliale du canal épididymaire, suivie à brève échéance d'une inflammation instcrstitielle qui aboutit parfois à l'oblitération des canaux excréteurs du sperme. Cette dilatation peut-elle être continue et avoir pour conséquence la formation d'une vaste poche? Bouisson le pense d'après l'examen d'une pièce dont l'histoire clinique reste inconnue. Ce n'est pas avec des faits aussi discutables qu'on décrira le spermatocèle.

ô" KYSTES DES VÉSICULES

On signale un certain nombre de tumeurs liquides, souvent volumineuses, qui se développent dans l'espace rccto-vésical. Nous en avons observé une

avec Gérard Marchant, mais rien ne prouve que ces kystes soient une lésion des vésicules séminales; les cas de Smith, de Baltimore, celui de Ralfe ne sont pas plus concluants: dans celui de Pinault, rapporté par Guelliot, l'auteur dit du moins qu'un kyste hydatique situé entre le rectum et la vessie «; paraissait avoir pris naissance dans la vésicule séminale à laquelle il était attaché ».

Les dilatations des vésicules sont mieux connues et Guelliot, qui, d'après Englisch, en cite plusieurs exemples, montre que ces ectasies sont le fait d'une inflammation chronique de l'organe. Il décrit aussi certaines dégénérescences kystiques « produites par des dilatations isolées des alvéoles ». Maisonneuve en a déposé une pièce au musée Dupuytren; Kocher et Duplay en ont aussi signalé des cas. Ces petits kystes renferment un liquide gélatineux, formé en partie de mucus.

Le pénis est constitué par le corps spongieux de l'urèthre dont l'épanouissement antérieur forme le gland, et par les deux corps caverneux. Ces trois organes érectiles sont engainés par une membrane fibreuse et recouverte par la peau, que termine en avant le prépuce : celui-ci enveloppe tout ou partie du gland. L'urèthre le parcourt, mais les affections de ce canal ont été décrites, et nous n'avons à nous occuper que du pénis, organe génital qui, dans la copulation, porte le sperme sur le col utérin.

Les monographies sur les affections du pénis sont rares et, à côté des articles de dictionnaires et des traités chirurgicaux, nous n'avons guère à signaler que le livre de Demarquay.

BÉRARD, art. PÉNIS du Dict. en 30 vol., 1841, t. XXIII. — Noguès, Anatomie. physiologie et pathologie du prépuce. Thèse de Paris, 1850. — Demarquay, Jlaladies chirurgicales du pénis, puhliées par Walther et J. Cyr. Paris, 1876. — Walther, art. Pénis du Xouk. Dicl. de méd. et de chir. prat., 1878, t. XXVI. — Englisch, art. Pénis du Real Ei^cyd. der :jes,iminleii Heilkunde, Bd X, p.] 1882. — Follin et Duplay, Maladies du pénis. Trailé de patliol. interne, t. VII, p. 425. — Brun et Monod, art. Pénis du Dict. encijcl. des sciences méd., 2= série, t. XXII, p. 550. — Ed. Scmv-iRTZ, Maladies chirurgicales du pénis. Encyclop. internat, de chirurgie, t. VII, p. 585.

ANOMALIES

Elles sont rares si nous en exceptons le phimosis; V absence de la verge, la multiplicité de cet organe, son adhérence au scrotum, sa torsion, Vlnjpertrophie, Y atrophie ou V absence des corps caverneux sont des curiosités dont les recueils ont enregistré deux ou trois exemples.

1° L'absence du pénis peut n'être qu'apparente : Bouteillier (') (de Rouen), a vu un enfant qui n'avait pas de verge: l'urine s'écoulait par un pertuis situé au-dessus du scrotum, où, sous les téguments, existait une saillie anormale; il incise, et en dégage une verge rudimentaire. Observation analogue de Chopart :

i Un enfant de deux mois et demi n'avait aucune apparence ni de verge, ni de testicules » : une tumeur se forma au-dessous de la symphyse, qu'un examen démontra être due à l'imperforation du prépuce nu à l'étroitesse de son ouverture; une incision fut faite, au fond de lacjuelle on trouva le gland. Observation semblable de Lemke dans les archives de Virchow de 1895; mais l'enfant était trop faible pour qu'on tentât l'opération. L'absence réelle a été constatée par Révolat chez un nouveau-né; il n'y avait aucune partie sexuelle extérieure; l'urine et le méconium s'écoulaient par une fente située au-dessous d'une hernie ombilicale. Dans les cas de Nélaton et de Goschler, il y avait un scrotum, mais pas de verge; l'urine sortait par le rectum. Demarquay a observé une malformation analogue chez un homme de vingt-cinq ans. Hicks signale un fait où les testicules, à leur place normale dans les autres observations, étaient ici en ectopie abdominale.

2° Les exemples de verges doubles sont incontestables; on a cité celui d'Isidore Geoffroy Saint-Hilaire : les organes superposés pouvaient servir, isolément ou séparément, à l'excrétion de l'urine et du sperme; Gorré (de Boulogne) et Yelpeau ont vu un enfant de huit mois et demi qui avait trois membres inférieurs, dont un implanté sur le périnée entre l'anus et le scrotum — et deux pénis éloignés l'un de l'autre de 4 centimètres. Il y avait deux bourses, mais un seul testicule dans chacune. L'urine, qui paraissait provenir d'une vessie unique, sortait en même temps par les deux urèthres. Ce cas, d'après Brun et Monod, doit se confondre avec celui de la Revue photographique des hôpitaux de 1860, qui a trait au même individu observé à plusieurs années de distance. « Entre les deux membres abdominaux existe une troisième jambe atrophiée, insérée au périnée entre l'anus et le scrotum. En avant de ce membre supplémentaire se trouve l'appareil génito-urinaire : deux verges d'un calibre imposant occupent le milieu de la région. L'une est plus volumineuse, ce qui tient à ce que le sujet la réserve pour le coït; il est des cas, cependant, où il profite de la richesse de ses organes pour se servir de ces deux organes successivement et simultanément. L'érection est complète dans les deux pénis à la fois; l'éjaculation et la mictioji se produisent par les deux urèthres. » Dans l'observation de Hart, un des ^deux scrotums était vide et l'autre contenait deux glandes normales. Keyes et Yan Busen ont cité un exemple de pénis juxtaposés et Sangalli (-) un autre analogue, mais plus complexe. On ne confondra pas ces cas avec ceux de bifidilé : Forster et Klebs ont vu chez un adulte une verge très courte, divisée verticalement dans sa partie antérieure en deux moitiés inégales : la gauche, la plus grosse, a un prépuce et un gland assez bien conformés, la droite recourbée en S, présente un appendice érectile; le méat urinaire, en forme d'entonnoir, s'ouvre entre les deux parties. Ajoutons que Daunic de Toulouse a publié dans les Archives de chirurgie provinciale, août 1894, un cas, peut-être unique dans la science, de gland supplémentaire inséré sur le bord supérieur et la partie médiane de la couronne du gland normal.

(') BoUTELLiER, Union méd. de la Seine-Inférieure, 1875, n" 40, p. 27.

(-) S.iXGALLi, Annales dei: maladies des organes génito-urinaires, 1895, p. -478.