II. — PHLEGMaX"^ ET ABCÈS DE LA FOSSE ILIAQUE

Les abcès, d'origine variable, qui se développent dans la fosse iliaque peuvent être classés, d'après leur siège primitif, en :

1° Abcès sous-périostiques;

2" Abcès" sous-aponévrotiques. ou de la gaine du psoas:

5° Abcès sous-péritonéaux;

4° Abcès intra-péritonéaux. foyers de péritonite localisée à la région iliaque.

Les abcès de la première variété appartiennent à l'histoire des ostéites du bassin.

Les abcè,s de la gaine du psoas se confondent avec ceux qui ont été décrits dans le chapitre précédent.

Enfin les péritonites suppurées enkystées ont été déjà étudiées dans le précédent volume de cet ouvrage. Il ne me reste donc à décrire ici que le véritable phlegmon iliaque, celui qui naît et se développe dans le tissu cellulaire étalé entre l'aponévrose iliaque et le péritoine.

Déjà connu à la fin du siècle dernier, grâce aux travaux de De La Motte, de Lcdran. de Pujos, de Levret. de Bourienne, le phlegmon iliaque a surtout été étudié, au point de vue clinique, au commencement de ce siècle et l'on a bien peu ajouté aux magistrales descriptions que nous ont laissées Dupuytren, Dance, Ménière, Bricheteau. '\'elpeau, Grisolle et leurs élèves (').

Velpeau, Chassaignac (-), Desprès (''), Paquy (^), Atlee (°), ont montré le rôle

(') DupuYTREX, Leçons de clin, chir., t. III. p. •'ilO. — Danck. 1/ :- -., .ur quelques engorgements inflammatoires qui se développent dans la fosse iliaqvr ' I: .■■•rt. d'anatomie et de physiol., t. IV, p. 74, et Dict. en 50 vol., t. I. — Mémère. Sur /■ - / '"■ - iMegmoneuses occupant la fosse iliaque droite. Arch. gén. de rnéd., ii<-2'. t. X^TI. ]i. ISS. — Grisolle, Histoire des tumeurs plilegmoneiises des fosses iliaques. Arch. gcri. de irn'd., 1SÔ9, t. W , et Traité de pathol. interne, t. I, p. 508. — VELPE.\r, Leçons de clin, chir., 18 tl), l. III. — V.\N Lair, Contribution à l'histoire clinique des lymphadéniles viscérales. Bull, de l'Acad. royale de méd. de Belgique, 1869, t. III, 5' série, n" 2. — Piotay, Thèse de Paris, 1857. — Le Bâtard, Idem, 1857. — Tranoy, Idem, 1858. — Jacotot, Idem, 1846. — Herment, Idem, I8i7. — Simon, Idem, 1848. — Blatin, Idem, 1858. — Benech, Ide>n, 1878.

(-) Chassaignac. Traité de suppuration, t. II, p. 579.

(^ Desprès, art. Iliaçiue du Dict. de méd. et de chir. prat., t. XVIII. p. 5Sfi.

(') Paouy, Thèse de doctorat de Paris, 1876.

(' Atlee. Amer. Journal of med. sciences, 1885, p. 465.

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important que jouent la lymphangite et l'adénite dans la production du phlegmon iliaque.

Étiologie et pathogénie- — Une grande confusion a régné jusqu'à ces dernières années entre les inflammations de la région iliaque consécutives à des lésions du caecum ou de l'appendice. Il est évident que la plupart des appendicites ont été englobées sous la rubrique de phlegmons iliaques et qu'il faut tenir compte de ce fait dans les descriptions que nous ont transmises les auteurs classiques. La connaissance plus exacte de l'anatomie du cœcum et de l'appendice, l'étude des péritonites péri-appendiculaires, vérifiées au cours de l'intervention chirurgicale, ont singulièrement éclairé la pathogénie des abcès de la région iliaque (voy. t. VI, p. 501).

Le phlegmon iliaque est le plus souvent observé chez les hommes de vingt à trente ans et souvent chez des sujets vigoureux (Grisolle) ; chez la femme, on le rencontre surtout au cours de l'état puerpéral.

Les traumatismes de toute nature, contusions, efforts violents, plaies contuses, plaies par armes à feu, séjour de balles, de corps étrangers, fractures compliquées du bassin, peuvent évidemment provoquer la suppuration du tissu cellulaire sous-péritonéal par différents mécanismes; mais dans ces cas, la suppuration est rarement limitée, elle s'étend d'ordinaire aux autres couches de la fosse iliaque.

Le phlegmon iliaque reconnaît comme causes principales les affections de l'intestin, et chez la femme, les inflammations de l'appareil génital et surtout les infections puerpérales.

Parmi les affections du tube digestif qui lui donnent naissance, il faut citer avant tout celles du caecum et de l'appendice, surtout lorsqu'elles s'accompagnent de perforation et de pénétration de corps étrangers (matières fécales, pépins, noyaux de cerises, épingles, etc.) dans le tissu sous-péritonéal. L'S iliaque est plus rarement en cause.

Chez la femme, le phlegmon de la fosse iliaque s'observe surtout chez les nouvelles accouchées (phlébites, angioleucites utérines). Grisolle pensait qu'il était plus fréquent chez les primipares et cju'il se développait du troisième au dixième jour après l'accouchement, mais on peut le rencontrer au cours des métrites non puerpérales, dans les phlegmasies des ovaires, des trompes et des ligaments larges.

Il peut aussi succéder à une adénite inguinale ou iliaque, à une simple angioleucite profonde (Velpeau); dans certains cas, il était consécutif à un ulcère de la jambe ou à une écorchure du pied (Desprès).

Notons enfin qu'il peut succéder à un phlegmon périnéphrétique, à une psoïte, à un phlegmon périprostatique (Segond), à une inflammation du testicule ectopié (Poulet), à un cancer ou à un rétrécissement du rectum.

On voit combien sont variées les causes capables d'engendrer les abcès de la fosse iliaque; aussi la pathogénie n'est-elle pas une, et on peut utilement classer ces abcès en quatre groupes, suivant leur pathogénie :

1° Abcès de cause générale infectieuse. — Ces abcès ne diffèrent en rien de ceux qu'on observe ailleurs ; les microbes pyogènes apportés par la voie sanguine s'arrêtent et produisent une inflammation suppurative.

2" Abcès j)Cir propagation. — Un phlegmon périnéphrétique ou un phlegmon péri-utérin peut fuser dans la fosse iliaque ; une inflammation péri-rectale

iCH. WALTHEH]

remontant dans la lame celluleuse du méso-rectum gagnera facilement le tissu cellulaire de la fosse iliaque gauche.

5° Abcès de cause angioleiicitique ou adénitique. — Ces abcès, jadis considérés comme rares, sont certainement les plus fréquents. Déjà Velpeau et Chassaignac avaient signalé des abcès sous-péritonéaux dépendant de l'inflammation suppurativc du faisceau lymphatique placé au côté interne de la fosse iliaque. Dolbeau, Després, ^'an Lair, Paquy, ont montré qu'un grand nombre de phlegmons de la fosse iliaque ne sont que des adéno-phlegmons. Il est actuellement certain que les abcès post-puerpéraux doivent être le plus souvent considérés comme nés par propagation d'une angioleucite utérine et périutérine au système lymphatique de la fosse iliaque.

4» Abcès de cause intestinale. — Il s'agit surtout, dans cette catégorie de faits, d'abcès consécutifs à des altérations du cœcum. Ils paraissent reconnaître une double pathogénie sur laquelle Aug. Broca (') a insisté. Tantôt l'inflammation se propage du caecum aux ganglions sous-séreux de sa face postérieure; l'adénite et la périadénite sont sans doute une cause sérieuse de péritonite subaiguë, localisée et adhésive. Les adhérences une fois établies, il est possiJjle que l'inflammation aille plus loin, et quelques phlegmons sous-péritonéaux de la fosse iliaque, non stercoraux au début, seraient des adéno-phlegmons rétrocœcaux. Le plus souvent toutefois, les choses se passent autrement : la paroi postérieure du csecum et surtout celle de l'appendice iléo-ca;cal se laissent perforer après avoir contracté, au préalable, des adhérences avec le péritoine de la fosse iliaque; dans le tissu cellulaire sous-jacent à celte membrane se fait un épanchement de matières fécales. Ainsi naissent des phlegmons stercoraux de la fosse iliaque. C'est à ce dernier mécanisme que se rattache habituellement le mode de formation des abcès iliaques de cause intestinale.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomique, il y a peu de détails à noter. Le siège des abcès sous-séreux de la fosse iliaque est subordonné à la cause qui leur a donné naissance. Ils sont plus fréquents à droite, en raison de la présence du cœcum. Pour Grisolle, les phlegmons post-puerpéraux occupent de préférence le côté gauche.

Le foyer purulent a des limites variables. Au début, il est souvent petit (périadénite suppurée) et le phlegmon est circonscrit; ses parois sont constituées par le péritoine épaissi et le fascia iliaca. Plus tard il s'étend, se diffuse; on le voit parfois descendre dans la cuisse, apparaître dans la fesse, remonter jusqu'aux lombes et au diaphragme. Le fascia iliaca peut se laisser perforer, le muscle psoas iliaque est alors détruit en partie, l'os coxal mis à nu en différents points. Les nerfs sont d'ordinaire intacts, les gros vaisseaux résistent le plus souvent; néanmoins on a vu leur paroi friable, ramollie, et on cite des cas de thrombose, d'ulcération des veines iliaques (Barlow, Powel).

Le pus est tantôt phlegmoneux, bien lié, tantôt grisâtre, noirâtre, mêlé de corps étrangers, de gaz (Bolet) (*), de matières slercorales; ces dernières toutefois passent rarement dans la cavité de l'abcès (Dupuytren, Grisolle), car les tuniques intestinales décollées forment une soupape qui permet bien le libre écoulement du pus dans l'intestin, mais s'oppose à la pénétration dos matières stercorales dans le foyer.

(') Aug. Broc.v, Le csecum et la fos.'ie iliaque. Gaz. hehdoin. de méd. et de chir., 1888. p. 580. (-) Bolet, Thèse de Paris, 1879.