PHLEGMONS ET ABCÈS DE LA FOSSE ILL\OUE. 7'J

Quel que soit le point d'ouverture du foyer, l'évacuation amène un soulagement, même quand la maladie doit avoir une issue fatale. La mort peut survenir tout à fait au début, particulièrement dans les abcès stercoraux (Grisolle). Dans d'autres cas, le malade est emporté par une péritonite aiguë, par propagation ou par perforation; souvent il succombe épuisé par une longue suppuration.

Lorsque la guérison survient, elle est toujours lente et souvent incomplète. On peut voir persister une induration iliaque, qui devient le point de départ d'une rechute, une fistule stercorale, l'œdème du membre; on peut voir apparaître une éventration au niveau de la cicatrice de l'abcès. La disposition de la région rend l'accolement. des parois difficile, et le décubitus horizontal s'oppose au libre écoulement du pus; par un orifice fistuleux persistant, Blandin a vu se produire une hernie du cœcum.

Diagnostic — Un examen incomplet a parfois pu faire croire à une tumeur de l'ovaire, de la rate, des reins, à une tumeur osseuse du bassin, à un cancer du gros intestin. Dans d'autres cas, une contraction fortuite et partielle des muscles abdominaux, un phlegmon de la paroi peuvent en imposer pour une tuméfaction de la fosse iliaque (Trélat) (').

Les tumeurs stercorales sont moins résistantes au palper que les tumeurs inflammatoires à leur début; elles se laissent déformer et se modifient par l'administration d'un purgatif (Piorry).

Il suffit de signaler les abcès ossifluents d'origine vertébrale, les phlegmons périnéphrétiques qui envahissent la fosse iliaque: je me contente ici de rappeler les caractères attribués aux phlegmasies primitivement développées dans cette fosse iliaque, tout en faisant remarquer que le diagnostic n'est pas toujours aisé, car le pus ne respecte pas toujours les barrières anatomiques et peut occuper simultanément plusieurs plans.

L'abcès intra-péritonéal, la péritonite enkystée de la fosse iliaque, offre quelques caractères spéciaux (Chassaignac) : les phénomènes péritonitiques dominent, la douleur est vive, pongitive, la tumeur est plus molle, plus fluctuante; en outre, d'après Monneret et Fleury, elle serait plus superficielle, plus mobile, accessible par le toucher vaginal ou rectal.

Dans le psoïtis, la douleur plus vive, plus irradiée, est moins exaspérée par la pression de la fosse iliaque que par les mouvements de la cuisse; dès le début, il existe une rétraction et une déviation du membre inférieur presque pathognomoniques; la tuméfaction, enfin, est moins appréciable et l'abcès tend à se faire jour, non au-dessus de l'arcade crurale, mais dans le triangle de Scarpa, ou dans la région lombaire.

Dans l'abcès sous-périostique, la douleur est vive et profonde, la tumeur fait peu de relief, s'étale progressivement sur une grande étendue de l'os iliaque; le pus est très fétide, l'état général très grave.

On peut, dans certains cas, établir le diagnostic de la cause; ainsi, la périadénite suppurée, le phlegmon angioleucitique succèdent à une lésion des membres inférieurs ou des organes génitaux; la lymphangite est parfois cliniquement appréciable et la tumeur multilobée au début peut être localisée dans les glandes lymphatiques.

Quand ces caractères font défaut et que les troubles digestifs ont ouvert la scène, que l'affection occupe le côté droit, on pensera à un phlegmon péricœcal ;

(') Trél.\.t, Clinique chirurgicale, t. H, p. '25.

[CH. WALTHER

dans ce cas, la tuméfaction siège primitivement plus haut et plus en dehors, Touverture intestinale est plus fréquente que dans le phlegmon d'origine lymphangitique (Paquy). Mais, dans ces cas, il ne faut pas oublier qu'il s'agit presque toujours de collections péritonéales péri-appendiculaires et non de vrais phlegmons iliaques.

Pronostic. — 11 est subordonne à la cause, au siège, à la marche de l'abcès. Ainsi les phlegmons post-puerpéraux et les abcès stercoraux ne sauraient en aucune façon être mis en parallèle avec les phlegmons idiopathiques ou péricœcaux sans perforation. L'adéno-phlegmon est moins grave que l'inflammation primitive du tissu cellulaire. D'après Desprès, de toutes les ouvertures internes, celle qui se fait dans le vagin serait la plus favorable. Il ne faut pas oublier que les fistules stercoro-purulentes sont plus graves que celles qui s'ouvrent exclusivement soit en dedans, soit au dehors.

Traitement. — Au début, un léger purgatif, le repos, la médication antiphlogistique (vésicatoires, sangsues, frictions mercurielles) sont indiqués. Dès qu'on soupçonne la formation du pus, il faut intervenir et ne pas attendre, comme le voulait Dance, et espérer l'ouverture dans l'intestin. Bien que les ponctions, les lavages à l'eau phéniquée et les injections de teinture d'iode aient pu donner de bons résultats, Vincision aseptique reste le procédé de choix. Elle doit être large et précoce. On divisera couche par couche la paroi abdominale, parallèlement à la moitié externe de l'arcade fémorale et en se tenant aussi près que possible de cette arcade. Il est souvent indiqué, pour favoriser le libre écoulement du pus, de faire avec le trocart courbe de Chassaignac une contre-ouverture à la région lombaire, dans le vagin, à la cuisse, etc. L'incision sus-inguinale est l'incision d'élection qu'il faut toujours faire, même quand l'abcès tend à s'ouvrir en un point anormal ou qu'il s'est ouvert dans l'intestin. Les vastes collections qui occupent toute la fosse iliaque seront souvent justiciables de la trépanation du bassin.

Enfin, il ne faut pas perdre de vue les complications qui peuvent réclamer un traitement spécial.