I. Contusion indirecte. — Commotion
— Les ruptures du rein par commotion se produiraient dans trois circonstances :
1° par suite d'une chute sur les pieds, ou sur le siège; 2" par une série de chocs brusques et répétés du corps comme cela a lieu dans l'équitation; 5» par un effort musculaire violent.
La lecture des observations prouve que nombre d'accidents, regardés comme des commotions rénales, ont trait à des ruptures uréthrales ou à des hématuries survenant à propos d un traumatisme chez des malades
FiG 57. — Rapports du rein avec la plèvre et le poumon. — Ils montrent que la glande rénale est intra-thoracique et Us expliquent pourquoi la percussion lombaire est si infidèle. La 12" côte est longue. Le rein peut s'écraserTsur la côte ou sur l'apophyse transverse. (Dessin de M. le professeur Farabeuf, in Thèse de Récamier.)
■166 TRAUMATISMES DU REIN.
porteurs de calculs du rein. Cependant les faits cliniques de Holz, les résultats d'ailleurs discutables des expériences de Kuster et le travail de Guterbrock tendent à faire admettre la réalité des ruptures de la première et de la troisième variété : elles auraient lieu par flexion du rein quand le malade tombe sur les pieds, sur le siège, ou après un effort musculaire violent. Quant à la seconde variété, qui a trait à des hématuries suite d'équitation, je crois qu'elle s'adresse à des faits de lithiase rénale méconnue ou à des congestions rénales dans lesquelles le traumatisme seul n'a qu'une importance secondaire. L'intérêt clinique de ces contusions réside dans leurs complications possibles sous forme de néphrites aiguës, surtout chez les enfants (Holz).
II. Contusion directe. — Cette variété est au contraire très commune et bien établie. Nous en avons rassemblé 198 observations. Infiniment plus fréquente chez l'homme que chez la femme (156 pour 17), cet accident frappe un peu plus souvent le rein droit; exceptionnellement il atteint les deux reins (6 cas).
Le mécanisme de la contusion n'a pas été jusqu'ici très bien établi. Il nécessite à mon avis l'examen de trois facteurs : la puissance, la résistance et le point d'appui.
La puissance, représentée par l'agent contondant, devra attaquer la glande par l'échancrure iléo-costale qui est le vrai défaut de sa cuirasse. Le rein est partout ailleurs protégé par la cage thoracique et la colonne vertébrale. Un coup de pied de cheval, une chute sur une barre de fer ou sur l'angle d'une table, le passage d'une roue de voiture, un coup de tampon de chemin de fer, tels sont les facteurs le plus souvent observés. Pour comprendre leur mode d'action, il faut diviser ces agents en deux groupes : le corps contondant est large ou il est étroit. S'il est large, il ne peut entrer dans l'échancrure iléocostale sans briser une ou plusieurs côtes (5 pour 100 des cas) ou la ceinture pelvienne (2 pour 100) (') ; les désordres sont alors considérables. Les corps étroits viennent au contraire directement déprimer la paroi abdominale, et comprimer le rein. Aussi la pression a-t-elle besoin dans ce dernier cas d'une intensité bien moins considérable. Ce mode cVattaque doit être rapide et inattendu : la paroi est surprise en état de flaccidité, l'échancrure iléo-costale est ouverte au maximum, les parties profondes sont alors le plus mal protégées.
La résistance est représentée par la paroi, les viscères sous-jacents et le reiii lui-même. Guterbrock (-) a bien mis en lumière le rôle protecteur joué par les viscères abdominaux. Dans ses expériences, il a montré qu'un choc de même violence, au niveau de l'échancrure iléo-costale, épargnera ou rompra le rein, suivant que la glande aura conservé son revêtement viscéral ou en aura été privée. Mais la sangle abdominale offre également une résistance qui varie suivant qu'elle est à l'état de flaccidité ou en pleine contraction. J'ai vu cependant bien des cas de contusion du rein sans trace d'ecchymoses de la paroi. Quant au parenchyme lui-même, il doit sa résistance à sa capsule propre, ■ comme j'ai cherché à l'établir. Toute la glande n'est pas uniformément résis| tante : c'est au niveau du hile que ses déchirures sont le plus fréquentes; la jonction de la substance corticale et de la substance médullaire constitue sa région la plus friable. Un moyen de défense beaucoup plus efficace est con'^
(') Ces chiffres et les suivants sont empruntés à mon mémoire sur les Traumatisraes du rein. Arch. gén. de méd., 1888, t. XXII, p. 501 et 697 et t. XXIIL p. 535. Voy. aussi Tire part. Asselin et Houzeau, édit., Paris.
(-) Loc. cit.
stitué par sa mobilité qui, normalement, lui permet de fuir dans une certaine mesure devant l'agent vulnérant; aussi les ruptures ont-elles lieu surtout quand le rein est « calé » .
Le -point d'appui peut être artificiel ou naturel. Si le corps vulnérant comprime la glande sur la région lombaire, appuyée elle-même contre un plan résistant, un tampon de chemin de fer, une roue de voiture, le rein pris entre ces deux forces est broyé; si la région lombaire n'est pas doublée, c'est le squelette qui joue le i-ôle de point d'appui. Nous avons montré (') expérimentalement et cliniquement que peut-être la 12^' côte, et certainement l'apophyse transverse de la première lombaire étaient alors souvent les obstacles sur lesquels venait s'écraser le parenchyme rénal. J'ai publié à cet égard un fait clinique qui a la valeur d'une expérience. Il s'agissait d'un ouvrier qui reçut d'une hauteur d'une vingtaine de mètres, sur le flanc gauche, un ^nnrmR tuyau en lerre cuite. Il présentait à son entrée à l'hôpital des signes de déchirure grave du rein avec accidents d'hémorragie interne. Je fis une incision lombaire : la face postérieure du rein présentait une déchirure de 5 centimètres siégeant juste au niveau de l'apophyse transverse de la 1"= lombaire qui étail fracturée à ce niveau. Je fis la suture du rein et luon malade guérit. Morris (-), Cl. Lucas, Roberts, expliquent certains faits de déchirure du rein sur les apophyses par l'extension exagérée du corps en arrière, ce qui nous semble difficile à admettre.
On peut, à mon avis, comprendre ainsi le mécanisme d'une contusion du rein : un corps étroit s'engage dans l'échancrure iléo-costale, repousse et cale le rein dans l'angle costo-vertébral, puis l'écrase sur l'apophyse Iransverse de la première vertèbre lombaire ou sur la colonne vertébrale. Ce mécanisme cadre avec les constatations après autopsies où nous relevons 27 exemples de déchirure au niveau du bile, sur la face postérieure de l'organe, c'est-àdire au point correspondant exactement à l'apophyse transverse de la 1"''= lombaire. Sans doute ce n'est pas le mécanisme unique et l'organe peut être écrasé sur le corps vulnérant lui-même et se rompre alors à la face antérieure.
FiG. .^8. — Rupluie du rein J lui ciifunt, sur le corps duquel a passé une roue de voiture. Le rein présente à sa partie supérieure et postérieure une déchirure assez profonde. (D'après une pièce du musée Dupuytren.)
Anatomie pathologique. — Nous divisons cette étude en deux chapitres : 1° Lésions du rein (fig. 58 et 59); 2° Lésions des organes voisins.
Lésions du rein. — Les lésions rencontrées dans les autopsies sont très variables, depuis la simple ecchymose jusqu'au broiement complet de la glande. J'ai établi expérimentalement les différents degrés de cette contusion. Le premier
(') TuFFiER, loc. cit., p. 597.
(-) Morris, loc. cit.
TRAUMATISMES DU REIN.
degré est caractérisé par des ecchymoses soiis-capsiilaires décollant une grande partie de la capsule : dans les simples manipulations du rein que nécessite la néphrotomie ou la néphropexie, il est habituel de voir se produire ces épanchements. Si la contusion a été plus violente, on trouve des foyers sanguins inlrarénaux dont les plus volumineux et les plus constants siègent au niveau de la base des pyramides : c'est le deuxième degré ; cette rupture peut être interstitielle ou bien le foyer sanguin s'ouvre dans les calices et le bassinet. Quant au troisième degré, il diffère complètement du précédent en ce que la capsule est rompue; l'hémorragie se fait en dehors du rein; il existe dans le parenchyme des fissures profondes étoilées, multiples; ces fissures siègent en général, au niveau du hile et séparent souvent le rein en deux ou en plusieurs fragments ('). Enfin l'organe peut être réduit en un détritus pulpeux. Exceptionnellement (3 fois) une grosse branche de Vartère rénale est rompue (*). J'ai trouvé quatorze faits de rupture de l'uretère, Lépanchement sanguin est intra ou périrénal ; intrarénal, il constitue Vhématonéphrose qui est rarement volumineuse ; périrénaU il constitue un large foyer dans l'atmosphère cellulo-adipeuse et dans le tissu sous-péritonéal qu'il décolle au loin, si bien que le malade peut succomber à cette hémorragie. Dumesnil (^) cite un cas où le foyer s'est étendu jusque dans le cul-de-sac rectovésical, et Letulle (*) une observation remarquable où l'épanchement avait fusé jusqu'au niveau du canal inguinal. J'ai relevé 5 faits du même genre. Cette propagation de l'épanchement sanguin est d'une grande importance au point de vue des ecchymoses éloignées visibles auxquelles il peut donner lieu et que nous retrouverons à propos du diagnostic.
FiG. 39. — Coupe de toute l'épaisseur d'un rein conlus. — En haut on voit un épan chement sous-scapulaire, et en a le sanj est infiltré dans l'interstice des élément: du rein. Le premier a montre un épan chement abondant qui siège dans région sus pyramidale, lieu d'élection des hémorragies interstitielles. (Préparation de Toupet d'après une pièce de Tuffier.)
Lésions des organes voisins. — Le péritoine peut èlre rompu ((> cas) : lépanchement sano'uin se fait dans la séreuse (^) et les malades succombent. Poireault, s'appuyant sur quelques observations, prétend que la déchirure du péritoine est inévitable chez les jeunes enfants au-dessous de dix ans, car à cette époque l'atmosphère cellulo-adipeuse de la face antérieure
(') MONTPROFIT, loc. cil. .,, , . , , ,
(2) HocHENEGG {Soc. impéno-royale de méd. de Vienne, 1890) a présente un malade auquel on dut faire la néphrectomie pour anévrysme Iraumalique de l'artère rénale ayant déterminé l'atrophie du rein.
{') Dumesnil, In G.\rg-\m, Thèse de Paris, 1881.
(*) Letulle, Bull, delà Soc. anal., 1876, p. 23(3.
(») .\denot, loc. cit.
<lii rein commence à peine à se développer ('). Les lésions d'autres viscères sont fréquentes, ce qui n'a pas lieu de nous étonner, vu la situation profonde de l'organe. Il en existe 55 observations sur 200 faits. Au premier rang, notons les déchirures du foie et de la rate (fig. 60). Les premières, coïncidant avec les contusions du rein droit, sont au nombre de 2ô parmi lesquels on trouve un cas de rupture de la vésicule biliaire; dans un fait curieux communiqué par de Lapersonne l'épanchement s'était fait dans un kyste hydatique du foie. Les secondes, plus rares, sont au nombre de 11 ; elles accompagnent les ruptures du rein gauche. Par ordre de fréquence nous trouvons ensuite des déchirures de la vessie et du poumon (2 cas), des contusions du pancréas, de l'intestin et de l'estomac (I cas). (La figure 60 montre les rapports viscéraux et explique ces coïncidences.) Enfin, les lésions du squelette sont un peu plus nombreuses. Les fractures des côtes sont représentées par 15, les fractures des membres par i-i, les fractures du bassin par i, celles de la colonne vertébrale par 4. Il faut alors des traumatismes très intenses, pour provoquer de tels désordres, et au milieu de ces délabrements considérables la lésion rénale n'est qu'un fait secondaire.
Physiologie pathologique. — L'évolution normale des ruptures ne pouvait être élucidée que par l'expérimentation, puisque nous n'avons que 5 autopsies à longue échéance prouvant leur cicatrisation possible. Maas('-) et moi-même avons relevéjour par jour le processus de réparation ; nous sommes arrivés aux mêmes conslatations, savoir la bénignité et la rapide réparation des lésio7is (fig. 59).
L'évolution de ces lésions, pas plus que leur mécanisme, n'a préoccupé les auteurs; c'est pourquoi Maas avait tenté d'établir expérimentalement leur processus. Les cinq observalions dans lesquelles l'état du rein a été noté longtemps après l'accident, sont mentionnées sous l'étiquette : cicatrices du rein. Elles sont parfaitement insuffisantes pour établir le processus réparateur de ces traumatismes, aussi est-ce l'expérimentation qui nous a permis d'écrire ce chapitre. Nous avons pratiqué des contusions
du rein sur le chien vivant, puis nous avons enlevé ce rein un certain nombre de jours après, et nous avons pu suivre pas à pas le processus de réparation {'). Les résultats obtenus ainsi sont d'autant plus intéressants qu'ils sont en désac-
(') Sur 15 observations de contusion du rein cliez des enfants au-dessous de dix ans, on trouve 5 guérisons et 9 morts. Or siu- ces 9 morts, il n'y a que trois cas où le péritoine ait été trouvé déchiré à l'autopsie.
(-) Maas, Ion. cit.
(') TuFFiER, Etude expérimenlale sur ta chirurgie du rein. Paris, 1889.
Fig. 6(1. — Rapports des reins.
'.. a., surface du rein en rapport avec le côlon ascendant. —
C. d-, surface du rein en rapport avec le côlon descendant. —
D. surface en rapport avec le duodénum. — E, surface en rapport avec l'estomac. — F, surface en rapport avec le foie. — R, surface en rapport avec la rate. — S. capsule surrénale. — P, pancréas. (D'après Wolkow et Delîtzine.)
170 TRAUMATISMES DU REIN.
cord absolu avec ce que la logique pouvait faire croire. La bénignité relative de ces déchirures est remarquable, cl leur réparation se fait avec une rapidité sur- 2»-enante. Il est une loi de physiologie pathologique générale qui veut que le mélange du sang et de l'urine provoque une suppuration à brève échéance; or il n'est pas de siège mieux disposé pour ce mélange que le rein; néanmoins la suppuration dans ces accidents est exceptionnelle et la réunion de la plaie par première intention est la règle et cela aussi bien dans les cas où le foyer est limité que dans ceux où la communication avec l'extérieur est effectuée par le drainage urétéral. Ce fait général dégagé, voyons comment évolue le processus réparateur dans les lésions expérimentales.
Nous avons à considérer deux éléments : 1° Vépanchement sanguin; 2° le parenchyme (car nous n'avons jamais vu de liquide urinaire à ce niveau).
1° Uépanchement sanguin, à partir du moment où l'hémostase est parfaite, se résorbe dans l'organe avec une rapidité extrême. Le sang s'était infdtré entre les tubes du rein et dans leur intérieur : dès le second jour ses globules ont subi une désintégration granuleuse et forment un foyer limité par des cellules embryonnaires; au 4" jour on ne trouve plus qu'un magma jaunâtre et au 7' jour, il est remplacé par des cellules conjonctives en voie de transformation fibreuse. (Voy. pour plus de détails : Tuffier, Études expérimentales sur la chirurgie du rein. Paris, 1889). (Fig. 59.)
2° L'évolution des lésions du parenchyme dépend de leur intensité. Sur les Ijords du foyer, on voit les tubes contournés dégénérer; leur épithélium est remplacé par un cylindre granuleux que les réactifs ne colorent plus. Ces altérations sont limitées aux bords mêmes de la plaie; à quelques millimètres en dehors le parenchyme est normal. Les glomérules sont relativement moins altérés, ils conservent leur forme. A partir du o« jour les cellules conjonctives prolifèrent et on ne trouve plus que la trace des tubes au milieu du tissu conjonctif. De même les glomérules s'atrophient, mais persistent pendant très longtemps dans la cicatrice. Plus tard tout le foyer est remplacé par une masse fibreuse. Ce processus de réparation si rapide paraît être le môme chez l'homme. C'est ainsi que Stockes ('), quelques jours après une contusion, a vu la déchirure en voie de réparation. Athol Johnson rapporte le cas d'un malade qui trois semaines après une contusion du rein, mourut d'une affection intercurrente : les ruptures étaient parfaitement cicatrisées. Théodore Simon a trouvé une cicatrice très nette cinq ans après l'accident. Ce n'est que dans les cas de déchirures étendues avec écartement des fragments que la résorption peut se faire attendre ou même faire défaut. Ravel rapporte une autopsie faite deux mois après l'accident; le rein était rompu en deux parties séparées par un large foyer rempli de détritus et de caillots. Holmer a vu un fait plus curieux encore : dix-huit mois après la contusion, il trouva, au milieu du parenchyme, un caillot sans aucune trace d'organisation ; mais ce fait ne permet aucune conclusion, car les deux reins de ce malade, mort, albuminurique, étaient granuleux et kystiques. En résumé, la réparation se fait rapidement.
Symptômes. — I. Symptômes immédiats. — La gravité des accidents provoqués par une contusion rénale ne dépend pas toujours de l'intensité du traumatisme. C'est ainsi que Danyau fils (-) rapporte l'histoire d'un employé qui se
(') Stockes et suivants in Tuffier. Traumalismes du rein. (-) Danyau (fils). In Rayer, t. I, p. 280.
heurta le flanc contre l'angle d'un comptoir et n'en continua pas moins à travailler. Il mourut quelques semaines plus tard et à l'autopsie on trouva une rupture au ô° degré du parenchyme rénal. Mais en général les choses se passent ainsi : à la suite d'un coup portant sur les lombes, un blessé nous est amené en état de choc et présentant une douleur vive au niveau du point contus, avec une hématurie plus ou moins abondante; le visage est pâle, les lèvres livides, la peau froide et couverte de sueur, le pouls petit, mou, dépressible, la température est au-dessous de la normale, et l'état s'aggrave jusqu'à la mort. Si le blessé traverse cette première période, l'hématurie persiste pendant quelques jours, puis tout rentre dans l'ordre, à moins qu'une infection secondaire ne vienne déterminer une pyélo-néphrite suppurée, ou plus tard une néphrite secondaire.
Les signes immêdials sont : la douleur, l'hématurie, les modifications de la quantité de l'urine et la tumeur.
Douleur. — Elle occupe la région lombaire. Au moment de l'accident, elle varie du simple endolorissement à une angoisse syncopale, elle s'irradie en ceinture le long de l'uretère ou de la cuisse; souvent même elle s'accompagne de rétraction du testicule. Elle disparaît vite, mais peut persister plusieurs jours, et revenir même sous forme de coliques néphrétiques qui se terminent par l'expulsion de caillots plus ou moins volumineux, souvent de forme allongée, vermiformes, moulés sur l'uretère. Nous avons constaté ce fait pendant quinze jours chez un malade observé à l'hôpital Beaujon.
Hématurie. — L'hématurie dans les heures qui suivent l'accident, est presque constante ; c'est son allure ultérieure qui permet surtout d'établir la gravité des lésions. Elle peut faire défaut, et cela aussi bien dans les cas graves que dans ceux oîi tout fait supposer une lésion légère. Dans les cas graves, l'uretère a été rompu ou oblitéré, d'où l'absence d'hématurie, mais alors l'existence d'une tumeur lombaire ou des signes d'une hémorragie interne permettent de soupçonner la gravité des lésions. La qualité du sang expulsé a une importance. Si l'urine est teintée en noir ou même en rouge, et si elle reste fluide,la quantité de sang est généralement peu considérable. Au contraire, la présence de caillots nombreux ou les mictions répétées de sang rouge indique une hémorragie abondante. Harrison('), Bryant (^), ont signalé 7 cas dans lesquels les caillots affectaient la forme tubulaire; ils étaient expulsés à la suite de coliques néphrétiques. La durée de l'hématurie est en général de deux à cinq jours ()6 cas sur 27); elle peut anémier profondément le malade par sa longue durée. Barth {') cite une observation intéressante dans laquelle des hématuries formidables amenèrent la mort au bout de vingt jours; l'autopsie montra une rupture interstitielle du rein avec intégrité de la capsule. Mais la mort n'est pas fatale dans ces cas et j'ai vu des malades guérir. Les allures de cette hématurie sont bien connues ; elle suit en générai immédiatement le traumatisme; plusrarement elle apparaît dix à douze jours après (Rayer) ; elle peut également augmenter d'intensité avec le temps; exceptionnellement elle apparaît sous forme d'hématurie intermittente séparée par des intervalles de huit à dix jours pendant lesquels l'urine est normale. Maunoury(*), Gelly (=), en ont signalé des exemples. J'ai étudié le mécanisme
(') Harrison, Lectures of Ihe surgical disorders of the urinary organs.
("-) Bryant, Guy's fiosp. Rep., 1861, p. 42.
p) Barth, Bull, de la Soc. anat., 1876, p. 659.
('*) Maunoury, Congrès français de chir., 1885, p. 250.
(^) Gelly, Revue méd. de l'Est. Nancy, 1884, p. 231.
172 TRAUMATISMES DU REIN.
de ces hémorragies tardives dans la thèse de mon élève Dordonnat ('), et nous avons pu voir qu'elles ne sont pas toujours provoquées par l'ouverture nouvelle d'un vaisseau. De gros épanchements uro-hématiques périrénaux peuvent s'ouvrir au sixième ou huitième jour dans le bassinet, constituant de fausses hémorragies secondaires qui n'empêchaient pas le malade de guérir. Le diagnostic différentiel est facile, car dans ces cas, la volumineuse tuméfaction périrénale s'affaisse au moment où le sang noir apparaît dans l'urine, ce qui n'a pas lieu dans les hémorragies secondaires qui sont généralement rouges. En somme, Vahsence cVhématuries ne permet pas de préjuger des lésions, puisque l'expérience m'a montré que si les déchirures superficielles ne s'accompagnent pas d'hématurie, d'autre part, la rupture complète n'implique pas fatalement ce symptôme. Son abondance indique toujours une lésion grave. La présence des caillots dans la vessie entraînant la rétention par obstruction du col, est une complication toujours sérieuse; cette rétention tire toute son importance de ce fait que le traumatisme rénal, en lui-même, donne lieu à de fréquents et impérieux besoins d'uriner et que le calhétérisme immédiat alors nécessaire est trop souvent septique, d'où infection de la vessie, du rein et du foyer de contusion.
La quantité dhcnne rendue doit être soigneusement examinée. Pendant quelques heures, il peut y avoir anurie. Bloch a vu un malade qui eut pendant cinquante-huit heures une anurie complète. Puis survient une polyurie compensatrice ; de 500 grammes la quantité d'urine monte à 300 ou 600 grammes el atteint rapidement le taux normal, ou le dépasse pour tomber bientôt à la quantité habituelle. L'expérimentation m'a prouvé que la sécrétion urinaire diminue, mais ne cesse pas dans un rein contus.
Tumeur. — L'examen de la région lombaire s'impose dans ces Iraumalismes, mais la douleur dont elle est le siège nécessite un examen particulièrement délicat. Le palper bimanuel, lent, continu et progressif, permet de limiter dans la région du flanc une tumeur dont les caractères sont de première importance. Tantôt c'est un empâteynent diffus faisant corps avec toute la fosse lombaire, empâtement plus ou moins dur, adhérent à la région ; il s'agit alors cVun épanchement périrénal urinaire, hématique ou mixte. Au contraire, cet examen fait-il constater une tuméfaction facile à limiter, arrondie, mobile, susceptible de ballotter, il s'agit d'une hématonéphrose; l'épanchement est intrarénal.
Formes. — Le groupement de ces différents accidents permet de constituer trois types de gravité.
Dans les cas graves, le malade tombe dans le collapsus et peut mourir avec les signes d'une hémorragie interne, ou bien, ces premiers accidents dissipés, une volumineuse tuméfaction diiîuse des lombes, quelquefois une augmentation de volume du rein, indiquent un gros épanchement sanguin.
Dans les cas légers, on constate une douleur vive de la région lombaire, des urines teintées légèrement, ou une oligurie persistant pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, puis tout disparaît.
Dans les cas de moyenne gravité, l'hématurie est immédiate et persistante avec ou sans caillots; l'oligurie se traduit par 500 ou 500 grammes d'urine pendant deux à trois jours ; la palpation des lombes dénote une tuméfaction diffuse; bientôt une ecchymose lombaire ou plus rarement inguinale démontre
(") DoRDONN.iT, Thèse de Paris, 189G.
la gravité de la lésion. C'est dans ces cas que la réplétion de la vessie par des caillots ajoute à la gravité des accidents ; c'est alors que le malade est sous le coup de complications qu'il nous reste à étudier.
L'ensemble de ces accidents suffit en général pour poser le diagnostic. Au bout de quelques jours peuvent apparaître d'autres symptômes, au premier rang desquels on doit signaler V ecchymose .
Marche. — Pronostic. — Complications. — En général, les contusions du rein guérissent sans suppuration. Dans les déchirures simples, la mortalité est de 45 pour 100; au contraire, dans les contusions compliquées de rupture d'autres organes ou de fractures des os voisins, elle s'élève à 87 pour 100. Les nombreux malades que j'ai eu l'occasion de soigner me font croire que les contusions rénales sont inoins graves que ne le ferait croire la statistique des observations publiées. Si je mets de côté les cas où la rupture s'accompagne de déchirure du péritoine, je n'ai pas vu de malades succomber. Les symptômes que nous avons signalés ne permettent pas toujours un pronostic immédiat; l'abondance de l'hématurie et la tuméfaction des lombes doivent être interrogées à cet égard. ]\Iais la gravité est surtout déterminée par les accidents consécutifs et les accidents tardifs, puisque nous voyons que dans 47 pour 100 des cas ils ont déterminé la mort.
Symptômes consécutifs et complications. — Uecchymose peut siéger au point même de la contusion ou dans une région éloignée. Quand elle occupe la région lombaire, elle doit, pour avoir une véritable valeur nosologique, n'apparaître que quatre ou cinq jours après l'accident. Son importance est plus grande encore quand elle siège dans la région inguinale. Dumesnil et son élève Gargam(') ont insisté sur lavaleur de ce symptôme, qui indiquerait une lésion grave du rein ; mais sur 5 observations, o fois il y avait fracture concomitante du bassin, fracture capable d'expliquer cette ecchymose. Nous l'avons rencontrée une fois dans nos expériences.
Les accidents infectieux suivent en général la voie ascendante et éclatent à la suite d'un calhétérisme septique. La suppuration de l'épanchement sanguin est très fréquente; elle siège soit dans l'atmosphère périrénale, soit dans le rein. Les suppurations périrénales sont de beaucoup les plus communes; elles peuvent se développer plusieurs semaines, plusieurs mois, voire même plusieurs années après le traumatisme. Le long intervalle de temps qui sépare la contusion de la complication suppurative est un fait remarquable qui a frappé les observateurs. Malheureusement, les observations suffisamment détaillées manquent pour établir nettement la relation de cause à effet entre le traumatisme et l'infection. Un léger mouvement fébrile, une diminution de la quantité des urines pouvant même aller jusqu'à l'anurie, sont les premiers indices de la suppuration. Si elle est intrarénale, elle s'enkyste, constituant un véritable abcès du parenchyme; ou bien elle forme des abcès multiples (fig. 61) ; plus rarement elle se manifeste sous forme de pyélonéphrite. L'évolution des accidents est en général la suivante : après un calhétérisme nécessité par l'abondance des caillots contenus dans la vessie le malade ressent quelques frissons, la température s'élève, l'urine se trouble et devient purulente, la région du rein est douloureuse et à la palpation on constate une augmentation de volume de l'organe. L'intervention montre alors un foyer de suppuration périrénale, au milieu duquel
(') Gargam, loc. cit.
TRAUMATISMES DU REIN.
nagent des fragments de rein libres ou adhérents, normaux ou sphacélés. Ces accidents peuvent acquérir une gravité toute particulière quand l'infection gagne l'autre rein. Le fait le plus curieux à cet égard est celui de Rowdon (') : Un enfant tombe sur le flanc droit et urine du sang ; on le cathétérise pour
extraire les caillots de la vessie ; une
cystite se déclare, on croit à une lésion du rein contus et on l'enlève par la néphrectomie ; les accidents continuant, on fait la cystolomie latérale, le malade meurt et l'on trouve à l'autopsie vme pyélo-néphrite suppurée du rein gauche. Ce fait montre la nécessité d'une asepsie parfaite pendant le cathétérisme.
A côté de ces suppurations, prendront place certains cas Ahironéphrose trauma tique. On doit envisager sous ce nom les dilatations rénales aseptiques consécutives à une contusion. J'ai rassemblé 16 cas portant celte étiquette ; ils peuvent se diviser en trois groupes : les uns dans lesquels l'épanchement s'est produit en quinze jours et a atteint un volume considérable; il s'agit évidemment là d'un épanchement urineux extra-rénal par rupture complète ou incomplète de l'uretère ou par oblitération par vm caillot, d'un épanchement urineux périrénal par rétention (-). — Un second groupe a trait à des dilatations rénales survenant plusieurs mois, plusieurs années après la contusion : ce sont des hydronéphroses chroniques. Il est possible qu'en pareil cas ce soit par l'intermédiaire d'une mobilité Iraumatique du rein que l'hydronéphrose se produise, mais rien dans les observations publiées n'indique l'état de l'uretère. — Le troisième groupe dans lequel l'origine traumatique de l'hydronéphrose et son mécanisme sont indiscutables, se compose du seul fait de Soller ('), où l'autopsie a montré un rétrécissement cicatriciel de l'uretère. C'est assez dire la rareté de cet accident.
Je suis heureux de voir que cette division et cette interprétation que j'ai
(') Rowdon, Proceedings of the med. and surg. Soc, 22 May 1883.
(-) Stanley, Med. chir. Transacl., 1844, p. 1. — Joël, Bull, de la Soc. méd. de la Suisse rom., 1870, p. 162.
(') Soller, Lyon méd., t. XXXV, p. 533, 1880.
FiG. 61. — Contusion rénale. — Abcès multiples consécutifs. — Néphrectomie. (Tuffier.)
proposées dans mon mémoire de 1889, ont été vérifiées et suivies par M. Monod (')■
Complications tardives. — On accuse les traumatismes du rein de provoquer de très nombreux accidents tardifs; cependant la lecture des observations no justifie pas toujours cette multiplicité : suppuratioiis, hydronéphroses, altérations chroniques du rein, néphrite médicale, kystes, calculs, reins mobiles el néoplasmes.
Nous venons de voir ce qui a trait aux suppurations et aux collections urinaires. Les néphrites traumaliques sont insidieuses, très tardives et très graves. Rayer avait déjà signalé ces accidents. Ce sont des néphrites interstitielles avec polyurie et albuminurie légère, évoluant comme une néphrite vulgaire artérioscléreuse; plus rarement, c'est une véritable néphrite épithéliale affectant le type clinique du mal de Bright (Veret) (^). Le syndrome clinique de la néphrite peut affecter une forme plus curieuse encore étudiée par M. Potain : Vœdème est alors unilatéral et occupe le même côté que le rein blessé; il s'agit là d'une néphrite catarrhale avec hémi-anasarque. Dans certains cas, l'absence d'albumine, l'évolution lente des symptômes, l'absence de tout accident néphrétique obligent à ranger ces accidents dans les œdèmes vaso-moteurs d'origine traumatique. Un malade que j'ai vu présentait cette curieuse et bénigne complication ; M. Potain à qui je demandai de l'examiner, pensa également à un œdème réflexe ; les accidents durèrent six semaines et disparurent complètement.
A côté de ces faits bien établis, nous devons ranger des complications encore discutables, telles que la formation des calculs, la prodioction de kystes et le développement d'un rein mobile ou d'un néoplasme.
Calculs. — Tous les auteurs s'accordent à admettre la relation de cause à effet entre le traumatisme et les calculs. Sur les 20 observations publiées sous cette rubrique, il en est bon nombre à rejeter. Ce sont d'abord celles dans lesquelles le calcul précédait certainement la contusion ; les deux malades d'Hutchinson et de Morris (^) ont succombé quelques jours après l'accident; ils avaient des calculs dans le bassinet avant l'accident : il faut tenir compte de ces faits au point de vue des lésions graves que peut déterminer un traumatisme léger sur un rein calculeux. J'élimine de même les observations dans lesquelles le choc fut unilatéral et où la lithiase frappa les deux reins; si bien qu'en fin de compte, nous arrivons à un chiffre de 8 malades, chez lesquels ce mécanisme est admissible; il en est 2 chez lesquels on a trouvé le caillot fibrineux au centre du calcul (*). Ce mécanisme de la formation d'un calcul par dépôts uratiques autour d'un caillot sanguin n'a rien qui m'étonne, depuis que j'ai vu deux de ces calculs rénaux chez un malade auquel j'avais pratiqué une néphrolithotomie un an auparavant. Je trouvai deux caillots mous au centre des calculs; mais il faut bien admettre qu'il existait alors une prédisposition du sujet, car nous n'avons jamais pu déterminer la formation de calculs rénaux même après l'introduction dans le bassinet de corps étrangers aseptiques {').
Kystes. — L'influence des traumatismes sur leur production a été invoquée par Gargam ("), mais là encore la lecture des observations ne permet pas de
(') Monod, Annales génito-urinaires, 1892. (-) Veret, Thèse de Paris, 1882. Obs. de Tuffior. (') TuFFiER, Traumatismes du rein.
(*) HiNTON, Med. Times and Gaz., 3 février 1806. In Maas, loc. cit. — Wilson. In Rayer, l. I, p. 202. — TUFFIER, Soc. de chir., 1897. (») TuFFiER, Bull, de la Soc. anat., 1888, p. 702. C') Gargam, loc. cit., p. 47.
176 TRAUMATISMES DU REIN.
reconnaître les épanchements urineux enkystés et les kystes proprement dits.
Quant aux tumeurs, Roberts, Dickinson, Ebstein font jouer un rôle au traumatisme, comme valeur étiologique. Les observations prouvent que ce facteur n'a, dans le cas particulier, que la valeur qu'on lui reconnaît dans le développement des tumeurs en général.
Il en est tout autrement pour le rein mobile. Il est nettement démontré qu'à la suite d'un traumatisme, on a pu constater le déplacement d'un rein, surtout chez l'homme; mais, là encore, le traumatisme a pu n'être que l'occasion do cette mobilité; il est probable que la vraie cause résidait dans une débilité congénitale de l'appareil suspenseur du rein. Nous avons recherché, chez un grand nombre de malades, la présence d'un rein mobile à la suite d'un traumatisme direct de la région lombaire ou après de violents efl'orts; nous n'avons jamais pu en trouver un seul cas.
En somme, la gravité principale des traumatismes réside dans les accidents primitifs cVhémorragie et dans les accidents secondaires d'infection. Les autres complications sont relativement rares. Quand le malade a traversé la première période, il a grandes chances de guérir complètement.
Diagnostic — 11 porte sur plusieurs points : 1" Le rein est-il blessé. 2" Quel est le degré des lésions. 5" Y a-t-il quelque complication. Si le blessé est en état de choc, le diagnostic est bien difficile, à moins qu'une hématurie vienne indiquer l'organe lésé ou qu'un cathétéz'israe bien avisé ne fasse découvrir du sang dans la vessie; l'autopsie seule révélera la lésion caractérisée par une déchirure du rein, et, en général, d'un des viscères adjacents, le foie ou la rate. D'autre part le diagnostic s'impose toutes les fois qu'une tumeur ou un empâtement lombaire sera reconnu, ou qu'une hématurie, véritable signe pathognomonique, apparaîtra. C'est en tenant compte de ces deux facteurs que le diagnostic de la contusion et de son degré peuvent être posés. Mais à côté de ces faits, de diagnostic facile, que d'incertitudes laissent certaines contusions! A la suite d'un choc lombaire, on trouve une douleur vive avec son siège et ses irradiations urétéro-testiculaires ; mais l'urine est claire, la région confuse inexplorable à cause des douleurs dont elle est le siège : le diagnostic reste en suspens jusqu'au moment où l'émission d'urine sanguinolente, ou l'apparition d'une des complications tardives révélera la lésion rénale. Tout au plus dans ces cas, eu palpcmt soigneusement le rein, comme nous le faisons pour les contusions osseuses (loin du point frappé ou sur la face opposée), provoquera-t-on une douleur qu'une déchirure rénale pourra seule expliquer, h'examen des urines, l'oligurie persistante d'une part, la présence de globules sanguins dans l'urine d'autre part, permettront de hasarder une hypothèse. En somme, le diagnostic est toujours très difficile dans ces cas, et le fait est d'autant plus grave que souvent les ruptures complètes du rein ne s'accompagnent pas d'hématuries. L'hématurie et la tumeur lombaire sont donc les éléments du diagnostic nosologique; ils permettent même de prévoir le degré des lésions. Une hématurie abondante, rutilante, ou accompagnée de caillots, continue, persistante est toujours d'un pronostic sérieux, quel que soit l'instant de son apparition. La présence d'une tumeur lombaire, même en l'absence d'hématurie, indique toujours une lésion profonde.
Quant aux traumatismes des organes voisins, fractures, déchirures viscérales, c'est la recherche méthodique de leurs signes propres qui les fera reconnaître.
II est lin diagnostic tardif important au plus haut point, c'est celui des complications inflammatoires. Aussitôt que la température s'élève, et se maintient élevée, une infection est à craindre. Une cause d'erreur est cependant à éviter : il ne faut pas prendre au tragique une faible élévation thermique passagère; comme j'ai cherché à le montrer, elle peut tenir à la simple résorption du sang épanché; mais dès que les douleurs lombaires deviennent plus vives, dès que la quantité des urines diminue, on doit penser à une infection du foyer contus et modifier la thérapeutique en conséquence. Enfin les accidents à longue portée, par leur importance dans toute la pathologie rénale, nous imposent la nécessité de rechercher dans le passé d'une néphrite, d'un phlegmon péri-rénal, d'une tumeur, d'un calcul ou d'une ectopie, l'origine traumatique de ra/fcclion.
Traitement. — On peut être appelé à traiter un de ces blessés à trois périodes bien différentes :
1° Au moment du traumatisme.
'2" Quand les accidents consécutifs ont éclaté.
3" Lorsqu'apparaissent les complications tardives.
1° Au moment même de Vaccident, c'est le choc qu'il faut combattre. Les potions alcooliques, les piqûres d'éther, les injections sous-cutanées ou intraveineuses de solutions physiologiques de chlorure de sodium seront employées avec succès. Cette première période traversée, on est en présence d'une hémorrngie se faisant jour par l'uretère, ou diffusant dans l'atmosphère péri-rénale. Le repos absolu dans le décubitus dorsal, la morphine à petites doses pour calmer la douleur, l'absorption de petits fragments de glace pour empêcher les \ omissements, n'agissent qu'indirectement. L'application de glace sur la région lombaire, l'ergoline, l'infusion de matico, le perchlorure de fer, employés en pareil cas, n'ont jamais donné de résultats bien certains ; c'est qu'il s'agit alors de la rupture d'un vaisseau de gros calibre. La compression de la région lombaire au moyen d'une bande de flanelle garnie d'ouate remplira le meilleur rôle hémostatique; toutefois il ne faut pas exagérer son efficacité et avant tout, la méthode décongestionnante (applications de ventouses, alimentation légère, boissons abondantes, quoi qu'en disent les auteurs anglais, les larges irrigations rectales) est susceptible d'avoir une action; mais elle est souvent insuffisante et c'est alors que se pose la question d'intervention. Je ne signale que pour mémoire le moyen proposé par Fenwick ('), d'aspirer par l'uretère un coagulum du rein pour oblitérer ce conduit; ses compatriotes, Morris, Bruce, Clarke en ont fait justice. Mais si l'hémorragie persiste, sous forme d'hématurie, sous forme d'hématome lombaire péri-rénal, ou surtout avec tous les signes d'une hémorragie interne, le traitement chirurgical s'impose. On aborde le rein par laparotomie ou incision lombaire; on se rend maître de l'hémorragie, soit par la ligature d'un vaisseau, soit par la néphrectomie partielle que nous avons préconisée, dont nous avons montré expérimentalement et cliniquement l'efficacité et que Czerny (-) appliqua avec succès, soit enfin par le tamponnement aseptique qui a si bien réussi à Adenot. La néphrectomie totale ne sera pratiquée que dans les cas où le rein est complètement broyé. L'indication de l'intervention armée me paraît être- l'hématurie persistante,
(') Fenwick, Lancet, 1887, t. I, p. 576.
(-) Czerny, Herczel, Beitrage sur klin. Chir., t. VI, p. 512, 1890.
TRAITÉ DE chirurgie, 2= édit. — VII. 12
ITUFFIER.}
178 TRAUMATISMES DU REIN.
accompagnée de caillots abondants qui provoquent une rétention d'urine, la tumeur lombaire progressivement croissante, avec symptômes d'anémie aiguë et les signes d'hémorragie interne. Dans les cas où il y a plusieurs viscères lésés, et où le blessé est en état de choc, l'intervention primitive doit bien entendu être ajournée.
Quant à la conduite à tenir en face de la décltirure constatée, elle diffère suivant les cas. Je trouve qu'on a peut-être abusé de la néphrectomie primilive et totale dans ces cas ('). Il s'agit en somme d'une rupture d'un organe qui jusqu'alors était sain, et cet organe est de la plus haute importance. La méthode conservatrice s'impose dans toute sa rigueur. Les ruptures des gros vaisseaux du bile, les déchirures de l'uretère contre lesquelles toute tentative de suture paraît inutile, les écrasements du rein en plusieurs fragments, dont aucun n'est pourvu de vaisseaux émulgents, ceux du bassinet, sont les seules indications d'ablation totale primitive. En dehors de ces cas, il faut suturer les fragments. J'ai eu l'occasion de voir un malade qui, à la suite d'une très violente contusion lombaire fut atteint d'accidents graves qui nécessitèrent mon intervention. Une incision des lombes me fil constater une déchirure de la face postérieure du rein dans laquelle je trouvai l'extrémité encore adhérente de la première apophyse transverse lombaire; je fis la résection du fragment osseux et la suture du parenchyme rénal déchiré. Mon malade a conservé son rein et a guéri. Suture du parenchyme, résection partielle du rein, tels sont donc les moyens que l'expérimentation et la clinique recommandent, l'ablation totale n'étant qu'un pis-aller (-).
Les accidents consécutifs doivent être surveillés de très près. La rétention d'urine par les caillots nécessitera le cathétérisme aseptique, et nous ne saurions trop répéter qu'une asepsie parfaite est ici indispensable, car il existe, de la vessie jusqu'au rein, une vaste nappe sanguine qui fournirait un excellent milieu de culture. L'asepsie des plaies concomitantes, et le traitement des moindres complications médicales seront soigneusement effectués sous peine de voir une aulo-infection s'établir et provoquer une suppuration rénale. 'L'élévation 'le la température ne constituera une indication opératoire qu'autant qu'elle sera continue et quant aux hémorragies secondaires, c'est leur répétition et leur intensité qui nous guideront. L'empâtement péri-rénal, môme longtemps persistant, ne nécessite pas de traitement spécial.
Dès qu'une infection se sera manifestée, dès que la suppuraiion sera évidente, elle nécessitera l'intervention immédiate, puisque la statistique montre une mortalité considérable en pareil cas (75 pour 100). L'incision franche des abcès péri-néphrétiqùes ou du rein suppuré est la meilleure pratique à suivre. Dans le cas où la collection purulente aurait détruit la plus grande partie du rein, la néphrectomie s'imposerait, surtout s'il s'agissait d'un blessé encore jeune, ou si plusieurs petites collections purulentes intra-rénales ne permettaient pas une évacuation totale, ainsi que cela avait lieu chez celte malade dont j'ai représenté le rein fig. CL
Les accidents tardifs tels que les œdèmes vaso-moteurs, les hémi-anasarcjues non albumineuses, cèdent sans traitement spécial. Les douleurs peuvent persister souvent pendant des mois ; elles peuvent même gêner la marche et présenter des recrudescences à forme névralgique, mais je les ai toujours vues
(') KusTER, 8 néphrectomies pour traumatismcs du rein. — Roux, loc. cit. [^) Adenot, loc. cit.
céder. Je laisse de côté ce qui a trait aux néphrites médicales, aux néoplasmes, aux calculs (Vorigine traumatk/ice : leur traitement ne diffère pas de celui des mômes lésions spontanées. Je crois seulement qu'il est bon, après les traumatismes, d'instituer un traitement qui donne un minimum de travail à l'émonctoire rénal et je prescris généralement le régime lacté pendant quelques semaines, dans ces cas.
Étiologie. — Ces accidents sont plus rares que les contusions. La profondeur à laquelle siège le rein explique pourquoi ces plaies sont surtout produites par des instruments piquants ou par des armes à feu. Je conserverai ici la division classique en pilaies par instruments piqucmts, tranchants, contondants et plaies par armes à feu, tout en indiquant de suite que l'intérêt chirurgical de la blessure est surtout lié à sa voie de pénétration lombaire ou abdominale.
I. Piqûres du rein. — Ce sont là des accidents très rares. Les faits les plus connus sont le. coup de poignard rapporté par Fallope, le coup d'épée dont parle Garengeot ('); quant à ce coup de fourche (') qui choisit la voie rectale pour pénétrer jusqu'au rein, il détermina plutôt une plaie contuse. La vraie plaie par instrument piquant est celle que nous faisons en explorant un rein calculeux par acupuncture ou en passant les fds dans la néphrorraphie; il est à peine besoin d'insister sur son innocuité. Seul l'écoulement sanguin, relativement abondant, pourrait paraître inquiétant ; j'ai essayé de démontrer (^) qu'il cède rapidement à une simple compression.
II. Plaies par instruments tranchants et contondants et par armes à feu. — Les coups de couteau, de sabre ou de yatagan pénétrant jusqu'au rein par la région lombaire, constituent les agents habituels de ces traumatismes. Rayer rapporte le cas d'une blessure par coup de couteau qui pénétra au-dessous de la 10'^ côte et sépara net le bord inférieur de l'organe. Les plaies par armes à feu sont plus fréquentes; outre les 78 faits de la guerre de Sécession, nous en avons rassemblé o8 observations; elles pénètrent soit par la région lombaire, soit en un point quelconque du thorax ou de l'al^domen, souvent très loin de la région rénale. Otis (*) a vu une plaie du rein dont l'orifice d'entrée était produit par une balle ayant pénétré sous la clavicule gauche, et Morris cite un fait où la balle d'un revolver de 7 millimètres pénétra par la région précordiale pour atteindre le rein : le malade guérit.
Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique des plaies du rein comprend : 1" L'étude de la solution de continuité suivant sa cause; 2° son évolution macroscopique; 5° l'étude histologique de son mode de réparation.
(') Garengeot, Méin. de l'Acad. royale de chir., t. II, p. 117.
(2) MuRPHY, Monthly Arch., mars 1834. In Morris.
(=) RoBiNE.vu-DucLos, Tlièse de Paris, 1890.
('*) Otis, Med. and surg. history of American War of Rébellion, t. II.
TRAUMATISMES DU REIN.
Ces trois chapitres ne peuvent être suffisamment étudiés dans les observations cliniques, et j'ai dîl les compléter par de nombreuses expériences, que Barth (') (de Marbourg) n'a fait que confirmer.
Dès que la capsule du rein est ouverte, le parenchyme tend à faire une légère hernie, et, si ce parenchyme est intéressé par une section, les lèvres de la section se renversent en dehors. La clinique nous apprend que les blessures par instrument tranchant occupent le plus souvent la face postérieure. Fréquemment elles traversent l'organe ; elles peuvent même le séparer en deux fragments.
L'extrême facilité du processus réparateur, Vabsence de suppuration et d'infiltration d'urine sont les trois faits qui nous ont le plus vivement frappés. Le processus de la cicatrisation est le suivant (fig. 62). Si les bords de la plaie sont rapprochés, l'épanchement sanguin se résorbe entre le second et le septième jour. Si ces bords sont éloignés, il persiste un temps indéterminé. Au niveau de la plaie, le sang épanché subit la désintégration granuleuse et se résorbe du deuxième au septième jour. Sur les bords de la plaie, les éléments
nobles se mortifient, ^'^^, Fépithélium des tu-
bes contournés devient granuleux dans toutes les régions où ces tubes sont privés de leurs connexions glomérulaires , leur lumière est remplie de globules sanguins ou de fibrine. Et, à cet égard, j 'ai montré que les plaies du bord convexe donnaient un minimum de lésions rénales.
Après quarante-huit heures une prolifération embryonnaire peu intense envahit les espaces péritubulaires et périvasculaires, faisant une véritable bande autour de la plaie; la lumière des tubes est effacée. Au quatrième jour, le tissu conjonctif s'organise ; les tubes persistent, mais s'atrophient; les glomérules perdent les trois quarts de leur volume. Au septième jour la cicatrice est conjonctive, on ne trouve plus qu'une mince bande fibreuse au milieu de laquelle se voient les éléments nobles atrophiés, sans qu'on puisse y trouver la régénération dont parle Pisenti (fig. 62). Quelle que soit la nature de l'agent vulnérant, la première conséquence de la
'^^itis^l^i^
Fig. 62. — Cicalrice du rein, prise au niveau du bord conve.xe (48 heures après la néplirotomie). — AA, cicatrice formée de cellules embryonnaires; elle s'élargit en haut, du côté de la capsule. — BB, tubes contournés en dégénérescence, par suite de la section de leurs canau.x d'excrétion au niveau de la cicatrice. — CC, glomérules. (Tuffier.)
(') B-vr.Tii, Ai-ch. fiir klin. Cliir., 1802, t. XLV, p. 1.
plaie est une hémorragie abondante, surtout dans les blessures par instruments tranchants. Elle est moins considérable dans les plaies par armes à feu. Baudens (') avait déjà remarqué la rareté des hémorragies mortelles à la suite de ces plaies, quand elles n'atteignaient les vaisseaux du hile.
Les plaies par armes à feu traversent le rein de part en part, s'accompagnant souvent de fissures plus ou moins étendues de l'organe; elles guérissent cependant. Simon (-) en a rapporté deux cas. Le malade de Knox avait une plaie de o pouces de largeur et guérit en quinze jours. Le soldat de Bourienne reçut un coup de baïonnette et se rétablit en vingt-quatre jours. Le blessé de Purmann guérit en six semaines, malgré une rétention d'urine qui persista plusieurs jours. Legouest(^) trouva une cicatrice guérie sur un soldat russe. Nauwerk('), montrant une balle de revolver dans le rein, et Simon puis Socin ('), une balle enkystée dans le parenchyme, ont prouvé la tolérance du rein pour les corps étrangers. Dupuytren {''), Sanson avaient déjà signalé des faits semblables. Peut-être les projectiles actuels donneront-ils d'autres résultats : l'éclatement du rein, que les expériences de Delorme ont montré dans ces cas, paraît aggraver notablement, pour l'avenir, le pronostic des plaies par armes de guerre.
Enfin, les organes voisins sont fréquemment atteints. Dans le relevé de 69 faits rapportés dans notre mémoire, 51 ont trait à des plaies par armes blanches, avec 1-4 blessures des organes voisins (5 du foie, 4 du péritoine, 5 du poumon, 2 de l'intestin). Dans les plaies par armes à feu, au contraire, sur les 78 blessés de la guerre d'Amérique, il y eut 53 lésions d'autres viscères, et sur nos 58 observations, nous relevons 12 lésions du foie et du tube digestif.
Symptômes. — En général, les plaies du rein, surtout les plaies par armes à feu, s'accompagnent d'accidents graves de choc. Ce n'est qu'après leur disparition qu'on peut facilement examiner la blessure.
Les caractères tirés de l'exa/men de la plaie, son siège, sa direction, les liquides qui s'en échappent, les douleurs qui l'accompagnent, sont de première importance. Le siège dans la région lombaire, la direction particulière de la plaie abdominale, le trajet suivi par un stylet introduit à ce niveau, peuvent fournir des présomptions sur la blessure du rein. L'examen des liquides qui en sortent donne des renseignements beaucoup plus précis. ^J écoulement sanguin abondant par la région lombaire indique que la blessure a pénétré profondément, car tous les gros vaisseaux sont à ce niveau sous la couche musculo-aponévrotique. L'hémorragie peut être très abondante et amener la mort, même avec un écoulement sanguin peu abondant et une plaie petite; c'est qu'alors un des gros vaisseaux du rein a été blessé et les signes d'hémorragie interne le prouvent. Morgagni et Garengeot (') rapportent l'histoire de deux malades atteints de plaie lombaire par coup de couteau, suivie d'une hémorragie mortelle; dans les deux cas, il y avait plaie de la veine rénale. Dans les plaies par armes à feu, cette hémorragie peut être retardée; l'hémorragie primitive est peu abondante, mais par contre on peut voir apparaître des hémorragies secondaires très graves.
(') Baudens, Clinique, ISSG, p. 356.
(-) Simon, Chir. der Nieren. — Voy. Index in Tuffier. Traumalismes du rein.
p) Legouest, Chir. d'armée pour iSH, p. 556.
(') Xauwerck, Corresp.-Blatt fur sc.hw. Aerzle, 1878, p. 600.
(■') Socix, KriegsrJiir. Erfahrungen. p. 96, i87'2.
C) DUPUYTREX, Blessures par armes de guerre, I8Ô0, chap. v.
i -j MoiîOAGM et Garengeot, loc. cit.
182 TRAUMATISMES DU REIN.
Rayer et Socin (') ont cité des cas de mort au quarantième jour ; il s'agissait évidemment de complications infectieuses. L'issue de l'urine par la plaie est un signe pathognomonique de ces blessures, mais il est exceptionnel, et ce fait ne doit point nous étonner. J'ai cherché pour ma part à établir que ces fistules rénales urinaires étaient presque toujours la conséquence d'une lésion oblitérante de l'uretère. Dans les cas où l'appareil uretéral est sain, il draine l'urine; seule sa section ou son oblitération momentanée par des caillots expliquent le passage de l'urine par la plaie. Sur 58 plaies par armes à feu, nous voyons ce fait noté 9 fois (25,6 pour 100), et sur 57 blessures par instruments tranchants nous n'en relevons qu'un exemple (2,7 pour 100); et cependant des observations comme celles de Baudens (-), de Dupuytren {'), où l'on a mis le doigt dans le rein, mettent hors de doute l'exactitude du diagnostic. L'issue de l'urine par la plaie est un signe de lésion du bassinet ou de l'uretère ; elle est exceptionnelle dans les plaies du rein ('•).
La douleur est très variable, s'irradiant dans certains cas vers le testicule et simulant la colique néphrétique ; mais elle manque souvent. Survenant vers le deuxième ou le troisième jour, elle est due à quelque complication inflammatoire du côté du péritoine ou de l'intestin. Apparaissant du huitième au dixième jour, elle est causée par une infection du foyer sanguin.
Uexamen qualitatif et quantitatif de l'urine a une importance considérable. L'hématurie est pathognomonique mais inconstante (58 pour 100 des cas); pour affirmer qu'elle fait défaut, l'analyse microscopique est indispensable. J'ai pu constater après de simples piqûres du rein par une aiguille, ou après une section superficielle, des hématuries perceptibles seulement au microscope et que rien ne pouvait cliniquement déceler. Des expériences m'ont prouvé que les plaies superficielles ne s'accompagnent pas d'hématurie; si, au contraire, la déchirure est profonde, elle peut être abondante, et Rayer a vu succomber un malade après une hématurie de quarante-six jours. Les plaies par armes à feu sont celles qui se compliquent le plus souvent de cet accident. L'anurie est exceptionnelle, quoique Forrest {') ait signalé un cas où elle a duré sept jours. L'oligurie (500 à 600 grammes d'urine dans les vingt-quatre heures) est plus fréquente, mais ne présente pas de valeur diagnostique.
Ces symptômes permettent en général de soupçonner une plaie du rein, et l'issue d'un liciuide par la plaie ne peut prêter à confusion que dans des cas exceptionnels comme celui de Holmes ("), où, à la suite d'un coup de stylet dans la région lombaire, on constata un écoulement de liquide transparent ; il s'agissait d'une blessure du canal rachidien : c'est dire que l'analyse chimique du liquide s'impose. L'hématurie el l'écoulement d'urine par la plaie restent donc les deux signes pathognomoniques immédiats ; mais il faut, après avoir établi le diagnostic de la blessure du rein, rechercher avec le plus grand soin la tuméfaction lombaire, l'épancheiiient péritonéal, les signes d'une blessure d'un viscère de voisinage.
Complications. — L Complications immédiates. — Elles comprennent : les
blessures des organes voisins et le prolapsus du rein. — Les plaies de la glande
(') Socin, loc. cit.
(-) B.vuDENs, Cliir., p. 556, 1836.
p) Dupuytren, loc. cit.
(*) J. Bell, in Rayer.
(') Forrest. In Morris, loc. cit., p. 108.
(^) Holmes, iMed. chir. Transact., t. LXV, p. 155.
rénale se compliquent de blessures des organes voisins dans la proportion de un cinquième des cas. Quant à la hernie ou prolapsus du rein, c'est une complication curieuse mais rare. Sain ou blessé, l'organe fait hernie par la région lombaire. La plaie qui lui donne issue est large : c'est un coup de couteau, de yatagan (Marvaud) {'), soit même un coup de feu (Pilcher). La hernie est en général immédiate; exceptionnellement elle est consécutive à un effort du malade, effort qui fait sortir le rein à travers la plaie. En général, une seule des extrémités vient s'étrangler entre ses lèvres. Si le rein prolabé est sain, sa coloration et sa température nous donnent la garantie de son intégrité ; il faut le réduire antiseptiquement (Otis). Si, au contraire, il est blessé ou sphacélé, l'hémostase et la réduction dans le premier cas, l'ablation dans le second nous paraissent préférables à la conduite suivie par Marvaud, qui lia la partie herniée et laissa tomber la ligature.
IL Complications consécutives. — Dans les jours qui suivent l'accident, deux complications sont à redouter : la péritonite et la suppuration. Il faut, à cet égard, distinguer la voie de pénétration de la blessure. Si elle siège à la région antéro-latérak de Vabdoinen, la péritonite qui peut s'ensuivre n'est pas, à notre avis, comme on l'a soutenu théoriquement, due à l'épancliement de l'urine dans la séreuse. Nos expériences (*) sur l'action de l'urine aseptique ne paraissent pas justifier cette théorie, et nous croyons plutôt qu'il s'agit là d'infection soit par la plaie, soit par un cathétérisme septique. Cette opinion a été confirmée par la belle observation d'Adcnot qui a ouvert l'épanchement uro-hématique péritonéal et a guéri son malade. — Si la plaie siège à la partie postérieure, nous verrons survenir des accidents de périnéphrite suppurée due à l'infection du foyer sanguin. Ces accidents se manifestent du 6"= au 10'= jour par une recrudescence de douleurs, de la fièvre et une tuméfaction lombaire. Après les blessures par armes à feu, elles indiquent, en général, la présence d'un corps étranger organique. Nous avons vu que les balles s'enkystaient (Socin). Les corps étrangers organiques tendent au contraire à s'éliminer. Demme (") et Hennen (') ont rapporté les observations de blessés qui rendirent, après maintes coliques néphrétiques des fragments de vêtements par l'urèthre. En dehors de cette infection par le corps vulnérant, nous trouvons plus rarement Vinfection ascendante de la vessie par l'uretère, et là, comme dans les suppurations après contusion rénale, c'est par l'intermédiaire d'un cathétérisme septique que se fait l'infection. Un bel exemple de l'évolution de ces accidents est fourni par le cas de Bruns (°). Il s'agissait d'une blessure du rein gauche : le cathétérisme amena la suppuration des caillots vésicaux et une cystite suivie de pyélonéphrite bilatérale. On pratiqua la néphrectomie du rein blessé ; le malade mourut d'anurie. Je cite, pour être complet, l'inoculation du foyer par voie descendante, circulatoire, dans les cas de maladie infectieuse générale, une fièvre typhoïde par exemple.
III. Complications tardives. — Depuis l'avènement de l'antisepsie les plaies du rein ne laissent guère de traces; au contraire les faits anciens étaient riches
(') 1VI.\RVAUD, Reinie de méd. mitit., oclobre 1875. (-) Bull, de la Soc. de bioL, 1890, p. 155, 357, 454. (^) Demme, Med. chir. Studien, t. II, p. 151, 1861. ('') Hennen, Guy's hosp. Rep., 18G8, p. 03. (°) Bruns, Wiirtemb. med. Corresp.-Blalt, 1851, p. 14.
1?4 TRAUMATISMES UU REIN.
en complications sepliques. Les blessés guéris conservaient longtemps ou indéfiniment des accidents que l'histoire de la guerre de Sécession a bien mis en lumière. Sur 25 malades guéris, 15 présentèrent consécutivement des accidents plus ou moins graves, tels que de la cystite, de la pyurie, des dépôts phosphaliques dans l'urine, des douleurs, des contractures, des paralysies musculaires qui doivent entrer en ligne de compte dans l'établissement du pronostic et ajoutent encore à la gravité de ces blessures Les fistules sont heureusement extrêmement rares; il n'en est mentionné qu'un seul fait dans la statistique de la guerre de Sécession, et dans notre relevé nous n'avons pas trouvé celte complication à la suite de plaies simples et de plaies par armes à feu. Debaisieux (') vient d'en citer un bel exemple : un malade reçoit un coup de poignard qui atteint la face postérieure du rein, ait voisinage du bassinet; une fistule rénale s'établit mais une excision du trajet fistuleux intra-rénal avec suture du parenchyme, suivant la mélhode que nous avons pratiquée, guérit le malade.
Pronostic. — Tout ce qui précède nous montre combien le pronostic des plaies du rein doit être réservé. Dans notre statistique comprenant 31 plaies par instruments tranchants et 38 plaies par armes à feu, nous trouvons 8 morts pour les premières (23,8 pour 100) et 16 pour les secondes (42,1 pour 100). Mais la distinction entre les cas simples et les cas complexes importe plus encore, puisque sur les 8 morts de la première catégorie, 6 avaient d'autres blessures viscérales. De même dans les 16 cas mortels de plaies par armes à feu, H étaient imputables à des lésions multiples. La conclusion est donc bien nette : les plaies du rein en elles-mêmes 7f offrent qu'une gravité relative, ce qui cadre bien avec ce que la physiologie et l'expérimentation démontrent; ce sont les lésions des autres viscères abdominaux qui commandent le pronostic.
La gravité des complications est variable suivant leur nature. Elles sont plus fréquentes dans les plaies par armes à feu (52 pour 100) que dans les plaies par instruments tranchants (22 pour' 100). Malheureusement, il est bien difficile de prévoir, par les symptômes observés, quelle sera la gravité de la blessure. Le siège de la plaie à la face antérieure de l'ctbdomen comporte le pronostic des plaies pénétrantes de l'abdomen et tout dépend alors de la rapidité de l'intervention. La vie du blessé dépend de l'instantanéité des secours. L'hématurie, Vanurie, Voligurie ne permettent aucune conclusion ; seule leur persistance doit entrer en ligne de compte; il en est de môme de l'écoulement de l'urine par la plaie, qui est symptomatique d'une blessure des bassinets ou de l'uretère. La présence de corps étrangers aggrave peu le pronostic, puisque les deux malades chez lesquels nous avons relevé cet accident ont guéri.
Traitement. — Les plaies du rein ont une tendance naturelle à la guérison et à la guérison rapide ; c'est assez dire que nous devons simplement faciliter leur évolution naturelle. Notre conduite variera suivant la nature des accidents immédiats. Ici une division s'impose de suite : le rein a été blessé à travers la paroi antéro-latérale de l'abdomen, par voie transpéritonéale, ou la seule région lombaire a été traversée et le péritoine peut être indemne. Dans le premier cas, à mon avis, la laparotomie s'impose comme dans toute plaie péné- 'trante de l'abdomen. Dans le second cas, il faut tout faire pour s'assurer que la plaie n'a pas traversé le rein et intéressé le péritoine, et si la profondeur
(') Deb.visieux, Annales de la Sor.. belge de cliir., 1895.
de la plaie fait craindre cette perforation, il faut ouvrir la région lombaire et l'explorer. Cette intervention s'impose d'urgence dans le cas où le blessé présente des signes d'hémorragie interne. — En dehors de ces indications spéciales d'intervention d'urgence, notre première thérapeutique doit être Vcinlisepsie et le drainage parfait de la plaie par un- drain ou une mèche aseptique introduite dans le trajet lombaire; joignez à cela les moyens habituellement employés contre le choc, injection d'éther ou de sérum artificiel, et vous aurez rempli les indications générales réclamées par ces plaies profondes. Les indications spéciales immédiates sont encore fournies par les hémorragies, et Vécoulement d'urine par la plaie. L'hémorragie a lieu par la plaie lombaire ou sous forme d'hématurie. L'écoulement sanguin lombaire est rarement une indication opératoire, et je ne connais pas de néphrectomie pour plaie du rein pratiquée d'urgence pour parer à cet accident. En général elle s'arrête facilement. Dans le cas contraire, on serait autorisé à faire un débridement de la plaie permettant de se rendre un compte exact des lésions devenues menaçantes. La conduite du chirurgien arrivé sur la glande variera suivant l'importance des lésions. Partant de ce principe que nous avons affaire à un rein dont le reste du parenchyme est normal, nous n'hésiterons pas à recommander la conservation de l'organe : la ligature des vaisseaux, la résection partielle de l'organe seront toujours préférables à une néphrectomie totale. Ces principes que nous énoncions il y a quelques années (') en nous fondant sur la clinique et l'expérimentation, ont reçu une consécration chirurgicale de la part de Czerny (-). Ce chirurgien a pu pratiquer aussi une résection partielle de l'organe. Adenot a montré jusqu'où pouvait aller la conservation en tamponnant après la laparotomie la plaie rénale et en sauvant, malgré des accidents infectieux, la glande et le blessé. En cas d'hémorragie incoercible, je conseillerai d'employer le procédé de constriction temporaire du pédicule rénal que j'ai préconisé et qui donnerait le temps de chercher le vaisseau blessé.
L'hématurie, en général, ne dure pas. Elle peut créer deux indications d'intervention : 1° par son abondance, 2° par les caillots qu'elle forme dans la vessie. Les hématuries abondantes et répétées ont causé la mort d'un malade de Socin. En pareil cas, il ne faut pas hésiter à aller tarir la source : une mise à nu du l'ein et une suture de sa plaie s'imposent. Les caillots vésicaux seront extraits aseptiquement par le sondage avec ou sans aspiration. Dans le cas où ils deviendraient septiques et s'accompagneraient de rétention, une cystostomie sus-pubienne serait le vrai moyen de sauver le rein en empochant l'évolution ascendante des lésions.
Les accidents secondaires ou tardifs réclament la thérapeutique générale des phlegmons périnéphrétiques et des pyonéphroses. Quant aux fistules, il ne faut , pas se hâter de les traiter par la néphrectomie, puisqu'elles guérissent souvent s[)ontanément, l'uretère étant sain; il faudrait, si elles étaient persistantes, préférer à l'ablation du rein, l'occlusion après suture de l'orifice rénal. Cette pratique, que j'ai recommandée, a été suivie par Debaisieux avec plein succès. Toutefois cette intervention doit être précédée de l'exploration de la perméabilité de l'uretère, par cathétérisme direct ou rétrograde (voy. Plaies et contusions de l'uretère).
(') TuFFiER, Éludes expérimentales sur la chirurgie du rein, 1889, p. 70. (-) Hehczel, loc. cit.
C'est dans ces quinze dernières années que la lithiase rénale est passée du domaine médical dans le domaine chirurgical. Raj-er en a fait un historique très approfondi; il a vérifié aux sources mêmes les observations, et il a montré les phases successives de la question. Après les constatations nécroscopiques de Morgagni ('), la question clinique était ébauchée. Scheele avait fait une classification chimique des concrétions urinaires, à laquelle Bigelow (^) a plus tard largement ajouté, (rest à dater de Civiale et de Rayer que la question anatomo-pathologique et clinique a été posée; mais la thérapeutique était encore purement médicale et on se contentait d'inciser l'abcès rénal ou périrénal. Je ne veux pas ouvrir de nouveau ici la discussion pendante, pour savoir si l'archer de Meudon (°) eut l'honneur d'être le premier néphrotomisé, ou s'il doit céder le pas au consul anglais à Venise, Hobson ('), qui aurait subi de la main de Marchetti la première taille rénale. L'opération n'est devenue courante que depuis Durham {') (1870) : de cette époque le traitement chirurgical de la lithiase rénale est entré dans une phase active. Depuis dix ans surtout les interventions se sont multipliées au point qu'actuellement elles sont du domaine de la chirurgie journalière.
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(') Morgagni, lettre XL, art. 26.
(>) Bigelow, Thèse de Paris, 1832.
(5) R.WER, p. 215, t. III.
{") R.wer, p. 228, t. III.
(=) Durham, Med. Times and Ga:-., 1870, t. I, p. 182.
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Anatomie pathologique. — La lithiase rénale n'est que l'expression localisée d'une maladie plus générale, la lithiase urinaire. Les lésions caractéristiques de la lithiase rénale sont constituées par des dépôts des sels de l'urine dans !e bassinet ou dans le parenchyme rénal sous forme de graviers. Ces dépôts peuvent être primitifs et ils provoquent ultérieurement des lésions rénales ; ou être secondaires et la précipitation des sels de l'urine est alors la conséquence d'une infection du rein, du bassinet ou de l'urine comme dans la bactériurie. Je garde cette distinction clinique, bien que certains auteurs voient dans la lithiase un accident toujours secondaire à une infection ou à une intoxication. Je prendrai ici comme type de ma description le calcul primitif du rein. Tant que les dépôts urinaires sont de petit volume, ils traversent l'uretère sous forme de sables ou de graviers, et ils relèvent alors de la médecine; quand leur volume est trop considérable pour leur permettre de sortir, ils deviennent des calculs du rein et sont du ressort de la chirurgie. Au point de vue anatomo-pathologique ces divers degrés de la lithiase urinaire sont inséparables. Cette classification en sables, graviers, calculs, bien qu'imparfaite, nous a semblé la plus logique.
Nous étudierons ici : 1° les calculs en eux-mêmes, qui seuls sont du domaine chirurgical; 2" leur situation et leurs rapports avec le rein; 3° les lésions rénales qui les accompagnent soit que le rein s'atrophie ou subisse une distension aseptique ou septique; ¥ leurs complications.
1° Étude des calculs. — Melchior Torrès a étudié minutieusement, dans sa thèse : le nombre, le volume, la forme des calculs du rein. Lorsqu'ils sont petits, on peut en trouver un très grand nombre; Morris (') en a vu jusqu'à 200 (^). Lorsqu'ils sont volumineux, ils sont uniques ou en petit nombre (2 à 10); la statistique montre que, dans la moitié des cas, il y en a plusieurs. D'après Civiale, plusieurs calculs seraient susceptibles de se fusionner en un seul.
Leur volume varie en raison inverse de leur nombre, cependant, avec un gros calcul, on peut voir de fines concrétions de la grosseur d'une lentille ou d'un pois. Nous les diviserons en petits, moyens (du volume d'une bille), gros calculs (remplissant le bassinet). Dans quelques cas extraordinaires, on aurait vu un calcul peser jusqu'à 1015 grammes (^) et même 5 livres (') : « ce n'est plus alors une pierre, c'est un rocher (=). » Si l'on compare les calculs du rein aux calculs de la vessie, on voit que les concrétions rénales sont inférieures en volume à
(') Morris, Clinical Soc. of London, 1887, p. 106.
(-) Chopart {Traité des maladies des voies urinaires, 1830, t. I) rapporte l'observation d'un homme dont les deux reins étaient remplis de pierres de la grosseur d'un pois. p) Revue des sciences médicales, 1875, t. V, p. 499. (*) PoHL. In Le Dentu, p. 106.
("i Le Dentd. Affections chir. des reins. Paris, 1889.
celles qui se développent dans celte dernière; ils sont aussi moins réguliers que les calculs de la vessie. Les graviers sont oblongs, oviformes; leur surface est rugueuse. J'en ai enlevé qui ressemblaient à de vraies dragées. Lorsqu'ils sont multiples, ils se correspondent quelquefois par des facettes, mais avec moins de netteté que les calculs de la vésicule biliaire. Les calculs volumineux sont formés d'une partie irrégulièrement arrondie, d'où partent des branchements ràmeux donnant un moule assez exact du bassinet et des calices ; leur aspect macroscopique leur a valu de la part de Leroy d'Étiolles (') le nom de coraliformes (fig. fio). Entre ces deux extrêmes, on peut imaginer toutes les formes les plus bizarres, qui ont permis aux auteurs anciens de les comparer à des animaux fantastiques. Plus rarement le calcul est formé par un ovoïde qui envoie un prolongement dans l'uretère. De ces conformations différenLes, nous devons retenir au point de vue pratique: 1" la difficulté d'extirper le calcul d'un seul tenant, à cause de ses brancbes qui s'engrènent dans les cavités du rein ; 2° leur multiplicité si fréquente qui nécessite le sondage minutieux des anfractuosilés de la glande. Cette recherche s'impose surtout quand on trouve sur le calcul enlevé, soit des surfaces articulaires plus ou moins nettes, indices de leur contact avec des facettes symétriques de calculs adjacents, soit des arêtes vives et rugueuses qui témoignent d'une fracture. Il ne faut pas confondre ces facettes articulaires avec la surface lisse correspondant souvent aux parois du bassinet.
La coloration des calculs est exlrèmcment variable : Civiale l'a longuement décrite. Fréquemment ils sont jaune-rouge. J'en ai vu souvent d'un noir brillant vineux : ce sont des calculs uriques. Quand ils sont formés de phosphates et de carbonates ils sont grisâtres. ExcepLionnellement on trouve des concrétions vertes, roses ou bleues. Souvent le noyau jaune est enrobé d'une couche blanchâtre; plus rarement le centre est formé par un caillot fibrineux (^) une matière organique amorphe, enfin des fragments d'os(^) ou de corps étrangers ('). Beaucoup plus denses quand ils sont jaunes, ils sont, au contraire, friables lorsqu'ils sont blancs. Leur disposition concentrique, leurs changements de teinte, montrent la complexité de leur composition. Quand ils sont de forme cristalline et d'aspect uniforme, la substance qui les consLitue est habiluellemenl à l'état de pureté. A la coupe, la majorité des calculs est
'iG. 65. — Colcul du rein extrait .par néplirolitliotomie. Le bec inférieur pénétraitdans l'uretère, l'e.xtrémité supérieure et les branches situées à droite de la figure sont les moules des calices dans lesquels ils s'enfonçaient. (Tuffier).
Fig. Gi. — Coupe d'un calcul creux du rein ; l'ensemble représentant exactement un œuf fermé de toutes parts, son contenu était uro-purulent. Le pointillé représente la cavité. (Tuffier.)
(') Leroy d'Étiolles, Traité pratique de la gravelle, I8G3.
(■-) 'Voy. Traumatismes du rein, p. 484.
(5) CuLLiNGWORTH, Lancet, 1880, t. I, p. li.
(') FramvS, BriUsh med. Journal, 1889, l. Il, p. 1397.
LITHIASE RÉNALE. — CALCULS DU REIN. 18i)
formée d'une écorce et d'un noyau, h'écorce (phosphate ou carbonate) est généralement pkis pâle et plus friable que le noyau (acide urique), dont elle se détache parfois facilement. Dans certains cas, on peut suivre sur le calcul même l'histoire pathologique du malade; les couches alternatives de phosphates et d'urates correspondent à autant de poussées inflammatoires ayant déterminé des stratifications phosphatiques à la surface du calcul. J'ai présenté à la Société de chirurgie ('), au nom de M. Bégouin, deux très curieux calculs secondaires. Ces calculs, du volume d'un œuf de poule parfaitement fermé, étaient creux (fig. 64) et contenaient
,. . , 1,1 ■ i ■ 1 ^ i « -11- Fig. 65. — Calcul du rein
un liquide uro-purulent; leur paroi épaisse de o à 4 milli- (néphro-iithotomie, Tufmètres était stratifiée. La coque était formée des phos- "er). La partie noire est
.„ . , formée de pigment san-
phates terreux emprisonnant dans des stratihcations parai- guin. la partie centrale et lèles des bacilles semblables à ceux qui furent trouvés dans i--; touche godronnée péri-
' pherique sont uratiques.
le pus. Le noyau du calcul peut être formé par un caillot
sanguin. J'en ai vu deux exemples indiscutables et dont la pathogénie s'expliquait facilement : dans l'un des cas le volume du caillot par rapport au calcul était celui de l'amande d'une dragée par rapport à son enveloppe; ce calcul avait une année de date. Le second que j'ai opéré (fig. 65) était plus curieux encore (-); il était noir et rugueux, arrondi, du volume d'une petite noix; à la coupe il présentait un noyau urique central gros comme un noyau de cerise entouré d'une couche de substance noire de 1/2 centimètre d'épaisseur, le tout enveloppé d'une pellicule urique. La substance intermédiaire qui formait la plus grande partie du calcul était du pigment sanguin aggloméré emprisonné par un dépôt urique.
Composition chimique. — Tout calcul comprend dans sa constitution : i" Une matière organique; 2° des sels minéraux. — La matière organique albuminoïde constante reconnaît une origine que nous discuterons plus loin (voy. p. 200 et 201). ,îe dirai seulement ici qu'Ebstein (■") a toujours trouvé, outre les substances ci'islallines, une matière amorphe, translucide, et Ord a été jusqu'à dire qu'il n'y a pas un calcul qui ne contienne de l'albumine. On n'a jamais rencontré dans les calculs rénaux les concrétions graisseuses que Neubauer et Vogel (') ont signalées dans les pierres vésicales.
Quant aux sels minéraux, leur variété a permis jadis à Magendie de distinguer sept formes de gravelle. On peut aujourd'hui, avec Leroy d'Étiolles (°), les réduire à deux : la gravelle avec urine acide (urique et oxalique) et la gravelle avec urine alcaline (phosphate et carbonate de chaux). Nous admettons avec IBL Bouchard {^) et GuyonC") : la gravelle urique, fréciuente, et la gravelle oxalique, rare, dues toutes deux à un état morbide général, enfin la gravelle phosphatique ou terreuse, liée le plus souvent à une infection des voies urinaires, exceptionnellement à un trouble nutritif général.
Les pierres uriques, calculs primitifs, sont généralement rouges ou fauves, très dures, lisses ou grenues. Les calculs pJiosphatiques sont blanc-gris, gris-
(') Begouin, Soc. de chirurgie, 1898. Rapport de Tuffier.
(-) Tuffier. Soc. de cliirurgie, 1898.
(^) Ebstein, Nalur und Behandlimg des Harnsteines . Wiesbaden, 1884.
('') NEUB.A.UER et Vogel, Analyse des Harnes, 1867.
(■') Leroy d'Étiolles, loc. cit.
('■') Bouchard, Lerons cliniques.
(') GuYON, Leçons cliniques.
100 LITHIASE RENALE. - CALCULS DU REIN.
cendré, exceptionnellement mêlés de brun, très friables, très légers après dessiccation. Les calculs cVoœalale ont plutôt une teinte brune. Toutefois ces caractères ne sont bien nets que quand le calcul est desséché et débarrassé d'une couche noirâtre de pigment sanguin qui peut induire en erreur sur sa composition. A titre exceptionnel, nous signalerons: la xanthine, la cysHne, Vindigo; enfin, le sang et la /iùr/ne pourraient dans certains cas (Dickinson) acquérir une consistance telle que l'analyse chimique seule permettrait de reconnaître leur nature exacte. Dickinson ('), d'après l'examen de tous les calculs du London Muséum, a trouvé, sur 95 analyses, 52 calculs simples et 59 composés : de ces derniers, 22 étaient formés de 2 substances, 10 en contenaient 5, et 7 en contenaient 4. Les substances qui entrent toujours, soit seules, soit combinées, dans la composition des calculs sont : l'acide urique et les urates, les oxalates, les phosphates et carbonates de chaux, exceptionnellement la cystine, la xanthine, l'indigo.
Les composés chimiques des calculs secondaires qui se déposent consécutivement à une infection du rein, sont les phosphates, l'ammoniaque et la magnésie. Les calculs composés ont toujours un noyau urique ou oxalique (5 fois sur 6, d'acide urique). Ils contiennent, comme les calculs uriques, une substance organique et souvent les microbes de l'infection rénale concomitante. Les calculs de cystine sont en général d'un jaune foncé; la xanthine a une teinte brune ou jaunâtre. Dans le fait de Bloxam le calcul d'indigo, examiné. par Ord, était formé d'indigo pur à la périphérie, le reste était composé de phosphate de chaux.
Siège et rapports des calculs avec le parenchyme rénal — Calcul jmmilif. — Les calculs siègent en général dans les calices et le bassinet. Cependant les infarctus uriques des nouveau-nés, qui peuvent devenir de vrais calculs, se rencontrent dans la substance médullaire, d'où l'explication de ces faits de calculs intra-parenchymateux dont un bel exemple a été présenté par Dupré à la Société anatomique (^). Quand le rein n'est pas distendu, le calcul, siégeant dans le bassinet ou dans les calices, peut occuper les deux régions. Dans le bassinet, il est souvent mobile quand il est petit; j'ai trouvé plusieurs fois deux ou trois calculs qui « grelottaient » dans la cavité. Ils sont alors lisses et arrondis, et le bassinet est distendu par suite de l'obstacle que le calcul oppose au libre cours de l'urine. Sa mobilité lui fait oblitérer temporairement l'uretère, et distendre ainsi progressivement la cavité rénale. Lorsqu'ils sont volumineux, ils se moulent sur la surface du bassinet et envoient un prolongement en bec dans l'uretère. Dans les calices, ils sont immobiles ; le contenant est distendu parle contenu; souvent ils émettent un appendice vers le bassinet : « ils mettent le nez à la fenêtre ». — Dans le parenchyme, ils sont étroitement enserrés par le tissu du rein et sont irréguliers. — Quand ils sont anciens, ils occupent généralement les trois régions et représentent assez exactement le moule des cavités rénales (fig. 65), c'est-à-dire un corps volumineux formé par le bassinet et des prolongements rameux constitués par le moule des calices; ordinairement ces prolongements présentent un étranglement à leur insertion sur la masse centrale, étranglement qui répond au collet des calices. Cette disposition a son importance : c'est à ce niveau que les calculs se brisent quand nous voulons les extraire par la taille (fig. 66).
(') Dickinson, Ioc. cil., t. III.
(*) Dupré, Bull, de la Soc. anal., 1888, p. 442.
LITHIASE RENALE. — CALCULS DU REIN.
Calcul secondaire. — Quand le rein est suppuré, la lithiase est primitive ou secondaire, les rapports du calcul et de l'organe n'ont plus aucune valeur. On Irouve au milieu d'une poche anfrac tueuse des concrétions calcaires blanchâtres et friables, de véritables plâtras au centre desquels siège un noyau plus ou moins dur. Si la pierre est rarement moulée sur les cavités rénales, elle est en revanche très adhérente au parenchyme; la paroi de la poche est dans certains cas incrustée de sels calcaires. Le fait est fréquent dans les pyélonéphrites chroniques. C'est dans ces infections secondaires que se rangent les calculs creux dont j'ai parlé.
La lithiase frappe également les deux reins, mais s'ils sont égaux devant les calculs, ils peuvent être altérés simultanément (17 pour 100, Dickinson; M pour 100, Melchior Torrès); notre statistique, qui porte sur les calculs opérés et non sur des autopsies, nous donne la proportion de 15 pour 100 de lésions bilatérales mais non calculeuses.
La htlatéralité des lésions lithiasiques, relevée sur les tableaux d'autopsie, donne la proportion énorme de 50 pour 100, et cette constatation n'a pas lieu de nous étonner: la même tendance lithogène frappe les deux glandes, si l'une* est en état de souffrance, l'autre travaille seule et a d'autant plus de chance de produire un calcul. Mais cette bilatéralité me paraît tardive et successive, car sur mes opérés je ne l'ai jamais rencontrée — en dehors des cas d'anurie — et les faits d'opération bilatérale restent très rares.
Je ne citerai que pour mémoire l'opinion de Galippe qui veut que les calculs aient toujours une origine microbienne.
Ebstein, Chantemesse et Vidal ont vainement cherché ces agents lithogènes.
Lésions du rein calculeux.
— Depuis les doctrines microbiennes , des classifications bien nettes ont pu être établies.
Aussi envisagerons-nous : {"le rein calculeux dont le loarenchyrne est aseptique. 2" les pyélonéphrites calculeuses, dans lesquelles le calcul est j)ri'>nitif ou secondaire.
i" Rein aseptique. — La présence d'un calcul dans le rein ne modifie ni son volume ni sa configuration : c'est un corps étranger aseptique, et nous savons quelle est la tolérance de la glande à cet égard ('j. Une série d'expériences nous a démontré que les corps étrangers aseptiques sont parfaitement
(') TuFFiER, Éludes expérimentales sur la chirurgie du rein. Paris, 1889, p. 117 et Bull de la Soc. anal., 1888, p. 702.
iG.UG. —Rein calculeu.x aseptique ouvert sur le bord coQvexe; les deu,\ valves sont écartées. Calculs du bassinet. Commencement de dilatation aseptique du rein. 1' au centre les deu.x calculs; 2" en blanc (autour) le bassinet et les calices distendus; 5° à la périphérie le parenchyme divisé. (Musée Dupuj'tren.)
et indcfinimeiit tolérés sans aucune altération notable du parenchyme. Dans plusieurs opérations j'ai pu voir et faire constater que la glande présentait sa configuration, sa couleur et son volume normal, même quand le calcul du parenchyme faisait une sorte de hernie à la surface de l'organe. Ce n'est donc pas le fait seul de la présence des calculs, mais leur situation qui détermine dans la substance noble du rein les lésions spéciales, caractérisées soit par Vatrophie, soit par la distension (fig. C6).
a. Uatrophie ne se rencontre guère que dans les autopsies. Cette atrophie porte-t-elle sur tout le rein ou sur une partie seulement de l'organe? C'est ce qu'il est difficile d'établir. Pour Cornil et Brault ('), l'atrophie excentrique du rein est la lésion dominante, et les altérations sont en tous points comparables à celles qui suivent la rétro-dilatation dans les glandes dont le canal excréteur est oblitéré. Le volume de l'organe est diminué de moitié ou des deux tiers, et le rein est transformé en une véritable membrane kystique engainant le calcul. Torrès, Robei'ts en ont signalé des exemples, mais ce sont plutôt des formes anatomo-pathologiques; seul le cas de Moty (-) a trait à une constatation opéra-toire. Il est probable que cette atrophie est consécutive à une dilatation kystique de l'organe par obstruction de l'uretère, comme dans les expériences de Strauss et Germont(=). M. Le Dentu a trouvé au contraire dans un cas une hypertrophie vraie du parenchyme rénal.
b. Distension aseptique du rein. — Elle est caractérisée par la distension progressive du bassinet, des calices, du parenchyme et aboutit à des lésions semblables à celles qu'ont données les ligatures partielles de l'uretère. La distension primitive peut évoluer soit vers l'atrophie consécutive, soit au con traire vers une augmentation de volume aboutissant au type clinique de l'hydronéphrose (p. 518). Cette dernière terminaison ('') a été souvent confondue avec les pyélites et surtout les pyonéphroses, et c'est ce qui explique pourquoi Roberts trouve 11 hydronéphroses calculeuses sur '2'2 cas, tandis qu'Arnould (") n'en signale que deux faits vraiment authentiques. Cette dernière proportion est trop faible ; les sérosités troubles qu'il fait rentrer dans la catégorie des pyonéphroses peuvent tenir à des épanchements sanguins aseptiques; en outre, de nombreux cas de pyonéphroses ne sont peut-être que des hydronéphroses infectées par le calhétérisme. A la '2,'^ session de l'Association française d'urologie ("), Bernard a communiqué plusieurs cas d'hydronéphrosc calculeuse de l'enfance trouvés à l'autopsie. Ces hydronéphroses qui ne s'étaient manifestées par aucun symptôme élémentaire étaient plus ou moins accentuées, mais dans aucun cas, l'examen de l'urine, celui de la substance rénale, à l'œil nu comme au microscope, et le résultat négatif des colorations bactériologiques, ne permettaient de les confondre avec des pyonéphroses. Dans toutes ces observations se retrouvait le même élément causal, à savoir des cristaux uraliques, à l'exclusion de tout autre. Ces cristaux ne formaient pas de concrétion calculeuse, dont il n'y avait trace nulle part, mais une simple bouillie rendant l'urine plus ou moins trouble ou épaisse et suffisante toutefois, d'après l'auteur, pour avoir pu former au niveau des points rétrécis
(') Br.vult, Traité de médecine, t. V, p. 875.
(-) Moty, Thèse de Legueu. Paris, 1891, p. 135.
(») Str.vuss et Germont, Arch. de physiol., 1882, t. XIV, p. 385.
(*) Voy. plus loin Hydronéphrose acquise.
(5) Arnould, Thèse de Paris, 1891.
(") Compte rendu de l'Association française d'urologie, 1897, p. 195.
LITHIASE RENALE. — CALCULS DU REIN. 193
de l'uretère (col de l'uretère et trajet intravésical) une sorte de filtre, à travers lequel le passage ne peut s'effectuer qu'au prix d'une certaine pression, et dont la permanence est bientôt suivie d'un certain degré de dilatation en amont. Selon que l'étroitesse du conduit sera plus particulièrement accusée de bas en haut, on aura de la dilatation urétérale ou pyélifique qui, après un certain temps, deviendra totale, donnera la véritable hydronéphrose. Le mode de production de l'hydronéphrose est le même quand il s'agit de petits calculs; en amenant au niveau du col de l'uretère non pas une obstruction complète de ce conduit, mais un obstacle plus ou moins grand à l'écoulement de l'urine, ils provoquent peu à peu une distension du bassinet sus-jacent.
En résumé, il est probable que la distension du rein ou son atrophie dépendent uniquement du volume, du siège du calcul et de son influence sur le cours de Vurine. J'ai fait moi-même, il y a dix ans, maintes expériences démontrant que l'oblitération complète de l'uretère amène l'atrophie du rein, que son rétrécissement simple produit la distension progressive sous forme d'hydronéphrose, et nombre d'auteurs sont arrivés au même résultat. On vient de lire les faits observés par Bernard. Il est probable que nombre d'hydronéphroses ouvertes de l'adulte, étiquetées « par rein mobile », reconnaissent la même pathogénie, c'est-à-dire qu'elles sont dues à une gêne de la sécrétion urinaire amenée par la présence d'une gravelle urique ou phosphatique plus ou moins accentuée, que cette gravelle existe d'ailleurs encore ou qu'elle ait déjà disparu depuis un certain temps.
Si maintenant nous examinons le processus histologique, qui conduit le rein calculeux aseptique à l'atrophie ou à la dilatation, nous voyons que la clinique et l'expérimentation concordent pour démontrer la nature du processus. Le contact même du calcul avec le parenchyme peut ne déterminer que des lésions peu marquées; d'ordre général, c'est ainsi que nous avons vu un calcul du rein au milievi d'un parenchyme atteint de légère néphrite interstitielle. Mais, par Vobstacle qu'il met à l'issue de l'urine, il provoque des phénomènes de rétention incomplète, qui expliquent pourquoi tous les reins calculeux présentent des altérations plus ou moins accentuées. Jardet (') a étudié ces lésions microscopiques. Dans un premier degré, le rein est augmenté de volume par distension du bassinet et des calices, et par œdème du parenchyme. L'examen hislologique montre la muqueuse du bassinet épaissie, les cellules épithéliales volumineuses; la couche profonde est le siège d'une prolifération embryonnaire avec tendance à l'organisation fibreuse, il y a dilatation et état flexueux de tout le système tubulaire; les artères sont atteintes d'endartérite et de périartérite; on trouve au iiiveau des papilles et sur le trajet des vaisseaux des fibres musculaires lisses hypertrophiées et de nouvelle formation. Dans la deuxième période, les lésions de néphrite diffuse sont plus nettes. Dans la substance corticale, les glomérules s'atrophient ; le tissu conjonctif prolifère autour des tubes et autour des vaisseaux, amenant l'hypertrophie de leur paroi et leur oblitération. De même, autour des vaisseaux, on trouve d'épais faisceaux de fibres musculaires lisses de nouvelle formation. Cette prolifération conjonctive et musculaire qui se forme dans les parois du bassinet amène une augmentation d'épaisseur qui va jusqu'au double ou au triple de l'état normal. Le rein ainsi sclérosé peut se distendre; mais, si les phéno-
(') J.\RDET, Thèse de Paris, 188'2.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' «dit. — VII. 13
ITVFFIER.'i
mènes de sclérose prédominent, il s'atrophie comme dans la néphrite interstitielle.
Nous avons reproduit expérimentalement la lithiase rénale chez des animaux par le procédé d'Ebstein et Nicolaier, c'est-à-dire en faisant ingérer à des chiens de ïoxamide. Or l'examen histologique des reins des animaux sacrifiés nous a permis de constater les lésions suivantes correspondant aux trois degrés d'altérations rénales de la lithiase :
1° Fragment du rein gauche ^i jours après le début de l'expérience. — Lésions surtout périgloménclaires. La capsule de Bowmann est légèrement épaissie. Quelques glomérules présentent un début de symphyse et d'atrophie. D'autres plus nombreux sont entourés de cellules embryonnaires s'infiltrant entre les tubes contournés. Cette infdtration est plus marquée dans certains lobules où elle s'étend jusqu'à la capsule qui, épaissie d'une façon générale, est rétractée en ces points. Quelques artères présentent un cercle très net de périartérite fibreuse. L'épithélium rénal n'est pas altéré, la lumière des.- tubes a ses dimensions normales.
2» Rein droit. — Fragment enlevé 52 jours après le début de l'expérience — Lésions scléreuses plus marquées; il n'y a plus d'infiltration embryonnaire, mais du tissu fibreux. Il est extrêmement abondant autour des artères qui forment le centre de nodules fibreux ayant trois ou quatre fois leur diamètre; il n'y a pas d'endartérite nette. Les glomérules présentent un épaississement fibreux de la capsule, dû, le plus souvent, à une adjonction à leur partie externe de fibres conjonctives et quelquefois aussi à une prolifération de l'endothélium se disposant en lamelles concentriques. A la périphérie de quelques lobules se trouvent des tubes considérablement dilatés; leur lumière seule présente un diamètre double ou triple du diamètre total d'un tube normal; Vépithélium qui les tapisse, très aplati, est réduit à une mince lame protoplasmique moins épaisse que le noyau qui fait saillie dans le tube, ce qui lui donne l'aspect d'un revêtement endothélial. La plupart des tubes sécréteurs présentent aussi un agrandissement de leur lumière, non par dilatation, mais par abrasement de l'épithélium réduit à sa portion nucléaire. Ces tubes contiennent une sorte de poussière non cristalline, formée de grains jaunâtres, irréguliers, parfois anguleux et qui ne semblent être ni des débris cellulaires, ni des granulations organiques (oxamide).
5° Rein gauchi. Hydronéphrose. — o" période. — Dilatation généralisée des tubes du rein, plus marquée dans la substance corticale que dans la médullaire. La lumière des tubes contournés égale les deux tiers du diamètre total du tube ; l'épithélium est abrasé, réduit à sa partie nucléaire et aplati, l'intervalle séparant les noyaux étant plus considérable qu'à l'état normal. Dans presque tous les tubes se retrouve la poussière signalée sur le rein précédent. Presque tous les glomérules sont dilatés, le bouquet vasculaire est rétracté et rejeté dans un coin de la cavité qui est remplie d'une poussière semblable à celle des tubes. La capsule est épaissie, entourée de tissu conjonctif s'insinuant entre les tubes contournés voisins. Les autres glomérules, peu nombreux, ont subi une transformation fibreuse presque totale. Sclérose énorme autour des artères. Le tissu conjonctif intertubulaire est manifestement épaissi à peu près partout; mais la sclérose péritubulaire est plus accentuée au niveau des glomérules fibreux et des artères, ces organes formant le centre de plaques scléreuses diffusées au loin.
En résumé, les lésions mécaniques d'hyclronéphrose mises à part, il s'agit d'une néphrite interstitielle diffuse à point de départ glomérulaire et artériel.
2° Lésions inflammatoires et suppuratives. — Les altérations aseptiques que nous venons de constater peuvent devenir l'objet d'infections qui les font passer à l'état de lésions septiques. Ces phénomènes inflammatoires peuvent évoluer avec ou sans distension du bassinet et du rein; on peut donc rencontrer les deux variétés : pyélo-néphrUe simple et pyélo-néphrite avec distension (pyonéphrose).
Pyélo-néplirite simpjle. — Dans ces cas, les altérations ne diffèrent pas de la pyélo-néphrite simple inflammatoire et suppurative de la muqueuse du bassinet et des calices. Le rein est mamelonné, grisâtre, induré, à capsule adhérente à la coupe. Le bassinet contient du mucus et du pus, sa paroi est épaisse, rouge ou ardoisée, l'uretère est épaissi, le rein, dont la substance corticale surtout est atrophiée, grisâtre, est volumineux et peut contenir dans son parenchyme des collections purulentes situées sous la capsule fibreuse('). Souvent aussi le calcul n'est plus alors qu'un élément étiologique et souvent accessoire. On trouve un rein distendu par un liquide séro-purulent, cloisonné et contenant quelques calculs. Mais la filiation anatomique des lésions devient alors particulièrement difficile et il est impossible de dire si le calcul est primitif ou secondaire. Pour distinguer les calculs primitifs des calculs secondaires, nous n'avons guère que leur aspect extérieur et leur composition chimiciue. Les premiers sont jaunes et uriques, les seconds sont gris blanc, phosphatiques; mais souvent la pierre est composée d'un noyau urique, enrobé de couches phosphatiques : le calcul est primitif et sa robe est secondaire.
Pyonéphrose (quatrième période de la pyélite; Rayer). — C'est une dilatation septique du rein, parallèle à l'hydronéphrose, distension aseptique ; aussi les auteurs se sont-ils élevés avec raison contre la dénomination de rein sacciforme sous laquelle Kuster(^) a voulu les réunir; cependant ces deux états pathologiques se relient l'un à l'autre. On trouve alors un rein volumineux, fluctuant, grisâtre, lobule; à la coupe, il est cloisonné et contient un liquide puriforme, au milieu duquel nagent des calculs irréguliers; souvent aussi des concrétions adhèrent aux cloisons. Mais que ces calculs soient primitifs ou secondaires, ils ne sont qu'un accessoire dans ces lésions infectieuses qui ne diffèrent en rien des pyélo-néphrites avec distension, que nous décrirons p. 255. 'L'uretère est cependant j3lus fréquemment indemne dans les pyonéphroses primitivement calculeuses que dans les mêmes infections simples. Exceptionnellement, la suppuration rénale peut être partielle et ne frapper que l'une des extrémités du rein. Voillemier et Braun en ont rapporté des observations; Kummel (^) est intervenu par une néphrectomie partielle dans une lésion de ce genre.
5" Lésions a distance. — Périnéphrite simple. — L'infection du rein peut gagner l'atmosphère périrénale qui présente alors des lésions de périnéphrite scléreuse ou fibro-lipomateuse. Plus rarement, il s'agit d'un phlegmon périnéphrique. Rayer a signalé des cas dans lesquels la simple sclérose du rein, due à un calcul, s'était accompagnée d'une périnéphrite et d'une lipomatose péri- et intra-rénale. Dans les lésions aseptiques, on peut rencontrer cette substitution graisseuse; mais c'est, en général, dans les pyélo-néphrites qu'elle se présente.
(') ViGNABD, Annales génilo-urinaires, 1889. (-) KusTEB, Cenlralblal fiir Chir., 1889, p. 527. P) KuMMEL, Centralblatl fiir Chir., 1899, p. 323.
Nous rétudierons en détail à ce sujet (p. 254). La périnéplirite siippurée est une complication relativement rare (9,5 pour 100, statistique personnelle).
¥ Lésions concoiiitantes. — Les lésions lithiasiques du rein, comme celles du foie, peuvent se compliquer de cancer primitif ou secondaire. J'en ai vu un cas où une pj'onéphrose calculeuse se compliqua de myxome du rein (voy. Tumeurs malignes du rein, p. 544). Nous avons également cité une coïncidence d'un autre genre : il s'agissait d'une tuberculose rénale compliquée de calculs secondaires. J'ai opéré ce malade en 1889 dans le service de M. Guyon. Signalons enfin l'hypertrophie compensatrice du rein opposé, nettement appréciée dans 4 cas sur 18 autopsies. Quant à Vhyperlroplde cardiaque dans ses relations avec la lithiase rénale, il est probable qu'elle est sous la dépendance de l'artériosclérose concomitante.
Étiologie. — La lithiase urinaire peut être héréditaire : c'est un point sur lequel tous les auteurs sont d'accord; néanmoins il faut, avec Civir.Je, faire certaines réserves. Les 191 cas rapportés par Debout d'Estrées prouvent bien l'hérédité lilhiasique, mais ne nous renseignent pas sur la cause de la localisation rénale ou vésicale('). — La lithiase est constituée par la précipitation des sels dissous dans l'urine. Cette précipitation tient à une sursaturation du liquide ou à sa décomposition par des ferments organisés : 1° la sursaturation tient elle-même à un excès d'ingestion ou à une ^yroduclion exagérée dans forganismc des produits excrémentitiels; 2° la décomposition des sels est liée à Vinfection des voies urinaires. De là deux grandes divisions : la lithiase primitive ou aseptique et la lithiase secondaire, véritable complication des infections rénales.
La lithiase p)rimitive, liée à la formation exagérée des sels urinaires dans l'organisme, sous une influence inconnue, est la plus fréquente : c'est de cette forme qu'il s"agit quand nous parlons de lithiase. Exceptionnellement, l'alimentation peut créer de toutes pièces une sursaturation de l'urine. Ainsi comprise, la lithiase est souvent héréditaire. Le fait est universellement admis : ce qui est encore à discuter, c'est de savoir si l'hérédité porte sur la formation exagérée des sels ou sur l'ensemble des circonstances qui favorise cette formation (Leroy d'Étiolles). Un fait également indiscutable, c'est le rapport étroit qui existe entre le rhumatisme, la goutte et la lithiase. Il est certain que l'état général, qualifié de « prédisposition ou de diathèse », qui engendre l'arthritisme, la goutte, le diabète, provocjue fréquemment l'apparition de concrétions urinaires.
Si maintenant nous recherchons les causes de la localisation de cette lithiase clans le rein, et si nous nous demandons pourcjuoi le calcul reste dans la glande, les faits nous montrent que : chez les nouveau-nés et chez les adultes, cette localisation est due à l'intensité de précipitation des sels, au volume des premiers sables, à leur siège, peut-être à leur adhérence pariétale, à leur agglutination. J'ai vu des malades qui rendaient, en vingt-quatre ou quarante-huit heures, des quantités de sables dont l'ensemble aurait formé un volumineux calcul. Il est certain que le séjour prolongé et l'agglutination jouent le principal rôle dans la retenue du gravier dans le rein. Dès que les dimensions ont dépassé le calibre de l'uretère, l'incarcération est définitive, le gravier deviendra calcul. Mais il y a à cet égard des différences individuelles considérables : nous avons tous vu des graviers du volume d'une tète d'épingle n'être éliminés par l'uretère
(') Leroy d'ÉlioUes rapporte l'hisloire de 8 frères, tous lithiasiques, vivant dans différents points de l'Europe et dans des conditions de température et d'Iiygiène très différentes.
qu'après des souffrances cruelles et prolongées, alors que de pelits calculs du volume d'un gros pois étaient expulsés sans encombre. En somme, les causes qui font que la lithiase urinaire provoque un calcul primitif du rein nous sont inconnues.
Pour les formations lithiasiqiies inlrarénales secondaires, les anfractuosités de la pyélo-néphrite, le séjour prolongé, la stagnation de l'urine fermentescible dans les cavités rénales, les sténoses de l'uretère sont autant de facteurs qui expliquent facilement la formation des pierres à ce niveau.
Age. Sexe. — C'est, en général, aux deux extrêmes de la vie, dans la première enfance et dans la deuxième période de l'âge adulte, que la lithiase acquiert son maximum de fréquence. Dans l'enfance, la lithiase rénale n'est souvent constatée qu'aux autopsies ; aussi, en s'en tenant aux constatations cliniques seules, a-t-on pu dire que cette affection était rare à cet âge de la vie. Ducamp d'Orgas ('), au contraire, sur 170 autopsies d'enfants a pu constater la lithiase 40 fois, soit d'une façon globale 1 fois sur 5 ; il s'agissait de garçons, 3 fois sur 4 (28 pour 12). L'âge le plus favorable oscillerait entre 4 et 8 mois (50 cas sur 40 entre ces deux époques). Il n'existerait que 4 cas au-dessous de 1 an. La gravelle se voit donc assez communément chez l'enfant et il faut en tenir bon compte au point de vue du développement ultérieur d'un calcul qui ne se manifestera que très tardivement chez l'adulte. Assez souvent, en effet, la lithiase peut passer inaperçue chez l'enfant. Durand-Fardel(^) et Civiale(^) avaient déjà signalé la rareté de la colique néphrétique chez les enfants. Budin(*) a cependant trouvé un cas de lithiase chez un fœtus à terme, et Ducamp d'Orgas trouve dans la première enfance 5 fois plus de garçons que de fdles ; il établit une relation entre la lithiase et la gastro-entérite. De même, la constatation nécroscopique des calculs ne prouve pas qu'ils se soient développés à un âge relativement très avancé du malade; ils peuvent habiter le rein depuis fort longtemps. Chez les adolescents, on peut attribuer au calcul une origine congénitale; chez les adultes, c'est vers 40 à 50 ans que vous les trouvez le plus souvent. Les statistiques de lithiase, de même que les opérations, montrent que les deux sexes sont également exposés; sur un relevé de 205 interventions, nous trouvons 94 hommes et 109 femmes.
L'importance de Vhygiène défectueuse a été surtout mise en lumière par la pathologie médicale. La vie sédentaire (■'^), le défaut d'e.xercices physiques, certains aliments solides et liquides (viandes noires : gibier, salaisons, viandes fumées; oseille, tomates, alcools, thé, café), l'abus de certains médicaments, sont autant de causes qui favorisent la lithiase. L'importance des aliments azotés dans le régime est capitale, et nous verrons, à propos de la pathogénie, comment le défaut d'oxydation de ces éléments azotés peut conduire à la diathèse urique.
Les questions de température et de climat ont été invoquées à une certaine époque comme causes de première importance. En réalité, elles n'ont aucune
(') Duc.\MP d'Org.\s, Thèse de Paris, 1807.
(-) DuEAND-F.\RDEL, Gaz. des hûp., 1858, p. 150.
(') Civi.\LE, Traité de l'affection calculeuse.
(*) Bl'DIN, Progrès médical, 5 février 1870.
(») Un grand nombre d'hommes célèbres étaient atteints de calculs : Cromwell, Louis XI'V, Bacon, Bossuet, Bulïon. Les médecins qui passent « pour ne pas être insensibles à la bonne chère » (Leroy dÉtioIles) : Harvey, Mascagni, Scarpa ; des chirurgiens : A. Dubois, Lisfranc, en ont été des exemples.
valeur. La nature du sol même, à laquelle est étroitement liée la qualité des eaux, est loin d'influencer la formation des calculs, d'après les observations de Civiale, Dobson. Denys va même jusqu'à accuser l'absence des sels terreux dans les eaux de la Hollande d'être la cause de la grande fréquence de la pierre dans ce pays. Or nous savons qu'il ne suffit pas qu'une eau soit riche en carbonate de chaux pour qu'elle laisse déposer des sels dans les voies urinaires ; il est seulement permis de supposer que les eaux calcaires et magnésiennes constituent des conditions prédisposantes. Ces réserves faites, voici rapidement résumée la répartition de l'affection calculeuse('). En Europe, les calculs paraissent rares en Allemagne (sauf en Bavière), en Autriche, en Danemark, en Espagne, en Irlande (où ils seraient presque inconnus dans certains comtés), en Italie, en Suède, en Norvvège, dans les provinces méridionales et septentrionales de la Russie, en Suisse; par contre, ils seraient fréquents en Angleterre, particulièrement dans le territoire de Norwich et surtout en Ecosse, en Bavière, en Hollande, terre classique de l'affection calculeuse, en Macédoine, en Épire, en Thessalie et dans les provinces orientales et centrales de la Russie. La France paie un lourd tribut à la lithiase urinaire. Celle-ci est d'ailleurs inégalement répartie sur notre territoire; très commune en Lorraine, dans les Vosges, dans la Champagne, dans le Berri, la Vendée, les Charentes et la Gironde, elle serait rare dans quelques départements du centre comme le Tarn, le Lot, la Lozère et serait pour ainsi dire inconnue dans la basse Normandie. En Asie, l'Inde est la région du globe où la lithiase est le plus fréquente; viennent ensuite la Perse, l'Asie Mineure, l'Arabie; en Chine, à part Canton et Takou dans l'ile Formose, on n'observerait pas de calculeux dans ce vaste empire. Dans les États-Unis à' Amérique, la maladie est rare, à l'exception des états du centre et de ceux du bassin du Mississipi. Il en est de même des États de l'Amérique du Sud, au Brésil, à la Plata. En Afrique, la pierre, exceptionnelle dans la Haute- Egypte, serait fréquente dans la région du Delta ; Clot-Bey a pratiqué DOO tailles et cela uniquement chez des habitants du Delta, alors que leurs voisins, Abyssins et Éthiopiens, restaient indemnes. Sancarol (d'Alexandrie) a prétendu que ces différences tenaient à la présence des parasites contenus dans l'eau de certaines parties de l'Egypte; lafilaria de Bilharz qui aurait formé le centre de ces calculs serait l'hôte habituel des régions riches en lithiasiques .
Pathogénie. — L'étiologie des calculs basée sur la clinique est assez bien connue; leur pathogénie, qui relève de la physiologie et de la chimie, est plus discutée. Si nous savons à peu près quelles sont les causes qui amènent dans l'urine une accumulation des matériaux qui vont former des calculs, nous ne savons ni comment se précipitent les matériaux, ni comment s'agglomèrent les particules précipitées pour former des concrétions.
1° Comment se précipitent les matériaux contenus dans l'urine? — Plusieurs théories ont été émises pour répondre à cette question.
A. Théorie de la sursaturation. — Voici comment Gaudin(^) développe cette théorie. « L'acide urique n'est soluble que dans une quantité très considérable d'eau ; s'il vient à être sécrété par les reins en trop grande quantité, la proportion nécessaire entre cet acide et l'eau de l'urine n'existant plus, il y aura précipitation et de là formation de la gravellc ou de calculs d'acide urique. D'un
(') Davagarian, Thèse de Paris, 1893.
n Gaudin, Thèse de Paris, 1829.
LITHIASE RENALE. — CALCULS DU REIN. 199
autre côté, les sels phosphatiques ne sont tenus en suspension que lorsque le liquide qui les contient renferme un excès d'acide ; si donc il vient à manquer, le même phénomène se manifestera, c'est-à-dire précipitation et foi'mation des calculs phosphatiques. Enfin si l'urine contient de l'acide oxalique, par l'eifet d'une altération quelconque dans l'action physiologique des reins, celui-ci, décomposant le phosphate de chaux de l'urine, formera un oxalate de chaux insoluble; précipitation, formation de la gravellc ou de calculs d'oxalate de chaux. »
B. Théorie nucléaire. — Jadis on croyait que l'introduction d'un corps étranger dans la vessie ou la descente d'un gravier dans ce réservoir suffisaient pour servir de point de départ d'un calcul par aUraction moléculaire. Je crois avoir démontré jadis (') qu'un corps étranger ne pouvait amené la production des calculs que quand il produit une irritation de la paroi du réservoir urinaire, soit par son contour irrégulier, soit parce qu'il est infecté.
C. Théorie de la fermentation. — D'après celte théorie, la genèse des calculs serait due au développement d'une fermentation acide ou alcaline dans l'intérieur même des voies urinaires, fermentation qui amènerait la précipitation des éléments formateurs des calculs. Malheureusement, si la fermentation ammoniacale existe et explique la fermentation des phosphates dans un milieu alcalin, il n'en est pas de môme de la fermentation acide, qui n'a pu encore être démontrée.
D. Théorie parasitaire. — Le 6 mars 1886, Galippe déclarait, à la Société de Biologie, que « tous les calculs examinés par lui jusqu'à ce jour renfermaient des parasites, que la présence de ces derniers ne saurait être accidentelle, qu'ils fout partie intégrante des calculs et ont été les agents de sa formation en provoquant dans les liquides normaux ou pathologiques de l'économie des réactions chimiques spéciales ». Les observations de Klebs et Ebstein qui suivirent semblèrent confirmer les vues de Galippe. Mais je crois, en 1892 (^), avoir définitivement ruiné cette théorie en montrant qu'en introduisant des corps étrangers stérilisés dans les différentes parties de l'appareil urinaire des animaux recevant de l'oxamide avec leurs aliments et en examinant ensuite les concrétions oxamidiques ainsi formées, il n'existait aucun micro-organisme dans les calculs artificiels.
2° Comment s'agglomèrent les particules précipitées pour former des concrétions ?
A. Théorie du ciment. — Civiale(») disait que « le mucus des voies urinaires, comme un mélange collant et agglutinant, rapproche, réunit et resserre les particules acides ou salines dont les parties concrétées des calculs sont principalement formées ». Plus récemment, Canlain (*) a renouvelé cette théorie et essayé de démontrer l'existence du ciment agglutinant.
B. Théorie de la juxtaposition (Robin). — Pour cet auteur, la matière organique n'est pas interposée comme ciment, mais intimement combinée molécule à molécule avec les éléments entrant dans la composition des calculs ; l'adhésion des cristaux se fait par juxtaposition immédiate, par contact réciproque.
C. Théorie inflammatoire. — D'après cette théorie, la précipitation des sels contenus dans l'urine dépendrait d'un état local, simulant l'inflammation de la
C) TuFFiER, Bull, de la Soc. anat., 1888.
(^) TuFFlER, Arch. de phys., 1893.
(') CivTALE, Traité de Vaffeclion calculeuse. Paris, 1838.
(*) Cantain, Pat. et Ter. del Rie. mal., vol. II. Milano, 1878.
muqueuse que Meckel appelle catarrhe Ulhogène. Ce » catarrhe » serait tou jours lié à une sécrétion spécifique de la surface. Cette mucosité produirait de petits globules d'une substance colloïde homogène qui, par suite de la présence dans l'urine de l'acide oxalique, se transformerait en calculs par l'union de celui-ci avec la chaux pour former de l'oxalate de chaux. Ces petits corps, s'agglutinant ensemble, formeraient des calculs plus gros par l'addition successive de couches périphériques; enfin certains de ces calculs oxaliques se transformeraient, par métamorphose, en acide urique, en urates ou en phosphates tribasiques: de là l'origine de ces calculs.
Combattue et condamnée, la théorie catarrhale a été renouvelée dans ces dernières années par les écoles anglaise et allemande sous les noms de Théorie des matières colloïdes et Théorie des matières albuminoïdes.
D. Théorie des matières colloïdes. — G. Rainez a démontré que les sels qui se précipitent au sein d'une solution gommeuse tendent à revêtir la f0rrae de sphère, produite par la lente coalescence de fines molécules. Or, d'après W. Ord, les colloïdes contenus dans l'urine provoqueraient les mômes effets. Certains de ces colloïdes se rencontrent en petite proportion dans le liquide urinaire normal : tels sont le mucus, les matières colorantes extractives; d'autres ne se trouvent qu'à l'état pathologique : tels sont l'albumine, le sang et le pus. Ces colloïdes de l'urine, agissant sur les corps en dissolution dans ce liquide, modifieraient leur forme cristalline et favoriseraient leur agglomération et la formation de sphérules et des calculs. La présence de la substance colloïde serait indispensable; lorsqu'elle manque, un individu, rendît-il des quantités d'acide urique et d'urates, n'aurait jamais de calculs ; lorsqu'elle existe, au contraire, la production des concrétions serait non seulement possible, mais probable.
E. Tliéorie des matières albuminoïdes. — Après Ebstein et î\icolaier('), j'ai démontré (-) qu'on pouvait obtenir la production artificielle de calculs d'oxamide (corps voisin de l'acide urique, obtenu en chauffant de l'oxalate d'ammoniaque), en faisant ingérer aux animaux ce composé. Ces calculs sont constitués par des couches successives et concentriques d'oxamide ayant au centre un noyau de substances organiques et une charpente de matière albuminoïde comme les autres calculs. Les reins présentent toujours des lésions épithéliales dans les canalicules ; les cellules sont infiltrées de petits cristaux d'oxamide. L'élimination de l'oxamide par les reins contribue à la formation des calculs par les lésions qu'elle provoque sur l'épithélium. L'oxamide agit sur l'épithélium comme un poison qui détermine une nécrose partielle dont les produits détachés formeront le noyau autour duquel la substance calcaire se dépose. Ainsi, la matière organique, produit d'irritation épithéliale, provenant du protoplasma des cellules de la muqueuse, forme la charpente de la construction lithiasique; quand la production de la matière de la charpente cesse, l'accroissement des calculs cesse aussi.
F. Théorie des corps organisés comme noyaux. — Nous avons vu plus haut que la constatation de micro-organismes au sein des calculs avait conduit (jalippe à admettre leur influence pathogénique.
Cette théorie parasitaire inadmissible a priori pour la genèse des calculs prenant naissance dans un appareil urinaire aseptique, a été définitivement
(') Edstetn et NicoL.\iER, Congrès de médec. int. de Wiesijaden, 1889. (-) TuFFiER, Arch. de PItys., 1895.
ruinée du jour où Ebslein, puis Chantemesse et Vidal y ont montré l'absence de tout microbe. Le seul rôle joué par les organismes inférieurs en lithogénie est un rôle détourné, résultant de leur action sur la composition de l'urine et sur la vitalité de la muqueuse urinaire, mais elle ne saurait être niée et je crois avoir montré qu'elle était nécessaire pour provoquer le dépôt des sels de l'urine autour des corps étrangers des voies urinaires.
La présence d'œufs du Bilharzia hematobium au centre des calculs trouvés chez les Égyptiens (') ne reconnaît pas d'autre mécanisme. L'habitation ordinairo de cet entozoaire est le sang de la veine porte et les veines mésaraïques, vésicales et hémorroïdales. Les œufs s'accumulent dans les veines vésicales et se déposent dans les tissus de la muqueuse vésicale, en amas considérables, au point que la muqueuse cède en plusieurs endroits, d'où hématurie fréquente et rebelle ; ces infiltrations amènent des ulcérations et enfin une cystite chronique et des végétations fongueuses qui, dans un milieu si propice à la décomposition de l'urine, ne tardent pas à se recouvrir d'incrustations. Puis ces incrustations se détachent, .s'agglutinent, s'agglomèrent et forment ainsi le noyau primitif d'un calcul qui s'accroît graduellement par dépôts successifs (-).
Étudions maintenant comment se forment les différentes variétés de calculs.
■1° Lithiase acide. — Bes calculs uriques. ■ — Leur formation tient à l'état général du sujet. Une véritable prédisposition spéciale héréditaire, la diathèse urique, est indéniable dans les cas d'infarctus des nouveau-nés, par exemple; l'alimentation et l'hygiène ne peuvent alors être invoquées. Je citerai cette curieuse observation de Clubbe, rapportée par Bokay('') concernant 5 frères, lithotomisés respectivement à l'âge de 2, o et 8 ans. L'urine des parents formait toujours un précipité d'acide urique et contenait parfois des graviers. Le grand-père avait la pierre et la grand-mère avait expulsé 2 fois des calculs. Le frère du grand-père avait été opéré de la pierre. II y avait dans cette famille 0 oncles et 4 tantes qui tous avaient la gravelle. Un cousin, jeune enfant d'un oncle, avait expulsé plusieurs fois des calculs. — Chez l'adulte, les causes de la précipitation de l'acide urique ont été, au point de vue clinique, bien étudiées par LecorchéC') et plus tard par H. de Labaubie(°); nous renvoyons à ces consciencieux ouvrages pour ce qui a trait aux détails du processus. En général, on peut dire que la précipitation de l'acide urique ou de son sel de soude est due soit à un excès absolu par production et excrétion de ces produits (régime trop riche en matières azotées, usage abusif de l'alcool qui diminue les oxydations cellulaires, insuffisance d'exercice entraînant une insuffisance de ces mômes oxydations, etc.), soit à Vinsuffisance quantitative de Vexcipient amenant une hyperacidité de l'urine et par suite la précipitation de l'acide urique, qui, comme on le sait, se laisse facilement déplacer par les acides même faibles comme l'acide carbonique (transpiration abondante, diarrhée, etc.), soit enfin à certaines conditions qualitatives de cet excipient, telles qu'elles s'opposent à la solubilité de l'acide urique lors même que sa proportion serait au-dessous de la normale (introduction par l'alimentation, les boissons, de substances conte- Ci Blanchard, Dict. des Se. méd. de Dectiambre, art. Hématozoaires. (-) Voy. Davagarian, Thèse de Paris, 1895. (^) BoKAY, Traité des maladies de l'enfance, 1807. (■•) Lecorché, Maladies des reins, p. 490. (») H. DE Labaueie, Revue des mal. de la nutr., 1896, p. 209 et suiv.
202 LITHIASE RENALE. — CALCULS DU REIN.
nanl des acides tout formés ou qui, par une série de métamorphoses normales ou plus ou moins déviées, constitueront des déchets acides que devra éliminer Fexcrétion urinaire ; troubles de la fonction digestive amenant la formation de produits de fermentation acides (acide butyrique, lactique ou acétique), qui influencerait, dans le sens de l'acidité, la réaction urinaire, etc.). Dickinson invoque aussi l'influence de la scarlatine. Bouchard (') a écrit : « La gravelle qui est due à un état morbide général, c'est la gravelle urique, puis avec un moindre degré de fréquence, la gravelle oxalique, qui peuvent se substituer l'une à l'autre ». Des expériences ont permis à Ebstein et Nicolaier(-), par l'ingestion d'oxamide chez les animaux, de retrouver dans l'arbre urinaire des concrétions fournies par cette oxamide disposée sur une charpente organique. J'ai reproduit avec succès toutes ces expériences et j'ai obtenu des calculs du rein, du bassinet et de la vessie, avec ou sans complication de distension rénale(^). Là encore, j'ai essayé, en introduisant des corps aseptiques dans le rein et en suralimentant de matières azotées des animaux, de reproduire ces phénomènes, mais je n'ai jamais trouvé la moindre couche d'acide urique à la surface des corps étrangers lisses. Pour expliquer la présence de la matière organique, Ebstein admet que l'acide urique est un poison chimique qui, par son élimination en excès au niveau du rein, provoquerait une inflammation aseptique caractérisée par la présence d'une substance albuminoïde et de cellules épithéliales desquamées : le noyau serait ainsi formé et l'acide urique se déposerait autour.
Lithiase oxalique. — Elle est beaucoup plus rare (environ 14 pour 100 des cas); elle se présente en général sous forme de sable et de gravier. Ce serait, de toutes les lithiases, celle qui donnerait lieu le plus sûrement à la colique néphrétique et aux hématuries abondantes. Elle peut être produite artificiellement par l'ingestion de substances alimentaires (groseilles, tomates, rhubarbe fraîche). Claude Bernard, en injectant l'acide urique dans le sang, l'a fait naître expérimentalement. La chaux ingérée provoque une abondante excrétion d'acide oxalique ; lorsque l'urine est acide, il se produit de l'acide oxalique; si elle est alcaline, il se forme des phosphates amorphes. Il y aurait là pour Bence Jones (') un défaut de l'organisme, incapable d'oxyder, les matières azotées, ce qui lui a fait créer le mot de diathèse oxalique. Il n'est d'ailleurs pas prouvé que cet acide puisse naître spontanément et donner lieu à une véritable diathèse, quoique certains auteurs (=) aient décrit à celte affection des symptômes névropathiques et hypochondriaques, et retrouvé chez certains sujets l'acide oxalique dans le sang. Ce sont là des données incertaines; tout ce qu'on peut dire aujourd'hui, c'est que l'acide oxalicjue provient de la transformation de l'acide urique. Là encore la présence de substances organiques dans les calculs a fait croire à un catarrhe lithogène spécifique. Ebstein admet l'importance du catarrhe, mais ne lui reconnaît rien de spécifique, et pour lui c'est le processus d'irritation épithéliale qui provoque la précipitation de l'oxalate de chaux, mais cette inflammation est superficielle et sans symptômes. Les calculs de xanlhine et de cystine sont rares ; ces substances seraient encore des dérivés de
(') Bouchard, Leçons cliniques.
(-) Ebstein et Nicolaier, Huilième Congrès de Médecine interne. Wiesbaden, 1889. (5) TuFFiER, Areh. de ptiysiol., 1895, p. 1. — Voy. également : De Rouville, Nouveau Montpellier mdd., t. III, 1894.
(') Bence Jones, London, 1843. — Gravel, Goût andStones. {•'>) Prout, Traité de la gravelle, 182 L
l'acide urique. Les conditions de leur précipitation ne sont pas connues, elles existeraient toutes formées dans le sang ; mais ce qui les rapproche surtout de l'acide urique, c'est leur alternance dans l'urine des malades avec ce môme acide.
2° Lithiase alcaline. — Elle comprend la gravelle phosphatiqiie et les sédiments de ccifbonate de chaux.
Les calculs phosphatigices tiennent soit à un état morbide local des voies urinaires, soit à l'influence de l'état général. — Les conditions locales sont de beaucoup les plus fréquentes; elles sont dues à cette propriété que présentent les phosphates de se combiner avec les matières organiques altérées ou transformées. — L'expérimentation entre les mains de Litten avait déjà démontré que, par la ligature temporaire de Vartère rénale (cinq jours), l'épithélium dont la nutrition était altérée s'infiltrait de concrétions qui devenaient de véritables masses calcaires. Peut-être est-ce dans le même sens qu'agissent certaines maladies comme la scarlatine^ — Mais la cause de beaucoup la plus fréquejite des calculs phosphatiques secondaires doit être recherchée dans les infections de ruretère, du bassinet et du rein. Un fait personnel nous permettra même de dire qu'une infection spécifique caractérisée par le bacille tuberculeux pourrait agir de même. — Les lésions de la moelle aboutiraient au môme résultat; peut-être le cathélérisrae si souvent nécessaire dans ces cas provoque-t-il une infection ascendante dont les dépôts phosphatiques seront le résultat. — A côté de ces variétés secondaires, il existerait soit sous l'influence d'un état général mal connu, soit sous l'influence de l'absorption de boissons alcalines, une élimination en excès de phosphates, capable d'amener leur précipitation et de créer une phosphalurie persistante, accompagnée de gravelle phosphatique primitive ; mais ces faits sont rares.
Les calculs de carbonate de chaux sont exceptionnels. Ils pourraient se développer sous l'influence de certaines modifications de la nutrition, ou dans l'urine ammoniacale par fermentation due à certains parasites (Ebstein).
En résumé, un fait reste bien démontré : c'est qu'il y a des calculs primitifs et des calculs secondaires, indépendants ou associés. On tend actuellement à admettre la formation d'un calcul primitif par une altération, cliniquement non appréciable, de la muqueuse de l'arbre urinaire. Au point de vue chirurgical, nous pouvons envisager ainsi leur évolution telle qu'elle se présente le plus fréquemment avant notre intervention : Formation d'un calcul dans le rein, sans symptômes appréciables; séjour plus oii moins prolongé de ce calcul dans le bassinet aseptique ; infection ascendante, pyélo-néphnte, augmentation du calcul primitif par l'adjonction d'un véritable calcul secondaire, en même temps que des accidents nécessitent V intervention.
Symptômes. — Ils diffèrent suivant qu'il s'agit de calculs primitifs ou secondaires. Ces derniers offrent souvent un tableau symptomatique dont les traits sont obscurcis par les accidents infectieux concomitants. Aussi donnerai-je la description clinique du calcul primitif.
Les calculs primitifs peuvent naître, s'accroître et demeurer indéfiniment dans le rein sans provoquer aucun symptôme. Les Bulletins de la Société anatomique (') enregistrent un très grand nombre de ces calculs latents et Bruce Clarke (-), sur 24 pièces observées à Saint-Bartholomew's Hospital en onze ans,
(') Société anatomique, 1855, 1856, -1859, 1841, 1856, 1857, 1838. (') Bruce Cl.\rke, Surgery of the kindney. London, 1886.
20i LITHIASE RENALE. — CALCULS DU REIN.
en a trouvé 15 exemples. Il est d'autres cas dans lesquels le malade accuse quelques douleurs lombaires une ou deux fois dans sa vie, puis tout rentre dans l'ordre : ce sont des formes frustes; mais leur bénignité n'est qu'apparente, puisqu'ils peuvent se révéler de nouveau en provoquant une anuric calculeuse subite par oblitération de l'uretère (Duplay) ('). — En général, le tableau clinique est le suivant. C'est un homme arthritique ou goutteux qui a présenté des coliques néphrétiques plus ou moins nombreuses sans expulsion de calculs. Quand vous l'examinez, il accuse deux symptômes : une douleur continue et paroxystique dans l'une des fosses lombaires, et une hématurie dont la minutieuse analyse clinique doit vous conduire au diagnostic. Vous explorez la région rénale, vous ne rencontrez aucune tuméfaction, aucune augmentation de volume du rein, mais le palper bimanuel brusque provoque une douleur au niveau de l'angle costo-lombaire. Les seuls symptômes des calculs primitifs du rein, sans dilatation ni suppuration de la glands, sont donc la douleur et l'iiématurie.
La douleur peut revêtir deux formes : l'une due à la présence du calcul dans le rein, l'êtutre à sa migration complète ou incomplète. Cette dernière, la colique néphréliqice, a une telle importance que je la décrirai en dernier lieu.
1° Douleur rénale. — Elle est spontanée et lombaire, lombo-iliaque ou lomboabdominale; elle se distingue bien de la douleur hépatique qui est antérieure, xiphoïdienne ou costale. Elle est unilatérale et diffère aussi de ces endolorissemcnts sacro-iliaques si fréquents dans les affections utérines. Ne manquez jamais de demander à un malade s'il souffre des reins ou s'il se plaint d'un rein. Les douleurs bilatérales symétriques, d'égale intensité, ne sont guère le propre des calculs rénaux. Le siège de la douleur n'est pas toujours lombaire ; il peut être abdominal, et son maximum peut se rencontrer dans la partie supérieure de la fosse iliaque, h'intensité des phénomènes douloureux est très variable : c'est un simple endolorissement, une pesanteur lombaire permanente, c'est plus rarement une sensation de déchirure, ou de morsure. Elle peut être assez violente pour que les malades se tiennent courbés comme dans certaines formes de scoliose (^). Cette douleur est rarement continue, elle se produit sous forme d'accès, qui simulent une colique néphrétique. Elle est accentuée par le mouvement, par la course, et surtout par l'équitation, ou par un trajet en voiture mal suspendue. Rien n'est plus variable que les causes de ces exacerbations : chaque malade a la sienne. J'ai vu des femmes qui ne pouvaient pas faire dix mètres à pied sans souffrir; chez l'une d'elles le séjour au lit et dans le décubitus dorsal pouvait seul calmer l'état douloureux; d'autre part, au contraire, j'ai opéré des malades qui ne souffraient qu'à propos d'exercices très violents, la chasse ou l'équitation. Cette intensité des douleurs varie avec chaque malade et il n'y a aucun rapport à établir entre cette intensité, ces exacerbations et le volume des calculs ; il me semble cependant que les petits calculs libres dans le bassinet sont plus souvent et plus rapidement douloureux au moindre mouvement que les pierres branchues incluses dans le rein. J'ai vu la douleur diminuer ainsi à mesure que le calcul grossissait. Deux fois j'ai pu ainsi faire le diagnostic du volume et du siège de la lésion. Jacobson (^) a insisté sur l'exacerbation nocturne de la douleur lombaire. Je n'ai jamais constaté ce fait, mais j'ai souvent rencontré des
(') Duplay, Archives gén. de méd., 18S8, t. XXI, p. 79. (-) P.\ULET, Bull, de la Soc. de chir., 1877, p. 515. (^) Jacobson, BrUish med. Journal, 1800, l. I, p. 117.
malades qui souffraient malgré le repos. — A celle douleur lombaire se joignent des irradiations spontanées ou provoquées. Les irradiations se font vers deux points principaux : la région lombo-abdominale et la région inguinale. Le scrotum ou la grande lèvre, la cuisse, le pli inguino-crural, la région hypogastrique en sont les principaux sièges. En somme, celte douleur n'est pas caractéristique; ce n'est que sa localisation et sa persistance, plus encore que son acuité et son accentuation par le mouvement, qui peuvent faire croire à un calcul rénal.
Douleur provoquée. — La palpation du rein suivant le procédé que nous avons indiqué (voy. p. 1 40) et surtout la palpation bimanuelle avec les doigts en crochet au-dessous de la dernière côte, la percussion brusque dans la région lombaire, recommandée par Lloyd ('), réveillent celle douleur, mais pour que cette constatation soit valable, il faut bien placer le malade dans le décubitus dorsal, la région lombaire doit être flasque, et l'exploration doit porter exactement sur la région de l'angle iléo-costal. Dans certains cas, la pression profonde antérieure au-dessous des fausses côtes, en un point correspondant au bassinet, provoque des douleurs plus vives encore que la palpation lombaire. Mais la valeur du symptôme est alors diminuée par la 'similitude avec les états douloureux symploma tiques des lésions de la vésicule biliaire; les néphralgies sont cependant bien plus profondes que les hépatalgies. Douleurs à distance. — Cet état douloureux du rein malade peut agir par réflexe, soit sur Vautre rein, soit sur la vessie. Et la douleur peut se manifester du côté opposé au point de donner le change : c'est ainsi qu'on voit des malades qui, pendant une colique néphrétique, souffrent des deux côtés, et cependant les phénomènes cliniques nous démontrent l'intégrité d'un des reins ; si bien qu'au réflexe réno-rénal et réno-vésical, nous ajouterons le réflexe urétéro-urétéral. Toutefois ces accidents réflexes sont surtout fréquents pendant les accès, les périodes aiguës {^). Du côté de la vessie, Morgagni et Valsalva, un peu plus tard Brodie, ont indiqué des phénomènes névralgiques, fréquence de la miction, douleur pendant l'émission des urines, faisant croire à une affection vésicale. Tous les chirurgiens anglais, si experts dans la question de la lithiase rénale, ont diagnostiqué et opéré ainsi des pseudo-calculs vésicaux. Ces phénomènes réflexes vont parfois plus loin encore et provoquent des crises hystériformes et des accidents gastriques sous forme de vomissements alimentaires ou bilieux avec ou sans météorisme.
2° L'hématurie est presque constante, elle est souvent abondante pendant ou après les crises douloureuses aiguës, et alors l'urine est noir foncé; mais en général elle colore l'urine en rouge : on n'y voit pas ce dépôt abondant de caillots qui est l'apanage des grandes hématuries des tumeurs rénales. On y rencontre ces cylindres hématiques formés de piles de globules rouges, véritables moules des tubes urinifères, caractéristiques de l'origine rénale de l'hémorragie (fig. 54). Ce qui est spécial à l'hématurie lilhiasique, c'est son apparition et son exacerbation par la marche, le mouvement, les efforts, les manipulations nécessitées par l'exploration du rein, comme nous en avons observé bien des cas. Rayer ajoute à ces causes occasionnelles l'influence de la digestion. Cette hématurie cesse par le repos, quoique dans certains cas elle puisse persister sous une simple influence congestive. Enfin, les crises douloureuses s'accom-
(') Lloyd, T/ie Practitioner. London, 1887, t. XXXIX, p. 171.
(-) GuYON et TuFFiER, PhysioIogie chirurgicale du rein. Ann. génito-urin., 1888, p. 705.
LITHIASE RENALE. — CALCULS DU REIN.
pagnent souvent d'hémorragies avant, pendant et après l'accès (Guyon). Là encore les divergences individuelles sont considérables, certains calculeux n'urinant du sang qu'après un exercice forcé, alors que d'autres ne peuvent faire quatre pas sans voir leurs urines teintes en rouge. De ce que l'urine ne présente pas de variations apparentes de couleur, il ne faut pas en conclure qu'elle ne contient pas de sang, h'exainen microscojyique est nécessaire dans tous les cas où vous soupçonnez un calcul rénal, et j'ai vu ainsi un malade
dont l'urine contenait des hématies toutes les fois qu'il se soumettait à un exercice violent ou prolongé capable d'amener une hémaluric. En dehors de ces circonstances, l'examen microscopique était négatif. Quand une pareille constatation se renouvelle indéfiniment, elle acquiert une réelle valeur diagnostique. Musser insiste sur la présence d'un peu d'albumine ou de quelques cylindres hyaliens comme moyens de diagnoslic.
L'examen microscopique de l'urine montre, suivant les variétés, les cristaux carac- Uraie de soude. léristiques (fig. 67. 68, 69).
Signes physiques. — La idalpation du rein ne donne aucune sensaiion anormale dans la lithiase rénale aseptique et sans rétention, et on ne perçoit la glande que si elle est abaissée ; c'est alors presque toujours du côté droit. Cet abaissement est très précieux; il permet quelquefois de constater une cré-
FiG. 08. — Crislau.x d'acide urique.
Fig. 6'J. — Urale d'ammoniaque.
pitation sourde due au frottement réciproque des calculs. J'ai constaté une seule fois ce signe caractéristique qui mérite le nom de collision crépitante. Au contraire, dès que la glande est dilatée, dès qu'une complication inflammatoire a transformé l'affection en pyélo-néphrite, la palpation révèle l'existence d'une tumeur rénale que nous étudierons plus loin.
L'exploration métallique par le cathétérisme urétéral et la radiograpJiie restent
LITHIASE RENALE. — CALCULS DU REIN. 207
des méthodes d'exception. La première, avec les intéressants travaux de Kelly (') me paraît cependant devoir entrer dans la pratique pour certains cas difficiles (voy. fig. 48, p. 150). Cet auteur place à l'extrémité de la bougie qui lui sert à faire le cathétérisme une gaine de cire qui prendrait l'empreinte du calcul urétéral ou rénal.
Quant à la radiographie, j'ai dit plus haut, au chapitre de l'exploration rénale, combien ses résultats étaient inconstants. La méthode de Rôntgen, en effet, appliquée au diagnostic des calculs rénaux et vésicaux, a été loin de donner les résultats qu'on en attendait. Dans la grande majorité des cas, ces résultats sont restés négatifs, bien que les symptômes clinicjues, corroborés plus tard par l'opération ou l'autopsie, témoignassent manifestement de l'existence d'un ou de plusieurs calculs. Frappé de ce fait, et désireux d'en connaître la raison, Ringel (-) a entrepris à ce sujet une série d'expériences d'où il ressort que les résultats différents fournis par la radiographie, clans les cas de calculs du rein ou de la vessie, dépendent de la composition chimique de ces calculs. — Lorsqu'on place sur une môme plaque photographique des échantillons des types principaux des calculs rénaux, savoir un calcul oxalique, un calcul urique et un calcul phosphatique, et qu'on les expose pendant le même temps aux mêmes rayons cathodiques, on voit que le calcul oxalique fait sur l'écran une tache très nette; le calcul urique produit une ombre moins accentuée; quant au calcul phosphatique, il laisse passer les rayons presque entièrement, tout comme le font les calculs biliaires. Ces différences dans la manière dont les calculs rénaux se comportent vis à vis des rayons X apparaissent encore plus évidentes cjuand on radiographie ces calculs après les avoir placés dans le bassinet d'un cadavre qu'on a choisi de corpulence moyenne : les calculs oxaliques se projettent avec la même netteté qu'une balle enfouie dans les parties molles; l'image des calculs uriques, bien que moins tranchée, est encore très apparente ; mais les calculs phosphatiques ne l'ont pas la moindre tache sur l'écran. On comprend que sur le vivant ces différences s'accentuent encore : les mouvements respiratoires qui modifient sans cesse la position des reins, l'existence dans le bassinet, autour du calcul, de liquides divers, urine, sang, pus — toutes choses n'existant pas sur le cadavre — rendent les résultats de la rôntgenisation encore bien moins positifs. Les calculs oxaliques, à de rares exceptions près, restent toujours visibles; mais les calculs uriques n'apparaissent plus que dans les cas particulièi-ement favorables, par exemple, quand le sujet est très maigre ; quant aux calculs phosphatiques, ils restent absolument invisibles. Si on veut bien se rappeler, d'autre part, que la fréquence de ces différents calculs est précisément en raison inverse de leur impénétrabilité par les rayons de Rôntgen, c'est-à-dire que les calculs phosphatiques se rencontrent presque toujours et les calculs oxaliques presque jamais, on s'expHquera facilement pourquoi, les trois quarts du temps, la radiographie dans la lithiase rénale, même en présence de symptômes cliniques très affirmatifs, ne donne que des résultats négatifs. D'où cette conclusion très importante qu'il ne faudra accorder de valeur aux résultats radiographiques, en matière de lithiase rénale, que lorsque ces résultats seront positifs; en aucun cas, un résultat radiographique négatif ne pourra être
(') Kelly, Mcd. News, 30 nov. 1895. — Diagnostic des calculs du rein chez la femme. (^) Ringel (Hambourg), Contribution au diagnostic de la lithiase rénale par la radioscopie. CentraWl. fiir Chir., 10 décembre 1808, n» 49, p. 1217.
opposé aux constatations cliniques. Les considérations qui précèdent s'appliquent également et intégralement aux calculs vésicaux. Cependant Macintyre et James Swains (de Clifton) auraient ainsi découvert des calculs rénaux ('). Le dernier Congrès de chirurgie allemand (189-i) plaide dans le même sens.
Accidents et complications. — Les calculs du rein peuvent ne pas provoquer d'autres accidents que la douleur et l'hémorragie; ils grossissent sur place et arrivent ainsi à détruire le parenchyme rénal et à se substituer à lui. j\Iais dans le cours de leur évolution divers accidents se manifestent, accidents dus : 1° à leur migration, 2» à l'infection urétérale. Le calcul en totalité ou en partie s'engage dans l'uretère, il le traverse à frottement, et provoque une colique néphrétique; s'il est arrêté dans son trajet, il détermine une hydronéphrose, et si la lésion est bilatérale, une anurie calculeuse.
l" Accidents de migration. — Colique néphrétique. — C'est l'ensemble des phénomènes douloureux dus au passage d'un corps étranger dans L'uretère. Dans l'immense majorité des cas, ce corps étranger est un calcul; mais on a vu quelquefois un caillot fibrineux, une hydatide, un fragment de vêtement, à la suite d'une plaie du rein, provoquer les mômes .symptômes. Le début des accidents est quelquefois précédé dès longtemps de douleurs lombaires vagues, suivies d'expulsion de sable rouge, véritable colique néphrétique atténuée. Quelquefois même la douleur peut débuter par le testicule qui est rétracté, gonflé et douloureux {-). Mais le début peut être brusque, tantôt spontané, tantôt à la suite d'un choc, d'un heurt, d'un cahot de voiture, et le syndrome atteint d'emblée toute son intensité. C'est une douleur débutant dans la région lombaire, exceptionnellement dans la vessie et l'abdomen, s'irradiant vers le pli de l'aine, vers les grandes lèvres chez la femme, vers le testicule qui se rétracte à l'anneau, ou enfin vers le membre inférieur correspondant. Cette douleur est aiguë, entrecoupée de paroxysmes extrêmement douloureux ; les malades sont immobilisés par leurs souffrances dans une attitude fixe. Plus souvent ils se tordent sur leur lit, et prennent les attitudes les plus variées pour atténuer leur douleur, qui est même quelquefois assez forte pour leur arracher des gémissements et des cris, et pour provoquer chez les enfants ou les névropathes des convulsions ou un délire qui n'a rien d'urémique. Les cuisses sont fléchies sur le ventre ; en même temps le corps est baigné de sueur, les extrémités sont violacées. Quelquefois la compression de l'abdomen amène un soulagement. Après quelques heures de durée, quelquefois après quelques minutes, le calme renaît; puis liientôt une nouvelle crise se manifeste, souvent plus violente encore que la première, et l'état persiste ainsi plusieurs jours et plusieurs nuits, sans autre trêve que quelques instants de repos relatif. Cette douleur s'accompagne de ténesme vésical et rectal, l'abdomen est distendu par les gaz, et cet état, joint à une constipation opiniâtre, peut faire croire à une obstruction intestinale; le testicule peut être gonflé et douloureux, l'ovaire même pourrait être gros et sensible (Abraham). Au bout de quatre à six heures, quelquefois de un à six ou même huit jours, les accidents tombent brusquement et, dans les jours qui suivent, un calcul est expulsé. Exceptionnellement, la douleur va en s'atténuant, se localise en un point plus net, sous forme d'endolorissement général, qui
(') Poisson, Traité des mnladie.? des voies iirinaires, p. 7'25.
(-) Abraham, New-York Med. Jauni., 1897, p. 549 (une hématurie irémoniloire et également fréquente).
indique l'arrêt du calcul dans l'uretère. Pendant ce temps, la quantité des iciiiws est notablement diminuée, mais il n'y a pas de phénomènes fébriles tant que le malade n'est pas infecté. L'urine est trouble, boueuse, souvent sanguinolente pendant ou après l'accès. Si l'on vient à explorer le rein et l'uretère au milieu de cette période aiguë, on constate que la glande et son conduit sont douloureux et restent longtemps sensibles après la disparition des accidents. Par le loucher rectal on trouve la portion de l'uretère correspondant douloureux (Guyon). La colique néphrétique se présente quelquefois avec des intermittences parfaitement réglées, tantôt sur le type annuel, tantôt sur le type mensuel ou bi-annuel, plus souvent sous l'influence du retour d'une mauvaise hygiène. Après l'accès, les urines sont d'abord troubles et chargées de mucus pendant plusieurs jours, puis se manifeste une polyurie aljondante.
Lorsque l'accès se présente avec ce syndrome complet, son siège lombaire, ses irradiations, le trouble de l'urine assurent le diagnostic. Ils le distinguent de la colique hépatique, des névralgies iléo-lombaires simples, des entéralgies, de la péritonite, de l'étranglement interne, et de certains accidents du rein mobile symplomatiques de l'hydronéphrose intermittente. La terminaison de cet accident est en général favorable; exceptionnellement il est suivi dune anurie mortelle.
'2° Anurie calculeuse. — Au premier rang des accidents d'obstruction, nous devons signaler Vanurie calculeuse. C'est la suppression de la sécrétion urinaire. Très bien étudiée dans la remarquable thèse de ilerklen ('), elle a donné lieu à un certain nombre d'interventions qui la font rentrer dans le domaine chirurgical.
Elle peut débuter bruscjuement, au cours ou à la suite d'une colique néphrétique ou s'établir sans cause appréciable en pleine santé. L'anurie constituée évolue en deux périodes : une période de tolérance et une période urémique. Dans la période de tolérance, la santé des malades semble parfaite. Quelquesuns cependant accusent certains troubles : faux besoins d'uriner, picotements au bout de la verge, douleurs dans l'hypogastre; d'autres, sans souffrir, paraissent inquiets, anxieux. Cette première phase a une durée variable suivant les sujets : chez les uns elle est très courte, chez d'autres elle peut se prolonger, pendant 5, 6 jours, parfois même jusqu'à 15 jours. Puis le malade présente des phénomènes toxiques, atténués mais non douteux : il se sent affaibli, manque d'entrain, se fatigue vite et cherche la tranquillité; ou, au contraire, il s'agite, sans se reposer ni dormir. Certains ont déjà de la céphalalgie, le plus grand nombre présentent des troubles digestifs : perte d'appétit, nausées, vomituritions, langue saburrale, constipation ou diarrhée. Tous ces symptômes vont bientôt s'accentuant : la deuxième période, période urémique, est constituée. Elle est caractérisée par des troubles qui portent sur tous les appareils organiques. Avant tout il faut noter l'absence complète d'urine dans la vessie ; quelquefois un peu de liquide (t/2 verre) est émis, et encore est-il de faible densité. La durée des accidents est bien différente, suivant que l'anurie est absolue ou relative ; dans ce dernier cas, les accidents persistent plusieurs semaines. Du côté du tube digestif il se manifeste des vomissements incoercibles ; le malade est tourmenté par une soif horrible; la langue devient sèche et noirâtre: il existe une constipation opiniâtre: le ventre est ballonné. La peau qui est d'abord le siège de
(') Merklex, Thèse de Paris, 1881.
TR.UTÉ DE CHIRURGIE, 2° édit. — VIL H
ITVFFIER]
sueurs abondantes devient à la fin d'une séclieresse extrême. On a signalé des éruptions cutanées diverses, de l'œdème généralisé ou localisé à certains points. La respiration, intacte pendant assez longtemps, devient bientôt de la dyspnée avec de véritables accès de sufTocation. Le cœur, quand l'intoxication est profonde et ancienne, faiblit: le pouls devient irrégulier. La température, dans les derniers jours, s'abaisse au-dessous de la normale. Du côté du système nerveux on note, outre la céphalée, des sensations de paralysie, de froid, des crampes aux membres inférieurs (jambes). Les tiraillements musculaires du tronc, des membres ou de la face, signalés par Roberts, ont une valeur considérable, car ils sont un des premiers symptômes de l'urémie confirmée. Il en est de même du rétrécissement pupillaire. Certains malades conservent toute leur intelligence jusqu'à la période ultime de l'intoxication, mais la plupart voient leurs facultés intellectuelles faiblir peu à peu ; ils deviennent indiiïérents à ce qui les entoure et sont plongés dans un état de demi-coma ou de délire tranquille dont il est facile de les tirer, mais dans lesquels ils retombent aussitôt après. Rarement ils sont pris de délire bruyant et de convulsions. La mort est la terminaison habituelle de cette période. Dans 28 pour 100 des cas d'anurie, la guérison a lieu spontanément; on l'a vue survenir au bout de vingt jours môme. Dans 71 pour 100 des cas la mort est survenue du cinquième au vingt-cinquième jour (Legueu).
L'anurie calculeuse complète est en général déterminée par une altération ancienne de l'un des reins, et une lésion récente aggravée du rein le moins altéré; et c'est alors une lésion mécanique, le déplacement d'un calcul qui provoque l'oblitération. Ce n'est cjne dans des cas absolument rares, dont nous n'avons relevé que deux exemples (Gujon et Tuffier), que l'un des reins est indemne. Il faut bien admettre alors qu'il y a là un réflexe inhibitoire amenant la suppression fonctionnelle du rein déjà malade. D'ailleurs les observations prouvent que l'oblitération uretérale n'est pas indispensable pour qu'il y ait anurie. En résumé : le plus souvent, la cause d'une anurie est une lésion calculeuse bilatérale, plus rarement l'absence du rein opposé, ou une altération déjà ancienne de ce rein. L'oblitération siège en général au niveau du bassinet et par conséquent l'incision lombaire et la néphrostomie sont indiquées en pareil cas aussi bien pour enlever le calcul que pour assurer l'écoulement de l'urine (voy. p. 595, 599).
5° Hydronéphrose. — L'hydronéphrose par oblitération calculeuse de l'uretère, plus fréquente que l'anurie, est cependant plus rare que ne le ferait supposer la fréquence relative des calculs du rein. Dans 142 cas d'hydronéphrose acquise que Morris a trouvés dans ses autopsies à Middlesex-Hospital, cette cause pathogénique n'est pas même indiquée. Roberts, au contraire, la signale 11 fois sur 22 cas d'hydronéphrose, et Simon 7 fois sur 18 ('). Dans ces derniers temps les faits d'hydronéphrose calculeuse se sont multipliés ('). J'en ai moi-même observé plusieurs dans lesquels le calcul occupait la région moyenne de l'uretère ('"). Je renvoie d'ailleurs, en ce qui concerne cette complication de la lithiase rénale, au chapitre de Y Hydronéphrose {Étiologie, p. 514).
(') Legueu, 7'Aèse de Paris, 1891, p. 15.
(*) Desfontaines, Soc. belge de chir., 1894. — Delbet, Ann. des mal. des organes génitourinaires, 1894, p. 355. — Mazzoni, Gazz. med. Lombarda, 20 janvier 1894. — Legueu et Albar- R.4.N. 1" Congrès de l'Assoc. franc. d'iiroL, 22 oct. 1896.
{') Tuffier, Soc, de chir., 6 avril 1892.
LITHIASE RENALE. — CALCULS DU REIN. 211
4" Complications infectieuses. — Pyélo-néplwite. — Nous venons de voir jusqu'à présent les accidents dus au seul calcul, lésion aseptique; celles que nous allons étudier maintenant, lésions septiques, ont trait à des accidents inflammatoires antérieurs ou consécutifs à la présence du calcul : les lésions d'uretéropyélite dominent la situation. Lorsque, dans le cours d'une pyélo-néphrite, il se développe quelques concrétions, VensembJe si/mplomatiqiie ne varie guère. Au contraire, si le calcul est primitif, l'apparition du pus dans les urines, sa persistance, son abondance sont les premiers symptômes révélateurs de l'infection. En même temps une tumeur peut apparaître dans le flanc, tumeur douloureuse, formée par le rein : c'est la pyélo-néphrite avec distension qui s'établit. Les douleurs deviennent alors plus vives, l'état général jusque-là indemne s'altère, le malade maigrit, la fièvre s'allume, affecte parfois le type rémittent, et on voit survenir ces faits curieux d'alternative de réplétion et de vacuité de la tumeur, la réplétion coïncidant avec les accès fébriles; ce sont des signes de pyonéphrose intermittente. Cette pyonéphrose peut s'ouvrir à la région lombaire, dans le côlon, dans l'estomac, dans le duodénum, voire même dans les bronches (Rayer). Les symptômes du calcul disparaissent alors au milieu de l'ensemble des symptômes de la pyélo-néphrite avec ou sans distension. Dans certains cas rares, on retrouve dans les signes de celte pyélo-néphrite l'accentuation des accidents par le mouvement, phénomène qui est symptomatique d'un calcul. En général tous les symptômes sont alors ceux d'une pyélonéphrite avec distension (voy. Pyélonéphrites calculeicses, p. 2-44).
Pronostic. — La gravité de la lithiase rénale primitive est subordonnée à Y évacuation des graviers et à l'état (V asepsie du rein. Le passage incessant de l'acide urique en excès amène bien une altération progressive de l'organe, mais tant que les graviers ne sont pas retenus la maladie est bénigne.
Parmi les lésions aseptiques, les accidents de migration sont les moins sérieux : la colique néphrétique est beaucoup plus bruyante que grave. Lorsqu'elle est suivie de l'émission du calcul, elle assure la perméabilité de l'uretère, elle éveille l'attention du malade et du médecin de ce côté, et permet par conséquent un traitement préventif, qui peut être efficace. De même ces états douloureux continus que nous avons indiqués ne compromettent pas la vie du malade, et ce n'est que dans les formes particulièrement intenses qu'ils commandent une intervention. La présence du calcul dans le rein n'a de gravité que par la rétention de liquide qu'il provoque; ainsi les calculs situés dans un calice peuvent rester impunément pendant des années dans la glande. Mais s'ils siègent dans le bassinet, s'ils gênent le cours de l'urine, ils amènent lentement mais sûrement une atrophie rénale complète. Lorsque les symptômes de calculs sont bilatéraux, alternativement ou simultanément, le pronostic est plus sérieux encore, car la menace d'une anurie calculeuse est constante. Lorsque la pierre siège dans l'uretère, le pronostic est des plus graves, le rein étant fatalement voué à la destruction : c'est dire que Vhydronéphrose ne doit sa gravité qu'à l'ancienneté des lésions.
Si les accidents d'obstruction sont sérieux, les accidents d'infection sont beaucoup plus graves, d'autant plus qu'ils se surajoutent souvent à l'obstruction pour créer des pyélo-néphntes avec distension. Ils peuvent heureusement se prolonger pendant longtemps sans menacer directement la vie du malade, mais
212 ' LITHIASE RENALE. — CALCULS DU REIX.
ils ne tendent guère à rétrocéder et deviennent des indications opératoires qui, malheureusement, sont moins brillantes que celles dont la lithiase rénale primitive et aseptique est justiciable. Je laisse de côté ici les calculs secondaires dont le pronostic est intimement lié à la lésion infectieuse causale.
Uanurie calculeuse est de la plus haute gravité. Je regarde comme n'ayant aucune valeur les statistiques qui nous prouvent qu'elle peut guérir spontanément. Sans doute un gravier arrêté dans un uretère alors que l'autre rein est calculeux peut être expulsé, mais les chances de mort augmentent avec chaque jour de maladie, et l'intervention précoce me paraît ici le seul moyen capable d'alléger le pronostic. Là comme ailleurs, les antécédents, l'âge du malade et des lésions primitives, l'état probable des reins et surtout de la glande du côté opposé au siège des lésions actuelles sont des éléments dont il faut tenir le plus grand compte pour établir un bilan exact; mais tout ce que j'ai vu me porte à croire que c'est à la rapidité du diagnostic et de l'intervention que ce pronostic est lié. Je ne suis pas le seul d'ailleurs à penser ainsi, et la discussion à laquelle a donné lieu la communication de Begouin à l'avant-dernier congrès de l'Association française d'urologie appuie cette opinion {Comptes rendus, 1897, p. 87 et suivantes).
Diagnostic. — Aucune des affections rénales n'a donné lieu à des erreurs aussi fréquentes que la lithiase. Qu'il me suffise de dire qu'on a incisé ou enlevé 27 fois des reins qui n'étaient coupables que de simulation calculeuse, et le fait est arrivé à des chirurgiens comme JMorris ('), Mac Cornac (-), Lloyd (^), Clément Lucas('), Weir(^), Israël^), Bruce Clarke('). Je dois dire que ces erreurs, fréquentes à l'avènement de la chirurgie rénale, sont beaucoup plus rares depuis que nos moyens de diagnostic sont plus efficaces. Cependant il n'y a pas de signe pathognomonique des calculs du rein, et l'incision lombaire exploratrice elle-même est souvent insuffisante. J'ai vu maintes fois de petits calculs passer inaperçus à Fexploration la plus minutieuse du rein et n'être découverts qu'après incision du rein : ces cas difficiles ont été étudiés dans la thèse de mon élève Piedvache (*). Le diagnostic mérite donc qu'on s'y arrête.
Le chirurgien peut se trouver en présence de deux accidents bien différents : la douleur et Vhématurie. C'est l'association et la dissociation de ces deux symptômes qui constituent les types cliniques qui portent à l'erreur. Uanurie calculeuse mérite un diagnostic spécial.
I. Il y a douleur. — La douleur peut faire croire à une névralgie pariétale ou rénale, à une lithiase biliaire, à un mal de Pott, enfin à une lésion rénale autre qu'une affection calculeuse.
La nénralciie pariétale présente des points douloureux bien déterminés ; point lombo-iliaque, hypogastrique, et la percussion lombaire dans ces cas ne réveille pas la douleur qu'elle provoque dans le rein calculeux. Celte névralgie elle-
-(') MoRnis, ikd. chir. Traasact., 1885, p. 60. (-) Mac CoRN.iC, New-York med. Journal, 1888, p. 55. (') Lloyd, Lancet, ISSÔ, t. I, p. 948. (*) Cl. Lucas, in Newmann, Privât. Leller, p. 991, t. III. (5J Weir, Xew-York med. Journal, 29 sept.- 1880. («) Israël, Berliner Min. Woch., 1891, p. 224. (') Bruce Clarke, Lancet, 1891, t. II, p. 984. (^) Piedvache, De la néphrolilhotomie dans les petits calculs du rein. Thèse de Paris, 1896.
LITHIASE RÉNALE. — CALCULS DU REIN. 2ir,
même peut être symptomatique d'une lésion vertébrale, utérine ou rectale; dans ces cas, l'examen de tous les viscères s'impose. — La névralgie lombai're peui être idiopathique, ou symptomatique d'un mal de Pott; elle amène alors une rigidité du tronc. C'est surtout la marche de la maladie qui permettra le diagnostic, car la déviation spéciale de la tuberculose vertébrale finit par se manifester. — Les cystalgies <T origine rénale se reconnaîtront par l'insensibilité vésicale aux diverses explorations. Il serait plus fréquent, d'après Morris, de croire à un calcul du rein, alors que ce calcul est dans la vessie, cju'inversement. L'exploration métallique, indispensable en pareil cas, lèvera tous les doutes. — Les calculs biliaires Y>e\i\ewi coïncider avec des calculs rénaux ; le fait est même fréquent, et si la colique hépatique n'est pas suivie d'ictère, on peut croire à une colique néphrétique. En général il se produit rapidement une tumeur de la vésicule biliaire qui vient éclairer le diagnostic. Wright rapporte un fait de coïncidence d'un calcul biliaire avec un calcul urétéral ; on fit la taille de la vésicule, mais l'autopsie montra en outre une pierre dans l'extrémité vésicale de l'uretère. Dans tous ces cas le cathétérisme de l'uretère permettrait d'éviter l'erreur.
Néphralgie. — Rayer a décrit sous ce nom une névralgie idiopathique du rein lui-même. Cet état douloureux paraît fréquent, si l'on en juge par le nombre des opérations auxquelles il a donné lieu. j\Iac Lane Tiffany (') a publié une excellente monographie sur ce sujet, basée sur 21 observations, et Legueu (-) a pu reprendre cette question. Ce sont des accidents douloureux, simulant d'une façon absolue ceux de la lithiase et pouvant même s'accompagner d'hématuries (Sabalier) (''). Certains o-eins mobiles douloureux donnent lieu à des crises d'hydronéphrose intermittente, qui ressemblent à la colique néphrétique (*) : il suffit d'avoir été prévenu pour éviter l'erreur, et d'appliquer au malade un bandage qui fait disparaître les douleurs s'il s'agit d'un rein mobile. Dans d'autres cas, le diagnostic est d'autant plus difficile que le rein ne semble plus en cause. Uataocie locomotrice peut provoquer des douleurs néphrétiques, que Maurice Raynaud (°) a décrites, et qui simulent absolument les douleurs du calcul rénal. Il faut alors interroger les signes concomitants de l'ataxie, et étudier l'influence de la marche et du repos sur ces douleurs. Chez les hystériques, on peut voir ces mêmes états douloureux accompagnés d'hématuries (Sabatier). Morris (^) a écrit sur ce sujet un chapitre intéressant, dans lequel il reconnaît l'impossibilité du diagnostic, en dehors de l'incision exploratrice. Signalons encore certaines névralgies liées à Yinfection paludéenne ('). Enfin la simple acidité de Vurine chez les goutteux (mais, dans ces derniers cas, la médication alcaline suffit à lever tous les doutes), et certaines névralgies rénales, sans aucune lésion locale ou générale capable de les expliquer, viennent encore ajouter aux difficultés du diagnostic des calculs.
Tous ces faits justifient l'importance du cathétérisme des uretères et de l'incision exploratrice. Cette incision est absolument inoffensive, tous les auteurs sont d'accord sur ce point et, dans les 23 observations que nous avons relevées, nous n'avons pas trouvé un accident mortel; enfin elle peut être curatrice si
(') Mac Laxe Tiffany, Annals of surgery, 1889, p. 104.
(-) Legueu, Annales génito-urinaires, 1891, p. 564-651 et 778.
p) Sabatier, Revue de chir., 1889, p. 62.
(') Caillaud, Tuffier, Des pseudo-coliques néphrétiques. Sem. méd.
{') Maurice R.ayxaud, Arcli. gén. de méd., 1876, p. 525, t. XXVIII.
0 Morris, British med. Journal, 1883, p. 31 L
(') KiRKHAM, Med. Times, 1885, t. I, p. 343.
le rein est malade. Lorsque les difficultés de diagnostic et les dangers de notre incertitude le commandent, il faut y avoir recours.
II. Il y a hématurie. — Le malade se présente avec une simple hémalurie. Deux affections principales peuvent alors simuler le calcul : une tuberculose à\x rein ou une tumeur maligne. Quanta ces hématuries rénales dites es,sen/ie/?es, je les ai traitées dans un chapitre spécial, j'en ai parlé plus haut et je n'y reviendrai pas.
Les tumeurs malignes s'accompagnent de douleurs et d'hématuries, mais il est rare que le malade ait rendu antérieurement des sables et des graviers, et de plus la quantité de sang émise dans le cas de néoplasme est beaucoup plus considérable. L'hématurie litliiasic|ue est influencée par le mouvement; sa douleur est atténuée par le repos et est réveillée par la pression. — La tuberculose peut donner le change à son début par ses hémorragies sans cause apparente. Les troubles du côté de la vessie, de la prostate, la recherche (il est vrai assez rarement positive) des bacilles dans l'urine pourront alors, dans certains cas, éclairer le diagnostic. Malheureusement la tuberculose affecte des formes variables qui peuvent augmenter les difficultés; c'est ainsi que la douleur et l'hématurie peuvent être les deux seuls symptômes existants. Les douleurs peuvent affecter la forme de pseudo-coliques néphrétiques simulant la lithiase. De même les hémorragies qui, dans la forme que j'ai appelée forme hématurique, peuvent être très abondantes et simuler une hémorragie d'origine néoplasiquc, lorsqu'elles sont peu abondantes et répétées, peuvent aussi rappeler les allures des hémorragies lithiasiques. L'aggravation des accidents par le mouvement et les efforts indique bien la nature de la maladie. Mais le diagnostic est souvent de la plus haute difficulté ; c'est alors que l'exploration du rein par le cathétérisme urétéral métallique peut être nécessaire et justifiée.
J'ai vu des cas plus embarrassants encore, et un entre autres avec mon collègue Ballet. Il s'agissait de ces cas à' hémorragies congestives chez certains arthritiques dont les urines sont très riches en acide urique. L'hémorragie est alors précédée d'accès douloureux lombaires simulant la colique néphrétique. Mais celte hématurie n'est pas en relation directe avec les mouvements. D'ailleurs ces cas difficiles peuvent être plus obscurs encore (voy. Tuberculose rénale, p. 296) grâce à la présence simultanée d'un calcul et d'une tuberculose, ou d'un calcul et d'un néoplasme ; c'est alors que l'incision exploratrice est absolument justifiée.
III. Il y a tumeur. — 1" sans infection : c'est une hydronéphrose calciileuse ; 2" avec infection : c'est une pyélo -néphrite. Nous n'avons ici qu'à chercher si cette tumeur est provoquée par un calcul. Les néoplasmes du rein sont facilement reconnus aux hématuries abondantes qui les accompagnent, et à leur volume considérable et fixe. A vrai dire, dans ces cas, le diagnostic se pose seulement entre une pyélo-néphrite simple et une pyélo-néphrite calculeiise. Les antécédents lithiasiciues du malade, l'influence du mouvement sur les phénomènes douloureux, les douleurs plus vives, le développement rapide de la tumeur, les phénomènes aigus et subits que détermine une secousse imprimée au rein sont autant d'éléments de diagnostic difi'érentiel, qu'il s'agisse de gravelle urique ou phosphatique. Quant à l'hydronéphrose calculeuse, outre les signes classiques de l'hydronéphrose, ce sont les mêmes antécédents qui permettent de la reconnaître.
IV. Il y a anurie. — On doit d'abord distinguer Vanurie de la rétention d'urine : le simple cathétérisme y suffit.
Lorsque la suppression des urines survient chez un individu convaincu de lithiase, qu'elle débute bruyamment à la suite d'une colique, ou qu'elle s'établisse insidieusement, on sera naturellement conduit à soupçonner l'obstruction urétérale par un calcul. Dans le cas où les anamnestiques font défaut, le diagnostic est des plus difiiciles. Ne rappelant que pour mémoire les anuries toxiques, l'anurie traumatique, l'anurie des maladies générales (scarlatine, diphtérie, fièvre jaune, ictère grave, choléra) et l'anurie de certaines affections gastro-intestinales (dysenterie grave, cancer de l'estomac, péritonite, obstruction intestinale), nous insisterons seulement sur les signes qui permettent de distinguer l'anurie calculeuse de l'anurie des néphrites, de l'anurie par compression des uretères et de l'anurie hystérique.
Le cortège des symptômes dnmal de Bright fera aisément reconnaître l'anurie terminale de la néphrite interstitielle, et la fièvre en même temps que les phénomènes généraux précoces (vomissements, diarrhée, etc.) mettront sur la voie de l'anurie de la néphrite parenchymateuse aiguë. Les tumeurs abdominales et pelviennes, et en particulier le cancer de Vutérus, comprimant les uretères, déterminent bien plus souvent l'hydronéphrose que la suspension de la sécrétion rénale ; lorsque celle-ci se produit, elle s'établit lentement, progressivement, alors que depuis longtemps d'autres symptômes ont attiré l'attention sur la néoplasie. L'anurie hystérique, en raison des douleurs du côté de la vessie et des reins qui l'accompagnent le plus souvent, est véritablement difficile à reconnaître. Cependant, si l'on se rappelle qu'elle survient presque toujours à l'occasion d'une crise caractéristique de cette névrose, qu'elle n'est jamais absolue et ne dure guère plus de dix jours, on aura là des éléments précieux de diagnostic.
L'anurie calculeuse reconnue, il faut encore déterminer le côté bloqué et Vélat du rein du côté opposé. Les renseignements fournis par le malade et son entourage sur les phénomènes subjectifs de la crise actuelle et sur ceux des crises antérieures fournissent des indications précieuses lorsqu'ils sont positifs. Lorsque ces moyens rationnels de diagnostic font défaut, la recherche de signes objectifs du côté des uretères doit être mise à contribution. Les procédés d'exploration de ces organes sont nombreux, mais Ijien peu sont fidèles. On peut les diviser en trois catégories : ceux qui, par leur simplicité, sont à la portée de tous les praticiens et ne réclament aucune manœuvre particulière, aucun outillage spécial; ceux qui nécessitent, pour être iiiis en valeur, un tour de main et des instruments spéciaux; ceux qui exigent une véritable opération préalable. Dans la première catégorie rentrent : 1° le palper abdominal de l'uretère; 2" le toucher rectal chez l'homme; 5° le toucher vaginal chez la femme. L'examen cystoscopique de l'embouchure des uretères, le cathétérisme de ce conduit, et la radioscopie constituent la deuxième catégorie des moyens d'exploration. Au nombre des moyens exigeant une opération préalable se trouvent d'abord le toucher introrvésical par l'urèthre dilaté chez la femme (Simon) et le cathétérisme urétéral après la section de la cloison vésico-vaginale (kolpo-uretérocystotomie d'Emmet et Bozemann); viennent ensuite la laparotomie médiane et Vincision latérale dans le flanc, comme pour la ligature de l'artère iliaque, la seconde étant bien préférable si l'on connaît le côté lésé; en dernier lieu se place \'incision lombaire qui, suivie de néphrotomie si le calcul n'est pas trouvé, fait cesser la contrepression et permet à la sécrétion rénale de se rétablir. De tous ces moyens je conseille les plus simples, l'examen clinique bien précisé
suffisant dans la majorité des cas. L'incision lombaire est préférable aux manœuvres compliquées.
Le diagnostic de la bilatêralité importe ici moins que dans les autres affections rénales, parce que la néphrotomie est la seule opération à pratiquer. Le passé des malades nous indiquant des coliques néphrétiques du côté opposé au rein actuellement malade, les crises d'anurie, les douleurs permanentes alternatives dans les deux reins sont de fortes présomptions en faveur de lésions bilatérales, calculeuses ou non ; l'épreuve du bleu de méthylène et le cathétérisme des uretères lèveront tous les doutes dans les cas où ce renseignement serait indispensable à la thérapeutique.
Traitement. — La lithiase rénale qui ne se traduit que par l'expulsion de sable urinaire est relativement bénigne, mais c'est alors qu'elle doit être l'objet de nos soins : car il y a un véritable traitement préventif des calculs rénaux. Les accidents de migration, la colique néphrétique et Vanurie calculeuse nécessitent un traitement spécial. Quant au calcul, il est justiciable d'une mtervention chirurgicale, dont la nature variera suivant qu'il s'agit d'un rein normal ou d'un rein suppuré.
Traitement préventif. — Les conditions mêmes de production de la lithiase indiquent le traitement à lui opposer. Il est différent, suivant qu'il s'agit d'une lithiase acide primitive ou d'une lithiase alcaline secondaire. Dans le premier cas, que la lithiase soit ui'ique ou oxalique, c'est Vhygiène et le régime diététique qui forment la base de la thérapeutique. L'exercice en plein air, la gymnastique, les frictions sèches au gant de crin sur tout le corps, les bains alcalins de préférence aux bains sulfureux (Bouchard) seront utilement prescrits. Le régime alimentaire doit être surveillé de très près. Sans pousser la sévérité jusqu'à faire de ces malades des végétariens, on doit proscrire les viandes noires et fumées ou faisandées, le gibier, les mets épicés, les vins alcooliques de Bourgogne, d'Espagne, et même les vins mousseux de Champagne, les liqueurs alcooliques sous toutes leui-s formes. Les légumes contenant de l'acide oxalique, l'oseille, les tomates, les haricots, les fruits verts contenant des acides, malique ou tartrique, seront également supprimés. Aux repas, l'eau pure ou additionnée de vin blanc léger est la meilleure boisson. Dans les cas particulièrement rebelles, le régime lacté s'impose. La rigueur de toutes ces prescriptions doit être proportionnée à la gravité ou à la ténacité des cas. Mais il en est une qui leur convient à tous : c'est la modération dans la quantité des aliments ingérés. Les lithiasiques sont souvent des goutteux, gros mangeurs, qui doivent subir un entraînement prolongé pour arriver à modérer leur appétit. Pour Klemperer, dans le traitement préventif, une diurèse de 3 à 4 litres par jour est très importante. Pour soutenir cette diurèse, il faut éviter les purgatifs et avoir recours seulement aux lavements ; il faut aussi éviter les transpirations. La précaution indispensable consiste à fabriquer le moins possible d'acide urique. Autrefois on admettait que l'acide urique était un produit intermédiaire né d'une oxydation insuffisante dont le dernier terme est l'urée. Les recherches modernes montrent l'inexactitude de cette idée. L'acide urique est le produit ultime de transformation de la nucléine phosphorée. Par conséquent il faut éviter l'alimentation par la nucléine, surtout les ris de veau, le foie, la rate, la cervelle, ainsi qu'une alimentation trop carnée. Il faut recom-
mander le lait et les végétaux. Il existe, d'ailleurs, des différences individuelles sous le rapport de la transformation de Falbumine, et certaines personnes peuvent transformer les substances nucléiques en urée. On trouve des conditions analogues chez les animaux. Le régime ne doit pas être trop rigoureux, car avec des doses notables d'albumine, l'augmentation dans la concentration de l'acide urique est faible. Le café, le thé, le cacao contribuent également à faire de l'acide urique, mais il ne faut pas les pi'ohiber absolument parce qu'ils élèvent peu la quantité d'acide urique et que iDeaucoup d'organismes les transforment en urée.
Les agents médicamenteux sont de précieux auxiliaires. L'ingestion abondante d'une eau faiblement minéralisée, Évian, Yittel, Contrexéville, et même la simple eau distillée et aérée permet un lavage du sang et du rein qui entraîne les excès d'acide et les sables retenus dans les voies supérieures de l'urine. Quant à l'action des lithontriptiques, elle n'est rien moins que démontrée ; il ne faut guère compter sur les divers médicaments préconisés comme tels, et Mendelsohn insistait justement sur les différences entre les phénomènes qui se passent in vitro et ceux qui sont régis par l'organisme. Lorsque la diathèse urique est très accentuée, les eaux alcalines bicarbonatées sodiques ont leur indication, et l'on peut choisir dans la gamme des eaux de Royat, Brides, Fougues, Vichy. Enfin les sels artificiels de soude et de lithine, par les composés solubles qu'ils forment, peuvent être joints aux eaux naturelles ; mais leur action est encore discutée.
La gravelle alcaline, phosphatique, secondaire, nécessite une thérapeutique autre. C'est à l'élément inflammatoire qu'un traitement pathogénique doit s'adresser, et c'est en somme à la thérapeutique des pyélites qu'il faut recourir. Là encore, certaines eaux faiblement minéralisées et maniées avec la plus grande prudence peuvent faciliter l'expulsion des mucosités et des graviers ; mais la méthode décongestive du rein, le traitement de l'inflammation vésicale sont bien plus importants. Si la gravelle phosphatique est primitive, c'est par un régime alimentaire spécial, par le traitement de la dyspepsie alcaline qui en est l'origine, qu'elle doit être attaquée.
Traitement des accidents de migration. — Colique néphrétique. — En présence de ces phénomènes si atrocement douloureux, le premier soin doit être de les calmer. Cette indication est d'autant plus importante qu'ils entretiennent un spasme de l'uretère dont la suppression permettrait l'issue du calcul. La belladone, la morphine en injections sous-cutanées, à petite dose à cause de l'état des reins, sont d'un précieux secours à cet égard. On y joindra les bains simples ou les bains de tilleul chauds et prolongés. Les inhalations d'éther ou de chloroforme soiit surtout indiquées dans les formes graves accompagnées de spasmes respiratoires ou d'irrégularités cardiaques. Les auteurs anglais insistent sur les résultats que leur donnent les grands lavements chauds qui agissent presque directement sur les organes malades. L'intolérance gastrique sera combattue par la glace, la potion de Rivière, mais bien souvent sans succès. A côté de ce traitement symptomatique, il faut mettre en oeuvre une médication qui facilite l'expulsion du calcul. Les boissons chaudes et abondantes, si elles peuvent être tolérées, les liquides alcalins et les diurétiques, les révulsifs lombaires qui décongestionnent le rein sont indiqués. La térébenthine, si vantée par Richter, doit être maniée prudemment, car elle agit défavorablement sur le
parenchyme sécréteur. Enfin, on a proposé les exercices violents, la marche, les eirorls, le massage sous forme de malaxations uréléralesou la galvanisation. Ces moyens sont bien rarement applicables au milieu des accidents douloureux qu'éprouve le patient. En général une médication simple amènera la cessation des accidents. Dans le cas contraire, les symptômes perdront de leur acuité ; la thérapeutique de l'affection sera alors dirigée contre un calcul retenu dans le rein.
Traitement des calculs du rein. — Tout ce que j'ai vu depuis 1888 et les 18 opérations que j'ai pratiquées confirment mon opinion sur la précocité nécessaire du traitement chirurgical. Tout calcul rénal est une menace directe contre le fonctionnement de la glande et aboutit à échéance variable à une destruction de l'organe. L'opération précoce est inoffensive et s'impose : c'est la vraie méthode conservatrice du rein et c'est plus encoi'e dans le but dg sauver l'organe que dans celui de faire disparaître les accidents syniptomatiques, que nous devons intervenir. Tous les calculs du rein ne sont pas justiciables de l'intervention chirurgicale. En dehors des cas latents, il en est qui ne donnent lieu qu'à une ou deux crises douloureuses dans la vie du patient ; il en est d'autres que les moyens médicaux atténuent rapidement et pour longtemps; enfin, il en est que le seul repos calme : sur 2-i calculeux autopsiés à Saint-Bartholomew's Hospital par Bruce Clarke('), 15 malades avaient succombé à une affection étrangère. Dans tous ces cas, l'intervention est discutable, mais je suis convaincu que les succès obtenus dans l'extraction des calculs du rein augmenteront le champ des indications.
Bien que les opérations pratiquées dans le but d'extraire une concrétion aient été signalées dès le xvi^ siècle, elles ne sont entrées dans la pratique courante que depuis 1870, avec Durham(-), et encore cette première néphrotomie fut-elle faite à blanc. D'abord elles ne s'adressèrent qu'à des calculs compliqués de pyonéphrose, et ce fut Morris qui, le 11 février 1880, enleva avec un plein succès une pierre d'un rein aseptique non dilaté. L'opération se généralisa: les calculs de l'uretère furent plus tard attaqués avec le même résultat. Si bien qu'aujourd'hui nous avons à notre disposition, pour traiter chirurgicalement un calcul du rein ou de l'uretère, la néphrotomie, \a. piyélotomie ou Yuretérotomie, suivant le siège du calcul. 11 faut distinguer, au point de vue des indications, les circonstances dans lesquelles le malade peut se présenter. Le rein, en effet, peut être aseptique, non dilaté; il peut être le siège d'une hydronéphrose, fait exceptionnel: ou bien il s'agit d'une pyélo-néphrite calculeiise, avec ou sans distension.
l. Le rein est aseptique et non distendu. • — L'opération prend alors le nom de néphrolithotomie. J'ai insisté ailleurs sur le traitement préopératoire de l'opéré et sur son traitement postopératoire qui consistent à faire ingérer de grandes quantités d'eau, pour éviter une condensation de l'urine capable de provoquer une récidive (^).
Néphrolithotomie. — Pour arriver sur le rein, deux voies peuvent être prises (') : la voie abdominale, et la voie lombaire. — Si l'on suit la voie abdominale, on pratique la laparotomie, on va palper les deux reins à travers le péri-
(') Bruce Clarke, Surgery of Ihe kidney. London, 1880.
O Dl-rham, Med. Times, 1870, t. I, p. IS'2.
p) TuFFiER, Congrès de Moscou. 1897.
(*) Discussion on nephrolithotomy in Ihe Clinical Soc. of London. Lancet, 1887, l. I, p. Ô70.
toine, et l'on opère celui des deux qui contient le corps étranger. MalheuYeusement, cette méthode n'a pas tenu ce qu'elle promettait, elle est infidèle, les erreurs de diagnostic se sont multipliées; et j'en ai eu moi-même un exemple frappant.
La majorité des chirurgiens étrangers et presque la totalité des chirurgiens français considèrent la voie lombaire comme la méthode de choix. Les procédés opératoires sont nombreux. Voici celui que nous proposons pour l'avoir pratiqué souvent :
["Incision /o/»6«/re variable suivant la situation du rein, presque parallèle à la 12= côte si le rein est haut placé, légèrement oblique en bas et en dehors si le rein est descendu dans l'espace iléo-lombaire, à quatre travers de doigt des apophyses épineuses et se prolongeant dans une étendue de 12 à 15 centimètres. (Voy. figure aux Opérations qui se pratiquent aur le rein, p. 592.)
2° Exploration du rein mis à nu, dans sa totalité et sur ses deux faces et amené dans la plaie. Cette exploration est faite avec le doigt ou le palper bidigital sur les deux faces, les deux extrémités et surtout au niveau du hile de l'organe ('). S'il existe un calcul, on sent une résistance toute spéciale et bien différente de la consistance habituelle du rein. Cette palpation est souvent insuffisante et ses erreurs ne se comptent plus. Même sur un rein enlevé, un tact délicat et expérimenté peut ne pas sentir le calcul. Nous avons alors recours à V acupuncture. Elle consiste à enfoncer méthodiquement dans le rein une fine aiguille, tout le long du bord convexe et des deux faces de l'organe, et superficiellement, avec maintes précautions, au niveau du bile. L'aiguille viendra buter sur le calcul et donnera une sensation spéciale. Si cette exploration bien conduite est franchement négative, avec Morris, Bruce Clarke et Le Dentu, je fais sans hésiter l'incision du rein. J'y ai eu recours maintes fois avec plein succès (^).
0° Incision du rein. — Comprimez d'abord, si possible, entre vos doigts, le pédicule rénal pour arrêter la circulation rénale. Cette manœuvre n'est pas indispensable si vous pouvez opérer rapidement. Si le calcul est senti et bombe à la surface du rein, incisez à son niveau et dans une étendue proportionnelle à son volume; la section doit dépasser les limites de la pierre souvent adhérente, irrégulière, rugueuse, ou même rameuse. Si le calcul occupe le bassinet, s'il est central, et surtout si vous n'êtes pas parvenu à le sentir, incisez exactement sur le bord convexe dans l'étendue de 2 centimètres et à une profondeur de 1 centimètre; introduisez l'index dans la plaie et dissociez doucement le tissu glandulaire jusqu'à ce qu'il manque : vous êtes alors dans le bassinet que vous explorez de tous côtés et surtout en haut et en bas. S'il existe un calcul, vous le sentirez certainement. Pendant toute cette exploration, le volume de l'index suffit à obstruer l'orifice de la plaie rénale ; il ne s'écoule aucun liquide, vous pouvez reconnaître la forme, le volume, les rapports, la mobilité du calcul et vous êtes bien renseigné sur le mode d'extraction à adopter.
¥ Extraction du calcul. — La compression du pédicule assurant à la fois l'hémostase et la fixation du rein, l'incision de ce dernier est agrandie suivant le volume et la forme du calcul; elle doit être large. Le calcul est libre, ou adhérent, ou rameux. Dans le premier cas, une simple tenette suffit à l'extraire,
(') En enfonçant le doigt dans le sinus, on obtient des renseignements précieux. C) RoBiNEAU DucLos, Thèse de Paris, 1891. — Piedvache, Thèse de Paris, 1890.
220 LITHIASE RENALE. — CALCULS DU REIN.
mais la préhension est plus ou moins laborieuse. S'il est adhérent, il faut, avec une spatule mousse ou le doigt, le décoller de sa loge, lentement et prudemment. S'il est rameux, des incisions secondaires suivant chacune des ramifications peuvent être nécessaires pour le libérer.
5" Exploration après extraction. — Elle doit porter sur le rein, sur le calcul et sur l'uretère. L'index examine en tous sens la loge qui contenait la pierre et toutes les parties voisines du rein. La surface du calcul doit être régulière; une surface rugueuse indiquera une fracture récente et nécessitera une recherche attentive d'un fragment qui a peut-être été laissé dans le rein. La constatation d'une facette articulaire pourra faire croire à la présence d'un autre calcul, à moins que cette facette ne regarde du côté de l'uretère, car alors ce fragment a pu être expulsé antérieurement et spontanément. Le cathétérisme de l'uretère est nécessaire pour s'assurer de sa perméabilité et de l'absence de calcul à son intérieur.
Complications pendant rextraction. — La plus fréquente et la plus gênante est l'hémorragie, si la compression du pédicule n'est pas parfaite, si l'engagement d'une des branches du calcul dans l'uretère la rend particulièrement difficile. Il faut alors se guider uniquement sur les sensations données par l'index explorateur et continuer l'opération sans trop s'inquiéter de l'écoulement sanguin veineux qui obstrue le champ opératoire. Aller prudemment et achever vite me paraît la meilleure formule, car dès l'enlèvement du calcul, un tampon compresseur introduit et maintenu dans la plaie arrête l'hémorragie ('). En cas d'échec, la fragmentation, véritable lithotritie grossière intra-rénale, serait préférable à des incisions trop multipliées. L'incision séparée des deux extrémités préconisée par Legueu (-) complique l'opération sans avantage. L'incision du bassinet préconisée par Bruce Clarke, Lloyd, Otis, Czerny nous paraît plus dangereuse, plus difficile, et nos expériences et la statistique nous ont prouvé sa réunion moins facile. De plus, elle passera plus volontiers à côté d'un calcul des calices. Uincision du bord convexe sectionne les parties les moins vasculaires du rein; elle donne un large accès dans les calices et le bassinet; l'hémorragie qui l'accompagne cède à une simple compression de la plaie par une éponge, mais surtout à une compression du pédicule, telle que je l'ai préconisée; la réunion per pnmam est certaine et rapide. Les résultats que j'ai olîtenus depuis mes premières recherches m'ont confirmé dans mon opinion à cet égard. Ce qu'il faut éviter à tout prix, c'est de chercher à faire l'hémostase au moyen de pinces de forme quelconque; on arrive ainsi à déchirer le parenchyme, à multiplier les chances d'hémorragie et on a ainsi laissé des opérés sur la table d'opération. La compression est le meilleur mode d'hémostase temporaire des opérations rénales.
La fracture du calcul pendant les tentatives d'extraction n'est pas rare. Lorsque le fragment isolé est intra-rénal, son extirpation ne présente guère de difficultés, mais s'il est engagé profondément dans l'uretère, son ablation peut être pénible, il faut essayer de le faire remonter dans le bassinet ou de l'accrocher avec une curette spéciale.
6° Suture. — Elle doit être faite après cessation du suintement sanguin et pendant la compression du pédicule. Quatre ou cinq points de catgut traversant
(') TuFFiEB, Études expérimentales sur la cliirurgie du r (-) Legueu, Annales génito-urinaires , 1891, p. 365 el pa:
du rein. Paris, ISS.*), p. 08.
issira.
LITHIASE REjNALE. — CALCULS DU REIN. 22!
en plein parenchyme rénal les deux valves du rein et les coaptant bien exactement suffisent à assurer l'hémostase et permettent une réunion par première intention. J'ai montré que les fils doivent être modérément serrés pour ne pas provoquer une sclérose de l'organe. La suture terminée, la compression digitale du pédicule est abandonnée, la circulation se rétablit dans le rein qui devient turgescent, quelques gouttes de sang suintent entre les sutures, mais une simple compression les arrête, et on a alors au fond de la plaie lombaire le rein suturé et exsangue. Il ne reste plus qu'à fermer la plaie lombaire en étages et sans drain. L'urine est quelquefois teintée de sang pendant plusieurs jours.
En somme nous avons pour combattre les hémorragies opératoires du rein : 1° l'hémostase préventive par compression digitale du pédicule; 2° l'hémostase provisoire par compression de la plaie (quelques minutes suffisent) ; 5° l'hémostase définitive par suture et coaptation des lèvres de l'incision du parenchyme.
Je signale enfin les cas de néphrolithotomie double. Les deux reins calculeux sont successivement ouverts à intervalles éloignés (Delbet, Soc. de chir., juin 1878) ou même l'un des reins peut être ouvert pour une récidive (Tuffier, Congrès de Moscou, cl Presse médicale, septembre 1897).
Néphrectomie. — L'extirpation du rein calculeux non suppuré peut être justifiée quand le parenchyme est réduit à une coque fibreuse. Nous devons rappeler l'importance qu'il y a à conserver môme une faible quantité de parenchyme sécréteur, surtout quand il s'agit d'une lésion souvent bilatérale : aussi est-il toujours préférable de faire la néphrotomie, quitte à enlever plus tard le moignon rénal s'il donne lieu à une fistule.
IL Le rein est suppuré. — L'intervention dans ces cas s'impose, et nous avons à choisir entre Vincision ou Vablalion de la tumeur.
La néphrotomie comprend les mêmes temps opératoires que la néphrolithotomie, mais elle en diffère par l'incision du rein, la recherche et l'extraction des calculs. L'incision du parenchyme rénal se fait au point proéminent, bosselé et aminci. La recherche et l'extraction des pierres est toujours difficile, à cause de l'étendue de la poche, de sa profondeur, de sa forme en fer à cheval, de la multiplicité des corps étrangers et de leur siège dans des cellules distinctes. La lecture des faits nous a montré que dans 9 néphrotomies le calcul n'avait pu être trouvé quoique existant réellement, et que M fois il y eut extraction incomplète, ce qui nous donne un total de 16 pour 100 d'intervention incomplète sur 1 14 cas. Ces inconvénients, joints à la nécessité d'un drainage prolongé et à la persistance fréquente (34,2 pour 100) d'une fistule nécessitant une opération secondaire, ont permis de discuter l'incision rénale et de lui opposer la néphi'ectomie priinitive. Les avantages de l'ablation du rein sont : 1° la certitude de faire une opération complète; 2° l'absence de fistule consécutive. Les arguments donnés par Bergmann, jMorris reniant ses anciens principes, Bruce Clarke, Thornton, ne me paraissent pas résoudre la question capitale : l'état et le fonctionnement à longue échéance du rein du côté opposé. Avec la majorité des chirurgiens français, nous restons partisan de la néphrotomie comme méthode de choix. Nous lui ajouterons volontiers le curage et même l'extirpation des parties trop malades, suivant la méthode de Morris, Czerny, Kiimmel, qui ont ainsi pratiqué de véritables néphrectomies partielles. D'ailleurs, la mortalité après néphrotomie est inférieure à celle de l'ablation du rein, comme nous le verrons. Enfin le volume excessif de la poche, qui en fait une véritable tumeur de l'abdomen avec certitude du fonctionnement intégral du rein du côté opposé.
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justifie la néphrectomie, qui peut alors être transpéritonéale (Terrillon, Reclus).
Traitement de Vanurie calculeuse. — Cet accident est d'une haute gravité et nécessite une thérapeutique active. A son traitement autrefois purement médical fait place, depuis l'opération de Thelen en 1882, l'intervention chirurgicale qui étendra certainement encore son domaine de ce côté. Cette anurie est mortelle dans le plus grand nombre des cas. Si le malade bénéficie d'une première guérison, il est rare qu'il ne se produise pas une nouvelle poussée plus grave. De plus, c'est là un indice certain d'une lésion bilatérale. Les bains chauds prolongés, de grands lavements tièdes, des boissons abondantes ; la malaxation de l'uretère prudemment pratiquée, l'électrisation par les courants continus, la chloroformisalion profonde et prolongée (fsrael) pourront provoquer l'expulsion du calcul. Mais si ces moyens rapidement mis en œuvre échouent, si le chirurgien est appelé alors que la ■période de tolérance date déjà de plusieurs jours, l'intervention s'impose, et ses résultats sont trop encourageants pour ne pas y avoir recours sans retard. Je souscris volontiers à l'opinion qui donne quarante-huit heures comme maximum. L'anurie calculeuse, abandonnée à elle-même, ne donne au malade que 28,5 pour 100 de chances de guérison, alors que l'opération élève le chiffre à 66,6 pour 100 et au delà (Legueu). Cette proportion autorise fortement à intervenir. La seule difficulté, c'est alors de faire un diagnostic précis. Ce sont les antécédents de colique néphrétique, le palper urétéral fait, à travers la paroi abdominale, par l'intermédiaire du toucher rectal ou vaginal, qui indiqueront quelquefois, par une douleur précise ou une tuméfaction sous forme d'un cordon dur, la présence et le siège du corps étranger. Cependant, là encore, il ne faut pas s'attendre à trouver des signes physiques bien nets, ni d'une grande valeur; aussi a-t-on eu recours, en pareil cas, à la cystotomie sus-pubienne ou vaginale. Nous leur préférons une incision faite sur celui des reins ou des uretères qui, par l'examen clinique, paraît le plus probablement atteint. D'abord cette incision est moins grave qu'une cystotomie; de plus, elle a en principe 50 pour 100 de chances de tomber juste sur le côté malade et de devenir curative. Quant au cathétérisme urétéral, il vient de donner dans les mains de Casper(') des résultats intéressants, puisque l'injection d'huile dans l'uretère fit descendre les calculs et cesser l'anurie. Ce cathétérisme est explorateur et curateur.
Les propositions précédentes, que je formulais en 1890, paraissaient un peu risquées; elles ont été cependant pleinement confirmées depuis par toutes les observations et tous les chirurgiens. La temporisation est actuellement jugée bien plus dangereuse que l'intervention et pour ma part j'opère les anurics d'urgence absolument comme une hernie étranglée ou une obstruction aiguë de l'intestin, auxquelles elles ne le cèdent en rien comme gravité. Les fausses données qui consistent à supputer les chances de guérison spontanée des malades ont coûté la vie à bien des anuriques opérés trop tardivement et je crois que ceux qui étaient le plus férus de la non-intervention ont dû faire amende honorable sur ce point de chirurgie rénale (*). La néphrostomie ou j)lutôt la boutonnière rénale peut être faite en quelques minutes; une grosse sonde de Malécot est mise dans le bassinet, la plaie du rein est fermée autour de la sonde; celle-ci enfin est fixée par deux points de suture qui servent en même
(') Casper, Soc. de méd. de Berlin, 1808.
(*) Vo)'. à ce sujet : Begouin, Legueu, LoUiMeau, Boursier, Compte rendu du 2= Congrès de lAssoc. franc, d'urologie. Paris, 1897.
