PONCTION

le rein gauche répond à la rate et à la rein droit n'a que 5 centimètres, de la

[G. 115. — Rapports des reins vus par transparence à travers la paroi lombaire. — Les deu.T parties foncées indiquent le foie à droite, la rate à gauche; au devant de la colonne vertébrale la teinte noire représente la veine cave. La 12' côte est longue. (Planche d'après un dessin de M. le professeur Farabeut, in Thèse de Récamier, 1888.)

Elle peut être exploratrice ou curatrice. En général elle a pour but de s'assurer qu'une tuméfaction du rein est liquide et elle permet de constater la nature de ce liquide. Elle a servi dans quelques cas à diagnostiquer un calcul (') ; le chirurgien fut assez heureux pour heurter de la pointe du trocart la pierre contenue dans le bassinet; ce mode d'exploration est vraiment trop aveugle pour mériter d'être recommandé.

Le siège choisi pour la ponction variera suivant les cas. M. Le Denlu conseille avec raison de choisir la voie extra-péritonéale. On doit passer à l'endroit où la tumeur se rapproche le plus de la, peau. Après s'être bien assuré de la matité de la région pour éviter l'intestin, on fait coucher le malade sur le flanc du côté sain, en ayant soin de placer un coussin sous ce flanc pour faire bomber la région opposée, puis on fait repousser par un aide la tumeur vers le point où elle doit être attaquée; de cette façon elle ne peut plus fuir devant le trocart, ni laisser un organe s'interposer entre elle et la paroi. Une grosse aiguille des

(') Barkee, Lancet, 1880, t. II, p. 150. — Jones, Bull, méd., juin 18S3, t. I, p. 1009. — Bap.low et GoDLEE, Clinical Soc. of I^ndon, t. XV, p. 154. «

séries Potain est enfoncée perpendiculairement à la tumeur et donne issue au

liquide. Simon conseille dans les cas]difficiles d'introduire par la canule une

bougie en gomme capable d'indiquer les limites de la tumeur et sa direction

par en haut (tumeur rénale) et par en bas (kyste ovarien) ; ce procédé est peu

r -:~.,^^T= - "j-j employé. Enfin les débris ramenés par le

'^-^^ "i trocart simple ou le trocart emporte-pièce

peuvent être examinés et pourront aider au

\ diagnostic; en tous cas, cette ponction est

\ \^ aussi simple que le moyen proposé par

Bloch et ne nécessite pas d'incision lom-

\ baire (Congrès de Moscou, 1897).

\ La ponction a été curatrice dans quelques

\ cas d'hydronéphroses; pour ma part j'ai vu

guérir ainsi trois malades.

NEPHROTOMIE

C'est l'incision du rein. Elle comprend plusieurs variétés : l'incision superficielle, débridement de la cajKiile propre du rein; l'incision d'un rein calculeux non dilaté ou néphrolithotomie ; l'incision d'un rein malade ou «ép/M'otomie; l'établissement d'une fistule rénale chirurgicale, créée de propos délibéré, ou néphrostomie ; il faut y ajouter enfin l'incision du bassinet ou pyélotomie qui se fait par les mêmes procédés.

10. 114 .-Homme vu de trois qunris. Les J^ laisse de cÔté l'histoire de cette opérati-ois incisions pour aborder le rein parieni tion si brillamment racontéc dans le mé-

de la 11' côte. La supérieure s'applique à un

rein déplacé, c'est mon incision de la népliro-

moire de Hévin, les discussions sur la pretomie pour calcul ; la moyenne est applicable mière néphrotomie et la légende de l'archer

au rein facilement perceptible, l'inférieure , „ i x T-m e i i^ i i , p ■• <

est l'incision pour la néphrorraphie.(Tufner.) de Bagnolet. hlle lut probablement laite a Elles peuvent être prolongées suivant le ['jusu môme de l'opérateur, qui ouvrit une

volume de la tumeur a aborder. ' ^

collection purulente des lombes. En tous cas, on ne s'attaqua pendant bien longtemps qu'aux vastes foyers de suppuration qui venaient d'eux-mêmes vers la peau, ou aux hydronéphroses de grand volume. En vain Rayer et Miguel conseillaient-ils l'intervention hâtive; ce n'est que depuis Smith (1869), Bryant et Calleuder (1870), que les faits se sont multipliés. Il faut arriver à 1880 pour voir Morris attaquer de parti pris un calcul rénal dans un rein non dilaté, non suppuré; opération qu'avait pressentie Rousset un siècle avant lui, mais que Hévin avait rejetée. Depuis cette époque, c'est par centaines cjue se comptent ces opérations.

Deux voies conduisent sur le rein : la voie lombaire et la voie abdominale ; la première est universellement reconnue comme la voie d'élection dans la néphrotomie.

NÉPHROTOMIE. 393

I. Découverte du rein. — Manuel opératoire. — 1° Vole lombaire. — Le malade est placé dans le décubitiis latéral sur le côté sain, il repose sur un coussin arrondi enfoncé dans le flanc pour tendre la région opposée, la cuisse du côlé malade étant légèrement fléchie. Après antisepsie de la région, le chirurgien, placé du côté du dos du sujet, reconnaît la 12'= côte, longue ou courte, la crête iliaque et la dépression presque toujours perceptible du bord externe de la niasse sacro-lombaire. Il pratique une incision à 8 centimètres des apophyses épineuses. Cette incision part de la 11"^ côte et s'étend oblique en bas et en dehors, si le rein est descendu, presque parallèle à la 12'-' côte, si le rein est normalement situé ('). La peau, les fibres inférieures du grand dorsal, puis les muscles de la paroi abdominale, en dehors de la gaine des muscles delà masse commune, sont sectionnés; on arrive alors sur l'atmosphère graisseuse du rein ou plus souvent sur une masse sclérosée ou lipomateuse, conséquence d'une périnéphrite adhésive.

2" Voie abdominale. — Dans le cas où l'on suit lo voie abdominale, la laparotomie médiane, ou latérale en dehors du muscle grand droit, conduit sur la tumeur. Le péritoine pariétal postérieur est incisé en dehors du côlon et suturé de suite au péritoine pariétal antérieur si la tumeur est septique. A partir de ce moment la marche à suivre sera différente suivant qu'il s'agira de pratiquer une néphrotomie ou une néphrolilhotomie.

II. DÉ13B1DEMEAT DE LA CAPSULE PROPRE (Lc Dcutu). — Ccttc Opération, proposée et exécutée dans certains cas de douleurs violentes siégeant dans un rein non altéré, n'est qu'une néphrotomie superficielle, consistant à inciser la capsule propre sur le bord convexe du rein dans toute sa hauteur. Elle a été défendue de nouveau par Klemperer et Newmann (*) pour remédier à certaines congestions du rein de cause mécanique (par exemple, à la suite de la torsion des vaisseaux du hile du rein) qui s'accompagnent de douleurs lombaires rappelant les coliques néphrétiques, d'hématuries et aussi d'albuminurie avec ou sans élimination de cylindres urinaires. Dans ces cas, l'incision de la capsule graisseuse suivie : 1° de la décortication du rein sur une étendue de quelques centimètres tout autour de l'incision, et 2" de la néphropexie, a fait cesser tous les symptômes. Mais, en outre des congestions du rein de cause mécanique, il existe aussi, comme l'a démontré R. Iiarrison(''), des hyperémies rénales d'origine inflammatoire qui provoquent de l'albuminurie avec néphralgies et qui se dissipent sous l'influence de l'incision de la capsule rénale.

III. Néphrolithotomie. — L'incision pratiquée sur les parties molles, comme je viens de l'indiquer, conduit sur un rein non sui^puré et non dilaté, mais contenant un calcul qu'il faut extraire. Le premier temps de cette opération, consiste à amener le rein dans le champ opératoire. Pour cela, il faut l'isoler progressivement de sa couche graisseuse et l'abaisser lentement au-dessous de la 12'= côte.

(') Les discussions si nombreuses au sujet de la direction à donner à l'incision paraissent trouver leur explication dans ce fait que les chirurgiens se sont adressés à des reins diversement situés. Pour ma part, je crois que toutes les incisions sont bonnes sans exclusion, mais qu'il faut savoir les appliquer suivant les cas, l'incision devant se rapprocher d'autant plus de la direction de la 12" côte que l'organe est situé plus haut, qu'il est moins mobile et moins distendu.

(-) Newmakn (de Glascow). Soc. clin., 11 décembre 1896.

('■) Harrisox, Soc. de méd. de Londres, Vi octobre 1896.

Ayant ainsi l'oz'gane en plein champ opératoire, il reste à l'inciser. Deux cas peuvent se présenter : ou le rein est aminci en un point et sa coloration plus blanche, sa fluctuation indiquent que la pierre siège en ce point, ou le rein paraît normal sur toute sa surface. Dans le premier cas, il faut suivre la voie indiquée par le calcul qui a déjà fait une partie du chemin, et inciser suiA'ant le o-rand axe de la tumeur en s'éloignant autant que possible du hile de l'organe. Cette incision doit être faite au bistouri, elle donne lieu à un écoulement sanguin peu considérable que la compression immédiate suffît à tarir; on écarte alors les deux lèvres de la plaie et l'on extrait le calcul comme nous l'avons indiqué. Si au contraire le rein ne présente aucune. trace d'amincissement, si d'autre part l'acupuncture a révélé la présence d'un calcul, que faut-il faire, faut-il inciser le bassinet ou le rein, et, dans ce cas, quelle partie du rein faut-il attaquer? Celte question a été très discutée. Il en a été de même de la conduite à tenir lorsque

^^ tous ces modes d'explora-

tion sont négatifs. 'J'ai toujours, en pareil cas, ouvert le rein sur le bord convexe et trouvé ainsi le calcul (').

J'ai défendu ailleurs expérimentalement et cliniquement Vincision sur le bord I onvexe de l'organe, jusqu'au bassinet (^). Depuis I ette époque, les pyélotoiiues pratiquées en pareils 1 a 3, les propositions d'incisions doubles en haut et en lias du rein {') n'ont pas ébranlé mes conclusions.

L incision du bord convexe a l'avantage d'éviter les ^j^^ X J^ gros vaisseaux, d'ouvrir la

voie la plus large, de fendre

FiG. 115. — Coupe médiane du lein pa-<sant pai le bord conve.\e le plus grand nombre de et montrant son peu de vasciuanie en opposiiionaveciafitTLire 11(5. ,. .. ,

(Tuffier et Lejars.) calices, en compromettant

au minimum la vitalité des éléments du rein. Elle permet une exploration plus complète de l'organe, la réunion par première intention ; la fistule n'est pas à redouter. Elle est actuellement universellement adoptée. Cette section faite au bistouri donne lieu à une hémorragie abondante qui a pu emporter quelques malades alors que nous connaissions mal les allures des hémorragies rénales ('). On s'en rend

(') PiEDVACnE, Des petits calculs du rein. Thèse de Paris, 1805.

(-) Études expérimentales, 1889, p. 71.

{') Legueu, Annales génito-urinaires, 1891, p. 565.

(*) GoDLEE, Volumineux calculs extraits des deux reins; hémorragie mortelle après la deuxième opération. Med.-chir. Transact., 1894, t. LXXIV, p. 141. — Syms, Incision du rein droit dans un cas de pyélo-néphrite ascendante; l'hémorragie fui telle qu'il dut faire d'emblée la néphractomie. New-York med. Journal, lS9-i, t. XXXIX, p. 18i. — Verhoogen [Ann. de la Soc. belge de chir., 15 juillet 1895. Discussion) a perdu un de ses malades d'hémorragie secondaire huit jours après une néphrotoraie.

NÉPHROTOMIE

maître facilement par la compression prolongée soit avec un tampon aseptique,

soit en appliquant l'une sur l'autre les deux valves formées par le rein incisé,

soit enfln, dans le cas où la mobilité de

l'organe le permet, par la compression

digitale du pédicide effectuée par un aide.

Ce dernier moyen, que j'ai toujours défendu, m'a rendu les plus grands services,

et, chez un malade dont j'ai présenté

l'histoire à la Société de chirurgie, cette

compression pendant l'incision, jointe à

la réunion des deux valves du rein, m'ont

permis d'exécuter presque à blanc une

néphrolitholomie. Toute autre tentative

d'hémostase est inefficace et dangereuse.

— Cette incision du bord convexe est

même indiquée dans les cas où le calcul

mobile est senti dans le bassinet ou dans

ru7'etère, ou dans un point déterminé du

rein, et quand le reste de l'organe est

reconnu indemne après une exploration

minutieuse. J'ai pu ainsi faire remonter

un calcul siégeant dans l'uretère, à 10 centimètres au-dessous du rein, jusque dans

le bassinet et l'extraire en ce point par

l'incision du bord convexe du rein. Quel

que soit le cas d'ailleurs, il faut, pour retirer tous les bénéfices d'une pareille incision, que le chirurgien explore minutieusement les deux extrémités du rein; les calculs seront saisis à mesure qu'on

les reconnaîtra ; s'ils sont ranieux, on débridera lai'gement le rein pour enlever les 'jDrolongements sans les casser ; on pratiquera ensuite le cathétérisme de l'uretère pour s'assurer de sa perméabilité. Quelle que soit l'incision pratiquée, elle doit être suivie d'une réunion par première intention. Pour cela, cjuatre points de gros catgut sont passés en plein parenchyme, les deux valves rénales sont rapprochées, sans être trop serrées pour éviter l'atrophie du rein (Tuffier), et l'hémostase est en général parfaite. On réunit ensuite par étages successifs les divers plans musculaires au catgut, et la peau au crin de Florence, sans drainage, si le malade et l'opérateur sont asepticjues. En cas de tumeur du bassinet, l'exploration du bassinet peut être suivie de l'ablation du néoplasme ou du arattage de la tumeur.

FiG. 116. — Arlères du rein suivant ses faces superficiellement. (Préparation de Tuilier et Lcjars.)

FiG. 117. — Passage des sutures superlicielles et profondes. (Tuffier.) (Fig. schématique).

Dans les jours qui suivent l'opération, l'urine est sanguinolente, sa quantité est diminuée, puis tout rentre dans l'ordre vers le cinquième jour. Les variations dans la sécrétion urinaire dépendent de l'état du rein opéré et de la quantité d'urine qui s'écoule par la plaie. Les accidents ultérieurs tiennent ou bien à des défauts d'antisepsie, à des fautes opératoires : ce sont des suppurations ou des fistules; ou bien à des altérations du rein du côté opposé amenant l'anurie ou l'urémie.

La néphrolithotomie est une opération bénigne. Je n'ai jamais perdu un malade sur les liî que j'ai opérés jusqu'à ce jour; les résultats de cette opération sont vraiment remarquables : je la considère comme la jjIus belle des opérations que nous pratiquons sur le rein.

IV. Néphrotomie pour lésions suppurées du rein. — Après décortication, le rein est reconnu à sa consistance, à sa coloration. Son bord convexe ou sa face postérieure étant bien explorés pour s'assurer de l'absence de gros vaisseaux venant du bile, on plonge bardiment le bistouri (le thermocautère ne présente ici aucun avantage) dans le parencbyme rénal, et on l'incise verticalement sur une hauteur de 5 à 4 centimètres. Si la poche est très volumineuse, on peut la ponctionner avec un trocart simple, ou un trocart cannelé, et amener la poche vidée dans l'incision lombaire, comme on le fait pour les collections tubaires dans les laparotomies: on a ainsi l'avantage de ne pas infecter les bords de la plaie. L'hémorragie qui suit cette section est peu abondante; elle cède à une simple compression. L'incision faite, le liquide s'écoule ; on prend chaque lèvre de la plaie rénale dans une anse de fil ou dans une pince à griffes. Il faut alors, avec l'index, explorer la cavité. On doit reconnaître ses dimensions, sa forme, son étendue en haut et en bas. S'il s'agit d'une collection simple non calcideiise, par la palpation abdominale combinée au toucher, on sent que la poche est bien vide et qu'il ne reste pas une autre collection indépendante en quelque point de l'organe. Cette exploration permet également de reconnaître les cloisons incomplètes qui font saillie dans la poche, et l'absence de battements artériels à leur niveau. Si le doigt ne suffît pas, on peut introduire un cathéter métallique ou une bougie pour rechercher l'orifice urétéral ; mais le plus souvent ce sera sans résultat. On sectionne alors les éperons qui paraissent minces et saillants, de façon à transformer autant que possible la poche en une plaie régulière; exceptionnellement, on rencontre là de gros vaisseaux qui nécessitent une certaine prudence dans ces résections profondes. En tout cas, il faut nettoyer, avec des tampons montés, toutes les anfractuosités du foyer; la chose n'est pas toujours aisée, carie pus filant, gélatineux, qui remplit souvent ces cavités s'agglutine sur les parois et se détache difficilement ('). Ce nettoyage effectué, on fixe les bords de la plaie rénale y compris la capsule (Tuffier) à la peau de la région lombaire (si une périnéphrite adhésive n'a pas déjà réuni tous les tissus), et on

(') J'ai insislé au dernier Congrès français de chirurgie (1898, p. 134) sur la nécessité, après avoir ouvert les poches les plus larges, d'explorer minutieusement les cloisons qui les séparent, afin de rechercher si elles ne renferment pas de petits abcès qui, méconnus et non ouverts, seraient un obstacle à la guérison. J'ai rencontré 5 fois de ces abcès latents dont le volume varie de celui d'une tète d'épingle à celui d'une noix. Chez 2 de mes 5 malades, la né- ])hrotomie avait été pratiquée quelques semaines auparavant, les grosses collections avaient été ouvertes et drainées et l'état général de ces malades s'était remonté; mais des accidents de septicémie chronique étaient apparu de nouveau qui n'avaient cédé qu'à l'ablation du rein contenant tous les petits abcès méconnus lors de la première intervention.

NÉPHROTOMIE. 597

draine très largement, puis on referme les parties molles, peau et muscles, dans tout le reste de la plaie.

Si la collection renferme des calculs, leur recherche et leur extraction nécessitent des manœuvres spéciales. Ils sont souvent méconnus (9,2 pour 100 sur 11 i interventions) ou incomplètement enlevés (11,3 pour 100); les cloisons multiples, l'étendue considérable et les anfractuosités de la poche expliquent la fréquence des opérations incomplètes. Si le doigt est insuffisant, il faut se servir d'un explorateur vésical métallique et lui donner séance tenante les courbures nécessaires. Lorsque le calcul est tombé du côté du hile, il est en général facile à sentir; mais, s'il occupe une des extrémités du rein (Guyon), surtout l'extrémité supérieure ou son bord convexe, on le trouve difficilement ; dans un cas, j'ai reconnu secondairement un volumineux calcul ainsi placé derrière la 1 1" côte. Cette difficulté que j'ai plusieurs fois constatée tient à ce que le corps étranger est enfermé dans un ancien calice, si bien qu'on ne peut l'aborder que par le goulot étroit de cette cavité et sentir là une pointe qui n'est que la petite extrémité d'un calcul volumineux renfermé dans un des débris du parenchyme rénal. En tout cas, cette recherche doit être poursuivie patiemment, surtout si la poche est très étendue. Uextraction des calculs est souvent difficile à cause de leur irrégularité, de leur volume, des anfractuosités dans lesquelles ils sont renfermés, des colonnes charnues qui les enlacent. Des instruments de formes très diverses ont été proposés et figurés par Lange, Le Dentu. On peut se servir aussi de pinces coudées en divers sens. En général, il faut s'efforcer d'enlever le calcul en entier et d'un seul coup ; pour cela, on débride une cloison gênante, ou l'oji incise franchement le parenchyme rénal par sa partie externe, ce qui permet généralement d'arriver plus facilement sur la pierre. Dans les cas où le calcul est friable et son enchevêtrement tel qu'on ne peut songer à une extraction en masse, on le fragmente. J'ai été obligé ainsi de faire une vraie lithotritie grossière pour enlever un gros calcul de l'extrémité supérieure du rein ; la fragmentation me paraît préférable à la résection d'une côte pour agrandir le champ opératoire. En tout cas, je le répète, on ne saurait trop multiplier les recherches.

Traitement post-opératoire. — La cavité ainsi vidée, régularisée, fixée à la peau, la plaie des parties molles est réunie partiellement, tamponnée à la gaze aseptique pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures pour assurer le maintien de cette régularisation, puis on place deux gros drains aux deux extrémités de l'organe, ou un plus grand nombre si des anfractuosités volumineuses persistent encore ; on les fixe par un point de suture à la paroi lombaire, puis on applique une épaisse couche d'ouate hydrophile aseptique doublée d'une seconde couche d'ouate ordinaire, et on met un bandage de corps. Dès le lendemain, le pansement est la plupart du temps traversé par l'urine ou les liquides qui s'écoulent de la plaie. Il est en effet fort curieux de voir la quantité considérable de liquide excrétée par un rein qui paraît complètement détruit. Les accidents fébriles tombent aussitôt après l'opération, et, au point de vue général, le malade reprend rapidement ses forces, souvent même d'une façon inespérée. Quant à la marche des lésions locales, nous devons dire que la sécrétion uro-purulente s'éternise souvent pendant des semaines, des mois, souvent même une fistule persistante s'établit pour des années. Panser à plat, raccourcir les drains, aseptiser le foyer par des injections de sublimé, de nitrate d'argent, de chlorure de zinc, chercher à rétablir le cours de l'urine par le bassinet à l'aide d'injections.

lel doit être le traitement préventif de cette fistule que nous avons étudiée précédemment (p. 269). Nous verrons plus loin son traitement opératoire. J'ai vainement cherché toutefois à éviter cette fistule par le cathétérisme permanent de l'uretère.

Résultais opémloires. — Nous avons vu, à propos de la pyélo-néphrite, des hj-dronéphroses, des kystes et des calculs du rein, les indications et les contreindications de la néphrotomie et ses résultats. Son champ s'étend chaque jour ; c'est une opération peu meurtrière, puisque dès 1892 elle donnait une mortalité de 22,6 pour 100 sur 259 cas. Nous ajouterons que dans les opérations pour lésions sepLiques (pyéliles calculeuses, pyélites non calculeuses), la mortalité est habituellement plus considérable (220 observations avec 23,3 pour 100 de mortalité) que dans les cas de collections aseptiques (kystes ou hydronéphroses) dans lesquelles la mortalité ne s'élève qu'à 18,8 pour 100. Quant à la néphrotomie pour pyélo-néphrite tuberculeuse, elle est plus grave (47,8 pour 100). Sa seule infériorité est la persistance d'une fistule dans la proportion de 49 pc^ur 100 (43 pour 100 à la suite des interventions pour lésions infectieuses, jDyélites simples et calculeuses, et 66 pour 100 dans l'hydronéphrose et les kystes). Le rein opéré, quelles qu'en soient les lésions, continue à fonctionner; il ne faut cependant pas croire que sa sécrétion aqueuse abondante correspond à une excrétion

urinaire. J'ai fait à cet égard bien des recherches dont voici les conclusions : Le rein néphrotomisé excrète une quantité de matières extractives toujours très inférieure à son congénère; les matières tinctoriales de l'urine présentent une diminution notable. Une injection de bleu de méthylène suivant la méthode de Castaigne, montre une perméabilité rénale très relative et souvent une imperméabilité complète de ce rein. Les fistules purulentes peuvent guérir spontanément après des mois ou des années, mais le fait est rare ; elles nécessitent le plus souvent une néphrectomie secondaire, ou une opération sur l'uretère pour rétablir le cours normal de l'urine .

Fie. m. - Néphrostomie pour anurie dans un cas de cancer j^a néphrotomie abdominale

de lutérus. (La Pillé, 1S9/.) — Les (ils sont coupes. Pendant ^" ^r

ropéralion on peut se servir des mêmes flls pour suturer est beaucoup pluS dangereuse

màuq''ue)'"T«ffer'.r'''''' " '''"'""' ''^ °'''^' "^^ """""'"''"' (50 pour 1 00) dans les pyélites ;

pour les collections aseptiques elle donne presque les mêmes résultats que la néphrotomie lombaire (20 pour 100). J'y ai eu recours dans plusieurs cas avec succès, mais il faut avoir grand soin, en arrivant sur le rein, de suturer exactement le feuillet pariélal du -péritoine au feuillet prérénal, de façon à clore la grande séreuse avant l'ouverture du rein.

NEPHRECTOMIE. 599

V. Néphrostomie. — On doit entendre sous ce nom l'ouverture du bassinet à travers le tissu rénal, lorsque la plaie du rein est maintenue ouverte et qu'on crée ainsi, dans un but thérapeutique et de propos délibéré, une fistule chirurgicale.

La néphrostomie a pour but soit d'évacuer une rétention rénale septique ou aseptique, soit encore de rétablir le fonctiojinement du rein dans les cas d'anurie. Cette opération peut se pratiquer par la voie transpéritonéale ou par la voie lombaire. Avec la majorité des auteurs, je donne la préférence à la voie lombaire. Les principales raisons de ce choix sont : la facilité opératoire plus grande, la gravité moindre de l'opération, enfin les conditions très supérieures au point de vue du traitement consécutif des fistules, quelle que soit l'opération secondaire qu'on se propose de pratiquer. Voici comment je conseille de mener cette opération : le rein dénudé, pratiquer une incision de o centimètres sur son bord convexe, diriger une sonde cannelée dans la plaie, vers le bassinet, introduire ensuite l'index à la place de la sonde, s'assurer qu'il est bien dans le bassinet, en le palpant avec l'autre index placé à l'extérieur de cet organe, le remplacer par une sonde 24 de Malecot, suturer le parenchyme dans le reste de l'incision et fixer le rein à la plaie lombaire avec les mêmes fils. Pratiquée pour anurie, cette opération ne demande que quelques minutes et rend des services signalés. J'ai gardé pendant dix mois des malades ainsi opérés pour des anuries par compression urétérale cancéreuse. Cette opération avec suture complète s'applique à l'exploration du bassinet.

J'ai substitué, en cas d'oblitération de l'un des uretères par un cancer utérin, la transplantation de l'uretère sur un autre point de la vessie {urétéro-cyslo-néostomie), à la néphrostomie qui crée, en somme, une abominable infirmité.

NEPHRECTOMIE

C'est l'ablation du rein. Elle peut être totale ou 79arh'e/?e, suivant qu'elle enlève partie ou totalité de l'organe; elle est primitive, ou secondaire à une néphrotomie préalable: elle est sus- ou soiis-capsiilaire; enfin le rein est enlevé d'un seul tenant ou bien la néphrectomie est pratiquée par morcellement; elle est simple ou compliquée à'ureléreclomie partielle ou totale.

La suppression d'un rein fut d'abord étudiée au point de vue expérimental sur les animaux par Zambeccarius, qui démontra que ceux-ci pouvaient survivre à cette opération (voy. Historique in Le Dentu, Traité des maladies des reins). Son application à la chirurgie humaine fut bien disculée dès le xvn^ siècle, mais ce ne fut qu'avec les erreurs de diagnostic de la chirurgie abdominale que les premiers néphrectomistes « sans le savoir ■> enlevèrent une tumeur rénale prise pour un néoplasme ovarien (Volcott de Philadelphie, en 1861, puis Spiegelberg de Breslau, en 1807). Gustave Simon (de Heidelberg), le premier, en 1807, pratiqua la néphrectomie sur un rein normal et démontra que l'équilibre physiologique pouvait persister malgré cette ablation. Cette opération fut faite par la voie lombaire, mais les erreurs de diagnostic des premiers opérateurs

avaient montré la possibilité de passer à travers le péritoine, et en 1876, Kocher suivit de parti pris cette voie pour enlever une grosse tumeur du rein saillante dans l'abdomen. Ainsi furent indiquées les deux routes qui nous sont offertes pour aborder le rein, dont la plus large est évidemment la seconde, et dont la plus directe et la moins dangereuse est la voie lombaire; cependant certains auteurs ont voulu prendre un chemin de traverse, la voie parapéritonéale. C'est surtout à propos de la néphrectomie que différents procédés ont été proposés pour aborder la glande. Nous étudierons successivement la voie lombaire, la voie abdominale, et nous dirons quelques mots de la voie parapéritonéale (').

Néphrectomie lombaire. — C'est la méthode de choix dans tous les cas de tumeurs peu volumineuses ou réductibles à un petit volume après ponction : toutes les statistiques le prouvent. La direction et la forme de rincision ont été discutées. Le Dentu(') les a longuement étudiées, critiquées et divisées en deux variétés : incisions simples; incisions combinées. Les premières sont verticales, obliques ou transversales, et elles peuvent être situées plus ou moins près du bord externe de la masse sacro-lombaire. — 1° Incision verticale. Simon ouvre la loge de la masse musculaire commune ; Bruns se porte un peu plus en dehors et l'évite; Trélat passait en dehors du muscle droit. 2° Incision oblique et transversale; parallèle au bord externe du carré lombaire, parallèle à la ligne semicirculaire (Thornton, Rlelchior Torrès, Guyon, Tuffier); parallèle à la 12= côte et au-dessous d'elle (Kuster); franchement transversale (Péan, Maragon, Willems)(^). 3° Incision, curviligne, à convexité interne et supérieure, dont les deux extrémités correspondent en haut à la pointe de la 12'^ côte, en bas à la partie inférieure de la masse sacro-lombaire (Klinenberger, cité par Clément Lucas et Le Dentu); incision en dehors et parallèlement à la ligne demi-circulaire (Thornton). — Les incitions combinées comprennent une section verticale en dehors de la masse commune et une section transversale partant de la première et s'étendant parallèlement à la 12^ côte dans une étendue variable. Clément Lucas fait sa seconde incision à un travers de doigt au-dessous de la 12"= côte. Morris agit de même, mais en commençant par l'incision transversale. Le Dentu la place en bas de l'incision verticale et la prolonge plus ou moins loin en dehors suivant le volume de la tumeur. — Enfin la difficulté d'aborder la partie supérieure du rein a fait proposer la résection sous-périostée de la 12= ou des deux dernières côtes. Ce procédé, qui expose à l'ouverture de la plèvre, a été généralement

(') Descii.wips, Néphrectomie rétro-péritonéale. Bud. de l'Acad. roij. de la Soc. de méd. belge, 1891, p. 669. — Review, Traitement des cancers du rein par la néphrectomie para-péritonéale. Lyon médical, 12 mars 1893. — Favhe, Une nouvelle méthode de néphrectomie avec diminution de la mortalité. Arch. fur palh. Anal., t. CXXV, H. ii.

(-) Le Dentu, Revue de cliirurgie, 1886, p. 1 et 104.

p) PÉ.\N, De la néphrectomie par incision transversale. Congrès de Rome, 1894, et Semaine médicale, p. 176. — Stankievicz {Idem) a opéré 2 fois par ce procédé un rein calculeux et un rein cancéreux. Cette incision part du bord externe du muscle droit à la hauteur de l'ombilic et se termine à la masse sacro-lombaire. — jM.\r.\gon, De la néphrectomie par incision transversale. Thèse de Paris, 1894. — Willems, De la néphrectomie transversale. Soc. belge de chir., 24 nov. 1894, et Ann. de la Soc. belge de chir., 15 déc. 1894. Cet auteur la considère comme la meilleure de toutes, car avec elle on peut faire aussi bien une néphrectomie lombaire para-péritonéale, extra-péritonéale. — Verhoogex (Idem) fait une incision verticale le long du bord externe du droit (c'est en somme l'incision de Langenbuch) sur laquelle on abaisse une incision perpendiculaire qui va jusqu'à la masse sacro-lombaire : incision en T.

NÉPIIRECTOMIE. -iOl

abandonné, malgré le plaidoyer- de d'Antona à Moscou (en 1897). Les données que nous possédons sur l'étendue du cul-de-sac pleural (Holl) autorisent seulement la résection du tiers antérieur de cette côte pour les cas où la tumeur est particulièrement difficile à aborder. L'incision légèrement oblique partant de la 11= côte s'étendant plus ou moins loin vers la ligne médiane est en général suffisante.

Le malade est dans le décubitus latéral sur le côté sain, un fort coussin arrondi est placé sous le flanc ; en inclinant un peu le sujet sur le ventre on manœuvre plus facilement dans la région profonde; la cuisse du côté malade est fléchie. L'incision de siège, d'étendue et de forme variable, suivant le volume

ii\l|l\n .:J

FiG. 119. — Incision de la néplirolilliolomie. (Tuflier.)

FiG. 1-20. — Incisions. — Népliioi'rapliie Néplirotomie ou néphrectomie a droile.

à gaucl!3 (ïnlïier.)

de la tumeur, se rapproche toujours plus ou moins d'une incision oblique parallèle à la 12" côte. Elle rencontre successivement la peau, qu'il faut couper bien perpendiculairement à cause de sa mobilité, le tissu cellulaire sous-cutané, les fibres supérieures du grand dorsal, les muscles grand oblique, petit oblique et l'aponévrose du transverse, puis la graisse péri-rénale souvent mobile sous la mince lame du fascia propria que l'on prendrait facilement pour le péritoine. Dans ce trajet, on trouve à pincer les vaisseaux qui accompagnent le grand nerf abdomino-génital, une branche de l'intercostale dans la partie supérieure de l'incision et des veines situées au-dessus de la crête iliaque. On aborde alors le rein; à ce moment deux procédés s'offrent au chirurgien : la néphrectomie suS'Capsidaire ou la néphrectomie sous-capsulaire (fig. 119-120).

Néphrectomie sus-capsulaire. — Le rein est isolé peu à peu de ses adhérences périphériques et cela avec les plus grandes précautions, caria masse du parenchyme empêche de voir ce qui se passe dans la partie profonde. Cette décortication se fait assez facilement en arrière et en bas; c'est en avant et surtout en dedans qu'elle est périlleuse. Tout le danger réside dans les adhérences de la

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« édit. — VII. 26

tumeur au péritoine, à l'intestin et aux gros vaisseaux, veine cave, aorte. Dans les cas où la tumeur est volumineuse, le morcellement avec les longues pinces rend les plrus grands services; on arrive par ce procédé de proche en proche jusqu'au hile, en se faisant un champ opératoire d'autant plus large que l'on approche plus près des gros vaisseaux, c'est-à-dire du danger. L'uretère et les vaisseaux sont liés séparément. La muqueuse urétérale est détruite au thermocautère.

La néphrectomie sous-capsulaire de i\I. Ollier (') a le grand avantage d'éviter les dangers dus aux adhérences. Cette opération est excellente, quand la décortication se fait facilement. Plusieurs fois j'ai été frappé de la facilité de son exécution. Pour ce faire, quand on arrive sur le rein, on incise sa capsule propre, dans toute sa hauteur, puis, saisissant cette capsule dans une série de pinces, on chemine par voie de décollement avec le bout des doigts comme on le fait pour enlever la paroi des salpingites adhérentes; rarement on laisse sur la capsule quelques fragments du parenchyme. On arrive ainsi jusqu'au hile de l'organe, sur lequel on jette une ligature en masse, ou mieux que l'on perfore en son milieu avec une aiguille mousse et courbe, doucement conduite et qu'on lie en deux faisceaux, le faisceau supérieur comprenant les vaisseaux, l'inférieur l'uretère. On peut aussi placer une de ces pinces fortement courbées, dont les modèles variés sont maintenant dans tous les arsenaux de chirurgie, et on enlève d'abord le rein pour lier plus facilement le pédicule. Il faut alors bien savoir que ce pédicule est quelquefois friable et qu'une conslriction trop forte peut le rompre. La soie plate aseptique est à coup sûr le meilleur lien sauf dans les cas où on opère pour lésions septiques. Dans certains cas d'adhérences toutes spéciales et d'énucléation sous-capsulaire impraticable, on peut réséquer une partie des masses morbides du tissu altéré, faisant ainsi la néphrectomie j)artieUe (hémi-néphrectomie postérieure de Le Dentu). Quel que soit le procédé employé, le moignon restant doit être rendu aseptique. S'il s'agit d'un néoplasme, l'asepsie est naturelle; mais pour une lésion infectieuse, il est nécessaire de cautériser la j^artie de Vuretère siégeant auprès de la ligature pour ne point infecter la plaie. Certains auteurs, comme Thornton, ont même conseillé de fixer Vuretère aux lèvres de la plaie; c'est une précaution très logique, mais souvent impossible à réaliser. L'opération terminée, on a une large cavité dont la toilette est minutieusement faite et qui se comble très rapidement. Si le champ opératoire a été infecté pendant l'opération, on pourra drainer, sinon la réunion sans drainage sera toujours la méthode de choix.

La néphrectomie sus-capsulaire et la néphrectomie sous-capsulaire peuvent être impraticables dans le cas de suppurations rénales ayant envahi et sclérosé la capsule et l'atmosphère péri-rénale. C'est pour ces cas spéciaux d'adhérences capsulo-pariétales et capsulo-rénales que j'ai pratiqué et préconisé la néphrecomie par morcellement [^). C'est la seule méthode praticable, elle m'a donné toute satisfaction dans des cas où vraiment tout autre procédé aurait échoué en compromettant la vie de l'opéré.

Accidents de Fopération. — Ce sont d'abord les blessures des organes voisins et les hémorragies. La plèvre (5 fois), le péritoine (fréquemment), le colon (6 fois)

(') Ollier, Congrès de chirurqie, 1886, p. 148; Thèse de Dauillet. Lj'on. 1887, et Lyon inéd., 10 mars 1805.

(-) R.\TYNSKi, Thèse de Paris, 189.

NÉPHRECTOMIE. 403

peuvent être atteints. Les incisions de la séreuse pleurale ne sont pas graves, si elles sont aseptiques et fermées de suite; nous avons vu la façon de les éviter. La déchirure sera aveuglée par une compression aseptique, puis réunie avec un fin catgut. Les déctiirures du péritoine sont de deux ordres; tantôt elles sont accidentelles et ne compliquent guère l'opération, ou bien ce sont de larges déchirures avec perte de substance, il faut alors tenter une réunion, mais si elle n'est pas possible, on se contente de bourrer la plaie avec la gaze iodoformée. Dans le cas de blessure du côlon, la suture à deux étages s'impose.

Les hémorragies sont fréquentes, elles sont dues aune déchirure du jjarenchyme rénal ou à une rupture d'un des gros vaisseaux du hile ou d'un vaisseau avoisinant (veine cave 4 fois, veine rénale 1 fois). Lorsque l'hémorragie se fait en nappe au niveau même du parenchyme, le seul traitement est la compression suffisamment prolongée ; elle tarit tout écoulement sanguin. Si cependant elle persiste, une compression sur le pédicule constitue un excellent moyen d'hémostase, sauf au niveau des grosses branches artérielles extra-rénales. — L'hémorragie par les vaisseaux du hile a lieu au moment où l'on arrive sur le pédicule. Elle est due surtout à une simple déchirure, souvent au glissement d'une des pinces mises à ce niveau ; dans ces cas, on devra recourir à la compression rapide au niveau du vaisseau, puis à l'extirpation de tout le parenchyme rénal, de façon à créer une large voie vers le hile de l'organe. Quant aux déchinires de la veine cave, elles provoquent une hémorragie rapidement mortelle contre laquelle le tamponnement aseptique serait seul de mise; cependant j'ai trouvé signalé un fait de suture longitudinale de ce vaisseau ('), il ne faudrait pas confondre avec une de ces hémorragies l'écoulement sanguin énorme de Furo-hématonéphrose dont j'ai signalé 2 cas.

NÉPHRECTOMIE SECOND.MRE. — Elle cousistc à culevcr le moignon du rein, reliquat d'une néphrotomie antérieure ; suivant l'âge du moignon nous la dénommerons précoce ou tardive. Ce sont les adhérences au tissu cicatriciel et la fistule qui sont causes des difficultés inhérentes à cette opération. C'est toujours la voie lombaire qui a été suivie dans ces cas. Pour éviter le tissu cicatriciel, je conseillerai volontiers le manuel opératoire suivant : Incision lombaire parallèle à l'incision primitive, couche par couche, jusqu'au niveau du rein, puis dissection de l'orifice fistuleux et néphrectomie sous-capsulaire ou par morcellement; le foyer étant alors toujours infecté, le drainage s'impose. J'ai conseillé de faire la nouvelle incision cutanée en se tenant éloigné de l'incision primitive, pour éviter la sclérose cicatricielle et gênante de la région.

La NÉPimECTOMiE partielle (-) est applicable soit à des déchirures traumatiques du rein, soit à des lésions infectieuses, soit enfin à des néoplasmes bénins. Dans les deux premiers cas, l'incision lombaire mène sur un foyer infecté ; les parties malades sont réséquées, les parois du foyer sont curettées et la plaie ainsi faite est tamponnée et drainée. Dans les cas de néphrectomie

(') ScHEDE, Néphrectomie pour cancer du rein droit. Langenbeck's Arehiv, 1892, t. XLIII. — La veine rénale droite avait été coupée au ras de la veine cave : suture longitudinale. Guérison. A l'autopsie, un mois et demi après, la suture linéaire était parfaite et la veine perméable.

(-) Thèse de Rouville, 1805. — Tuffiep, Congrès de chir., 1895. — Ku.mmel (de Hambourg), Résection du rein. XXII' Congrès de la Soc. allem. de chir., 1893. Semaine méd., 1892, p. 188. — De Paoli, Étude expérimentale sur la résection du l'ein. Atta dell Accad. med.-chir. de

partielle pour tumeur du rein, l'opération que j'ai faite (') est basée sur la propriété plastique du tissu rénal : incision lombaire oblique en bas et en dehors; isolement du rein; dissection de la tumeur dans l'épaisseur du parenchyme rénal ; compression du moignon pour parfaire l'hémostase et suture de la plaie rénale par des fils de catgut passant en plein parenchyme comme après la néphrolithotomie ; suture des parois lombaires en étages et sans drainage. Chez mes malades la guérison était complète au septième jour, et plus tard, j'ai pu constater la cicatrisation parfaite du tissu rénal pour l'un d'eux.

Néphrectomie transpéritonéale. Manuel opératoire. — Incision de la paroi abdominale sur la ligne blanche, comme dans la laparotomie, ou sur le bord externe du muscle droit (Langenbuch). Cette dernière conduit plus directement sur le rein, et rend plus facile l'énucléation de la tumeur dans la partie externe; elle permet également la palpation des deux reins suivant la méthode de Thornton. Ouverture du péritoine, refoulement de l'intestin, comme dans toute laparotomie; on palpe alors facilement le rein, on ouvre le feuillet profond du péritoine en dehors du côlon, à moins de disposition spéciale de cette partie de l'intestin ; on lie chemin faisant les vaisseaux. La tumeur est alors énucléée plus ou moins facilement, suivant le nombre et la consistance des adhérences ; on dégage successivement la face antérieure du rein, et on va reconnaître son pédicule, puis son bord externe, son extrémité supérieure, son extrémité inférieure, sa face postérieure, enfin on fait la ligature des vaisseaux du hile. Poncet, de Lyon, a conseillé récemment de pratiquer l'exclusion du péritoine, avant d'enlever le rein. A cet effet il suture le péritoine pariétal antérieur au péritoine péri-rénal dans toute sa hauteur, puis à travers la boutonnière il enlève le rein. C'est une méthode qui ne sera applicable qu'à un nombre très restreint de cas. Elle est beaucoup plus recommandable dans la néphrotomie (voy. ch. de la Néphrotomie, p. 592).

Les accidents qui peuvent survenir pendant l'extirpation des lésions du rein par la voie transpéritonéale sont les mêmes que dans la néphrectomie lombaire. Les deux seuls points spéciaux à considérer après la néphrectomie sont : i" le traitement à appliquer à l'uretère; 2° la suture du i^éritoine. Ou bien on a affaire à une lésion septiqice, ou bien il s'agit d'une lésion aseptique. Dans le premier cas, les dangers d'inoculation du péritoine exigent la fixation de l'uretère à la plaie abdominale suivant la méthode de Thornton, plutôt que son abouchement à l'extérieur à travers une contre-ouverture lombaire, comme Morris le propose.

Dans ces mêmes cas, la suture de l'incision du péritoine prérénal au péritoine de l'incision pariétale pour isoler le foyer après l'opération (Terrier) peut être indiquée; enfin, le drainage lombaire à travers une boutonnière faite en dehors de la masse sacro-lombaire, drainage recommandé par Barwell, Rushton, Parker, est quelquefois nécessaire. Si, au contraire, le foyer est aseptique, on peut suturer la plaie péritonéale profonde et refermer le ventre comme

Perugia, 1891, t. III, et A. G. U., 1892, p. 540. — B.iRDENHEUER, Résection transversale des reins. Deutsche medicin. Woch., 1891, n" 45; Berl. klin. Woch., 18 mai I89I, el Langenheck's Archiv, 1891, t. XLII, p. 2. — Vaitz, Pyélo-néphrite. Résection partielle du rein. Deutsche med. Woch., 1891, p. 498. — Gomer, Résection transverse du rein. Deutsche Zeit. fur Chir. — S^ENGER, Deutsche Zeit. fur. Chir., t. XXXIV, p. 560. (') TuFFiER, Arch. de méd., 1891, t. XXVIII, p. 5.

NEPHRECTOMIE. 405

après une laparotomie, après cautérisation ignée de la lumière de l'uretère. C'est là une méthode que les progrès de la chirurgie abdominale tendent à généraliser.

Suites immédiates et éloignées de la néphrectomie. — CJioc. — L'ablation totale d'un rein est toujours suivie d'un état de dépression assez accentuée, et cet état de choc est capable d'emporter l'opéré :,dans les observations que j'ai relevées, le choc était souvent en rapport avec une lésion de l'autre rein. Des troubles nerveux réflexes, la paralysie temporaire du plexus brachial du côté opéré (Ollier), des troubles de la sensibilité, une fréquence exagérée du pouls (Le Denlu) ont été observés 'dans des cas encore très peu nombreux; leur cause nous échappe.

Sécrétion urinaire. — J'ai étudié, au point de vue expérimental, les quantités d'urine et d'urée excrétées après la néphrectomie. Il y a pendant les deux premiers jours une oligurie très accentuée, puis la reprise est progressive et complète au sixième jour. J'ai observé un cas d'anurie complète pendant vingtquatre heures, suivie d'une oligurie de 10 grammes I3 second jour, 10 grammes le troisième, 500 grammes le quatrième; néanmoins le malade a guéri. La quantité d'urée que contiennent ces urines varie avec leur propre quantité, et le taux des matériaux extractifs suit le même chiffre. Au point de vue clinique, le rétablissement des quantités physiologiques d'urine se fait en un temps variable, suivant que le rein du côté opposé fonctionnait déjà seul (oblitération de l'uretère du rein malade ou destruction de son parenchyme) avant l'opération ou que cet organe était encore largement aidé par son congénère. Ce rétablissement de la sécrétion phj'siologique est parallèle à une évolution anatomique qui se passe dans le rein du côté opposé après la néphrectomie.

Hypertrophie compensatrice. — Après toute néphrectomie il se produit pour le rein restant une liypertrophie compensatrice, c'est-à-dire que ce rein subit une augmentation de volume en rapport avec le surcroît de travail auquel il est soumis. Rayer a signalé ce fait et en a cité des exemples tirés de la pathologie; Simon a institué des expériences à ce sujet; j'ai moi-môme étudié jour par jour ce processus, au moyen de néphrectomies partielles et successives, et les résultats au.xquels je suis arrivé m'ont permis de poser les conclusions suivantes : L'hypertrophie compensatrice n'a lieu que dans les cas où le rein est normal en partie ou en totalité. S'il est atteint de néphrite parenchymateuse, l'hypertrophi; compensatrice manque, et c'est peut-être là la cause de la mort après la néphrectomie. La quantité de parenchyme rénal nécessaire à la vie est égale environ au quart du poids du rein que nous possédons. Un moignon du rein sain égal à ce poids suffit à refaire une quantité de parenchyme égale au poids total d'un rein. (Tuffier.)

La nature môme de cette hj'pertrophie est encore discutée. S'agit-il d'une simple augmentation de volume des éléments du rein, — tubuli et glomérules, • — c'est-à-dire d'une hypertrophie"^. Y a-t-il une néoformation d'éléments nouveaux, une hyperplasie"! Les premiers observateurs z'emarquèrent que l'absence congénitale d'un rein s'accompagnait d'une hypertrophie du rein unique. Rayer, le père de la pathologie rénale, a montré que le parenchyme restant était à peu près doublé de volume. A sa suite, Storck, Steiner et Neureutter, Hertz, ont lapporté des faits semblables. Les anatomo-pathologistes retrouvèrent la môme hypertrophie dans les cas pathologiques. Valentin, Rosenstein, qui a beaucoup emprunté à Rayer et a commis des erreurs sur ce sujet, Rokilansky,

Beclonann, Vogel et, plus près de nous, Lancereaux ont signalé des lésions unilatérales du rein avec hypertrophie de la glande saine. Le fait est donc bien acquis, aucune controverse ne s'élève à ce sujet, mais l'accord cesse aussitôt qu'il s'ao-it d'interpréter la cause de cette augmentation de volume. Valentin et Rokitansky pensent à une hypertrophie pure et simple de tous les éléments de la glande ; Rosenstein, Vozel et Beckmann penchent plutôt vers une hyperplasie, sans pouvoir la démontrer; car tous leurs animaux en expérience ont succombé en quelques semaines, si bien que le premier de ces observateurs va jusqu'à nier la survie prolongée après la néphrectomie. Lancereaux admet l'hypertrophie des canaux contournés, de leur épithélium et môme des corpuscules de Malpighi; il appuie ses conclusions d'un dessin démonstratif. Ces résultats ont été repris, analysés et admis dans la volumineuse Thèse de Melchior Torrès, qui conclut à l'hypertrophie vraie et simple de tous les éléments de la glande. — Toutefois une analyse plus fine et plus détaillée des perfectionnements dans la technique histologique remirent cette question en litige. Ribbert croit à une prolifération épithéliale des tubuli contorti ; Tizzoni et Pisenti admettent que les plaies des reins sont susceptibles de néoformations canaliculaires et glomérulaires, tandis que leur compatriote Golgi conclut à un bourgeonnement des canalicules anciens, dans lesquels il a vu des cellules en karj'okinèse, et que Podwyssowki (léna, 1886) rejette l'opinion de Tizzoni; enfin, dans un travail publié dans les Archives de Virchow, Eckardt, ?e basant sur la numération des glomérules, accepte les deux hypothèses dans le cas d'absence congénitale d'un rein, tandis qu'il croit à une hypertrophie simple des éléments après la néphrectomie chez l'adulte ('). Tout récemment Sacerdotti(-) a pubhé un mémoire intéressant sur cette question. D'après cet auteur, la néphrectomie unilatérale est généralement bien supportée par les animaux. Le rein qui est laissé en place se charge immédiatement des fonctions du rein enlevé ; aussi n'observe-t-on pas, dans ces conditions, une accumulation de matières excrémentielles dans l'organisme. Au bout de quelque temps, la surcharge fonctionnelle du rein donne lieu à une hypertrophie compensatrice de l'organe laissé en place. Dans les cas d'inanition aiguë avec diminution considérable de la diurèse et, par conséquent, avec diminution de l'élimination des produits excrémentiels, l'ablation d'un rein ne provoque pas d'hypertrophie compensatrice du second rein, bien que l'épithélium de ce dernier conserve son pouvoir de reproduction. Si l'on fait passer par les reins d'un animal le sang d'un animal de la même espèce, mais privé de ses deux reins, le premier animal fournit une urine qui contient le double des produits excrémentiels de l'urine normale; et, si l'expérience est répétée à plusieurs reprises ou est suffisamment prolongée, il se produit une hyperplasie de l'épithélium rénal analogue à celle qu'on observe après la néphrectomie

(') Rayer, Traité des maladies des reins, t. III, p. 457. Paris, 1830. — Storck, Hospital Tidende, 1803, n» 17. — Steiner, Prag. Vierlelj., t. CV, p. 79. — Hertz, cité in Arch. de méd., lév. 1875. — Valentin, De inorbis nerv. cerebr. et nervi sympt. Bern, 1830. — Rosexstein, Ueber complem. Hyp. der Niere. Arch. fur path. Anat. und Phys., 1871, t. LUI, p. 141. — RoKiTANSKY, in Beckmann, Atrophie der Buckenniere. Arch. filr path. Anat., 1857, t. XI. p. 50. — VoGEL, Anat. Stud. ueber Nierenhyp. Arch. fiir Anat. und Phys., t. X, p. 505. — Lancereaux, Atlas d'anat. path., p. 52 et 548, fig. 50 et 51.— Melchior Torrès, Thèse de Paris 1878. — RiLDERT, Hypertrophie compensatrice du rein. Arch. fur path. Anat., t. LXXXVIH, p. 11. — PiSENTi, Arch. ital. de biol., 1883, .p. 195. — Golgi, Arch. ital. de biol., 1882, t. II, p. 265. — EcHARDT, Arch. de Virchow, duc. 1888.

(-) Sacerdotti, Ueber die compensatorischc Hypertrophie der Nicren. Virchcnv's Archiv, vol. GXLVI, p. 267.

NÉPHRECTOMIE. 407

unilatérale. Tous ces faits permettent, d'après l'auteur, de soutenir que l'hypertrophie compensatrice des reins est due, en totalité, ou, du moins, en très grande partie, à l'exagération de l'activité fonctionnelle de l'épithélium rénal.

Pour ma part, j'ai étudié macroscopiquement cette hypertrophie. De son côté, M. Toupet a fait des préparations microscopiques nombreuses. Or, sur des centaines de coupes nous n'avions trouvé qu'une hypertrophie des éléments quand, sur une préparation, nous avons découvert le processus que je figure ci-contre (fig. 121) et qui fait penser à une hyperplasie vraie.

Au point de vue fonctionnel, les malades néphrectomisés sont vraiment dans un état de résistance très remarquable : c'est ainsi que j'ai vu des femmes opérées depuis deux ans mener à bien des grossesses et des allaitements. Brun, Israël, Schramm ont cité des faits semblables. Tredondani cite l'exemple d'une femme ayant eu trois grossesses normales après une néphrcctomie (Arcli . di obstetrica e Gyn.,iS91). Une de nos opérées a deux enfants bien portants ; une autre a traversé sans encombre une grippe avec pneumonie ; enfin, j'ai des opérées depuis sept et huit ans très bien portantes. Syms a vu une scarlatine guérir dix jours après une néphrcctomie. Bonardi a étudié expérimentalement ces faits et a recherché l'influence de la néphrcctomie sur la résistance des animaux aux infections et aux intoxications par le charbon, la pneumonie, le tétanos — l'ablation d'un rein diminuant cette résistance; mais j'avoue que ces expériences ne me paraissant pas conduites d'une façon démonstrative.

Résultats opératoires. — Sur un total de 571 (') néphrectomies primitives pour calculs, pyélites, hydronéphroses, kystes, tumeurs et tuberculose (^), la mortahté s'élève à 56,8 pour 100.

La néphrectomie lombaire (200 cas) donne 28, i pour 109.

La néphrectomie transpérilonéale (161 ces) 44,1 —

Fig. 121. — Hypertrophie compensa Irice. A. zone d'irritation. — B, bourgeon vasculaire pénétrant clans les tubes contournés. — C, bourgeon vasculaire ayant davantage l'apparence de glomérule. — D, tubes contournés. — E, glomérules annexés. — F, cavité de Bowmann vide. (Préparation de Toupet d'après les pièces de Tuflier.)

(') Dans 10 observations, le siège de l'incision n'est pas indiqué.

(^) Les néphrectomies pour rein mobile et fistules urétérales ne sont pas comprises dans cette statistique.

Si nous établissons les mêmes divisions que pour la néphrotomie, nous arrivons aux résultats suivants :

NEPHEECTOMIES LOMDAIRES

NEPHRECTOMIES TKANSPERITONEALES

0 suppurations (16 pyélites cal-

culeuses, 19 pyéli les simples). i3,2 pour 100. 9 collections aseptiques (25 hy-

112 suppurations (31 pyëliles,

71 pyélites non calculeuses). . 5o,9 pour ICiO, 21 collections aseptiques (16 hy-

dronéphroses, 5 kystes) 25,9 — j dronéphroses. 2 1 kystes). . . . 52,1 —

21 tumeurs 2t,2 — l'iG tumeurs 59 —

46 reins luberciileu.x ....... 28,2 — | 11 reins tuberculcu.x 36,3 —

La ncphrectomie secondaire, pratiquée dans 36 cas, ne donne que 9,2 pour 100 de mortalité, dont voici le détail -.

25 suppurations (8 pyélites calculeuses, 17 pyélitos simples).. . 11,9 pour 190.

3 collections aseptiques (hydronéphrose) 0,0 —

8 reins tuberculcu.x 23 —

L'ablation du rein est une opération qui mérite de rester dans la pratique chirurgicale. Elle est plus grave que la néphrotomie, môme si l'on ajoute à cette dernière la mortalité due aux opérations nécessitées par la persistance d'une fistule rénale. Ce qui charge la statistique de celte opération, c'est en somme la bilatéralité des lésions. La conclusion s'impose : toutes les fois qu'il reste un doute sur l'état du rein du côté opposé, il est préférable de faire d'abord l'incision rénale. La néphrectomie lombaire, surtout par la méthode sous-capsulaire, est l'opération de choix; en lui adjoignant le morcellement, on arrivera à élargir le cadre de ses indications. La voie abdominale, la laparo-néphrectomie, mérite la préférence pour les grosses tumeurs, surtout si elles sont aseptiques. La néphrectomie secondaire est une excellente opération. Il en est de même des ahlations partielles du rein.

Si nous voulons maintenant envisager plus largement celte question, nous pouvons opposer l'insuffisance de nos moj'ens de diagnostic à la puissance de nos moyens opératoires. C'est donc encore vers la clinique, vers la recherche patiente et méthodique de l'état anatomique et physiologique des deux glandes rénales, qu'il faut diriger nos recherches.

Néphro-urétérectomie. — Pratiquée seulement dans une dizaine de cas, elle consiste à enlever partie ou totalité de l'uretère avec le rein. Elle a été employée par Kïister, Régnier, Poucet, Tuffier. On en trouvera plus loin le manuel opératoire (Voy. Opérations sur l'uretère, p. 461).

NÉPHRORRAPHIE

On désigne sous ce nom^l'opération qui consiste à fixer un rein normal ou ne présentant d'autre altération que sa mobilité. Depuis l'appellation donnée à la fixation de l'utérus, hystéropexie, on appelle la fixation du rein néphropexie .

Cette opération, imaginée par Hahn en 1881, est entrée rapidement dans la pratique, et l'on en compte aujourd'hui plusieurs centaines de cas. De nombreux travaux ont été faits sur cette question (').

(') ^''^y- pour la bibliographie le chapitre xi. Rein mobile, p. 370.

NÉPHRORRAPHIE. 409

Le manuel opératoire généralemenl adopté consiste à ouvrir la région lombaire et à fixer le rein à la 12"= côte et aux aponévi'oses profondes. Hahn avait d'abord conseillé la simple fixation de la capsule graisseuse : les échecs successifs de ce procédé l'ont fait abandonner. Bassiiii fixe la capsule propre; Ceccherelli passe ses fils dans le rein; Duret les passe à la fois dans la couche graisseuse et dans le parenchyme (') ; Jonnesco supprime les fils perdus. J'ai abandonné mon procédé de fixation du rein entre les plans musculaires, réédité par plusieurs auteurs ; c'est une mauvaise méthode qui, chez la femme, ne permet pas la constriction de la taille ou même le simple port de vêtements à ce niveau. Je ne crois pas plus utile l'opération complexe de PouUet et Vuilliet.

Voici la technique que j'ai suivie dans tous les cas. Situation du malade en décubitus latéral sur le côté sain, incision lombaire légèrement oblique de la 11" côte à la crête iliaque, à 4 grands travers de doigt des apophyses épineuses; sections musculaires successives; dissociation lente et souvent pénible de la capsule graisseuse, le rein étant refoulé et fixé par un aide. L'organe mis à nu, dans toute l'étendue de son bord convexe et des deux faces adjacentes, on passe un fil de gros catgut en plein parenchyme, dans sa partie inférieure, de façon à fixer et à amener l'organe entre les lèvres écartées de la plaie. On agit de même à son extrémité supérieure, à environ 4 centimètres du sommet du rein; puis, sur la face postérieure et le bord convexe, on dissèque la cap suie propre de Malpighi, de façon à aviver ainsi le parenchyme cortical. Le léger suintement sanguin qui suit cette dissection est arrêté par la compression; on place alors un troisième fil au milieu du rein, en pleine substance rénale. Ces trois fils passés avec l'aiguille coudée de Reverdin sont simples ou doubles. Les substances employées sont le catgut ou les tendons de kanguroo, qui se résorbent moins vite. Ces fils sont' fixés, les supérieurs au périoste de la face externe de la 12'-" côte, les moyens deux à deux à l'extrémité supérieure de l'incision aponévrolique profonde, les inférieurs à cette même aponévrose. Ils sont serrés modérément, de façon à ne pas couper le parenchyme et à affronter la partie avivée à la paroi musculaire. Le rein ainsi fixé est au-dessous de sa situation normale, qu'il est impossible de lui rendre sans perforer le diaphragme. Les différentes sections musculaires sont suturées en trois étages au catgut et la peau réunie au crin de Florence sans aucun drainage. Pansement classique, gaze aseptique et ouate stérilisée. (Voy. le Manuel opératoire et les Dessins dans TuFFiERj Chir. expér. du rein.)

l') Wagner, loc. cit., p. 62S, note 2. Statistique: 283 cas; 03,5 pour 100 deguérisons; 10,5 pour 100, améliorations; 22 pour 100, échecs; 1,8 pour 100, morts. L'auteur n'avive pas le rein. — Czerny (Herczel). Beitr. :ur klin. Chir., t. IX. 4 opérations personnelles, 4 succès. Avivement du rein. — Washbourn, Clinical Soc. of London, 1801-1802. t. XCV, p. 203. A Case of floating kidney treated by a new method of nephrorrhaphy. — Lavergne, Contribution à l'étude de la néphrorraphie. Thèse de Paris, 1894-1803. — Pexzo, Rif med., 20 avril 1895. T. P. Sulla fissazione del rené. — Jaboulay, Lyon médical. 29 sept. 1895. Méthode opératoire pour la néphropexie, et in Bréan, Arch. prov. de chir., nov. 1895. Travail expérimenta! qui tend à démontrer : 1° que la capsule propre du rein intacte, mais extériorisée et mise en contact avec un pansement antiseptique est capable de proliférer; 2° que cette prolifération, de concert avec le travail cicatriciel de la plaie tégumentaire permet d'obtenir une fixation solide du rein mobile. — P.avoxe, R. PolicHnico, 1" juillet 1893. Emploie le procédé de Tuffier, résèque la capsule. — Poullet, Néphropexie tendineuse. Lyon médical, 26 mars 1805. — Vuilliet, Revue de la Suisse rom., 10 juin 1895, et Revue de Ihérap. méd.-chir., l"juillet 1895. Néphropexie à l'aide d'un faisceau tendineux du long dorsal arrêté à son extrémité supérieure et passé à travers le rein. Une seule opérée survécut dixhuit jours. — H. Reed, Journal of med. Âssoc, 22 déc. 1894. Nouvelle méthode de fixation du rein. — Jonnesco, Néphrorraphie sans fils perdus. Congrès international de Moscou, 1897.

Divers incidents peuvent se présenter dans le cours de cette opération. La mobiliié extrême du rein peut rendre difficile son isolement, le côlon fait alors sans cesse hernie dans la plaie. Pour éviter ces inconvénients, il suffit de placer de larges écarteurs qui refoulent le gros intestin et de bien faire amener le rein par l'aide, qui enfonce un poing dans le flanc. Cette mobilité permet souvent de harponner et de faire sortir le rein à travers la brèche lombaire; on peut alors le dénuder sur le dos du malade et passer les fils à son aise. La nécessité de bien débrider la plaie jusqu'à la IS"" côte a fait blesser la plèvre. Son occlusion par un tampon et une suture au catgut ont raison de cet accident. On peut l'éviter en refoulant avec l'ongle la graisse sous-pleurale quand on arrive dans le sinus périlleux. U'hémorragie qui suit le passage des fils s'arrête facilement par simple compression. La néphrorraphie est une opération aseptique qui doit être faite sans antiseptiques concentrés à cause des accidents d'absorption si faciles par la capsule graisseuse dissociée.

Après ropération, l'urine diminue de quantité : j'ai même vu un cas de rétention durant deux jours. Elle est à peine teintée de sang et il faut le microscope pour révéler la présence de globules sanguins dans le dépôt. Des chiffres relevés sur nos malades il résulte que pendant les trois ou quatre premiers jours la quantité d'urine reste au-dessous de 1000 grammes. Vers le septième jour seulement elle atteint 1500 grammes; du dixième au douzième, elle va jusqu'à 2500, et ce n'est guère que vers le treizième ou le quatorzième jour, que la moyenne physiologique de 1500 grammes se rétablit. Dans le même temps, les proportions d'urée suivent à peu près une marche parallèle, variant de 13 à 20 grammes par litres ; par conséquent la quantité d'urine excrétée nous donne exactement la mesure de la fonction physiologique du rein. Les malades doivent rester dans le décubitus dorsal, et autant que possible immobiles pendant vingt joui's, le bassin relevé par un coussin. Lorsqu'ils se lèvent, ils peuvent porter un bandage pendant les premières semaines ; ils souffrent pendant quelques jours, puis tout disparaît. Dans un cas seulement, j'ai trouvé une anesthésie du pénis due à la section du grand abdomino-génital.

Les résultats actuels de cette opération sont les suivants : 175 observations avec une mortalité opératoire de 4,4 pour 100. Sur ces 177 faits nous trouvons :

Giiérisons absolues 92 i Améliorations temporaires.. . 8

Améliorations persistantes . . 25 Insuccès 20

Résultats satisfaisants 24 | Morts S

Les résultats immédiats ont été toujours satisfaisants, et les deux opérées que j'ai perdues ont succombé l'une au tétanos au 7° jour, l'autre à une bronchopneumonie grippale (survenue pendant l'épidémie de 1891). Quant aux résultats éloignés {'), ils doivent être envisagés par rapport à Vindicaiion opératoire; le plus souvent, c'est la douleur rénale qui conduit à intervenir. Sur 20 malades revus indépendamment de tous ceux dont l'histoire à longue échéance est publiée dans les thèses de mes élèves, 2 souffraient encore après l'intervention. Une de mes malades a passé, depuis cette époque, dans six services des hôpitaux de Paris, se plaignant d'une récidive et de douleurs, mais fuyant dès qu'on lui parlait d'une nouvelle intervention. Je l'ai moi-même retrouvée cinq ans après

(') Clarke, Clinical Soc. of London, 1896. Dans les cas où cet auteur a dû secondairement faire la néphrectomie chez des malades opérées de néphropexies par le procédé de Tuffier, il signale la difficulté considérable de détacher le rein tant il était solidement fixé.

NÉPHRORRAPHIE. 4H

dans mon service de la Pitié quand j'en ai pris possession. La disparition des accidents tient à la netteté de l'indication opératoire, si cette indication est essentiellement constituée par des néphralgies; mais il faut examiner si le rein est bien alors l'origine des accidents douloureux, car dans ce cas le succès thérapeutique est certain, puisque la simple incision sans fixation suffit môme pour les faire disparaître. Il s'agit dans ce cas de la suppression d'accidents congestifs et c'est probablement de la môme façon qu'agit l'incision de la capsule dans la cure de certaines albuminuries.

En somme, il faut être réservé au sujet de la néphropexie, et je regarde comme bien problématique les résultats définitifs à la suite de ces « pexies » multiples du foie et des autres viscères. Ces malades ne sont pas justiciables d'opérations. L'utérus tombe ou fléchit, l'estomac se distend, la paroi abdominale se relâche, le périnée est insuffisant, le rectum estprolabé et, suivant les cas ou le chirurgien, il y a matière à opérations variées et multiples. C'est à la médecine qu'appartiennent ces cas, et je suis convaincu que la fixation sera de plus en plus l'opération destinée à faire disparaître une mobilité douloureuse du rein et à remédier à Y hydronéjihrose intermittente, dont la coudure urétérale sera réductible. J'y ai trouvé mes résultats les plus certains et les plus concluants, et les 17 opérations que j'ai pratiquées dans ces conditions ont toutes été suivies de la disparition des accidents de rétention rénale.

Voici maintenant les résultats de ma statistique personnelle. Sur 75 néphropexies, 20 furent faites pour rein mobile avec hydronéphrose et 55 pour rein mobile. Je n'ai eu à constater que 2 morts (voy. Congrès de Moscou, 1897). Mes 1 7 malades atteintes d'hydronéphroses ont le plus complètement bénéficié de l'intervention au point de vue des troubles fonctionnels, les accidents douloureux ont complètement disparu. Mes 60 dernières opéi'ées n'ont eu aucun accident.

URETÈRE

EXPLORATION DE L'URETÈRE

Hallk, Thèse de Paris, 1887. — Kelly, Amer. Journal of [Obst-, 1888, p. 10."2. — Luschka, Arch. fiir Gynàk., 1877, t. III. — Sanger, Arch. fur Gyncik., t. XXVIII, p. 54. — Tourneur, Thèse de Paris, 1886. — Meyer, New-York med. Journ., 21 mars 1897. — Valentine, Ibid., 25 avril 1897. — Euderlen, Deut. Zeitschr. f. Cliir., XLIII,.p. 523. — Casper, Valeur diagnostique du cathétérisme de l'uretère, 10-8°, 71 p. Berlin. — Kalisciier, Wien. klin. Woch.. 1" déc. 1897. — DELAGÉNiiiRE, Arch. prov. de chir., 1897, p. 537. — I-Iôlscher, Miinch. med. Woch., 14 déc. 1898. — Hôllender, Berl. klin. Woch., 25 août 1898. - Casper, Ibid., 20 sept. 1898. — Imbert, Gazette des hôpitaux, juin 1898.

Les affections urétérales sont rarement isolées ; elles sont en général liées à des altérations du rein ou de la vessie; mais elles peuvent, par leur prédominance, jouer un rôle diagnostique et pronostique très important. Souvent l'avenir d'une lésion rénale est subordonné à l'état de ce canal qui permet ou empêche le drainage du rein. Le calibre très restreint de ce conduit et sa profondeur rendent son exploration indirecte difficile et nous ont fait chercher divers moyens de l'abordera travers les cavités naturelles, le vagin, le rectum et la vessie. Malheureusement, la seule partie terminale de l'uretère est accessible à ces derniers moyens d'exploration. On sait, en effet, que ce long conduit se divise en trois portions : lombaire, iliaque et pelvienne. Cette dernière seule peut être explorée facilement par le rectum ou par le vagin et la vessie chez la femme. Voici, d'ailleurs, une planche prise sur le vivant et qui montre le trajet de l'uretère (fig. 122).

La palj)ation nous donne des renseignements sur le volume et la sensibilité de ce canal. L'origine de l'uretère correspond assez exactement à une ligne parallèle à l'axe du corps et passant à la jonction du tiers interne de l'arcade crurale avec ses deux tiers externes. On peut considérer sa direction comme verticale jusqu'au détroit supérieur du bassin où il est le plus facilement accessible, parce qu'il repose sur un plan résistant; le point où il franchit ce détroit est à 4 centimètres et demi de la ligne médiane (Tourneur). Il est à l'intersection de deux lignes, l'une bi-iliaque transversale passant parles deux épines iliaques antérieure et supérieure, l'autre verticale passant par l'épine pubienne. Cette exploration doit être faite de la façon suivante : le malade étant dans le décubitus dorsal, la région lombaire reposant à plat sur le lit, les jambes légèrement fléchies, on met le plat des doigts sur la paroi abdominale antérieure un peu en dedans du trajet présumé de l'uretère, puis on appuie progressivement et lentement jusqu'à ce que les doigts arrivent sur un plan profond résistant; il suffit alors de les promener de dedans en dehors pour sentir un cordon dur et irrégulier souvent douloureux. Toutefois, pour être positive, cette manœuvre

EXPLORATION DE L'URETÈRE.

nécessite une paroi abdominale complaisante (maigre et dépressible). Les causes d'erreur sont nombreuses : le cœcum et l'appendice peuvent être douloureux ; l'excavation pelvienne, les lésions, les annexes de l'utérus, les inflammations du ligament large peuvent donner le change.

La palpation par le rectum est un simple loucher. Le malade est placé dans

FiG. 122. — Radioscopie du trajet de l'uretère pris sur le vivant après cathétérisme au moyen d'une sonde munie d'un mandrin métallique. (Tutfier.)

L'uretère est en noir, la ligne courije foncée épaisse en bas et à gauche est le contour du droit supérieur.

le décubitus dorsal. L'index (droit pour palper à droite, gauche pour Turetère gauche) est enfoncé profondément sur la ligne médiane, puis la pulpe est retournée en dehors pour sentir un cordon plus ou moins dur, régulier, volumineux, entre elle et l'excavation osseuse pelvienne. Il ne faut pas confondre l'induration de ce cordon avec celle du canal déférent ou du bec de la vésicule

séminale. L'uretère est situé au-dessus de la prostate; il est oblique en dedans et en avant. Depuis Simon, on a pratiqué l'exploration manuelle par voie rectale; Griibe la conseille encore, mais ce moyen est vraiment trop brutal.

La palpation par le vagin, dont les gynécologistes usent largement, est plus ■facile ; le doigt trouve, sur le cul-de-sac antérieur et fuyant en arrière et en dehors dans le ligament large, un conduit plus ou moins dur (Halle). Lorsqu'on déprime l'hj-pogastre avec la main pour former un plan résistant, les sensations deviennent encore plus nettes. Le calhêtérisme vésical permet aussi de savoir si l'embouchure de l'un des deux uretères est douloureuse. Il peut également révéler un calcul de l'extrémité de l'uretère.

Ces différentes explorations ne donnent des résultats positifs que si les lésions sont assez marquées et si, comme je l'ai déjà dit, elles ne siègent pas trop loin de l'orifice vésical; malheureusement, il est fréquent de trouver indemne cette portion du canal. Il existe, d'ailleurs, des causes d'erreur dues aux rapports de l'uretère, à droite, avec le côlon ascendant, le cœcum, l'appendice; à gauche, avec le côlon descendant, VS iliaque. En outre, dans le petit bassin, les annexes de l'utérus, le parametrium peuvent être indurés, douloureux. Toutes ces causes peuvent donc donner le change. C'est ainsi que j'ai vu, avec M. Carlier (de Lille), un cas très embarrassant de diagnostic différentiel entre une appendicite et une urétérite calculeuse.

Endoscopie et calhêtérisme de Vurelère. — Tous les modes d'exploration que nous venons de signaler ont perdu de leur valeur depuis que nous pratiquons couramment le calhêtérisme de l'uretère et l'endoscopie. Ces deux derniers moyens donnent vraiment de précieux renseignements, qui ne sont douteux que pour ceux qui ne savent pas les pratiquer (voy. iîg. 48, p. 1.50 et p. 476).

TRAUMATISMES DE L'URETÈRE

Ce sont des accidents rares; cette rareté s'explique par la situation profonde de ce canal, situation qui le rend difficilement accessible, et par sa mobilité sous le péritoine, ce qui lui permet de fuir devant le traumatisme. Les observations authentiques sont trop peu détaillées pour nous permettre de faire une étude complète de ces accidents. Nous les diviserons en ; 1° ruptures sous-cutanées \ 2" plaies. Nous avons longuement étudié ailleurs (voy. p. 164) les traumatismes du rein et leurs conséquences; aussi croyons-nous pouvoir être brefs ici.