EXPLORATION VESICALE

Palpe}' hypogasti'iqiie. — Le palper hypogastrique doit être pratiqué lentement et profondément en appliquant le bord cubital et le plat de la main audessus du pubis; on fait faire au malade de larges inspirations et on déprime progressivement la paroi musculaire qui est le véritable obstacle à l'exploration. La manœuvre doit être lente, progressive et prolongée. Les résultats qu'elle donne sont de deux ordres : elle montre le volume de la vessie, elle indique sa sensibilité. Toutefois, pour que le globe vésical soit appréciable, il faut une distension déjà considérable. A elle seule cette exploration ne peut indiquer la quantité de liquide retenu à cause de l'existence du bas-fond vésical qui ne peut être ainsi exploré; elle ne renseigne pas davantage sur le siège de la lésion, qui peut être anté-ou rétro-vésical, comme une tumeur de la cavité de Rctzius ou un kyste hyclatiqiie rélro-vésical. Dans certains cas de tumeurs vésicales, cette manœuvre provoque des hématuries qui mettent sur la voie du diagnostic. — Les phénomènes douloureux peuvent être appréciés même en dehors de toute distension du réservoir. Les doigts, profondément enfoncés derrière le pubis et ébranlant un peu vivement la région profonde, détsrminent une douleur que le malade localise nettement dans sa vessie et qui entrera en ligne de compte pour l'établissement du diagnostic de cystite. — Après le palper hypogastrique il ne faut pas négliger V examen des régions iliaques; elles sont généralement libres, mais peuvent être le siège d'un engorgement ganglionnaire qui permettra d'emblée le diagnostic de carcinose prostato-pelvienne.

Toucher rectal. — Il doit être pratiqué isolément ou combiné à la palpation hypogastrique et il donne alors des renseignements de première importance.

Le malade étant dans le décubitus dorsal, les cuisses légèrement fléchies, les épaules un peu relevées de façon à mettre la paroi abdominale dans le relâchement, un coussin placé sous le siège lorscjue le malade est gros, l'index, fortement enduit d'un corps gras, est enfoncé lentement et profondément, la pulpe tournée vers la vessie. Lorsque la douleur déterminée par l'introduction du doigt est calmée, on explore méthodiquement la région antérieure du rectum, et l'on trouve successivement :sur la partie médiane, une portion plus dure, arrondie, c'est le point de repère indispensable ; la prostate, immédiatement au-dessus, une sorte de dépression médiane constituée par la base de la vessie, de chaque côté enfin deux cylindres mous, dépressibles : ce sont les vésicules séminales et les canaux déférents. Telles sont les sensations que l'expérience seule rend précises et qui peuvent servir de point de départ aux examens palhologicfues. Chez un adulte d'une quarantaine d'années pris comme type, on ne détermine aucune douleur du côté de la vessie. Chez le vieillard, le doigt tombe sur une masse lisse, dure, dont il n'atteint pas quelquefois la limite supérieure : c'est la prostate hypertrophiée; chez l'enfant, il rencontre une surface molle : c'est le bas-fond vésical.

Au point de vue spécial de l'exploration de la vessie, les renseignements fournis par le palper simple sont les suivants. Au lieu delà surface molle, dépressible dont nous parlons, on peut tomber sur une masse plus ou moins fluctuante et dépressible, faisant saillie dans le rectum : c'est le bas-fond vésical qui remplit cjuelquefois toute l'excavation ; on peut alors conclure à la réplétion de la vessie. Dans certains cas rares, on apprécie par ce simple toucher des modifications d'épaisseur et de consistance, modifications qui sont symptomaliques d'une tumeur infiltrée de la vessie, c'est-à-dire d'une lésion toujours grave. Exceptionnellement, on sent une surface dure, irrégulière, formée par un

EXPLORATION VÉSICALE. 473

calcul; il faut pour cela un cul-de-sac vésical abaissé. Parfois, en repoussant brusquement ce calcul, on a la sensation du choc en retour analogue à celui du ballottement fœtal. Enfin ce toucher indique nettement la sensibilité au' contact du bas-fond vésical. de la prostate et de la région membraneuse de l'urèthre. — Tous ces renseignements sont beaucoup plus précis quand on combine le toucher rectal avec la -palpation hypogastricjue. On prend alors la vessie entre deux plans résistants et on en appréci'e avec une rigueur remarquable le volume, l'épaisseur, par conséquent le contenu. C'est ainsi qu'on arrive à évaluer d'une façon approximative la quantité de liquide d'une rétention d'urine, plus difficilement, mais encore d'une façon assez nette, la présence d'un corps étranger, l'épaississement dû à un néoplasme volumineux, et au niveau même du col, la présence d'un calcul, d'un fragment de sonde. Par cette manœuvre encore, la sensibilité vésicale sera plus facilement reconnue.

Le toucher var/inal s'impose dans tous les cas de troubles urinaires chez la femme; on explore avec la plus grande facilité la sensibilité et le contenu du réservoir, et on peut préciser beaucoup plus facilement que chez l'homme l'étendue des lésions. Pour les calculs et les corps étrangers par exemple, le diagnostic est souvent ainsi complètement éclairé.

Toucher vésical. — L'exploration digitale de la vessie par les voies naturelles, constitue, chez la femme, un très simple et très bon moyen de diagnostic. Il n'a d'autre inconvénient que de laisser parfois à sa suite une légère incontinence d'urine à laquelle on remédie par l'emploi temporaire d'une sonde à demeure. 11 comprend deux temps : 1° la dilatation du canal de l'urèthre; 2° l'exploration digitale. Après anesthésie par la cocaïne ou, dans des cas exceptionnels, après anesthésie générale (car l'anesthésie locale est vraiment parfaite si l'on a soin d'injecter la solution de cocaïne dans l'épaisseur même des parois de l'urèthre), on passe dans le canal des cathéters de calibre progressivement croissant (bougies d'Hégar). On arrive ainsi à une dilatation qui permet le passage du petit doigt et cela sans aucune espèce d'instrumentation spéciale. Comprimant alors la région hypogastrique avec la main gauche, on amène successivement toutes les parois de la vessie au contact de la pulpe du petit doigt et, à moins qu'il ne s'agisse d'une érosion vraiment très superficielle, on a des sensations très suffisantes pour établir un diagnostic.

Cathétérisme. — Devant me borner ici à l'exploration de la vessie, j'indiquerai simplement le choix des instruments et les manœuvres qui peuvent éclairer le diagnostic, ainsi que les sensations perçues lorsque l'instrument a pénétré dans le réservoir vésical.

Pour explorer la vessie, on se sert d'instruments souples et d'instruments rigides. Je ne puis entrer dans le détail de ces instruments. Au point de vue pratique, Vexplorateur à boule olivaire et, dans des cas exceptionnels, Vexplorateur métallique, suffisent pour nous donner des renseignements très précis. Mais on doit toujours débuter par l'emploi de la bougie olivaire qui, dans le plus grand nombre des cas, conduira au diagnostic. Le cathétérisme renseigne sur Vélat de la sensibilité vésicale au contact, sur la présence des corps étrangers, et quelquefois même sur l'état des parois vésicales.

Étudions les résultats de cette exploration : 1° dans une vessie saine; 2° dans une vessie malade. — 1° Dans une vessie saine, la boule de l'explorateur ayant franchi le col, le sujet n'accuse pas de sensation douloureuse; l'instrument peut

474 EXPLORATION VÉSICALE.

être poussé jusqu'au fond de la vessie sans déterminer aucune douleur. Dans tout ce trajet la main qui lient l'explorateur n'a aucune sensation de frottement. ■ — 2° Dans les cas pathologiques les résultats sont différents. Le contact de la boule et de la paroi vésicale et surtout son choc saccadé, brusque, sur la paroi profonde de la vessie, provoquent une sensation douloureuse ; on peut alors affirmer l'existence d'une inflammation de la vessie. Dans les cas de calculs ou de corps étrangers, l'instrument frotte sur une surface dure, rugueuse et donne à une main même peu expérimentée une sensation vraiment spéciale.

Exploration métallique. — Cette manœuvre, beaucoup plus difficile et plus dangereuse, nécessite des précautions spéciales. Le malade étant dans le décubilus dorsal, le siège relevé par un coussin, le chirurgien placé à droite, distend la vessie, la lave, ou se contente de faire une exploration une ou deux heures après la dernière miction. Toutes ces précautions sont nécessaires pour opérer dans un milieu aseptique et dans une vessie suffisamment spacieuse pour permettre les manœuvres, sans cependant être trop distendue (100 à 150 grammes de liquide suffisent), sinon l'introduction du cathéter est suivie d'un besoin irrésistible d'uriner. L'instrument stérilisé, introduit suivant les pré-

FiG. 158. — IL.xplorateur métallique de M. Guyon.

ceptes classiques, arrive au niveau de la vessie. Le premier soin de l'opérateur est de s'assurer que l'instrument est bien dans la vessie. Pour cela il suffit de faire tourner sur place le manche du cathéter : son extrémité doit évoluer librement. L'instrument est alors poussé jusqu'à la rencontre de la paroi postérieure qui s'accuse par la sensation d'une faible résistance, puis il est ramené, le bec en l'air, jusqu'au voisinage du col. Dans cette simple manœuvre, on a pu apprécier la profondeur de la vessie, sa sensibilité au contact au niveau de la partie postérieure et au niveau du col. S'étant bien assuré, par une traction douce, que l'instrument est accroché sur le col, le bec de la sonde est alternativement conduit de gauche à droite et de droite à gauche, du col jusqu'à la face postérieure; il explore ainsi les deux faces latérales de la vessie. Enfin, abaissant le manche de l'instrument, le bec viendra explorer toute la partie supérieure de la vessie, et ainsi seront parcourues toutes les régions chirurgicales du réservoir, c'est-à-dire le bas-fond et la paroi postérieure, les parois latérales, la paroi supérieure et la région du col. Les sensations recueillies pendant celte exploration doivent être envisagées : {"pour une vessie normale; 2° pour une vessie pathologique. — 1° Dans le premier cas, le sujet accuse pendant ces manœuvres un besoin d'uriner, mais aucune douleur au contact. Sauf au niveau du col, le chirurgien a la sensation du frottement d'une « étoffe souple et veloutée, lisse, égale, partout homogène, se laissant facilement déplisser (Guyon) » ; ramené au voisinage du col, l'instrument pourra, en général, facilement en faire tout le tour. — 2° Les résultats de l'exploration d'une vessie patliologique sont de deux ordres. Le malade accuse une sensation de douleur, bien nette dès que l'instrument vient frapper une des parties de la vessie, surtout au niveau du trigone, et l'on peut ainsi localiser dans une certaine mesure le siège de l'inflammation. Le chirurgien perçoit des sensations

EXPLORATION VÉSICALE. 475

différentes qui portent sur Vélendiie et la forme du réservoir, la consistance et la régularité de ses parois, enfin sur la présence des corps étrangers. — Uétendiie de la vessie est facile à délimiter par la sensation de résistance que donnent ses parois. C'est cette même résistance qui peut indiquer la forme de la vessie. En inclinant l'instrument successivement à droite et à gauche du col, on peut mesurer son relief et sentir que l'un des côtés est plus épais que l'autre. Lorsque l'instrument, ramené du fond au niveau du col, tourne facilement sur lui-même, il indique qu'au-dessous du "niveau de ce col existe une dépression qui lui permet de se retourner bec en bas ; cette dépression n'est autre chose que le bas-fond rétro-prostatique. Entre le col et le point où l'on exécute cette manœuvre, on sent un relief qui indique la saillie de la prostate dans la vessie. La consistance et la régularité des parois se reconnaissent de même en battant et percutant la vessie avec le bec de l'instrument. On éprouvera alors la sensation d'un plan résistant, fibreux, bien différent de la souplesse d'une vessie normale.

L'exploration métallique dans les cas de néoplasmes est loin de donner des résultats constants et positifs. C'est en raclant le bas-fond et la région avoisinant le col qu'on éprouvera sur l'un des côtés de la vessie une sensation de résistance ou d'irrégularité qui plaidera en faveur d'un néoplasme à ce niveau. Malheureusement, dans ces cas, il s'agit de tumeurs largement implantées et le pronostic devient grave. Au contraire, l'absence de toute espèce de sensation dans cette manœuvre n'implique en aucune façon l'absence d'une tumeur, mais, au point de vue pronostique, elle acquiert une certaine valeur, car la tumeur est le plus souvent alors, ou petite, ou au moins pédiculée. Souvent même sa consistance ligneuse donne un son mat qui rappelle de très loin la sensation d'un corps étranger. Dans les cas où la vessie est irrégulière, présente des colonnes et des diverticules, c'est en glissant le bec de l'instrument au contact de la paroi qu'on éprouve une série de ressaicts dans un sens, d'accrochements dans l'autre, qui indiquent bien l'état pathologique de l'organe. Ce n'est que dans des circonstances exceptionnelles qu'une main tout à fait expérimentée pourra apprécier la touffe chevelue d'un fongus villeux. Heureusement en pareil cas les symptômes fonctionnels permettent le diagnostic.

La recherche des corps étrangers et des calculs s'elîectue par la manœuvi-e de la percussion. Le chirurgien éprouve alors une double sensation ; sensation de contact sur une surface plus ou moins dure, et un bruit tantôt sec, métallique, tantôt plus voilé, dû à la percussion du calcul. C'est surtout dans la région du col et du bas-fond que cette percussion méthodique d'arrière en avant et d'avant en arrière doit être faite avec le plus grand soin. Le corps étranger reconnu, la percussion méthodique de toute sa surface permettra d'apprécier son volume, sa forme, ses dimensions, sa mobilité ; en percutant alternativement à droite et à gauche, on pourra môme reconnaître la multiplicité des calculs par un bruit tout particulier de grelots. L'exploration peut cependant être mise en défaut dans quelques cas rares. Ainsi lorsqu'une vessie très spacieuse et anfractueuse (loges, colonnes) contient un calcul peu volumineux, l'exploration est quelquefois négative; on doit alors répéter les examens en variant les conditions de distension de la vessie : le cathéter sera remplacé par le lithrotriteur, ou même on fera la distension et l'aspiration sous le chloroforme. Quant aux calculs enchatonnés, on ne peut vraiment compter les rencontrer que très exceptionnellement. Chez la femme, les difficultés sont toutes particulières, à cause de la dépressibilité extrême de la vessie.

i'id EXPLORATIOxN VÉSICALE.

Telles sont les sensations fournies par le cathétérisme. En somme, ce sont surtout les corps étrangers qui bénéficient de ce mode d'exploration, mais comme leur symptomatologie est heureusement riche en signes fonctionnels, nous pouvons'dire que le cathétérisme est le juge en dernier ressort de Taffection : dans l'immense majorité des cas le diagnostic devra être fait avant l'emploi de la sonde.

Endoscopie ('). — L'endoscopie vésicale est devenue une pratique courante de l'exploration de la vessie, elle rend des services considérables et qu'aucun procédé ne pourrait donner, sur l'état de la paroi vésicale et du col, sur les saillies prostatiques, sur les néoformalions que ces organes peuvent présenter, sur les calculs et corps étrangers qu'ils peuvent renfermer, sur l'état des orifices urétéraux, la nature de leurs jets, enfin elle permet de faire le cathétérisme des uretères, de pratiquer certaines opérations, et môme de- faire des photographies intravésicales.

Le cystoscope actuellement adopté par la plupart des chirurgiens est le cystoscope de Nitze, modifié par le docteur Albarran pour le cathétérisme des uretères.

Le cj'sloscope de Nitze (fig. 139) se compose d'une longue sonde métallique, coudée en béquille à son extrémité; l'autre extrémité de l'appareil s'élargit en entonnoir; au point où cet entonnoir se joint au tube principal existe une double gorge où se fixe une pince qui sert de prise de courant. Cette pince permet des mouvements faciles du cystoscope autour de son axe sans enroulement des fils. Le bec de la sonde porte une petite lampe Edison destinée à éclairer une large surface de la muqueuse vésicale. A l'angle même formé par ce bec se trouve sur la tige de l'instrument une petite fenêtre occupée par un prisme qui reçoit l'image de la surface éclairée par la lampe et renvoie cette image à l'œil de l'observateur, grâce à une combinaison optique de trois petites lentilles plan-convexes et d'un oculaire. Cet instrument a reçu le nom de cystoscope simple. Le docteur Nitze a fait construite d'après le même type un cystoscope à irrigation qui permet, par un premier canal, de laver le prisme et la lampe salis pendant la traversée de l'urèthre, et, par un second, de changer le liquide contenu dans la vessie. Il a fait faire également un cystoscope pJiotographique qui n'est autre qu'un cystoscope simple, à l'oculaire duquel est adapté une petite chambre noire plate contenant une plaque impressionnable qui permet de recueillir successivement plusieurs vues de la même image. On lui doit également un évacuateur cysloscopique qui permet de se rendre

pe n' 1 (le

(') Je tiens à remercier ici M. le D' .JancL des renseignements qu'il m'a donnés pour la rédaction de ce chapitre.

EXPLORATION VÉSICALE. 477

compte après la litholapaxie s'il reste encore des fragments importants dans la vessie. Enfin il a fait construire un appareil plus compliqué, qu'il appelle cystoscope opérateur qui porte une anse métallique froide ou galvano-caustique pour l'ablation des tumeurs vésicales, un bouton galvano caustique pour la cautérisation de leur implantation et une pince destinée à morceler les tumeurs ou les corps étrangers friables. Albarran a proposé un cystoscope que l'on peut utiliser comme cystoscope simple, comme cystoscope à irrigation, et enfin comme cystoscope pour le cathétérisme de l'uretère.

Le manuel opératoire de l'endoscopie vésicale est le suivant. — La vessie du malade est soigneusement lavée avec une solution boriquée et remplie de 150 grammes de cette solution. L'urèthre est cocaïne à 1 pour 100. Cela fait, on introduit le cystoscope stérilisé au formol et enduit d'un corps gras soluble pour éviter l'obscurcissement de la lampe et du prisme. On peut utiliser pour cet usage soil la glycérine, soit la pommade du docteur Kraus (de Carlsbad).

Gomme adragante 2-',50

Glycérine 10 grammes

Eau phéniquée à 3 pour 100 00

Cette pommade est du reste excellente pour tous les usages, cathétérisme et toucher rectal.

Dès que le bec de l'instrument a franchi le col vésical, on établit le courant et l'on s'assure du bon fonctionnement de l'appareil en jetant un coup d'œil sur la surface vésicale qui se présente. Si cette première vue n'est pas nette, on peut en conclure que la glace a été souillée pendant la traversée de l'urèthre et on la nettoie grâce au canal irrigateur destiné à cet effet. Cela fait, on entreprend une exploration méthodique de tous les points accessibles de la surface vésicale. Par une série de mouvements successifs d'avant en arrière en abaissant l'oculaire à l'approche du col, en l'élevant, au contraire, à l'approche du fond, et en tournant le cystoscope autour de son axe, d'un cercle complet, on obtient une vue complète de la surface vésicale. Il peut être utile, en terminant cet examen, de faire le tour du col, en tournant le prisme au contact môme de cet organe. La surface de muqueuse observée est circulaire; ses détails sont grossis si l'on s'approche de la muqueuse; ils se rapetissent si l'on s'en éloigne. En maintenant le prisme au milieu même de la vessie, c'est-à-dire à peu près à 5 centimètres 1/2 de la paroi, les détails de cette paroi sont vus en grandeur naturelle. On y voit très clairement les cellules vésicales, des vaisseaux; on se rend compte de la coloration de la

sloscope n" 1 de Nilzc, moiilrant la paroi antérieure de la vessie. (Nilze.)

EXPLORATION VÉSIGALE.

paroi et de ses desquamations. Trois points de repère nous permeltenl de nous guider dans cette exploration : une bulle d'air qui se rencontre toujours au sommet de la vessie (fig. 140) et les deux urelères. Si, au cours de l'examen, le contenu vésical se trouble, on éteint la lampe, on laisse échapper le liquide par le conduit destiné à cet usage et on le remplace par du liquide clair. L'examen terminé, on ferme le courant pour laisser refroidir la lampe et l'on retire l'instrument.

L'examen cystoscopique est souvent rendu difficile ou impossible par la grande irritabilité de la vessie qui ne peut supporter qu'une cinquantaine de grammes de liquide, par les hémorragies abondantes de la paroi, ou par le volume énorme des tumeurs qui remplissent toute la cavité vésicale; l'urèthre peut lui-même s'opposer au passage de l'instrument par l'étroilesse du méat, par ses rétrécissements ou par une mauvaise traversée prostatique. Ces obstacles

ne sont pas insurmontables: on peut calmer une vessie irritable par les lavages de nitrate d'argent, attendre une période exempte d'hémorragies, couper le méat, dilater l'urèthre, faciliter le cathétérisme par la sonde à demeure. Seules les énormes tumeurs vésicales sont un obstacle absolu à la cystoscopie. La cystoscopie ainsi pratiquée nous donne de précieux renseignements dans la plupart des affections vésicales : dans les cysliles, elle montre la muqueuse uniformément rouge soit par places, soit dans toute l'étendue de la vessie, les vaisseaux ne sont plus distincts; des particules blanches, adhérentes à la muqueuse ou flottant à sa surface représentent les éléments épithéliaux desquames agglomérés par des mucosités. Elle y montre parfois des ulcérations plus ou moins saignantes, et, dans la cystite tuberculeuse, des granulations ou des ulcérations fongueuses. Au point de vue des calculs vésicaux, elle peut nous donner des renseignements utiles sur leur nombre, leur nature, leur situation, leurs dimensions. Viertel(') a observé au cystoscope un calcul vésical appendu à un fil de catgut d'une taille précédente, au-dessus et en arrière de la symphyse. 11 admet que, sans le cystoscope, on n'aurait pas pu faire le diagnostic de ce calcul. Le diagnostic des corps étrangers vésicaux incrustés ou non est également tributaire de la cystoscopie. Elle permet aussi d'examiner les malades après la lithotritie ou l'ablation des corps étrangers, et de vérifier si Vopération a été complète. Pour les ^ionei/r.s (fig. lii) elle est encore plus indispensable; elle permet d'élucider d'une façon absolue le diagnostic souvent difficile de ces néoplasmes; elle nous renseigne en outre sur leur grosseur, leur nombre, leur implantation, leurs récidives après l'opération. C'est là où le cystoscope opérateur de Nilze(*) pourra peut-être rendre

(>) ViERTEL (de Breslau), Diagnosc eines BlasensLeins liinter und oberhalb dei- Symphyse durch das Cystoscop. Deutsche med. Woch., 1803, n» 14, p. 330. (-1 JN'iTZE, Annales des maladies des organes génito-urinaires, décembre 1891.

Tumeur de la i

(NUze.)

uo au cysloscopc

EXPLORATION VÉSIGALE. • ■«9

de grands services, quand son usage se sera vulgarisé. Les résultats qu'il a obtenus sont jusqu'ici très encourageants. Son cystoscope photograpltiCjiue{^), qui permet de photographier ces diverses lésions, n'a guère d'importance que pour la démonstration. Nitze le reconnaît lui-même.

La thérapeiUique urétérale et rénale a singulièrement bénéficié dans ces dernières années des progrès de la cystoscopie. Cette opération permet d'examiner \qs jets urétéraux, d'apprécier leur nombre, leur intensité, leur nature sanglante ou purulente. On peut même teinter le jet urétéral par une injection sous-cutanée préalable de bleti de méthylène. Kutner (*) admet que pour cet usage la dose à injecter est de 5 à 7 centigrammes deux à trois heures avant l'examen. Ce procédé peut être très utile pour vérifier la perméabilité des uretères dans les cas de fistules urétérales après les hystérectomies.

A la cystoscopie il faut rattacher le cathétérisme des uretères qui en dérive. Le cathétérisme des uretères se fait facilement avec l'instrument de Nitze ou celui d'Albarran {'). La manœuvre est la suivante. L'instrument est introduit avec son mandrin; on cherche l'uretère que l'on veut calhétériser; on retire le mandrin et on le remplace par une sonde urétérale n° 7 ou 8, conique, olivaire ou mieux cylindrique, à orifice latéral ; on ne tarde pas à voir apparaître le bout de la sonde dans le champ cystoscopique, on la pousse jusqu'à ce qu'elle l'ait traversé et on tourne alors la vis qui fait mouvoir le bout de la sonde, jusqu'à ce que l'extrémité de cette sonde corresponde à l'orifice urétéral. Il suffit ensuite de quelques tâtonnements pour pénétrer dans l'uretère et pousser la sonde jusqu'au rein. On peut retirer alors le cystoscope en laissant la sonde à demeure. Si l'on introduit à la place de cette sonde un fin mandrin, on peut conduire dans l'uretère, grâce à ce mandrin, une sonde plus grosse, n"* 10 à 12, à bout coupé (voy. fig. 48, p. 150).

Le cathétérisme uréléral ainsi pratiqué est devenu un moye)i diagnostique et thérapeutique d'une indiscutable utilité (*) (voy. p. -450).

1° Au POINT DE VUE DIAGNOSTIQUE il donuc souvcut la solution de problèmes que nos autres moyens d'investigation sont impuissants à résoudre.

a. Etant donnée une lésion urinaire, il permet, la plupart du temps, d'affirmer qu'elle siège dans les voies urinaires supérieures ou inférieures.

b. Lorsqu'il existe des signes manifestes d'une lésion rénale, non seulement il nous indique quel est le rein atteint, mais il nous renseigne encore sur l'état de Vautre rein.

c. Souvent le cathétérisme des uretères nous fixe définitivement sur la nature de la lésion rénale : lithiase, tuberculose, pyélites et pyélo-nép/irites et même , liydronéphrose par rein mobile (^) et tumeurs (").

(') Nitze, La Cystophotographie. Annales des maladies des organes génito-urinaires, 189.3, p. 95, et Kystopholograpliisclier Atlas, in-4'> avec 60 pholographies. Wiesbaden.

(-) KuTNER, Le bleu de métliylène dans le diagnostic cystoscopique. Deutsclie med. Woch., 1892, p. 1086.

p) Albariîan, Congrès d'urologie, -1807. Annales des mal. des org. génito-urinaires, 1898.

(*) Lire à ce sujet : Pasteau, Étude sur 140 cas de cathétérisme cystoscopique des uretères. Technique opératoire. Indications. Comptes rendus du Congrès d'urologie, 1898, p. 405. — Imdert, Cathétérisme des uretères par les voies naturelles. Gaz. des hop., 18 juin 1898.

(») ScHWARTz et Imbert, Hydronéphrose guérie par le catliétérisme des uretères. Soc. de chir., 1897.

C) Casper, Monographie, Berlin, 1890, et Dcut.'med. Woch., 1875, n° 7. — Albarr.vn, cité par Imbert, Gaz. des hôp., 18 juin 1898.

480 EXPLORATION VÉSICALE.

d. Les lésions Je Vurelère peuvent également être diagnostiquées ou précisées par le cathélérisme de ces conduits. C'est ainsi que, dans un cas, Casper (') a constaté une blessure de Furetère huit jours après une hystérectomie vaginale. Mais ce sont les rétrécisse ment s de Vuretére qui, surtout, sont justiciables de ce mode d'exploration. Chez un malade de Casper atteint d'anurie calculeuse et ayant présenté déjà, à diverses reprises, des crises de coliques néphrétiques suivies de l'expulsion de petits calculs, le cathétérisme de l'uretère permit de constater la présence d'un obstacle à 10 centimètres environ de son orifice vésical; nous avons vu plus haut (voy. Calculs de Vuretére), que Kelly (*) avait proposé, à l'aide d'une sorte de capuchon de cire surmontant la sonde urétérale, de prendre l'empreinte des calculs de l'uretère ou du bassinet, et de s'assurer ainsi de leur présence.

Enfin, Achard et Castaigne (^) ont montré l'utilité du cathétérisme de Vuretére combiné avec l'épreuve du bleu de méthylène pour apprécier séparément la perméabilité de chaque rein.

. 2° Valeur thérapeutique du cathétérisme des uretères. — La sonde urétérale n'est pas seulement un instrument de diagnostic; elle peut devenir aussi un auxiliaire utile dans le traitement des lésions rénales. Cependant ce nouveau rôle est plus restreint que le premier.

a. Le cathétérisme peut être employé comme manœuvre préparatoire: a, pour éviter la blessure de l'uretère au cours de l'hystérectomie abdominale (Kelly) ('•) ; p, dans toute néphrotomie pour pyonéphrose avec uretère infranchissable à la sonde, le cathétérisme cystoscopique permettra de noter le siège exact du rétrécissement et par conséquent de compléter l'intervention par une urétérotomie avec urétéro-pyélostomie (Albarran) C).

b. Le cathétérisme des uretères peut amener la guérison de fistules rénales rebelles en assurant l'évacuation des sécrétions rénales par les voies naturelles. Bien plus, il peut constituer un traitement en cjuelcjue sorte préventif de ces fistules quand on le fait suivre par exemple d'une néphrotomie pour pyonéphrose.

c. Pawlick (''), Schwartz (') ont pu obtenir la guérison complète d'une Jijjdronéphrose par rein mobile en cathélérisant à plusieurs reprises l'uretère.

d. Les rétrécissements de l'uretère, qui se confondent souvent avec les fistules et les pyonéphroses, pourront être dilatés à la façon des rétrécissements de l'urèthre.

e. Quant aux pyélonéphrites et aux pyonéphroses, ce serait s'abuser que de trop compter sur leur guérison par le cathétérisme urétéral suivi ou non d'instillations de topiques modificateurs : Kelly et Casper en rapportent cependant 2 cas bien nets. Les cas A' amélioralion simple, à la suite de lavages répétés, sont beaucoup plus fréquents et l'on ne peut nier que l'évacuation et les lavages du rein n'aient, dans bien des cas, une l'éelle importance. Par contre, on observe des cas dans lesquels le cathétérisme n'amène aucune amélioration.

(') Casper, loc. cit.

(-) Kelly, Woun. med. Neios, 50 novembre 189.5.

(') Achard et Castaigne, Communicalions diverses à la Société médicale des liopitau.\ en 1897-18'J8.

('') Kelly, cité par Imbert, loc. cit.

(^) Albarran, cité par Imbert, loc. cil.

(^) Pawlick, Wien. med. Presse, octobre 1886. Congrès intern., Rome, I80i

■ Ç) Schwartz et Imbert, Soc. de cliir., 1897. ..:

EXPLORATION VÉSICALE. 481

Toucher intra-vésical. — Incision exploratrice. — Lorsque tous les moyens précédents ont échoué et qu'il y aura intérêt majeur à faire le diagnostic, on peut être autorisé, dans des cas exceptionnels, à pratiquer chez la femme le toucher intra-vésical (voy. plus haut) et chez l'homme Vincision exploratrice. Ces dernières méthodes d'exploration ont été largement préconisées à l'étranger; en France, la symptomatologie si précise due à l'école de Necker permet le diagnostic dans la grande majorité des cas. Cependant pour le toucher intravésical, la manœuvre étant relativement facile, on pourra recourir à cette méthode sans trop d'hésitation. Quant à l'incision exploratrice, il est évident qu'on aura recours à la taille hypogastrique, qui pourra devenir en même temps curative.

Distension vésicale. — L'exploration de la vessie nécessite l'examen de sa sensibilité à la distension et par conséquent l'examen de sa capacité et de sa contractililé. Ces explorations se font en distendant la vessie au moyen d'une sonde souple à travers laquelle on pousse une injection boriquée. Cette manœuvre, bien faite, donne de précieux renseignements. Elle indique le moment où le besoin d'uriner se fait sentir, et par conséquent où la vessie arrive à la limite de sa capacité physiologique. En cas de cystite elle réveille chez le malade une sensibilité anormale de l'organe. Dès que la vessie renferme quelques grammes de liquide, une douleur se manifeste qui bientôt devient intolérable et se traduit par des contractions qui refoulent le liquide dans l'appareil à injection. Pour étudier la puissance de contractililé de la vessie, il suffit, après l'avoir distendue jusqu'à sa limite physiologique, d'adapter un appareil manométrique (Duchastelet) à l'extrémité de la sonde. Ces résultats importent au diagnostic, la distension vésicale étant nécessaire dans une certaine mesure pour l'intervention, cette même distension douloureuse étant symptomatique d'une cystite, et enfin la puissance de contractilité étant de première importance chez les prostatiques pour savoir quelle est la part qui revient à la faiblesse du muscle ou à l'obstacle prostatique dans ces cas. On comprend que si l'impotence musculaire est constatée, toute intervention chirurgicale du côté de l'obstacle sera de ce fait frappée de nullité. Les phénomènes qui suivent cette distension seront examinés avec grand soin et ils deviendront un puissant élément de diagnostic. Dans les cas où la présence (Viin néoplasme vésical est soupçonnée, la distension de la vessie est-elle suivie d'une hématurie, ou mieux d'un saignement vésical, nous aurons de fortes présomptions en faveur d'une tumeur.

Radioscopie. — La radioscopie appliquée aux corps étrangers métalfiques ou osseux et aux calculs de la vessie a déjà donné des résultats remarquables. Le plus bel exemple, dans ce dernier ordre de faits, nous est fourni par Brun ('). Toutefois l'emploi de la radioscopie pour la recherche des calculs vésicaux ne procure pas toujours des résultats aussi nets; parfois môme ils sont nuls. Nous avons vu que, d'après Ringel (voy. Radioscopie dans la lithiase rénale, p. 207), cela tiendrait surtout à la nature, des calculs qui, suivant leur composition chimique, se laisseraient plus ou moins traverser par les rayons X.

Difficile à pratiquer autrefois, la radioscopie est devenue un moyen de

(') BruN; Presse médicale, 16 mars 1898.

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — VII. 5|

ITVFFIER.'}

diagnostic très simple, puisqu'il suffit de quelques secondes de pose pour obtenir une épreuve pai-faite. Braatz (de Kônigsberg) a même insisté tout récemment sur la nécessité de ne pas prolonger le temps de pose, attendu que les calculs sont mieux perceptibles sur une épreuve insuffisante au point de vue de la durée de la pose que sur une épreuve bien réussie en ce qui concerne la netteté des contours du squelette.

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Des différents organes contenus dans la cavité abdominale, la vessie est un de ceux qui est le moins souvent l'objet d'un traumatisme venu de l'extérieur. Ses rapports anatomiques la mettent à l'abri : symphyse pubienne d'une part, périnée et sacrum d'autre part. Ses lésions traumatiques ou spontanées sont surtout le résultat de sa continuité avec l'urèthre, et ses parois sont beaucoup plus souvent blessées de dedans en dehors que de dehors en dedans. La rareté de ces accidents, jointe à ce fait qu'on les considérait autrefois comme

toujours morlels, nous explique pourquoi il faut arriver à la période moderne pour trouver des chapitres consacrés spécialement à leur étude. Jules Larrey publie le premier un travail sur les plaies et les corps étrangers de la vessie. Demarquay présente ensuite à la Société de chirurgie un mémoire intéressant sur les plaies par armes à feu, mémoire qui donna lieu à un rapport remarquable de H. Larrey. Puis la thèse d'agrégation de Houel, qui comprend en même temps les plaies et les ruptures, le travail d'Ôtis, qui nous donne une statistique des blessures de la vessie pendant la guerre de Sécession, établissent nettement la gravité et la tliérapeulique de ces lésions. Bartels, en Allemagne, leur consacre un long travail, auquel Blum et Lesur ont ajouté l'ensemble des faits publiés depuis cette époque et la thérapeutique à leur opposer. La cure radicale des hernies et les opérations sur le petit bassin de la femme ont augmenté considérablement le nombre des traumatismes chirurgicaux de cet organe. Enfin, dans ces dernières années, des données importantes nous ont été fournies par l'expérimentation sur les animaux et le cadavre, données précises concernant le mécanisme, l'anatomie, les conséquences et le traitement des traumatismes vésicaux. Nous verrons que, grâce aux moyens dont nous disposons actuellement, le pronostic de ces traumatismes, quoique toujours grave, l'est cependant beaucoup moins, et que nous sommes loin des 90 pour 100 de mortalité que donnaient les anciens. Quant aux indications thérapeutiques, les progrès de la chirurgie abdominale ont permis de les modifier complètement.

Les lésions traumatiques de la vessie peuvent se diviser en deux grandes classes : 1° les plaies ; 2° les contusions et ruptures. Ces deux genres de traumatismes sont rares, puisque les statistiques de Bethanian Hospital n'en indiquent que 5 sur 10867 affections ayant donné lieu à une intervention chirurgicale et les registres de Saint-Bartholomew's hospital 2 sur 16 7 H ; Otis, enfin, sur les 4-08762 blessés de la guerre de Sécession, ne relève que 185 blessures du réservoir urinaire ; et si Bartels a pu en réunir 504 observations, c'est que l'intérêt et la rareté des accidents fait qu'on en publie volontiers le compte rendu. Le pronostic comparé des traumatismes est à l'avantage des plaies, puisque les ruptures ont donné à Bartels 90 pour 100 de mortalité, alors que les plaies ne donnent que 22 à 25 pour 100.

Quoi qu'il en soit, ce qui domine toute l'histoire de ces traumatismes, ce sont les rapports de la vessie et du péritoine . Lorsque la vessie est à l'état de vacuité, ses deux parois accolées l'une à l'autre et retranchées derrière le pubis ne peuvent guère être atteintes sans que le péritoine soit lésé. A l'état de distension, elle présente une plus large surface d'attaque; sa face antérieure et toute sa base se développent en dehors de la séreuse et peuvent être intéressées sans elle. En tout cas, la présence du péritoine joue là un rôle capital, et les lésions traumatiques de la vessie peuvent être divisées en lésions extra ou intra-péritonéales.

Nous devons suivre ici la division classique en plaies par instruments piquants^ tranchants et contondants . Nous joindrons à cette dernière catégorie les plaies par armes à feu. — Pour pénétrer jusqu'à la vessie, l'instrument vulnéranl peut suivre quatre voies, suivant qu'il traverse Vabdomen, le périnée, le trou obturateur ou le rectum. Soulié (') a même rapporté un cas de plaie pénétrante de la vessie à travers la fesse.

Étiologie. — Quelle que soit la nature du traumatisme qui atteint la vessie, son action est favorisée par la réplétion de l'organe, réplétion qui lui domre une plus large surface vulnérable, en le faisant sortir de son abri rétro-pubien.

Les instruments piquants doivent être divisés en deux catégories : ceux dont nous nous servons pour la ponction de la vessie, instruments pour ainsi dire capillaires, et les instruments plus larges, couteaux, épée, baïonnette, etc. Quant aux lésions provoquées par une corne ou un épieu, ce sont des plaies contuses dont le pronostic est bien différent. — Les piqûres capillaires ne déterminent aucun accident sous deux conditions expresses : l'asepsie de l'instrument et l'asepsie du liquide extrait de la vessie. En tout autre cas, une inoculation de l'atmosphère périvésicale est possible et une infection simple ou diffuse peut en être la conséquence, et la mort résulter des accidents consécutifs.

Les plaies par instruments tranchants intéressent la vessie dans deux circonstances : ou elles sont faites dans un but thérapeutique, ou elles sont dues à un agent extérieur aveugle, d'où leur division en plaies chirurgicales et plaies accidentelles. Les premières sont surtout fréquentes depuis l'avènement de la chirurgie du petit bassin. Pendant l'extirpation des kystes adhérents, dans le cours de l'hystérectomie par la voie abdominale ou par la voie vaginale, pendant l'ouverture d'une collection péri-utérine, la vessie a été souvent incisée ou déchirée. Son étalement à la surface de la tumeur pelvienne, son déplacement en hauteur, qui la fait se couder derrière le pubis et remonter plus ou moins haut vers l'ombilic, sont' autant de dispositions qui placent le réservoir sous le couteau. Cet accident est loin d'être rare. Jackson en a réuni 67 cas. Plus récemment, Loumeau (-) a pu trouver 75 observations publiées de blessures chirurgicales de la vessie au cours de la laparotomie. Comme on pouvait le prévoir, ces blessures se produisent surtout dans les interventions sur les organes pelviens, ordinairement pendant l'ovariotomie et l'hystérectomie abdominale. Elles auraient été observées exclusivement chez la femme. La lésion affecte de préférence la portion libre du réservoir vésical et présente des dimensions variant de la plaie la plus étroite à la résection d'une grande partie de la paroi. La clinique et l'expérimentation s'accordent d'ailleurs à attacher un pronostic peu grave à ces blessures reconnues et réparées à temps. Le cathétérisme vésical ne peut à lui seul mettre à l'abri de ces blessures de la vessie ; cependant il faut admettre,

(') Soulié, Marseille médical, 1895.

('')LouMEA.u, AiV)%. de la Palicl. de Bordeaux, 1893, p. 73.

comme règle générale, de ne jamais s'aventurer autour de cet organe sans faire saillir sa paroi au moyen d'un cathéter métallique, qui sert de point de repère constant. Mais ce sont là des faits qui trouveront mieux leur place à propos de la chirurgie pelvienne que dans l'histoire des traumatismes vésicaux proprement dits. Dans Vopéralion de la cure radicale des hernies, ces blessures de la vessie ne sont également pas rares. Elles tiennent à ce fait que le sac péritonéal, surtout dans les grosses hernies, attire vers le canal inguinal la paroi vésicale. Ostermayer (') en a réuni de nombreux cas. Pour ma part, j'ai rencontré la vessie 7 fois dans le champ opératoire sur un total de plus de 600 opérations de cure radicale et je ne l'ai ouverte qu'une seule fois. Sa coloration, ses fibres longitudinales, la consistance et la vascularisation des tissus graisseux qui l'entoui'ent doivent la faire éviter. Les plaies accidentelles par instruments tranchants sont exceptionnelles. Bartels en nie l'existence et démontre que, même expérimentalement, il est difficile d'atteindre ainsi la vessie.

Les plaies par instniments contondants sont au contraire fréquentes ; c'est un pieu, un échalas, un coup de corne qui, la plupart du temps, est l'agent vulnérant. De même les plaies par balles ne sont pas rares dans les blessures de guerre. La voie suivie par l'instrument vulnérant est variable : le plancher périnéal, le rectum, le trou obturateur, la paroi abdominale antérieure permettent généralement l'accès vers la vessie. Je fais exception pour les plaies par armes à feu qui, pénétrant à travers un point quelconque de la ceinture pelvienne, la brisent et vont blesser le réservoir en entraînant avec elles des esquilles osseuses qui ajoutent leur action contondante à celle du projectile lui-même. Fait assez curieux, la voie prise piar le corps vulnérant varie avec sa nature. Dans le cas où la vessie est blessée à travers le périnée, il s'agit en général d'un malade tombant d'un lieu élevé sur un corps mousse ou pointu et venant ainsi s'empaler (Bartels (^) en a rélini 17 cas); le rectum est souvent alors intéressé. La voie obturatrice est plus rarement suivie : c'est le coup de lance du Cosaque dont parle Larrey('), ou le coup de corne de taureau qui dénuda seulement la vessie. Dans le cas de DemarquayC'), une baguette de fusil pénétra par la même voie et s'implanta si solidement, qu'il fut impossible de la retirer. Malherbe (de Nantes) en a également cité un cas au Congrès de chirurgie de 1896. La paroi abdominale antérieure est la voie la plus rarement suivie, et de fait la vessie ne l'aborde guère que dans les cas de distension extrême. Je ne citerai que pour mémoire les plaies contuses de dedans en dehors provoquées par la manœuvre maladroite d'un cathéter métallique ou d'un lithotriteur(°).

Anatomie pathologique. — Ce chapitre comprend l'étude de la blessure en elle-même et celle des accidents consécutifs.

La plaie en elle-même peut être incomplète ou complète.

L Plaies incomplètes. — Les plaies incomplètes externes sont constituées par les dénudations chirurgicales de l'organe dans l'extirpation des tumeurs adhérentes du petit bassin. Les plaies incomplètes internes comprennent les dissections et les résections de la muqueuse pendant l'extirpation des tumeurs de la

(') Ostermayer, Deutsche Zeit. fiir Chir., 1895, p. 1-2.

(-) Bartels, Areh. f. klin. Chir.: 1878, t. XXII.

(') Larrey, Clin, chir., t. IV.

(') Desurquay, Bull, de la Soc. de chir., 1850.

(') Cas de Th. Bond et Tudeey, The Lancet, décembre 1896.

vessie. Les projectiles de guerre, arrivés au terme de leur course, peuvent s'arrêter dans l'épaisseur même de la paroi vésicale. Bartels et Lan-ey en ont rapporté quatre exemples dans lesquels des balles vinrent ainsi s'enkyster et rester intra-pariétales pendant des années, gênant plus ou moins la miction. Le mode de réparation de ces plaies n'a pas été étudié. Nous avons recherché dans une série d'expériences (') la résistance des parois vésicales dans ces dénudations et leur mode de réparation, nous avons toujours vu l'intégrité de la muqueuse suffire à la persistance du fonctionnement de la vessie et permettre aux tuniques adjacentes de se réparer par une cicatrice fibreuse et inextensible. De même la destruction et la résection d'une partie de la muqueuse se comble par bourgeonnement.

II. Plaies complètes. — Les plaies complètes doivent être divisées en plaies intra-péntonéales et plaies extra-péritonéales. Cette distinction est capitale au point de vue du pronostic et des complications. Mais, que la séreuse soit atteinte ou épargnée, l'orifice est généralement unique ; seules les plaies par balles peuvent perforer la cavité de part en part. Leur siège varie suivant le point d'entrée de l'instrument vulnérant. Leur étendue peut être considérable ; toutefois, l'évacuation immédiate du liquide contenu dans la vessie réduit considérablement les dimensions de la plaie. L'étude clinique et les expériences montrent bien la disposition des parties dans ces cas. Aussitôt que la vessie a été blessée, elle évacue son contenu et dès lors les rapports de la plaie des parties molles et de la plaie vésicale changent, si bien que les orifices ne se correspondent plus. Les différentes tuniques de la vessie elle-même subissent des rétractions différentes : les lèvres de la séreuse s'écartent, la plaie musculaire prend une forme irrégulière, tandis que la muqueuse tend à faire une légère hernie à travers l'orifice.

L'évolution de cette plaie, abandonnée à elle-même, varie suivant qu'elle est simple ou qu'elle s'accompagne d'une perte de substance. Voici, à cet égard, ce que nous avons vu : une plaie simple inlra-péritonéale se répare au moyen des adhérences de la séreuse, soit que celles-ci réunissent les deux lèvres de la plaie, soit que l'épiploon ou l'intestin vienne à ce niveau former bouchon permettant ainsi une reconstitution ultérieure de la muqueuse. Dans les expériences que j'ai faites, expériences confirmées depuis par celles de Cornil et Carnot, c'est par ce second processus que j'ai toujours vu les plaies se fermer. Vincent (^) a bien montré, dans les cas de suture vésicale, le processus réparateur unissant successivement la séreuse, la musculeuse et la muqueuse. — Les plaies simples extra-péritonéales se réparent plus difficilement par un processus analogue. Quant aux plaies avec perte de substance, plaies conticses, c'est encore le même processus de dehors en dedans qui en amène la guérison. Les faits expérimentaux me l'ont prouvé, et le cas de !\Iorris {') démontre que, chez l'homme, ces plaies accidentelles sont susceptibles de cicatrisation.

Les lésions concomitantes sont très variables, suivant que le trajet de la blessure est large ou étroit, simple ou irrégulier, direct ou tortueux. Ces dispositions ont une importance capitale au point de vue de l'écoulement de l'urine par la plaie. De même un corps étranger, esquille ou projectile, peut rester dans le trajet ou tomber dans la cavité vésicale. L'épanchement urineux dans le tissu cellulaire ou dans le péritoine détermine des accidents que tous les auteurs

(') Voy. DiETZ, Thèse de Paris, 1890.

(-) Vincent, Lyon méd., 1881, et Rev. de chir., JSSl.

(') Morris, cité par Lesur. Thèse de Paris, 1888.

PLAIES DE LA VESSIE. i87

attribuent à la seule présence de l'urine. J'ai démontré (') qu'il faut chercher ailleurs c|ue dans le liquide urinaii'e l'origine d'une partie de ces accidents. En tous cas, l'enkystement du liquide est possible. Houel (*) avait vu, après les blessures par armes à feu, des foyers urineux enkystés au milieu d'adhérences, et Klein (^), dans une observation cependant discutée, aurait trouvé ainsi une poche sous-péritonéale. Depuis on a multiplié les expériences destinées à étudier les conséquences de l'épanchement de l'urine dans la cavité péritonéale. Willgerotli et Klink (*), entre autres, ont confirmé mes conclusions en expérimentant sur des chiens et des lapins. Ils ont montré que cet épanchement (obtenu par section des uretères ou par injection d'urine humaine dans le péritoine des animaux) avait pour conséquences l'apparition : 1° d'une péritonite enkystée limitant l'épanchement : 2° de tous les symptômes de l'urémie, symptômes cessant aussitôt que les adhérences péritonéales avaient réparé la lésion urétérale. En réalité, l'organisme est assez tolérant vis-à-vis des poisons urinaires. Cela tiendrait surtout : 1° à l'occlusion de la plaie urétérale au bout de quelques jours, c'est-à-dire à la suppression de la cause d'intoxication ; 2" à l'écoulement de l'urine en dehors de la cavité péritonéale, à la faveur des trajets fistuleux qu'on voit souvent s'établir à travers la paroi abdominale; o" à l'absence de micro-organismes. Néanmoins, ainsi que Klink le fait remarcjuer lui-même, en l'état actuel de la question, on risquerait de faire fausse route en s'appuyant sur les résultats de ces expériences pour conclure des animaux à l'homme. — Dans les plaies par armes à feu, les lésions concomitantes sont la règle, puisque, sur 285 observations, Barlels(") trouve 151 fractures, 98 plaies de l'intestin ou du péritoine, 18 blessures des gros troncs vasculaires, et 26 fois une déchirure d'un autre organe, c'est-à-dire 275 lésions compliquées.

Symptômes. — Marche. — Les plaies de la vessie s'accompagnent en général de tout le cortège symptomatique des plaies pénétrantes de l'abdomen : choc, dépression des forces, pâleur de la face, cyanose des lèvres, tendance à la lipothymie et à la syncope, petitesse du pouls, refroidissement des extrémités, abaissement de la température. Cet état de choc est surtout marqué dans les plaies par armes à feu ; toutefois, il peut manquer, et rien ne fait soupçonner une lésion vésicale. Les symptômes fonctionnels sont alors les premiers à se manifester. Douleur et frécjuence des besoins d'uriner, avec expulsion de quelques gouttes d'urine sanglante, tels sont les premiers signes. Quelquefois l'écoulement de l'urine a lieu par la plaie et vient confirmer le diagnostic. Mais la douleur et la fréquence des mictions peuvent mancjuer, et l'on se trouve alors en présence d'un malade qui émet une petite quantité d'urine sanguinolente. L'issue de l'urine par la plaie est relativement rare; elle manque dans les cas de trajets étroits et anfractueux ; elle est continue si la solution de continuité est large et béante; elle peut devenir intermittente si les lèvres de la plaie s'agglutinent d'abord pour s'ouvrir ensuite sous l'influence de la pression vésicale.

Les phénomènes secondaires sont complètement différents suivant que la plaie est intra ou extra-péritonéale.

(') TcFFiER, Soc. de biol., 1890.

('■') Houel, Thèse d'agrég., Paris, 1857. (■') Klein, Thèse de Paris, 1872.

(*) WiLLGEROTH et Klink, Mitlfieil. a. d. GrenzQcb. der Med. u Chir., 1897, l. II, n° 3, p. 461 et 472.

{') Bartels, loc. cit.

Plaie intra-pêritonéale. — Après une période de choc en général très marquée, le malade peut avoir quelques heures ou môme quelques jours de répit pendant lesquels la miction ou le cathétérisme évacuent une petite quantité d'urine sanguinolente (dans quelques cas de plaies par armes à feu, cette période de calme relatif a pu se prolonger quinze à vingt jours), puis tous les signes d'une infection péritonéale aiguë éclatent avec -intensité. Une douleur périvésicale accentuée par la palpation, le ballonnement du ventre, des nausées, puis des vomissements, le tout accompagné d'un pouls rapide, petit, dépressible, et d'une élévation de la température avec agitation et délire, indiquent bien la nature de l'infection péritonéale. Dans quelques cas exceptionnels (nous avons vu plus haut que chez les animaux, d'après Klink et Willgeroth, ces cas seraient la généralité), après un certain degré de réaction péritonéale, les accidents se calment, l'épanchement s'est enkysté.

Les plaies extra-pêritonéales présentent un appareil symptomatique moins grave et tout différent. Après une période de choc, les douleurs, la fréquence et l'intensité des besoins d'uriner font place à un calme relatif, et l'écoulement par la plaie d'un liquide uro-sanguinolent constitue l'unique symptôme ; la miction naturelle peut même être conservée. Plus souvent, surtout dans les plaies par armes à feu ou après les blessures à trajet long et sinueux, des caillots remplissent la vessie, amènent des accidents de rétention, puis on voit éclater tous les signes d'une infiltration uro-piinilente . La longueur du trajet et la forme de la plaie ont sur le développement de cette complication une influence capitale. C'est ainsi que les trajets qui traversent le vagin ou le rectum sans intéresser le cul-de-sac péritonéal ne se compliquent pas d'infiltration uropurulente. Les plaies par balles donnent lieu à cet accident, surtout à partir du sixième jour, quand les eschares tombent. Les plaies par armes blanches s'accompagnent le plus souvent de cette complication, et les relevés de Bartels prouvent bien que ce sont les plaies haut situées dans l'abdomen qui y sont le plus exposées. La lecture des observations montre que dans les premières heures de la pénétration du liquide dans les tissus, il n'existe aucune réaction : on peut même sentir à la face antérieure de la vessie une tumeur occupant la cavité de Retzius (Bouilly) ('), tumeur à peine douloureuse; mais bientôt des frissons, de la fièvre et tous les signes d'un phlegmon diffus, à marche plus ou moins envahissante, viennent témoigner de la gravité des lésions.

Telle était l'évolution des plaies de la vessie dans les observations de la période pré-aseptique de la chirurgie. Nous ne savons pas ce que deviendraient les lésions maintenues aseptiques; mais toutes les expériences que j'ai faites (^) sur l'infiltration de l'urine normale dans les tissus, ainsi que celles, citées plus haut, de Willgeroth et Klink (^) sur les animaux, prouvent son innocuité. Il est donc probable que les accidents infectieux consécutifs aux plaies de la vessie reconnaissent une autre origine : l'infection primitive du liquide épanché ou son infection secondaire par le trajet de la plaie ou par le cathétérisme.

Complications. — Lorsque les blessés échappent aux accidents d'hémorragie, de péritonite aiguë ou d'infiltration d'urine, le trajet de la plaie se ferme

(') BouiLLV, Thèse d'agrégation, 1883.

(*) TuFFiER, Soc. de biologie, mai cl juin 1890.

{') Willgeroth et Klink, loc. cit.

on lin temps qui varie de trois semaines à trois mois. S'il persiste, on peut dire qu'il y a flstule.

Fistules. Cette complication est exceptionnelle dans les plaies simples, si tant est qu'elle existe ; elle est beaucoup plus fréquente dans les plaies par armes à feu. Houel(') a divisé théoriquement les fistules vésicales en cinq classes et Bartels {^) en huit variétés. En réalité, elles se réduisent à trois variétés : i° f. vésico-intestinales (surtout rectales); 2° f. vésico-vaginales ; 5° /". vésico-nitanées, dont l'orifice à la peau peut être hypogastrique, inguinal, fessier, scrotal, périnéal ou crural. Cette localisation cutanée de la fistule n'est point commandée par l'orifice d'entrée de la plaie, mais bien par l'infiltration d'urine. Il est intéressant d'étudier à cet égard le rôle que jouent le siège et le nombre des plaies dans l'établissement d'un orifice fistuleux. Lorsqu'il existe une plaie double de la vessie, l'orifice postérieur se ferme toujours le premier, que le projectile ait pénétré d'avant en arrière ou d'arrière en avant. Et ce n'est pas toujours la plaie déclive qui devient fistuleuse : souvent une plaie traversant le périnée, la vessie et l'hypogastre, donne lieu à une fistule hypogastrique.

Les corps étrangers compliquent surtout les plaies par armes à feu. Ce sont des esquilles, des fragments de drap, des boutons d'uniforme, des pièces de monnaie, une balle morte, qui pénètrent dans la cavité vésicale et y restent. Leur séjour n'aggrave pas les accidents immédiats. Quant aux troubles fonctionnels qu'ils provoquent ultérieurement, ils sont très variables et dépendent du volume, de la nature, de la forme des corps étrangers. Les balles volumineuses déterminent des sensations que les malades perçoivent; souvent même ils les sentent se déplacer et rouler dans les mouvements qui inclinent la vessie ; elles pourraient même, d'après Larrey ("), provoquer une cystite et une ulcération vésicale. Au contraire, de petits fragments osseux, des corps métalliques passent inaperçus pendant très longtemps, ou ne révèlent leur présence qu'à propos d'une cystite. Cette appaiition tardive des symptômes a fait croire que le corps étranger, d'abord extra-vésical, était devenu intra-vésical.Tout ce que M. Guyon a enseigné sur la tolérance de la vessie pour les calculs et sur son exquise sensibilité en cas d'inflammation, explique ces phénomènes en apparence bizarres. Le fait le plus curieux à cet égard est celui de ce cavalier indien dont parle Otis (■') et qui fit la guerre pendant cinq ans sans s'apercevoir qu'il portait une pointe de flèche dans la vessie ; ce n'est que sept ans après son accident qu'elle fut extraite par la taille latérale; elle était alors enrobée d'un calcul de -455 grammes. Les symptômes déterminés par ces corps étrangers sont donc en grande partie sous la dépendance de la cystite concomitante et leur diagnostic est facile par l'exploration métallique, quand elle est possible, mais surtout par la radioscopie. Ils s'incrustent et s'enveloppent à la longue d'une couche de phosphates, à moins qu'ils ne soient expulsés (28 fois sur 87, Bartels) {').

Les blessures d'organes voisins sont toujours une complication sérieuse; cependant les lésions osseuses, spéciales aux plaies par armes à feu, en aggravent peu le pronostic. Au contraire, la lésion des gros vaisseaux du bassin peut donner lieu à des hémorragies mortelles. Les perforations du vagin et du

(') HOUEL, toc. cit.

(-) Bartels, toc. cit.

(') Larrey, toc. cit.

('*) Otis, Amer, vjar Rébellion, 1870, t. II.

(») Bartels, loc. cit.

rectum, si elles n'atteignent pas le péritoine, laissent fréquemment à leur suite une fistule rebelle. La blessure concomitante de Turèthre peut empêcher le cathétérisme et créer ainsi une obligation à la dérivation des urines par une voie artificielle.

Pronostic. — La blessure de la vessie pendant une opération chirurgicale constitue un accident de peu de gravité si elle ne passe pas inaperçue, car la suture immédiate de la plaie est généralement suivie de guérison. Les plaies de la vessie sont à cet égard absolument différentes suivant qu'elles sont intra ou extra-péritonéales. La mort est la règle presque absolue quand le péritoine est atteint; les relevés de Bartels et les faits rassemblés plus récemment par Stein (') concordent sur ce point. Mais les progrès de la chirurgie moderne en ont appelé de ce pronostic fatal et nous verrons que les ruptures intra-péritonéales ont déjà bénéficié de l'intervention. — Pour les plaies extra-péritonéales nous pouvons les classer, suivant un degré ascendant de gravité, en plaies contuses, plaies par armes blanches, et plaies par armes à feu ; mais la mortalité ne diffère que de 5 à 4 pour 100 suivant l'agent vulnérant. A cet égard le lieu de pénétration a une importance : les plaies qui suivent le périnée ou l'hypogastre sont plus graves que celles qui passent par le rectum ou le vagin ; les projectiles qui font un trajet en séton et donnent lieu à un orifice d'entrée et à un orifice de sortie, offrent un écoulement plus facile à l'urine que ceux qui traversent la vessie sans sortir à l'extérieur ; de là une gravité moins grande des premières. La lésion concomitante des organes voisins aggrave le pronostic suivant l'organe atteint : les blessures de l'uretère, du rein, de l'articulation de la hanche sont en général mortelles. Enfin, de toutes les complications, c'est à coup sur VinfiUration uro-purulente qui est le plus à craindre ; mais, avec les ressources dont nous disposons actuellement, son pronostic est moins sombre qu'autrefois.

Diagnostic. — Il est à faire dans deux circonstances absolument difl'érentes. Ou bien Vurine s'écoide par la plaie, et la vessie a été certainement blessée, ou bien la plaie étroite et anfractueuse ne donne lieu qu'à un écoulement sanguin, et dans ce cas la lésion vésicale peut être méconnue ; mais la présence d'une urine sanguinolente, les épreintes, doivent lever tous les doutes. D'ailleurs les difficultés de diagnostic dont parlent les anciens auteurs tenaient à la crainte maintenant chimérique des dangers de l'exploration. Aujourd'hui il faut sans hésiter introduire un stylet dans la plaie, ou placer un cathéter métallique dans la vessie et un doigt dans le rectum pour sentir l'extrémité de l'instrument dans la vessie. L'injection d'un liquide aseptique et coloré dans la plaie et que l'on retrouverait dans l'urine me paraît plus dangereuse.

La difficulté réelle consiste à savoir si la blessure est extra ou intra-périlonéale. L'orifice d'entrée de l'agent vulnérant, la direction de son trajet, sont des éléments précieux. L'apparition d'une tumeur hypogastrique médiane ou la présence d'un épanchement liquide dans le cul-de-sac de Douglas ont une grande valeur, mais ils ne sont pas constants. Sans doute, la réaction péritonéale qui se manifeste par des douleurs, du ballonnement, des vomissements, une élévation thermique, est un excellent signe, mais il n'est pas pathognomonique ; c'est un indice trop <«îv/(/ d'accidents qui vont évoluer avec une rapidité et une fatalité

(') Stein, Med. Record. New-York, 1886, t. XXIX, p. 146 et 163.

défiant notre intervention. Il nous faut un diagnostic immédiat et permettant une intervention à très bref délai, la seule qui soit efficace. La lecture des faits ne permet malheureusement pas de compter sur un symptôme fonctionnel constant. C'est, je le répète, V étude anatomique du trajet qui nous fournit encore les meilleures bases du diagnostic. IJ exploration par le cathéter métallique, prudemment et judicieusement conduite, peut faire reconnaître la perforation pendant que le palper abdominal ou le toucher rectal combinés à cette manœuvre permettent de sentir l'extrémité de l'instrument à nu dans le cul-de-sac rectovésical, ou sous la peau de la région liypogastrique.

Il faut également rechercher la présence de corps étrangers, qui est fréquente dans les plaies par armes à feu. L'exploration de la plaie, n'ayant aucune gravité, ne doit pas être négligée pour s'assurer de leur présence. Mais c'est la radioscopie surtout, déjà si fertile en résultats, qui pourra nous donnera ce sujet les renseignements les plus précieux. U infiltration d'urine est assez facilement reconnue pour que nous n'y insistions pas. En tout cas mieux vaut intervenir qu'attendre l'éclosion des accidents péritonéaux.

Traitement. — Les plaies chirurgicales de la vessie sont généralement reconnues pendant l'opération. La suture de la vessie s'impose en pareils cas; de nombreuses observations en ont prouvé l'efficacité. Certains auteurs ont suturé la seule partie intra-péritonéale de l'organe et drainé la partie extrapéritonéale(') ; il me paraît plus simple de faire la suture complète, si la vessie est saine (-). Dans le cas où l'opérateur méconnaît tout d'abord la plaie faite à la vessie, et ne s'aperçoit de cette complication que par l'absence d'urine émise, il faut suivre le conseil donné par J. Bœckel, c'est-à-dire ouvrir de nouveau le ventre et suturer la plaie vésicale.

Les plaies accidentelles sont loin d'être justiciables de formules aussi nettes, et l'indécision qui plane encore sur leur thérapeutique tient en réalité à l'absence de diagnostic ferme sur la lésion du péritoine. Il est certain qu'à l'heure actuelle, toutes les fois qu'une plaie de la vessie sera reconnue intrapéritonéale, le seul traitement à employer consistera dans une laparotomie précoce avec suture de là plaie : l'intervention d'urgence s'impose en pareil cas.

Pour les plaies qui n'intéressent pas le péritoine, la grande indication à remplir, c'est de prévenir l'infiltration uro-piirulente par une asepsie rigoureuse. On a eu trop de tendance jusqu'à présent à négliger ce côté du traitement dans les traumatismes portant sur l'appareil urinaire; on a trop longtemps vécu sur l'erreur qui consiste à regarder l'urine comme un liquide septique : c'est un milieu de culture propice au développement bactérien, voilà tout. Aussi ne doit-on négliger aucun des principes généraux de l'asepsie chirurgicale dans ces cas. L'asepsie doit s'adresser à la plaie, à l'urèthre, et accompagner toutes les manœuvres intra-vésicales. Quant à empêcher la pénétration du liquide urinaire dans les tissus, c'est en dérivant largement le cours de l'urine qu'on y parviendra. Une sonde à demeure, d'un gros calibre, n»= 17, 18, 20, et laissée ouverte, remplit cette indication; mais, pour que cette dérivation soit efficace, il faut qu'elle soit régulière : le fonctionnement de la sonde doit donc être surveillé de très près. Si les caillots qui remplissent si souvent la vessie viennent à l'obstruer, une

(•) Sànger, Congrès de la Société allemande de gynécologie, 25 mai 1888. -) Leopold, Ibid.

aspiration simple avec la seringue peut en avoir raison; sinon je crois qu'il y aurait grand avantage à faire d'emblée une large taille hypogaslrique, vaginale ou périnéale, suivant le siège de la plaie pénétrante, pour débarrasser la vessie des caillots et assurer un libre écoulement à l'urine. Celte intervention serait seule logique si une blessure ou une lésion antécédente de l'urèthre en condamnait l'entrée. Tels sont les principes généraux qui doivent nous guider dans la thérapeutique de ces plaies. — En pratique les choses se passent de la façon suivante : i° Si le chirurgien est appelé alors qiCil n'y a pas trace (tinfiltration uro-purulente, deux cas peuvent se présenter : ou il s'agit d'une plaie large, ou il s'agit d'une plaie étroite. Si la plaie est large, il suffira d'assurer l'écoulement de l'urine par un gros drain qui sera fixé à l'une des lèvres de la plaie, le reste étant bourré de gaze aseptique. La vessie est trop profondément située pour permettre une suture de la plaie et la mise à demeure d'une sonde. Plus tard, quand la plaie sera en bonne voie de cicatrisation, le drain sera supprimé ; les chances d'infiltration n'existent plus alors, et l'application d'une grosse sonde vésicale à demeure permettra la cicatrisation du trajet. Si la plaie est étroite, celte seconde partie du traitement pourra suffire, mais une surveillance attentive et un large débridement à la première trace d'infiltration ou d'infection s'imposent. — 2° Si V infiltration est constituée, l'indication sera d'abord d'assurer le libre écoulement de l'urine, c'est-à-dire mettre un terme à sa pénétration par une sonde vésicale à demeure, puis de pratiquer un large débridement de la région infiltrée au niveau de la plaie, en y laissant un drain. Qu'il s'agisse de cas graves, de cas moyens ou de cas légers, l'indication est la même, parce que les accidents qui menacent sont de même nature. Asepsie, dérivation complète de l'urine, débridement de l'infiltration, telles sont les indications thérapeutiques.

Traitement des complications. — Un certain nombre d'accidents peuvent modifier la conduite à tenir; ces complications sont immédiates, consécutives ou tardives.

Complications immédiates. — Les hémorragies et la présence des corps étrangers nécessitent un traitement spécial. En face d'un écoulement sanguin abondant, la ligature des vaisseaux est toujours la méthode de choix; elle n'est applicable qu'aux plaies larges, permettant de bien voir l'origine de l'hémorragie. Dans les plaies étroites, le tamponnement profond jusqu'au voisinage de la vessie au moyen de la gaze aseptique rend les plus grands services. Si ce tamponnement est insuffisant, le débi'idement et la ligature s'imposent; en tous cas, l'écoulement doit être tari. A cet égard il ne faut pas oublier qu'un tamponnement superficiel serait inutile, car les gros vaisseaux sont généralement profondément situés; bien plus il serait dangereux, parce qu'il permettrait au sang de refluer dans la vessie. Les caillots constituent, en effet, une cause de rétention grave, cette rétention vésicale nécessite le cathétérisme en maintenant l'œil de la sonde haut placé dans la vessie.

Les corps étrangers de petit volume peuvent être expulsés par l'urèthre ; mais s'ils sont volumineux la question d'intervention se pose, et alors doit-elle être immédiate ou tardive? Dans tous les cas où cette extraction est facile et ne nécessite aucun dégât considérable, je crois qu'il faut abandonner tous les errements anciens : l'intervention immédiate doit être la règle. Demarquay(')

(') Dem.\rqu.\y, loc. cit.

a extrait ainsi 41 esquilles par une plaie qui intéressait le rectum. Si, au contraire, un projectile, un fragment osseux sont profondément situés, et qu'une taille soit nécessaire à leur ablation, la temporisation me paraît, comme le conseillent Voillemier et Le Dentu ('), préférable à l'intervention immédiate. Elle a l'avantage de laisser au malade le temps de voir se dissiper les accidents de choc et de dépression dus à l'hémorragie, et elle le place dans de meilleures conditions. Mais tout^est subordonné à la tolérance vésicale et aux douleurs qui peuvent survenir. La présence de ce corps étranger doit entrer en ligne de compte dans les cas où les indications de l'intervention sont discutables; elle peut même commander la voie par laquelle on interviendra, si l'on a des chances de rencontrer le corps du délit sur sa route.

Les complications consécutives, telles que Vinfiltration ou les fistules, nécessitent le traitement de ces accidents en général. Dans le premier cas, on fera le débridement principal au niveau de la plaie et des incisions secondaires dites d'évacuation. Les fistules sont justiciables de divers procédés opératoires, suivant leur siège et leur étendue; en tout cas l'écoulement facile de l'urine par les voies naturelles est la condition première de leur guérison. Les complications tardives, constituées surtout par des troubles fo7ictionnels persistants de l'organe, quelquefois par des cystites, sont souvent rebelles à toute thérapeutique. Aussi devons-nous toujours être réservés dans l'établissement du pronostic définitif d'une plaie de la vessie, et surtout d'une plaie par arme à feu.

Les contusions de la vessie sont encore mal connues; les faits publiés sont insuffisants pour en faire l'histoire, et les expériences auxquelles nous nous sommes livré ne peuvent éclairer qu'en partie la question. Chez les sujets qui succombent après de violents traumatismes, on trouve quelquefois du sang infiltré entre les différentes tuniques de la vessie : ce sont des ruptures interstitielles.

Les ruptures du réservoir vésical peuvent se produire dans deux circonstances absolument distinctes : ou bien c'est un choc violent qui vient frapper une vessie saine, ou c'est une vessie malade qui, sous l'influence d'une cause fortuite, vient à céder. De là deux grandes classes de ruptures : I" rupturestraumatiques ; 2° ruptures pathologiques. Entre ces deux variétés existent des cas mixtes. Toutefois nous étudierons ici les vraies ruptures traumatiques et nous laisserons au second plan les ruptures pathologiques, dont l'évolution clinique et l'étiologie sont absolument distinctes.

Étiologie. — Causes prédisposantes. — Fréquentes surtout chez l'homme, (90 pour 100) et à la période active de la vie, les ruptures de la vessie se rencontrent plus souvent en Angleterre ou en Amérique que chez nous ; les auteurs invoquent l'alcoool et la boxe pour expliquer cette différence. Il est certain que la distension de la vessie est une condition très favorable à cette rupture, elle

(') Voillemier et Le Dentu, loc. cit., t. II.

fait de la cavité vésicale un corps résistant saillant dans l'abdomen, elle en amincit les parois et rend ainsi efficace le traumatisme. Les adhérences anciennes dues à des pelvi-péritoniles, en immobilisant la vessie, empêchent l'organe de fuir devant le traumatisme et facilitent sa rupture.

Ganses déterminantes. — Il est une cause de traumatisme fréquente (38 pour 100, Bartels), dont l'action est bien précise : c'est la fracture du bassin, qui agit ou par perforalioii ou par déchirure du réservoir urinaire. J'admets, avec Chaboureau ('), deux mécanismes de ces ruptures : i" Dans une fracture du bassin par choc transversal, la ceinture pelvienne éclate au voisinage du pubis et le fragment projeté en dedans vient perforer la vessie-; 2° si au contraire le sujet tombe de telle sorte que la sj'mphyse pubienne se disjoigne et s'ouvre, elle entraîne les ligaments antérieurs de la vessie et déchire l'organe (Dolbeau, Gosselin).

Les ruptures sans fracture du bassin sont généralement dues à des chocs violents, soit que le malade tombe sur un corps saillant, soit qu'il reçoive un coup sur l'abdomen. Bartels (-) reconnaît trois modes de traumatismes : 1° ruptures par choc de l'individu sur un corps résistant (groupe des ivrognes); 2» ruptures par choc d'un corps sur la région hypogastrique, un coup de bâton dans la plupart des cas (groupe des batailleurs) ; 5° ruptures par pression directe d'un corps très lourd (groupe des écrasés). — A la place de ces variétés peutêtre un peu humoristiques, je crois qu'il est préférable d'admettre : 1" les ruptures par cause directe (choc portant sur la vessie), 2" les ruptures par cause indirecte (efforts, chute sur les ischions), o° la vessie peut aussi se rompre d'elle-même par contracture musculaire. Quant aux ruptures par distension naturelle ou artificielle de la vessie, ce sont des ruptures pathologiques (^). La vessie peut se rompre sous l'action de forces agissant de dedans en dehors c'est-à-dire sur sa face muqueuse : tel ce cas rapporté par Aubry ('), de rupture extra-péritonéale de la vessie consécutive à l'emploi de grands lavages de l'urèthre au cours d'une blennorragie.

Voyons par quel mécanisme la vessie éclate dans les violents traumatismes. Il nous faut à cet égard envisager trois facteurs : la puissance, le pioinl d'appui, la résistance.

La puissance est représentée par le poids et la vitesse de chute du sujet, s'il tombe, le ventre en avant, sur un corps anguleux; quelquefois c'est la force vive d'un corps vulnérant (coup de bâton, coup de pied, coup de canon de fusil); plus rarement la pression lente d'un corps pesant qui vient écraser le patient. — Sous l'influence du choc, la vessie cherche à fuir, mais elle trouve un point d'appui naturel, elle vient se caler soit sur le promontoire en arrière, soit sur le plancher pelvien, soit sur la symphyse pubienne. Les conditions nécessaires à la rupture vésicale sont alors remplies : le réservoir est pris entre une force vive et un point d'appui. Quant à la résistance : elle est constituée par la sangle musculo-aponévrotique des parois abdominales, et par les parois de la vessie. La défense constituée p)ar les muscles de l'abdomen peut être prise en défaut si ces muscles sont en état de relâchement, par exemple chez les ivrognes qui n'ont pas conscience de leur chute. Elle n'est efficace que si la vessie n'est pas très

(') Chaboureau, Thèse de Paris, 1S7-2.

(-) Bartels, loc. cit.

(') Stein, loc. cit.

('•) Aubry, Arch. prov. de cliir., mars 1896.

distendue: dans le cas contraire, la collection liquide se met en rapport direct avec la paroi qui lui transmet intégralement toutes ses pressions; cette paroi abdominale résiste et constitue un élément considérable de résistance. Les parois vésicales agissent dans le môme sens, mais les auteurs ne sont pas d'accord sur la pression nécessaire pour faire éclater la vessie, et, sur ce point, de nouvelles recherches s'imposent. Les expériences cadavériques sont peu probantes, la fibre musculaire morte n'étant pas comparable à la fibre vivante, et d'autre part les pressions mesurées à travers l'urèthre sont sujettes à l'erreur à cause de l'élasticité uréthro-prostatique qui manque dans les faits cliniques; aussi les résultats oscillent-ils entre une colonne d'eau de 1 mètre et une colonne de 10 mètres (Houel, Anicet, Duchastelet).

Quoi qu'il en soit, voici par quel mécanisme a lieu une rupture de la vessie prise entre un corps vulnérant et une des parois de l'excavation pelvienne. Supposons la force vive se dirigeant en bas et en arrière de la paroi abdominale vers le promontoire. Sous l'influence de cette pression, le liquide tend à fuir vers l'urèthre, mais avant que le sphincter puisse décharger la vessie de son contenu, et nous savons qu'il ne peut s'ouvrir instantanément, le liquide exerce une pression de dedans en dehors, et la fait céder au point faible. Laugier (') admettait que, dans ces cas, la vessie venait se rompre sur le promontoire sacro-vertébral comme l'intestin se rompt sur la colonne vertébrale dans les traumatismes de cet organe; les résultats anatomo-pathologiques ne concordent pas avec cette façon de voir, du moins d'après Ferralon (^) et Anicet. Les ruptures indirectes ou ruptures par effort s'expliquent par le même mécanisme : compression brusque intra-abdominale, éclatement au point faible pendant l'anesthésie (Stein), l'accouchement (Rivington), pendant un effort chez les paralytiques généraux (Herting). La même interprétation s'applique aux ruptures pathologiques et aux auto-ruptures : c'est une distension trop considérable du réservoir qui amincit la paroi et la fait éclater au point malade ; et il n'est pas besoin pour cela d'une grande quantité de liquide ni d'une force considérable, puisque la capacité de la vessie est toujours diminuée dans ces cas de cystites douloureuses qui ont été le siège de ces auto-ruptures. Qu'il survienne alors un effort musculaire un peu énergique et l'augmentation brusque de pression suffira à produire la rupture.

Ces considérations sur le mécanisme des ruptures vésicales ont été reprises par Stubenrauch (=). D'après cet auteur : 1° la déchirure de la vessie ne se produit que lorsque l'organe est soumis à l'action d'une force suffisamment grande à laquelle il oppose son état de plénitude ; 2" le plus souvent la déchirure se produit par surdislension de la vessie remplie d'urine; très rarement la déchirure est due à l'action d'une force traumatique portant directement sur les points de fixation de la vessie (ligaments pubio-prostatiques) ou au voisinage immédiat de ces derniers; 5" la déchirure se produit toujours aux points les plus faibles de l'organe; et l'expérience a montré que c'est principalement au niveau de la paroi postérieure ; 4° la déchirure, au lieu d'être unique, peut frapper plusieurs points de la vessie à la fois, la forme et la direction des déchirures dépendant de la disposition des fibres musculaires, mais nullement de la localisation de la force traumatique ; 5° la fréquence des déchirures incomplètes est

(') Laugier, loc. cit.

(-) Ferr.aton, Thèse de Paris, 1883.

p) Stubenrauch, Langenbeck's Archiv, 1895, t. LI, p. 580.

une preuve que la vessie se déchire de dedans en dehors, c'est-à-dire, que la

déchirure commence par la muqueuse, gagne la couche musculaire et finit par

rompre la séreuse.

La classification suivante, empruntée au travail de Hache ('), l'ésumera les

causes pathogéniques que nous venons d'énumérer :

. .. ( de dedans en dehors.

, P^'" perforation ^ ^^ ^,^,^^^,g ^^^ ^^^^^^^

Déchirures ^

par arrachemenl (luxation du pubis).

f groupe des ivrognes.

\ groupe des batailleurs.

( directes. . < groupe des écrasés, par traumatisme exté- 1 / par choc contre le prorieur j \ montoire.

traumatiques. l ^ indirectes, par effort.

Î effort général, anesthésie.

accouchement.

..„/,.u,.. ^ rétention.

l par ulcération, pathologiques par gangrène.

( par amincissement et formation de cellules (ruptures mixtes), par contraction de ses propres parois.

Anatomie pathologique. — Dupuytren admettait des ruptures complètes et des ruptures incomplètes; cette division manque de constatations nécroscopiques.

Le siège doit être distingué, comme pour les plaies, en intra-périlonéal et extrapéritonéal, les premières étant de beaucoup les plus fréquentes. Rivington (-), qui a réuni 522 observations, est arrivé aux résultats suivants :

Ruptures en arrière et en bas 4i pour lOO.

— en arrière et en haut 22 —

— au sommet 22 —

— en avant et en haut 5 —

— en avant 9 —

Fenwick (^) a trouvé une proportion de 88 pour 100 de ruptures intra-péritonéales. Bartels (*) donne le chiffre de 59 pour 100 et Ullmann (■') celui de 85 pour 100. Jusqu'à un certain point, le siège de la rupture coïncide avec une cause déterminée. Les ruptures en haut et en arrière sont dues à des traumatismes directs; les déchirures en arrière et en bas se rencontrent surtout dans les ruptures spontanées qui sont le plus souvent extra-péritonéales (8 sur 9, Ullmann); enfin, dans les cas de fracture du bassin, la rupture est le plus souvent extra-péritonéale (76 pour 100).

'L'étendue de la rupture est très variable (de 1 à 5 jusqu'à 12 centimètres); elle est en général verticale ou oblique, rarement transversale; d'ordinaire unique, exceptionnellement on peut rencontrer deux orifices symétriques. Des trois tuniques de la vessie, c'est la séreuse qui se rompt sur la plus grande étendue. A l'autopsie des malades, on rencontre, comme l'avait déjà constaté Ferraton, peu de réaction inflammatoire. Mass, Ullmann et nous-même en avons donné

(') Hacue, Article Vessie du Dictionnaire de Dechambre.

(2) Rivington, loe. cit.

(5) Fenwick, British med. Journal, 1887, t. I, p. 280.

(') Bartels, loc. cit.

(^) Ullmann, loc. cit.

l'explication en montrant l'innocuité du liquide urinaire aseptique pour le péritoine et son absorption rapide par cette séreuse, h'enkystement de rurine est cependant possible. Bryant, Maubrac en ont cité des cas avec autopsie, Morris en rapporte un fait à longue échéance. Ferraton a bien montré qu'il fallait un certain temps pour que l'épanchement fût constitué : jusqu'au troisième jour il n'est guère que de 100 à 200 grammes; à partir de cette époque, sa quantité augmente rapidement et peut aller jusqu'à 15 litres. Les auteurs qui suivirent discutèrent longuement sur ces faits, que l'expérimentation devait éclairer. Celle-ci a montré, en effet, qu'une petite quantité de liquide urinaire injectée dans le péritoine est inoffensive, que la répétition de ces mêmes injections ne présente même aucun inconvénient, mais que la persistance de l'épanchement amène une péritonite. Nos expériences ne nous permettent pas de partager l'opinion d'Ullmann, qui admet que l'urine normale contient des bactéries colonisées, à l'état physiologique, sur la muqueuse vésicale.

Symptômes. — Marche. — Terminaison. — Immédiatement après l'accident, le sujet, renversé par le traumatisme, présente tous les symptômes du choc; il est pâle, les yeux excavés, les lèvres violacées, le pouls petit, mou, dépressible ; les extrémités sont froides, le corps couvert de sueur ; la température est au-dessous de la normale. En même temps, de fréquents besoins d'uriner, suivis de l'expulsion pénible de quelques gouttes d'urine sanguinolente, quelquefois même sarts effet, accompagnent ces symptômes. Cet état grave s'amende peu à peu, pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures; l&s accidents peuvent même faire place à un calme relatif, bien qu'il y ait toujours anurie ou oligurie, puis brusquement éclatent tous les symptômes d'une péritonite aiguë qui emporte le malade. Au milieu de ces troubles, nous pouvons envisager deux groupes de symptômes : les symptômes immédiats et les symptômes consécutifs.

Symptômes immédiats. — Le choc n'est que la conséquence de la contusion abdominale; il peut manquer, et des malades ont pu faire plusieurs kilomètres à pied avec une rupture de la vessie; quelquefois môme c'est à propos d'un traumatisme secondaire qu'éclatent les accidents. Bartels admet, dans ces cas, une rupture en deux temps; il s'agit plutôt là, à notre avis, d'une rupture d'adhérences préservatrices. La rétention d'urine et le ténesme manquent rarement; ils imposent le cathétérisme, et la sonde ramène alors une petite quantité d'urine sanguinolente. L'exploration métallique permettrait de trouver la perforation et, combinée au toucher rectal ou à la palpation hypogastrique méthodique, en indiquerait le siège exact, h' exploration de la région hypogastrique fait sentir, dans ces cas, une tuméfaction simulant la vessie mais siéo'eant en avant d'elle et, en général, asymétrique si la rupture est extra-péritonéale, symétrique, au contraire, si elle est intra-péritonéale (Bartels); cependant des adhérences péritonéales ont pu, au bout de vingt-quatre heures, former une tumeur hypogastrique qui fut prise pour la vessie distendue.

Les accidents consécutifs sont de deux ordres, suivant que la rupture est intra ou extra-péritonéale. Si elle est intra-péritonéale, le cathétérisme répété peut donner issue à un jet d'urine qui s'écoule sous une très faible pression et dont la force varie avec les mouvements d'inspiration ou d'expiration. Après avoir évacué l'urine, on constate que la matité prévésicale diminue, que le ventre est plus souple. A cela peuvent se borner les accidents consécutif.';

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' éclit. — VII. 32

pendant quatre ou cinq jours; puis éclatent les symptômes d'une péritonite généralement aiguë. Cette péritonite, d'après la lecture des observations,- ne débute guère avant le troisième jour, quelquefois même beaucoup plus tard; elle s'annonce par une douleur vive siégeant à l'hypogastre, rapidement accompagnée de vomissements, de ballonnement du ventre, en un mot de tous les signes de la péritonite aiguë. Sur 107 cas, Rivington a vu 82 malades succomber dans les cinq premiers jours, 25 ont eu de cinq à seize jours de survie. La péritonite paraît bien due à linoculation du péritoine à la suite du cathétérisme.

Dans les ruptures extra- péritonéa les, les accidents sont moins rapides. On a dans certains cas senti une tumeur prévésicale, ou le toucher rectal a permis de constater un empâtement dans les tissus situés autour de la vessie. Grâce au cathétérisme ou à des mictions spontanées, cet état peut persister pendant plusieurs jours: mais bientôt les signes d'une infection diffuse sous-péritonéale se manifestent par des douleurs siégeant au niveau des aines et dans les cuisses, des vomissements, des signes de dépression, puis une élévation de température. Sur 52 malades, 24 succombèrent ainsi dans un délai de cinq jours à un mois ou six semaines. La guérison spontanée est possible dans les ruptures extrapéritonéales avec ou sans infiltration; Morris a même cité un cas de rupture intra-péritonéale suivi de guérison : l'autopsie pratiquée longtemps après rend ce fait indiscutable. Dans les cas de ruptures pathologiques, pendant une opération ou chez un urinaire, les symptômes sont trop nets pour qu'il soit nécessaire d'insister sur ce sujet.

Diagnostic. — Les symptômes immédiats que nous avons rapportés sont communs aux traumatismes de l'abdomen et n'ont rien de pathognomonique : d'une part les phénomènes de cJiOC se rencontrent après toute contusion abdominale, et d'autre part les symptômes vésicaux sont très fréquents à la suite d'un traumatisme du rein ou du péritoine. Dans ces cas où la localisation de la lésion est particulièrement difficile, le cathétérisme s'impose, et, l'on ne saurait trop y insister, le cathétérisme aseptique. Si la vessie est vide, ou si elle ne contient qu'une petite quantité de liquide sanguinolent, on peut aussi bien être en présence d'une contusion rénale que d'une rupture de la vessie, ce sont alors les circonstances mômes dans lesquelles s'est produit l'accident, de môme qu'une douleur localisée au niveau de la vessie, qui guideront le diagnostic. En tout cas, V exploration métallique est alors de rigueur. Prudemment conduite, aidée du toucher rectal et du palper abdominal, elle peut très facilement faire reconnaître une perforation de la vessie, et nous avons pu, par la lecture des observations, nous convaincre que souvent elle avait permis de faire le diagnostic. Nous considérons ce moyen comme supérieur à l'établissement d'une boutonnière périnéale, qui, dans un cas, amena la mort par hémorragie (Teale), ou à des injections d'air stérilisé (Keen) ou de liquide, injections qui me paraissent absolument dangereuses et, de plus, ne donnent souvent aucun résultat; c'est ainsi que, dans l'observation de Bryant('), le liquide ressortait entièrement par la sonde, et cependant il existait une rupture intra-péritonéale. Quant au siège intra- ou extra-péritonéal de la rupture, c'est encore le cathétérisme métallique qui, avec les symptômes concomitants, me paraît devoir juger la question en montrant le siège de la perforation. En dehoi's de ces cas

(') Bry.vnt, Médical Record. New-York, 1889, t. XXXVII, p. 220-250.

classiques, certains faits de rupture de Furèthre ou d'imperméabilité pathologique du canal peuvent rendre tout particulièrement difficile le diagnostic des déchirures vésicales. L'endoscopie pourrait alors présenter de réels avantages.

Pronostic. — Bien qu'il faille en rappeler de l'ancien adage hippocralique qui condamnait à mort tous ces blessés, le pronostic est très sérieux, puisque, à l'heure actuelle, la mortalité est encore de 87. pour 100. Cependant il faudra, à cet égard, faire la sélection entre les observations de la période non antiseptique et celles de la chirurgie moderne. Dans les faits que nous avons rassemblés à ce sujet, la thérapeutique a déjà fait ses preuves puisque, sur 14 interventions pour plaies intra-péritonéales, nous avons relevé 6 guérisons et 8 morts, ce qui abaisse la mortalité à 58 pour 100 : c'est donc avec des observations nouvelles qu'il faudra établir le pronostic. 11 faudra surtout tenir compte du temps écoulé et des manœuvres uréthro-vésicales faites depuis l'accident : les ruptures vierges de tentatives répétées de cathétérismes, les ruptures traitées par l'incision dès le début devront le plus souvent guérir.

Les fractures de ta ceinture pelvienne aggravent considérablement le pronostic ; d'après Bartels, les luxations de la symphyse pubienne ou les luxations sacro-iliaques constitueraient des complications presque toujours mortelles; nous ferons remarquer que, dans ces cas, le traumatisme est toujours extrêmement violent, et entre pour une large part dans l'issue fatale.

Traitement. — « En présence d'un malade atteint d'une rupture de la vessie, le premier soin est de parer aux phénomènes de choc, de relever la température par tous les moyens usités en pareil cas. Cette première indication remplie, le diagnostic étant porté au moyen du cathétérisme, si la ruptw'e est intra-péritonéale, le seul traitement est la laparotomie immédiate avec suture complète de la vessie; tous les faits plaident en faveur de cette conduite qui, jusqu'ici, a donné ■42 pour 100 de guérisons. Quant à la méthode de Vincent('), qui a longuement étudié cette question et qui conclut à la fermeture de la seule portion intrapéritonéale de la vessie, elle me paraît aujourd'hui inférieure à la suture complète, suivant les principes que mon élève Dielz(-) a décrits dans sa thèse. Avant la laparotomie, les plaies pénétrantes donnaient à peu près 100 pour 100 de mortalilé, comme le prouvent les relevés de Rivington, Bartels, Ullman et Lesur. L'analyse des faits nous montre la nécessité d'intervenir rapidement. Si nous classons ces faits suivant le moment de l'intervention, nous voyons que les malades qui ont succombé après l'opération ont été opérés presque toujours jjIus de vingt-quatre heures après l'accident et qu'à ce moment l'intestin présentait déjà des signes d'une réaction inflammatoire. Je crois que tous les procédés anciens, cathétérisme simple, cathétérisme et boutonnière périnéale, ponction rectale ou hypogastrique, incision périnéale, doivent être laissés de côté. La laparotomie sera pratiquée le plus rapidement possible; la toilette simple ou le lavage du péritoine sont indiqués suivant que les lésions seront localisées ou diffuses ; le tamponnement à la Mickulicz pourra être appliqué si les collections périvésicales sont déjà septiques. Quant à la suture de la vessie, toutes les expériences prouvent bien que c'est à la suture à points séparés au catgut, comprenant successivement les deux plans musculaire et séreux, qu'il faudra avoir

(') Vincent, toc. cit.

(-) DiETz, Thèse de Paris, 1890.

recours. La suture en coulisse de Brenner('), qui donne une cicatrice remarquablement épaisse, pourra être employée. Une sonde à demeure assurera le libre écoulement de l'urine.

<i Dans les ruptures exlra-péritonéales, on appliquera une sonde à demeure, en surveillant minutieusement son fonctionnement et en observant les règles de la plus rigoureuse antisepsie. Si des accidents surviennent, il faudra de suite ouvrir la vessie à l'hypogastre pour en assurer le drainage : ce sera la méthode de choix. Dans les cas où un empâtement indiquera une infiltration vers le périnée, on incisera de ce côté, mais ce sera une voie de nécessité. Après avoir ouvert la vessie, on recherchera la perforation, qui sera suturée, enfin, on assurera la siccité parfaite du réservoir par une sonde à demeure laissée quarante-huit heures. D'ailleurs le pronostic est beaucoup moins grave dans les ruptures extra-péritonéales, puisque les statistiques des auteurs cités précédemment accusent 20 et 27 pour 100 de guérisons. Dans les cas douteux où les symptômes sont graves, l'intervention immédiate paraît encore être la méthode de choix. »

Ces lignes, qui datent de huit ans, ont été confirmées de tous points depuis par tous les chirurgiens qui ont eu l'occasion de traiter des cas de ruptures de la vessie. De la lecture de leurs communications ou de leurs mémoires, il résulte à peu près unanimement que tout cas de rupture traumatique de la vessie est justiciable de l'intervention chirurgicale, que celte intervention devra être aussi hâtive que possible, que le but idéal à chercher c'est la suture de la plaie vésicale avec drainage de la vessie par l'urèthre (sonde à demeure) et qu'enfin le meilleur moyen de découvrir la vessie et sa déchirure c'est de recourir à la laparotomie.