II. — FRACTURES DU COCCYX

Absolument exceptionnelles, ces fractures, qui peuvent succéder à une chute sur les fesses, à un coup de pied (Cloquet), se révèlent par les mêmes signes que les fractures du sacrum. On ne les rencontre que chez des sujets âgés après ossification de l'articulation sacro-coccygienne et des articulations coccygiennes.

(') Gaudier, toco cilalo.

Elles peuvent être le point de départ d'accidents douloureux persistants, d'une véritable coccygodijnie; Hamilton en rapporte un cas dû à Mursick (').

m. FRACTURES DE L AILE ILIAOUE

Fractures de la crête iliaque (Malgaigne). Fractures en travers de Vos des iles (Du Verney).

Elles paraissent être les plus fréquentes des fractures des os du bassin, ilalgaigne et Hamilton en rapportent un nombre considérable. Sur 8 fractures du bassin trouvées sur des sujets de l'école pratique de la Faculté, 7 étaient des fractures de l'aile iliaque (') .

Ces fractures peuvent se présenter sous deux formes anatomiques : 1° un choc violent, bien limité dans son point d'application, peut détacher un fragment généralement assez peu étendu de la crête iliaque. La fracture occupe tantôt la partie moyenne de la crête iliaque, tantôt l'épine iliaque antérieure et supérieure ; Hamilton rapporte même un cas de fracture isolée de l'épine iliaque postérieure et supérieure; chez les jeunes sujets on peut observer un décollement de toute l'épiphyse marginale.

2° Le plus souvent, la fracture empiète sur la fosse iliaque et en détache un fragment plus ou moins large; ce n'est donc plus, à proprement parler, une fracture de la crête iliaque, mais bien, comme l'avait dit Du "Verney, une fracture en travers de l'os des iles, ou plus simplement une fractxire de l'aile iliaque.

Les fractures proprementdites de la crête iliaque ne doivent pas arrêter longtemps l'attention ; leurs signes se confondent du reste avec ceux des fractures de l'aile iliaque; la seule différence consiste dans la largeur et la hauteur du fragment.

Les fractures de l'aile iliaque présentent presque toujours la môme disposition. Le trait de fracture commence à Féchancrure située au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure. De là il se porte en arrière pour se relever à une certaine distance et aboutir à la crête iliaque. Souvent il atteint la crête au

(') G. A. Mursick, Amer. Journal of med. sciences, janvier 1876, p. 122.

H Je dois ces pièces à l'obligeance de M. le docteur Poirier, chef des travaux anatomiques de la Faculté. Elles ont été l'objet d'une communication à la Société anatomique. (C. Walther, Sur quelques variétés de fractures du bassin. Bull, de la Soc. anat., 1891, p. 557.)

FiG. 1. — Fracture de la crête iliaque allant jusqu'au tubercule moyen. (Personnelle.)

[CH. WALTHER

TRAUiMAÏlSMES DU BASSIN.

niveau du tubercule situé à la partie moyenne de cette crête, quelquefois un peu en arrière. Ainsi se trouve limité un fragment convexe en bas, comprenant une plus ou moins large portion de la fosse iliaque (fig. 1).

Dans d'autres cas, la fracture se dirige directement en arrière pour atieindrc l'épine iliaque postéiùeure et supérieui-e; la fosse iliaque est divisée dans loule son étendue, mais alors le fragment supérieur est divisé lui-même en deux fragments secondaires par un trait qui va plus ou moins obliquement aboutir au tubercule moyen de la crête iliaque; il en était ainsi sur deux des pièces que j'ai

pu i-ecueillir; la figure 2 représente une de ces pièces. JMalgaigno avait déjà signalé cette disposition.

Enfin une fracture, partie encore de ce môme tubercule, peut se diriger en arrière et diviser la partie postérieure de l'aile iliaque, comme celle précédemment décrite divise sa partie antérieure.

Les causes de toutes ces fractures sont presque toujours des chocs violents directement appliqués sur la crèle iliaque, une chute sur .le côté, etc. Dans un cas de Guérétin, « un homme était tombé de 12 pieds de haut:

il resta debout, mais à la fin de la chute, le haut de la cuisse et la crête iliaque frottèi'ent violemment contre une borne, et il en résulta une fracture de la moitié antérieure de la crête iliaque »

(Malgaigne).

Hamilton rapporte une observation de fracture de l'ilion par contraction musculaire chez un vieillard ('). Hoffa cite un cas d'arrachement de l'épine iliaque antérieure et inférieure par le ligament de Bertin, cas observé par Linhart. Riedenger admet la possibilité de l'arrachement de la crête iliaque par la contraction des fessiers. Emmert (-) a vu un arrachement de l'angle antérosupérieur de l'ilion dans un mouvement forcé d'extension du tronc.

Les signes fonctionnels consistent en une douleur souvent très vive, une grande difficulté ou môme l'impossibilité de la marche, de la station debout.

Fig. 2. — Fracture horizontale de l'aile iliaque allant jusqu'à l'épine iliaque postérieure et supérieure. (Person nelle.)

(') Voici cette observation : •■ William Alexandre, ùgé de soixante-di.\; ans, venait, le .'5 septembre 1869, de faire en tramway une course d'environ une demi-lieure, lorsqu'en se levant pour quitter sa place il éprouva ■■ quelque chose d'atroce » dans l'aine droite et se trouva dans l'impossibilité de marcher sans une vive douleur. 11 entra à Bellevue Hospital le même jour, et je constatai une fracture qui avait détaché de l'ilion un fragment mesurant environ 7 centimètres 1/2 et comprenant l'épine iliaque antéro-supérieure. Ce fragment avait tendance à se renverser en dehors, mais on le réduisait aisément en produisant une crépitation distincte. » (H.\milton, loco citato, p. 430.)

(-) Cas cité par RielTel, loco cilalo.

FRACTURES DU BASSIN. il

L'exploration du bassin fournit en général des Sî'f/nes jj/^ys/t/i^es caractéristiques : douleur à la pression, mobilité anormale, crépitation, déplacement du fragment. Malgaigne pense que le déplacement peut manquer lorsque la fracture siège assez loin de la crête; cependant, sur les sept pièces de fractures anciennes consolidées dont j'ai déjà parlé, j'ai toujours trouvé un déplacement assez accentué; l'épine iliaque antérieure est abaissée, le fragment tout entier a subi un mouvement de bascule en avant, de sorte que son extrémité postérieure fait un angle saillant avec la partie poslérieure intacte de la crête iliaque. Hamilton a noté aussi cet abaissement de l'épine iliaque chez les sujets dont il rapporte l'observation. Le fragment chevauche tantôt en dedans, tantôt en dehors en s'inclinant souvent dans le même sens.

Dans certains cas exceptionnels, le fragment peut être écarté de l'ilion, <léplacé en haut. Chez un malade observé par Sanson, le fragment, mesurant quatre travers de doigt de hauteur et de largeur, était remonté dans l'épaisseur de la paroi abdominale presque jusqu'à la base du thorax et ne put être réduit. Hamilton a vu chez une jeune fille l'épine iliaque postérieure et supérieure fracturée dans une chute sur le dos, se déplacer d'environ 1 centimètre 1/2 vers la colonne vertébrale.

Le diagnoslic, en général facile, peut être rendu obscur par la tuméfaction due à l'épanchement sanguin ou par l'état d'embonpoint du blessé. Il est alors difficile de saisir la crête iliaque pour chercher la mobilité anormale et la crépitation. La cuisse doit être un peu fléchie pour relâcher les muscles; la mobilité et la crépitation ne se révèlent parfois en effet que dans la flexion de la cuisse, comme dans un cas de Monteggia, cité par JMalgaigne. Du Verney avait déjà, du reste, fort bien exposé les règles de l'exploration de l'os iliaque dans les lignes suivantes : « On peut encore placer le malade sur le côté sain, lui faire pencher la poitrine et le ventre en avant et lui fléchir les cuisses. Cette situation fait que toutes les parties sont relâchées, ce qui donne la facilité de faire un examen exact des parties et de s'assurer de la maladie, au lieu que, lorsque le malade est couché sur le dos, tous les muscles sont tendus, même ceux du bas-ventre. »

Le pronostic de ces fractures est peu grave; elles ne s'accompagnent pas d'ordinaire de lésions viscérales, et les seules complications qui puissent survenir tiendraient à l'infection en cas de plaie concomitante. Dupuytren, d'après Sanson et Malgaigne, aurait quelquefois observé une constipation opiniâtre due à la contusion de l'S iliaque dans les fractures de l'ilion du côté gauche.

Le traitement consiste dans le repos au lit avec décubitus dorsal. L'application, quelquefois essayée, d'un bandage de corps autour du bassin ne pourrait servir qu'à déplacer le fragment en dedans.