TAILLE

C'est l'incision chirurgicale de la vessie, dans le but d'extraire un calcul, un corps étranger, une tumeuj-, ou de mettre un terme aux accidents douloureux ou hémorragiques des cystites. L'histoire de la taille a passionné de nombreux écrivains et soulevé bien des tempêtes, et si, dès 1798, Deschamps nous dit qu'il faut des in-folio pour décrire seulement les procédés et les instrumenis, que serait-ce aujourd'hui où les méthodes et les procédés classiques ont été bouleversés par l'antisepsie? Aussi veux-je laisser de côté tout cet historique qui va depuis le Sucruta, publié en sanscrit, jusqu'aux temps actuels; je ferai seulement remarquer que les procédés de cystotomie périnéale, presque exclusivement adoptés autrefois, ont perdu en ces dix dernières années leur application classique, pour faire place à la méthode qui tend actuellement à se généraliser et qui consiste à pratiquer la cystotomie à travers la région suspubienne. On trouvera cet historique très consciencieux dans le remarquable article de M. Chauvel ('). J'avoue que c'est avec regret que je renonce à cette histoire si intéressante, si remplie d'épisodes, plus tentante encore pour un

(') Chauvel, art. Cystotomie du Dict. Dechwnbre, l" série, l. XXV, l" partie, p. 8.

liltérateur que pour un chirurgien, mais les limites de celte publication m'obligent à entrer de plain-pied dans la description exclusive des méthodes actuellement appliquées.

Il existe trois sortes de tailles : 1° la taille hijpogastnque ou sus-pubienne, praticable à la fois chez l'homme et chez la femme; 2° la iaiWe péri né a le praticable exclusivement chez l'homme; o" enfin la taille vaginale ou colpocj'stotomie chez la femme. Nous étudierons d'abord la taille hypogastrique ; nous retrouverons plus loin la description des deux autres méthodes.

T.uLLE HYPOG.xsTRiouE. — C'est Frauco qui, en 1561, pratiqua la première taille hypogastrique. Il s'agissait d'un cas grave; le patient faillit mourir, et l'auteur lui-même « ne conseille oncque à homme d'ainsi faire ». Malgré cette malédiction paternelle, la méthode, après avoir subi bien des fluctuations, finit par faire son chemin, et elle est aujourd'hui presque universellement regardée comme le procédé de choix dans la majorité des interventions intravésicales. Je laisse de côté son histoire pour décrire l'opération, et je commence par dire que c'est une opération d'une simplicité, d'une facilité et d'une bénignité telles qu'avec un bistouri et quatre pinces, le premier médecin aseptique venu peut ouvrir une vessie sans difficultés.

La région sics-pubienne étant rasée et aseptisée, le malade endormi est placé dans le décubitus dorsal, le bassin relevé par un coussin ou mieux sur une table à plan incliné (-15°), les cuisses légèrement écartées. Si vous êtes un débutant, vous introduisez une sonde métallique dans la vessie: incline: le malade à 45 degrés, distendez la vessie par une injection d'eau boriquée et vous verrez une tuméfaction cjui bombe au-dessus de la symphyse et remonte plus ou moins haut vers l'ombilic. Mais c'est là une précaution dont je vous conseille de vous passer. Elle a de nombreux inconvénients et n'est excusable que pour un apprenti. Incisez alors sur la ligne médiane, dans l'étendue de 8 à 1 i centimètres, de façon que l'extrémité inférieure . ' .', .""7""" ^T^ 1 ii„ de l'incision tombe sur la svmphyse pubienne

AB, pour 1 urelerotoniie. — CD. taille ^ l J l

hypogastrique. — CE, sympiiysùo- jusqu'à la base de la Verge, coupez la peau, le ^°""^" tissu cellulaire, l'aponévrose du grand oblique

jusqu'à la symphyse ; vous reconnaissez alors les deux muscles pyramidaux à leurs fibres dirigées en convergeant en haut et en dedans, vous passez autant que possible dans leur intervalle, vous incisez encore une troisième aponévrose et vous arrivez sur la graisse périvésicale de couleur jaunâtre; c'est là un point de repère important et qui indique que vous vous trouvez sur la région péritonéo-vésicale. Faites alors largement écarter les lèvres de la plaie; abandonnez un instant le bistouri et, plongeant Vextrémité de l'index gauche au-dessus du pubis, repoussez de bas en haut la graisse sous-péritonéale, avec la pulpe du doigt, la surface de l'ongle appuyée sur la vessie, la face dorsale de l'index sur la symphyse. Par cette manœuvre, vous avez refoulé en haut le cul-de-sac péritonéal et découvert la face antérieure de la vessie; elle présente une couleur gris bleuâtre et l'on voit à sa surface courir de grosses veines. Sans vous préoccuper de l'hémorragie possible, ponctionnez franchement avec le bistouri la paroi vésicale dans la partie supérieure de la plaie en introduisant l'instrument

d'un bon centimètre, et pratiquez une incision verticale de 4, 5 ou 6 centimètres, suivant les cas; un tlot de liquide sort de la vessie et prouve que vous êtes au port. L'hémorragie qui se produit au moment de cette ouverture s'arrête spontanément dès que la vessie est revenue sur elle-même; dans quelques cas rares, une petite artère vésicale doit être pincée et liée.

Dès que la vessie est ouverte, l'index gauche pénètre dans la cavité, l'accroche, et l'on passe immédiatement dans chaque lèvre un fd de soie aseptique, fil suspenseur de la vessie qui sera confié à des aides ; l'orifice vésical est amené ainsi au niveau de la plaie cutanée. La vessie est ouverte, toutes ses régions sont accessibles au toucher et à la vue; on place une série d'écarteurs ou d'instruments destinés à refouler le haut de la vessie de façon à présenter et à enlever les régions malades. Je mets une très petite lampe à fil perdu dans la cavité vésicale et je fais ainsi une endoscopie parfaite. La conduite est alors difl'érente suivant l'affection qui a nécessité la taille. S'il s'agit d'un calcul, l'extraction est pratiquée et les dimensions de la plaie vésicale peuvent être agrandies presque indéfiniment pour lui livrer passage, car le péritoine de la face antérieure se laisse décoller sur une étendue considérable. S'agit-il d'un corps étranger, l'extraction s'exécute de même. Pour les néoplasmes, on pratique l'extirpation partielle ou totale, suivant les préceptes dont nous avons parlé à propos des tumeurs. Enfin, si une lésion tuberculeuse, une fistule vésicoinlestinale a été la cause de l'intervention, vous l'attaquerez par les procédés décrits précédemment.

Pour le second temps de la cystotomie, deux méthodes sont en présence, comme traitement consécutif : le drainage par les tubes Guyon-Perier et la ■suture totale de la vessie.

i" Drainage par les tubes Pener-Guyon. — Deux tubes en caoutchouc accolés l'un à l'autre et percés d'un œil latéral à leur extrémité vésicale sont placés dans le bas-fond, puis fixés à la paroi même de la vessie par un point de suture qui assure leur immobilité ; la plaie vésicale est alors fermée au-dessus et au-dessous des tubes par des points de catgut séparés; de même les muscles et la peau sont suturés séparément, mais en laissant un léger espace autour des tubes qui font ainsi drainage. On s'assure de leur bon fonctionnement en injectant de l'eau boriquée dans l'un et dans l'autre alternativement, puis on place un pansement aseptique et ouaté corapressif. Le malade est couché dans son lit sur un coussin un peu relevé, l'extrémité des tubes plonge dans un urinai aseptique. Après un temps que l'expérience a permis de resteindre à 2, -4, 5, ou 6 jours, les tubes sont enlevés, une sonde à demeure est placée, et du 15'= au 25"^ jour le malade est généralement guéri.

2° Fermeture complète de la vessie. — Toutes les fois qu'elle ne sera pas contre-indiquée par certaines altérations trop profondes de la vessie ou de l'urèthre, toutes les fois que les difficultés opératoires ne seront pas trop grandes il faudra tenter la suture immédiate et complète de la vessie. Mes nombreuses recherches faites jadis sur ce sujet me permettent de conseiller le procédé suivant : suture de la vessie à double étage, un premier rang de sutures au catgut n" 0, placées à 5 millimètres les unes des autres et comprenant la musculeuse, une deuxième rangée pratiquée également au catgut et formant une suture de Lembert, puis fermeture complète en étage des plaies musculoaponévrotiques, au moyen du catgut, et enfin suture de la peau au ciùn de Florence sans drainage, si l'asepsie du sujet et du chirurgien peut être assurée.

On met une sonde à demeure n" 16 à 18 qui assure Févacuation constante de la vessie. Au 7"^ jour, les points de suture sont enlevés, la plaie est fermée. Bien d'autres procédés de suture vésicale ont été proposés depuis quelques années : il serait trop long de les rapporter ici. Ce qu'il faut retenir c'est que le succès dépend et de l'imperméabilité de la suture, imperméabilité qui est très difficile à obtenir, et de Vétat de distension dans lequel devra se trouver ultérieurement la vessie. Ce qu'il importe, en effet, c'est que la vessie ne soit jamais distendue par l'urine au point de faire bâiller les espaces intersuturés et de laisser filtrer l'urine dans la région prévésicale : la sonde à demeure bien surveillée évitera à coup sûr cet accident. Le drainage paravésical devra donc toujours être inutile avec une suture vésicale bien faite et un drainage uréthral bien ordonné.

Procédés d'exception. — Dans certains cas spéciaux, on a cherché à modifier un peu le procédé classique. La position de Trendelenburg permet presque toujours de se passer du ballonnement rectal et d'atteindre plus facilement le col toujours caché par la symphyse; on a également modifié la direction de l'incision et, toujours pour atteindre facilement le col, on a pratiqué des résections osseuses. Ces différents procédés sont :

Le procédé de Trendelenburq . ) , . . , . i sans résection du pubis.

' T, je ■ 1 c Incision sus-iiubicnne ] . ,. i i ■

— tlelfcrich. . . .) ' ( avec resection du pubis.

Le procédé de Langenbuch ..)... , . t sans résection.

TJ7 r.- ; Incision sous-pubienne , ,.

— W. Koch S ' / avec resection.

La symphyséotomie.

i" Procédé de Trendelenburg (^). — Incision transversale des téguments immédiatement au-dessus du pubis, sur une longueur de 6 à 8 centimètres el en forme de croissant à concavité supérieure pour éviter la blessure du cordon. Section des muscles en rasant la symphyse. Arrivé sur la graisse prévésicale, on opère comme dans une taille liypogastrique ordinaire, mais la vessie est incisée transversalement. Ce procédé, déjà fréquemment employé, donne une mortalité de 18 pour 100; son seul inconvénient est de faciliter la production de hernies ou d'éventration.

2° Procédé d'Helferich{^). — Après avoir pratiqué la même incision cutanée que Trendelenburg, on détache le périoste des parties latéi-ales de la symphyse et, avec le ciseau et le maillet, on mobilise, par deux sections verticales et une section horizontale, un rectangle osseux qui est attiré en haut.

o" Procédé de Langenbucli{^). — Taille sous-pubienne (c'est une variété de l'ancienne taille vestibulaire de Lisfranc). On fait une incision en x dont la branche remonte à mi-hauteur de la symphyse pubienne, et dont les branches descendantes sont parallèles à l'arcade du pubis. On détache alors avec précaution le ligament supérieur du pénis, et les attaches du corps caverneux. L'ouverture ainsi faite est dilatée et l'on écarte avec les doigts les plexus de Santorini. La vessie est incisée au-dessous du col.

¥ Procédé de Koch {^) . — Le siège de l'incision est le même, et pour obtenir plus dejour, onrésèque un fragment osseux de 4 à 5 centimètres, dans l'arcade pubienne. C'est d'ailleurs un procédé qui n'a été jusqu'ici exécuté que sur le cadavre.

5" Symphyséotomie. — Depuis que Morisani et Spinelli(^) ont démontré l'effi-

(') Trendelenburg (W. Meyer), Langenbeck's Arch., 1884, t. XXXI.

('-) Helferich, Langenbeck's Arch., 1887, t. XXXVII, p. 625.

(') L.VNGENBUCH, Berlin, 1890.

(•) W. Koch, Berliner klin. Woch., 1888, p. 405.