CONSTITUTION DE LA IIERNŒ

into-nc OU séreuse. Celle dernière conslilucà elle seule le sac. La couche fibreuse apparlienl aux enveloppes exlernes de la hernie; elle peul, il est vrai, conlracler parfois avec le sae proprenu'ul dit des adhérences lelles qu'il csl i'orl difficile de l'en séparer.

La face interne du sac présenle, dans les hernies récentes, exactement l'aspect de la surface interne de la séreuse périlonéale; elle est lisse, égale, blanchâtre ou légèrement rosée. Dans les cas anciens, elle revêt une coloration grisâtre, ardoisée; elle présente des irrégularités, des épaississements, des adhérences ou des traces d'adhérences avec les viscères contenus dans la hernie, principalement avec l'épiploon. On y observe parfois des taches circonscrites, noires ou brun foncé, signalées par Jules Gloquet et qui paraissent être la trace d'anciens épanchements sanguins dans le tissu cellulaire sous-séreux. Les parois du sac peuvent subir, par places, une sorte de transformation fibro-cartilagineuse ou même une infiltration calcaire que cet auteur croyait dues à une ossification véritable. Toutes ces modifications dépendent de l'ancienneté de la hernie et des accidents inflammatoires aigus ou chroniques dont elle a été le siège.

Mais les particularités de structure les plus intéressantes sont celles qui s'observent au niveau du collet : elles ont été bien mises en lumière par les travaux de Scarpa, de Jules Cloquet, de Demeaux, de Gosselin. Tant que la hernie est récente, le collet est fermé par le plissement du péritoine, resserré dans son passage au travers des orifices herniaires: ce plissement s'efface lorsque, par l'incision des anneaux, le pédicule se trouve libéré. Au contraire, quand la hernie présente une certaine ancienneté, le tissu cellulaire sous-séreux subit une transformation fibreuse et forme autour du pédicule du sac un anneau rigide et inextensible. En ce point le collet du sac est plus adhérent aux tissus environnants ; parfois il semble se confondre avec les anneaux fibreux, dont il est difficile de le séparer.

La face interne du collet présente des modifications corrélativ-es ; à la place des replis de la séreuse qu'on observe dans les hernies récentes, on ne V'oit plus qu'un certain nombre de tractus blanchâtres, formant des épaississements longitudinaux séparés par des sillons ou des dépressions peu profondes. Jules Cloquet et Demeaux ont parfaitement indiqué la nature de ces transformations ; elles dérivent d'un travail adhésif qui s'établit entre les plis que forme la séreuse herniaire au niveau du collet dans les hernies récentes ; ce travail, résultat d'une sorte de péritonite plastique, détermine la fusion des surfaces par lesquelles ces plis se correspondent et, en comblant les anfractuosités qui les séparent, il s'oppose à ce qu'ils puissent s'effacer désormais et permettre ainsi l'ampliation du collet du sac.

C'est ce même travail de phlegmasie chronique qui détermine la transformation fibreuse du tissu sous-séreux. Il faut en rechercher la cause dans les actions mécaniques répétées dont le collet du sac est le siège par le fait de l'entrée et de la sortie des viscères, des frottements extérieurs et notamment de la pression des bandages. A l'appui de cette opinion, Gosselin fait observer que ces modifications s'observent surtout dans les petites hernies, habituellement bien contenues. Il nous semble qu'il faut joindre à cette cause l'influence si manifeste que le déplacement pathologique d'un organe exerce sur la transformation du tissu cellulaire qui l'environne en tissu fibreux, influence dont l'anatomie pathologique nous montre tant d'exemples.

Variétés anatorniques tenant à la disposition du sac. — A côté des dispositions

[P. BERGER.:i

CAIIACTKI'.KS ANATOMIOLT.S DKS Ili:i'>Mi:s.

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analoniKiuos coimiimics ([iic nous nchoiis tic sii^n;ilrr. il en cxislc d ;mlr'('s. rares, qui consliliicul des anomalies (Tune iiilei-i»i-élal ion |);ii l'ois dirijcile.

1° Absence du snc herniaire; sars iitcoinplels. — ". Le sac herniaire peut manquer parce que le périloine fpii le constitue a subi lui-mCnie un arrêt de développement ; c'est ce (pie Ton ohseive dans certaines liernies ondjilicales cona^énitales.

h. Lorsqu'un viscère dépour\u <le revèlement j)érilonéal sur une [)arlie plus ou moins grande de sa surface vient, en glissant en (pielque sorte sous le péritoine, s'engager dans un orifice herniaire par la poition de sa superficie qui n'est point recouverte de péritoine, le sac fait défaut : c'est ce qui arrive, par exemple, pour certaines hernies de la vessie. Mais l'organe en question peut attirer le péritoine à sa suite ; il se forme alors un sac herniaire, sac incomplet, situé à côté ou en arrière de l'organe hernie et dans lequel l'intestin, l'épiploon peuvent s'introduire à leur tour et même s'étrangler. — Semblable disposition a

été signalée dans certaines hernies du gros intestin : Demeaux, Richet et plus récemment .:, W. 11. Bennett (') en

\/ ont cité des exemples

4 remarcjuables.

\ ' 2" SV/cs à collets nuil-

tiples. — Il peut arriver qu'on trouve sur le corps même du sac, au-dessous et plus ou moins loin du collet, un ou plusieurs points resserrés qui cloisonnent incomplètement sa cavité et y font saillie sous forme de bride.i ou de diaphragmes, Lorsqji'il n'existe qu'un

. , .,. . - .-^c- seul rétrécissement vers

la partie moyenne du

FiG. 9. — Deux socs superposés dans une hernie crurale (soc à collets ^rjg herniaire, celui-ci multiples). — Un resserrement sépare le renflement supérieur du sac - i i n

du renflement inférieur. (Demeaux.) présente UCUX reullc-

ments superposés ; la hernie est dite en bksac ou en sablier. Quand il en existe un plus grand nombre, le sac présente autant de dilatations successives quil y a de points rétrécis : ces dilatations peuvent être de dimensions et de capacité très ditférentes, de même que les points rétrécis qui les séparent sont plus ou moins étroits, plus ou moins étendus en hauteur, constitués tantôt par une simple bride circulaire, tantôt se présentant comme un cordon canaliculé dune certaine longueur. La hernie prend alors un aspect moniliforme aiupu'l on donne le nom de hernie en chapelet.

(') Société royale médico-chinu-gicalc de I.ondres, '28 j;in\ior 1H(1().

CONSTITUTION DK L.V lli:UNII:;.

i;iiilt'ri)i(''l:iti()ii (luOii «loiine à cello disposilion est la suivanle : une hernie l'Iaiil hahiluollcint'iil hicn coiilcnno, le collel de son sac se resserre et s'oppose à la sortie de linlestin. Mais, sous rinfluence d'elVorls, il se laisse refouler vers les parties superficielles eulraîii.inl (Icirirrc lui de nouvelles portions de péri loine qui forment un sac nouveau scparé du sac primitif par l'ancien collet. Ainsi se trouve constituée la hernie en hissac. Ce même phénomène, se reproduisant un certain uoinbre de fois jiar le nuMue mécanisme, dounera lieu aux sacs à rentlements multiples et aux hernies en ( hapelet. Cette explication répond mieux aux faits que celle qui rattache l'existence des collets à l'action des anneaux fd:)reux interne et externe sur le pédicule de la hernie. Les collets multiples ne se rencontrent en effet que dans les hernies fort anciennes, alors que les anneaux fd^reux superficiel et profond sont déjà confondus en un orifice unique.

Mais on sait aujourd'hui que les cloisonnements incomplets qui divisent le corps du sac en renflements superposés s'observent principalement dans les hernies inguinales congénitales.

F, G. 10. — Hernie in.iïuinale présentant un sac double. — Un (il a été passé dans l'orifice qui fait communiquer les deux sacs. — Plus profondément on voit l'orifice de communication avec le péritoine. (Demeaux.)

Jules Cloquet avait

déjà assigné à cette

disposition, qu'il a

parfaitement décrite et figurée dans sa thèse inaugurale, sa véritable origine.

Nous y reviendrons quand nous décrirons la hernie inguinale congénitale.

5° Sacs à collet cloisonné. — Un seul et même sac herniaire peut présenter, au niveau de son collet, une bride ou une cloison plus ou moins épaisse, qui divise l'orifice en deux parties égales ou inégales. Cette particularité s'observe parfois dans les hernies ombilicales, et c'est le cordon de la veine ombilicale qui, entraùié dans la hernie, forme la bride. Dans d'autres cas. c'est une portion d'épiploon qui, en contractant des adhérences avec les deux bords opposés du

[P. BERGER