CHAPITRE PREMIER

MÉSENTÈRE

Le mésentère est constitué par un repli du péritoine renfermant dans son épaisseur tout le système vasculaire et nerveux de rintestin grêle : on y trouve, au milieu d'un tissu cellulo-graisseux plus ou moins abondant, les artères mésentériques, les veines mésentériques, les chyliteres et leurs ganglions, enfin les plexus nerveux. Le mésentère est à la fois le pédicule et le hile de l'intestin, il sert en même temps à sa fixation et à sa nutrition; on peut donc prévoir que les altérations qui l'atteignent doivent surtout se traduire par des troubles dans le fonctionnement du tube intestinal; aussi est-il maintes fois malaisé de dissocier la pathologie de l'intestin de celle du mésentère, et cette dernière, malgré son importance causale, passe-t-elle souvent au second plan. Il est difficile, d'autre part, de distraire les plaies et contusions du mésentère du reste des lésions traumatiques de l'abdomen ; l'étude des perforations et des ouvertures anormales du repli mésentérique se rattache tout naturellement à l'histoire de l'occlusion intestinale. Nous arrivons ainsi (après nous être borné à quelques lignes sur les épanchements sanguins) à ne conserver dans ce chapitre que les kystes et les tumeurs du mésentère.

Les hémorragies qui se produisent entre les lames mésentériques peuvent aboutir à l'infiltration ou à la collection sanguine. Ces hémorragies sont, les unes d'origine traumatique, les autres spontanées; les premières résultent d'une plaie étroite ou d'une contusion: on observe spécialement les autres dans les étranglements herniaires, dans les affections du cœur, à la suite d'elïorts de vomissements, etc., c'est-à-dire dans tous les cas où la circulation des mésaraïques subit une gêne considérable ('). Il convient de séparer le véritable hématome du kyste sanguin. Dans le premier, le fait initial a été l'efïusion sanguine, l'enkystement ne s'est produit que secondairement; dans le second, la surface d'un kyste préexistant est devenue le siège d'une hémorragie.

{') BÉRARD. Thèse. 18S9. — Smith. Caxe of hemorrh. into mesentcr. Lancet, 1881. — Lanne- LOXGUE, Bull, de (a Soc. anat., 2' série, n° 10.

[âPEWP.]

020 MÉSENTÈRE.

KYSTES DU MÉSENTÈRE

Ai.LBUTT, The Lanrct. 1885. — Arekion, Tlii'se de Paris, 181)1. — Ai'gagneur, Thèse d'agréualion, 1886. — Baker Brown, The Laurel, 18'.»8. — Berg.mann, Bcrliu. klin. Woch., 1886. — BiANCiii, informa mcdica, nov. 1891. — Bouilly, Bull, de ta Soc. de chir., 1887. — Bramann, Arch. f. klin. Chir. Berlin, 1887. — Carson, Journal of Amer. mel. Assoc.,']u\n 1889 et mai 1898.

— CiMBALi, Rev. clin. Dologna, 1887. — Collet, Thèse de Paiis, 1884. — Delagemère, Bull. de la Soc. anal., 1889. — Delmez, Thèse de Paris, 1891. — Démons, in Arekion. — Dueourg et KiNSON, Soc. anal, de Bordeaux, 1892. — Durey cl Lanci.^l, Journal des se. méd. de Lille, 1892. — Fr.'entzel, Deulsche Zeils. f. Chir.. 1892. — Goggans, Soulhcrn surçj. med. gyn. Assoc, 1891. — Guermonprez, Journal des se. méd. de Lille, 1893. — Gross, Bulletin méd., 9 juin 1895.

— Haun, Bert. klin. Woch., 1887. — Gusserow, Cliarilé Annalen. Berlin, 1890. — Millard et Tillaux, Bull, de l'Acad. de méd., 1880. — Panas, in Augagneur. — Portal, Cours d'anal, méd., t. V. — Laboulbène, Éléments d'anat. pathol. — Legroux, Soc. anal., 1867. — Péan, Diagnostic et traitement des tumeurs de l'abdomen. — Pépin, Soc. anat. de Bordeaux, 1891.

— Terrillon, Soc. de chir., 1889. — Rouiller, Thèse, 1885. — Tuffier et Rodriguez, Soc. anat., 1892. — Tuffier, Soc. de chir., 1892. — Zweiffel, Soc. d'obstétr. Lcipsig, 1887. — Deffains, Thèse de Paris. 189.3-1894. — Masoueray, Thèse de Paris, 1895-1896. — Klefstad- SiLLONViLLE, Thèsc dc Paris, 1891-1892. — Smith, Laurel, 1881. — Lannelongue, Bull, de la Soc. anal., 2' série, n° 10. — Fremy, Soc. anat., 1868. — Sutiierland, in Augagneur. — lÎRAQUEHAYE, Arch. fjén. de méd., 1892. — Brissaud, Gazette mcd. Paris, 1894. — Wertii, Arch. f. Gynec. Berlin, 1898. — P.\genstecker, Berl. klin. Wocli., 21 ocl. 1895. — O. Conor, Brilish med. Journal, 13 fév. 1897.

Historique. — Les premières ol^servations de kystes du mésentère appartiennent à riorstiiis, Bénéviéni, Tulpius, Balonius, Riiysch, Morgagni, Bonnet, etc. A Lieutaud revient le mérite d'avoir réuni tous ces faits épars, et c'est à Portal que nous devons la première étude d'ensemble sur ce sujet. Après lui, la confusion reparaît, les kystes mésenlériques reprennent place dans riiistoire du carreau. Plus près de nous, on trouve de nouveaux faits; ce sont ceux de Tallard, Barth, Mesnet, Legroux, Vulpian, Rokitansky, Cruveilhier, Brlickner, Richet, ]\Iichalski, Winiwarther; celui plus célèbre de Panas, qui guérit à la suite d'une simple ponction, et ici se clôt une première période, toute médicale comme l'appelle Augagneur.

Avec Péan (1880) commence une seconde phase, chirurgicale par surprise, pourrions-nous dire avec Braquehaye. C'est presque toujours un kyste de l'ovaire ou une occlusion intestinale de cause inconnue que le chirurgien s'attendait à trouver; il tomba sur un kyste du mésentère. Péan, pour sa part, en comptait trois exemples, tous trois traités par marsupialisation, et pris auparavant pour des kystes ovariques. A leur suite prennent place une foule de cas, ceux de Hahn, de Bramann, de Gusserow, de Bruckner, de Sutherland, en Allemagne, de Lawson Tait, de Spencer Wells, de Robinson, en Angleterre, de Blanchi en Italie, de FenomenofF, en Russie, etc. Chez nous, la question entrait aussi à l'étude. Pendant que Tillaux et Millard s'efforçaient de tracer dc cette affection les principaux traits cliniques, Merklen recherchait les caractères anatomopathologiques. La thèse de Collet (I88i), et tout particulièrement l'excellente thèse d'agrégation d'Augagneur, 1886, aujourd'hui devenue classique, résument tous les travaux de cette époque.

Actuellement, les chirurgiens sont familiarisés avec les kystes du mésentère. Dans les communications de Terrillon à la Société de chirurgie 1890, dans les

KVSTKS ni; MKSr:NTi:HK. 92i

mémoires réconls de Hiaiichi, de Goggans, de Fraentzel, de Tuffier, de Gross, de Binaïul, de Braquehaye, etc., que reflèleni les thèses de Arekion, de Delmez, de DelTains, de Klefslad Sillonville, on discute les deux modes de traitement dont dispose ropéraleur : la marsupialisalion ou Texlirpalion totale. On voit donc que les kystes du mésentère sont loin d'être une rareté; en 1892, Braquehaye en compte 10 i cas.

Division. — Anatomie pathologique. — On a observé dans le mésentère des kystes hydaliques, des kystes séreux, des kystes chyleux et des kystes dermoïdes.

Kysloa hijdatiques. — Les observations d'hydatides limitées au mésentère sont assez rares : Hahn n'en connaissait que deux, celles de Portai et de Panas ; nous pouvons y joindre celles de Frcmy, de Sutherland, de Cimbali, de Carter, de iMalins. Dans une observation de Lejars ('), trois kystes hydalifiucs furent énucléés du mésocôlon. Dans une autre de Schmidt, le kyste avait envahi le mésocôlon transverse et le méso-iliaque; au cours de l'extirpation, l'uretère fut sectionné. Plus souvent les hydatides du mésentère se trouvent associées à d'autres kystes occupant le foie, l'épiploon et le reste du péritoine.

Kystes séreicx et chyleux. — Je réunis à dessein ces deux variétés, car elles paraissent liées toutes deux à une altération d'une portion du système lymphatique. Ces kystes ont un volume qui peut atteindre et dépasser le volume d'une tête de fœtus à terme ; leur forme., régulièrement sphérique ou allongée, est peut-être conforme aux expériences de Gérard-Marchant [In Collet). Ayant injecté du suif entre les feuillets mésentériques, cet auteur remarqua que ces feuillets sont décollables au niveau du pédicule, et que ce décollement reconnaît pour limites les espaces compris entre les départements artériels et les plicatures. Aussi sont-ils souvent encerclés d'arcades vasculaires, et ces connexions avec les gros vaisseaux les rendent parfois difficiles à extirper ou dangereux à ponctionner (obs. de Cartes, Terrillon, Gusserow, Mikulicz, Thornton, Millard et Tillaux, Delagenière) ; dans ce dernier cas, une veine atteignait le volume du pouce; leur paroi, souvent libre d'adhérences, présente une structure conjonctive. Carson leur décrit trois couches : une couche externe fibreuse, une couche moyenne également conjonctive renfermant des vaisseaux sanguins, du tissu lymphoïde et des follicules lymphatiques, enfin une couche endothéliale. Cette dernière n'est pas constante, elle manquait en effet dans les cas de Tillaux et de Werth(^).

Le contenu, parfois fluide, acquiert souvent une consistance crémeuse, sa coloration est jaunâtre, brune ou rosée, suivant la quantité de sang qui s'y mêle ; dans plusieurs observations, on le compare à du lait ou à de la craie délayée dans de l'eau.

Dans une analyse de Bremer(^), la densité était de lOii, la réaction alcaline, le liquide contenait de l'albumine, pas de fibrine. Au microscope, on trouvait de larges cellules en voie de dégénérescence graisseuse, des gouttelettes graisseuses analogues à celles du lait et des cristaux de chlorures de sodium, de carbonates et de sulfates.

(') Lejars, in Damany, Bull, de la Soc. anal., 1895. (*) Schmidt, Kyste hydaiique du mésentère. Deiitsclie med. Woch., 1891.

(5) Werth, Arch. de gynccol. Berlin, 1880. — Augagneur et Terrillon (Soc. de chir., 1882) ont tort de généraliser et de faire de l'absence de l'endothélium un caractère de ces kystes. (*) Obs. dans Ann. med. Assoc. Neio York med. Rec, 1887 (cité par Carsonj.

\QVENV.-i

m-î Mi;si:,\Ti;iu:.

On a parlois coiiiiiar»'; <-i',.s j)i(t(lii(li()iis kysli(jiics à (l(!s soiL(!S d'Iiygromas (') (|iii se snaiciil (l(''V('l()|)|)cs onli-(^ les lames du m(';scnl(>ro, mais celle Ihéoric^ doil, C'\n) al»aiMl()iiiiée, (^1 l(Mir onf/inc h/iiiplialir/uc nous sembler bien claiieriicnl ressorlir <le la préseneo de Cenl.es lym|)lial i(|iies, do lissii rélieiilé cl de loliicuies (dos dans leur sliii(dnr(\ Ceei admis, la j/nl/iof/t'iiie non (îst [)as moins obscure : faid-il ae,('e|)ler riiy|)olliès(^ d'unes déj^'-én(''i-eseene(; s])é(;iale des f^'-an^^lions lymphali(|iies, on celh^ d'une eelasie soi! des (divlifères, soit du eanal Ihoi'acique, ou encore celle d'une iiiptiiie d'un des vaisseaux lardés avec enkyslement consécidiCdu cliyle répandu ? Nous aurions plus i\c. Iendanc(^ i'i accorder un(; pari de véiilé à l'opinion de KiH'sIcr, (pii rallai Ik; les kysles (diyleux aux malCoiinalions i-(in;/rinlnlfs; nous y verrifjus voloniiers de \érilables lymphang'iomeH kystiques comparables à ceux (bi cou et en communicali(jn [)rimiliv(; ou secondaire av(;c les (diyli(ei-<'s. Noire tbéoi'ie puis(^ une cerlain<^ l'orcf! dans ce l'ail (ju'on a aussi observé dans le méseidère <\v \érilables lynipliang-iouK^s ou (diylangiomcîS caverneux caracdérisés j)ar la |»résen<-e de petilcs cavités communi(juanl les unes avec les autr«'S, la|)issées (rendolbéliiim el reidermanl un licpiide laiteux ampnd on a reconnu U'h réaclions ordinaires du < liyle(^).

Les kysles liémaliques ne paiaiss<'nl jias former une <dass(î distincte, l'épan- (diemenl sanguin n'est (piun accidetd commun à toutes les variétés, je n'y insiste donc j)as.

Ki/.sics //cniuiït/c^^. -- Leur bistoire se borne aux d<;ux cas (Je Lebert ('•), à celui de Scinil/er C'j et à une citation de Cruveilbier ("), déclarant à la Société anatonM(pie (pu- Dupiiytren a vu un kyste dermoïde du mésentère, mais on peut en lapprcxduM- une Ixdie obs(M-vation de lunu'ur (îont^énitale com|)lexe (\\n\ nous dcNons à llowsliij» l)i(d<ins(>n (''). (]ett(^ tumeur, (pii |)esait plus (b; 2 livi'es, se c()mj)osait de noyaux cail ila^ineux et osseux dév(do])|)és au milieu' d'une mass(» conjoncdive ; celle-ci reidermail éf^alement du tissu adipeux des kystes h parois tapissées d'un (''pilbélium cylin(lri(pie à cils vibi-aliles. On peut enr-ore citer les cas de L|)pin^-er, (b; Kouiif^, de l'anlcx k, cités par I)ia(pi(diaye, de 'i'rond)elta ('), de Spencer Wells (»).

Symptômes et diagnostic. - L(^s kystes du mésentère ont souvent ])résenlé dès leur début des sympt(')n)es (loidcnirnu: très accenluées; (;'est j)aiTois nH"^me à l'occasion d'une violente coli(pi(^ (pie le patieid a découvert l'existence (b; sa lumeur(») : le malade de Millard r\ Tillaux s(^ croyait en parfait étal (lésante, l()rs(pMî se promenaid un soir à se|)t beures, il ressentit tout à coup dans le ventre un(^ douleur t(dl(^ (pi'il fut(ddi^'-é de s'arrêter brus(piemeid. D'autres fois, les premières manifeslalions ont été des pbénomènes (Vorr/usiuii iiilcstinale {^'')

(') l'KAN.

(^) Wu;s(:iu:r.iiACM, Ai-'-h. f. jialli. Anal, iiml Pliij.t., \',(\. I.XIN' (cilé p.-ir Alll,^■^l,'IlOur).

(^) I.iciiKiiT, Ann. piilh.

',*) SciHJTZKii, cité j»nr C(}llcl. — Il s';if,nl, d'un l<ysle (l(!riii(iï(l(^ du inéseidèic flu;/. mic jeune liile (le c|uin/e nns, conieiiMnl VI dciils.

C') Société. aiial(»iMi(|iic, 1X")|.

('■') Trmisiirt. (,f Ihe pttlk. Sar. of Ijiiulmi, 1X7(MH71.

v') TnoMiiKTTA, Kyste (IcnnDulc dit ))ir.'<r)Urfc. ('.iii(|nièiiie (loiif^M'ès de cliiiiiriîic il.dioiino. N;i|>les, 1KK«.

(") Si'icNcicn WiOLr.s, h'i/ste dcnnoidc du inrsoitrre. IjipiniitDinic. M<irsii]ti(ilisiiti(iii. Ouéri.'iuii. nrilish mcd. Journal., IKiK).

(") Malade de Werlli. Ar<-h. de {njnécoL Horliti, 18S().

("*) Malados de Snllierlaiid, Millard el, Tillaux, Ilorstins, TroinlM'Ila, Siilliciland, Fremy, Ciiiiliali, Allhull, ilaliii, IWanclii, eU-. i.'orcliisioii s'exidirine par le liiaiilciiieiil du plexus

KYSTi;s DU Mi':si;,\Ti-;nE. 925

ou {\c péritommc simuhtiil iiiu' orcliisioii iiilcsliiuilc ('). D.-ins un ooi-laiu nombre (I(> CMS, le (lôhul s'est nionlré plus insidieux, cl c'esl auljuil |tar le «Icvcloiipenienl (lu Nenlre (jue par les douleurs (pic ratlenlion a die priniiliveuicnl allirt'c : certaines tumeurs enfin sont demeur(ies indoleules (-).

La forme clouloureitse des kystes mésenl('ri(pH\s parait, InUons-nous de le dire plus nv(piente ([wo la l'orme latente. Les douleurs reviennent par accès, augmentent sous Tinlluence du moindre mouvement et s'accompagnent de troubles digestifs et d'un retentissement sur l'état gvnéral. C'est le plus souvent autour de la r('>gion ombilicale (piest leur maximum d'intensité; c'est dans cette môme région ([ue se fait d'ordinaire la première constatation d'une tumeur. Le kyste mésentériquc, caractère important, présente donc ou a présenté une situation proche de la ligne médiane, il offre une gi-ande mohilité, surtout dans le sens latéral, parfois môme dans le sens vertical. Sa surface est arrondie, lisse ; la consistance est élastique ou nettement fluctuante. Les résultats delà percussion sont varial)les : tant()t la matité est complète, tantôt il existe en avant de la tumeur une zone de sonorité. Afin de reconnaître la présence de l'intestin au devant du kysle, on a conseillé d'injecter des gaz par le rectum, ou de faire ingérer des poudres gazogènes (Bianchi). On a encore ajouté la forme du ventre qui n'est pas en batracien comme dans l'ascite, le non-déplissement de la cicatrice ombilicale. Si l'on marque au crayon dermographique le point culminant de la tumeur, on peut voir que les rapports de ce point avec la paroi changent pendant les grandes inspirations. Tillaux insiste sur la zone de sonorité qui sépare la tumeur du pubis. Enfin Terrillon a signalé la transmission des battements de l'aorte lorsqu'on place la main à plat sur l'abdomen. Accidents douloureux avec troubles digestifs, tumeur à situation médiane, très mobile, mais avec une zone de sonorité au-devant d'elle, voilà ce qui résume la symptomatologie des kystes du mésentère.

Diagnostic. — Aucun de ces caractères n'a une valeur absolue; il suffit pour s'en convaincre de lire les observations et de constater que, sur 7 cas (^), le diagnostic a été une seule fois porté; dans les 6 autres, tantôt on est resté dans l'indécision, tantôt on a cru à une tumeur du ligament large, à une occlusion intestinale, à un rein mobile, à un fibrome utérin, à un kyste de l'ovaire. Cette dernière erreur semble avoir été plus particulièrement commise (*). Il faut évidemment suivre ici les règles générales pour l'examen des tumeurs du ventre, éliminer successivement, par les explorations diverses et combinées, les tumeurs du petit bassin, celles du foie et de la rate, c'est-à-dire les tumeurs du plancher et du plafond de la cavité abdominale ; l'exploration minutieuse de la fossette rénale et la recherche du ballottement montreront s'il s'agit ou non du rein. Le diagnostic différentiel avec les kystes du pancréas sera particulièrement difficile, le siège médian et jusqu'à la sonorité antérieure étant communs aux deux affections ; la constatation d'une mobilité prononcée inclinera le diagnostic vers

solaire, par le pédicule (Collet), la compression, la coudure de l'inlcstin, son étranglement sur une bride et une adhérence.

(') Observation de Millard : Début soudain par dos douleurs abdominales, du météorisme cl de la constipation; ponction simple du kysle; guérison.

(-) PÉAN, ioco citato. — Spencer Wells, Diagnostic et traitement des tumeurs abdominales.

(^) AuGAGNEUR, Thèse.

(*) Péan, dans les 5 cas de kystes du mésentère qu'il a observés, a cru 3 fois à un kyste de l'ovaire (cité par Augagneur). Cartel, Tally, Gottschalkt, Duret, Knowslay, Thornton, etc., firent la même erreur.

[QPEJVtr]

92i MKSENTÈUE.

le mésenlère, mais non d'une façon certaine ('). Le sièg-e méscnlériquc déterminé, reste à distinguer les unes des autres les différentes tumeurs du mésentère; la fluctuation n'est pas l'indice certain d'un kyste, elle se perçoit avec autant de netteté dans les lipomes; le gros volume plaidera en faveur de ces derniers ; seule la ponction exploratrice lèverait tous les doutes, mais elle n'est pas exemple de dangers. Elle est condamnée par Ilahn, Lohlein, Lawson Tait, Rasch, Bianclii, et en France par un grand nombre de chirurgiens.

L'évolution des kystes du mésentère est variable; il est vraisemblable que la piuparl, sinon tous, ont une période latente plus ou moins longue, et que la date d'apparition n'est plutôt que la date d'un changement rapide dans leur accroissement. Augagneur signale leur évolution par secousses. En tous cas, la situation ne larde pas à s'aggraver dès que le kyste augmente de volume; les accidents résultent principalement de la compression exercée sur les organes voisins, et nous savons déjà que cette compression peut aller jusqu'à l'occlusion et jusqu'à la gangrène de l'intestin ("^j.

Traitement. — L'indication d'intervenir activement ressort de ce qui précède; or on a employé comme traitement: la ponction capillaire, l'incision avec drainage et enfin l'extirpation. Si l'on adopte la première de ces trois méthodes, il faut se rappeler que des anses intestinales peuvent être interposées entre la paroi et le kyste et s'entourer des mêmes précautions que pour une intervention plus large. Sur 10 kystes chyleux ainsi traités, 8 récidivèrent (Braquehaye). A notre idée Vablalion, si elle doit être facile, est la méthode de choix; c"est donc la laparotomie qu'il faut pratiquer, d'après les règles ordinaires. Si Vextirpation, d'après le nombre et l'étendue des adhérences, paraît devoir entraîner trop de dangers, on peut se rabattre sur l'incision avec suture des bords du kyste à la paroi et drainage (^). Cette pratique elle-même ne sera pas toujours exempte de difficultés: dans un cas de kyste hydalique que recouvraient des anses intestinales, Kuester ('•) eut toutes les peines à trouver dans leur interstice assez de place pour vider le kyste et fixer les lèvres de l'ouverture à l'incision pariétale.

Dans la statistique d'Augagneur, qui porte sur 14 cas, la ponction capillaire a donné 2 guérisons sur 2, l'incision 1 mort sur i, l'ablation 4 guérisons et A morts. Ces dernières ont été occasionnées par la septicémie et la péritonite, à la suite de manœuvres longues et laborieuses nécessitées par l'étendue des adhérences. La statistique plus récente de Braquehaye donne 2G marsupialisations avec 2 morts. D'autre part, 21 extirpations avec 8 morts, soit 60 pour 100. Dans un certain nombre de kystes de moyen volume, sans grande adhérence, l'extirpation n'en a pas moins été facile et sans danger : ainsi dans le cas de Tuffier, par exemple.

(*) Voy. Pancréas, p. 180. — Le diagnostic avec les kystes de l'épiploon me parait impossible.

(*) SuTiiERLAND, loco citato, ct cas dc Tromiîetta, Soc. ilal. de chir., 1888. — Un kyste du mésentère gros comme une orange détermina des accidents d'occlusion intestinale mortels.

(') Soit avec des tubes, soit avec des mèches de gaze iodoformées comme l'a pratiqué avec succès Carson. Terrillon a eu 2 intoxications iodoformes sur 5, qu'il interprète par l'absorption des chylifères. — Carson, loco citato. Terrillon insiste sur les adhérences de ces kystes et les liens cellulo-vasculaires qui les rattache souvent à l'intestin, aussi conseille-l-il, à la mode de Hahn et de Péan, dc les traiter par l'incision ; ses 5 opérées ont guéri.

(*) Cité par Hahn.

LIPOMKS. 925

TUMEURS DU MÉSENTÈRE

Los lumeurs primitives du mésontèro nppnrlionnonl loulos à la rlnsso des luinours conjonclivos. Les lumeurs cpilhéliales ne sont cpie le résullat d'une infection partie de l'intestin ou le résultat d'une généralisation viscérale, d'un carcinome quelconque. Donc, les premières seules nous arrêteront, elles comprennent des néoplasmes à éléments adultes, tll)romes et lipomes, et des néoplasmes à éléments embryonnaires, sarcomes et lymphadénomes. Ces derniers paraissent très rares ('), et les documents sont en trop petit nombre pour qu'on puisse en tracer l'histoire. Les tumeurs du mésentère intéressant le plus les chirurgiens sont les lipomes (-).

LIPOMES ET PSEUDO-LIPOMES

MoRGAGNi, Recherches, etc., t. VI, p. 208. — Broca, Bull, de la Soc. anat., 1850. — Meynier, Soc. de biol., 1858. — Waldeyer, Archives de Virchow, 1805.— Pick, Tmnsact. of pathol. Soc. of London, 1869. — Cooper Poster, Transact. of pathol. Soc. of London, 1868. — Péan, Diagn. et trait, des tumeurs de l'abdomen, 1881, p. 1129. — Du même, idem, p. 1151. — WiggleswoRTH, The Lancet, 1885. — Hanans, The Lancet, 1885, p. 449. — Du même, p. 450. — Made- LUNG, Berl. klin. Woch.. 1885. — Péan, Bull, Ihérap., nov. 1885. — Terrillon, Arch. de méd., 1886, et Soc. de chir., 1886. Tous ces 15 cas sont recueillis par Augagneur, thèse d'agrég., 1886. — Mereditii, The Lancet, 1887. — Terrier, Butl. de la Soc. de chir., 1890. C'était un sarcome fascicule considéré avant l'examen histologique comme un myxolipome. — Lauvers, Acad. de méd. de Belgique, 1891. — Roberts, Med. News Philad., 1891, p. 216. — Peyrot, Cité par Terrier et Guillemain. — Terrier, in Terrier et Guillemain, Revue de chir., 1892. — Du MÊME, idem. Ces 7 nouveaux cas sont cités par Terrier et Guillemain, ce qui porte à 22 le nombre de ces tumeurs. — Nous ajouterons Cauthorn, Med. Neius, 15 avril 1895, p. 401. — Démons, In thèse d'Arekion 1890-1891. — Pother.\t, Bull, de la Soc. de chir., 1895. — Heurtaux, Arch. prov. de chir., 1893. — J. Homans, Amer. Journal of Ihe med. sciences, avril 1891. — W. Muller, Berl. klin. Woch., 1893. — Mac Cann, Amer. Journal Assoc, 1892. — Keres- TZEGHTY, idem. — Roux, Congrès français de chirurgie, 1893. — Du même, idem. — Du même, idem, et in Belkowsky, Revue méd. de la Suisse romande, 1893. Ces 12 nouveaux cas portent à 34 le nombre de ces tumeurs. La plupart des derniers, pris pour des hpomes, ont été plus tard reconnus sarcomes ou myxomes après examen histologique.

Définition. — Sous ce terme se trouvent provisoirement réunis des néoplasmes du mésentère que leur apparence graisseuse a fait qualifier de lipomes par le chirurgien, mais dont l'examen histologique a montré la nature tantôt myxomateuse, tantôt sarcomateuse, tantôt lipomateuse vraie, tantôt mixte. Ces productions sont encore désignées par M. Terrier sous le nom de lipomes sous ou rétro-péritonéaux, ce qui indique leur point de départ premier : cette dénomination tend à prévaloir.

(') Comme néoplasmes primitifs, les quelques exemples cités sont relatifs à des tumeurs ganglionnaires. ^

(*) Augagneur n'a trouvé qu'un seul exemple de fibrome, dû à Pean, et il n est pas èdilie sur son siège réel dansje mésentère.

IQVENU.I

920 MÉSENTÈRE.

Historique. — En 188G, Augagneur en connaissait 15 cas; ce sont ceux de Morya'nii, de Broca, de Moynier, de Waldeyer, de Pick, de Cooper Fosler, de Cauvv, de Spencer Wells, de Péan (ô cas), de Wigglesworth, de Hamans (2 cas) et de Madelung. Ajoutant un cas personnel, Tcirillon, la même année, consaci-ait aux lipomes du mésentère une étude d'ensemble. Avec le travail de Terrier et Guillemain, 1892, le noml)re de ces tumeurs se trouve porté à 22; ces auteurs réunissent eneiret aux cas connus ; les 7 observations de Meredilh, Terrier, Lawers, Roberts, Leyrot, et deux autres cas de Terrier. Nous avons, depuis 1892, recueilli 12 nouveaux cas; ce qui porte à oi le nombre des lipomes mésentériques. Ces cas appartiennent à Cauthorn, à Démons, Potherat, Heurtaux, Ilomans, Miiller, Mac Cann, Kerestseghty (2 cas), Roux (3 cas).

Anatomie pathologique. — Le siège primitif de ces tumeurs est le tissu cellulaire sous-péritonéal, juxta-vertébral, ou celui des fosses iliaques et lombaires; mais de là elles s'étendent ou émigrent à de lointaines distances; dans le mésentère entre les feuillets duquel elles s'insinuent, pour s'encadrer de l'intestin grêle ; dans le mésocôlon descendant ou dans l'ascendant, repoussant le gros intestin. D'autres fois elles occupent l'épiploon gastro-hépatique (Peyrot, cité par Terrier). De ce cas on pourrait peut-être rapprocher celui de Segond et Cazin ('), (fibro-sarcome kystique du grand épiploon) ; celui de Thiriar (*), (sarcome kystique de la partie supérieure du méso-rectum et du méso-iliaque); celui de Guérin(''), (sarcome fascicule du grand épiploon); celui de Beltmann(''). Une tumeur conjonctive, opérée par Ricard (^), occupait le petit épiploon et avait englobé la vésicule biliaire.

Le i'o/io>/e peut acquérir des dimensions considérables; ce sont, ainsi qu'on l'a dit, les plus grosses tumeurs de l'économie. On en a cité qui ont atteint iO, 56 et jusqu'à 60 livres; on conçoit quelle gêne ces productions peuvent occasionner par leur seule masse. Le gros intestin est ordinairement refoulé en avant; l'intestin grêle sert comme de bordure à la tumeur, qui remplit tout le ventre et descend jusque dans le petit bassin au point de se confondre avec l'utérus et l'ovaire ; aussi chez les femmes, ces lipomes ont toujours été pris pour des kystes de l'ovaire (Terrillon). L'ascite est exceptionnelle.

Leurs connexions étendues avec le grêle et le gros intestin, avec les vaisseaux, les rendent très souvent inextirpables, et il est rare qu'ils soient capsulés (cas de Homans) ou même partiellement capsulés, comme dans le cas de Heurtaux. La structure histologique de ces tumeurs, encore peu étudiée jusqu'ici, démontre qu'il s'agit tantôt de lipome pur (cas de Terrier); tantôt, et cela paraît très fréquent, de myxome pur ou mélangé à du tissu lipomateux (cas de Terrillon, de Heurtaux, etc), tantôt de sarcome pur (cas de Cauthorn, de Mac Cann), ou mélangé à du tissu m}Ti;omateux (2 cas de Kerestseghty, cas de Démons). Le sarcome peut être soit globo-cellulaire soit fascicule ; deux observations de sarcome mélanique sont citées par Petitbon (").

Symptômes et diagnostic. — Au point de vue clinique, les lipomes mésentériques ne paraissent pas avoir présenté de caractères bien saillants ; ils ont

(') Cazin, Bull, de la Soc. anal., 1893.

(*) Thiriar, Gazette hebdomadaire. Paris, 1893.

(') GcÉRiN, Journal méd. de Bordeaux, 1895.

{*) Bettm.\nn, Amer. Journal of med. sciences, 1893.

(^) Ricard, Gazette des hôpitaux, 13 avril 1893.

(*^) Petitbon, Thèse de Paris, 1892.

MI'OMKS. 9'27

conslilur des lunuMirs hosselôos, Hucl liantes, ne dilTéranl pas par leurs symptômos dos autres tumeurs abdoiuiiial(>s à uiarclie cluonicpie. La l'orme non balraeoïde du ventre (l*éau, Madeluug) ne sif^uifie rien; dans un cas de Terrier, le ventre était celui dit de batracien. Plus significative sérail la consislance qui n'est ni dure, ni iénil(Mite, ni lluctiiante, mais donnant « une sensation toute spéciale de mollesse se dé|)lacant eu niasse à la moindre pression et qui ne s'oublie pas qiuind on Ta nettement constatée une fois » (Terrier) ; ce signe à lui seul peut permettre de i)orter le diagnostic. Plus récemment, Roux a été frappé par cette sensation. Le touclier vaginal combiné au palper bimanuel indique l'absence de connexions avec l'utérus et les annexes chez la femme. Enfin une ponction exploratrice blanche différencie la tumeur d'un kyste du mésentère (cas de Terrillon, de Terrier). En résumé, le diagnostic est possible avant l'opération, puisqu'il a été fait par Terrier, mais la laparotomie exploratrice, recommandée par Terrier, apportera les plus précieux renseignements, en démontrant non seulement la nature de la tumeur, mais ses connexions et la possibilité ou non d'une extirpation.

Le pronostic est généralement grave, dès que ces néoplasmes atteignent quelque volume; par exemple, dès qu'ils dépassent un volume moyen de 7 à 8 kilogrammes (Terrier et Guillemain). Cette tumeur mène à la cachexie et à la mort par son poids, par les troubles digestifs et respiratoires qu'elle provoque, en s'opposant à l'absorption, par le retentissement qu'elle produit sur tout le système vasculaire. Au-dessous de ce poids, le pronostic est beaucoup moins grave; encore faut-il compter avec des accidents possibles d'obstruction intestinale.

Traitement. — Lorsqu'ils sont de moyen volume, les lipomes mésentériqucs sont généralement extirpables, non sans difficulté. Les adhérences avec l'intestin, la suppression des vaisseaux nourriciers du tube intestinal et le sphacèle qui peut en résulter, commandent la plus grande prudence. Alors même que la tumeur est petite, on est parfois amené à faire, comme Roux, une large résection intestinale. Si la tumeur est volumineuse, l'extirpation n'en devient que plus laborieuse et surtout dangereuse. Aussi faut-il savoir se montrer très réservé dans son intervention, suivant les recommandations de Terrier; ou même, à son exemple, on se bornera quelquefois à refermer le ventre, en présence d'un cas très défavorable, sans aucune tentative d'extirpation.

Sur 11 extirpations totales, Terrier et Guillemain ne relèvent que 4 guérisons, deMadelung, de Péan, de Meredith, de Lawers. Les 7 morts sont dues au shock, à l'occlusion, aux troubles intestinaux, à l'insuffisance d'absorption, au sphacèle de l'intestin (Démons). A ces insuccès, nous ajouterons celui de Démons. Depuis le travail de Terrier, nous enregistrons un peu plus de guérisons (Cauthorn, Homans, Heurtaux,'Roux, 5 cas, Polherat, Muller), mais il s'agissait de petites tumeurs. Dans tous les cas, l'extirpation s'est montrée laborieuse. Au cours de l'opération, la résection intestinale devient souvent nécessaire. Madclung. Terrier, Cauthorn, jMuller, Mac Cann, Roux durent enlever un segment d'intestin d'une longueur variant de 25 centimètres (Millier) jusqu'à l'",IÛ (Cauthorn), ou l",2i (Roux). Fait curieux, c'est dans ce cas de Roux, où la résection intestinale fut la plus étendue, que la tumeur fut la moins volumineuse.

lavEira.j