KYSTES DU 1\\NCRI-AS

Dans un certain nombre de cas, la rupture vasculaire a trouvé une explication plausible dans une altération chronique ou aiguë de l'organe; c'est ainsi que Zcnkor (') a noté la dégénérescence graisseuse du tissu glandulaire; Klob (-), des allérafions d'ordre intlammatoire; Rugg ("■), des dilatations vasculaires, etc.

Ces hémorragies peuvent être dilï'uses ou circonscrites. Les hémorragies diffuses auxquelles se rapportent justement les observations de Rugg, de Klob, Zenker, etc., sont susceptibles d'amener la mort subite ou une terminaison plus ou moins. rapidement fatale, nous n'avons pas à faire ici leur histoire; quant aux hémorragies circonscrites qui seules prennent part à la formation des kystes apoplectiques, on ne les a que rarement observées, et constamment, d'après liagenbach, elles ont été des trouvailles d'autopsie : chaque fois, d'après cet auteur, que le diagnostic de kystes apoplectiques a été posé, on a commis une erreur et il s'agissait en réalité de kystes préexistants dans lesquels une hémorragie s'était produite. C'est ainsi que pourraient s'interpréter les faits d'Anger (^), de Parsons {=) et celui de Stôrck (").

Comme exemples de vrais kystes hématiques, nous pouvons citer ceux qu'ont observés Pepper ('), Challand et Rabon (^), Baudach (^), etc., et peut-être les cas de Thiersch et de Gussenbauer (•"). Ces kystes, découverts seulement après la mort, étaient petits et remplis de caillots sanguins; leur volume a été comparé à celui d'une noix, du poing, d'une orange, etc. Jusqu'ici jamais un diagnostic exact n'a été posé, peut-être cependant pourrait-on y songer, si, en même temps que se produisent des hématémèses ou des selles sanglantes, on voyait subitement apparaître une tumeur fluctuante dans la région sus-ombilicale. La réunion de ces signes et l'état grave du malade suffiraient, à mon sens, pour justifier une intervention active et tout au moins l'idée d'une laparotomie exploratrice. Chez deux malades porteurs de foyers hémorragiques dans le pancréas, Thiersch et Gussenbauer sont intervenus avec succès par l'incision et le drainage : en supposant même qu'il y ait doute sur l'interprétation pathogénique de ces cas, le résultat opératoire n'en est pas moins encourageant, l'indication restant en somme la même, que le sang ait créé le kyste ou qu'il se soit épanché dans un kyste déjà formé.

KVSTES GLANDULAIRES

Les kystes glandulaires (") ne sont parfois que le résultat secondaire d'une lésion plus importante affectant primitivement les voies d'excrétion du pancréas ; toute cause d'oblitération de ces voies, qu'elle soit intrinsèque ou extrinsèque, peut leur donner naissance; c'est ainsi qu'on a cité dans leur étiologie les

(') Zenker, Congrès de Bi'eslau, 1875.

(-) Haller et Klob, Wiener Zeilschril't, \^z)^.

(') HoDSON Rugg, Lancet, 1850.

(*) Société anatomique, 1865.

(^) Brilishmed. Journal, 1857.

(^) Annus medicus secundus, 1702.

C) Centralblatt, 1871.

(^) Challand et Rabog, Soc. méd. de la Suisse romande, 1877.

('■•) Thèse de Fribourg, 18S5.

('°) Cités par Hagenbach.

(*') Bas, 1897, en réunit 25 cas depuis le travail de Bœckel, 1890.

[Qurjvt/.]

concrétions calculouses du canal de Wirsung ou de ses branches ('), le cancer ou la cirrhose du pancréas (*), les calculs du cholédoque enclavés près de son embouchure dans le duodénum [^), un simple état <alarrhal, elc.

Dans tous ces cas il s'agit de véritables kystes par rétention, comparables à ceux qu'engendre l'oblitération du canal excréteur, d'une glande quelconque: aussi Virchow (') les a-t-il désignés sous le nom de grenouillettes ■pancréatiques.

Cette origine est facile à établir lorsque les dilatations kystiques peu volumineuses se présentent sous la forme de bosselures échelonnées autour du conduit principal^); il n'en est plus de même lorsque, au lieu de cette dégénérescence kystique évidente des canalicules, on a affaire à une poche plus volumineuse, indépendante du canal pancréatique, comme dans les observations de Le Dentu(^) et de Zukowsky("), ou bien encore lorsque le pancréas a été en totalité transformé en une vaste poche, comme dans le cas de Janeway(*). Or, depuis le travail de Hartmann (®), et l'examen histologique de son cas fait par Gilbert, on sait qu'il s'agit d'épithélioma kystique aréolaire rapprochable du kyste de l'ovaire et susceptible comme lui de revêtir parfois une forme maligne et de se généraliser. Comme dans l'épithélioma mucoïde de l'ovaire, la poche est tapissée d'épithélium cylindrique, et dans l'épaisseur même de la paroi on trouve inclus de petits kystes munis d'un même épithélium. La tumeur est uniloculairc oupauciloculaire et même parfois constitue un véritable néoplasme solide, aréolaire lorsque tous les petits kystes sont en prédominance. Aussi cette seule considération devra, ainsi que le fait remarquer Nimier, entrer en ligne de compte dans le choix entre l'extirpation ou la marsupialisation, si la première est possible. Les examens sont assez peu nombreux jusqu'ici, mais ils suffisent à nous démontrer la nature glandulaire des kystes du pancréas. En effet, on a constaté dans un certain nombre de cas que la paroi était tapissée par un épithélium, tantôt plat (Cornil), tantôt cylindrique, ou qu'à défaut d'un revêtement épithélial continu, il existait en certains points des amas d'épilhéliums plus ou moins dégénérés; on a même signalé la présence de culs-dc-sac glandulaires dans l'épaisseur de la paroi. La paroi, de nature conjonctive, a une épaisseur fort variable : quelquefois mince au point d'être transparente, elle acquiert dans certaines poches une épaisseur d'un demi-centimètre (*"). Les kystes pancréatiques sont presque toujours uniloculaires, leur volume est en somme généralement petit, souvent comparé à celui d'une orange, quelquefois à celui d'une tête de fœtus ou d'adulte. Bœckel cite comme exceptionnel le cas de Zeeman et Oser, où la tumeur atteignait les dimensions de deux têtes d'adultes.

he contenu est presque constamment sangiànolent. Les analyses y ont décelé de l'albumine, de la paralbumine, de l'urée et des cristaux de cholestérine. Dans quelques observations rares (")le liquide était clair comme de l'eau et pré-

(') Faits de Bécourt, Gross, Recklinghausen, etc., cilés par Bœckel.

(-) KChnast, Ueher Pancrearyslen. Thèse de Breslau, 1887.

(^) Vhîchow-Hirscii, Jahreshericlit, 1878.

(*) Ueber ranula panrrealica. Berl. klin. Worh.^ 1887.

(»J Cornil, Histologie palhologique, 1870.

(^) Le Dentc, Société analomifiue, 18G5.

(') Wiener med. Presse, 1881.

(*) Cité par Bœckel.

(0) Poncel et Dor ont fait dans leur cas la même constatation.

('«*) Bœckel.

(") Han.n, S.\b.\tieiî, Kclenkampf, cités par Bœckel.

KYSTr:S DU PANCREvVS. 035

scnlail vis-à-vis de l'amidon cl, des graisses les réacLions caraclérisliqucs du suc pancréati([uc.

Au point demie du .sùVye, les kystes de la queu(Mlu panci'éas paraissent les plus fréquents, du moins cela ressort des statistiques d'Ilagenbach el de Bœckel.

Il suffit d'avoir présents à l'esprit les rapports de la glande pour deviner la situation exacte des kystes vis-à-vis du péritoine : ils occupent l'espace rétropéritonéal et font saillie dans l'arrière-cavité des épiploons, se mettant de la sorte en connexion avec la face postérieure de l'estomac, avec le grand épiploon et le mésocôlon transverse. Lorsque la poche est volumineuse, elle passe entre l'estomac et le côlon qu'elle refoule en bas et finit par atteindre la paroi abdominale. Parmi les organes susceptibles d'être comprimés, il faut citer : le duodénum, le cholédoque, l'aorte et la veine cave inférieure, la veine porte et ses branches d'origine splénique et le mésentérique, enfin le plexus solaire.

Étiologie et symptômes. — Nous savons peu de chose sur l'étiologie de ces kystes, c'est le plus souvent à l'âge adulte qu'on les observe.

Les symptômes du début sont généralement assez obscurs, ce sont des douleurs abdominales occupant surtout la région épigastrique et survenant sous forme d'accès à intervalles plus ou moins éloignés ('). Chez un malade de Kocher(^) les crises douloureuses éclataient tous les deux ou trois mois. Il peut s'y joindre des troubles dyspeptiques, des vomissements et même des hématémèses, mais d'ordinaire les digestions restent normales et tout se borne aux phénomènes gastralgiques que j'ai signalés. A une période plus avancée, mais avant que la tumeur ait fait encore son apparition, d'autres troubles apparaissent, qui sont l'indice d'une abolition plus ou moins complète de la fonction pancréatique : ce sont l'amaigrissement, le diabète sucré, les selles graisseuses et la diarrhée. Ces symptômes, du reste, ne sont pas particuliers aux kystes, ils s'observent dans tous les cas où la glande pancréatique est plus ou moins complètement détruite. L'amaigrissement (') est rapide et parfois excessif, antérieur au diabète, mais accru par lui.

Le diabète est rare d'ailleurs dans les kystes, ce qui s'explique bien d'après les expériences de Minkowski(^) et Von Mering, confirmées par celles de Lépine. En efïet, ces observateurs ont montré que pour produire expérimentalement le diabète il fallait pratiquer l'extirpation totale du pancréas, et que, si peu qu'on laissât du tissu glandulaire, la glycosurie était absente. Or, dans les kystes il est ordinaire que des portions de glande persistent intactes, et c'est précisément dans les 4 cas où la totalité était détruite que la présence du sucre dans l'urine fut constatée (^).

L'apparition des selles graisseuses ou stéarrhée est un signe indiqué déjà par Kuntzmann, en 1820, dans les affections du pancréas; il aune valeur considérable, mais nullement pathognomonique de ces affections. La graisse qu'on observe dans les selles n'est autre que celle des aliments qui n'a pas été émulsionnée et absorbée : elle forme des taches huileuses à la surface des liquides diarrhéiques,

(•) Névralgies cœliaques de Friedreich.

(-) KocuER et Lardy, Correspondenzblatt fur sclnu. Aerzte, 1888.

(5) D'après Friedreich l'amaigrissement serait surtout prononcé lorsqu'il existe en même temps qu'une maladie du pancréas, des complications du côté du foie ou de la vésicule biliaire.

(*) Communication à la Société des naturalistes et médecins de Strasbourg, 1889.

(^) Cas de Nichols, de Goodmann et deux cas de Recklinghausen, cités par Bœckel.

IQUÉNU.-i

OU im enduit <^i;is iuilonr dos malièrcs moulées; d'aulres fois elle consliluc de neliles masses blanchûlres, molles, reconnaissables ;\ leurs eaiaclères physiques el à leurs réaelioiis eliimi(iues(').

C.e sii^ne csl encore plus exeeptionnel dans les kystes que la ^lyeosurie; en efl'el, Bœckel n'a relevé qu'une seule observation où il ait été noté et encore s'ap:issait-il plutôt de selles blanchâtres et caillées que de véritables selles p^raisseuses. On peut aussi rechercher le signe de Sahli : Normalement, le salol est décomposé en acide phénique et en acide salicylique sous rinfluence du suc pancréatique. L'absence de cette réaction indiquei'ait par suite un trouble de la glande.

La diarrhée, par contre, a été observée dans un assez grand nombre de cas.

Bœckel n'a pas spécialement relevé dans les observations de kystes les signes tels que la salivation, les vomissements graisseux et les urines graisseuses, qui sont donnés comme communs aux maladies pancréatiques.

Au bout d'un temps plus ou moins long après le début des premiers accidents douloureux, on voit apparaître à l'épigastre ou au voisinage de l'ombilic, une tumeur régulièrement arrondie, lisse, ordinairement sans bosselures et peit mobile, de consistance élastique ou même franchement fluctuante. Peu à peu et lentement la tumeur grossit, à moins qu'un traumatisme en occasionnant un épanchement sanguin intra-kystique ne vienne brusquement en précipiter l'accroissement.

La durée est généralement longue et la terminaison variable, à moins que le chirurgien n'intervienne. La mort est tantôt le résultat des accidents généraux et de la cachexie qui en dérive, tantôt le fait d'une complication locale. J'ai déjà signalé l'hémorragie intra-kystique qui peut être foudroyante; en outre, le kyste peut se rompre dans l'intestin (-) ou dans le péritoine(^) ou encore déterminer des phénomènes de compression du côté de l'intestin ('') et surtout du cholédoque. Cette dernière complication n'a pas été relevée moins de 9 fois par Bœckel, elle se traduit naturellement par de l'ictère et une altération plus ou moins profonde des fonctions hépatiques.

La gravité des kystes du pancréas livrés à eux-mêmes et la possibilité pour le chirurgien d'atténuer la sévérité du pronostic nous engagent à insister sur les moyens à employer pour arriver au diagnostic.

Diagnostic. — A en juger par le nombre des erreurs commises, le diagnostic des kystes du pancréas peut être considéré comme très difficile. En effet, sur une série de 50 observations de la période contemporaine (•'), il n'a été porté que 6 fois; dans les autres cas, ou bien il est resté incertain, ou bien il a été erroné, et l'on a pris un kyste du pancréas pour un kyste hydatiquè du foie, un kyste du péritoine, un kyste du mésentère, un kyste de l'ovaire (5 fois), un sarcome, un kyste rétro-péritonéal, enfin un abcès de la paroi abdominale.

Il est remarquable que, sauf une fois, la nature liquide de la production a été reconnue, et que l'erreur n'a porté que sur la localisation; cela tient évidemment

(') Arnoz.vn, Diclionnaire Dcrhambre.

(-) Observation de Salomon {Charité Annalen, 1877). (^) Ob^;e^•valion de Parsons et de Peppcr.

(*) Il s'agit presque toujours du duodénum, on a signalé aussi la compression du côlon transverse.

(•"•) BCKCKEL.

KVSTKS DU PANCIU-AS. 953

ù ce ([ue, lorsque la tiiincur pancréatique est ai)précialjlc, elle est assez volumineuse déjà pour présenter en général une fluet ualion franche. Pour établir le tliap^noslic du siège, on a proposé de pratifiuer une ponction exploratrice et de se guider sur l'analyse du liquide kystique : or, ni les caractères physiques ni l'analyse chinii([ue n'ont la plupart du temps servi à grand'chose, 2 fois seulement il a été permis de constater une action digeslive ou émulsionnante. En outre, la ponction ne paraît pas avoir été constamment inoffensive, 4 fois elle a été suivie d'accidents péritonitiques dus à l'écoulement du liquide kystique dans le ventre, sans compter que des organes importants, tel que TestomacC), peuvent s'interposer entre le kyste et la paroi abdominale, il est donc parfaitement juste de soutenir que dans ces conditions une laparotomie exclusivement exploratrice offre moins de gravité et plus d'avantages (pi'une ponction. Mais, avant d'en venir là, il est quelquefois possible d'arriver à un diagnostic probable, en procédant par élimination.

Après s'être assuré que la tumeur abdominale est indépendante de la paroi, que sa mobilité n'est pas influencée par la fixation et la contraction de celle-ci, il convient de mettre immédiatement hors de cause les organes du petit bassin : le sens du développement de la tumeur et l'aide du toucher vaginal suffiront la plupart du temps à convaincre le chirurgien qu'il ne s'agit pas d'un kyste de l'ovaire.

L'existence dune zone de sonorité entre la tumeur et le rebord des fausses côtes éliminera le foie et la rate : cependant il est bon de savoir que certains kystes hydatiques (j'en ai fait tout dernièrement l'expérience) développés dans le bord antérieur du foie ne sont reliés à cet organe que par une languette mince incapable d'intercepter la sonorité des organes creux sous-jacents, mais alors dans de pareils cas le kyste est mobile, ou cette mobilité est exceptionnelle dans les kystes du pancréas. Deux ordres de tumeurs sembleraient, d'après la disproportion commune qu'elles affectent avec le péritoine, prêtera confusion avec les kystes du pancréas; ce sont les kystes du rein et les tumeurs du mésentère. En etîet, un caractère est commun aux trois organes ; ils sont situés tous trois en arrière du péritoine et il est habituel qu'une production développée dans leur épaisseur laisse entre elle et la paroi abdominale une portion du tube digestif; malheureusement le fait n'est pas constant et l'existence d'une zone de sonorité au-devant d'une tumeur ne suffit pas à circonscrire le diagnostic entre le rein, le pancréas ou le mésentère (-).

Quoi qu'il en soit, il ne semble pas que les kystes pancréatiques aient été pris souvent pour des tumeurs rénales, ou inversement; celles-ci sont d'ailleurs latérales et plus mobiles. Il n'en est pas de même du mésentère dont les productions gardent justement une situation médiane et sont fluctuantes, qu'il s'agisse de kystes ou de lipomes; l'absence de mobilité devra incliner le diagnostic du côté du pancréas, la tumeur mésentérique oscillant généralement autour dun pédicule ; ce signe différentiel ne présente toutefois rien d'absolu et dans maint et maint cas la réserve sera de mise; il suffira pour cela qu'un des caractères habituels de siège, de volume et de fixité des kystes pancréatiques, manque ou soit peu prononcé. Dans cette incertitude, il faut bien l'avouer, le diagnostic de

(*) Le Dentu.

(-) Le signe donné par Le Dentu : « Perception d'un son liydro-aérique en avant de la tumeur ■> ne paraît pas avoir une grande importance, puisqu'il n'a été constaté qu'une seule fois.

IQUENU.i

936 PANCREAS.

rindicalion opératoire prime le diagnoslic exael du sièi^e et de la nature: iii'-aiimoins on est encore en droit de s'aider de la in(Mlu)d(> d'cxploi-ation (pTa dernièrement décrite Minkowski (') : on sait (jifelle est fondée sur ce principe (jue, sous rinfluence de la distension de leslomac et de l'intestin, les tumeurs abdominales tendent à regagner le siège normalement occupé par l'organe qu'elles ont envahi; après avoir déterminé sur un schéma la position de la tumeur, on lait avaler au malade du bicarbonate de soude et de l'acide tartrique en quantité suffisante pour amener la distension de l'estomac ; on note sur le schéma le déplacement de la tumeur. On opère de même sur le gros intestin en le remplissant de 2 ou o litres d'eau. Ces manœuvres sont particulièrement utiles dans le diagnostic ditTérentiel des kystes pancréatiques avec les tumeurs kystiques du rein (-) : celles-ci sont déplacées par l'injection, celles-là gardent une situation invariable.

Traitement. — Le simple énoncé des accidents occasionnés par les kystes du pancréas nous a démontré leur gravité ; il justifie amplement les tentatives opératoires qui ont été faites en ces dernières années (^), d'autant qu'en particulier les résultats d'une méthode ont été des plus encourageants.

On devine, d'après ce qu'il a été dit plus haut au chapitre du diognostk, ce qu'il faut penser de la ponction comme procédé thérapeutique ; à plus forte raison l'application de la méthode de Récamier aux kystes pancréatiques (^) estelle condamnable et doit-elle céder le pas à la laparotomie. Le véritable traitement des kystes du pancréas consiste à mettre la poche à découvert, à l'inciser, puis à suturer les bords de l'incision à la paroi abdominale. La laparotomie se fait sur la ligne médiane, au-devant de la tumeur : la cavité péritonéale ouverte, on divise les différents feuillets qui masquent le kyste, on écarte les viscères tels que l'estomac et le côlon qui peuvent se trouver au-devant, puis on évacue tout le liquide par la ponction : il est alors permis d'ouvrir largement la poche, de la nettoyer avec des éponges passées dans une solution antiseptique, au besoin de la tamponner, si sa surface était le siège d'une exsudation sanguine abondante: on procède enfin à la suture pour les kystes hydatiques du foie, et on laisse un tube à drainage dans l'orifice.

Ce procédé, tel que je viens de le décrire, a été mis en pratique pour la première fois par Gussenbauer, il n'a donné que des succès (^); la guérison a demandé de quatre semaines à quatre mois ; une variante {^) consiste, après avoir découvert le kyste, à le suturer à la paroi abdominale, en remettant l'incision à (pielques jours.

Une tout autre méthode a été employée dans quelques cas, c'est Vexlirpation totale du kyste. Il n'est pas douteux que si, comme Bozeman, on avait la chance de tomber sur une tumeur pédiculée, ce serait là une méthode de choix; mal-

(') MiNKowsKi, Zur Diagnoslic der abdom. Tum. Berl. klui. Work., et Revue de Ilaycm, 1888.

(*) BœCKEL.

(') En ISO'i, Le Dentu posait l'abstention comme règle absolue; en 1880, Péan considérait les moyens d'action du chirurgien comme devant être « longtemps encore difficilement applicables » aux kystes du pancréas. Un des premiers en France, Nimier (.4/^/*. de mdd., 1887) a plaidé la cause de l'intervention. En 1888, Tillaux conseille encore de n'intervenir que « sous la pression d'accidents rendant la vie impossible ou insupportable ».

(*) Cas de Le Dentu, mort par péritonite.

(•') 15 opérations, 15 succès dont 14 définitifs (Bœckel).

(6) Procédé de Thiersch.