CAUSES DÉTERMINANTES DES HERNIES

Il est peu de hernieux qui n'attribuent leur infirmité à une cause accidentelle : un traumatisme, un effort brusque, une chute. Sur olO cas de hernies inguinales, Malgaigne n'a pu en trouver que 57 qui fussent survenues spontanément; mais dans bien des cas l'accident ne fait que révéler une hernie qui

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2*^ édlt. — VI. 4

[P. BERGER.-i

r,0 CAUSES ET MODE DE PRODUCTION DES HERNIES.

existait déjà auparavant. En iulonogeant scnipulcuscinoiil à ce point (\o vue 4621 hommes adultes aUeinls de hernies cjui se sont présentés an Bureau central, nous n'avons trouvé que I i27 cas où la hernie pûl élre réellemenl attribuée à une cause occasionnelle.

La cause occasionnelle invoquée par presque tous les hernieux est V effort; dans quelques cas, beaucoup plus rares, un choc, un coup violent atteignant le ventre; celle dernière cause, lorsqu'elle n'agit pas en produisant directement une rupture des plans fdjreux ou des muscles abdominaux, n'intervient probal)lement qu'en provoquant une contraction brusque de ceux-ci et détermine l'apparition de la hernie par un mécanisme analogue à celui de l'elTort. L'effort qui fait sortir la hernie se produit, dans la grande majorité des cas (!^n5 sur 1 i27), lorsque le sujet est chargé, que celui-ci soulève une charge, qui] la porte, ou qu'il glisse et tombe sous sa charge.

La position dans laquelle l'effort surprend le blessé est également importante à considérer; dans un nombre considérable de cas, dans 438 au moins sur 1427, le sujet chez lequel se développe la hernie se trouvait dans une fausse position; c'est au moment d'un faux pas, d'une glissade, d'une chute, ou dans l'imminence de celle-ci, que l'effort a fait sortir la hernie; parmi les attitudes qui favorisent la production des hernies, l'écartement des membres inférieurs est constamment invoqué par les malades: de tous les mécanismes, celui que j'ai tiouvé le plus fréquemment indiqué est l'action de soulever de terre un fardeau, les jambes étant écartées.

L'effort respiratoire, celui que l'on fait pour souiller (hius des instruments de musique est indiqué par bien des hernieux; c'est le mécanisme de l'effort qui explique la fréquence des hernies dans bien des professions.

Nous avons réuni dans un tableau (^) les causes accidentelles qui peuvent donner lieu aux hernies avec leur fréquence : on n'en finirait pas d'énumérer les modes divers suivant lesquels elles se produisent, mais on ne saurait trop insister sur ce point, c'est que les causes occasionnelles n agissent le plus souvent que sur des sujets prédisposés, et que dans la majorité des cas l'absence de cause déterminante n'aurait pas empêché la hernie de se manifester tôt ou tard. Cette considération n'est pas indifférente à une époque où Ion tend, en Allemagne, à considérer les hernies comme des accidents de travail (^) et à en rendre les patrons responsables.

Parmi les causes qui peuvent donner lieu à l'apparition de hernies, nous signalerons seulement encore l'opinion de certains médecins militaires, Bornhaupt, Aroff et Wroblewsky (■') qui prétendent que, pour échapper au service, les conscrits réussissent à provoquer artificiellement des hernies en dilatant les orifices inguinaux au moyen d'un instrument semblable à celui qui sert à ouvrir les gants.

(*) Berger, Loc. cit., p. 16Ô.

(*) Lauenstein, Zur Beurthcilung pldtzlirh enlstehender Hernien vom Geskhtspunkte der UnfaUsversicherung. DeiUache med. Worh., 1890, n° 36. — Roser, Ist ein Unterleibsbnich als Unfall zu betrachten? Marburg, 1889. — Blasu's, Gerichtârztlkhes GiUachteu iiber eine Leistenhernie. Monatsschrift fur UnfaUheilkunde, 1896, t. III.

(5) Wroblewski, Zur Fracje der kunstlichen Entstehung von Hernie». Gazelle lekarska,\99\, n" 19 et 20.

MKr.AXisMi: HT MOT)]-: m: l'iîonrc.riox dks iii-r.Mtiy. ji

Il nous reslo à ôtiuiiiM- \o miu\o de fonnalion des hernies et leur évolution. Celle pathogénie. dune interprétation faeile pour certains cas, a été, pour dautres. lobjel de discussions qui durent encore. Aussi nous paraît-il nécessaire d'établir ici certaines disliuclions :

a. 11 est une preniièi'e catégorie de hei'uies (|ui. tout à couj), sans aucun avei'lissement. se montrent, à loccasion d'un ellorl immodéré, d'un coup, d'un accident, dune cause mécanique quelconque, chez un sujet d'ailleurs bien constitué. La plupart des auteurs ont voulu chercher la raison du développement do ces liernies dans une caïa^e toule mécanique: c'est raccroissement brusque de la pression inlra-abdominalequi triompherait de la résistance des parois au niveau d'un point faible que celles-ci présentent, et qui y déterminerait rengag-cment de l'intestin refoulant devant lui le péritoine pariétal et créant ainsi de toutes pièces le trajet et le sac herniaires. Telle est la théorie qui a été développée par Reneanme. Garengeot, Georges Arnaud, et qu'ont brillamment soutenue Scarpa el Malgaigne, pour expliquer le mode de production de ces hernies qu'on nomme encore des )tenues de force.

Mais, pour comprendre pourquoi ces points faibles de la pai'oi abdominale se laissent traverser chez certains sujets plutôt que chez d'autres, il faut admettre lexistence d'une couse prédisposante anatomique.

('.ertains auteurs ont cru la trouver dans une élongation du mésenlère, permellant à linleslin de peser de tout son poids sur les régions inférieures de l'abdomen et de descendre dans les hernies qui y ont leur origine, ce que les attaches mésentériques l'empêcheraient de faire au même degré, lorsqu'elles ont leur longueur normale. Cette opinion, émise en t7oO par Rost (*), a été développée surtout par Benevoli (de Florence) (-) et par Kingdon, le chirurgien de la Société des bandages de Londres. Elle a été reprise, dans ces derniers temps, par Lockwood [^), qui lui a fait subir d'importantes modifications. Cet auteur a montré, par des mensurations faites sur un grand nombre de sujets que, d'une part, normalement. le mésentère est assez long pour permettre à l'intestin de pénétrer dans les trajets herniaires, et que. d'autre part, chez les hernieux, la longueur de ce repli n'est pas plus considérable qu'à l'état normal. La cause anatomique qui prédispose aux liernies n'est donc pas dans la longueur plus grande du mésentère: elle résiderait dans une modification de son insertion à la colonne vertébrale. Cette attache se ferait, chez les hernieux. sur un plan fort inférieur à celui qu'elle occupe normalement. De là un véritable prolapsus de l'intestin, une entéroptose qui coïnciderait, d'après Lockwood, avec cette forme du ventre que nous avons signalée sous le nom de ventre en besace.

Cette circonstance seule suffirait à faire voir que la théorie de l'élongation ou du prolapsus du mésentère ne peut s'appliquer aux hernies de force proprement

(') RosT. Acta natur. cur., t. II. obs. 178, 1750.

(-) BEyKyoLJ. Dissertazione sopra l'origine deW ernia intestinale. Firenze, 1707. (^) Cii.\RLES Barrett Lockwood. The morbid auatomy. pathology and treatment of hernia. British )iu'd. Joio-naL 1889, p. lô.'O, 1398 et 1459.

[P. BERGER

(liles, puisqu'on doit considérer la l'ormo du venlre on bosnco ou sa disposition à triple saillie comme la caractéristique des hernies de faiblesse.

La théorie rie la préformalion du sac est fondée sur des données anatomiques plus certaines. Pellelan (•), dès 1780, avait émis l'opinion que la graisse souspéritonéale, chassée au travers des orifices que laissent entre eux les trousseaux rd3reux des aponévroses al)dominales, pouvait entraîner à sa suite le péritoine et déterminer ainsi la formation de divcrticules péritonéaux. Cette opinion fut reprise et développée par J. Cloquel (^), puis adoptée, pour certains cas, par Velpeau, enfin généralisée à toutes les hernies par Roser (de Marburg). Pour ce dernier auteur, la formation du sac herniaire précéderait toujours la descente de l'intestin : tantôt, comme dans les hernies de la ligne blanche et certaines hernies crurales, ce sac serait constitué par la traction que la graisse sous-péritonéale, qu'un lipome herniaire exercerait sur le péritoine, entraîné de la sorte dans le trajet herniaire. Ailleurs on invoque l'existence d'une péritonite fœtale, et la disparition de la graisse sous-péritonéale, déterminant la formation dinfundibulums péritonéaux correspondant aux points déprimés de la paroi abdominale (Englisch); enfin, dans un grand nombre de cas, ces divertioiles péritonéaux seraient d'origine congénitale.

Il est nécessaire ici d'anticiper sur ce que nous disons à propos du mode de formation des hernies inguinales congénitales : on sait que celles-ci se développent, grâce à la persistance de la communication qui existe, à la fin de la vie intra-utérine, entre la cavité péritonéale et celle de la tunique vaginale du testicule par l'intermédiaire du ca)ial péritonéo-vaginal. Cette communication peut s'obhtérer dans la plus grande partie de son étendue et le canal péritonéo-vaginal n'être plus représenté que par un diverticule plus ou moins étroit et plus ou moins long qui part du péritoine au niveau de la fossette inguinale externe et qui suit le cordon spermatique. En parlant des recherches de Jules Cloquet, récemment soumises à une nouvelle vérification par P. Poirier, nous verrons que ce diverticule se réduit parfois à une simple dépression infundibuliforme que présente le péritoine en ce point et à laquelle fait suite un cordon fibreux très grêle, sorte de fihon terminale qu'on peut suivre parfois par la dissection jusqu'à la tunique vaginale et qui représente les derniers vestiges du canal péritonéo-vaginal oblitéré. L'existence de cette dépression infundibuliforme peut expliquer la fréquence des hernies qui prennent leur origine en ce point et qui s'introduisent dans le trajet inguinal en suivant le cordon spermatique: mais, en supposant que la relation pathogénique en question soit démontrée, peut-on considérer les hernies auxquelles cette dépression sert en quelque sorte d'amorce comme des hernies congénitales? Peut-on les considérer comme se faisant dans un sac préformé? Assurément non, et la même réserve doit s'appliquer aux hernies qui se développent, soit à la région crurale, soit à la région épigastrique, à la faveur d'un de ces diverticules péritonéaux en doigt de gant, dont la migration d'un peloton de graisse sous-péritonéale au travers d'un orifice de la paroi a déterminé la formation et l'engagement dans cet orifice. Si l'on peut admettre que, dans les cas de ce genre, la présence d'une dépression infundibuliforme ou même d'un prolongement digitiforme du péritoine, au niveau d'un orifice de la paroi abdominale, constitue une prédisposition et comme une amorce à la production et à l'évolution ultérieure d'une hernie, on ne saurait

(•) Pelletan, Clinique chir., III, 55.

(*) Jules Cloouet, Rccherrhcs anatomirjiœs snr les hernies, 1817. p. 77.

donc dire que celle-ci se fasse dans un sac préformé, el, j)our développer celui-ci, de même ([ue pour y eng^aj^er l'inlestin. il faut que les causes mécaniques invoquées par Aslley Cooper, Scarpa. Malgaigne, inlerviennent. Il est donc logique de conserver aux hernies dans lesquelles celles-ci jouenl le rôle de causes prépondérantes le nom de hernies de force.

h. Il nesl pas moins vrai qu'il est toute une classe de hernies dans lesquelles la préformalion du sac est indiscutable ; il s'agit des hernies congénitales proprement dites. Bien avant que Haller el Hunter eussent étudié la descente du testicule et révolution du conduit vagino-péritonéal, on avait observé la persistance de la communication entre la tunique vaginale et la cavité du péritoine., Reneaumo connaissait celte disposition et citait comme l'ayant décrite tout d'abord Swammerdam, Winslow, Regnierde Graaf et peut-être Fabrice de Hilden. L'existence dune cavité toute prêle à recevoir l'intestin, d'un diverticule de la cavité péritonéale, sorte de sac herniaire préexistant à la hernie, était un fait trop important pour échapper à l'attention des auteurs. Mais quelle est la fréquence de celte disposition? Il semble qu'elle soit plus considérable qu'on ne l'avait cru autrefois : beaucoup de hernies inguinales qu'on eût tenues autrefois pour des hernies acquises doivent être considérées comme se faisant à la faveur d'une oblitération incomplète du canal péritonéo-vaginal qui laisse perméables ses parties supérieures, tout en s'opposant à ce que les viscères viennent faire irruption dans la tunique vaginale. Les hernies funiculo-vaginales, d'origine congénitale, sur lesquelles nous insisterons plus tard lorsque nous ferons l'histoire des hernies inguinales, peuvent se reconnaître à des caractères certains, et ce diagnostic anatomique se fait fréquemment sur le vivant dans l'opération de la cure radicale. Aussi AYood a-t-il pu déterminer, dans 570 cas de hernies inguinales qu'il a opérées, l'origine congénitale pour 125 de ces hernies ('). Cette fréquence avec laquelle persiste la communication péritonéo-vaginale avait d'ailleurs été indiquée, il y a plusieurs années déjà, par les recherches de Féré(^) sur les orifices herniaires chez les nouveau-nés.

Cette cause prédisposante existe dans le sexe féminin comme dans le sexe masculin, et l'oblitération inconiplète du canal de Nuck, chez la femme, ainsi qu'on le verra plus loin, explique le développement précoce d'un très grand nombre de hernies inguinales chez les femmes.

Mais, le sac préformé existant, d'autres causes doivent intervenir pour faire apparaître la hernie. Il faut que des efforts, des cris, des poussées déterminent l'intestin à pénétrer dans le trajet que lui ouvre la communication péritonéovaginale. Tous les auteurs ont en effet remarcjué que c'est seulement après la naissance, lorsque ces causes occasionnelles commencent à faire sentir leur influence, que se montrent les hernies congénitales.

D'autres imperfections dans le développement ont leur part à la production des hernies, mais leur rôle est moins connu et moins facile à démontrer. On observe souvent chez les nouveau-nés une insuffisance de développement des muscles et des aponévroses de l'abdomen qui permet à la paroi abdominale de céder sous l'effort de la pression des viscères. Les éventrations sus-ombilicales et certaines hernies épigastriques relèvent manifestement de cette cause. Dans une thèse inspirée par Jaboulay(de Lyon). Grange signale des cas dans lesquels des hernies ventrales se sont faites à la faveur de lacunes qu'un défaut dans

(*) John Wood. Lectures on hernia. London, 1886, p. 5.

{-) Ch. Féré, Revue mens, de méd. et de chir., 1879, t. III, p. 551.

[P. BERGERri

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la roi'inalion des muscles abdoniiiiaiix a créées au niveau des j)ailies kilérales du ventre ('). Sans invoquer ces faits exceptionnels, on peut alfirmer (ju'une insuffisance réelle des muscles larges de l'abdomen, parliculièremenl du petit oblique, du transverse, du tendon conjoint, et même du pilier externe de l'anneau inguinal, s'observe très souvent concurremment avec la persistance totale ou partielle du conduit péritonéo-Aaginal dans les hernies inguinales congénitaleset nous dirons plus tard qu'il n'est nullement certain que l'oblitération même de celle communication péritonéo-vaginale mette à l'abri de l'apparition ultérieure d'une herni(^ inguinale, dans l'âge mûr ou dans la vieillesse, les sujets qui sont porteurs de cette sorte de malformation.

Nous devons enfin signalei- ici une variété de hernies appartenant au même groupe, mais résultant d'un processus tout différent; il s'agit des heniies ombilicales d'origine embryonnaire. Ici, la hernie ne se développe pas, elle persiste. L'anse primordiale de l'intestin, l'anse vitelline, qui préexiste à la constitution des parois de l'abdomen, au lieu de se réduire dans la cavité abdominale, reste au dehors et met obstacle par sa présence au développement de ses parois sur un point plus ou moins limité; mais il s'agit ici d'un mode d'origine trop difTérent de celui qui donne lieu à la majorité des hernies, pour que nous puissions y insister actuellement.

c. Enfin, il est une dernière classe de hernies dans la production desquelles les violences extérieures ou les efforts musculaires ne peuvent être considérés que comme des causes banales. Dans ces cas, la multiplicité des hernies et leur apparition successive sur le même individu, la forme du ventre en besace ou à triple saillie, la dilatation progressive et continue des orifices herniaires, enfin l'apparition et le développement graduel de la hernie montrent bien qu'il s'agit d'une disposition morbide particulière ayant ses causes dans une modification anatomique de la statique abdominale. C'est à eux ({u'il faut appliquer l'expression si justedelvingdon : « La hernie est une maladie et non point un accident ». — Chez les sujets qui en sont atteints tout démontre que la force de résistance des parois abdominales au niveau des zones herniaires est diminuée, tandis que la réaction des viscères contre elles est accrue, probablement par le fait de ce relâchement de leurs attaches, de cette sorte d'entéroptose qu'a si bien étudiée Lockwood. Il s'agit, par opposition aux cas précédents, de hernies de faiblesse., et nous verrons les indications particulières qui résultent de cette distinction au point de vue de l'évolution et du traitement des hernies appartenant à ces variétés différentes.

Ainsi les hernies reconnaissent toujours, ou presque toujours, pour cause prédisposante, soit une imperfection du développement, soit un processus pathologique véritable.

L'imperfection de développement qui constitue la prédisposition congénitale réside dans la persistance d'une disposition transitoire qui crée soit un sac préformé, soit un infundibulum, une amorce pour la hernie : il s'y joint souvent un état défectueux des muscles et des aponévroses (jui diminue la résistance des parois abdominales.

Le processus herniaire est dû à l'afïaiblissement graduel des régions herniaires par la déchéance sénile, la maladie ou l'engraissement, à l'accroissement de la pression des viscères contre la paroi abdominale due à leur dilatation graduelle,

(') J. Grange, Conlribulion à Vélude de quelques variétés de hernies rares au point de vue de leur siège. Ttièse de Lyon, 1896.