DIAGNOSTIC DES HERNIES RÉDUCTIBLES

Dans une région qui est un des sièges d'élection pour les hernies, l'existence d'une tumeur élastique et souple, sonore à la percussion, augmentant de volume dans la toux et les efforts, s'affaissant au contraire sous la main en donnant une sensation caractéristique de gargouillement, disparaissant sous la pression et permettant alors d'introduire le doigt dans un trajet creusé dans l'épaisseur de la paroi abdominale, tels sont les signes qui permettent d'affirmer qu'il existe une hernie ; ils sont confirmés par l'impulsion que l'intestin communique au doigt introduit dans le trajet herniaire quand le malade tousse, et par la réapparition de la tumeur sous l'influence des efforts, quand on cesse de la contenir. La tumeur est d'ailleurs plus grosse le soir que le matin, quand le malade se lève que lorsqu'il est couché sur le dos, et celui-ci môme sait parfaitement indiquer les causes qui président aux variations de son volume. Mais les phénomènes qui révèlent l'existence d'une hernie ne se présentent pas toujours avec cette évidence.

1° La tumeur peut échapper à l'examen en raison de son petit volume et de la profondeur à laquelle elle est située : c'est ce qui arrive pour les pointes de hernie. Le relief que détermine la hernie n'est alors sensible qu'à la palpation; souvent ce n'est qu'en appuyant la pointe du doigt sur un point déterminé, au niveau duquel le sujet accuse une sensibilité spéciale, qu'on obtient une sensation fugace de réduction accompagnée d'un gargouillement unique, sensation à laquelle fait suite une dépressibilité plus marquée de la région où l'extrémité du doigt sent comme un point faible, ou un petit orifice à contours plus ou moins nets.

2'^ Dans d'autres cas, il est impossible de constater les signes d'une hernie parce que celle-ci est habituellement réduite et ne sort qu'exceptionnellement ; c'est une cause de difficultés fréquente chez les nouveau-nés, et si le trajet herniaire ne paraît pas anormalement dilaté, si les tentatives multipliées pour faire ressortir l'intestin n'amènent pas de résultat, on est réduit à s'en remettre aux affirmations du malade ou des personnes de son entourage, lorsque c'est un enfant.

o° Les hernies réductibles peuvent être confondues avec un grand nombre d'affections offrant des caractères analogues, mais aucune des tumeurs en question n'offre à la main d'un observateur exercé la consistance spéciale que

DIAGNOSTIC DES HERNIES IRRÉDrr.TH'.l.ES. l')5

possèdoiil clos hernies el ne lui domie l;i sciisalioii carjulrrisliciiie qui accompagne leur réduel ion.

Certaines de ces tumeurs, (|ui semblent irdiiclibles, ne sont que re fou labiés; quand on presse sur elles, elles disparaissent en hlo<\ mais une palpât ion attentive j)ermel de reconnaître Tendroil où elles sont allées se log^er et de les l'aire réapparaître aussitôt avec tout leur volume : c'est ainsi que certains kystes du cordon, le testicule, l'ovaire en eclopie inguinale, se laissent refouler dans le trajet inguinal où il est généralement possible de les retrouver.

Il est des collections Uquiilex qui sont en réalité réductibles, ce sont des abcès par congestion, des hydrocèles communiquant avec la cavité péritonéale, des tumeurs vasculaires et surtout des varices : sans insister sur les caractères propres de ces tumeurs, nucluation, absence de sonorité, dépressibilité, on peut dire que la réductibilité qu'elles possèdent ne ressemble en rien à celle des hernies: elles s'atïaissent insensiblement, graduellement sous la pression, elles fuient sans opposer de résistance et sans donner la sensation d'im olistacle vaincu ; dès que la pression qu'on exerce sur elles cesse, on les voit aussitôt réapparaître, sans que leur sortie ait été provoquée par un effort; enfin dans leur réapparition, aussi bien que lors de leur réduction, le gargouillement fait défaut.

SeuU les lipomes sous-péritonéavx constituant les hernies graisseuses, par leur consistance, par leur réduction qui simule celle des hernies et qui s'accompagne souvent d'une sorte de crépitation fort analogue au gargouillement, sont parfois impossibles à distinguer des hernies véritables, notamment des épiplocèles ; mais ce diagnostic ne présente pas une grande importance, ces hernies graisseuses devant être considérées comme des hernies et traitées comme telles.

Une hernie étant reconnue, reste à déterminer la nature des organes qui y sont contenus. Nous verrons plus loin les signes qui permettent de supposer qu'elle renferme certains viscères dont la participation à ces déplacements est rare ou exceptionnelle, la vessie, la trompe, l'ovaire, l'utérus ou le plus souvent le gros intestin. Pour distinguer l'intestin grêle de l'épiploon on se reportera aux signes que nous avons indiqués comme leur étant propres ; il faut savoir que s'il est aisé d'affirmer la présence de l'intestin ou de l'épiploon, dans une hernie, on ne peut que très rarement l'en exclure d'une manière certaine; il importe d'ailleurs assez peu de préciser ce point qui n'intéresse que médiocrement le pronostic et ne fournit aucune indication particulière au traitement: toute hernie réductible, eût-elle les caractères d'une épiplocèle pure ou d'un lipome herniaire, pouvant, à un moment donné, renfermer de l'intestin,

DIAGNOSTIC DES HERNIES IRRÉDUCTIBLES QUI NE DÉTERMINENT PAS D'ACCIDENTS ACTUELS

A. Les petites hermes irréductibles sont toujours des épiplocèles adhérentes ; il faut les distinguer :

a. Des engorgements ganglionnaires, fréquents surtout à la région du triangle de Scarpa. Ces derniers constituent des tumeurs en général multiples,

[P. BERGERE

plus sujJi'ilicielle.s, iiulépendanU's dos parlies profondes, cl de consistance plus dure. Un engorgement ganglionnaire unique, indolent, profondément situé dans l'anneau crural, est parfois très difficile à distinguei- d'une hernie crurale.

b. Des lipomes herniaire!i; ceux-ci ne diflerent des épiplocèles que par une consistance plus égale, plus ferme, qui n'est pas lobulée, est finement grenue comme celle que donne l'épiploon. A la ligne blanche surtout où ces deux espèces de tumeurs sont fréquentes, il est souvent fort dilïicile de dire à laquelle des <h'ux variétés de hernie on a alîaire.

c. Les kystes sacculaij-es, qu'on observe dans les régions herniaires, les autres kystes, congénitaux ou non, kystes du cordon chez l'homme, kystes du canal de Niick chez la femme, se reconnaissent à la fluctuation qu'ils présentent : ce point du diagnostic sera traité avec plus de détails dans l'étude des hernies en particulier.

B. Les gi'osses hernies irréductibles par adhérences ne prêtent à aucune confusion possible, encore qu'au Bureau central et ailleurs j'aie vu très souvent des hydrocèles volumineuses et d'autres tumeurs du scrotum prises par des médecins pour des hernies irréductibles. La seule question qui se pose, au point de vue du traitement, est de savoir si l'épiploon seul est irréductible ou si la hernie ne renferme pas d'intestin adhérent.

Quand une hernie volumineuse et sonore n'est irréductible qu'en partie, on admet que c'est l'intestin qu'elle renferme qui se laisse réduire et que l'épiploon seul reste dans le sac auquel il adhère : on est confirmé dans cette opinion par ce qu'après la réduction, efTectuée aussi complètement que possible, la tumeur cesse d'être sonore, et qu'elle donne aux doigts qui l'explorent la sensation caractéristique des épiplocèles. Quand, au contraire, la hernie, après sa réduction partielle, reste élastique et sonore, c'est qu'elle renferme encore de l'intestin irréductible, et, dans l'immense majorité des cas, une portion du gros intestin présentant le mode d'adhérences par glissement : mais ici les erreurs sont possibles; deux fois, en traitant par la cure radicale des hernies inguinales gauches irréductibles, qu'en raison de leur consistance je croyais être des hernies épiplo'iques, j'ai trouvé dans le sac ÏS iliaque, adhérent par son insertion mésocolique, et rempli de matières fécales qui donnaient à la hernie la consistance pâteuse et bosselée qu'on assigne aux épiplocèles anciennes.