DIAGNOSTIC DKS ACCIDENTS. VU

(lo voniisscmcnls l'éciiloïdcs, d'an-rl dos mah'i'i'<'s, de lialloiiiu'iiu'id <lii vcnlrc : s'il (>xisle en mOmo l(Mnps dans laine uiic aiicioiinc (''|)ij)lo('ùie adhéreido, un sac luM-niaii'O dôshabilé, ou nno Diuiour cm possédant les caraclcres physitjues, on peut rapporter par erreur à cette luinciir la production des accidents abdominaux qu'on observe. Mais le fait que la licniic n'est ni tendue, ni douloureuse, surtout au niveau de son pédicule, doit faire îuissilùl douter de la relation (pi'on est tenté d'établir eidre la tumeur et les accidents d'élranylement dont un examen minutieux ihMcnIre et la recherche des commémoratifs fera reconnaître la cause réelle.

L'erreur est plus dil'tlcile à éviter cpiand, sous riiilliience de la distension du venti'c produite par une occlusion intestinale, une hernie de\ieid irréductible, tendue et douloureuse. Ainsi, l'on a vu l'arrêt d'un peloton tie vers intestinaux vers la valvule iléo-ciccale occasionner l'irréductibilité d'une hernie avec tous les phénomènes de l'étranglement (Slreubel) ('). Benno Schmidt rapporte un certain nombre de cas dans lesquels l'opération fut inutilement prati([uée; à l'autopsie seulement on reconnut que la cause des accidents résidait dans un volvulus (Dumreicher, Eppinger, Billroth) de l'intestin contenu dans le ventre, ou par l'engagement de celui-ci sous une bride (*). Dans quelques autres faits, la laparotomie, pratiquée à temps, permit de reconnaître la nature de l'obstacle et de sauver le malade (V. Eiselsberg) (^), (Howell Way) (^) ; Allingham {'^), chez une femme atteinte de hernie inguinale qui présentait tous les caractères de l'étranglement, put constater que la torsion de l'épiploon, adhérent au sac herniaire, s'était communiquée au côlon transverse, qui se trouvait de la sorte atteint de volvulus dans l'abdomen; l'excision de l'épiploon fit cesser les accidents. On voit combien, en pareil cas, la situation peut être complexe; si l'on n'est pas mis sur la voie du diagnostic par un certain désaccord entre l'importance des phénomènes abdominaux et ceux, moins intenses, que l'on observe du côté de la hernie, ou par les commémoratifs indiquant que les premiers ont précédé les seconds, on sera forcément amené à considérer la hernie comme réellement étranglée, à l'opérer, et l'ouverture du sac faisant reconnaître que l'obstacle ne réside pas à ce niveau, l'on devra le chercher dans la cavité abdominale, où la laparotomie seule peut permettre de le découvrir et de le supprimer.

D'autres erreurs sont possibles : on a pris pour un étranglement la distension d'une hernie survenue sous l'influence d'etï'orts chez des vieillards atteints d'une rétention d'urine méconnue, avec miction par regorgement : chez les sujets qui ont une affection abdominale grave, une ascite, un cancer de l'intestin, une tumeur de l'abdomen, on voit assez souvent une hernie devenir tendue, douloureuse et difficilement réductible ; un examen consciencieux du malade permet toujours, en pareil cas, d'éviter de prendre l'elfet pour la cause.

La distension d'un sac herniaire par l'épanchement intra-abdominal déterminé par une appendicite suppurée C') a pu faire croire à un étranglement qui n'existait pas (Kôrte). Bennett (') a même vu un abcès de l'aine, complètement

(') Streubel, ScheinredurUonen, p. 179.

(-) Benno Schmidt, loc. cit., p. 180.

(3) Von Eiselsberg, Sitzungsb. der k. k. Gesellschaft der Aevzte in Wien, li mars 1890.

(*) Howell Way, New York med. News, 5 oct. 1889.

(^) W. Allingham, The Lancet, 22 février 1890.

(6) W. Kôrte, Berliner klin. Woch., 11 sept. 1895, n^ 57, p. 904.

('') William H. Bennett, loc. cit., p. li.

[P. BERGER.'

inclépendanl du périloinc, (loiiiicr lien à des syiiiplùmes qui le fiienl prendre pour une hernie crurale étranglée et qui disparurent aussitôt après l'ouverture de l'abcès ; des ganglions enflammés (\\. Slokos) ont été cause de semblables erreurs.

Enfin, en traitant des hernies inguinales, nous dirons (pie parfois la tuméfaction inflammatoire d'organes resserrés dans le trajet herniaire, l'orchite atteignant un loslicule en eclopie, l'inflammation d'un kyste du cordon, la torsion du cordon spermati(pie observée par Keen, W. (i. Spencer, Bryant, Connell Whipple, E. Owen('), chez la femme même un hématome du ligament rond, dans un fait publié par Callender (*), ont pu en imposer pour un étranglement dont ces alTeclions avaient présenté les symptômes caractéristiques.

B. Plus fréquente et plus grave est l'erreur qui consiste à méconnaître un étranglement Jicrniaire qui existe.

On peut méconnaître par inattention l'existence de la hernie même et rapporter les accidents à une alîection pathologique toute dilférente. Pendant les épidémies de choléra en 1852 et en 1849, des sujets atteints d'étranglement et présentant des phénomènes cholériformes, algidité, cyanose, crampes et parfois même diarrhée, ont été considérés comme atteints de choléra. Chez un brightique, les symptômes de l'étranglement ont été pris pour des phénomènes urémiques, et leur nature véritable n'a été reconnue qu'à l'autopsie ('') ; chez des saturnins, ayant une hernie étranglée, on a pu croire à une attaque de colique de plomb, etc., etc.

L'erreur tient le plus souvent à ce qu'un certain nombre des phénomènes caractéristiques de l'étranglement fait défaut; c'est ce qui arrive quand les évacuations de gaz et de matières ne sont pas totalement supprimées, ainsi que cela s'observe parfois dans les pincements latéraux; ou ce sont des lavements qui vident le bout inférieur de l'intestin et donnent l'illusion de la persistance des garde-robes. Il est des sujets qui ne vomissent pas ou qui ne vomissent que très lard; d'autres ne souffrent pas et accusent à peine un léger malaise. Il faut donc savoir faire le diagnostic de l'étranglement en l'absence même de signes fonctionnels et en se guidant uniquement sur les caractères physiques de la hernie.

Ceux-ci même peuvent être douteux, la tumeur peut manquer, en apparence du moins, quand la hernie est petite et à peine engagée dans la paroi abdominale; elle peut être masquée par une tumeur, kyste sacculaire, lipome, engorgement ganglionnaire (*); ce sont des causes d'erreur que Ton évite par une exploration assez attentive.

La tumeur existe, mais elle est peu douloureuse, ce qu'on observe dans bon nombre de hernies crurales; cette indolence ne trompera pas un chirurgien qui saura retrouver, au niveau du pédicule, la sensibilité (pii révèle la présence de l'intestin.

Le pédicule de la hernie ne paraît pas être fort serré, le doigt peut sintroduire entre lui et l'anneau; en pareil cas, l'étranglement existe, mais il est constitué par le collet du sac.

(1) Connell Whipple, British med. Journal, 6 juin 1891. t: I, p. l'22(). — E. Owen, Medicril Society of London, 1." nov. 180"i.

(-) Callender, St-Barth. flosp. Rejinrtsi, 1868, t. IV. p. 'iiô. (') F. Remington, Ne}v-York mcd. Nev's, 6 juillet 1881), p. ir>. (*) Jean P.wrau, Conditions locales qui masquent rctranylement. Thèse de Paris, 1888.

diagnostic; différentiel des accidents. 129

Enfin, (|iian(l le sac est très vaste, la hernie p;iraîl jxmi tendue et ce n'est que vers son pédicule qu'une palpalion attentive lait reconnaître sa consistance et sa sensihililé caractéristi({ues.

Les seuls cas vraiinenl ditlicih's soiil ceux on l;i hernie, qiioiijue, étrang'lée, présente les appareiicc^s de la réductibililé ; nous n'y insistons j)as actuellement, puisque les causes d'erreur tenant auxlaiisses ié(hiclions (h)i\('Ml (''Ire examinées quand il sera ({uestion du taxis.

Quand l'étranglement est arrivé à son terme, (pie rinlesliu est gangrené et qu'il existe un j)hIegnion slercoral du sac, un em[)Alement phle<^moneux, d'apparence dilï'use, a remplacé la saillie circonscrite et tendue que; déterminait la hernie; mais il faudrait beaucoup d'inexpérience et d'inattention pour s'en laisser imposer pai' ces aj)parences, en présence de l'état général grave et des synq)tômes j)éril()niliipies (jui existent toujours à ce moment.

Somme loide, ([uand une hernie est le point de dépari (raccidenls sérieux, avec un peu d'attention il est toujours i'acile de rapportei' ceux-ci à leur véritable origine et d'établir la relation qui les rattache à la tumeur, mais il reste à résoudre une question plus délicate, c'est de reconnaître la nature des accidents dont cette hernie est le siège.

DSAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES ACCIDENTS DONT LA HERNIE PEUT ÊTRE LE SIÈGE

1° Hernies petites et inoyennes. — Quand on est en présence d'une hernie de petit ou de moyen volume, qu'elle est devenue depuis peu irréductible et qu'elle donne lieu à des accidents : vomissements, constipation, douleur de ventre, il s'agit ou d'une hernie intestinale ou intestino-épiploïque étranglée, ou d'une hernie purement épiploïque enflammée ; en se dégageant de toute question de doctrine et de toute conception purement théorique, le problème doit toujours être ramené à cette alternative.

Orl'épiplocèle enflammée est caractérisée par une tumeur qui ne possède ni la tension, ni la sensibilité spéciale au niveau de son pédicule que présente une hernie étranglée : sa consistance est celle d'une tumeur solide, parfois empâtée, sous une fluctuation superficielle que donne dans certains cas le liquide accumulé dans le sac.

Au point de vue des symptômes, elle ne détermine qu'un malaise général à peine marqué; les vomissements manquent presque toujours, et, dans tous les cas, il y a continuation des émissions gazeuses par l'anus.

En recourant aux commémoratifs, on apprend le plus souvent que la hernie était, depuis un temps plus ou moins long, irréductible en partie: parfois elle a été le siège d'accidents analogues à celui qu'elle présente, accidents qui se sont terminés spontanément au bout de quelques jours.

Dans ces conditions, et dans ces conditions seules, on est admis à porter le diagnostic de hernie épiploïque enflammée.

Dans tous les cas où la tumeur est tendue et douloureuse vers son pédicule, où il existe des vomissements, où le cours des matières et les évacuations gazeuses par l'anus sont interrompus, où il y a une sensation de souffrance

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" édil. — VI.

[P BERGER

abdominale, des nausées, du malaise général, de lanxiélé, on doit conclure à rexistence d'un élranglemenl.

C'est la constatation des phénomènes fonctionnels qui entraîne ici la conviction : parmi ces derniers, l'absence d'émissions gazeuses par l'anus a la plus grande importance ; jointe à l'anxiété et à l'état nauséeux que présentent les malades, l'arrêt complet des gaz suffit à établir l'existence d'un étranglement herniaire. Les caractères physiques de la tumeur peuvent, au contraire, induire en erreur, car souvent il arrive qu'une hernie renfermant une notable (juantité d'épiploon contient également une petite anse d'intestin profondément située et très étroitement étranglée.

On ne doit d'ailleurs pas croire à la légère à l'existence dune épiplocèle pure, simplement enflammée; cet accident est rare et, lorsqu'il se présente, sa physionomie ne permet pas de le confondre avec une hernie intestinale étranglée. Quand il y a le moindre doute sur ce point, on peut être sûr que derrière une certaine quantité d'épiploon on trouvera de l'intestin étranglé dans la hernie.

En résumé, dans tous les cas où il n'y a pas de signes d'exclusion qui permettent de mettre de côté, sans nulle hésitation, l'hypothèse d'un étranglement herniaire, c'est à l'existence de cet accident que l'on doit conclure.

L'inflammation d'une épiplocèle pure, la péritonite herniaire ne se reconnaît que par l'absence des phénomènes abdominaux et de l'état général qui caractérisent l'étranglement.

En parlant des accidents insolites qui surviennent exceptionnellement dans les hernies, nous avons indiqué quelques-uns des phénomènes ([ui peuvent les faire soupçonner, sinon les faire reconnaître avec certitude : l'étranglement interne produit dans la cavité du sac herniaire par une bride, une torsion, une coudure, se révèle dans certains cas par le peu de tension de la hernie, par la possibilité même de la réduire en partie, par l'absence de douleur au niveau de son pédicule, co'incidant avec tous les symptômes d'une occlusion intestinale grave. Les perforations intestinales, les péritonites herniaires dues à la présence -de corps étrangers retenus dans l'intestin hernie, s'accompagnent de phénomènes locaux inflammatoires d'une certaine intensité, auxquels succède bientôt l'explosion d'une péritonite aiguë généralisée; souvent aussi leurs signes ne diffèrent pas essentiellement de ceux d'un étranglement herniaire. L'exactitude du diagnostic en pareil cas n'est pas d'ailleurs nécessaire au traitement.

2" Grosses hernies, liernies incoercibles ou depuis lonr/tenips irréductibles. — Les accidents qui se produisent dans cette sorte de hernie sont caractérisés par les symptômes de l'étranglement lent, chronique et capable d'aboutir à deux terminaisons opposées : la rétrocession spontanée des phénomènes pathologiques, et le retour à l'état où était la hernie avant que les accidents vinssent à se produire, ou l'aggravation graduelle des symptômes jusqu'à la constitution d'un étranglement complet évoluant naturellement vers sa terminaison fatale. Ces accidents ont été rapportés par les auteurs tantôt à l'inflammation, tantôt à l'étranglement; mais par ces deux interprétations ils a'ont jamais entendu désigner qu'une seule et même catégorie de complications; dans le fait, il est impossible de distinguer chez des sujets qui en sont atteints les cas légers, qui peuvent se terminer par résolution, des cas graves, où l'étranglement doit se compléter au bout de quelque temps; il n'y a donc pas de diagnostic à établir