A. — TAXIS
Le taxis ne doit être pratiqué qu'après raccomplissemcnt de certains préliminaires : comme il est de règle, s'il échoue, de procéder sans aucun intervalle à l'opération, il faut que tout soit préparé pour cette dernière, que la région ait été rasée et ait subi un premier nettoyage antiseptique. On doit pourvoir à l'évacuation de la vessie, enfin le malade est placé sur un lit convenable ou sur une table à opérations et on le soumet à l'inhalation des anesthésiques jusqu'à résolution complète. Une tentative sérieuse de taxis ne doit être pratiquée que sous le chloroforme. On a conseillé d'évacuer également le contenu de l'estomac par la sonde, et de pratiquer préalablement à toute intervention, un lavage de sa cavité; cette pratique, introduite par Senator, Kussmaul, Faucher, Chantemesse dans le traitement des étranglements internes, peut être mise à profit dans la thérapeutique des hernies, non comme un moyen de traitement, mais pour éviter les vomissements qui si souvent se produisent pendant l'administration du chloroforme. Il n'existe point, à ma connaissance, de contre-indication â l'emploi du chloroforme lorsqu'il est donné avec prudence. Certains auteurs ont préféré, comme adjuvants du taxis, employer la morphine, préconisée par Edward Duncan et par Philippe (de Saint-Mandé), ou la belladone et l'atropine qui, entre les mains de Kurt. Hagen(') (de Nordhausen), aurait donné quelques bons résultats. L'action du froid, les pulvérisations d'éther pratiquées sur la hernie, peuvent aussi faciliter l'action des manœuvres de réduction (voy, ci-dessus), mais ces moyens ne seront mis à contribution que sous l'expresse condition de ne retarder en rien l'intervention chirurgicale : on croit rêver quand on voit l'auteur d'un volumineux traité de herniologie (^) recommander en 1892, « de ne rien faire d'abord si le ventre est sensible et tendu ; de mettre le malade dans une position qui favorise le relâchement », de pratiquer une injection de morphine et de ne procéder à la réduction que lorsqu'un sommeil de quelques heures a facilité la tâche du chirurgien ! — Le taxis, quand on croit devoir le tenter, doit être pratiqué sans le moindre délai.
Le chirurgien se place à la droite du malade, de la main gauche il embrasse le pédicule de la hernie, de la droite il étreint la tumeur en exerçant sur elle une pression soutenue comme pour en diminuer le volume ; les doigts de la main droite cherchent alors à saisir les parties de la hernie les plus voisines de l'orifice herniaire et à les entraîner vers cet orifice où les doigts de la main gauche sont chargés de les faire pénétrer et de les maintenir une fois qu'elles y ont été réduites; l'action de la main gauche a encore pour effet d'effiler en (juelque sorte le pédicule de la hernie et d'empêcher que les viscères ne viennent s'étaler autour de l'orifice herniaire. Les pressions exercées de la sorte sont répétées d'une manière rythmique et avec une force croissante. Quand on a réduit une partie de l'intestin contenu dans la hernie, on agit sur les anses adjacentes pour leur faire prendre le même chemin, et on ne s'arrête que lorsque la totalité du contenu de la hernie a été réduit et que le doigt peut être librement introduit dans le trajet herniaire.
Il faut se rappeler, en pratiquant le taxis, que les parties sorties les dernières
(») Kurt. Hagen, Centralblatt fur Chir., 1890, n" 42, p. 795.
(*) Henry O. Marcy, The anatomy and surgical treatmenl of Hernia. p. 9i.
TRAITEMF'NT DK L'ÉTRANGLEMENT. 107
sont colles i[n\\ l'aiit clKM-chor loul, d'abord ;i faire rentrer; (jue les portions (riiilesliii ([iii sorloiil les dernières, s'rchappenl g-rnéralenieiiL par la partie pos- Lérieure de l'anneau; c'est donc sur la partie postérieure de la hernie qu'il faul principalement agir tout d'abord.
Les pressions doi^eld être exercées avec la pulpe des doigts et non avec la pointe; on ne doit agir (pi'avec la seule force (juc peuv(;nt développer les doigts sans pousser de lavant-bras et du bras. Il est préférable, pour pratiquer le taxis, de n'avoir pas les mains froides (Bennett), surtout lorsque les tentatives de réduction ont lieu sans anesthésie.
Quand une hernie est très petite et profonde, on ne peut la pédiculiser avec la main gauche et il faut se borner à la pincer entre les doigts de la main droite, sans exercer dépression sur le fond môme du sac.
La réduction, quand la hernie est très petite, se fait quelquefois en bloc, d'un seul coup; le plus souvent elle est annoncée d'abord par une diminution de la tension de la hernie, à laquelle succède bientôt une diminution appréciable de son volume; ces phénomènes s'accompagnent le plus souvent de gargouillement.
Les signes qui indiquent que la hernie est réchiite sont : la sensation de résistance vaincue caractéristique que l'on a au moment où la réduction se produit, la disparition de la tension et de la rénitence, l'affaissement puis la disparition (le la tumeur elle-même, la possibilité d'introduire le doigt dans le trajet herniaire; puis, quand le malade est réveillé, une grande sensation de soulagement et de détente, la suppression des vomissements, et bientôt l'émission manifeste de gaz par l'anus.
La tumeur fréquemment persiste en partie, quoique tous les autres caractères de la réduction se soient produits ; en pareil cas la réduction n'a été que partielle, l'intestin seul a été réduit, l'épiploon reste encore dans le sac où la palpation en fait aisément reconnaître l'existence; il est de règle de ne pas chercher à réduire quand même cet épiploon qui peut être enflammé et adhérent, il suffit que la tumeur ne soit plus rénitente et tendue et que le doigt puisse pénétrer dans le trajet herniaire pour qu'on soit en droit d'affirmer que l'étranglement a été levé.
L'emploi du chloroforme, en supprimant l'obstacle apporté à la réduction par la contraction des parois abdominales, a permis de réduire notablement la durée des efforts de taxis et leur intensité.
Amussat et Lisfranc, leurs élèves Vignolo et Nivet, sous le nom de taxis forcé, taxis prolongé, recommandaient le taxis continué pendant une heure et plus, par le chirurgien assisté d'un ou plusieurs aides (taxis à quatre, à six mains).
Cette pratique, que Sonrier('), Streubel(^), Max Schede(^) ont cherché récemment à remettre en honneur, doit être définitivement abandonnée. Quand une hernie a résisté à quelques minutes d'efforts, plutôt bien dirigés que très énergiques, le malade étant dans la résolution chloroformique complète, on peut affirmer que les tentatives ultérieures n'auraient pour effet que de compromettre inutilement l'intestin, et il faut renoncer à obtenir la réduction par cette voie.
Maisonneuve a voulu remplacer les manipulations par l'action d'une bande
(') SoNRiER, Gaz. deshôp., 22 mai 1883.
(*) Streubel, Bayer. Vierleljahrsschrift, 1861, t. I, p. 1.
(5) ScHEDE, Centralblalt fiir Chir., 1874, n»' 24 et 25.
[P. BERGER.-
IG8 TRAIÏKMENT.
de caoutclioiic cnrouK'o autour tle la hornio: Lannelongue (') a chorché à pi'éparor le Iaxis par rai)|)licMliou proloni^éo dun .sac à plonth sui- le i)é<lirul(' de la hernie : ces moyens sont juslenienl tombés dans l'oubli. (Juant à la ijonction de rinteslin, pratiquée pour favoriser la réduction par Mérat, Ambroise Paré. Van S\vieten, préconisée par Pigray, puis par Pott et par Levral, employée par Long, Le Noir, Xélaton, (losselin, Deroubaix, transformée en as]nralion sous' cutanée par Dolbeau et iJuplony. plus dangereuse encore qu'inefficace, elle est et doit rester détinitivement proscrite.
, Mentionnons toutefois comme adjuvants aux taxis certaines manœuvres spéciales, comme les pressions latérales exercées sur le pédicule de la hernie par Gosselin cl par Lossen, les tractions pratiquées d'une manière douce et continue sur ce pédicule, ainsi que Richler, Streubel, Linhart, Heller ont conseillé d'y avoir recours: en redressant les coudures que présente l'intestin au niveau de L'agent de l'étranglement, en décomprimant momentanément ou en dégageant les bouts de l'anse étranglée, ces moyens mécaniques peuvent faciliter la rentrée d'une partie de son contenu et par conséquent la réduction.
La position qu'on donne au sujet mérite également quon s'y arrête. Reneaulme de Lagaranne avait conseillé de pratiquer le taxis dans la position génupectorale, précepte tout récemment exhumé par Karl Nikolaus. Cette attitude, très favorable à la réduction en effet, ne se prête pas à l'administration du chloroforme. Richter, Morand, Sharp, Heuermann avaient proposé de placer le malade le siège élevé, la tête en bas; Louis avait dû quelques succès à ce moyen que dernièrement Daniel Leasure (-) a voulu remettre en honneur : cette position, comme la précédente, a l'avantage d'augmenter la capacité abdominale en faisant refluer la masse viscérale vers le diaphragme. On peut donc, pour pratiquer le taxis, placer le malade dans l'inversion, mais en général il suffit de le coucher sur le dos, la tête inclinée vers la poitrine, les membres inférieurs demi-fléchis-, pour obtenir un relâchement suffisant des parois abdominales.
G. Wherry (') a récemment proposé de faire tousser sans interruption le malade pendant les tentatives de taxis; les alternatives de contraction et de relâchement du ventre favoriseraient la rentrée de l'intestin : cet artifice ne peut se concilier avec l'emploi des anesthésiques qui est la condition essentielle du taxis.
Règles du taxis. — Quand il n'est pas indiqué de recourir d'emblée à l'opération, le taxis doit être mis à exécution sur l'heure même; il sera toujours pratiqué le malade étant placé dans la résolution chloroformique (*). La tentative, pour être suffisante, n'a pas besoin d'excéder quelques minutes ; elle doit
(') Lannelongue, Bull, de la Soc. de chir., 1870, n. s., t. II, p. 60, cl R. Colson, Thèse de Paris, 1874.
(*) Daniel Leasure. Amer. Journal of med. sn., avril 1874, p. 5'28.
(5) G. Wherrv, On tlie value of coughing-taxis. The Lancet, 27 janvier 1804.
(*) Nous ne croyons nullement aux soi-disanl dangers de lancsthésie par le chloroforme ou par l'éther, dans l'élranglemenl herniaire. L'administration du chloroforme parait le plus souvent soulager les malades et fait cesser les vomissements. Les anesthésiques doivent être administrés avec beaucoup de prudence, mais sans crainte, contrairement à l'opinion émise par Rochier dans une thèse soutenue à Lyon, en 1896. Reclus pratique la plupart des berniotomies, de même que les cures radicales, avec l'aide de l'anesthésie locale par la cocaïne : celle-ci ne peut être d'aucun secours pour le taxis. Considérant la résolution musculaire comme une des conditions essentielles de la kélolomie non moins que du taxis, nous préférons avoir recours aux anesthésiques généraux, particulièrement au chloroforme.
TRAITFIMENT DE LÉTHANGLEMENT. |G9
ôtre conlinucinintenoiîipue ; les pressions exercées sur la tumeur seront douces et graduelles, on n'emploiera jamais de manœuvres brusques ou violentes; la séance de taxis doit être unique et, si elle échoue, on doit aussitôt procéder à l'opéra lion.
Le taxis expose à deux ern-urs opposées; on peut croire à la persistance de l'étranglement alors que l'intestin est réduit, on peut croire à la réduction alors (pie l'étranglement persiste.
On peut i»ccon)uiitre la )-édi(rtio)t. (piand l'existence d'un lipome herniaire, la présence d'épiploon irrédiiclilile dans la hernie, ou l'épaisseur du sac sont cause que la tumeur persiste après (jue l'intestin étranglé a été réduit; ainsi que nous l'avons dit, la disparition de la tension, de la rénitence, de la douitnir au niveau du pédicule, la possibilité diiilroduire le doigt dans les anneaux, la cessation des phénomènes fonctionnels et le rétablissement du cours des gaz et des matières, permettent en pareil cas d'affirmer que la réduction s'est produite; cette erreur ne, peut d'ailleurs avoir d'autre conséquence que de déterminer le chirurgien à ouvrir une hernie qui ne renferme pas d'intestin étranglé, mais qui est justiciable de la cure radicale : elle est donc bien moins à craindre que celle qui consiste à méconnaitre la persistance de Vétranglemenl dans une hernie qu'on croit avoir réduite. Celle-ci se rattache le plus souvent à l'un des accidents les plus graves que produise le taxis, à l'existence d'une fausse rédiiclion.
ACCiDENTS CAUSES PAR LE TAXIS
1'^ Le taxis produit une contusion plus ou moins intense de la hernie; le liquide du sac, en pareil cas, prend une coloration rouge, souvent il renferme des caillots sanguins; la face interne du sac est ecchymosée; l'intestin lui-même est le siège de sugillations, de ruptures de la séreuse; on observe communément une infiltration sanguine de l'épiploon. Ces lésions favorisent évidemment les pénétrations microbiennes, le développement des infections septiques et des altérations graves qui menacent la vitalité de l'intestin : on peut donc affirmer que le taxis, lorsquil échoue, est toujours nuisible.
2° A la suite de la réduction des hernies par le taxis, on a observé des selles sanguinolentes, parfois même de véritables hémorragies intestinales {^), dues évidemment à des ruptures de la muqueuse. ^lême sans qu'il y ait rupture de l'intestin, la surface de celui-ci peut fournir un écoulement sanguin assez considérable pour constituer une hémorragie intra-périto)iéale xéviiahle : P. Broca(-) a perdu un malade d'un accident semblable à la suite d'une violente tentative de taxis.
5° Mais de tous les dangers auxquels expose le taxis, le plus grave est l'explosion d'une péritonite septique généralisée. Celle-ci pourrait résulter de la réduction, dans la cavité péritonéale, du liquide du sac dont nous avons fait connaître les altérations microbiologiques: mais dans la grande majorité des cas, cette
(M Barthélémy. France méd., 21 juin 1870. — J. Schmtzler. L'eber Darmblutungen nacli Reposition incarcerirter Hernien. Rundsdiau. 1894, t. VIII, p. 481. — E. Ull>l\n>-, Darmblutungen nach Herniolomien. Wiener klin. W'och., 1897. n^'il.
(^) PiEDVACHE, Bull, de la Soc. anat., 1861. p. 46. — Malassez, Ibid., 187'2. p. 506. — Kocgh, Lancet, 1884, t. II, p. 656.
[P. BERGER
complication inoiielle est duc à ce qu'on a fail renlrcr diuis le V(Milrc un intestin gangrené ou perforé. Elle peut se produire non sculenionl dans les cas où, par une faille chirurgicale grossière^ on a, dans une tentative violente de taxis, déterminé la déchirure ou la rupture de l'intestin, ainsi que William II. Bennett en a observé deux exemples, ou, par une erreur non moins grave, (piand on a soumis au taxis une hernie depuis longtemps étranglée et qui présentait les signes manifestes révélant une lésion grave de l'intestin; mais on l'a vue survenir clans des cas où i-ien n'annonçait Vexislence de ces lésions et où le peu de temps qui s'était écoulé depuis le début des accidents pouvait faire admettre presque comme une cei'litude (pie l'anse étranglée était encore indemne. Gosselin rapporte deux cas de péritonites par perforation développées {\ la suite de réductions opérées neuf et vingt-quatre heures après la constitution de l'étranglement. Les faits de ce genre, si rares qu'ils puissent être, font qu'on ne saurait être trop réservé dans l'application du taxis.
4" Persistance des accidents de ï élranglement après la réduction. — Les premiers faits bien observés. qui rentrent dans cette catégorie d'accidents sont dus à Arnaud, à Le Dran, à Lafaye; Richter essaya de répartir en six classes les causes qui peuvent leur donner naissance; depuis lors Dupuytren, Bell, South, James Luke, Teale en ont multiplié les exemples; Parise, Bourguet, Krônlein ont fait connaître des variétés anatomiques de hernies, jusqu'alors imparfaitement décrites, et qui prédisposent plus que d'autres à cette redoutable complication du taxis dont Streubel a fait le sujet d'une monographie des plus complètes.
James Lucke, Journal de chir. de Malgaîgne, 184i. — Thomas P. Teale, A praclical Ireatise on abdominal hernia. London, 18i4. — Hancock, On llie opération for strang. liernia, 1850, p. 46. — Parise, Mém. de la Soc. de chir., t. II, 1851. — Streubel, Ueber die Scheinreductionen bei Hernien. Leipzig, 1864. — Bourguet (d'Aix), Arch. gcn. de mcd., 1876. — Krônlein, Arch. f. klin. Chir., 1870, t. XIX, p. 408, et 1880, t. XXV, fasc. 3. — Osorio, Thèse de Paris, 1879. — Boris Lipnisski, Ueber die Scheinreductionen bei Hernien. Thèse de Dorjjat, 1880. — A. E. Barker, a clinical lecture on médian laparolomy for réduction en masse of inguinal hernia. Clin. Journal. London, 1892-1895, p. 69.
La persistance des accidents peut être due à ce que l'on a opéré une fausse réduction de la hernie, ou bien à ce que l'on a substitué un étranglement interne à un étranglement herniaire, à ce que la hernie réduite n'était pas le siège réel de l'étranglement, enfin à ce que les lésions produites par l'étranglement en prolongent les symptômes alors môme que la constriction n'existe plus.
Première variété. — Fausses réductions. — On dit qu'il y a fausse réduction, lorsque la tumeur a disparu sans que l'intestin ait été dégagé de la constriction qu'exerce sur lui l'agent de l'étranglement; cette sorte d'accidents comprend elle-même plusieurs sous-variétés.
I. Réductions incomplètes. — Elles résultent de ce qu'on n'a réduit (ju'une portion de l'intestin contenu dans le sac, et qu'on a laissé dans la partie la plus profonde du trajet herniaire une ou plusieurs anses d'intestin qui subissent encore la constriction qu'exerce sur elles l'agent de l'étranglement. Cet accident, dont Chelius, Streubel, Maurice Perrin ont rapporté des exemples, s'observe surtout dans l'étranglement des hernies volumineuses; il entraîne la persistance, ou la reproduction après une amélioration passagère, de tous les symptômes de l'étranglement; on l'éviterait toujours si l'on avait soin, lorsque le
TRAITEMENT DE L'ETRANGLEMENT.
ni
taxis a amené la disparilioii de la luniour, (liiilrcjduire le doigt, en refoulant la peau, dans le Irajcl iiciiiiaire et de s'assuirr ainsi (jue celui-ci est libre dans toute son étendue.
IL Réductions en masse. — Il y a réduction en masse, lorsque le sac herniaire, avec l'intestin qu'il renferme et qui est étranglé par son collet, a été refoulé en bloc au travers des anneaux soit dans le tissu cellulaire sous-périloiiéal, soit dans l'intervalle des plans anatomiques qui avoisinent le trajet herniaire; de là deux sortes de réduction en masse qui doivent être étudiées à part.
A. Réduction en masse dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. — Elle a été pour la première fois observée par Saviard(*), puis par Le Dran, par Lafaye et par Arnaud; Richter l'a magistralement décrite, et quoiqu'elle ait été niée par Louis, dont elle contrariait les idées sur la nature de l'étranglement, son existence a été définitivement mise hors de doute par Scarpa et par Dupuytren; c'est la classe la plus nombreuse de fausses réductions.
Caractères anatomiques. — Quand elle est complète, le trajet herniaire et les anneaux sont libres; le péritoine, examiné par l'intérieur du ventre, est soulevé par une tumeur qui n'est autre que le sac herniaire rempli par l'intestin étranglé, sac qui est venu se loger dans le tissu cellulaire sous - péritonéal , au voisinage de l'orifice profond du trajet de la hernie. En un point de cette saillie se trouve un orifice parfois entouré d'un bourrelet en forme de cercle; c'est le collet du sac où l'on voit s'engager les deux bouts de l'anse intestinale qui y est étranglée. Quand la réduction en masse est incomplète, la partie supérieure du sac, seule, se trouve refoulée dans le tissu cellulaire sous-péritonéal; une portion du corps du sac occupe encore la profondeur du trajet herniaire.
Bourguet, se fondant sur les faits réunis parTarati(-), Castelain(^), Michel Ç), Périchon(=), a démontré l'erreur de J. Cloquet(«), d'après lequel les hernies crurales et les inguinales internes étaient surtout le siège de cet accident; sur
0) Saviard, Observ. de chir., p. 90, obs. XIX.
(*) T xn\Ti. Di alcuni accidenlidel taxia. Milan, IS?^.
(') Castelain, Réduction en masse des hernies. Lille, 1872.
(*) Michel, Thèse de Paris, 1870.
(5) Périchon, Ibid.. 1875.
(6) J. Cloquet, Recherches sur les causes et Vanalomie des hernies, p. 112 et suiv.
fiG. 57. — Hernie crurale réduite en ynasse : le péritoine pariétal a été incisé et écarté pour laisser voir le sac herniaire (1) réduit dans le tissu cellulaire sous-péritonéa!, renfermant encore l'intestin étranglé par son collet (2), l'extrémité de l'anse étranglée a été réduite (3) et pend dans la cavité abdominale à côté des deux bouts de l'intestin (4). — 5, la vessie. (Demeaux.)
[P. BERGER.'
172 TH. MTKMENT.
55 cas publiés, Slreubel a relevé 42 hernies inguinales exlcines, 0 crurales cl 2 hernies inguinales internes seulement.
Les causes prédisposantes des réductions en masse sont la largeur et la laxilé des anneaux, le peu dadhérence du sac et de son collet aux tissus qui les intéressent ; il est probable que certains sujets préparent eux-mêmes leur réduction en masse, en ayanllliabitude de réduire le sac herniaire après en avoir fait rentrer le contenu dans le ventre : la condition foiidamenlale pour que cet accident se produise est que la hernie soit étranf/lée par le collet du .sac.
Les causes déterminantes sont les efl'orls bi'us(pies et immodérés de taxis, principalement (Gosselin) lorsqu'on les fait porter sur le fond du sac. Dupuylren cite néanmoins un cas où la léduclion en masse s'était faite spontanément, quoique la hernie eût résisté à des lenlalives réitérées de taxis.
Symptômes. — La réduction en masse est caractérisée par la persistance des symptômes fonctionnels de l'étranglement; en examinant le trajet, on constate qu'il est libre, qu'il paraît même plus large (ju'il ne l'est après une réduction normale; le doigt qui l'explore est souvent arrêté dans la profondeur par une tumeur rénitente et douloureuse; cela s'observe surtout quand la réduction en masse est incomplète.
La palpation profonde de l'abdomen révèle, derrière la paroi, l'existence d'une tumeur globuleuse, tendue, élastique, douloureuse à la pression : combinée avec l'introduction d'un doigt dans l'anneau, elle permet d'en préciser mieux encore les connexions avec le trajet herniaire et la paroi abdominale. On se souvient enfin parfois d'avoir constaté, au moment où la réduction s'est opérée, que celle-ci s'était faite brusquement, sans avoir été précédée d'une diminution du volume et de la tension de la hernie, sans s'être accompagnée de gargouillement.
En déprimant la tumeur on réussit quelquefois à l'engager dans le trajet herniaire et à la faire ressortir; le même fait peut se produire sous l'influence d'un effort, de la toux (Lafaye). Il faut considérer comme des cas tout à fait exceptionnels ceux où l'intestin parvient à se dégager spontanément du collet et à se réduire; Bourguet, Dupuytren, Mayo Robson(') ont vu cette terminaison favorable se produire. Il se peut également qu'un abcès stercoral se forme et soit suivi de la constitution d'une fistule intestinale et de guérison (Dupuytren). Si l'on n'intervient promptement, la persistance des accidents mène très rapidement le malade à la mort.
Le diagnostic est en général très facile à faire en se fondant sur les signes qui viennent d'être décrits : je n'ai eu aucune peine à le porter dans les cas où j'ai eu à traiter des accidents de cette nature. C'est à la réduction en masse qu'il faut penser tout d'abord, quand on est en présence de phénomènes d'étranglement persistant après une réduction apparente; la constatation de la tumeur lève tous les doutes.
B. Réduction en masse dans V épaisseur de la paroi abdominale. — Dans cette sorte de fausse réduction que Streubel a séparée à tort des réductions en masse, c'est l'anneau interne qui est l'agent de l'étranglement, et les efforts de taxis, ne pouvant triompher de sa résistance, refoulent le sac et l'intestin qu'il renferme
(') Mayo Robson, Brilisli mcd. Journal, 1887, t. I, p. 591.
THAITKMENT DI- L'I-TRANGLEMENT. 173
dans l'inlerstice des plans musculo-aponévrotiqucs (l(> la paroi ahdominale, violemment dissociés par ces pressions. C'est généralemcnl dans linlervalle des aponévroses du i^rand ol)li([ue el du Iransverse, au milieu dos libres du muscle petit oblicpu' cpu', suivant v. Pitha('), se fait pour les hernies inj^uinales cette sorte de réduction en masse; Ilartung a signalé des cas où la hernie était allée se loger entre l'aponévrose du muscle Iransverse et le faacia transvcrsuli.s. Dans les hernies crurales, elle conslilue la variété de hernie observée par Callisen(*) et décrite plus lard(^) par Cloque!, ^'idal de Cassis, Richet et Legendre sous le nom de hernie pectinéale.
La situation anormale du sac herniaire, beaucoup plus superficielle que celle qu'il occupe dans la réduction en masse complète, ne permet pas d'ordinaire de méconnaître le diagnostic; d'ailleurs les symptômes abdominaux et locaux sont les nu'uies.
III. Refoulement de rintestin étranglé dans un diverticule du sac herniaire. — Le sac herniaire, où l'intestin est étranglé, peut présenter trois sortes de prolongements diverticulaires où l'intestin aille se loger lorsqu'il est refoulé par le taxis :
a. Diverticules sous-périlonéaux; hernies propérilonéales. — Nous avons indiqué, en parlant des diverses dispositions du sac herniaire, celle qui caractérise les hernies propéritonéales ; nous reviendrons avec plus de détails sur ces hernies en parlant des hernies inguinales congénitales. Rappelons seulement ce que présente d'essentiel, au point de vue du taxis, cette disposition découverte d"abord par Cruveilhier, par Parise, par Streubel et décrite récemment par Krônlein : c'est principalement dans les hernies inguinales qu'on Tobserve : le sac herniaire, occupant le trajet inguinal, descendant même jusqu'au fond du scrotum, communique par un orifice plus ou moins étroit, situé au niveau de l'anneau inguinal profond, avec un autre sac, situé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, soit immédiatement en arrière de l'orifice herniaire, soit latéralement par rapport à cet orifice. C'est ce sac propéritonéal qui s'abouche dans la cavité péritonéale par un orifice profond qui est le véritable collet du sac. Celui-ci présente donc deux renflements, l'un superficiel, interstitiel ou souscutané, l'autre profond, sous-péritonéal; et deux points rétrécis dont l'un sépare le premier de ces renflements du second et dont l'autre fait communiquer le renflement profond du sac avec le péritoine. C'est au niveau de ce dernier que réside presque toujours l'agent de l'étranglement. Quand donc une hernie qui offre cette disposition s'étrangle, pour réduire l'intestin et lever l'étranglement il faut faire repasser les anses intestinales du premier renflement dans le second et du second dans la cavité péritonéale. Or le taxis ne réalise que la première partie de ce programme; il refoule dans le renflement ou diverticule profond du sac les anses qui remplissaient le renflement superficiel, en laissant persister l'étranglement constitué par l'orifice abdominal du sac propéritonéal. La variété défausse réduction ainsi produite ressemble beaucoup à une réduction en masse; comme celle-ci, elle est caractérisée par la disparition de la tumeur superficielle, coïncidant avec la persistance des accidents et l'apparition dune tumeur derrière la paroi abdominale. Si l'on considère néanmoins que la réduction s'est obtenue
(') Vox PiTHA, Prager Vierteljahrsschrift, 1846, t. I, p. 104.
(-) Callisex, Acta Societatis med. Havnie^isis, 1777, t. II, p. ô^l.
(^) J. Cloouet, Thèse de concours, 1851.
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graduellement et sans violence, que le trajet est libre et peut cire traversé dans toute son étendue par le doigt, que le moindre efTort, que la moindre pression sur la tumeur rélropariélale l'ait ressortir l'intestin dans la partie superficielle de la hernie, on inclinera peut-être vers l'hypothèse d'une hernie propéritonéale, et l'on ne gardera plus guère de doutes, si la hernie est congénitale et si elle s'accompagne d'une ectopie testiculaire du môme côté. On sait, en efTet, que les liernies inguino-propéritonéalcs sont presque toujours des hernies congénitales.
1). Divcrticides inlra-pariélatix. — BourgueL a observé vme hernie inguinale dont le sac présentait un prolongement diverticulaire qui pénétrait entre le grand oblique et le transverse de l'abdomen; quand on réduisait l'intestin contenu dans la partie scrolale du sac, on voyait le renflcMnent intra-pariétal de la tumeur se gonfler et se tendre. Des faits analogues ont été publiés dans le Bordeaux médical (*), par Schreiber (*) et par Mosetig (') ; j'en ai observé un exemple chez la femme (*). Il s'agit de hernies appartenant à la variété connue sous le nom de liernies inguino-interslitielles intra-pariétales; le diagnostic en est facile, la tumeur constituée par le diverticule interstitiel du sac rempli par l'intestin étant très accessible à la palpation et même à la vue.
c. Diverticides superficiels. — Le sac peut présenter un diverticule souscutané, situé entre l'aponévrose du grand oblique et les téguments, s'abouchant avec le sac par un orifice situé au dehors de l'anneau inguinal externe et dans lequel l'intestin se trouve refoulé par le taxis. Ces cas sont exceptionnellement rares; on n'en connaît que deux exemples publiés l'un par Wahl (^), l'autre par Berkeley Hill (^). Ici encore la situation superficielle de la tumeur fait aussitôt reconnaître la disposition à laquelle on a affaire.
IV. Refoulement de Vinteslin dans le tissu cellulaire sous-péritonéal par une déchirure du sac. — Ici le corps du sac s'est rompu au voisinage du collet qui étreint toujours l'intestin, et la déchirure a laissé passer le contenu du sac que les violences du taxis ont refoulé dans le tissu cellulaire ambiant. Birkett C) a publié o cas de cette espèce, Streubel (^) en a rapporté d'autres dus à Reid et Diffenbach ; un fait, moins probant, a été observé par G. Jackson ("), un dernier enfin par Vulliet ('"). — Quand un accident de ce genre se produit, il présente tous les caractères des réductions en masse, et ce n'est qu'au cours de l'opération, souvent même avec beaucoup de difficulté, qu'on peut en déterminer la véritable origine.
V. Piéduction de Vanse étranglée avec ragent de r étranglement. — Ce sont les cas bien connus de Laugier ("), de Ricliet (*''), dans lesquels le taxis avait déterminé un détachement circulaire du collet du sac; la bride ainsi constituée fut réduite dans le ventre avec l'anse intestinale qu'elle enserrait comme une
(») Bordeaux méd., 1877, n" 19.
(*) Schreiber. Wiener med. Presse, 15 juin 1868.
(^) MosETiG-MooRHOF, Ucber die Anomalien bei der Herniolomie. Wien, 1867, n° 29-56. ^') P. Berger, Bull, de la Soc. de rhir., 1891, n. s., t. XVII, p. 285. (S) Wahl, St.-Petersb. med. Woch., 1879, n» 28. (") Berkeley Hill, Lancet, 15 février 1875, p. 256. (") Birkett, Med. chir. Trans., XLII, p. 147. (**) Streubel, loc. cit., p. 97.
n G. Jackson, Lancet, 22 juin 1878, p. 897.
('") Vulliet, Refoulement d'une anse intestinale dans l'espace pro-pcritonéal à travers une déchirure du sac. Revue med. de la Suisse rom., septembre 1896. ('•) Laugier, Arcli. gén. de med., février 1860, cité par Ducliaussoy. (12) A. Richet, Bull, de la Soc. de chir., 1862.
ligature. Dans un l'ail analogue, survenu à la clinique d'Albert, Hochenegg ('), en opérant, reconnut la cause tle la persistance des accidents, la supprima, el le malade guérit.
Deuxu'cme v.vriétk. — Substitution iVun étranglement interne à un étranglement externe. — On pourrait ranger dans cette classe les accidents qui tiennent aux fausses réductions; mais dans certains cas la réduction a bien été ctTectuéc, l'étranglement par le collet ou les anneaux vient d'être levé, mais l'intestin, en rentrant dans la cavité abdominale, est venu se loger sous une bride constituée par une adhérence épiploïque au voisinage de l'anneau et il y est resté pris (Eiselsberg) (-), Howell Way) (^) ; la laparotomie seule, en pareil cas, peut faire reconnaître la cause dont dépend la persistance des accidents.
Troisième variété. — ^étranglement persiste parce cju on a méconmt sa véritable cause. — Tantôt on rapporte à une hernie, devenue depuis peu volumineuse et irréductible, des accidents dus à rétranglement d'une autre hernie, que son siège profond et son petit volume ont fait méconnaître : l'étranglement des hernies obturatrices a souvent causé de semblables erreurs; Forget (^), Chassaignac (^), Thilenius (^), iVuerbach (") en rapportent des exemples.
D'autres fois, on attribue les accidents produits par un étranglement interne à une hernie qui, sous l'influence de la distension du ventre, est devenue volumineuse et irréductible, mais qui n'est pas réellement étranglée. C'est ainsi qu'un peloton de vers intestinaux, arrêté près de la valvule iléo-cfecale, déterminant l'accroissement de volume et l'irréductibilité d'une hernie, fit croire à un étranglement herniaire alors qu'il ne s'agissait que d'une obstruction de l'intestin (Streubel). Benno Schmidt (^) rapporte un certain nombre de cas analogues où l'autopsie seule put faire reconnaître que la cause des accidents résidait dans un volvulus de l'intestin contenu dans le ventre, ou dans son ■engagement sous une bride constituant un véritable étranglement interne (Dumreicher, Eppinger. Billroth). Dans d'autres cas, c'est bien dans la hernie que réside la cause de l'étranglement, mais celui-ci ne se trouve pas au collet du sac; l'intestin est étranglé dans la cavité du sac par une bride fibreuse ou par l'épiploon qui s'enroule autour de lui, ou bien il est fixé en volvulus: le taxis, en faisant rentrer l'anse étranglée dans le ventre, ne lève pas l'obstacle qui s'oppose au cours des matières et les accidents persistent malgré la réduction de la hernie : nous avons suffisamment insisté sur les faits de ce genre pour n'avoir plus à y revenir.
Quatrième variété. — Persistance des accidents due au pseudo-étranglement paralytique de l'intestin. — Très fréquemment il arrive que, bien que la hernie ait été réduite par le taxis, les vomissements continuent et conservent même le caractère fécaloïde : il ne se produit ni émissions gazeuses ni évacuations de
(») Frank, Wiener med. Woch., 1889, n" 5.
(*) Eiselsberg, Sitzungsber. der k. k. Gesellschaft der Aerzte in Wien, 14 mars 1890.
(3) HowELL Way, Médical Xews. New-York, 5 oct. 1889.
(*) FoRCiET. Union méd., 1866, p. 566.
(3) Chassaignac, Gaz. des hûp.. 1851, p. 8i, et Arch. gén. de méd., mai 1855.
{^) Thilemcs, Na.^saitische med. Jahrb.. 1861, p. 515.
(') AcERBACH,' Miinchener med. Woch., 1890, t. XXXVII, p. 757.
(^) Benno Schmidt, lac. cit., p. 180.
[P. BERGERI
176 THAlTEMr;XT.
matières par l'anus, le halloiincincnl du vculic persiste, et cependaut Ton est sûr que la réduction a été niéthodicjueuieiil olTertuée el (juc (•"•'■lail liicii la hernie qu'on a réduite qui était le point de départ des accidents
La persistance des accidents peut tenir alors à ce qu'on a ic'duil un inlcstin perforé ou g-angrené dans le ventre et provoqué de la sorte rexj)losi(Mi dune péritonite généralisée suraiguë. Mais, dans la majorité des cas, les phénomènes inquiétants s'amendent au bout dun temps plus ou moins long, on voit le cours des matières et des gaz se rétablir, les vomissements cesser, le ventre se détendre. Le travail de Ilenrot sur les pseudo-étranglements paralytiques a fait envisager ces accidents sous leur véritable jour; ils tiennent à la suspension du fonctionnement de l'intestin due à l'atteinte grave qu'a subie ce dernier, suspension qui persiste même lorsque la cause qui l'avait produite a cessé d'agir. En pareil cas, malgré les apparences fâcheuses, un certain degré de détente, un soulagement réel qui ont suivi la réduction font presque toujours supposer que celle-ci a bien été effectuée, et qu'il ne s'agit pas d'une fausse réduction, ce qui s'accorde d'ailleurs avec la disparition complète des phénomènes locaux; mais la marche des événements peut seule faire reconnaître si le malade est seulement atteint d'une parésie intestinale passagère ou si l'on n'est pas en présence des accidents qui marquent le début d'une péritonite généralisée mortelle.
50 Accidents prolongés. — Après s'être temporairement dissipés à la suite de la réduction, les phénomènes de l'étranglement peuvent réapparaître au bout d'un temps plus ou moins long ; cela tient parfois au rétrécissement du calibre de l'intestin produit par la constriction qu'il a éprouvée, et qui de temporaire est devenu définitif. Garré (') a vu les phénomènes de l'étranglement interne se produire six semaines après l'opération d'une hernie propéritonéale étranglée ; l'intestin était le siège d'un rétrécissement très étroit produit parle tissu cicatriciel qui remplaçait la muqueuse, la sous-muqueuse et la plus grande partie de la musculeuse, détruite au niveau du point qui avait été soumis à la constriction : la partie rétrécie de l'intestin fut traitée par l'entérectomie et l'entérorraphie ; le malade guérit. Maas (^) a depuis lors publié un fait presque identique. Quelciues années auparavant, Raoult (^) avait présenté à la Société anatomique les pièces provenant de l'autopsie d'un sujet qui avait succombé à des accidents de même ordre.
Dans d'autres cas, c'est une bride, parfois formée par le sac herniaire retourné en doigt de gant du côté de l'abdomen, disposition observée par Villeneuve (*), ou une adhérence épiploïque qui est le point de départ des accidents nouveaux. Enfin l'anse, jadis étranglée, s'est entourée dans la région de l'abdomen où elle s'est rétractée, d'organisations fibreuses qui deviennent le point de départ d'un véritable étranglement interne. Ces accidents d'ailleurs ont été observés à la suite de l'opération, de même qu'après la réduction elTectuée par le taxis. Nous signalerons enfin, comme accidents prolongés, les entérites rebelles qui dépendent des lésions intestinales produites par l'étranglement; celles-ci, étudiées par Perret {^) dans sa thèse, sont caractérisées par des vomissements, de la douleur
(») C. G.vRRÉ, Beitrâge zur klin. Chir.. 189*2-1890, t. IX, p. 187. (*) Maas, Berliner klin. Woch., 21 janvier 1895, n° 5, p. 00. (3) A. Raoult, Bull, de la Soc. anat., janvier 1891. {*) Villeneuve, Médecine mod.. 1895, n" 55. (3) Perret, Thèse de Paris, 1879.
et du hnllonnomcnl du venlro; mais la diarrhéo dont oos phénomènes s'accompagnenl IbnL qu'on n'esl pas lenlé de croire à la persistance de rélian^demenl pour lequel le Iaxis avait été pratiqué.
Nous avons signalé, au cours de celle élude, les caractères qui permettent de reconnaître les causes auxquelles est due la persistance des accidents d'élranglement malgré la réduction apparente ou elTectivemenl opérée par le Iaxis : la conduite à suivre dans les cas de ce genre peut se résumer en un seul j)réceple : toutes les lois qu'à la suite du taxis la continuation des phénomènes de l'étranglement ne peut être rapportée avec certitude à la seule parésic de l'intestin, à un pseudo-étranglement paralytique, quelle que soit la variété de fausse réduction, de réduction en masse ou de refoulement de l'intestin dans un diverticule du sac ou dans un sac intérieur à laquelle on pense avoir affaire, il faut, sans aucun retard, faire ressortir la hernie et, si Ton n'y peut parvenir par des pressions, aller la chercher au fond d'une incision méthodiquement conduite, l'attirer au dehors et remettre les choses dans l'état où elles étaient avant que le taxis ait été pratiqué; il faut alors opérer la hernie, chercher le siège de l'étranglement, le lever et réduire l'intestin après s'être assuré de son intégrité. Si l'on ne parvient pas à ramener la hernie en sa place, on doit, séance tenante, par une laparotomie pratiquée sur la tumeur, lorsque celle-ci est facile à constater et bien accessible, par l'incision de la ligne blanche, quand on manque de données précises sur le point où s'est retirée l'anse intestinale étranglée, rechercher et lever l'étranglement interne que le taxis a fait succéder à l'étranglement externe dont la hernie était le siège.
B. — LOPÉRATIOX DE LA HERXIE ÉTRAXGLÉE. — KÈLOTOMIE
La kélotomie a cessé d'inspirer des craintes depuis qu'elle est devenue une opération aseptique; ses indications se sont accrues, son manuel opératoire s'est simplifié par la suppression des procédés qui avaient pour but d'éviter l'ouverture de la séreuse péritonéale; enfin, à ses bénéfices s'ajoutent ceux delà cure radicale par laquelle on la complète. Elle ne reste une opération redoutable que lorsque des lésions intestinales graves modifient les conditions de son exécution.
Description de V opération. — Toutes les précautions antiseptiques étant prises, la région étant rasée et nettoyée avec soin, le malade est endormi, puis les enveloppes extérieures de la hernie sont divisées par une incision méthodique jusqu'à ce que l'on se trouve sur la face externe du sac. Celle-ci se reconnaît à son indépendance relative des plans anatomiques qui l'environnent et dont elle se laisse séparer sans grande difficulté, à sa coloration grisâtre ou foncée, à la tension et à la fluctuation qu'elle présente. On soulève sa paroi légèrement avec des pinces et on pratique sur le pli qu'on détermine de la sorte une petite boutonnière ; on est averti que le sac est ouvert par l'écoulement du liquide qu'il renferme. On incise alors largement le sac jusque près du collet, on lave sa cavité et la surface des viscères qu'elle renferme avec de l'eau stérilisée, on les absterge avec le plus grand soin avec de la gaze stérilisée et on procède à la recherche et à la section de l'agent de l'étranglement.
Le débridement se faisait autrefois, et se fait encore souvent, en glissant avec précaution une sonde cannelée entre le contour de la portion serrée et le collet
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« éclit. — \l. 1-
[P. BERGER.'
(lu sac el en guidant sur elle un liislouii dont le lianclianl. diiigé dans un sens déterminé par les connexions du pédicule de la iieinie, sectionne Tagenl de rétranglenient ; pour éviter la blessure de l'intestin pendant ce temps de Topération, Méry avait inventé sa sonde ailée, Vidal sa spatule cannelée, Huguier sa sonde en bateau. On a généralement substitué à ce genre de débridement celui que Ton fait au moyen du bistouri licrniaire de Gooper, modification du bistouri de J.-L. Petit, dont la lame était en partie émoussée à la lime ; le bistouri de Cooper se termine par une tige mousse à laquelle fait suite la partie tranchante qui n'a guère {)lus de I centimètre de longueur; on glisse l'extrémité mousse de l'instrument entre l'intestin cl le collet du sac, et, tournant vers ce dernier le tranchant de l'instrument, on n'a qu'à imprimer au manche un léger mouvement de bascule pour déterminer la section de ce contour fibreux ('). Aujourd'hui, que l'on redoute moins l'ouverture de la séreuse et que la nécessité d'isoler le collet du sac pour pratiquer la cure radicale a fait préférer les incisions extérieures larges aux incisions restreintes, je pense qu'il faut substituer, en règle générale, le débridement pratiqué à découvert, au débridement caché que nous venons de décrire. Il faut
FiG. Ô8. — Bistouri herniaire de Cooper.
FiG. ô'j. — Manière d'inlroclnire le bistouri herniaire pour le débridement par la méthode ancienne.
donc découvrir largement le collet du sac, pour arriver directement jusqu'à l'agent de l'étranglement, reconnaître celui-ci et le sectionner à découvert avec le bistouri ou les ciseaux, en prolongeant jusqu'à lui l'incision du sac herniaire. On évite ainsi plus sûrement la blessure de l'intestin et les chances de fausse réduction.
Le temps le plus important de l'opération est Vinspection du contenu de la /ier?î?e et particulièrement de l'intestin; celle-ci se pratique en attirant doucement à l'extérieur les deux bouts de l'anse étranglée, aussitôt après le débridement et en examinant avec la plus minutieuse attention toute leur circonférence; la conduite à suivre ditTère absolument, à partir de ce moment, suivant que l'intestin est sain, ou qu'il présente des lésions graves.
I. L'intestin est sain. — On pratique aussitôt la réduction par une pression très douce qui en vide d'abord le contenu, qui le refoule ensuite graduellement dans le ventre; au moment où la réduction s'achève, on voit le plus souvent les
(') On fait subir à la forme du bistouri de Coopor quol(}ues modifications qui nous paraissent sans crandc importance. — C. Kaufm.\nn, Centralhkai fiir Cliina-fjie, 1895, n" 10, p. 257.
TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMENT. I7fl
dcrniôres portions de liiilcsliii rcnli-or (relies-mômes comme si elles élaienl attirées par une iorce cachée; à ce moment, rorifice herniaire redevenu libre laisse généralement échapper une certaine quantité de sérosité péritonéale. Dès que la réduction est ellectuée, le chirurgien doit s'assurer qu'elle est complète et que le trajet herniaire est entièrement libre, en introduisant le doigt jusipie dans la cavité abdominale.
L'épiploon, quand la hernie en renferme, est alors réséqué suivant les règles, et l'on termine l'opéi-alion en pratiquant V extirpa lion du sac et Vocciusion du trajet herniaire par la suture, comme dans les opérations de cw^e radicale. La cure radicale est le complément nécessaire de toute opération de hernie, étranglée, quand rintcslin est en bon état. Seul l'état général grave du malade, l'afTaiblissement qui résulte de l'Age ou d'une maladie préexistante, en forçant à alléger le plus possible la durée de l'opération, peuvent contraindre le chirurgien à y renoncer. L'opération de cure radicale qui suit la kélotomie porte sur des tissus modifiés par les phénomènes de l'élranglement ; le sac s'isole parfois plus aisément que dans une cure radicale ordinaire, mais il est plus friable et on court le danger de le voir se déchirer, surtout près de son collet; les chances d'infection et de suppuration consécutive sont plus grandes : aussi convient-il de ne pas confondre dans la même appréciation les opérations de cure radicale pratiquées pour des hernies étranglées et celles qui se font dans les conditions ordinaires.
Il nous faut mentionner sommairement quelques modifications qui avaient été apportées jadis au manuel opératoire de la kélotomie et qui n'ont plus de raison d'être aujourd'hui.
L'opération sans ouverture du sac consistant à débrider sur les anneaux et à réduire le contenu du sac sans avoir ouvert ce dernier, a été mise en honneur par J.-L. Petit. Adoptée par Garengeot et Richter, énergiquement combattue par Mauchart, Heister, Sharp et un grand nombre de chirurgiens, elle avait conservé un certain nombre de partisans, ainsi qu'en témoignent les travaux de Colson (*), père et fils, et d'Afïre. Ce procédé est aveugle, il expose à réduire un intestin perforé ou gangrené ; il est inefficace, car le débridement externe suffit rarement à permettre la réduction ; il est inutile, puisque l'ouverture du sac n'ajoute rien à la gravité de l'opération; il doit être rejeté.
Nous en dirons autant du débridement sous-cutané proposé par J. Guérin ; du débridement limité au collet du sac, recommandé par jNIalgaigne; de la dilatation de l'agent de l'étranglement, adoptée par Le Blanc, et même des petits débridements multiples et de la dilatation c/z^co/^e^ pratiquée avec un instrument mousse après ouverture du sac, procédés qui avaient pour but d'éviter plus sûrement la blessure des vaisseaux circonvoisins. L'incision franche et large du sac herniaire, conduite à découvert jusque sur l'agent de l'étranglement, étant devenue la règle applicable à tous les cas, ces sous-procédés n'ont plus qu'une valeur historique.
On a vu que Lawson Tait avait proposé de substituer Vopération par laparotomie médiane aux procédés ordinaires de cure radicale; rejetée, quand il s'agit de la cure de hernies non étranglées, cette opération a été acceptée avec quelque faveur comme pouvant se substituer à la herniotomie dans les cas d'étrangle-
(1) Colson, Arch. gén. de méd., 1865, 6<= série, t. L — AuG. Colson, Thèse de Paris, 1874. — Affre, Thèse de Paris, 187G.
[P. BERGERi
ment; certains chirurgiens pensent ((u'elle donne plus de facilité pour la recherche de Tobstacle et pour le dégagement de l'intestin. William H. Bennett (') en a fait la critique avec beaucoup de jugement; elle expose à la contamination de la cavité péritonéale par le liquide du sac et par le contact d'un intestin atteint de lésions septiques; elle ne saurait d'ailleurs pas être confiée à toutes les mains. La laparotomie médiane doit rester un procédé d'exception réservé pour les seuls cas où Ion est dans le doute sur la nature ou sur le siège des accidents; quand il y a plusieurs hernies, par exemple, et qu'on ne sait à laquelle attribuer l'étranglement, ou lorsqu'on hésite entre un étranglement herniaire et une occlusion intestinale de cause interne. Les faits dans lesquels on a pratiqué, au cours d'une kélotomie, une fausse réduction suivie de persistance des accidents d'étranglement, ceux où l'obstacle n'est pas aisément accessible par l'incision extérieure ne suffisent pas pour faire abandonner l'opération classique (^) ; ces erreurs et ces difficultés peuvent, en effet, toujours être évitées si l'on a soin de faire un débridement suffisant et d'explorer les parties adjacentes de la cavité abdominale au moyen du doigt introduit par le trajet herniaire après la réduction de l'intestin.
G. Neuber de Kiel (^) a préconisé comme un procédé nouveau une opération consistant à ouvrir la cavité péritonéale au-dessus du point où siège la constriction et d'attaquer l'agent de l'étranglement d'arrière en avant des parties profondes vers la superficie, de l'intérieur de l'abdomen vers l'extérieur : pareille conduite avait été déjà proposée par Mikùlicz, puis par Trzebicky (')• Elle prête aux mêmes objections que la laparotomie dont elle est un dérivé ; elle a de plus rinconvénient de nécessiter une incision très large des plans fibreux qui environnent l'orifice herniaire, ce qui peut devenir le point de départ d'une éventration post-opératoire due à l'afFaiblissement de la paroi à ce niveau. C'est encore un procédé d'exception qui doit être réservé pour les étranglements insolites à siège très profond, les pincements latéraux, les hernies propéritonéales.
Difficultés et dangers de ï opération. — 1" La première des difficultés qui se présentent au cours de l'opération est de reconnaître le moment précis où Ion se trouve en présence du sac herniaire: dans certains cas on a pu l'inciser sans s'en être rendu compte, et prendre pour le sac l'intestin ou quelqu'un des viscères qui se trouvent dans sa cavité.
Or le sac présente toujours une certaine adhérence avec les couches cellulofibreuses qui constituent les enveloppes externes; souvent sa surface externe est doublée par places d'une couche de graisse qui constitue parfois un véritable lipome, adhérent à la paroi même du sac; le sac peut être suivi jusque près des anneaux où on le voit se resserrer pour constituer le collet; sa coloration grisâtre, parfois plus foncée et due à l'épanchement sérosanguin qui le remplit, prend au niveau du collet l'apparence du tissu fibreux; il présente presque toujours une vascularisation propre, constituée par des vaisseaux bien distincts et facilement reconnaissables ; enfin, quand on l'incise il s'écoule une certaine
(') ^YILLI.\M H. Bennett, Clinical lectures, etc., p. 118.
(-) LuPTOX, Herniolomy or abdominal section. Lanret, 1891. t. I, p. lO'.T. — Ward Cocsins, IbicL, 1892, t. I, p. 1027. — A. W. M. Robsox, Practitioner, 1895, t. I, p. 419.
(3) G. Neuber, Ein Bruchschnitt nacli liinten. Centralblalt fiir Chir., 1894, n>>28, p. 049(Oi'ig. MiUheil.).
(M MiKLLicz, Berliner klin. Woch., 1892, n" 15. — R. Trzebicky, Wiener med. Wochenschrifl, 189.J, n" 45.
TRAITEMENT DE L'ÉTRANGLEMENT. |si
tluantiU' de sérosité cilriin\ .unhréc ou colorée en rou^e, et, en agrandissant louverture qu'on a pralicjuée, on constate (jue sa surface interne, lisse, ofl're les caractères d'une meiubrane séreuse.
On ne saurait confondre la cavité du sac avec celle d'un huale ^arrulaiia ou d'un hycfroma situé en avant de lui ; l'ouverture de ces kystes conduit dans une cavité close de toutes parts et en arrière de laquelle on sent bomber le sac herniaire.
Les difficultés sont plus considérables quand on se trouve en présence d'un sac double, dont le diverticule superficiel ne renferme pas d'intestin ; en explorant minutieusement sa cavité, en recherchant ses connexions, en remontant vers son collet, on trouvera néanmoins l'orifice de communicatibn, parfois bouché par de l'épiploon adhérent, par lequel ce diverticule s'abouche avec la partie principale du sac, plus profondément située et où l'intestin se trouve étranglé.
Mais on peut avoir ouvert le sac sans qu'il se soit écoulé de liquide; cela s'observe dans les petites hernies, dans les hernies marronnées, dans les pincements latéraux de l'intestin: non seulement dans quelques-uns de ces cas le sac est sec, c'est-à-dire qu'il ne renferme pas de liquide, mais des adhérences inflammatoires récentes unissent l'intestin à sa surface interne. Il est arrivé à Dupuytren lui-même d'ouvrir l'intestin en croyant inciser le sac, dans de semblables circonstances : Bennett, Macready rapportent des exemples d'erreurs de cet ordre, commises par des chirurgiens expérimentés. La connaissance de ces faits doit engager à n'inciser le sac qu'avec les plus grandes précautions: elle suffit à prémunir les opérateurs contre de semblables accidents qu'on est sûr d'éviter quand on a l'attention éveillée sur leur possibilité. L'intestin contenu dans le sac se reconnaît toujours à l'injection généralisée de sa surface qui ne permet d'y reconnaître aucun vaisseau distinct et qui lui donne une coloration uniforme variant du rouge cerise au brun foncé; il a perdu son poli, saigne au moindre contact: de plus, en le suivant vers le pédicule de la hernie, on finit par arriver en un point où l'on peut distinguer les deux bouts de l'anse et l'irradiation mésentérique qui s'épanouit à sa concavité. D'ailleurs, toutes les fois que l'on conserve des doutes sur la nature de l'organe que l'on a sous les yeux, on peut être sûr que ce n'est pas l'intestin.
Une erreur plus difficile à éviter, c'est de confondre avec le sac et d'ouvrir le gros intestin, lorsque celui-ci se présente dépouillé de son revêtement séreux dans une hernie; on a pu également, ainsi que cela m'est arrivé, prendre pour le sac et inciser la vessie entraînée dans la hei'nie; ce n'est qu'à force d'attention que, dans ces cas insolites, on pourra reconnaître la nature du viscère qui vient se présenter sous l'incision.
2" Mentionnons seulement les difficultés très sérieuses que crée à l'opérateur l'existence d'adhérences anciennes unissant la face interne du sac à l'intestin ou à l'épiploon. Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit sur ce point à propos de la cure radicale. Ces adhérences doivent être détachées avec soin, l'épiploon largement réséqué et l'intestin réduit avec les parties du sac qu'on ne pourrait en détacher sans risquer de le blesser. Cette conduite, lorsqu'elle ne se heurte pas à des difficultés insurmontables, est de beaucoup préférable à celle qu'a proposé de suivre Bourguet (d'Aix) ('), lorsqu'il conseillait de laisser, en
(^) Bourguet (d'Aix), Bull, de la Soc. de chir., 1880, p. 516.
[P BERGER
pareil cas, l'intcslin adhérent à rexlérieur. ÎMicux vaudrail encore pralùiuer la résection de la portion d'intestin dont on ne peut détacher les adhérences, en la faisant suivre d'une entérorraphic faite suivant les règles.
o° Vhémorragie due à la blessure des troncs artériels qui avoisinent le collet du sac, tenait autrefois la première place parmi les dangers auxquels exposait le débridement; nous n'en parlerons môme pas: non seulement un diagnostic analomique précis, en permettant de donner à l'incision une direction en rapport avec la variété de hernie à la(iuelle on a alïaire, met sûrement à l'abri de cet accident, mais le mode de débridement même que nous conseillons de pratiquer à découvert, en prolongeant l'incision du sac avec des ciseaux jusqu'au collet, donne contre la blessure des vaisseaux circonvoisins une garantie absolue. L'occlusion du collet "du sac par la ligature, telle qu'on l'exécute pour compléter l'opération par la cure radicale, ne permettrait d'ailleurs pas à l'épanchement sanguin de se faire dans la cavité péritonéale, si quelque artère avait été lésée, et l'hémorragie, se faisant à l'extérieur, serait aussitôt reconnue et arrêtée.
De même qu'après le taxis, la réduction d'une anse intestinale malade peut être suivie d'hémorragies se faisant à la surface de la muqueuse. La perte sanguine peut être assez abondante pour déterminer la mort (Ullmann). Dans un cas publié par Fikl, l'hémorragie survint seize jours après l'opération ; elle était probablement due à une ulcération causée par la chute d'une petite eschare :
le malade guérit.
A" Le danger le plus grave auquel on soit exposé dans la kélotomie est la blessure de riiitestin, mais celle-ci peut toujours être évitée lorsqu'on a soin de tenir bien à découvert les parties que l'on incise ; nous dirons tout à l'heure ce qu'il faudrait faire si cet accident venait à se produire.
5" L'opération de la hernie peut, comme le taxis, conduire à de fausses réductions; de celles-ci, la plus commune est le refoulement de l'intestin dans un diverticule du sac ou dans un sac intérieur (propéritonéal). Les détails avec lesquels ces fausses réductions ont été décrites à l'occasion -du taxis, me dispensent d'en dire plus long sur ce sujet ; mais il est un mode de fausse réduction, tout à fait spécial à la kélotomie avec débridement : c'est celui que j'ai décrit sous le nom de refoulement de Vintestin dans le tissu cellulaire sous-
FiG. 40. crurale.
Fausse réduction après débridement d'une hernie L'intestin i est logé entre le pubis et le péritoine dont on Aoit p.p. la face antérieure. — V, vessie. — o, cordon de l'artère ombilicale. — e, A'aisseau.x épigastriques. — c, A-aisseau.v circonflexes. — n et i\ artère et veines fémorales. — s. sac herniaire ouvert, débridé, vide, mais étranglant encore l'intestin par son collet. (Farabeuf.)
péritonédl à travo-s rincision prali(iU(h' pou)- le ilébriiloutoit ('). Elle lient à ce que rainent de rélrniinlemenl iTa pas éfé sectionné clans une étendue suffisante pour pei'nieltr(» la réduction: les |iressions exercées sur l'inleslin, au lieu de refouler celui-ci dans le \cnlrc. I(> forccid alors à s'engager au travers de la boutonnière créée par le déhridenient. et le rc^poussent toujours plus loin dans la fausse roule créée enli'c le j^éritoine décollé et la face profonde des aponévroses abdomiiiali's. Arnaud. Pcllelan. Ou\ l'ard. Scarpa oui signalé des exemples de cet accitlenl, sur le([uel FaralxMif a\aii, ipichpie temps avant moi, fixé rallention de la Société de chirurgie.
Dans tous les cas de fausses réductions où la persistance des accidents d'étranglement révèle t[u"une faute a été commise pendant l'opération, la seule conduite à suivre est d'inciser largement le trajet herniaire, de chercher et de ramener au dehors lanse intestinale étranglée, de reconnaître le siège précis de Tobslacle à la réduction et d'agir en conséquence. Mais on éviterait toujours de semblables erreurs si, aussitôt après la réduction, on ne négligeait pas dintroduire le doigt jusque dans la cavité abdominale pour s'assurer que le trajet herniaire est entièrement libre.
6" Los obstacles à la ré'luction qu"on a signalés au cours de l'opération tiennent le plus souvent à ce qu'on a fait un débridement insuffisant. C'est à la même cause qu'il faut attribuer les ruptures, les déchirures, les dilacérations de l'intestin qu'ont parfois déterminées les elïorts faits pour lui faire repasser l'orifice herniaire. Le débridement fait largement à découvert, tel que nous l'avons conseillé, n'expose à aucun de ces dangers.
7" Nous mentionnerons enfin, comme causes de la mort *à la suite de la kélotomie, la péritonite septique qui résulte le plus souvent de la réduction d'un intestin perforé ou gangrené; le pseudo-étranglement paralytique consécutif à la réduction d'un intestin trop altéré, et les complications qui surviennent si fréquemment du côté de l'appareil respiratoire et qui paraissent dériver d'une infection septique.
II. L'intestin est atteint ou menacé de perforation ou de gangrène. — Ces cas sont les plus difficiles qui puissent se présenter dans le traitement des hernies et, sur plusieurs des points qui les concernent, la règle de conduite à suivre n'est pas encore fixée. — Il faut ici distinguer les faits où la lésion intestinale est petite et bien limitée, de ceux où il existe une destruction étendue et manifeste d'une anse intestinale, de ceux enfin où l'état de l'anse étranglée est simplement douteux.
Les petites perforations de l'anse intestinale doivent être fermées par une suture faite avec soin, qu'elles résultent d'une lésion accidentelle, d'une blessure faite par l'instrument tranchant au moment du débridement, comme il en existe de nombreux exemples — ou que la perforation se soit produite dans la dissection des adhérences qui unissaient l'intestin au sac, accident que ne peuvent éviter les opérateurs les plus habiles, ainsi que le prouve une observation de Trélat, rapportée par Barette dans sa thèse — soit enfin que la perforation résulte des lésions mêmes qui sont la conséquence de l'étranglement. Huguier, le premier peut-être, avait donné le précepte de recourir à la suture latérale de l'intestin dans les cas de ce genre, précepte sur lequel a insisté Giraldès à la
(*) Pacl Berger, Revue c'e cinr., [SH, t. IV, p Tt'G.
[P. BERGER
Société (le chirurgie ; cet auteur a cité 7 observations de perforations pathologiques de l'intestin dues à Astley Cooper, à Lawrence, à Gibson, à Cloquet, à Laugier et à d'autres, où 6 fois la ligature ou la suture de la plaie intestinale avait été tentée avec succès : il y a ajouté i cas de blessures de l'intestin produites pendant l'opération, qui ont été traités de la même façon par Cloquet, Gély, Jobert et Nunciati. Depuis lors Barette, dans son excellente thèse, a pu réunir 24 observations de suture ou de ligature latérale de l'intestin, pratiquées pour des lésions de cet ordre et suivies, dans 21 d'entre elles, de guérison. Le résultat est des plus encourageants et suffit à fixer la conduite qu'on doit suivre en pareille circonstance. Quoique la ligature pure et simple de la perforation ait pu suffire, c'est à la suture de Lembert qu'il faut avoir recours, plaçant autour de la petite perforation un nombre de points suffisant pour l'oblitérer complètement ; ce premier plan de sutures est recouvert d'un second plan, plus superficiel, de sutures séro-séreuses disposées delà même façon autour des premières.
Quand, au lieu d'une perforation, il existe une eschare très limitée, plus ou moins longue, mais étroite, on peut imiter la conduite de Martinet (') : une sonde cannelée, pressant sur la partie malade, la déprime vers lintérieur de l'intestin: une suture continue au catgut, ou une série de points de Lembert, réunit au-dessus d'elle, sur toute la longueur, la surface péritonéale demeurée saine qui la borde. L'eschare se trouve ainsi incluse et comme enfouie dans la cavité de l'intestin chargé de l'éliminer. Celte manière de faire, qui avait déjà été mise en pratique par Daviers (d'Angers) en 1869, par Bœckel en 1875, et à laquelle en Allemagne on donne le nom de méthode de Lindner (*), a été suivie et chaudement recommandée par Piéchaud (^) et par Guinard(^). On peut avec Chaput {') lui reprocher d'opposer à l'infection péritonéale qui risque de se produire au moment de la chute de l'eschare dans l'intestin, une barrière trop faible. Rien n'empêche en effet de substituer à la suture en surjet au catgut un double plan de points de suture de Lembert à la soie très fine.
Si l'eschare présentait une certaine largeur, le plissement de la paroi intestinale nécessaire pour l'inclure risquerait d'amener la production d'un rétrécissement de l'intestin en ce point; il faut alors, suivant le conseil de Chaput (®), faire une excision losangique de la partie malade, et en réunir les bords perpendiculairement à l'axe longitudinal de l'intestin. On ferme ainsi la perte de substance en ménageant une communication très large entre les parties supérieures et inférieures de la cavité intestinale. L'anse suturée est enfin réduite ; on peut se demander si, en pareil cas, il convient de pratiquer la cure radicale ou s'il ne vaut pas mieux laisser dans le trajet une mèche de gaze iodoformée ou stérilisée, pour conduire au dehors l'épanchement des matières qui pourrait se produire si la suture intestinale remplissait imparfaitement son office. La conduite à suivre sera dictée dans chaque cas par le plus ou moins grand degré de confiance que l'on aura dans l'efficacité de la suture. Quoi qu'il en soit, la condition essentielle pour que la suture latérale et la réduction de la partie
(') CiiAPUT, Rapport sur deux observalions du docteur Martinet. Bull, de la Soc. de chir., 1894, 14 mars, n. s., t. XX, p. 246. — Grôll, Tlièse de Paris, WXk
(*) H. Lindner, Derliner klin. Woch., It) mars 1891, n" \\. \>. 277.
(^) PiÉCHAL'D, Journal de mcd. de Bordeaux, 1895, t. XXIII, p. 55.5.
(*) A. GuiNARD, Bulletin r/énéral de thérapeutique, 50 novembre 1894, et Congrès de chirurgie,
(") Chaput, loc. cit., p. 2i7.
(6) Du MÊME, Ibid., p. 261.
THAITKMKNT Di: I.,KTRANGLEMI-]NT. 185
malade» puissonl rire pi al iiiiires, c'est rexacLc circoiiscriijlion de la lésion à un point très limité d'une anse intestinale d'ailleurs |)arraileinenl saine.
Dans les pbicemcnls latéraux de l'intestin complicpiés de f^^angrènc, la môme conduite pourrait ôtrc adoptée; mais les adhérences solides et parfois anciennes (pii fixent l'intestin au sac diminuent les (diances de péritonite par épanchemcnt et rendent en nuMue temps plus malaisée la libération de l'intestin que nécessite la suture; on s'est donc borné, dans un certain nombre de cas, à laisser les choses en place en fixant par (pu'Upu's points de suture l'anse atteinte de gang-rêne à la partie snpérieure de la plaie. Aloïs Schmidt(') rapporte un l'ait de Rosenberger où cette manière de faire fut suivie de succès ; l'on sait que les fistules stercorales qui se produisent dans ces conditions ont une très grande tendance à la gnérison spontanée. Mais tous les opérateurs n'ont pas été aussi heureux, et dans un cas semblable Willy Sachs (^) fut obligé de rouvrir le ventre et de pratiquer une entérectomic pour faire cesser des accidents d'occlusion intestinale persistants. Les faits de cet ordre se rapprochent d'ailleurs beaucoup de ceux que nous allons envisager.
Quelle est la conduite à tenir quand on se trouve en présence d'une large perforation ou d'Orne gangrène étendue de l'anse étranglée? Les incertitudes qui se sont manifestées dans la pratique des premiers chirurgiens qui ont abordé des cas de ce genre, malgré le perfectionnement de nos moyens d'action, se retrouvent jusque dans les discussions les plus récentes qui se sont produites sur ce point.
C'est Littre (^) qui a le premier formulé, en 1700, l'indication bien nette d'établir en pareil cas un anus contre nature. Mais déjà, en 1730, un important mémoire de Morand (^) contenait la relation d'un cas où la continuité de l'intestin avait pu être immédiatement rétablie par la suture, après résection de la partie d'intestin gangrenée; cette première observation d'e/2itérecto772ie, suivie à'entérorraphie immédiate, était due à Ramdohr (de Wolfenbûttel). Depuis lors et jusqu'à nos jours, la lutte entre les partisans de l'anus contre nature et ceux de l'entérorraphie s'est poursuivie. Louis (^), dans un travail paru en 1757, tout en admettant que l'anus contre nature donnait aux matières la voie la plus avantageuse et la plus sûre, adoptait en principe la possibilité de l'opération de Ramdohr, mais il pensait qu'en pareil cas le rétablissement de la continuité de l'intestin par la suture ne devait être tenté qu'au bout d'un certain temps, afin de laisser à l'intestin, rempli de matières, la possibilité de se dégorger ; c'est donc à Ventérorraphie consécutive ou en deux temps, qu'il conseillait d'avoir recours.
Jusqu'à la période moderne, l'insuffisance des moyens destinés à prévenir l'infection péritonéale ne permit pas de poursuivre bien loin les tentatives de restauration précoce de la continuité du tube digestif interrompue par la gangrène ; mais dès les débuts de l'ère antiseptique nous voyons Kocher (de Rerne) (^) publier 2 observations de résection et de suture de l'intestin, après gangrène, suivies du plus beau succès. Le huitième Congrès des chirurgiens allemands, saisi de la question, se montra peu favorable à cette manière de
(•) Aloïs Schmidt, Centralblalt fur Chirurgie, 1895, n° 21, p. 463 (Orig. Mitthcil.).
(*) Willy Sachs, Arcliiv f. klin. dur., 1804, t. XL VI, p. 239.
(^) Littre, Mérn. de VAcad. des sciences, 17 août 1700.
(*) Morand, Mém. de l'Acad. de méd., 1750.
(5) Louis, Mém. de l'Acad. dechir., 1757, t. III.
(^) Kocher, Siebentei* Congress der deutschen Gesellschaft fur Chir.
[P. BERGER.-
186 THAITEMIJXT.
faire; Schede, Esmarch, Kïislor, Hilliolli, iJuiimircichcr piirmcnl lenir pour rétablissement primitif (riiii .unis contre nature sauf à Iraitcr cchii-fi plus l;ii(l par l'entérotome de Dupiiytren ou par l'entérorrapine secondaire. Ccjtcndant .Madelung- (•), puis Rvflygier (*) et Juillard (^), malgré les résultats peu satisfaisants des statistiques encore fort peu nombreuses qu'ils avaient pu réunir, maintenaient la supériorité de l'entérorraphie primitive, et grâce à leurs elTorls et à ceux de Gzerny (*), les procédés de suture intestinale étaient portés à un plus haut degré de perfection. En France, un important mémoire de Bouilly et Assaky (') conclut également à la supériorité de rentérorraphic sur l'établissement d'un anus contre nature ; mais reconnaissant les dangers que peut présenter la suture circulaire complète, dangers sur lesquels nous aurons à revenir, les auteurs proposaient de pratiquer, après la résection de l'anse gangrenée, une réunion presque complète des deux bouts, ménageant toutefois une petite ouverture, destinée à servir de soupape de sûreté, ouverture que l'on fixerait par ses bords aux parois du sac herniaire, de manière à i)rodiiire une fistule slercorale temporaire, destinée à être ultérieurement traitée par une nouvelle cntérorraphie. C'est égalementà cette conclusion qu'est arrivé Barette(®), dans l'un des meilleurs travaux qui aient été publiés sur la matière.
Depuis lors bien des auteurs ont pris parti pour ou contre chacune de ces méthodes, mais il faut reconnaître que les faits invoqués en faveur de l'entérectomie et de l'entérorraphie primitive paraissent de plus en plus nombreux et décisifs ; les nouveaux progrès réalisés dans la pratique des sutures intestinales par l'adoption des plaques de Senn, d'abord, puis du bouton de Murphy, en facilitant considérablement la technique de l'entérorraphie, ne furent pas sans influence sur cette évolution : mais ces faits mômes doivent être soumis à un examen sérieux.
Les cas de résections primitives de l'intestin atteint de gangrène dons une hernie abondent ; pour ne relever que les plus récents, loua suivis de guérison, citons ceux qui ont été publiés par von Lukowicz, Hofmokl, Stern, Kendal Franks, Arbuthnot Lane (2 cas), Moreau, Paul, Solomka {^ cas), Wanach. Hegele, Estes, Lockwood, Ilinterstoïsser, Page, Rydygier, Mac Cosh (ô cas), Caird, Lejars, Bush, Johns, Desguin, Khronchtchefî", Bogdanik ('). — Budberg-
(') Madelcmg, Archio f. kl in. Chirurrjie.
(*) Rydyoikiî, lierliner klin. Woch., 1881, n" 41, 42, 4Ô.
(') JuLLiAiin, Revue rnécl. de la Sidsse romande, 15 août 18S2.
(*) CzEHNV, Berliner klin. Woch., 8 et 29 nov. 1880.
p) BoLiLLY cl Apsaky, Hevue de rhir., 1883, p. .">62 et 540.
(6) J. Barette, Thèse de Paris, 188'>.
(') J. VON Lukowicz, Arcli. f. klin. Chir., 1891, t. XLII, p. 491. — Hofmokl, A'. A'. Ge.sellsch. der Aerzle zu Wien, 9 janv. 1891. — G. Stern, Berl. klin. Woch., 1891, t. X.XVIII, p. 1011. — Kendal Franks, Bril. med. Journal, 1891, t. II, p. 1097. — Arbuthnot Lane, Clinical Soc. of London, 8 mai 1891 et Brit. med. Journal, 16 mai 1891, t. I, p. 1071. — G. Moreau, Bull, de l'Acad. roy. de Belgique, 1891, 4« s., t. V, p. 623. — F. T. Paul, Bril. med. Journal, 21 mai 1892, t. I, p. 1880. — Du même, Jbid., 1893, t. II, p. 235. — Solomka, Société dea médecins de Kieff, 1892. — R. Wanach, Saint-Pelerslmrg med. Woch., 1892, noiiv. sér., t. IX, p. 525. — Hegele, Med. Correspondenzblatt d. Wiirltemherf/. drztl. Vereins, 1893, t. LXIII, p. 20. — W. Estes, Lehirjh Valley m. magaz. Easlori, Pa., 1893-1894, p. 81. — C.-B. Lockwood, Brit. med. Journal, 1894, t. I, p. 577. — HiNTERSTOÏssER, 66° Verein d. deutsch. Naturforscher u. Aerzle, 24-30 sept. 1894. — H.-W. Page, Lancel, 1894, l. I, p. 90. — Rydygier. Wiener klin. Woch., 1894. t. VII, p. 220. — A.-I. MAC Gosn, Annals of surg. Philad., 1894, t. XIX, j). 047. — Gaird, Edinb. med. chir. Society, Ki janv. 1895. — Lejars, Bull, de la Soc. de chir., 1895, p. 659. — Bush, Lancet, 6 avril 1895, p. 8()9. — .Iacor R. Johns, Med. News, 19 Janv. 1895. — Desguin, Société Belge de chirurgie, 1896. — KhronchtchekK; Bévue de méd. russe, 1890, p. 19. — Bogdanik, Centralbl. fiir Chir., 1806, n° 33, p. 785 (Orig. Mttt'i.).
THAITKMKNT Di: I/KTMANGLEMENT. 187
Bœninj^hauscn cl W. Kocli (') ont pratiqué i onléreclomies suivies de guérison, clans lesquelles la longueur de l'inleslin résrqué variait de 60 centimètres à plus de l"','"2o; Dayot lils (-), sur 7) réseclions inlcslinales pour hernies gangrenées, a ol)lcnu 3 succès ; Villard (de Lyon) (^) a eu 4 guérisons sur à cas, et, pour clore la série, Alexandre Wiener (de Chicago) (') affirme, sans d'ailleurs entrer dans aucun détail sur cette série extraordinaiie de succès, avoir pratiqué 10 entéreclomies en se servant du bouton de Murphy, pour les hernies atteintes de gangrène et n'avoir perdu aucun de ses malades. Celte réunion de cas heureux montre que la résection de l'anse intestinale étranglée dans la kélotomie tend à devenir la conduite usuelle, et que l'on peut en attendre de bons résultats: mais l'absence presque complète de faits contraires, relatés par les mômes auteurs ou par d'autres, lui ôle la plus grande partie de sa valeur.
Les statistiques intégrales qui ont été publiées n'en ont pas une beaucoup plus considéral)le: nous donnons ici néanmoins les cliillVes fournis par les plus récentes comme un élément d'appréciation dans la question (V. taldeau, p. 188).
Ici encore l'on constate d'une façon générale une grande supériorité dans les résultats fournis par la résection et la suture primitive do l'intestin sur ceux qu'a donnés l'établissement d'un anus contre nature : mais sans qu'il soit même nécessaire de relever certaines appréciations manifestement exagérées en bien ou en mal, comme celles qui donnent 100 pour 100 de succès pour l'entérectomie primitive, 100 pour 100 de revers pour l'anus contre nature, il faut faire observer :
1" Que dans toutes ces statistiques les cas favorables, ceux où la gangrène était limitée et où l'état général du malade pouvait faire espérer la guérison, ont été en général traités par la résection primitive et la suture de l'intestin : Ainsi, dans la statistique de Kocher, ^^'illy Sachs, sur 25 faits de hernies gangrenées traitées par ce moyen, on en compte 7 de pincement latéral de l'intestin, cas évidemment très favorables à l'entérectomie suivie d'entérorraphie ;
2° Que les écarts qui existent entre les diverses statistiques au point de vue de la mortalité inhérente à la résection intestinale primitive (22 pour 100, Maydl, à 66,6 pour 100, Krônlein), dépassent même ceux qui séparent pour chaque auteur les résultats de celle-ci de ceux fournis par l'établissement de l'anus contre nature ;
5" Que les statistiques les plus récentes portant sur les cas de résection primitive de l'intestin ne marquent pas une amélioration manifeste des résultats de cette opération, puisque Barette, en 1885, publiait déjà une série de 45 cas donnant 26 guérisons et 25 morts, accusant par conséquent Al pour 100 de mortalité pour la résection primitive suivie de suture, et qu'en prenant la moyenne des statistiques que nous venons de passer en revue, en y comprenant même celles qui sont manifestement trop favorables, nous trouvons encore pour la résection primitive suivie de la suture immédiate, plus de i5 pour 100 de mortalité.
L'opinion des chirurgiens telle qu'elle ressort des discussions récentes n'est pas faite pour éclairer davantage la question. A la Société royale médicale et chirurgicale d'Angleterre, dans la discussion à laquelle a donné lieu la commu-
(•) BcDBERG-BœNiXGHAUirEN et WiLH. KocH. Deutsche Zeits. f. Chir.. 1806, t. XLIII, p. US
(-) Dayot (fils), Ardi. prov. de chir., déc. 1895, t. IV, p. 723.
(^) Villard (de Lyon), Congrès de chirurgie, 1895.
(*) Alex. Wiexer, Cenlralblatt fiir Chirurgie, 1895, n^ 4, p. 82 (Orig. Mitth.).
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nicalion de Kendal Franks le 28 mars IStlo, discussion à laquelle Jonathan Ilulchinson, Lockwood, Barkor, Bowlby, Thomas Smilh, Clément Lucas prirent part, le sentiment de la plupart des membres présents l'ut que la résection primitive et la suture étaient le Iraitcment idéal des hernies gangrenées, mais qu'il ne pouvait convenir qu'aux cas les plus favorables ; môme conclusion parut se dégager de la discussion de la Société de chirurgie, le 25 avril 1894; Terrier, Championniére, Verncuil, Kirmisson, Segond s'élevèrent contre les propositions trop absolues énoncées par Chaput, et il parut admis que l'entérorraphie, bien l^référable en principe à l'établissement d'un anus contre nature, était une opéralion trop minutieuse et trop longue pour pouvoir être proposée pour tous les cas. Macready (') a eu l'idée de relever l'opinion exprimée sur ce sujet par 21 chirurgiens de Londres : en 1893, 17 restaient partisans de l'établissement d'un anus contre nature; 4 seulement avaient adopté comme règle de conduite la résection primitive et la suture. Un certain nombre de chirurgiens après avoir pratiqué la résection intestinale primitive, l'ont abandonnée; c'est ainsi que Wolfler (^), Sonnenburg (^), Kôrte (''), Trendelenburg (^), Julliard ("), sont revenus à l'établissement de l'anus contre nature suivi à brève échéance d'une entérorraphie secondaire, précédée ou non d'une entérectomie et destinée à fermer l'abouchement anormal de l'intestin. Les opérations d'entérectomies et d'entérorraphies secondaires se font en effet remarquer par leur innocuité presque absolue et elles permettent de supprimer l'infirmité pénible qui résulte de l'établissement d'un anus contre nature et les chances fatales relevant de l'affaiblissement et des complications diverses qui en sont la conséquence.
En résumé la conduite à suivre, quand on est en présence d'une hernie étranglée avec gangrène de l'intestin, dépend essentiellement des conditions du cas particulier auquel on a affaire. L'opération de choix devrait être la résection immédiate de l'intestin gangrené suivie de la suture de ses deux bouts ; mais dans un très grand nombre de cas elle ne peut être proposée; les circonstances qui s'y opposent et qui doivent être considérées comme des contre-indications formelles de l'entérorraphie primitive sont :
L'état d'épuisement du malade, son grand âge ;
La longue durée de l'étranglement, quand plus de trois jours se sont écoulés depuis le début des accidents (Butz) ;
L'impossibilité de déterminer avec certitude les limites de la gangrène ;
Les complications septiques et phlegmoneuses des parties molles autour de la hernie ;
Enfin les conditions matérielles défectueuses dans lesquelles on opère souvent dans les cas de ce genre.
Quand les circonstances opposées se trouvent réunies, quand on est en présence d'un sujet vigoureux, non encore épuisé, que le temps écoulé depuis le début de^l'étranglement n'excède pas trois jours, quand on constate des lésions intestinales bien circonscrites, trop étendues néanmoins pour permettre la suture latérale par le procédé de Martinet (enfouissement), on doit se prononcer pour la résection de l'anse intestinale gangrenée et l'entérorraphie immédiate.
(*) Macready, loco citato, p. 397.
(^) WoLFLER, Soc. des méd. allem. de Prague, 13 mars 189L
P) Sonnenburg, Berl. klin. Woch., 30 mai 1892, p. 54'2.
(■*) Kôrte, ibidem.
(5) Ernst BecivEr, Deutsche Zeits. f. Cliir., 189i, t. XXXLX, p, 155.
f ) Julliard, Revue méd. de la Suisse romande, juin 1897, n" (3.
[P. BERGER.J
Les procédés cronU''roi'rni)lii<\ les rèj^les de son exéculion oui élr déciils dans un précédent article de ce traité ; je nai donc à insisici' (|u(' sur ceux de ces points qui concernent pai'liculièremcnl lapidicalion de cette opération aux hernies gangrenées.
La résection de tout l'intestin malade sera faite de la manière la j)lus complète, en pratiquant la section des deux bouts dans les parties manifestement saines; létendue des lésions, la longueur d'intestin (pi'il faut supprimer ne sont pas un obstacle absolu à son exécution pourvu que l'on dépasse les limites de la gangrène et que la résection soit faite dans les tissus sains; c'est ce que démontrent les faits pul)liés par Ilinterstoïsser, qui a enlevé de la sorte 1"',86 d'intestin; ceux de Budberg-Bonninghausen et Wilhelm Koch, qui ont réséqué 0"\60 et 0'",8U d'intestin gangrené avec succès; dans devjx cas néanmoins où ces chirurgiens ont dû pratiquer l'excision de longueurs plus considérables, dépassant même dans l'un 1"\25 d'intestin grêle et de gros intestin, ils ont renoncé à la réunion primitive des deux bouts, ils ont établi un anus contre nature ('). En même temps que de l'intestin malade, il faut toujours faire l'excision du coin correspondant de l'éventail mésentérique et de réi)ij)loon compris dans l'étranglement.
Pour arriver à faire ces résections de même que pour pouvoir réduire l'intestin suturé, un très large débridement est nécessaire; celui-ci doit être fait à découvert; on le prolonge dans toute la longueur voulue sur les plans fd^reux qui entourent l'orifice herniaire.
Avant de procéder à la suture des deux bouts de l'intestin, il faut pratiquer la résection et l'excision complète du sac herniaire comme si l'on voulait procéder à une cure radicale de hernie; l'isolement du sac herniaire est le plus souvent très facile et n'augmente pas la durée de l'opération.
Pour l'exécution de la suture intestinale, il faut que les deux bouts de l'intestin soient librement attirés à l'extérieur; on les prémunit contre l'issue des matières intestinales par la compression de ces bouts au moyen de pinces spéciales ou de ligatures temporaires : l'état de distension extrême du bout supérieur par les matières, la rétraction du bout inférieur peuvent créer de sérieuses difficultés dans l'exécution de la suture immédiate et même parfois forcer d'y renoncer.
On a conseillé, pour pratiquer plus à l'aise la suture intestinale, d'attirer les deux bouts de l'intestin, fermés par une ligature provisoire et bien enveloppés de gaze iodoformée ou de gaze stérilisée, au travers d'une incision pratiquée sur la ligne blanche, comme pour une laparotomie médiane (Hahn). Ce procédé expose à infecter la cavité péritonéale, complique l'opération et doit être rejeté.
Vaut-il mieux recourir à la suture des deux bouts de l'intestin par les procédés ordinaires d'entérorraphie, ou à leur réunion à l'aide du boulon de Murpinj et des instruments analogues? C'est à lentérorraphie circulaire avec suture de
(>) Nous savons depuis l'observation célèlire de Kœberlé et par un ^rand noml)re de résections étendues de l'intestin qui ont été pratitpu-es dans ces dernières années, que les fonctions de nutrition peuvent rester satisfaisantes malgré le sacrifice d'une aussi grande étendue de la surface digestive. Trzebicky, qui a réuni quel([ues-uns de ces faits les plus probants, tire de ses observations et de ses expériences la conclusion qu'on pourrait supprimer 2"", 80 de la longueur de l'intestin grêle sans porter une trop grande atteinte à la nutrition (R. Trzebicky, Ueber die Grenzen der Zitlassigkeit der Dunndannrcseklion. Arch. fur klin. Chir., 189i, t. XLYIII, p. 54).
riîAITRMr'NT 1)1- L'ÉTRANGLEMENT. 191
Lomboit à plusieurs rla^cs (|u'oul ou d'ahord recours le plus grand nombre des chirurgiens qui onl pralicpié la résection el la suture immédiate de rinleslin pour des hernies gangrenées; mais depuis lors, la simplification (jue présente la techni([ue de l'opération laite au moyen du bouton de Murf)hy et de ses dérivés a séduit beaucoup d'opérateurs : Dés 18Di, Hartmann rendait compte à la Société anatomiipie d'un succès qu'il avait dû à son emploi dans un cas de hernie inguinale gangrenée; .laeob B. Johns, Biish, ont bicntO)! a|)rès publié des faits heureux du même ordre; \'illard (de Lyon) annonçait au Congrès de chirurgie de 1895 quatre guérisons olibMuies par ce procédé, auquel Wiener de Chicago aurait dû dix succès sur dix opérations. Laissant de coté cette dernière statisticpie tpii ne s'appuie sur aucune oljservation, nous voyons au 2.y Congrès des chirurgiens allemands Czerny et Kiimmel se louer du boulon de ]\Iurphy et en recommander l'enqiloi dans le traitement des hernies gangrenées. Il faut reconnaître (pie celui-ei abrège beaucoup le temps nécessaire à l'opération et que par conséquent il en diminue le danger et il en élargit les indications; nous savons en effet que chez les sujets alïaiblis déjà par les accidents de l'étranglement, la durée de l'entérorraphie immédiate est la cause principale de la gravité inhérente à cette sorte d'intervention : mais pour compenser cet avantage, le bouton de INIurphy présente de graves inconvénients dont quelques-uns sont spécialement dus aux conditions mêmes de son application à la suite de l'étranglement. C'est ainsi qu'on peut lui reprocher de ne pas établir un passage assez libre du bout supérieur au bout inférieur de l'intestin aussitôt après l'opération : la rétraction du bout inférieur rend son élimination plus difficile encore qu'à la suite des entérorraphies ordinaires, et par conséquent favorise la production d'obstructions tardives dues à sa présence; ces diverses causes, se joignant à la distension de la partie supérieure de l'intestin et à l'atteinte qu'a subie la vitalité de l'intestin même au delà des parties frappées par la gangrène, augmentent considérablement les chances de perforation se produisant au niveau de la ligne de réunion des deux bouts de l'intestin et les craintes de péritonite par épanchement. Ajoutons de plus à ces conditions fâcheuses la difficulté qu'on peut avoir à réduire l'intestin dont le volume est accru de celui du bouton au travers d'un débridement même très large de la paroi : ces considérations nous font penser que malgré le temps nécessaire pour l'établissement d'une suture circulaire de l'intestin, c'est à celle-ci qu'il faut donner la préférence dans la majorité des cas de résections intestinales pratiquées pour des hernies gangrenées.
D'ailleurs pour ce qui est de la technique de la suture intestinale, nous dirons avec Jonathan Hutchinson que le procédé auquel il convient d'avoir recours est celui auquel chaque chirurgien est accoutumé : le plus souvent c'est la suture séro-séreuse de Lembert, ou la suture de Lembert-Czerny que l'on pratique après avoir réuni les deux bouts par une suture continue séro-muqueuse; il est nécessaire d'établir tout autour de l'intestin un double étage de sutures séro-séreuses. Avant de procéder à la suture il faut égaliser la circonférence des deux sections intestinales, la rétraction du bout inférieur ne permettant pas à sa section de se mettre en rapport avec celle du bout supérieur dilaté : pouryarriver on pratique soit une section oblique, soit une section longitudinale portant sur le bout inférieur et permettant de réaliser la suture losangique de Chaput.
On aura soin, avant d'opérer la réunion des deux bouts de l'intestin, de rapprocher par une suture soignée les deux bords de l'excision mésentérique que l'on a pratiquée. On a vu des étranglements internes résulter de l'engagement
[P. BERGER
d'une partie de rinlestin dans cette perte de substance que Ton avait négligé de fermer (').
Ciîaput(-), Briggs(^), (pu'kpies autres chirurgiens ont conseillé de ne pas rentrer l'anse intestinale suturée, et de la laisser dans la plaie les premiers jours jusqu'à ce que l'on soit édifié sur la résistance de la suture; si celle-ci paraît bien tenir on pratique la réduction au bout de deux ou trois jours et on ferme la plaie. Agir de la sorte c'est perdre en grande partie le bénéfice de la suture intestinale primitive; si l'on n'est pas sûr de la suture (jne l'on a pratiquée ou de l'intégrité des bouts de l'intestin (pie l'on a réunis, mieux vaut établir de suite un anus contre nature que l'on refermera le plus tôt possible par une entérorraphie secondaire. On peut faire un drainage du trajet herniaire qui permette aux matières intestinales de trouver une issue au dehors si la suture vient à lâcher ou une perforation à se produire; mais on est forcé de renoncer alors au bénéfice de la cure radicale. Si la suture intestinale immédiate ne réunit pas toutes les conditions favorables au succès, mieux vaut y renoncer et pratiquer un anus contre nature.
L'anus contre nature a comme avantages la rapidité de son exécution qui épargne les forces du malade, et la facilité avec laquelle il permet l'évacuation complète de l'intestin : le procédé qu'on emploie pour l'établir doit donc satisfaire à l'une et à l'autre de ces conditions. Il faut faire un débridement très large portant sur les tissus fibreux et surle collet du sac, maison se gardera de rompre les adhérences protectrices que les deux bouts de l'intestin ont pu contracter avec le péritoine pariétal de l'orifice herniaire; on doit donc éviter d'attirer au dehors ces deux bouts plus que ce n'est nécessaire pour reconnaître jusqu'où s'étendent les lésions et pour pratiquer l'excision des parties malades; celle-ci est très rapidement conduite: on saisit et on lie les vaisseaux qui donnent du sang, soit sur la tranche de l'intestin soit au niveau du mésentère; on résèque le sac herniaire dont la surface est infectée et l'on fixe par quelques points de suture les deux bouts de l'intestin dans la plaie après avoir introduit une grosse sonde en caoutchouc dans le bout inférieur. La plaie est tamponnée à la gaze iodoformée; dès qu'elle est détergée et recouverte de bourgeons charnus, que les premiers dangers qu'a courus le malade par le fait de l'étranglement sont passés, on procède à la restauration de la continuité de l'intestin et à Tocclusion de l'anus contre nature par une entérorraphic secondaire précédée ou non d'une entérectomie. Si ces opérations secondaires ne sont pas absolument sans dangers, elles n'exposent que peu les malades qui les subissent, ainsi que cela résulte des faits publiés par Czerny et Rindtleisch (^), par Willy Sachs, par Wôlfler, par Sonnenburg et Kôrte, par E. Becker(*), par Gross(^), par Davis(') et par bien d'autres; elles n'assombrissent pas d'une manière appréciable le pronostic déjà peu satisfaisant de l'anus contre nature consécutif aux hernies gangrenées. C'est à cette pratique qu'il faut donc avoir recours dans tous les cas où il existe une des contre-indications que nous avons établies à la réunion primitive de l'intestin par la suture. La nécessité d'agir vite doit faire rejeter, ou
(*) H. Braux, Ccntralblatt fiir Chirurgie, 1807, n" 8, p. -liô (Orig. Milth.). (*) Chaput, Bull, de la Soc. de dur., 14 mars 1894, n° .>, t. XX, p. 259. (^) Marcy, loco ritato, p. 231.
(*) CzERNV et RiNDFLEiscH, BeitrâQc z. klin. Chir.. 1892, t. IX, p. 770. (3) Voy. p. 189.
{^) Gross, Gazette des hôpitaux, 1895, p. 284. ' (') D.^vis, Journal of the Amer. ined. Assoc, 23 mai 1895.
TRAITEMENT DE L'ETRANGLEMENT. 193
conserver pour des cas trcxccptionseulcmcnlles procédés mixtes d'cnlcrorraphio partielle, comme celui de J\l. Bouilly, ou les procédés d'enléro-anastomose intraabdoniiuale, proposés par Ghaput pour tous les cas de gang'rène herniaire et dont nous verrons tout ;\ l'heure les applications.
Pour tout ce cpii a trait aux moyens par lesquels on cherche à obtenir la guérison de Tanus contre nature consécutif aux hernies gangrenées et aux opérations que Ton a proposées pour le fermer, nous renvoyons à l'article suivant, dû à la plume de M. Chaput.
Il reste k envisager le cas où l'anse intestinale est seulement suspecte de f/angrène ou de perfoi-alion imminente. Rentrer dans l'abdomen un intestin compromis de la sorte, suivant la pratique admise par Velpeau, et en' comptant sur les adhérences qui doivent immobiliser l'anse malade dans sa position, limiter et guider vers l'extérieur l'épanchement des matières intestinales s'il se produit, c'est courir au-devant du plus redoutable des dangers: aussi ne peuton guère s'expliquer que cette conduite ait pu être, récemment encore, préconisée (').
La réduction d'un intestin suspect, pratiquée dans 15 cas dans le service de Hagedorn à Magdebourg (^), a été suivie dans 4 d'entre eux de péritonite septique mortelle, quoiqu'on eût renoncé à pratiquer la cure radicale pour laisser une libre issue par la plaie aux matières intestinales. La pratique de la plupart des chirurgiens consiste à laisser au dehors l'anse intestinaledontl'état est douteux, après avoir largement débridé l'agent de l'étranglement et en ayant soin de le fixer provisoirement dans la plaie par quelques points de suture ne comprenant que la séreuse. L'anse suspecte, entourée de gaze iodoformée, est réduite au bout de 48 heures si les craintes de gangrène ne se sont pas confirmées; dans le cas contraire, il s'établit une fistule stercorale qui souvent se ferme d'elle-même, les lésions de l'intestin n'étant pas fort étendues. Cette manière de faire, préconisée par Rovsing (^), par Rudolph Grâfe (^), par Kiwull (^), par Wild C), a été apphquée dans 7 cas par Kôrte C) ; un seul de ses malades a succombé sans péritonite; je n'ai pas retiré, je l'avoue, d'aussi bons résultats de ce procédé, à la suite duquel j'ai perdu plusieurs opérés qui sont morts avec des accidents de paralysie intestinale, de collapsus ou par des complications pulmonaires.
Pour rétablir le cours des matières sans pratiquer l'entérectomie et sans réduire l'anse suspecte, Helferich (de Greifswald) a proposé au dix-neuvième Congrès des chirurgiens allemands une autre opération : il propose d'attirer au dehors les deux bouts de l'anse, et d'établir entre eux, près de leur bord mésentérique, une anastomose intestinale qui les fasse communiquer par un orifice de 4 centimètres environ, soigneusement entouré d'une suture à étages réunissant les tuniques correspondantes des deux bouts de V intestin tout autour de la communication qu'on vient d'établir entre leurs cavités. Cette anastomose doit être faite à plusieurs centimètres de distance de la partie compromise. On réduit alors les deux bouts sains, communiquant entre eux par l'orifice ainsi constitué, et on laisse au dehors l'anse intestinale douteuse; si elle se gangrène, on voit se
(1) Paul Klemm, Inaug. dissert. Dorpat, 1889, et Cenlralblalt f.. Cliir., 1890, p. 067.
(-) R. Habs, Deutsche Zeits. f. Cliir., 1891, t. XXXII, p. 525.
(3) Thorkild Rovsing, Centralblatt f. Cliir., 1892, n" 28, p. 585 (Orig. Mitth.).
(*) Rudolph Grafe, Deutsche Zeits. f. Chir., 1892, t. XXXIV p. 82.
(^) E. Kiwull, Petersburger med. Woch., 1892, n° 41.
C*) Wild, Miinchener med. Woch., 1893, n" 21.
(') Kôrte, Berliner klin. Woch., 1896, n" 55, p. 791.
TRAITÉ de chirurgie, 2"= édit. — VI. 1"
[P. BERGSR ]
194 TKAITEMEiNT.
l'onncr uno fislulo st(M'corale doiil mi oliticnl (r;tiilant plus aisômoiil rorclusion (jue les matières passent librement du IxmiI supérieur de l'intestin dans rinl'érieur; on peut donc pratiquei', pour la f:!^uérir, une entéroii'aj)liie eonsérutive dans les meilleures conditions. Si Tanse ne se p^angrène pas, on la ir<liiil au Ixiul de (juehpies jours. rieHerich a traité par ce moyen deux sujets, dont l'un a l'apidement guéri; depuis lors, L. Kredel (') et Salzwedel (-) ont répété la même opération avec un heureux résultat.
Cette opération est séduisante dans son principe; on ne peut lui reprocher que sa longueur, inhérente à tous les procédés de suture intestinale; c'est celte considération qui s'opposera toujours à ce qu'on l'emploie non seulement pour les hernies suspectes de gangrène, mais pour celles qui sont atteintes de gangrène confirmée, ainsi que le voulait Chaput (''). Il serait plus rationnel encore de pratiquer dans les cas de ce genre l'anastomose intestinale entre les deux houts de l'intestin par une laparotomie indépendante de l'incision pratiquée sur Ja hernie : on écarterait plus sûrement de la sorte le risque d'infecter le péritoine. C'est cette conduite qu'a suivie et que recommande Samter (^) dans les cas où VinfiUration pldegmoneiise consécutive à la gangrène a envahi les parties molles autour de la hernie et où un débridement, ouvrant le péritoine largement, exposerait ce dernier à une infection septique par propagation : l'anus contre nature qui s'établit spontanément est fermé par une opération ultérieure.
Il nous reste à dire ce que l'on peut faire quand, au moment où l'on intervient, les lésions intestinales, gangrène ou perforation, ont déjà déterminé l'invasion d'une iii'ritonite septique pur épajichement; les cas de ce genre sont presque audessus de toute ressource; cependant des observations (") montrent qu'on peut obtenir parfois la guérison, même dans ces conditions, par une hernio-laparolomie très large qui permette de pratiquer le lavage de la cavité péritonéale avec de l'eau stérilisée, ou, si l'infection est encore limitée, une toilette minutieuse des environs de l'orifice herniaire; on fera suivre cette désinfection de l'établissement d'un drainage péritonéal ; l'intestin gangrené sera fixé à la plaie et on constituera un anus contre nature que l'on traitera par la suite au moyen des procédés ordinaires.
RésaUats de ropération de la liernie étranglée. — A l'époque où le taxis était une méthode d'une application générale, l'on opposait ses résultats à ceux de la kélotomie et l'on en faisait valoir l'innocuité relative : ainsi sur 55 cas d'étranglements réduits par le taxis, Gosselin n'avait perdu que 2 malades, tandis que l'opération avait donné entre ses mains 51 décès sur 06 cas. Les résultats comparés du taxis et de l'opération, recueillis dans les hôpitaux de Paris par riusson (") pour les années 1801, Ib^O'i. 1805 et 180i, ont donné a cas de mort sur no réductions par le taxis (o.Tipour 100 de mortalité), tandis (pie l'opération fournissait 172 morts sur 227 cas, soit 75,8 pour 100 de morttdité. Lange (').
(') Kredel, CenlralhlaU f. l'Idrurgu', IS'JO, p. ."JOl.
(-) Salzwedel, Bert. klin. Woch., Ki juin 1800.
(3) JiLES MARIN; l^aris, IHOl.
(*) O. Samter, Ueber (jaagranoae Hernicn mil auscjedchuter perihernioser PMcfjmone. Ceii- IralljlnU f. Cliir., 1805, p. IS.'i (Orig. Milth.).
{^) MosETir; Moorhof, Wiener klin. Wo'-li., 180.*). t. V, p. ">". — L- BÉi!Ai;n, Arrli. prov. de. chir., 1806, nM, p. 25.').
C) IlrssoN, Stiili!iti(ji(c dc.< hôpitaux :1e l'aria.
(') Lange, Hospilals Tidende, 188;). t. VII, n ' b et G.
'iii.\rn;Mi;.\T in-: L'r:THAN(M.i;Mi:NT. i9:>
aiialvsMul 7)11(1 cas de hcriiics rlrant'lrcs. Irailri's à Frcdcriks Ilospilal de 1865 à 1887, ivlevaiL (Micoro li iikuIs ducs au Iaxis (luoi'lalilc S pouv 100), oL Tsclicrning- ('), sur à'2i (''Irani^lciiicnls liailcs de iSOâ à ISST à Tliôpilal de CojXMdiag-uc, Irouvail pour le Iaxis une uioilalilé de 6 pour 100. Les l'clcvcs lails |»ar l'rickliollVr pour le duché de Nassau (') douueul 14 pour 100 de uiorlaiilé diu' au Iaxis pour la hernie crurale (HOS cas) el 7,8 pour lOO de morlalilé par le Iaxis sur HIH cas de hernies inguinales élranglées; enfin lirvanl év;dueàr>,S pour 100 la niorlalit»' inhérente au Iaxis dans les hernies inguinales, à 10,0 pour 100 celle <pii lui est due dans les hernies crui-ales ("').
Ces chiiVres prouvtMil (jne le taxis reste une manœuvre dangereuse même en des mains expérimentées et ses résultats seraient moins brillants encore si, aux cas dans lesquels la mort en est la conséquence directe, on pouvait ajouter ceux où il reste inelTicace et où il a compromis le succès de l'opération! Ces comparaisons d'ailleurs n'ont plus raison d'être aujourd'hui que le taxis n'est c[u"une manœuvre préliminaire, destinée à s'assurer que l'étranglement est définitivement constitué plutôt qu'à en triompher : son innocuité est la condition absolue de son application qui doit être laite dans la mesure, avec les précautions et suivant les règles que nous avons déterminées.
La mortalité de l'opération de la hernie étranglée, énorme jadis, tend à devenir de plus en plus faible, quand on la dégage des conditions cjui en constituaient autrefois et qui en font actuellement encore la gravité. La statistique de Husson sur 527 opérations pratiquées dans les hôpitaux de Paris pendant les années 1861, 1862, 1865, 186i, renferme 35 guérisons pour 172 morts, soit 75,8 pour 100 de mortalité. Celle de Gosselin comprend, pour 66 opérations, 55 guérisons, 51 décès : 46,9 pour 100 seulement de mortalité : à ce point de vue la pratique de Gosselin, qui opérait aussitôt après une seule séance de taxis, ou même sans taxis après 56 heures d'étranglement, était fort supérieure à celle de la plupart de ses contemporains.
Benno Schmidt (*), sur 508 herniotomies pratiquées pour des étranglements dans diverses universités d'Allemagne, constate, en 1885, une mortalité de 56,6 pour 100 due à l'opération. Christen Lange, sur 155 opérations, a relevé 66 morts (48 pour 100 de mortalité): Tscherning, dans sa statistique de 524 cas d'étranglements, ne trouve plus que 29 pour 100 de mortalité. Souiham {;) rapporte, en 1891, 85 cas de herniotomies pour étranglements avec 47 guérisons et 58 morts soit 44,71 pour 100 de mortalité. Cette proportion s'écarte peu de celle donnée par Bowlby ("), qui est de 40 pour 100, et de celle qu'accuse Macready pour un relevé de 1065 opérations pratiquées pour des hernies étranglées à St-Bartholomews, St-George's, St-Thomas"s Hosp. et à University Collège de 1869 à 1888 ('). Cette importante réunion de faits comprend 671 guérisons et 592 morts, donnant pour l'opération 56 pour 100 de mortalité. Les statistiques suivantes sont encore plus favorables : \Yillems («) a communiqué à la Société belge de chirurgie le relevé de 52 opérations, avec 8 morts seulement (25 pour 100
(•) Tscherning, Hospitals Tidende, 1888, t. VI, n" 25.
(") Frtckhôffer, J/edzVin. Jahrbilcher. Nassau, 1861, t. X\'II. p. 130.
(^) Macready, loco citato. p. ÔG4.
(*) Benno Schmidt, A7/'= Conc/rès des chirurgiens allemand>\ tS8.".
(») F.-A. SOUTIIAM, Lnnrel. 1891, t. II, p. 1217.
(«) RowLBY, Lancct. 8 avril 1895, t. I, p. 794.
P) Macready, loro citalo, p. 5G7.
(®) Ch. Willems, Société belge de chirurgie, 15 janv. 1895.
[P. BERGER
(le morlalilé); Escher, do Triesle ('), dans sa pratique, a eu, sur TA) opérations, 7 morts (mortalité, 19,4 pour 100) ; O. Hcnggcler (-), sur un chillVc important de 276 opérations pratiquées à une clinique de Zurich, a relevé 64 morts (mortalité, 25,2 pour 100) ; Dayol, fils (^), de Rennes, sur 58 opéralionsa eu iï moi'ls (24,15 pour 100); Borchard (^), sur 89 opérations, donne 16 morts (17,97 pour 100); enfin, 0. Simon, résumant les opérations de hernies étranglées pratiquées à la clinique de Heidelberg du l*^' janvier 1889 au 1" octobre 1892, indique pour 68 cas 12 morts, soit 17,6 pour 100 de mortalité (*).
L'on ne saurait méconnaître, en parcourant ces statisti([ues, i\uc 1 opération de la hernie étranglée n'ait bénéficié de la méthode antiseptique : c'est ce qu'a prouvé Tschorning, contrairement à l'assertion opposée de Benno Sdimidl et de Lange, en montrant que la mortalité consécutive à cette opération était tombée de 50, 60 et même 65 pour 100, chiffres qu'elle atteignait avant 1876 dans les hôpitaux de Copenhague, à 20 pour 100 environ. Knobloch ("), qui a réuni 87 cas de kélotomies pratiquées chez des enfants, a constaté pour la période pré-antiseptique, jusqu'en 1874, une mortalité de 55 1/2 pour 100, et de 25 pour 100 seulement depuis que la méthode antiseptique a été adoptée.
jMais d'autres facteurs ont sur les résultats de l'opération une influence bien plus manifeste encore ; l'atteinte plus ou moins grave qu'a subie l'intestin est le plus important; cette cause de gravité de la kélotomie ressort clairement des chiffres fournis par la statistique de Hagedorn, portant sur 170 cas de hernies étranglées opérées à la clinique de Magdebourg de 1885 à 1890. La mortalité C) générale correspondant à l'opération étant de 1-4 pour 100, on voit qu'elle se réduit à néant pour les cas où l'opération a porté sur un sac vide et pour ceux où le gros intestin seul ou avec l'épiploon sains constituaient le contenu de la hernie; elle n'est que de 4,8 pour 100 pour les cas où la hernie renfermait de l'intestin grêle absolument sain, seul ou accompagné par de l'épiploon (65 cas), de 5,8 pour 100 dans ceux où il n'y avait que de l'épiploon ; la mortalité s'élève de 22 à 58 pour 100 pour les cas où l'intestin était altéré, ecchymotique, dans ceux où il pouvait être suspecté de gangrène. Dans 6 cas où il fallut pratiquer la suture de la séreuse pour de petites perforations, les malades guérirent ; 16 cas où l'on eut recours à l'excision de l'intestin gangrené et à sa suture, entraînèrent une mortalité de 66 pour 100; enfin 2 cas où il fallut constituer un anus contre nature se terminèrent par la mort.
Comparant à cet égard quelques-unes des statistiques que nous venons de citer, nous trouvons partout la preuve de la relation qui rattache le pronostic (le l'opération aux lésions de l'intestin. Les relevés de Borchard donnent 7 pour 100 de mortalité pour les hernies non compliquées de gangrène ; 55 pour 100 pour les cas où il y avait une atteinte grave de l'intestin. La statistique de Krônlein, publiée par Henggeler, accuse pour l'opération une mortalité générale de 25,2 pour 100 ; celle-ci s'élève à 77,7 pour 100 dans la même statistique pour les cas compliqués de gangrène. Sur 57 opérés de hernie étranglée sans lésions graves de l'intestin et sans état général grave, Dayot fils en a vu guérir 56
(') Massopust, Trieste, •1892, et Cenlmlblalt fiir Chir., 1895, \^. 55k
(*) O. Henggeler, Beitr. zur klin. dur.. 1896, l. XV, p. 1.
(') Dayot (fils), Archives prov. de chir., 1895, t. IV, p. 725.
(*) Borchard, Deutsche Zcits. fiir Chir., 189G, p. 21(i.
(^) O. Simon, Beilr. zur klin. Chir., 189C, 1. XVII, p. 557.
(") P. Knobloch, Inaug. Dissert. Breslau, 1890.
C) Habs, Deutsche Zeits. f. Chir., 1891, t. XXXII, p. 525.
(iiu)i'lalilé 5 pour 100), tandis (|u"il a j.cidii 17. malades sur 'il chez lesquels il existait des lésions intestinales graves (mortalité 02 pour 100). Cette inlluence se fait remarquer quel (pu^ soit l'ûge du sujet, et Stern ('), quia réuni 50 cas de kélotomies chez renfanl, y a relevé une proportion d'insuccès (pii est de 'i'i pour 100 i)our l'ensemble des laits et qui n'est plus que de 15 pour 100 si l'on en distrait les cas où l'intestin était atteint de gangrène.
Le résultat de l'opération dépendant de l'état de l'intestin au moment où l'on opère, on peut dès l'abord prévoir que le pronostic de l'opération est d'autant plus favorable que celle-ci est pratiquée à une époque plus rapprochée du début des accidentés ; c'est ce que démontrent encore les chiffres suivants :
FrickhofTer (-), pour les opérations de herniotomie pratiquées dans le duché de Nassau de IS'i'i à 1858, a trouvé une mortalité de 10,4 pour 100 pour les opérations pratiquées dans le cours du premier jour ; de 40 à 49 pour 100 pour celles du 2" et du 5'^ jour; de 50 pour 100 pour colles du i" et du 5" jour.
Holmes (^) évalue à 17,7 pour 100 la mortalité qui correspond à l'opération lorsqu'elle est pratiquée le premier jour; à 27,9 pour 100 la mortalité de la kélotomie faite de 24 à 48 heures après le début.
Suivant Luke, la mortalité inhérente à l'opération serait de 17,0 pour lùO lorsqu'elle est pratiquée dans les 48 heures de l'étranglement, de 40 pour 100 après cette limite.
Warringlon Haward (') a indiqué les proportions suivantes des décès, suivant l'époque de l'opération :
Hernies inguinales Hernies crurales en pour 100. en pour 100.
Opérées le l" jour 16, G 10
— 4<= el le 5'= jour 53,3
L'âge des opérés doit être pris lui-même en considération ; Macready, répartissant suivant leur âge les 1065 sujets opérés dans les quatre hôpitaux de Londres sur lesquels a porté sa statistique, est arrivé aux résultats que voici : La mortalité, à la suite de l'opération, s'est montrée de 25,8 pour 100 chez les opérés âgés de moins de 5 ans; de 20,8 pour 100 entre 10 et 20 ans; de 17 pour 100 entre 20 et 50; de 20,8 pour 100 de 50 à 40 ; de 50,5 pour 100 de 40 à 50; de 42,5 pour 100 de 50 à 60 ; de 48,4 pour 100 de 60 à 70 ; enfin de 62 pour 100 au delà de cet âge. La résistance moindre que possèdent les sujets âgés aux complications opératoires, la prédisposition qu'ils présentent pour les atïections inflammatoires des poumons, expliquent aisément cet accroissement rapide de la gravité de la herniotomie avec l'âge.
Conclusion. — Ces chiffres rendent plus manifeste une vérité entrevue par Manec, mise en lumière par Gosselin et que tend à confirmer de jour en jour l'expérience des chirurgiens : c'est que l'opération de la hernie étranglée n'est pas dangereuse par elle-même; elle tire toute sa gravité des conditions dans lesquelles on la pratique ; ses résultats, favorables quand l'intestin n'est pas
(') Carl Stern, Beitrag zur S'atîstik iind Prognose der Herniotomie im ersten Kindesaller . Centralblatt f. Cliir., 1894, n° 19, p. 425 (Orig. iNIilth.). (-) Frickhôffer, loco citato, p. 452.
(') T. Holmes, Saint-Georges hosp. Reports, 1867, t. II, p. 510-316. (*) Warrington Haward, Ibid., 1866, t. I, p. 124.
[P BERCER.;i
THAITKMENT.
allciiil (l'alléralions proloiidcs, (IcNiennenl do plus en plus inauNais à incsiiro (pic ci'llos-ci se prononcent; c'est dire que l'opéralion a (Taulant j)Iusde rhaiices de succès cpron tarde moins à y avoir recours.
Les indications de l'opéralion sont dès lors faciles à élablir :
Elle doit être pratiquée de suite après le taxis, toutes les t'ois que celui-ci, essayé dans les conditions que nous avons précisées, n'a pas amené la réduction de la hernie.
Elle doit être pratiquée d'emblée, toutes les fois que le taxis ne doit pas être tenté, c'est-à-dire dans tous les cas où l'on ne peut exclure, d'une manière certaine, l'existence de lésions graves de l'intestin ; en pratique, on doit y recourir d'emblée toutes les fois qu'il s'est écoulé iï heures depuis le début des accidents.
L'opération est indiquée non seulement dans les cas où lélranglement est confirmé par l'apparition de tous ses symptômes, mais même dans ceux où l'on présume seulement qu'une hernie, devenue irréductible depuis peu, et donnant lieu à quelques accidents, est le siège d'un étranglemcMit.
Elle doit toujours être exécutée sans aucun retard, au moment même où l'on reconnaît qu'il est indiqué d'y avoir recours.
Peut-on estimer les dangers auxquels les hernies exposent ceux qui en sont porteurs? J'ai relevé sur 10 000 hernieux qui se sont présentés au Bureau central, tous les commémoralifs qui se rapportaient aux accidents qu'ils avaient présentés et à l'intervention qui avait été pratiquée chez eux ; ces 10 000 hernieux avaient présenté 504 étranglements répartis de la manière suivante :
