R. — TRAITEMENT DES ACCIDENTS

Los inclicalions générales de co Irailcmcnt élanl les mêmes (jue pour toutes les hernies étranglées, nous n'avons (|u'à relever les points où le traitement des hernies crurales étranglées se signale par quelque ti'ait particulier.

Le taxis est plus inlidèle encore dans la hernie crurale (pie dans les hernies inguinales; la petitesse de la tumeur, la prolondeur de son pf-diculc cxpliipient la dilTiculté qu'on éprouve à l)ien diriger les manoMivres de réduction. Cest pour cette variété de hernies que Max Schede avait surtout préconisé son procédé de taxis forcé; on sait que de telles pi-aliques entraîneni plus de dangers (jiie Topéralion faite en temps opportun ;on ne s'attardera donc pas au taxis dans la hernie crurale; sauf exceptions, c'est à l'opération qu'il faut recourir d'emblée. Je signale seulement comme curiosité le moyen mis en usage par M. Roux (de Lausanne) (') qui, dans un cas de hernie crurale étranglée, put atteindre l'orifice herniaire par le toucher vaginal, accrocher l'intestin avec le bout du doigt et le réduire par une traction exercée de dedans en dehors.

L'opération de la kélotomie pour les hernies crurales a soulevé jadis les plus vives controverses : c'est principalement à l'occasion de ces hernies qu'a été préconisée la méthode de réduction par débridement externe, sans ouverture du sac, pratique dont l'initiateur a été J.-L. Petit. Ainsi que l'on peut s'en assurer par les chiffres qu'Affre a réunis dans sa thèse, le débridement externe a donné pour la hernie crurale des résultats supérieurs à ceux qu'on obtenait à cette époque par l'ouverture du sac : ainsi 2513 hernies crurales opérées par la méthode de Petit ont fourni 180 guérisons et 59 morts, soit 75 pour 100 de succès. Cette proportion de guérisons est bien supérieure à celle que fournit l'opération du <lébridement envisagée d'une façon générale, mais elle n'est pas plus élevée que celle qui correspond aux opérations pratiquées avec ouverture du sac en temps opportun, c'est-à-dire moins de quarante-huit heures après le déliut des accidents; or c'est toujours dans ces délais qu'on pratique le débridement externe. Toutes les fois que l'étranglement est ancien et qu'on peut supposer l'existence de lésions de l'intestin, on doit en effet y renoncer; sur 51 observations où l'opération sans ouverture du sac fut tentée par A. Cooper, Luke, Gosselin, A. Guérin, Colson, la réduction ne put être obtenue que 58 fois avec l'intégrité du sac, 15 fois il fallut ouvrir ce dernier.

Ainsi que nous l'avons dit, cette distinction n"a plus de raison d'être; l'ouverture du sac n'ajoute rien à la gravité de l'opération pourvu qu'on la pratique avec les précautions antiseptiques requises ; la constatation directe de l'intégrité de l'intestin est au contraire l'élément le plus important du succès; la hernie crurale, comme les autres hernies, sera donc toujours opérée par l'incision large du sac herniaire.

Le sens et l'étendue à donner au débridement ont également soulevé des discussions ; tous les auteurs, ou presque tous, ont été d'accord de faire porter ce dernier sur la partie interne du contour de l'étranglement, sur le ligament de Gimbernat, tant à cause de l'obstacle qu'il apporte à la réduction, qu'en raison des rapports que le pédicule de la hernie alïecte avec les vaisseaux fémoraux, spermatiques et épigastriques vers les régions externe et supérieure. Mais les

(') Roux, Revue méd. de la Suisse rom., février 1884.

COEXlSTRXCr: DKS IIHUXIKS I.XdUIXALES I:T des HERXŒS CRURAI.RS. 295

anomalit's arirricllcs dans le (loinaiiic de l"(''|»if^asli-i(jue el de robluralrice onl, môme avec la prrcaiilioii de d(''l)iid('r diicclemont en dedans, donné lieu à des accidents imprévus donl (|iielt|iies-mis se sonl lermiiiés par la mort. Mursinna, Du[)uylren, SUey ont peidii leurs opéfés d'hémorraj^ie due à la blessure de l'obluralrice ; celle-ci iiaissani «lunlroiic commun avec Tépigastrique, conloui-nail la partie interne (hi colhM du sac. Plus heureux, Spencer (') put reconnaître rexistence de Tanonialie artérielle et sectionner Tartère entre deux lij^atures, et Spiczer (-) ayant blessé ce vaisseau, découvrit la source de l'hémorragie et l'arrêta par la lii^alure. Pour éviter cet accident redoutable, on a proposé de sul)stituer de petits débridements multi})les (Astley Coopcr) au grand débridement en dedans qu'on pratique communément. Malgaigne, Léon Le Fort ont préconisé l'c/rnï/cj^e»/, la distension de l'anneau avec un instrument mousse, après un débridement peu étendu ; ce sont des pratiques auxquelles on peut avoir recours; le mieux est, quand c'est possible, de ne débrider qu'à ciel ouvert, en se ménageant par une incision suffisante des parties molles une voie large jusqu'à l'agent de l'étranglement qu'on sectionne avec des ciseaux après l'avoir découvert. D'ailleurs l'extirpation du sac, qui est le complément obligé de toute kélotomie, empêcherait l'écoulement sanguin de se faire dans la cavité péritonéale au cas où une artère de quelque importance aurait été blessée dans le débridement, et les manœuvres nécessitées par la cure radicale feraient reconnaître l'existence et la source de l'hémorragie.

On peut donc résumer dans les quelques règles qui suivent le traitement des hernies crurales étranglées.

Les hernies crurales étranglées doivent être traitées d'emblée par l'opération.

L'opération sans ouverture du sac doit être rejetée. Il convient, dans tous les cas, d'inciser largement le sac pour s'assurer de l'intégrité de l'anse intestinale étranglée. Le débridement doit toujours porter sur le côté interne de l'agent de l'étranglement, mais il faut autant que possible découvrir assez ce dernier pour ne point être obligé de débrider à l'aveugle. Si l'agent de l'étranglement était trop profondément situé pour qu'on pût le découvrir, il vaudrait mieux pratiquer de petits débridements multiples, ou chercher à agrandir l'incision de l'anneau et à élargir l'orifice herniaire par une sorte de dilatation brusque, que de recourir à un grand débridement unique.

L'extirpation du sac et la cure radicale sont le complément obligé de l'opération dans tous les cas où l'intestin est sain et peut être réduit.