A. — CONTUSION DU POUMON

GossELiN, Reclierehes sur les déchirures des poumons sans fracture des côtes correspondantes. Mém. de ta Soc. de ehir., t. I, p. '201. — Coindet, Sur les décliirures spontanées du poumon. Tlièse de Paris, 1860. — Cour.Tois, Étude sur les contusions du poumon sans fracture des côtes. Thèse de Paris, 187.3. — Joubin, De la déchirure du poumon sans fracture des côtes correspondantes. Thèse de Paris, IS?.!. — Proust, Étude clinique sur la pneumonie traumaliiiue. Thèse de Paris. 1884. — Picoué. art. Poitrine du Dicl. eact/cl. des sr. méd..

Pendant longtemps la conttision du poumon a passé à peu près inaperçue. On la considérait comme un simple accident des fractures des côtes, et l'on mettait uniquement les déchirures que l'on trouvait sur le compte de l'action directe des fragments costaux enfoncés dans la poitrine. Cette interprétation exclusive devait disparaître forcément le jour où il fut démontré que des déchirures du poumon pouvaient exister sans fractures de cotes. C'est précisément ce que

CONTUSION PROFONDE DE LA POITRINE. fi r.

Mi)rgngni consUila chez un cnlant rcnv(M"st' par une voilure el morl sur le coup. D'autres ol)scrYateurs signalèrent ensuite les inflammations de la poitrine qui surviennent à la suite de simples contusions thoraciques et qui doivent foreémeni sexplicpier par une atteinte du poumon à travers les parois restées intactes, grâce à leur élasticité. Gosselin, dans un mémoire célèbre, reprit tous les faits connus de déchirure pulmonaire sans fracture de la cage thoracique, y ajouta deux cas personnels et donna une bonne description de la symptomatologie et (in mécanisme de cette forme de contusion pulmonaire. Proust, dans sa thèse inaugiu-ale (Paris, 188i), a fait l'histoire d'une complication fréquente de la ciinhision piihiKuiaire. la pneumonie I raimial i(pu\

Anatomie pathologique. — On i)eut, avec Joberl (de Lamballe) {Trail(- tli's jiUdi'x jiiir aniii'x à fru. Paris, 185Ô, p. 70), admettre, comme dans la contusion en général, trois degrés : dans le premier, le poumon présenterait seulement un l)iqueté hémorragique résultant de la rupture de quelques petits vaisseaux, mais son tissu ne serait pas réellement déchiré ; dans le second, on trouvcrail. au-dessous dune })lèvre saine, de petites ruptures du tissu pulmonaire intén-ssanl les alvéoles et les bronches de petit calibre avec les vaisseaux correspondants ; il existerait par suite des petits foyers sanguins; à un troisième degncorrespondraient les déchirures étendues du poumon, entamant souvent la plèvre sur une assez grande longueur, ouvrant des bronches volumineuses el des vaisseaux sanguins importants, s'arcoinjiagnaul d'attrilion, de s('|)aralioii de lambeaux pulmonaires, etc. Celle dcsciipliou est un peu tli(H)ri(|ue. I^es altérations indiquées comme caracléristitpu's du i)remier et du second degré, ne sont pas susceptibles d'entraîner la mort par elles-mêmes. Si le blessé succombe, c'est ordinairement du fait d'une lésion inflammatoire <\n\ met à évoluer un temps plus ou moins long pendant le([uel disparaissent les alh-ralions originelles.

Lorsque les blessés meuienl lapideiuenl. on se trouve en présence des li'sions les plus graves. Ici on observe de véritables déchirures du tissu pulmonaire. Parfois, comme dans un cas de Jobci't, il s'agit d'une solution de continuité intéressant presque toute l'épaisseur d'un lobe pulmonaire, dans lequel la plèvre seule ]>onr ainsi dire se trouve respectée. Ailleurs, c'est encore une vaste déchirure (bi tissu pulmonaire avec line lésion peu étendue de la plèvre (Morel- Lavallée). Chez d'autres blessés, la séreuse pidmonaire est largement déchirée. Tantôt la lésion est unique, tantôt les déchiriu-es sont multiples et dentellent pour ainsi dire le bord du poumon.

On a trouvé de ces solutions deconlinuilé dans toutes les parties du poumon : lobe supérieur, lobe moyen et lobe inféi-ieur.

A côté de la lésion de la plèvre el du povnnou. le sipielelledu thorax esl lanlôt intact, tantôt plus ou moins profondément atteint.

Intact, il l'est absolument dans un grand nombre d'observations, même de déchirures très étendues el rapidement mortelles; le fait est hors de doute.

Les fractures peuvent être de peu d'importance, siéger sur un côté unique ou sur plusieurs, atteindre le sternum, constituer un écrasement de la cage thoraci(pie.

Le siège des fractures correspond souvent au lien delà contusion du poumon, et les fragments costaux eux-mêmes ont pu atteindre cet organe et le déchirer <lii-ectenienl. Mais il s'en faut de beaucoup ([uil en soit touj()urs ainsi. La IVai-

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iMi CONTUSIONS DH LA POITRINE.

Iiu'(; n'est, dans Ijicn des ciis, (lu'iin jucidcnl pour ainsi diir loihiil, sans rappori ])ros(|uc avec la contusion ])uliTionaire.

Les déchirures un peu étendues du poumon cl de la |)lcvrc s'accompafrnent iinmédiatemenl d'un pneumothorax qu'il est facile de constater pendant la vie, mais qui n'a été retrouvé souvent qu'api'ès la mort. Les rameaux Ijronchiques divisés laissent passer de l'air à travers la déchirure delà plèvre pulmonaire. La cavité pleurale se remj)lil |)endanl que le ])onnion, obéissant h son élasticité, se létracte sur son hile.

Une quantité de sang- plus ou moins considérable vieni se mêler à l'air ainsi c])anché. Il se produit donc un héniopneumothorax.

La production de l'hémopueumothorax n'est possible ((ue si la plèvre pulmonaire se trouve entamée. Avec la contusion du poumon sans rupture de la plèvre pulmonaire, pourra coïncider nn simple liémothorax s'il existe quelque fracture de côte. Lépanchement sanguin est dans ce cas purement pariétal.

Au bout d'un temps assez court, quelques heures ou même quelques minutes, on constate souvent l'existence d'un emphysème sous-cutané. Il peut avoir deux origines difl'érentes : l'air épanché dans la cavité pleurale, ou celui qui se trouve versé dans un simple foyer de contusion pulmonaire sans communication avec la plèvre. Dans ce dernier cas, le gaz s'infillrc le long des bronches, passe dans le médiastin et vient apparaître à la base du cou. Dans le premier, l'emphysème apparaît en un point quelconque de la paroi thoracique, où il arrive par l'intermédiaire d'un foyer de fracture de côte, mais l'existence de celle-ci est évidemment indispensable. En l'absence de fracture, l'air épanché dans la cavité pleurale se comporterait comme celui qui se trouve contenu dans un foyer pulmonaire ; il donnerait lieu à de l'emphysème du médiastin et viendrait apparaître à la base du cou. Une observation de Dalmenesche, publiée dans la Gazette dc>< lidpitaux en 1857, et riu'on cite partout comme un exemple d'emphysème dans lequel l'orifice de la plèvre pariétale n'aurait pas été retrouvé à cause de sa petitesse, nous paraît appartenir simplement à cette dernière forme.

Rappelons qu'on a signalé des épanchements sanguins dans le médiastin et le long des gros vaisseaux.

Lorsque la mort survient, au bout d'un temps plus ou moins long, on peut constater les lésions de l'hémohydrothorax, de la pleurésie simple ou purulente, de la pneumonie traïuuatique.

Mécanisme. — L'élasticité de la cage thoracique chez les enfants a été signalée ilepuis longtemps. A. Paré cite le cas d'un enfant de vingt-huit mois sur la poitrine duquel les roues d'un carrosse contenant cinq gentilshommes passèrent sans détei-miner aucune fracture. Les jeunes gens sont encore très bien partagés à ce point de vue, et Weisserer a montré que jusqu'à l'âge de vingt-cinq ans, le sternum pouvait être amené, sans fracture de côtes, au contact de la colonne vertébrale. Cette élasticité décroît chez l'adulte à mesure qu'on avance en âge, et la fragilité des côtes chez les vieillards est bien connue.

Les violences qui vont déterminer une contusion pulmonaire rencontrent, avant de s'exercer sur le poumon, la résistance du thorax. Celui-ci agit à la façon d'un ressort élastique. C'est en elTct, nous venons de le voir, un ressort très flexible chez les jeunes sujets, plus résistant mais aussi plus fragile chez l'adulte. 11 cédera aisément chez les premiers, laissera l'agent contondant agir pour ainsi (lire directement sur le poumon et se redressera indemne de fracture lorsque

ccl agenl aura cessé d'appuyer sur lui. Chez l'adulte, le pouvoir élastique du ressort est moindre; il existe encore assurément, mais il est facilenicnl dépassé. Lorsqu'il a fourni tout ce qu'il pouvait donner, le ressort se brise. Le corps contondant, continuant à agir, exerce alors son action en toute liberté sur le poumon comme dans le cas précédent.

Les observateurs qui rencontraient chez leurs sujets des ruptures étendues du poumon, alors surtout que le squelette restait intact, se demandaient souvent pourquoi un organe élastique, souple et mobile comme lui, n'échappait pas à la contusion. Gosselin a répondu par une explication généralement acceptée sans discussion. Il suppose que, par un acte instinctif, le blessé, au moment où il va recevoir le choc, fait un effort violent. Or, faire un effort c'est, après une forte inspiration, fermer la glotte et mettre obstacle par conséquent à la sortie de l'air emmagasiné dans les poumons. On comprend que dans ces conditions l'organe se tende et otïrc un point d'appui solide au corps contondant qui presse sur lui à travers la paroi thoracique. Il se rompra dès lors soit directement au point d'application de la force (rupture directe), soit dans un point faible quelconque (rupture indirecte). Cette théorie nous a toujours paru pécher par ce point que la plupart des blessés, surpris par un accident soudain, n'ont certainement point le temps <]e faire le moindre effort. Courtois pensa aider à la démonstration de la théorie de Gosselin par une expérience un peu naïve. Il vit que sur lies poumons tirés de la poitrine et suspendus à l'air libre, des ruptures se produisaient aisément lorsqu'on avait eu la précaution de lier la trachée après avoir pratiqué une insufflation préalalile. On pouvait au contraire frapper sur des poumons dans leur état ordinaire de demi-vacuité sans obtenir de rupture. En quoi une pareille expérience peut-elle s'appliquer à l'homme vivant et aux l>oumons logés dans la cavité thoracique et maintenus contre ses parois?

Pour nous, le mécanisme de la rupture pulmonaire est autre. Il faut considérer que par toute sa surface extcne le poumon adhère en vertu du vide pleural à la paroi thoracique. Si vous enfoncez sur un point la paroi thoracique avec la j)lèvre pariétale, puis la plèvre viscérale et la surface pulmonaire, le reste du poumon, maintenu par son adhérence naturelle à la paroi, ne suit pas le mouvement. Vous redressez une partie peu étendue de l'organe, vous la distendez et vous pouvez la déchirer. Ainsi se produisent, à notre avis, les ruptures directes. Les ruptures indirectes s'expliquent moins facilement. On comprend cependant que des changements de forme considérables comme ceux qu'amènent les grandes contusions, éloignent momentanément l'une de l'autre deux parties opposées du poumon, maintenues l'une et l'autre à la paroi thoracique par le vide pleural. Entre ces deux parties s'exerce sur le tissu pulmonaire une traction (|ui peut aboutir à des déchirures dont le siège est plus ou moins éloigné du point où le corps contondant se trouvait appliqué. C'est une explication que Bernard avait déjà fournie en 1847 {Mém. de la Soc. de dur., t. I, p. 'iOl). Il est probable d'ailleurs qu'un poumon plein d'air et frappé, comme le supposait Gosselin, pendant l'etfort, sera plu.s aisément rompu qu'un poumon en partie vidé par l'expiration. Ce résultat est d'autant plus probable qu'au moment de l'effort non seulement les vésicules pulmonaires sont plus remplies, mais encore le sang est retenu en abondance dans les capillaires pulmonaires. Ainsi distendues, toutes ces membranes délicates sont plus faciles à rompre. Les affections susceptibles de diminuer l'élasticité du poumon, comme les adhérences pleurales, l'infiltration tuberculeuse, les cavernes, rem()hysème, prédisposeraient

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050 CONTUSIONS ])]■: \.\ l'oiriiiM:.

sans iloulc .-'i la ni|>liir(' de ccl orji'aiic; mais il s'ai^il là siirUiiil ilc \iics lliéoi'i(|ii('s. .l'en (lirai aiilaiil ilc la (■(ini^cslidii |uiliiii)iiaii'c ilr l'ivresse (?). iiu-riiriin(''i' par (loiirlois.

iVii point de vue du mécanisme des conlusions pulmonaires, nous ne faisons. comme on le voit, aucune dilTércnce onli'e celles qui se produisent sans (pic les arcs costaux soient lésés et les autres. L'intégrité de la cage Ihoracicpie, lors(pi('llc existe, est intéressante à noter. Mais, qu'elle existe ou non, le poumon es! ton jours lésé de la même manière. Nous faisons exception. Iiieii entendu, pour les cas où les fragments costaux enfoncés agissent comme des corps piquants et tranchants. Ici il ne s'agit plus d'une coidiision du iiomnoii, mais d'une véritable l)lessure.

Symptômes et diagnostic. — Il faut, avec Duplay. distinguci' dcix formes : l'une grave, l'autre légère. Dans la forme i/ravr, (pii correspond an\ di'chirures étendues du poumon, le blessé reste après le choc dans un ('•la! de cullapsus marqué : la face pâle, les extrémités froides, le pouls fréquent, K' plus souvent petit et dépressible. La parole est brève et saccadée, la respiration courte et gônée. Une hémoptysie abondante s'est produite dès le premier moment. L'examen du blessé fait souvent reconnaître l'existenci' d'un [ineiimolliorax : dilatation du côté, sonorité exagérée avec absence de murmure vésiculaire, souffle amphorique, quekpu^fois tintement métalli(pie. ('.('iicndaul le pneuinolliorax peut manquer lorsque la déchirure est centrale par exemple. On trouve alors des signes cavitaires : souffle caverneux, gargouillement, etc. Bientôt peuvent apparaître de l'emphysème à la base du cou, l'air s'étant infiltré à partir de la rupture pulmonaire par le tissu cellulaire péri-bronchique jusqu'au tissu cellulaire du niédiastin, ou de l'emphysème de la paroi. Ce dernier suppose, comme nous l'avons dit, l'existence d'une fracture de côte avec rupture de la plèvre pariétale à travers laquelle s'insinuera l'air épanché d'abord dans la cavité pleurale. Enfin, on pourra constater dans ([uelqucs cas les sigiu's d'un pneumothorax.

On trouve chez ipielques blessés, soit dès les premiers moments de l'accitlent, soit le plus souvent au bout de quelques heures ou même d'un jour ou deux, un bruit dénommé par Morel-Lavallée, qui l'a bien étudié en ISlili. hniii ilr mai' hi/ili-aii- Ik/ite ou de roue de moulin. P. Reynier a fait une bonne (''lude de ce symptôme dans sa thèse inaugurale (Paris, 1880). C'est une sorte de clapotement, perçu dans la région précordiale, isochrone avec les mouvements du cœur, et manifestement provoqué par le brassage d'un gaz et d'un liquide contenus dans une même cavité. On le perçoit par l'auscultation, mais il peut être entendu à distance (observation \W de Morel-Lavallée). Quelquefois ce bruit est précédé pendant plus ou moins longtemps par des claquements ou des tintements métalliques également provoqués par la systole cardiaque. Le plus souvent, ainsi que Morel l'avait vu et que Reynier l'a bien montré, le bruit de moulin disparaît dans la position assise. Considéré à juste titre comme un signe de pneiimopéricardie par quelques médecins qui, avant Morel-Lavallée, l'avaient observe au cours d'afl'ections purement médicales, il fut, au point de vue chirurgical, rattaché par Morel lui-même aux Iraumalismes cardia(pu^s et donné par lui comme un signe de déchirure péricardique. Mais les faits publiés depuis montrent de la manière la plus nette que cette interprétation est trop exclusive. Assurémfnl la déchirure du péricarde s'accompagne souvent de ce phénomène.

mais il suffil (jue lo cœui" s'agite au voisinage d'un espace plein en partie d'air, (>n partie d'un liquide quelconque pour que le même fait se reproduise. Certains liémopneumolhoi'ax réunissent peut-être ces conditions.

Reynier pense avec son maître Tillaux qu'elles sont surtout remplies dans des épanchements hydro-aériques du médiastin, épanchements qui viennent séparer le péricarde de la plèvre pulmonaire gauche (espace prépéricardique). Quoi qu'il en soit de ces explications, il semble bien nettement établi que le bruit de moulin peut se produire en dehors de toute lésion péricardique; il n'a pas, par suite, la signification grave que Morcl-Lavallée lui avait tout d'abord assignée. On le voit en elVet disparaître au bout de rpielques jours, à mesure que se résorbe l'air qui était nécessaire à sa production.

Dans les formes graves de la contusion du poumon, la plupart des blessés succombent dans les premières heures ou môme dans les premières minutes qui suivent l'accident, les uns par hémorragie, les autres, et c'est le plus grand nombre, par asphyxie. Quelques-uns, au contraire, guérissent sans complication après cicatrisation de la plèvre pulmonaire. Un bon nombre présentent des complications graves, dont les contusions légères en apparence ne sont pas ellesmêmes exemptes, et (|ue nous allons examiner tout à l'heure.

Les formes légères ne diirèrenl quelquefois en rien, au point de vue symptomatique, de la simple contusion des parois thoraciques : une douleur limitée au point contus, un peu de dyspnée, une matité peu étendue, voici tout ce qu'on |)eut trouver. Un signe beaucoup plus important, c'est l'hémoptysie, qui se i)roduit habituellement dès les premiers moments et se borne à quelques crachats sanguinolents. Mais ce symptôme lui-même peut manquer. Dans ce cas le diagnostic reste incertain jusqu'au jour où apparaissent les complications qui trop souvent viennent aggra\('r singulièrement le pronostic de la maladie.

Complications. — Des bronclio-pneiunomes ou des bronchites intenses apparaissent souvent dès les premiers jours qui suivent l'accident. J'ai observé plusieurs fois et tout récemment encore, chez un homme qui avait eu les deux côtés de la poitrine gravement contusionnés, une bronchite généralisée avec expectoration muco-purulente d'une extrême abondance. Le blessé est resté pendant plus de trois semaines dans un état grave, faible, à demi asphyxié, d'ailleurs sans beaucoup de fièvre. Il a fini par guérir. Le plus souvent les phénomènes se bornent à une broncho-pneumonie, limitée au voisinage du point lésé.

Quelquefois, mais quoi qu'en dise Duplay, cette complication est relativement rare, une vérilahle pneumonie apparaît.

La pneumonie traumatique semble pouvoir être considérée comme le résultat d'une sorte d'inoculation (jue recevrait le poumon par le fait de la contusion. De nombreuses observations, parmi lesquelles la première en date est celle d'André Petit {Gazette licbilom., 1880, n"' 7 et 8), ont montré que l'agent de celte inflammation était le même que celui de la pneumonie franche ordinaire, le pneumocoque de Friedlander.

La maladie apparaît le plus souvent du deuxième au quatrième jour après l'accident, sans présenter tout d'abord la violence de la pneumonie lobairc. Le début est plutôt sourd, insidieux, et Béhier disait justement que les choses se |)assaienl comme si l'inflammation pulmonaire procédait de la contusion extérieure par voie de propagation. Le frisson initial fait généralement défaut.

Il est difficile à cause de la douleur qui immobilise en grande partie 1(> <ùté

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malade, à cause aussi des bruils bronchiques, pleuraux, quelquefois eavilaires. qui se produisent au niveau du loyer, de suivre dans la plupart des cas l'évolution de la maladie, de retrouver le souffle, les râles crépilants, etc. Celle conslatation a pu être l'aile cependant chez certains malades.

La température n'a jamais la marche régulière, ryclitpie, de la pneumonie franche. Elle atteint rarement iO degrés. Grisolle, lîéhier, Proust s'accordent à considérer la pneumonit^ Lraumatique comme une airection bénigne, et de l'ail elle guérit d'ordinaire dans l'espace de huit à dix jours. Cependant les exceptions ne sont pas rares, et plus d'une fois on a vu cette affeclion prendre une forme infectieuse. Dans une observation d'A. Petit déjà cilée, où l'autopsie révéla trois points distincts de pneumonie, le malade succomba à une néphrite aiguë infectieuse. Nous ne possédons pas d'exemple net de pneumonie lraumatique dans lequel se seraient produits à distance des abcès secondaires. Ce qu'on sait actuelleinent de la valeur pyogénique du pneumocoque de Friediander permel de penser qu'il peut s'en produire. Ici d'ailleurs comme partout, des infections secondaires sont sans doute possibles el l'on pourra rencontrer, à côté du microbe lancéolé, les agents ordinaires de la suppuration.

La gangrène des parties primitivement contuses puis enflammées s'explique facilement. Elle est tantôt rapide, tantôt el le plus souvent assez tardive. Graux et Hanoi ont rapporté des cxeuqiles d'élimination de portions du tissu pulmonaire, à la suite d'un travail inflammatoire périphérique, comparable à celui qui amène la chute d'une eschare sèche. C'est un processus qui dure plusieurs semaines. Un cas exceptionnel est celui d'Hayem (Société analomiquc, 187i). dans lequel une sorte de phlegmon diffus frappa le poumon, disséquant pour ainsi dire les lobes et les lobules el s'accompagnant d'une gangrène étendue.

La pleurésie est une complication commune de la contusion du thorax. Elle se montre dans des conditions diverses el alïecte des formes 1res particulières. On trouvera souvent une simple pleurésie séreuse, 1res peu abondante chez quelques blessés, représentant chez d'autres un très vaste épanchement. La maladie suit le plus souvent son cours ordinaire et se termine par la résorption du liquide. On peut être obligé de pratiquer la thoracentèse pour remédier à des accidents de suH'ocation. Dans un cas de ce genre, j'ai fait, il y a déjà longtemps, examiner le liquide fourni par l'aspiration; l'ensemencement sur les milieux variés n'a été suivi d'aucun développement de microbes. Chauffard a l'ait mieux et les faits, au nombre de T), qu'il a publiés, 7> dans la Semaine médicale du 20 février 1800, et les 2 autres dans la thèse d'Herbert (Paris, 1890), sont singulièrement instructifs. L'inoculation aux animaux a démontré, entre ses mains, que la pleurésie lraumatique était le plus souvent, 4 fois sur ."), tuberculeuse, le Irauma jouant le rôle d'une cause purement occasionnelle.

L'épanchement purulent s'établit souvent avec une certaine lenteur, parallèlement à la pneumonie lraumatique ou au sphacèle d'une portion du poumon. Il donne bientôt lieu aux accidents ordinaires de la pleurésie purulente. Nous ne connaissons pas d'examen bactériologique concernant cette variété de pleurésie. Une véritable pleurésie putride se montre chez certains blessés à la suite de l'hémopueumothorax qui accompagne les contusions avec déchirures étendues. Dans ces conditions, la désinfection de la plèvre après pleurotomie ne laisse pas d'être assez difficile. Cet accident présente donc une véritable gravité.

En dehors des cas où la plèvre est ainsi infectée, Vhémothorax et le pneumothorax de la contusion pulmonaire tendent naturellement V(M's la guérison. Tous

les deux peuvent être considérés comme des conséquences simples et pour ainsi dire naturelles de la contusion, plutôt que comme de véritables complications.

Le pronostic se déduit facilement des données précédentes. La mort peut être la conséquence immédiate ou rapide dune désorganisation du poumon, d'une rupture étcndu<' complic[uée de pneumothorax, d'hémothorax, d'hémoptysie grave.

Des lésions importantes du squelette viennent souvent aggraver une situation déjà fâcheuse du fait de la lésion pulmonaire seule.

T a mort peut encore résulter des complications inflammatoires qui se produiront. Ceii^o.ci ont quelques chances d'être d'autant plus graves que les phénomènes du début v^t été plus sérieux; mais il ne faut pas oublier que la vie peut être menacée par des pUn^ésies séreuses ou purulentes, par des pneumonies traumatiques, par la gangrène filmonaire, même dans les cas insidieux, où l'on doutait, au début, de l'existence de \,x contusion pulmonaire. Il faudra donc toujours apporter une certaine réserve dans U pronostic. Disons cependant que le plus grand nombre des contusions pulmonaires guérit sans complications, et que les complications elles-mêmes, grAce au perfectioniiement de nos méthodes de traitement, sont moins redoutables qu'autrefois. Des circo«.stances indépendantes du traumatisme peuvent sans aucun doute aggraver le pvonostie. Le diabète, des lésions antérieures du foie ou du rein, certaines infections, rintoxicalion alcoolique, etc., comme l'a si bien montré Verneuil, prédisposent à la suppuration pulmonaire.

On s'est demandé quelquefois si les contusions thoraciques pouvaient favoriser le développement de la tuberculose pulmonaire. Mendelssohn, dans un travail publié en 1885 dans le Zcitsclirifl fiir klin. Mnlic, conclut pour l'affirmative et apporte 7 observations à l'appui de sa manière de voir. La lésion pulmonaire peut sans aucun doute ouvrir une porte d'entrée à l'agent tuberculeux ou préparer un terrain favorable à son développement. Les faits de Chauffard plaident dans le même sens.

Traitement. — Dans les cas graves, la première indication est de relever les forces des malades, de combattre la douleur et la dyspnée, de façon à empêcher la mort rapide par choc traumaliquo et par suffocation. On pratiquera donc des injections sous-cutanées d'éther, on donnera des boissons stimulantes, on fera des applications chaudes sur toute la surface du corps. Avec la morphine injectée sous la peau, on atténuera la dyspnée. On s'opposera à l'hémorragie par l'immobilité, le silence, les ventouses sèches, la ligature des membres, au besoin la ventouse de Junod, etc. On répondra ainsi aux premières indications.

Lorsqu'il n'existe pas de fractures de côtes, l'emploi d'un bandage de corps paraît au moins inutile. On peut en essayer si les mouvements thoraciques sont douloureux pour quelque cause que ce soit.

On conseillait autrefois de prévenir les accidents inllammatoires consécutifs par une médication anti|)hlogisti(iue dans laquelle la saignée tient la première place. Aujourd'hui on se bornera phdôt à l'expectation et l'on instituera seulement, si l'occasion s'en présente, un ti'aitement symptomatique.

La pleurésie purulente, l'hémothorax, dès qu'il tend à passer à l'état, de pyopneumothorax, réclament le traitement que nous aurons l'occasion d'indiquer plus loin, à propos des plaies de poitrine et qui, nous pouvons le dire déjà, consiste avant tout dans la pleurotomie.

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roxTUsioy hi Di';i'niHUiti:s ou cd^iin

Ces lésions so )iio(luisi'nl sons les iniMiics iiifliKMiccs (jue les ronliisions el les tiéchirures du poumon. Au premier rang- se placent le passage des roues de charrette, le lamponnemenl entre deux wagons ou entre un chariot et un mur, les chutes d'un lieu élevé. Les cboulements, les coups de pied, une chute d(^ i-heval sur la saillie d'une pierre et d'autres accidents analogues en ont él''- '^ point de départ.

Comme pour la contusion pulmonaire, \v. scpu-ielle du Ihor.i^- ^'^^ assez souvent intact; — Tt'J fois sur 70, Fischer. Plus souvent encf-"'. — '*'<■ s»i" 76 — il est atteint de fractures généralement multiples : fi">-nires de côtes el fractures du sternum. Chez beaucoup de snjets on ffouve à l'autopsie d'autres lésions osseuses : clavicule, bassin, colon"^ vertébrale, membres, el des ruptures de l'intestin, du foie ou de la ra'<^-

La lésion du cœur esJ <Jans bien des cas produite directement par un fragmeni osseux, qui Fa pir/^e, embroché ou déchiré en appuyant sur lui ]>ar un point limité. Ces faits mériteraient peut-être d'être classés à part, ils ap])artiennent plutôt à l'histoire des complications des fractures du thorax.

Dans les autres, avec un thorax intact ou non, le cœur se rompt sous l'influence de la pression subite qu'il supporte, comme le ferait un ballon plein de liquide. Peut-être est-il plus vulnérable au moment de la systole veniriculaire lorsque la pression intracardiaque est déjà à son maximum. Il est vrai qu'à ce moment les parois contractées sont mieux à même de résister à l'effort qu'elles supportent. Chaussier pensait que la compression exercée sur l'aorte pourrait, en refoulant le sang dans le cœur, le faire aussi éclater. Il faudrait, pour que C(^ résultat se produisît, que les valvules sigmoïdes fussent forcées ou déchirées. Ce dernier accident n'a été signalé qu'une fois.

Anatomie pathologique. — Le cœur et le péricarde sont ordinairenieiil atteints simultanément. Cepentlanl Fischer lapporte 5 observations de plaie du cœur sans lésion du péricarde el 5 observations de rupture du péricarde sans plaie du cœur.

Il ne faut pas croire que, dans ce dernier ordre de faits, la lésion péricardique soit produite dircctemenl par un fragmeni osseux. Dans un cas de Morel-Lavallée il n'y avait aucune lésion du squelette, et poiu' deux au moins des quatre autres faits rassemblés par Fischer, il ne semble pas que l'on puisse invoquer un semblable Iraumalisme.

Les ruptures du cœur sont quelquefois incomplètes (deux faits seulement). Elles sont bornées dans ces cas à des fissures venlriculaires qui ne pénètrent pas jusque dans la cavité cardiaque et autour desquelles se voient des ecchymoses plus ou moins marquées. Le plus souvent la déchirure intéresse toute l'épaisseur de la paroi. Elle porte tantôt sur une oreillette, tantôt sur un ventricule, parfois sur les deux cavités à la fois. Fischer a réuni trois cas de rupture de la cloison inlerventriculaire. On connaît une observation de rupture de la cloison inlerauriculaire (Mumssen).

L'étendue de la lésion est variable depuis quelques millimètres jusqu'à 2 ou 5 centimètres. Les bords en sont parfois'nets, souvent plus ou moins déchiquetés.

CONTUSION PROFONDE DE LA POITRINE. Ofil

mâchés, infiltrés de sang. A côté de la déchirure, on pcnl voir, sous le péricarde, des ecchymoses plus ou moins nombreuses.

Du sang est presque toujours épanché en assez grande abondance dans le péricarde et le tissu cellulaire du médiaslin où il est venu par l'ouverture péricardique. Cette ouverture est souvent petite, presque insignifiante, mais quelquefois elle est énorme, et il est dit dans plusieurs observations qu'elle occupe toute la hauteur du sac séreux.

Des déchirures de l'artère pulmonaire, de la veine cave supérieure ou inférieure, de l'aorte ascendante s'ajoutent souvent aux lésions cardiaques. On a noté un épanchement sanguin sous la tunique externe de l'aorte (A. Niemann). Dans un cas le cœur était presque complètement arraché par rupture de tous les gros vaisseaux. Les déchirures de la plèvre et du poumon, beaucoup plus rarement du diaphragme, compliquent encore souvent la contusion cardiaque. Les premières ont pour elïet de faire communiquer la cavité péricardique avec la cavité pleurale, de telle façon que le sang versé dans le péricarde peut s'écouler dans la plèvre, et qu'inversement, en cas de rupture du poumon avec le pneumothorax, l'air épanché dans la plèvre gagne le péricarde et donne lieu à un pneumopéricarde. Reynier, dans sa thèse inaugurale, page 59, rapport(^ une observation bien intéressante de rupture du péricarde, produite dans une cluite de la hauteur d'un second étage. Le cœur était intact, mais le péricarde, rompu sur toute sa hauteur, communiquait largement avec la plèvre droite, si bien que, lorsqu'on niellait le blessé sur son séant, l'épanchemenl pleural envahissait le péricarde et donnait lieu à un bruit de clapotement, bruit de moulin, qui cessait dès que le décubilus dorsal était repris.

Lorsque la mort s'est produite, à une époque un peu éloignée de l'accident, on a noté des lésions de péricardite quelquefois suppurée, de la myocardite, des ulcérations cardiaques.

Symptômes et pronostic. — On comprend que des lésions de ce genre soient le j)lus souvent suivies d'une mort immédiate ou au moins très rapide. A la lésion cardiaque déjà si importante par elle-même s'ajoutent les déchirures pulmonaires et pleurales, les ruptures vasculaires, les fractures multiples que nous avons signalées. Il est souvent difficile d'établir la part qui revient à chacune de ces altérations dans la production du dénouement fatal.

Sur les 76 cas que Fischer a réunis, la mort a été observée immédiatement 28 fois; dans 18 cas elle est arrivée au bout d'un temps plus ou moins court, généralement après quelques heures, rarement après quelques jours. Une lésion de la pointe du cœur aurait, dans un fait unique jusqu'à présent, occasionné la mort par péricardite et myocardite au bout de six mois. On manque de renseignements sur l'époque où fut produite la blessure dans 23 observations également suivies de mort. Il n'y aurait eu, en somme, que 7 guérisons sur les 76 faits indiqués. Encore n'est-il pas bien certain qu'on ait eu alîaire dans ces 7 cas à des lésions cardiaques. Le diagnostic n'a été vérifié à l'autopsie qu'une seule fois. On l'a fait reposer ; 1° dans un cas bien obscur de Stokes, sur un déplacement du cœur : luxation à droite, qu'on ne pouvait expliquer que par une rupture du péricarde et de la plèvre droite ; 2" dans trois autres faits, sur l'invasion plus ou moins rapide d'une péricardite ; 5° dans deux cas enfin, sur l'existence des bruits spéciaux rapportés à des lésions péricardiques. Mais, ainsi ([uc nous l'avons déjà indiqué, les bruits de clapotement de roue hydrau-

[J J PEYROTJ

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lique, etc., observés au voisinafi;o du coHir, iic prouvenl |i;(s nécessaircmenlunc lésion du péricarde.

Nous n'insisterons donc pas sur la syinplomatologie de celle grave lésion. Les sujets qui peuvent être soumis pendant quelques minutes ou quelques heures à l'examen du chirurgien sont généralement dans un collapsus complet, p;\les, sans pouls. On peut considérer comme absolument exceptionnelle une observation de Becketl, dans laquelle le blessé, dont les deux ventricules étaient i-ompus, présenta une agitation telle que tpiatre hommes étaient occupés à le maintenir dans son lit ; il mourut au bout d'une heure et quart. L'examen du cœur est presque impossible ; il ne fournit lien, sauf dans certains cas exceptionnels comme celui de Reynier cité plus haut, comme un autre de Morel- Lavallée, où l'on a pu entendre des bruits de clapotement cardiaque, qu'il était impossible de rapporter à autre chose qu'à des lésions péricardiques.

Une niatité cardiaque très augmentée permet de penser à un hémopéricarde ; inversement on pourra penser à un pneumopéricarde si Ion trouve une sonorité exagérée dans la région.

La péricardite se révélera par ses signes propres : frotlements, signes d'épanchement, troubles fonctionnels, etc.

Mais il est inutile d'insister ici sur une symplomatologie un peu imaginaire.

Nous pouvons, avec la plupart des auteurs, renvoyer le lecteur, pour tout ce (jui concerne la partie clinique des déchirures cardiaques, aux plaies du cœur et du péricarde.