A. — FISSURES ET LIGNES CICATRICIELLES TYPIQUES

Il n'est pas une des fentes ou rainures normales précédemment énumérées <[ui ne puisse être le siège d'un de ces arrêts de développement.

Toutes les fissures faciales sont réunies sous le nom de bec-de-lièvre, par extension de la dénomination affectée depuis bien des siècles à la fissure la jikis vulgaire, à celle qui est de chirurgie courante. C'est évidemment très vicieux, car dans le bec-de-lièvre commissural, par exemple, rien ne ressemble à une lèvre de lièvre ; mais il est inutile de lutter contre une habitude de langage solidement établie. Je vais décrire toutes ces variétés, en prenant une à une les fentes normales que nous connaissons.

Outre les traités français classiques, elles mémoires spéciaux qui seront cités au courant de cet article, on consultera les travaux suivants :

BoiîissoN, Recherches sur les fissures congénilales des lèvres, etc. Journal de la Soc. de incd. prat. de Montpellier, 1840, et Tribut à la'chirurgie, 1861, t. II, p. 83; art. Lèvres du Dirt. encijcl. dex se. méd., Paris, 1860. — Dem.vrquay, art. Bec-de-lièvre du Nouv. Dict. de méd. et de rhir. pmt., Paris, 1866. — O. Weber, Angcborene Foraifehler des Gesichts. Handb. von Pitha und Billrolh, t. III, fasc. 1, partie ni, p. 1, 1875. — Fritzsche, Beitrag zur Natur und Behandlung dcrangeborenen Missbilder des Gesichts. Innug. Diss., Zurich, 1878. — Trendelenbubg, Verletzungen und chirurgische Kranklieiten des Gesichts. Deutsche dur. v. Billrolh u. Lilcke, 1880, livr. X.XXIII, p. 1. — J.4Main et Terrier, Manuel de pathologie et de clinique chirurgicales, 3" éd. par Terrier, Broca et Hartmann, l. III, \\. 627 (bibl.), Paris, 1887. — Mori.\n, Ueber schrage Gesichtsspalte. Arch. fiir klin. Chic, 1887, I. X.XXIV, p. 245.

Variétés. — Ouellc que soit la variété considérée, toutes ces fissures présentent des caractères communs sur lesquels il sera insisté à propos du becde-liévre proprement dit : c'est là, en particulier, que sera décrit l'aspect culanéo-nuiqueux dos bords de la fente. Les caractères généraux dont il faut faire immédiatonient mention sont les suivants :

12 AIUiÊTS DE DÉVELOPPEMENT DE LA FACE ET DU COL'.

i" Toutes ces fissures rayonnent aulour de rorificc bueeal. A jiarlir de là, dans un premier degré, elles fendent la lèvre seule; mais dans un deuxième degré elles soni prolojigées et s'étendent ainsi plus ou moins loin, soit vers la face, soit vers 'le cou ;

2° Cette prolongation a souvent lieu sous forme non point de fissure, mais sous forme de lignes cicairiciellcs plus ou moins saillantes ou au contraire déprimées. Ces lignes peuvent mèm(> être, avec une légère encoche labiale, la seule marque du trouble de développement. Il est classique d'appeler cet état une giiérison intra-ulérine du he':-dc-lièvre[^), et c'est presque toujours sous ce nom que les observations sont publiées. Cette dénomination me paraît cependant mauvaise. Certes, Klose et Paul, Trendelcnburg ont vu au microscope que ce tissu est cicatriciel, mais ce n'est pas un motif pour assimiler le bec-de-lièvre à une plaie. Les plaies intra-utérines existent, elles peuvent même se cicatriser avant la naissance, comme l'a vu A. Verneuil sur un fœtus, atteint à la fois d'une cicatrice à la lèvre supérieure et d'une solution de continuité la prolongeant à la lèvre inférieure. Mais c'est essentiellement différent du trouble d'évolution, inconnu dans sa nature, qui rend inodulaire et visible une ligne de soudure normalement invisible : à cela près, d'ailleurs, ces lignes de soudure existent chez tout mammifère, que dès lors on peut dire « guéri » du « bec-delièvre » dont il est normalement porteur au début de la vie embryonnaire. Singulière guérison, qui a pour effet de rendre apparente et disgracieuse une coalescence normalement effacée! Rien ne prouve, même, que cette coalescencc vicieuse ait été anormalement tardive.

3° Jusqu'ici il n'a été question que des parties molles. Mais toutes ces fissures sont capables de dépasser l'épaisseur de la lèvre et d'entamer, à une profondeur variable, le squelette sous-jacent et les parties molles profondes. Le bec-dclièvre est dit simple quand il ne fend que la lèvre; il est coiii}>lexe quand le squelette y participe.

Ces généralités une fois établies, passons aux cas particuliers. Nous avons à considérer :

1» Au massif maxillaire supérieur : a, le bec-de-lièvre vulgaire (fissure sous la narine); b, le colobome (fissure en dehors de l'aile du nez); c, la fissure médiane;

2" A la commissure, la fissure génienne;

5° Au massif maxillaire inférieur, la fissure médiane inférieure.

1° MASSIF !M.\XILI..\iriE SUPERIEUR

a. Bec-de-lièvre vulgaire. — J'étudierai l'anatomie pathologique du bec-delièvre dans l'ordre suivant : 1° fente labiale ou simple; 2° fente osseuse ou complexe; 5° mode d'association des lésions élémentaires.

(') Rennes, Trois cas de coulure congcnilaU de lu lèvre supérieure. Gaz. des lu'i/i., ISiS, p. 117, el Revue médico-chir., 1848, t. IV, p. 305. — Dieudonné, Sur la possibililé de la guérison du bec-de-lièvre dans le sein de la mère. Ibid.^ p. 307. — Genouville, P. Broc.\, Bull, de la Soc. anal.. 1855, p. 150. — Vernel'il, Bull, de la Société de cliir., 1807, 2" série, t. VIII, p. 454. — P. Kraske, Zur Casuislik der rclardirlen inlra-ulerinen Verschmelzung von Gesichisspnllen. Arrh. f. klin. Chir., 1877, t. XX, p. 590. — J.\couiN, Observations de bec-de-liévre guéri dans le sein de la mère. Gaz. des hôpit., 30 avril 1881, p. 596. — A. Broca, Quelques observations, etc. Arch. de larynij., 1888, p. l'29.

BEC-nE-IJKVBE SIMPLE. 15

I" FISSURE LABIALE OU SIMPLE. — Lo hcc-ile-lièvro \ ulgairc est une fente située sut- la verticale tracée à la lèvre au-dessous de la narine. C'est donc une fente biirro nasale. Cette fissure siège le plus souvent à gauche. Elle occupe une hauteur variable de la lèvre, depuis la simple encoche du bord libre jusqu'à la fente qui remonte dans la narine. Les deux bords ont l'aspect de lèvres normales, c'est-à-dire qu'on y voit une muqueuse rouge, légèrement éversée, se continuer avec la peau en un ourlet net et régulier. Le bord interne est vertical, l'externe est oblique en bas et en dehors: tous deux se continuent avec le bord inférieur de la partie correspondante de la Iè\ri' \y,\v un angle arrondi, droit pour l'in-

FiG. III. Fie 11. Kiu. yi.

FiG. 10, Il et 12. — Les degrés (fente complète et simple encoche) du bec-de-Iièvre vulgaire, unilatéral et liilatéral.

terne, obtus pour l'externe. Un espace en forme de V renversé est donc limité par ces deux bords ; on a voulu, jadis, voir là la preuve d'une perle de subslance, mais Louis (') a bien montré que cet écartement est simplement dû à la contraction de l'orbiculaire, exactement comme dans les plaies accidentelles. Cette contraction, S. Cooper, Bouisson l'ont parfois vue dessiner des ondulations légères sur les bords ordinairement rectilignes de la fente : c'est encore elle qui explique comment l'écartemenl s'accroît dans le rire, les pleurs, pour diminuer, au contraire, quand le sujet fait la moue ou un mouvement de succion.

Lorsque la fissure est étendue, remonte jusque dans la narine, il est de règle que ses bords soient fixés à la gencive correspondante chacun par un repli muqueux fort important au point de vue opératoire. De plus, la narine est très souvent alors aplatie, élargie, moins, il est vrai, que dans le bec-de-lièvre complexe, mais déjà suffisamment pour qu'on doive s'en préoccuper au moment de la restauration plastique. Assez souvent la partie externe de la lèvre est atrophiée en hauteur et en épaisseur, quelquefois même elle présente un aspect cicatriciel.

La fissure labiale est unilaténde ou bilatérale. Le bec-de-lièvre simple bilatéral est d'ailleurs exceptionnel : presque toujours la fente est alors complexe. D'autre part les fissures ne sont pas toujours .symétriques. D'ordinaire, toutefois, elles le sont. Entre elks est comprise la partie médiane de la lèvre, sous forme d'un tubercule charnu, situé sous la sous-cloison, volontiers atrophié, sphéroidal, trop court pour bien recouvrir les dents.

La fhsure prolongée est celle qui dépasse la narine et l'ouvre du côté de la

(') Locis. Mêm. de l'Acad. royale de cliir., odit. in-i», 1708, l. IV, p. 385, et 177}, t. V, p. 292.

AHHËTS DE DÉVKI.Ol'l'EMKNT 1)K LA lAClE ET DU C.OV

joue en rcmonlant vers l'angle interne de l'œil. Dans un cas de Paul Bmca('), elle n'arrivait pas jusqu'à cet angle; sur des pièces plutôt téralologiques, il est vrai, que chirurgicales, décrites par Kulmus, Ross, Talko, elle y parvenait. Cette fissure prolongée est tort rare.

Le squelette est rarement normal, mi^ine dans le bec-de-lièvre simple : le corps du maxillaire, sous la lèvre externe d(^ la fissure, est d'ordinaire atrophié, en

retrait, et de là une encoche plus ou moins appréciable à la face externe de la gencive. Cette atrophie peut même être considérable et l'intermaxillaire interne, soudé à son congénère du côté opposé, fait dès lors une saillie, parfois très volumineuse, sous le bord interne de la fissure; si bien que la réparation exige une opération portant sur le squelette et que le bec-de-lièvre, simple anatomiqucment, devient chirurgicalement complexe. Ce n'est pas tout, et l'évolution dentaire est généralement vicieuse ,,,„.,.. , . , . ,„ n „,.o V deirière la fente, parfois même au

riG. 13. — Bec-de-lievie vulgaire prolonge. (P. Broca.) ' '

point sj'métrique du côté opposé :

absence de l'incisive latérale, retrait de cette incisive vers la voûte palatine, incisive supplémentaire, telles sont les principales anomalies observées, identiques, d'ailleurs, à ce qu'elles sont dans le bec-de-lièvre complexe.

'2° Fissure complexe. — La fissure complexe totale intéresse le rebord alvéolaire, le palais osseux et le voile du palais. Son siège exact au rebord alvéolaire a donné lieu depuis quelques années à des discussions importantes.

Rebord alvéolaire. — Depuis les recherches de Gœthe(^) sur l'os intermaxillaire, on a admis sans conteste, jusqu'à ces dernières années, que, dans le becde-lièvre vulgaire, la fissure alvéolaire passe enjre la canine et l'incisive externe, c'est-à-dire entre le maxillaire et l'intermaxillaire. De là elle s'avance, oblique, jusqu'au trou palatin antérieur, suivant la suture incisive palatine. Soit donc une fissure alvéolaire bilatérale : elle isolera au milieu de la mâchoire un tubercule osseux porteur des quatre incisives. Les recherches embryologiques de Coste n'ont pas tardé à fournir à cette doctrine un puissant appui : tout l'intermaxillaire se forme dans le bourgeon nasal interne (uni à celui du côté opposé sous le nom de bourgeon incisif), et le bec-de-lièvre n'est que la persistance de la fente située entre ce bourgeon et l'arc maxillaire supérieur.

Il faut ici distinguer deux choses : le fait ostéologique (théorie de Gœthe), l'explication embryologique (théorie de Coste). Or quoique, sur un fait aussi grossier, la persistance d'une erreur pendant près d'un siècle paraisse bizarre, il semble démontré que la théorie de Gœthe est fausse : P. Albrecht a dirigé

(') P. Bnoc.\, DuU. de la Soc. de chir., ISO'2, 2« soi-ic, 1. III, p. 92. — Pour les autres observations, voy. le mémoire de Morian.

n Goethe, Zur Xalunvissenschafi uherltaujit, besondei-a zur Morpliologie, Stuttgart, 1817, 18'25; reproduit dans les Œuvres dliisloire naturelle, Irad. Martins, 1837, p. 69. Tout ce qui a trait aux discussions sur l'os intermaxillaire et à la théorie de Gœthe se trouve dans II.\mv, Thèse de doct. de Paris, 1868, n° 250. Pour l'exposé de la doctrine de Coste, voy. A. Uichard, Arch. gcii. de méd., Paris, 1851, 4° série, t. XXV, p. 419.,