V 1 1 1 TUMEURS DE L'AIVIYGDALE ET DU PHARYNX

A l'amygdale et au pharynx on observe des tumeurs conjonctives et des tumeurs épithéliales. Les premières sont, de beaucoup, les moins importantes.

A. — TUMEURS coxjuycriVKS Ces tumeurs doivent être étudiées séparément à l'amygdale et au pharynx.

1'^ TUMEURS CONJONCTIVES DE l'aMVGDALE

1" Tumeurs bénignes. — Les tumeurs conjonctives bénignes de l'amygdah^

(') Sands, d'après Revue des sciences rnéd., Paris, 1S87, 1. XXX, p. Ojj.

(*) ZucKERK.\NDL, Wiener med. Jahrb., 1887, p. 309.

(') KnisHAUEiî, ^(1(1. des mal. de l'oreille et du larynx, Paris, 1881, p. 12i. — Ricohdeau, Tlièse lie doct. de Paris, 1885-188G, n» 263. — Dodart, Thèse de docl. de Bordeaux, 18871888, n" 97. — Gaciie, Thèse de doct. de Paris, 1887-1888, n" 286. — Ouénu, Bull, et mém. de la Sor. de cliir., Paris, 1890, nouv. série, I. XVT, p. 218. — Kcii, Med. News., Philad., 17 mars 1894, t. I, p. 307. — Hl'dnut, Ibid., p. 419. — Di; Santi, Luncet. London, 13 janvier 1894, t. I, p. 83. — Lennox Brown, Ibid., \t. 179.

TRAITÉ DE CIHRURGIE, 2° cdit. — V. 10

'2W MALADIES DU l'IIAHVNX ET DES AMYGDALES

.soiîl (les filji'omes, vus par Verncuil cl Bourdon, Curling, Delavan (')'; Bollini a observé un fibro-chrondrome (-). Ces tumeurs, qui atteignent parfois les dimensions d'un œuf, ne gênent que par leur volume et causent des symptômes fonctionnels purement mécaniques, tels ([ue le nasillement, le reflux des liquides par le nez. Onodi, Haug ont décrit des lipomes; von Ascii, un endothéliome (').

Quek[uefois, mais rarement, et c'était le cas pour des fibromes enlevés par Julia, par Masse (*), la tumeur se pédiculise, devient un vrai polype. Il existe aussi dos polypes amygdaliens constituant une forme spéciale de l'hypertrophie tonsillaire, comme cela a été constaté par Frûhwald, Lublinski (^), Balme. Dans un cas comme dans l'autre, la tumeur pend dans le pharynx, peut descendre jusqu'à l'épiglolte, provoque des envies de tousser, de cracher, des eni'ouements, des accès de suffocation C').

Quand la tumeur est pédiculisée, rien de plus simple ([ue de l'exciser en coupant le pédicule d'un coup de ciseaux. L'ablation d'ailleurs n'est pas difficile (juand la tumeur n'est pas polypeuse. Si le néoplasme est volumineux, on pourra, à l'exemple de Verncuil, se faire du jour en débridant le pilier antérieur (').

A l'amygdale et à la région amygdalienne, on a encore observé des kystes, parasitaires ou non.

Nous mentionnerons des produitions ostéo-carlilagineuses décrites jiar Orth, Deicherl, A. W. Slirling. Elles sont d'oi'igine congénitale, comparables aux fibro-chrondronies branchiaux (*).

''2" Tumeurs malignes. — Les tumeurs conjonctives malignes des amygdales sont le lymphadénome et le sarcome.

Le Ujinphadénome avec leueocijthémie peut arriver à un degré de développement tel i(u'il cause l'asphyxie : dans un cas de ce genre, Panas a fait une ablation partielle, à titre d'opération palliative, pour rendre la respiration possible; on peut aussi être conduit à la trachéotomie. Ce sont les seules circonstances où cette lésion ressortisse au chirurgien.

Le lijmphadénome sans leucocythémie est quelquefois un épiphénomène de l'adénie, et il va sans dire qu'alors le chirurgien est désarmé. Malheureusement il l'est aussi lorsque la tumeur amygdalienne est primitive et subit une évolution locale avec envahissement des ganglions cervicaux; la mort est rapide par génél'alisation, par asphyxie. Demarquay et Fouilloux (') ont observé l'ulcération de la carotide interne. 11 est inutile de chercher à enlever ces néoplasmes, d'une malignité extrême.

Le sarcome est peut-être moins rare qu'on ne le croit, mais il est encore assez

(') Ducii.vussov, Bull, de lu Soc. anal., Paris, ISô">, \t. I.";0. — (:rr,LiN(;. Lainvl, London, ISoX, t. I, p. 1.57. — Bouhdon, Bull, de la Soe. anal.. I^aris, I87-2, \i. "17. — Dixavan, Med. record, New-York, 1882, t. XXI, p. 296.

(') Cité par Muîulicz, loco rilalo, p. 560.

(') Bottini, Gaz. degli ospU., Milan, 188.'!, l. II. p. '.18.

(') JuLi.v, Gazelle des hûpil., Paris, 1863, p. 182. — Masse, Bull, et ikciii. de la Soc. de clàr.,

aris, 1885, nouv. série, l. XI, p. 927.

C*) FkChwald, Wiener med. lî^oc/i., 1879, iv 'il. p. Il.'i". — Luui.inski, d'après Centralblall fur Chirurgie, 1888, p. 152.

C') Lejars. Arrh. gén. de méd., déc. 1891.

(') Ardcunc (Thèse de doct. de Bordeaux, 1896-18'.)7. ii° 45) a consacré une élude d'cnseniljle aux tumeurs bénignes de l'amygdale et en donne 20 observations inédiles.

C) M. DEiciiERTr.4ir/i. /'. paih. Anal.u. Phys., Berlin, 1893, t. CXLI, p. 435. — A.-W. Sxii!- LiN'G, Journal of Ihc Amer. med. A.isoc. Cliicago, ô oçt. 1896, t. XXVII, p. 734.

(■') EociLLOix. Bull, de la Soc. anal.. P:\ris, 'l»l\. p. 273.

EPITUliLIDiMl-: DU l'IIARV.W. 24-

mal comiii On ne le diagnostique guère de répithéliome avant l'opérai ion. Il esl l)ien moins malin que le lymphadénonie et peut-être moins malin aussi ciuo répithéliome. Des opérations chirurgicales ont donc été tentées par Genzmei-, Bilton Pollard, Weinlechner, Checver, etc., et quelques-unes ont été heureuses : ces opérations se pratiquent comme celles que j'indiquerai en parlant de répithéliome. Je citerai à titre de curiosité, et sans trop savoir de cjuoi il s'agit exactement, une guérison obtenue par Weinlechner ('), à l'aide d'injections interstitielles iodoformécs; une autre constatée par Biedert à la suite d'un érysipèJe de la l'ace.

z" TL'-MrARS CONJONCTIVES DU PU.^IIY.N.X;

Les tumeurs conjonctives du pharvn.K sont l'orl rares et l'on ne saurait en donner actuellement une descriplion (lidacli([ue. Elles s'implantent volontiers sur la paroi postérieure. Elles causent des troubles de la déglutition, |)arfois de la respiration.

Les tumeurs bénignes sont représentées ici par le lipome (-), le fibrome (^), le fibrolipome ('), capables de se pédiculiser et de devenir des polypes, générament entraînés dans l'œsophage par les mouvements de déglutition. Le pédicule est quelquefois fort long, jusqu'à permettre à la tumeur d'atteindre presque le cardia (Rokitansky, Holt). Ces polypes provoquent parfois des efTorts de vomissements et peuvent alors venir faire saillie dans la bouche et même pendre jusqu'au menton (Minski) (").

Les sarcomes ont été observés avec leurs diverses formes analomiques. Quelques-uns ont été enlevés avec succès; d'autres ont récidivé avec rapidité ; d'autres enfin ont été vite inopérables. Il en est qui sont certainement des lympho-sarcomes de l'appareil lymphatique du pharynx.

Heine et C. Weil (") ont publié une observation unique d'une tumeur maligne spéciale qui semble avoir eu pour point de départ un reste de la notocorde au niveau du 2'' ou 5« disque intervertébral.

Les voies par lesquelles on peut aborder ces tumeurs sont les mêmes que pour répithéliome.

B. — ÉPri'HËUOMf

Je viens de dire que parmi les tumeurs malignes de la gorge, celles de nature conjonctive ne se prêtent pas encore à une description d'ensemble. Il n'en est pas de même pour les épithéliomes de l'arrière-bouche. Ces tumeurs sont généralement laissées dans l'ombre par la plupart des traités classiques, car, il n'y a pas longtemps encore, on n'osait pas les aborder. Mais de nos jours on cherche (le plus en plus à les attaquer, et à ce point de vue purement opératoire il faut réunir les épithéliomes clés amygdales, des piliers, du pharynx buccal. Ceux de la partie laryngienne du pharynx, et surtout des replis ary-épigloltiques, ont

(') Weinlçchner, Wiener med. Presse, 1882, p. 1589.

(') ViBERT (du Puy), Bull, et mém. de la Soc. de chir.. Paris, 1879, noiiv. st'rie, I. V, p. 015.

(^) Buscii, Derliner kliii. Woch., 1877, p. 178.

(*) J.-O. RoE, Journal of Ihe .-l/i.ier. med. Assoc., Chicago, 29 sept. I89't. t. XXlll. p. 401.

{'') Minski, Deutsche Zeit. fiir Chir., 1893, t. XLI. p. 513 (donne la biblioïrajiliie du sujet).

(") C. Weil, Zeitschrift /iir Ileilkunde, Prague, 1881. t. II. p. 0.

pltiiôl tics connexions avoc le lat-ynx donl ils i-onstiincnl, ce ([u'on :i|i|icllc les caiicors o\lrins(''(|nes.

1!i:m)|', Du ciiici'i- îles amyiîdalos ((r;i|ir;'s l'ol.ind). Arch. (jeu. de iiiéil.. l>;ii-is. 1X7'2. I. M, ]). '2'27. — PniiîiN, i:|jilh<Mi(iiii,i de l'iiiiivudalo. Thèse de dortorat de Paris, 1X71). n- 247. — A. Castex, Des Uiini'uis inaliuiios de ran-irre-bouche. Revue de eliimrgie, Paris, IXSfi, p. ii el 130. — Dkrecq, De l'ciiiliiclidiiia iiriiiiilirde l'amygdale. Thèse de doclorat do Pai-is, ISSO- 1X87, n° 127. — A. Blioc.v, art. Pihhyngotomie du DielUmn. encyelop. îles srienres méd.. Paris, 1887, 2» série, l. XXIV, p. 42. — Wei.ss, Quelques tonsidtiralioris sur le cancer de l'arrièrcgorge. Revue méd. de l'Est, Nancy, 1894, p. 1. — KhOni.ein, Bcilr. z. radie. Hcilung des l'iiarynxcarrinojn durch Exstirpation. Correspondenzblalt filr schiv. Aerzle, Basel, 1894,]). 470. — Depage, (linq cas d'exlir]ialion du pharynx pour cancer. Ann. de la Soc. belge de rhir., Bruxelles, 1895, p. 166 et lifâ. — J. Mikilk;/., Bôsarlige Gcschwiilste des Mesn- und Hypopharynx. Handb. der Lai'ijnrj. und Rliinol.. (sous la dii'ccUoiide P. Ilcviuanni, Vienne. IsilT, L II,"p. Ô72.

Jo ne m'oeenperai à peu j)rès pas de l'anatoniie paliiolo^ique de ces cancers; ce serait faire double emploi avec celle du cancer de la langue. 11 est démontré qu'il s'agit presque toujours d'un épithéliome pavimenteux lobule ('). Le sexe masculin est plus souvent atteint, mais la prédominance est moindre que pour répilhéliome lingual ; le tabac et l'alcool semblent ne jouer aucun rôle étiologique.

Ch. Audry et Iversenc (-) ont vu cet épitliélioma se grefl'er sur un lupus.

D'après les relevés de Castex, le début a lieu dans les 2/^1 des cas par l'amygdale; quelquefois, il s'agit d'un épithéliome du voile du palais. Dans ce dernier cas, il est fréquent que la tumeur soit primitivement linguale; l'épithéliome dii sillon amygdalo-glosse est très souvent bien vite un épithéliome de la gorge. L'origine sur le pharynx proprement dit est rare.

Tous ces épithéliomes respectent le plus souvent le naso-pharynx.

Après ces notions sommaires anatomiques etétiologiqucs, entrons dans l'élude clinique et Ihérapeutique.

Symptômes. — Les accidents du début sont importants à bien connaître, car la possibilité d'une intervention chirurgicale efficace dépend de la précocité du diagnostic. A cet égard, il faut distinguer trois formes principales :

La forme gutturale est celle qui attire le plus vite l'attention sur la gorge, car la dysphagie y est le premier symptôme : la déglutition est d'abord gênée, puis douloureuse, puis surviennent des douleurs locales spontanées. Il est vrai que ces souffrances sont parfois lentes à se manifester, et par exemple on trouvera dans la thèse de Derecq une observation où, sans douleurs préalables, le premier symptôme d'un épithéliome déjà assez étendu fut un crachement de sang. Le diagnostic ne sera donc pas toujours précoce, mais lorsque le malade viendra consulter, les erreurs seront assez rares. Il n'en est plus de même dans les formes suivantes, si l'on n'est bien instruit de leur existence.

Dans la forme otalgicjue, en elfet, les douleurs d'oreille sont le seul symptôme ressenti par le patient, que souvent divers spécialistes soignent successivement pour des maladies auriculaires variées; puis un beau jour un médecin, plus avisé, regarde le pharynx et y trouve un épiihéliome, malheureusement devenu inopérable. J'en ai vu un bel exemple en 188i, à l'hôpital Sainl-Louis, dans le service de mon maître Lailler.

(') Hutinel et Longuet {Bull, de la Sur. nnnl., Paris, 1875, p. O.'iO) ont cependant décrit un épithéliome cylindrique. La généralisation est rare; elle a été toutefois observée par Guclliot {Ibid, 1880, p. 266).

(') AuDny et Iversenc, Arch. méd. de Toulouse, 1897, p. 295.

EPITIIKIJOME DU PHARYNX. 245

Dann \a foriii' i/uiiijlioiuutire ('), une adénopalhie cervicale apparaît sans que le malade accuse aucun symptôme pharyngien, adénopalhie située le plus souvent vers l'angle de la mâchoire; on croit volontiers à une adénopathie primitive, que parfois on opère, et on méconnaît sur l'amygdale, dans le pharynx, une petite ulcération cancroïdale indolente.

A la pâ.riode iVétat, les troubles fonctionnels rappellent à beaucoup d'égards ceux du cancer de la langue. Les irradiations douloureuses sont analogues, mais celles qui s'élancent vers l'oreille ont une fréquence toute pai-ticulière. Elles ne sont pas provoquées par la mastication, mais par la déglutition, si bien que le malade ne peut bientôt plus supporter les aliments solides, chauds, épicés, les boissons alcooliques, puis les li([uides même non irritants, et cela rend très pénible la sialorrhée habituelle. La douleur n'est d'ailleurs pas la cause exclusive de la dys|)liagie: il y a aussi gène mécanique par la tumeur, et de là le passage des liquides dans le larynx, dans les fosses nasales.

La voix devient rapidement nasillarde et indistincte. La fétidité de l'haleine est considérable.

L'examen physique se fait par l'inspection, le toucher pharyngien, la palpation du cou. Il n'est pas toujours facile de voir la gorge, car il y a assez souvent un certain degré de constriction des mâchoires; ou bien, soit par réflexe, soit par pression du néoplasme sur l'épiglolte, l'abaissement de la langue est douloureux, provoque de la dyspnée. Le loucher, au contraire, est facilité, d'après Lasègue, A, Castex, par l'absence du réflexe nauséeux; mais souvent il fait saigner, cause de la sufl'ocalion, est douloureux. Il sera donc quelquefois indiqué d'anesthésier à la cocaïne la région que l'on veut explorer.

La vue révèle soit une hypertrophie dure d'une seule amygdale, soil une ulcération fîssurique plus ou moins dissimulée dans un repli. A un degré plus avancé, il existe une ulcération d'étendue variable, ayant le même aspect et la même consistance que celle du cancer de la langue. La forme bourgeonnante est rare. Le point leplus cî-eusé est d'ordinaire au niveau de la loge amygdalienne. Autour de l'ulcère il y a une rougeur difluse, et souvent de l'œdème de la luette et du voile. Le toucher est indispensable pour apprécier exactement les limites du mal.

A la palpation, la pression est douloureuse derrière l'angle de la mâchoire, et fréquemment on trouvera déjà en ce point un ganglion engorgé lorsque la lésion ]iharyngienne est encore médiocrement étendue. L'adénopathie peut occuper d'ailleurs d'autres groupes ganglionnaires, être par exemple parotidienne (Michaux), pré-axoïdienne (Castex). Cette adénopalhie, qui est quelquefois hors de proportion avec la tumeur initiale, est susceptible des mêmes poussées inflammatoires que celle du cancer de la langue.

Marche. — Pronostic. — La généralisation est exceptionnelle, mais la marche locale est progressive et fatalement mortelle. La durée, des plus variables, oscille de trois mois à cinq ans : l'inanition par dysphagie(^), les hémorragies, la vivacité des douleurs et l'insomnie onl sur elle une grande influence. D'autres causes de mort rapide-sonl la pneumonie — identique à celle du cancer de la langue — , l'asphyxie due au volume de la tumeur ou à l'œdème de la glotte.

Diagnostic. — Ce que j'ai dit des formes otalgique et ganglionnaire conduit

(') TOST.4.IN, Tlitsc de Paris, 1884, n' 1 iO.

(*) Seveslra a nolé la tuborculose pulmonaire inlcrrurrenlc, coinnie on le voit si souvent dans le cancer de l'œsopliage {Bull, de la Soc. aiiat., 187'2, p. Ô2'2).

'.41 .M.\l.Alili:S \)l l'IlAlîVNX 1:T DI;S AMVGDAl.liS.

au préieiilc de toujours cxaiiiiinT la f^oige dans les cas de ce génie. De iiiènie on se méfiera toujours des maux de gorge persistants chez les gens âgés.

Avant l'idcération, le cancer du voile sera souvent pris pour un adénome, mais il s'en dilTérenciera par la marche plus rapide, l'adiiérence de la niu(pi(Misc. l'âge du sujet.

A Yatnyçjdale, l'hypertrophie est bilatérale; le lymphadénome a une évolution plus rapide; le kyste hydatique, au conlraire, marche lentement, n'engorge pas les ganglions. Les calculs amygdaliens causent des poussées inllammaloires répétées.

Après Vukéralion, les erreurs ne sont pas rares avec le chancre amijijdaiien, el je citerai celles de Péan et Hue, de Merkien. Le chancre est régulier de forme cependant, accompagné d'un engoi'gemenl ganglionnaire rapide el assez souvent pré-auriculaire, d'après Taylor. Dans certains cas de plaques muqueuses avec hypertrophie unilatérale de l'amygdale granuleuse et indurée, il faut attendre avant de se prononcer (A. Fournier). La syphilis tertiaire enfin, par les ulcérations anciennes consécutives aux gommes diffuses, peut simuler le cancro'ide; une observation célèbre est celle d'un homme envoyé à Bicètre comme incurable par Blandin, après une opération suivie de récidive, el que Maisonncuve guérit par l'iodureel le mercure; l'indolence, l'absence d'adénopalhie sont alors importantes à considérer.

Pour la tuberculose proprement dite, certains auteurs, parmi lesquels il y a tpiclques années A. Castex, insistent sur l'indolence et l'absence d'adénopafhie : mais ces deux symptômes font souvent défaut dans l'épithéliome au début, au moment où le diagnostic est le plus important; d'autre part, ils sont fréquents dans l'ulcération tuberculeuse; les difî'érences dans l'aspect objectif sont les mêmes qu'à la langue. Le lupus de la gorge peut, dans certaines formes, ressembler notablement à un cancro'ide. Mais on sera généralement guidé par l'induration moindre, les foyers ulcéreux plus étendus, multiples, moins jtrofonds, présentant par places des points cicatrisés.

Une tumeur maligne étant reconnue, on distinguera facilement du canci-oïde le bjuipliadénoine, à son aspect cérébro'ide, à son volume considérajjle, à une indolence relative, à sa marche rapide.

Traitement. — Le traitement est, selon les cas, palliatif ou curatif. Comme pour tous les cancers, l'exérèse seule peut fournir quelques chances de guérison. Mais les diverses opérations que nous allons passer en revue donnent une mortalité immédiate considérable; lorsque le sujet en réchappe, la récidive rapide est à peu près constante, aussi bien des chirurgiens ne se décident-ils pas volontiers à intervenir; et nommer Thiersch, Erichsen, U. Trélat, F. Terrier, c'est prouver qu'ils ne sont pas retenus par une timidité innée. On enlèvera sans hésiter un épithéliome bien localisé à l'amygdale, au voile du palais: mais c'est d'une rencontre bien rare. On ne sera pas arrêté par une adénopathie légère et mobile. Mais il est impossible de blflmer ceux qui refusent de prendre le bistouri quand, avec une tumeur pharyngienne étendue, ils trouvent une adénopathie volumineuse, et que, pour extirper tout cela, il faudrait se créer, par des opéralions préliminaires, une voie artificielle large, avec ou sans résections osseuses.

1" TiiAiTK.MiiNT PALLIATIF. — Cc traitement est fort analogue à celui du cancer inopérable ilc la langue. On fait sur les surfaces ulcérées des api)lications et des

EIMTIIKLIOMK DU PHARYNX. -iiV

lavages anliscpUqucs et calmanls; on roiul les ilouleurs supportables par les injections de morphine, dont on use sans scrui)ules chez ces sujets condamnés à une mort prochaine ; la dysphagie est une indication à Falimentation avec la sonde nasale, peut-être même à la gastrostomie; contre la dyspnée, enfin, on agit au besoin par la trachéotomie.

F. Ingals(') s'est loué une fois des injcclions inlerstiticlles d'acide larlinue.

2" TR.vrriJME.NT cur.vtif. — Ce traitement, ai-je dit, consiste dans l'exlirpalion de la tumeur, en dépassant largement ses limites. Suivant les cas, celle abhilioii est pratiquée par la bouche ou par des voies artificielles.

a. Ablation par les voies naturelles. — C'est le procédé de choix pour les cancers bien limités de l'amygdale ou du voile du palais; pour l'amygdale, l'amputation devra être faite toujours au bistouri, en coupant bien contre la base de l'organe, el non à Famygdalotome. Mais il est fort rare qu'on soit appelé à une période oà ces petites opérations soient de mise. Il est môme rare qu'on ait assez de jour en agrandissant les voies naturelles par la simple fente commissurale deJa?ger. Il y a quelques années, à Londres, Clément Lucas (1882), Kendall Frauks (188i), ont fait de la sorte des ablations de cancer amygdalien, mais la récidive a été rapide. C'est qu'il est bien difficile par cette brèche d'opérer largement. Cependant, quelques succès à longue échéance ont été publiés par J. Woltr, W. Kôrte, Me Burney (^).

Dans CCS interventions par voie buccale, on peut craindre qu'à ces profondeurs le bistouri n'aille léser la carotide interne. Aussi Blandin, Demarquay, Paul Broca, ont-ils dans les cas de ce genre récliné d'abord sur un écarteur le paquet vasculo-nerveux, mis à nu par une incision parallèle au bord antérieur du sterno-mastoïdien. Mais aujourd'hui on préfère, quand on a des doutes sur la facilité de l'hémostase, recourir franchement à une voie artificielle.

b. Ablation par les voies artiftcielles. — Les voies artificielles utiles pnur ii jiharyngectomie \)cu\erd être créées avec ou sans sections et résections osseuses.

Les opérations qui ne portent que sur les parties molles ("•) sont les diverses pharyngotornies : la pharyngolomie sus-hyoïdienne (souvent appelée par abus de langage laryngotomie) ouvre, par une incision horizontale, la membrane thyrohyoïdienne et arrive au-dessus de l'épiglolte. La pharyngolomie latérale se pratique soit par une incision parallèle au bord antérieur du sterno-mastoïdien, soit par une incision verticale partant à égale distance du menton et de l'angle de la mâchoire. L'incision latérale oblique semble la meilleure; elle peut être supérieure — de l'oreille à la grande corne de l'hyoïde — ou inférieure — de la grande corne au cricoïde — selon la région du pharynx que l'on veut aborder (').

Axel Iversen (^) enfin a associé, en un tracé angulaire, la pharyngolomie latérale inférieure et la pharyngotomie sous-hyoïdienne.

Souvent ces simples incisions ne donnent pas assez de jour pour enlever bien la tumeur. Aussi bon nombre de chirurgiens ont-ils agrandi la brèche en sciant ou en réséquant sur une plus ou moins grande étendue la branche et le corps du

(') F. ING.^LS, Nev York tucd. Juiminl, IS',1'2, t. II. p. G.'i'i.

(-) .]. WoLFi--, Berl. klin. Wocli., 1X1)1, p. 401. — W. KoRTE, Ibid., p. Wi. — Me Burney, Mcd. recoud, New-Yoï'k, X févr. IXlIfl, t. I, p. 20i.

{') Voy. sur ce sujet : L.wgenueck, Arch. far ktiii. Cliir., 1X79, t. XXIV, p. X2i-. — Bergm.\nn. Berl. klin. Wnrh., 1X83, p. GXi.

(») L.vcouR, Thèse de doct. de Pai-is, 189(i-lS'.n, ii" .'iiH.

("^) A. IvERSE.\, Areli. fiir klin. Chir., Berlin, IXX."), l. XXXI, [j. (JUI.

'2iS MALADIES Dl' PHARYNX ET DES A!\IY(iDALES.

maxillaire iiirérieiir. Ici on |ioiirrail presque dire i[Me eliaeiiii a son ])roeé(ié, et il suffit (l'c'Miumérer les deux de Chcevcr('j, ceux de Mikulicz, do Kiisler(-), de Langenbeck, de Polaillon ; les décrire successivement serait fastidieux.

Dans CCS opérations, l'hémorragie immédiates est un des principaux dangers. On sait, il est vrai, s'en rendre maître aujourd'hui par la forcipressurc, grâce à laquelle le bistouri vaut mieux que le galvanocautère, vaut mieux surtout que le t!'.ermocautère. Les plaies faites à l'instrument tranchant sont en efl'et plus aptes à la réunion immédiate et partant moins exposées à l'hémorragie secondaire. Au reste, pouratlénucr l'hémoiTagie primitive on a encore une ressource précieuse : la ligature préliminaire de la carotide externe.

Une autre opération préliminaire est indiquée ; la trachéotomie. En France, elle a peu d'adeptes (■"'), maison Allemagne (') elle est chaudement recommandée, et les statistiques semblent prouver que c'est avec raison. Au reste, cela se comprend bien par les motifs suivants :

1° Elle permet une chloroformisation régulière;

2" Si l'on emploie une ranulc-tmnpnn, il ne coule pas de sang dans les voies aériennes pendant l'opération;

T)" Pendant les premiers jours, c'est une sauvegarde contre la possibilité do l'œdème de la glotte;

4" C'est le seul moyen pour obtenir une plaie asepti([ue, en bourrant de gaze iodofoi'mée la cavité bucco-pharyngienne; ralimenlation est ensuite faite à l'aide d'une sonde nasale;

5° C'est le meilleur procédé pour diminuer la fréquence de la pneumonie, cause ordinaire de la mort après ces opérations. Car cette « Schluck-pneumonie » dos auteurs allemands est due au passage dans les voies aériennes de parcelles septiques provenant du foyer opératoire.

A l'aide de ces précautions, le pronostic opératoire, tout en restant sérieux, a été notablement amélioré dans ces dernières années, et on a même pu, grâce à des interventions très larges, obtenir quelques résultais définitifs. Ainsi, Krôn- Icin a publié un succès ayant sept ans de date.

( ) CiiF.liVEP,, Boston ined. mrl sio-g. Journal. 1S7S, t. X(.;1X. p. ir,.",. et RcpnHs nf Ihe cili/ hosp. of Bostini, 1882, p. 140.

(■) KusTEii, Herl. klin. Wocli.. 1885, p. M).

(■■') Voy. la discussion de la Sociélc de rliirnri/ie de Poris, 1880, p. l-2li. 1 {0, Mi. :>'0. ."l'tJ.

(') TnENDELE.VDCRr,, Arcli. fiir klin. Chii-., 187.". t. XV, p. .w'i. — Mk.iiall. Ihid.. 1882, t. XXVIIl, p. 511. — Mikulicz, Deutsche nu-d. II'.-'/,.. 1884, p. 55.

PLANCHER lUlCCAL, GLANDES SALIVAIRES OESOPHAGE ET LARYNX

Par HENRI HARTMANN

l'rorossL-iir afîivgé à l,i F.icnlU' Ji' m.Wecinc. — Cliinir-icn cli>> liopilniiv.