PLAIES

Comme dans tous les organes, les plaies du nez peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants. Elles peuvent n'inté-

[GÉRARD-MARCHANT.-

resser que les parties molles, ou bien à la fois les parties molles et le s(pielette, ou bien encore les parties molles, le squelette et la piluitaire : ces dernières constituent les plaies pénétrantes. La pénétration peut même être plus profonde et l'instrument vulnérant produire des lésions variables, sur lesquelles nous n'avons pas à nous arrêter, dans les cavités voisines des fosses nasales : l'orbite, les sinus de la face, la cavité crânienne.

Les plaies par instruments piquants présentent, en général, très peu de gravité; nous ferons cependant remarquer que lorsque ces plaies sont pénétrantes, elles donnent lieu plus fréquemment que les autres à de l'emphysème souscutané. Cet emphysème ne peut se produire que dans les plaies de la partie supérieure du nez, là où il existe un tissu cellulaire assez lâche; comme dans les fractures, on le voit apparaître de très bonne heure, lorsque le malade se mouche, en même temps qu'il éprouve la sensation d'un sillon de feu au niveau delà racine du nez; il reste, en général, limité à cette partie et aux paupières, et n'atteint qu'exceptionnellement les régions voisines de la face. Il disparaît spontanément et dans un temps assez court; ce n'est donc que dans des cas très rares que l'on sera obligé de diriger contre cette complication une thérapeutique spéciale, des mouchetures par exemple, aidées de la compression.

Les plaies superficielles par instruments tranchants offrent peu d'intérêt; une suture fine suffira lorsqu'il y aura un lambeau un peu étendu, suture plus nécessaire encore, si le bord libre des narines se trouve sectionné.

Les plaies pénétrantes sont plus importantes ; elles peuvent être verticales ou transversales, et parmi ces dernières, il faut distinguer les sections incomplètes ou totales de l'organe. Les plaies verticales du dos du nez se réunissent seules : le moindre agglutinatif maintiendra juxtaposés les bords de la solution de continuité; celles qui intéressent la partie inférieure, les ailes du nez, doivent, au contraire, être suturées soigneusement, car l'élasticité des cartilages tend à en éloigner sans cesse les bords,.

La même suiure sera suffisante dans les plaies transversales siégeant sur un ou sur les deux côtés du nez, qui retombe alors sur la lèvre, et qui n'est maintenu dans sa position que par la cloison ou la sous-cloison. La section est parfois encore plus complète et l'organe ne se trouve retenu que par un mince pédicule ; on n'en doit pas moins essayer la réunion par une suture soignée, et Bérenger-Féraud a recueilli 50 observations dans lesquelles cette tentative a été suivie de succès. On connaît, du reste, l'exemple remarquable que rapporte Larrey, dans sa clinique chirurgicale, dans lequel la section intéressait aussi les os sous-jacents : un coup de sabre divise transversalement la moitié inférieure du nez, les deux points correspondants des joues et de la lèvre supérieure et les deux os maxillaires jusqu'au palais; une première suture lâche; Larrey fait alors une suture secondaire des os et des parties molles, et obtient la guérison complète en quarante-cinq jours.

Le nez peut enfin être complètement sectionné, et une partie plus ou moins grande de l'organe peut se trouver tout à fait détachée. 27 succès rapportés par G. Martin prouvent que, même dans ce cas, on doit tenter la réunion primitive. La réapplication, du reste, n'a pas besoin d'être immédiate, et l'on a vu ces greffes réussir après une heure d'attente (Galin, Hoffacker) ; d'après ce dernier auteur, ce retard serait même avantageux, car il permettrait d'obtenir une hémostase assez complète pour ne -pas être gêné par les caillots. La partie détachée est conservée dans un liquide antiseptique tiède, pendant que l'on

nettoie la surface saignante: on lait la suture, soit des parties molles seules (employée dans la plupart des cas), soit la suture des cartilages et de la peau, recommandée par quelques chirurgiens; des tampons de gaze antiseptique, introduits dans la narine, maintiennent la partie détachée et tendent à lui conserver sa forme. Il faut savoir qu'après l'intervention le nez reste froid et pâle, qu'il ne reprend son aspect normal que douze heures (Immisch), ou même deux ou trois jours après (Holmes Coote) ; il ne faut donc pas se hâter, croyant à un insuccès, d'enlever l'extrémité de l'organe que l'on a greffée.

Les plaies par instruments contondants, ou par projectiles de guerre offrent peu de particularités intéressantes à signaler; les lésions superficielles que ces corps produisent rappellent celles qui succèdent à des plaies par instruments tranchants ; quant aux lésions profondes produites, par exemple, par des balles qui perforent le nez, elles s'accompagnent de désordres du côté de l'encéphale ou de lorbite, qui prennent alors une importance prépondérante. Dans certains cas, lorsque les balles sont de petit calibre, ou lorsqu'elles arrivent au bout de leur course, elles peuvent perforer seulement une des parois des fosses nasales et s'enclaver dans les méats ou dans les sinus, constituant ainsi de véritables corps étrangers.

Les observations de ce genre sont assez nombreuses dans les traités de chirurgie militaire. Legouest rapporte, par exemple, l'histoire d'un officier blessé par une balle qui avait fracturé la paroi interne de l'orbite et s'était logée dans un des sinus supérieurs; pendant dix-huit ans le malade éprouva de violentes céphalalgies et une sensation de déplacement du projectile lorsqu'il renversait la tête ou l'inclinait en avant ; un jour il cracha la balle, tombée dans sa bouche. Dans un autre cas, rapporté par le même auteur, c'est un général qui s'éveille pendant la nuit en sentant tomber dans sa bouche une balle qui, treize ans auparavant, lui avait crevé un œil et s'était logée dans un sinus. Lemaître (*) cite aussi l'observation d'un homme qui avait depuis quatre ans un écoulement fétide par le nez et chez lequel on put extraire un corps noirâtre de o centimètres de long, à cheval sur la partie supérieure de la cloison; c'était un fragment de chemise d'obus qu'il avait reçu quatre ans avant, et qui n'avait alors donné lieu qu'à une légère épistaxis, sans la moindre plaie.

Ces cas nous amènent à dire quelques mots sur une variété de corps étrangers des fosses nasales, consécutifs à des plaies pénétrantes, produites par des instruments qui se sont cassés dans les téguments et qui y restent inclus. Ce sont presque toujours des lames de couteau, qui peuvent avoir jusqu'à 6 centimètres de long sur 15 millimètres de large; dans le cas de Legouest, c'est un crayon de charpentier, long de 6 centimètres sur 1 centimètre de côté. Bérenger-Féraud (-) a recueilli plusieurs observations de ce genre. Dans toutes, il s'agit d'individus qui ont été frappés en état d'ivresse, et qui n'ont gardé aucun souvenir de leur accident; la plaie produite par l'instrument Aulnérant se cicatrise, et ce n'est que longtemps après (six mois) (Legouest) {'). quatre ans (Molinier) (*), quarante-deux ans (Rodolfi) [■'), que le malade atteint, soit d'un écoulement purulent persistant par une fosse nasale, soit dune obstruction

(*) Lemaître, Société anatomique, oct. 1874.

(*) BÉRENGER FÉR.\UD, Bullctin thérapeutique. 188S.

(^) Legouest, Bulletin thérapeutique, t. LXI\'.

(*) Molinier, Mémoires de méd. milit., 18o4.

{') Rodolfi, Bulletin thérapeutique, t. LXVL

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d'une narine, soit d'une inflammation chronique d'une région lacrymale (Bérenger-Féraud), se présente au chirurgien. L'examen des fosses nasales avec le miroir rhinoscopique et avec le stylet, l'existence d'une cicatrice dan« le voisinage du nez, permettent le plus souvent d'établir le diagnostic complet; il faut savoir cependant que ce diagnostic est parfois difficile, car, étant données les circonstances dans lesquelles se passe l'accident, les commémoratifs sont souvent nuls et la cicatrice peut siéger assez loin du nez (région temporale, arcade zygomatique) et môme du côté opposé à la fosse nasale malade (cas de Bérenger-Féraud).

Nous n'insistons pas sur le traitement de ces accidents, car les procédés d'extraction varient avec chaque cas particulier; quelquefois une pince suffira pour saisir le corps vulnérant et le dégager; d'autres fois l'extraction par les fosses nasales sera impossible, et il faudra se créer une voie artificielle au point où l'on sentira le corps étranger.