LÉSIONS TRAUMATIOUES DES FOSSES NASALES

rccliymosc, entre le foyer de la fraelure cartilagineuse et la face profonde de la piluilaire; la communication qui s'établit enti'e les deux cotés de la cloison à travers la fracture nous expli([ue la symétrie et la l)ilatéralité de la lésion.

Symptômes et diagnostic. — Les hématomes de la cloison se présentent sous la forme de <leux bosses rouges, violacées, arrondies, symétriques, proéminant à travers l'orifice antérieur des fosses nasales : leur volume peut être assez considérable pour confiner par un rebord arrondi à la face interne des narines et obstruer ainsi presque complètement l'orifice antérieur des fosses nasales.

Ces bosses sont tendues, la pression sur l'une fait refluer le liquide du côté opposé, et lorsque avec le pouce et l'index introduit entre les narines on exerce une pression uniforme sur les deux tumeurs, le liquide remonte jusqu'audessous des téguments du dos du nez, au niveau de l'union des os propres avec le cartilage. Ce refoulement sanguin d'un côté à l'autre, et jusque sur la partie médiane du nez, ne peut s'expliquer que par une fracture du cartilage de la cloison.

Cette perforation a été admise par Flemming qui. dès le lendemain de l'accident, remarqua la communication entre les deux bosses : nous l'avons nousmême directement constatée quarante-huit heures après l'accident, chez un de nos malades de l'hôpital Laennec (') ; il faut donc se ranger à l'opinion de Jarjavay qui admet une fracture primitive de la cloison, et rejeter l'hypothèse d'une perforation consécutive due à Vulcération du cartilage privé de vaisseaux.

Dans les cas légers, il existe un simple boursouflement de la muqueuse avec teinte violacée, décroissante d'intensité sur les bords; il s'agit alors d'une simple eccJiymose de la cloison.

Le diagnostic d'une telle lésion ne peut souffrir de difficultés. L'apparition brusque de la tuméfaction après un traumatisme, la teinte violacée de l'hématome, sa bilatéralité symétrique, et la communication des deux poches, rendent évidente la nature de l'affection.

Les hématomes s'enflammant souvent (ouverture spontanée dans les fosses nasales, et communication du foyer hématique avec les voies de l'air) , il faut savoir reconnaître cette transformation (voy. Abcès de la cloison).

Traitement. — Dès que l'hématome est constitué, il faut, après des irrigations nasales boriquées, plusieurs fois répétées, faire une ponction au bistouri sur chacune des poches. Le liquide séro-sanguin écoulé, il est nécessaire de désinfecter la poche avec du sublimé au millième : lorsque le liquide introduit avec une petite canule dans une des poches ressort facilement par l'autre, que le lavage du foyer de la fracture semble suffisant, on obture les deux narines avec un tampon de gaze stérilisée simple ou iodoformée. Ce tampon a pour but de recouvrir la plaie, et surtout de repousser la muqueuse au contact de la cloison et de favoriser son recollement. Ce pansement ne peut rester en «place plus de quarante-huit heures, en raison de l'abondance des sécrétions nasales;

(') Il nous a été possible, dans ce cas, de rendre évidente cette perforation cartilagineuse, en introduisant un st}'let à travers la solution de continuité. L'hématome bilatéral était si volumineux que le malade avait une véritable gène respiratoire et réclamait une intervention; elle consista à ouvrir antisoptiqucment les deux foyers sanguins, à les désinfecter, puis on appliqua un pansement occlusif et compressif (gaze antiseptique), destiné à favoriser le recollement de la muqueuse à la cloison.

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il doit donc être renouvelé, avec précaution, assez souvent, jusqu'au jour où le chirurgien constate que muqueuse et paroi sont réunies. De cette façon, nous avons pu, en dix jours, obtenir chez notre opéré de l'hôpital Laenncc, le recollement de la muqueuse.

L'ecchymose diffuse de la cloison ne réclame aucun traitement.

La torsion de la cloison, concomitante de l'hématome, réclame quelquefois un traitement spécial (Mounier, Société d'otologie, etc., mai 1896).

ÉPISTAXIS

L'épistaxis, ainsi que la définit Grisolle, est l'hémorragie qui se produit à la surface de la pituitaire.

Description. — Quand elle est traumatique, l'épistaxis survient brusquement ; autrement, elle est précédée le plus souvent de prodromes. Il est rare que ces phénomènes précurseurs soient très accentués et méritent par leur réunion le nom de molimen hemorrhagicum : la face est vultueuse, les carotides battent avec force, les conjonctives sont injectées, les extrémités se refroidissent, le malaise est général. Dans la très grande majorité des cas, le malade accuse seulement une sensation de prurit et de chaleur à la racine du nez, d'obstruction dans les fosses nasales ; ces phénomènes durent à peine quelques minutes : ils cessent dès que l'hémorragie se déclare, survenant soit spontanément, soit provoquée par un effort que le malade a fait pour se moucher.

L'écoulement sanguin se produit dans des conditions tout à fait différentes suivant les cas. Rarement le sang s'échappe par les deux narines à la fois. Cela ne s'observe que dans les cas d'hémorragies très abondantes : alors le flux sanguin est continu; bien plus fréquemment, c'est goutte à goutte que le sang s'écoule hors d'une des deux narines. La durée de cet écoulement est très variable; il s'accompagne toujours d'un véritable soulagement et d'une détente dans les phénomènes précurseurs de l'épistaxis. La quantité de sang épanché peut varier de 50 à 500 grammes. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi. Si le vaisseau souvent fort petit, dont la rupture a donné lieu à l'hémorragie, est situé très en arrière, si le malade a été surpris dans son sommeil, alors l'écoulement de sang ne se fait plus par les narines, mais par l'orifice postérieur des fosses nasales. Le sang tombe dans le pharynx d'où il est rejeté par expulsion, ou bien, pénétrant soit dans les voies aériennes supérieures, soit dans l'œsophage, il sera rendu à la suite de quintes de toux plus ou moins violentes ou d'efforts de vomissements. On comprend alors comment les phénomènes observés peuvent donner le change et en imposer pour une hématémèse, ou une hémoptysie .

D'ordinaire, l'épistaxis s'arrête spontanément : il se forme un caillot mou, peu adhérent, qui supprime l'écoulement sanguin. Mais l'hémorragie n'est très souvent que suspendue, et elle se reproduit quelques minutes ou quelques heures plus tard. Quelquefois c'est en se mouchant que le malade fait tomber le caillot, ou bien celui-ci se détachp spontanément, et l'épistaxis reparaît. Ces phénomènes peuvent quelquefois se répéter à quelques heures d'intervalle, et le

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malade s'épuise à la suite de ces hémorragies successives. Cai bien, Fépistaxis ne cesse pas : il ne se forme point de caillot ; Técoulement du sang se prolonge, et cette spoliation excessive amène bien vite du refroidissement des extrémités, des nausées, des vomissements; le pouls devient pelit, très rapide, la vue s'obscurcit, il y a tendance à la syncope : celle-ci se déclare quelquefois et le malade succombe, llàlons-nous de dii'c que cette terminaison de l'épistaxis est tout à fait exceptionnelle, et ne s'observe guère que chez les individus prédisposés (diathèse hémophilique). D'autres fois, les épistaxis apparaissent périodiquement, mais elles ne sont ni assez rapprochées, ni assez abondantes pour que le malade en soit sérieusement incommodé.

Physiologie pathologique. — On divisait autrefois les épistaxis en idiopathiques ou symptomatiques, suivant qu'elles se produisaient avec ou sans intégrité de la mucjueuse pituitaire. Aujourd'hui, Jaccoud l'a bien montré, celte distinction ne peut plus être admise : toute hémorragie suppose la rupture d'un vaisseau, qu'il s'agisse d'une veine, d'une artère ou d'un capillaire de très petite dimension ; la diapédèse des globules rouges peut expliquer l'écoulement d'une sérosité colorée, elle ne suffit pas à rendre compte d'une véritable hémorragie. Entre toutes les muqueuses, la pituitaire est vraiment prédisposée aux ruptures vasculaires par la richesse des vaisseaux qui la parcourent et qui constituent, par places, un véritable tissu érectile ; il suffit dès lors, soit d'une modification de la pression très légère, soit d'une altération insignifiante des capillaires de la muqueuse, pour donner lieu à l'hémorragie. Toujours, il y a une lésion locale. Celle-ci est évidente et facile à reconnaître dans les cas de tumeur, de traumatisme ou de corps étrangers des fosses nasales : il a fallu la chercher avec grand soin pour la trouver dans les autres variétés d'épistaxis. Kiesselbach (') l'a rencontrée dans 98 observations, Baumgarten, 6 fois; Bandler, sur o4 cas examinés, a trouvé 57 fois une altération de la muqueuse siégeant à la partie antérieure de la cloison. Quant aux épistaxis très rebelles, Chiari et Hartmann (^) les expliquent par une ectasie des vaisseaux au moment où ils se détachent du plan osseux sous-jacent ; Zuckerkandl, par la formation de tout petits anévrismes. Comme nous le verrons plus loin, la connaissance de ces lésions, parfois si peu marquées de la muqueuse, est fort importante pour le traitement.

Diagnostic. — Le plus souvent, une épistaxis est très facile à reconnaître et le diagnostic s'impose ; mais quelquefois les conditions de l'écoulement sanguin ont été telles qu'on peut croire à une hématémèse ou une hémoptysie. Si l'hémorragie dure encore, il suffit de faire pencher le malade la tête en avant (signe de Piorry) pour voir aussitôt le sang s'écouler par l'orifice antérieur des fosses nasales ; c'est seulement dans les cas d'hématémèses ou d'hémoptysies que le sang s'échapperait à la fois par les narines et par la bouche ; aussi l'erreur est-elle presque toujours très facile à éviter. Si l'hémorragie a cessé depuis quelque temps, si le malade rejette seulement à la suite de quintes de toux ou d'efforts de vomissements, du sang plus ou moins noir, il faut examiner avec le plus grand soin les fosses nasales et le pharynx pour y apercevoir un caillot noirâtre, indice de l'hémorragie nasale ; d'autres fois, on ne le décèlera qu'en ordonnant au malade de se moucher.

(') KiESSELDACH, Berliner Min. Wochenschrift, 1884. (-) Hartmann, Zeitschrift fiir Ohrenheilkunde, 1885.

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Bien plus important est le diagnostic étiologique crunc hémorragie de la pituitaire. Il est indispensable de connaître la nature d'une épistaxis pour essayer d'en prévenir le retour, après avoir paré d'abord aux premiers accidents : c'est alors seulement que le chirurgien pourra vraiment faire œuvre utile.

Tout d'abord une grande division s'impose suivant que l'épistaxis est liée ou non à un état pathologique appréciable de la muqueuse, ou du squelette des fosses nasales.

1" Épistaxis de cause locale. — Les traumatismes peuvent donner lieu à une hémorragie nasale. Tantôt ils sont violents : c'est une chute d'un lieu élevé sur la tête, les ischions, la plante des pieds; dans ce cas, l'écoulement de sang, quelquefois très abondant, peut être l'indice d'une fracture de la base du crâne; tantôt le traumatisme est de moindre intensité : c'est un coup porté sur la racine du nez, ou un instrument piquant introduit avec plus ou moins de violence dans les fosses nasales ; il peut alors y avoir en même temps fracture des os propres du nez, déchirure de la cloison, blessure de l'un des tissus.

En l'absence de traumatisme, l'épistaxis peut être due à toutes les ulcérations de la pituitaire, à toutes les causes susceptibles de déterminer une inflammation de la miiquei/se. Elle est un symptôme fréquent dans l'évolution des polypes rmiqueicx : tout d'abord le malade n'accuse qu'une gêne habituelle dans le nez, une sensation de pesanteur, un besoin souvent répété de se moucher, puis, au bout de quelque temps, les hémorragies surviennent, rarement bien abondantes. Leur gravité est plus grande quand elles accompagnent le développement des polypes naso-pliaryngiens ; il s'agit alors de sujets plus jeunes, présentant des troubles ordinaires de la respiration et de la phonation, et ayant une déformation particulière de la face.

L'examen direct des fosses nasales, pratiqué à la fin de l'hémorragie, permettra de remonter à sa cause quand elle sera due à des corps étrangers., à des rhinolithcs, à l'introduction et même à la pullulation de parasites dans le nez, tels que la lucilia hominivorax, les larves de certaines mouches, les sangsues.

Enfin le saignement de nez peut encore se faire voir toutes les fois où la muqueuse pituitaire est le siège à' ulcérations \ qu'il s'agisse des fausses membranes de la diphtérie nasale, ou des pustules rompues de la morve, des ulcérations plus ou moins profondes de la syphilis ou de la tuberculose, d'un néoplasme ulcéré, dans tous ces cas l'écoulement sanieux, si souvent sécrété, qui se fait par l'orifice antérieur des fosses nasales, est presque toujours strié de sang; quelquefois il y a une véritable hémorragie, mais c'est en somme un phénomène assez rare. De même il est tout à fait exceptionnel de voir le coryza aigu s'accompagner d'une fluxion locale assez intense pour provoquer une épistaxis.

Enfin, il faut joindre à ce groupe les épistaxis post-opératoires.

2" Épistaxis sans état pathologique antérieur de la muqueuse. — Toutes les causes susceptibles de provoquer une congestion active de l'extrémité céphalique peuvent déterminer l'apparition du saignement du nez. C'est ainsi qu'on peut le voir survenir sous l'influence de certains corps odorants (Epistaxis vaso-motrice de Joal), à la suite des excès de table ou de travail, des exercices violents, d'un séjour plus ou moins prolongé à une altitude élevée ; encore, depuis les expériences de Paul Bert, tend-on à admettre que dans ces circonstances l'hémorragie nasale tient moins à un abaissement brusque de la près-

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sion atmosphérique qu'à uue diniinuliou de la quanlilé d'oxygène contenu dans le sang-.

Les épixlaxis génitales, si bien décrites par Joal (') et qui s'oljservcnt à la suite des excès sexuels, s'cxj)li(jueraienl. suivant cet auteur, par une rhinite l^jperlrophique : il l'a rencontrée dans tous les cas qu'il a eu à examiner.

Beaucoup i)lus Iréquentes sont les cpistaxis suppléinentaires; il faut toujours y penser quand on se trouve en présence d'une femme dont les règles sont irrégulières, ou d'un hémorroïdaire dont le flux habituel est suspendu; elles ont pour caractère de revenir périodiquement, d'être précédées de quelques phénomènes généraux qui disparaissent avec l'écoulement du sang, de se répéter fréquemment : quelquefois on a vu un accouchement ramener à sa suite le flux menstruel et faire cesser des épistaxis supplémentaires.

Ici peuvent encore se ranger les épistaxis idiopathiques (épistaxis juvéniles, etc.), presque toujours dues à une lésion nasale méconnue.

D'autres fois, la congestion de l'extrémité céphalique est passive; il y a gêne de la circulation en retour et rupture des petits vaisseaux de la pituitaire; ainsi s'expliquent les épistaxis qui surviennent dans le cours des maladies du cœur à la période d'asystolie, dans les affections du foie ou du poumon ayant retenti sur le cœur droit, ou à la suite d'une tumeur du médiastin comprimant la veine cave supérieure.

Restent enfin les épistaxis en rapport avec une affection viscérale ou une maladie générale ; elles sont fébriles ou apyrétiques. Ces dernières surtout intéressent le chirurgien, moins cependant que celles qui viennent d'être passées en revue. En premier lieu, il faut citer les épistaxis, qui sont en rapport avec les affections du foie et de la rate : les anciens les avaient déjà observées et Galien insistait sur l'importance des hémorragies se faisant par la narine droite pour le diagnostic des maladies du foie : il est de fait que les saignements du nez se produisent fréquemment au début des cirrhoses du foie, avant qu'il y ait une gêne véritable de la circulation ; de même les maladies du cœur peuvent en provoquer bien avant la période d'asystolie, de même la maladie de Bright, au début, surtout la néphrite interstitielle. A côté se placent les épistaxis de certaines intoxications telles que le saturnisme et surtout des états diathésiques, la goutte, par exemple. C'est ainsi que des individus d'hérédité goutteuse, sujets à la gravelle, à l'eczéma, aux dermatoses, sont très fréquemment pris de saignements de nez ; d'autres ont, d'une façon héréditaire, une prédisposition marquée aux hémorragies : on voit des familles où tous les enfants (le plus souvent il s'agit de sujets jeunes) ont des épistaxis à répétition parfois fort difficiles à arrêter; et il y a là une sorte de diathèse hémophilique assez malaisée à expliquer. Enfin, toutes les cachexies, tuberculose avancée, scorbut, la leucémie, le purpura, peuvent s'accompagner d'épistaxis ; alors, il existe presque toujours en même temps des hémorragies d'autres muqueuses.

Les épistaxis fébriles s'observent dans presque toutes les fièvres éruptives, rougeole, scarlatine, de préférence au début et surtout dans la fièvre typhoïde, où d'ailleurs elles sont rarement assez abondantes pour mettre en danger la vie du malade : elles constituent souvent un des bons signes prémonitoires de la dothiénentérie. On les rencontre aussi dans toutes les maladies infectieuses ieWas que l'ictère grave, la fièvre jaune, l'infection purulente, la septicémie aiguë, la

(*) Joal, Revue des maladies dit larynx, février 1888.

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diphtérie, môme en l'absence de fausses membranes dans les fosses nasales. Dans tous ces cas, si nombreux, l'inlcrprélation de l'épislaxis est difficile : on les expliquait autrefois par une modification du sang-, une diminution de la fibrine qui rendait son extravasation plus facile; aujourd'hui on tend à admettre que du fait de l'infection générale, il se produit un désordre de l'innervation vaso-motrice, amenant la dilatation et la rupture des petits vaisseaux.

Sémiologie. — Ce que nous venons de dire des causes de l'épistaxis suffit à faire voir quelle en est quelquefois la valeur sémiologique. Si elle s'accompag-ne de fièvre et de quelques symptômes généraux, elle peut marquer le début d'une fièvre éruptive ou d'une dothiénentérie; survient-elle dans le cours de l'une quelconque de ces affections, le pronostic en est quelquefois assombri, car elle peut être l'indice d'une tendance hémorragique. En présence d'une épistaxis non fébrile, il faudra d'abord rechercher la lésion locale : s'il n'y en a pas, l'hémorragie nasale peut être en rapport avec un état diathésique, ou bien avec une affection du foie ou de la rate. Toujours, le chirurgien devra s'imposer comme règle générale, de ne jamais quitter sa malade sans avoir fait un diagnostic étiologique.

Toutefois il est utile de signaler ici le tort qu'on a généralement, en discutant la pathogénie des épistaxis, de ne s'attacher qu'à la recherche des troubles généraux qui semblent les provoquer, négligeant ou à peu près de s'occuper des lésions locales qui les engendrent. L'épistaxis est avant tout une hémorragie chirurgicale qui réclame un traitement chirurgical, le traitement médical ne doit venir qu'ensuite (').

Traitement. — Quelquefois l'épistaxis est à respecter. Il est, en effet, chez les congestifs, les brightiques, etc., des hémorragies nasales utiles, que le médecin a le devoir de ne pas arrêter. Mais il faut prendre garde de s'exagérer la fréquence de ces cas : d'ailleurs ces épistaxis salutaires peuvent ellesmêmes, par leur abondance ou leur répétition, créer pour l'organisme un danger auquel il faut le soustraire. Le clinicien sera donc seul juge du moment où il doit intervenir. Le plus souvent donc, la première indication sera d'arrêter l'hémorragie {traitement palliatif). Plus tard, quand l'épistaxis aura pris fin, on s'attachera à en déterminer la cause pour en prévenir rationnellement le retour [traitement curatif).

1° Traitement palliatif. — a. Épistaxis légère. — Le sang coule goutte à goutte, lentement. Dans les hémorragies congestives, à la fin des repas, dans des endroits surchauffés, il suffira de conduire le patient dans une pièce fraîche et bien aérée, de détacher les vêtements qui lui serrent le cou et la poitrine. Il sera utile de presser les ailes du nez entre le pouce et l'index pendant une dizaine de minutes en tenant la tête, penchée en avant. Enfin, en cas d'échec, on aura recours aux liquides hémostatiques, tels que la solution d'antipyrine à J/IO, l'eau oxygénée fraîche.

b. Épistaxis grave. — Si le sang coule en nappe très abondant, il faut procéder au tamponnement de la fosse nasale. On a le choix entre le tamponnement antérieur et le tamponnement postérieur.

1. Tamponnenrent antérieur. — Il ne peut être exécuté que par le médecin

(*) Lermoyez, Pathogénie et traitement de l'éjnstaxis. Société méd. des hôpit., 50 oct. 1896.

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familiarisé avec la rliinoscopic antérieure. Il consiste à porter, sous le contrôle de la vue, clans les Ibsscs nasales, à l'aide d'une pince à branches minces, soit une série de tampons d'ouate, du volume d'un g-ros pois, reliés en queue de cerl'-volant, soit de préférence des handos de gaze iodol'ormée fine, en quatre doubles, ayant environ 8 à 10 centimètres de long sur 1 centimètre de large, et celles-ci sont tassées de bas en haut par étages superposés. Ces tampons doivent être retirés au bout de deux ou trois jours, doucement et toujours sous le contrôle de la vue.

"2. Tamponnement postérieur. — ^ Ce procédé douloureux et brutal ne devra être employé que lorsqu'il sera absolument nécessaire, c'est-à-dire quand, malgré le tamponnement antérieur, le sang continue à couler en abondance dans le pharynx. On prépare à l'avance deux tampons de gaze iodoformée; à l'un, destiné à l'orilice postérieur, on donnera une forme ovalaire d'une hauteur de 5 centimètres sur 1 centimètre 1/2 de large, et l'on nouera, à sa partie moyenne, deux fils assez forts el doubles; l'autre, le tampon antérieur, sera proportionné à la dimension des narines. Pour introduire le tampon postérieur, on fait usage d'une sonde urétrale en caoutchouc rouge, de préférence à la sonde de Belloc qui ne franchit pas toujours aisément et sans traumatisme les fosses nasales étroites et irrégulières. On pousse doucement la sonde dans la narine qui saigne, le long du plancher nasal. Des efforts de déglutition ou un réflexe nauséeux indiquent que l'extrémité de la sonde est parvenue dans le pharynx ; déprimant la langue à l'aide de l'abaisse-langue, on va la saisir avec la pince derrière la luette et on l'amène hors de la bouche. On passe et l'on attache dans ses œillets les deux extrémités de l'un des fils; puis, retirant la sonde du nez, on entraîne le tampon vers le pharynx nasal. Quand l'orifice postérieur est parfaitement fermé, on écarte le fil double antérieur, on en place les deux chefs de chaque côté de la narine, on engage entre eux l'autre tampon, les fils sont portés en avant de celui-ci et noués solidement ; l'autre fil double du tampon postérieur, qui servira plus tard à le retirer, est ramené dans la bouche et fixé sur la joue.

Quel que soit l'agent de la compression, il ne doit pas être laissé trop longtemps en place, quarante-huit heures au plus, sous peine de voir se produire un suintement purulent des fosses nasales et de provoquer ainsi des complications du côté de l'oreille et des sinus.

2** Traitement curatif. — Il est local ou général.

a. Traitement local. — Il consiste à modifier la surface qui saigne, en un mot, à fermer Je vaisseau ouvert. On a recours pour cela aux cautérisations et, parmi les caustiques, il est préférable de se servir du nitrate d'argent fondu. Si le malade ne saigne pas au moment où il se montre, on voit une petite croùtelle brunâtre recouvrant le point qui a saigné; on la détache avec un stylet et on porte aussitôt sur ce point une perle de nitrate d'argent fondu sur un stylet. On évitera tout tamponnement consécutif. Si le malade saigne encore abondamment, on étanche avec soin le sang et aussitôt que l'on a découvert l'érosion qui saigne, on y porte immédiatement la perle caustique que l'on maintient jusqu'à l'hémostase. Nous avons souvent employé, toujours avec succès, la pointe du thermo-cautère chauffée au rouge sombre.

Contre les épistaxis récidivantes entretenues par le malade qui introduit incessamment les doigts dans les narines pour détacher les croûtes hématiques qui

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se forment sur la cloison, il suffit de s'abstenir de porter la main à son nez, de se moucher doucement et le moins souvent possible, et d'introduire plusieurs fois par jour dans la narine un corps gras, qui ramollit les croûtes dont le contact irrite la muqueuse (Ruault).

b. Traitement général. — Contre les épistaxis juvéniles, on prescrira les toniques, arsenic, quinquina, etc., à l'exception des ferrugineux ici contreindiqués ; aux cardiaques érétliiques, on donnera les iodures et les bromures; aux brightiques, le régime lacté; aux hépatiques, les alcalins, les mercuriaux, au besoin même un vésicatoire sur la région du foie, à la condition de ne pas borner là son effort thérapeutique.