CORPS ETRANGERS ET CALCULS DES FOSSES NASALES

plus ou moins caché par un bourrolcl muquoux, on poul le plus souvent apercevoir un corps grisâtre ou noirâtre qui csl le corps étranger. Un slylel, armé de boulettes de coton, permet d'enlever le pus ou les grumeaux caséeux qui le recouvrent et qui empêchent de le distinguer avec netteté. L'impoilance de cet examen avec lestylct est énorme : sur h» corps étranger, cet instrument donne un son mat et sec; il permet en outre de se rendre compte de sa friabilité, de sa mobilité, de ses dimensions, et même de son existence, lorsque la rhinolithe est complètement cachée sous la muqueuse, grâce à la résistance qu'elle olïVe. Si cet examen antérieur est négatif ou insuffisant, il faudra avoir recours à la rhinoscopie postérieure, qui pourra démontrer les altérations de la muqueuse à ce niveau et l'existence d'un corps étranger situé à la partie postérieure des fosses nasales ou dans le méat moyen, comme dans le cas d'Hickmann.

Marche. — • L'évolution des corps étrangers est assez régulière; à la période de début, en général très courte et caractérisée par des symptômes fugaces, succède une période de latence, dont la durée peut atteindre dix ans et plus; à ce moment apparaissent les signes d'un coryza chronique ulcéreux, unilatéral. Ces accidents ne cessent qu'après l'expulsion spontanée, qui est très rare, ou après l'extraction chirurgicale; ils disparaissent même complètement; les excroissances et les ulcérations de la muqueuse guérissent rapidement, et ce n'est que dans les cas exceptionnels d'ulcérations profondes et prolongées, qu'on a observé des nécroses des cornets ou de la cloison.

Diagnostic. — Le diagnostic des corps étrangers, à la période de rhinolithe, est parfois entouré des plus grandes difficultés, comme le prouvent cjuelques erreurs commises par des chirurgiens éminenls. Les commémoratifs serviront peu, car les enfants ne parlent pas souvent de leur imprudence, et les adultes oublient facilement de raconter au chirurgien les accidents légers et passagers qu'ils ont pu éprouver le jour où, dans un vomissement, ils ont senti un corps étranger glisser dans les fosses nasales. Il faut surtout tenir compte de l'unilatéralité du coryza chronique, principalement chez l'enfant, où ♦ ce coryza unilatéral, reconnaissant une autre cause, est exceptionnel. Enfin c'est l'examen minutieux, et répété au besoin, qui fournira les renseignements le plus précieux. Les rayons Rôntgen pourront rendre, en pareil cas, un réel service (Macintyre).

La fétidité de la sécrétion pourrait faire songer à de Vozène: mais la rhinite atrophique a une odeur différente, elle est bilatérale, et elle ne s'accompagne pas d'un écoulement muco-purulent sanieux et continu, comme dans un cas de rhinolithe.

Les ulcérations de la muqueuse pourraient faire croire à des lésions syphilitiqiies ou tuberculeuses; mais leur aspect, leur siège, leur évolution sont différents.

Lorsque la muqueuse est boursouflée, recouverte d'excroissances papillomateuses ou de fongosités saignantes, on peut penser à une tumeur maligne; iel est le cas de Jacquemart, qui s'est trouvé en présence d'une tumeur gris sale, en chou-fleur, donnant au stylet la sensation de la chair desséchée et sphacélée, et qui a diagnostiqué un ostéo-sarcome ; l'extraction seule lui a permis de rectifier le diagnostic. On trouvera les éléments du diagnostic dilférentiel dans la lenteur de l'accroissement des calculs, dans l'absence des engorgements ganglionnaii'es, et dans le maintien d'un bon état général.

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La forme ovoïde, l'aspect gélaliiieux, la surface lisse el la mobilité, diiïérencient suffisamment les polypes muqueux des corps étrangers.

Certaines alTeclions osseuses simulent plus facilement les rhinolithes. Nous laissons de côté les exostoses éhurnées qui sont très dures, très denses, fixes, et qui reposent sur le plancher sans donner naissance à des troubles sérieux. Nous n'insistons pas non plus sur les ostéomes qui peuvent présenter la môme mobilité, mais qui ne se laissent pas entamer par le stylet (Legouest). Ce sont surtout les séquestres qui prêtent à l'erreur; en effet, ils s'accompagnent d'écoulements sanieux et fétides, le stylet peut les pénétrer et rend à leur contact un son sec; l'erreur est même parfois impossible à éviter, comme dans les cas de Verneuil et de Tillaux (*), où l'on avait cru à une nécrose du cornet inférieur (Verneuil), du bord postérieur du vomer (Tillaux). Pour faire ce diagnostic différentiel, on se basera surtout sur les déformations du nez, qui existent plus fréquemment dans les séquestres, et sur la faible résistance que les lamelles nécrosées offrent au stylet.

Pronostic. — Le pronostic est toujours sérieux, car les lésions de la muqueuse nasale peuvent se propager à la trompe et à l'oreille moyenne; cependant il faut savoir que le plus souvent ces lésions disparaissent intégralement, après l'extraction du corps étranger. Il ne devient grave que lorsqu'il s'est produit des nécroses, car il peut en résulter des difformités consécutives.

Traitement. — On ne peut pas indiquer de méthode générale de traitement, car les procédés d'extraction varient nécessairement avec la nature du corps étranger, avec son volume, sa forme, sa situation. Il faut, avant tout, reconnaître ses caractères, soit en relevant la narine, soit en pratiquant l'examen rhinoscopique; un badigeonnage à la cocaïne rendra les explorations beaucoup plus faciles.

La douche d'air, préconisée par Dodd(^), est un procédé efficace, inoffensif et par lequel on doit toujours commencer; ensuite on a proposé la douche d'eau, pratiquée avec le siphon de Weber, mais c'est un procédé inefficace et dangereux qui doit être abandonné, à cause du danger de la pénétration du liquide dans la trompe d'Eustache. Seule est autorisée une irrigation faite très doucement avec la seringue anglaise pour déterger la fosse nasale et mettre mieux en vue le corps étranger.

Quant à l'extraction directe, si le corps étranger est mou, sans être trop friable, comme une graine par exemple, une pince à griffes droite ou coudée pourra le saisir facilement; si l'on craint qu'il se fragmente, on pourra avoir recours à des curettes d'ivoire, droites ou coudées, à la curette de Quire, ou bien tout simplement à un crochet pour strabisme, qu'on glissera entre la muqueuse et le corps étranger, et qu'on ramènera ensuite en avant après lui avoir fait subir une rotation d'un quart de tour. Ces mêmes instruments pourront servir à l'extraction des corps durs, tels que boutons, perles, etc. : pour ces dernières, lorsqu'elles sont perforées, on peut essayer de les charger avec un crochet dont l'extrémité coudée à angle droit pourra s'introduire dans l'orifice. Une pince à polypes sera préférable lorsqu'il s'agira d'un corps étranger volumineux, ou lorsqu'il sera nécessaire de le faire basculer, ou d'employer une

{') Tillaux, Société de cliirurgie, 1876.' (-) DoDD, The Lancet, novembi'e 1888.

cerlaino force pour lallircr au dehors. Enfin, dans certains cas, des pinces à articulation mobile comme uu forceps (Durham), pourront rendre de grands services. Toutes ces tentatives d'extraction doivent rire faites avec la plus grande douceur, dans la crainte de léser la mu(|ueuse ou les cornets: une certaine force ne doit être employée que lorsque tout a échoué.

Toutes les méthodes précédentes peuvent s'appliquer à de nombreux cas de rhinolithes: ce n'est que lorsque le calcul est trop volumineux qu'il faut avoir recours à des procédés spéciaux. On essayera d'abord la fragmentation de la rhinolilhe. soit avec de fortes pinces k polypes, soit avec de petits lithotriteurs: la friabilité de la majorité des calculs, rendra cette pratique facile, dans la plupart des cas.

Dans les cas où le corps étranger siège en arrière, il faut essayer de le saisir par le pharynx avec des crochets (Hickmann); si c'est impossible et si, d'autre part, il ne peut passer par l'orifice antérieur, il faut, en pénétrant par la narine, le refouler en arrière, en ayant le soin d'introduire son doigt dans le pharynx pour arrêter le corps étranger; celui-ci ne peut guère entrer dans le larynx, mais il peut tomber dans l'œsophage et être avalé (Hering. Heine) ('j : cette déglutition est souvent sans danger; mais comme, par exception, on peut vonsurvenir des accidents, il vaut mieux essayer de les prévenir.

ilais si le corps étranger est trop dur, s'il est absolument enclave, si l'on ne peut le faire ni avancer ni reculer, si l'on ne peut lui faire subir aucun mouvement de rotation pour mettre son grand axe parallèle à celui des fosses nasales, il faudra se décider à intervenir d'une façon sanglante: on pourra alors inciser, soit sur la ligne médiane du nez, soit, et plutôt, au niveau du sillon naso-génien, car on obtiendra ainsi une cicatrice imperceptible.

Quant aux lésions de la muqueuse, elles sont tout à fait accessoires; dès c[ue le corps étranger sera extrait, il suffira de faire des vaporisations ou des irrigations antiseptiques, pour en obtenir la disparition en un très bref délai.

Étiologie. — Les parasites, qui s'introduisent dans les fosses nasales, sont le plus souvent des larves d'insectes appartenant à la tribu des muscides : on y a cependant rencontré, par exception, d'autres espèces animales, des ox^Tires (Hartmann) (-), des scolopendres ^Maréchal, Lessona) (^).

CoouEREL. Des larves de diptères développées dans les sinus frontaux. Arch. géa. de méd., mai 1858. — Moouix-Tandox, Éléments de zoologie médicale, p. 210. — Odrjozola, Gusanera de las narices. Gaz. med. Lima. 1858, — Pierre, Thèse de Paris, juillet 18SS, — Rankix, Parasites des fosses nasales. Xeiv-York med. Rec., sept, 1888.

Dans nos pays, où les cas sont rares et en général bénins, c'est la mouche bleue de la viande {CalUfora vomitoria) qui dépose ses œufs à l'entrée des

(M Hering et Heine, in Czarda, loc. cit.

(-) Hartmann. Berliner klin. Wochenschi-ift. janvier 1890.

(5) Lessona, Académie de médecine de Turin, juin 1884.

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narines, d'où ils sont transportés dans les fosses nasales. Dans le Mohilew, Pokrasoff (') signale aussi les larves du SarcopJiila WohlfarU, connue occasionnant des accidents fréquents chez les enfants qui dorment au dehors, couchés sur la terre.

Dans les pays intertropicaux, dans l'Inde, à Cayenne, au Pérou (Ornellas), les cas sont beaucoup plus nombreux et excessivement graves. Ce sont les larves de \siLiiciliahominivorax (Coquerel), qui, déposées à l'orifice des narines, sont entraînées par les mouvements inspiratoires dans les fosses nasales; y trouvant un milieu chaud et humide elles s'y développent avec la plus grande rapidité. Cette mouche s'attaque de préférence aux individus peu soigneux de leur personne, ou ayant un écoulement nasal purulent ou fétide ; quoi qu'elle puisse chercher, même pendant le jour, à s'insinuer dans les fosses nasales (Coquerel), c'est surtout la nuit, pendant le sommeil, que cette mouche dépose ses œufs. C'est, du reste, pendant les mois chauds, de juillet à septembre, c'està-dire au moment de la ponte, que l'on observe le plus grand nombre de cas.

Aucun âge et aucune race n'en sont indemnes ; les nègres, qui ont des narines larges et relevées, y sont plus prédisposés.

Symptômes. — Les symptômes, qui ne débutent que lorsque les larves se sont développées, prennent alors une marche précipitée que l'on comprend facilement lorsqu'on connaît l'accroissement si rapide de ces larves, qui doublent de volume en vingt-quatre heures, et qui, en trois jours, pèsent 200 fois plus que le premier jour.

Au début, c'est un chatouillement continu que le malade éprouve dans les fosses nasales et qui est parfois si pénible, qu'il peut s'accompagner de crises hystéro-épileptiformes, comme Legrand du Saulle en rapporte un exemple chez une fille de neuf ans. Très rapidement succèdent à ce chatouillement des douleurs sourdes, profondes, gravatives, siégeant au niveau des sinus frontaux et devenant bientôt pongitives, térébrantes et très violentes; il se produit, en même temps, des épistaxis répétées et abondantes, et il s'établit par les narines un écoulement sanguinolent, sanieux et continu. Dès ce moment, on voit apparaître le plus souvent de l'œdème des paupières et de la partie supérieure de la face; la peau est tendue, lisse, luisante et chaude, comme au début d'un érysipèle. Pendant cette première période, la maladie est absolument apyrétique et l'état général reste bon. L'affection peut en rester là, si une intervention énergique détruit tous les parasites, ou s'il se produit une expulsion spontanée; dans le cas contraire, les accidents se précipitent et l'on voit apparaître rapidement des phénomènes très graves, qui entraînent le plus souvent la mort. Mais il faut répéter que ces accidents mortels ne s'observent guère que dans les pays chauds et que, chez nous, la CaUifora vomitoria ne donne lieu qu'aux .symptômes de la première période.

Une fièvre intense s'allume, accompagnée de symptômes cérébraux graves, ataxo-adynamiques, de délire violent. Les douleurs deviennent atroces et sont comparées par les malades à celles que produiraient des tarières, ou des coups de barre de fer.

La face présente l'aspect d'un phlegmon érysipélateux; le gonflement envahit

(*) Pokrasoff, Histoire naturelle des mouches et larves qui causent des maladies chez l'homme et les animaux. Porlchinsky, 1875.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DES FOSSES NASALES. (ijô

tout le fronl. les paupières énormes cachent les globes oculaires, les joues parlicipenl à celte luméraclion, et toutes ces parties sont d'un rouge sombre.

Bientôt, à la racine du nez, apparaît une tumeur violacée, ou un point ecchymoli([U(\ ([ui ne larde pas ;\ s'ulcérer; par cette ulcération spontanée du frontal, des os nasaux et des parties molles, sort un pus sanieux et fétide qui conlient de nombreuses larves; le front présente un aspect gangreneux avec des larves grouillantes, que Ton reli'ouve encore dans l'écoulement sanguinolent et continu qui s'eflectue par les narines. Cette ulcération, une fois produite, s'étend excen- Iriquement et avec une rapidité considérable, détruit le nez tout entier, les paupières, les yeux et gagne toute la face qui prend un aspect hideux et repoussant. L'ulcération s'étend non seulement en surface, mais encore en profondeur; les parasites perforent la base du crAne et une méningite emporte les malades.

Durée. — Terminaison. — L'évolution de cette triste affection est donc très rapide, et la mori survient en six, huit ou quinze jours. L'issue n'est cependant pas toujours fatale; lorsqu'on a pu intervenir assez tôt, l'affection peut s'arrêter en roule; mais comme les accidents osseux précèdent les accidenls cutanés et sont toujours plus avancés que ces derniers, lorsque l'on peut agir, les os sont déjà frappés de mort; la guérison ne s'obtient donc, le plus souvent, qu'incomplète, et, après l'élimination des séquestres, il persiste des difformités parfois considérables.

Un traitement énergique doit èlre institué le plus tôt possible; il consistera en injections de liquides chlorurés, alumines ou mercuriaux, cjue l'on répèle plusieurs fois dans la journée et qui ont pour but de détruire les parasites. A Cayenne, l'on emploie surtout une solution de 5 centigrammes de sublimé pour 50 grammes d'eau; dans les Indes, on recommande des injections de tabac ou de térébenthine; au Pérou, on fait priser de la poudre de veratrum Sabadillo : enfin, le chloroforme en inspiration a donné un succès. Si ces méthodes échouent, il faut pratiquer dans la fosse nasale une injection de chloroforme pur, mais sans l'anesthésie générale.

Mais le plus souvent ces injections sont insuffisantes, car elles ne pénètrent que très difficilement dans les sinus et elles ne peuvent entraîner que les larves contenues dans les méats. Il ne faut donc pas hésiter, si la maladie s'aggrave, à trépaner les sinus frontaux et maxillaires, ce qui permettra de faire de larges irrigations de toutes les cavités nasales. Cette intervention hâtive aura encore l'avantage de prévenir ou de limiter les destructions nécrosiques des os, et, par conséquent, d'empêcher ou de diminuer les ditïormités consécutives.