ANOMALIES ET DIFFORMITÉS

Les difformités congénitales des sourcils n'ont cju'un médiocre intérêt pour le chirurgien. Holub, cité par Mackenzie, aurait vu les sourcils constitués par une double rangée de poils, et Walther a décrit sous le nom de hétérotrichosis, l'anomalie consistant dans l'existence simultanée de poils de couleurs différentes sur un même sujet.

A la suite des brûlures et des plaies, il est fréc[uent de voir les sourcils détruits ou fortement déviés par la rétraction cicatricielle. L'altération profonde qui résulte, pour la physionomie, de cette destruction ou de cette déviation, peut obliger à tenter une opération autoplastique. C'est ainsi cjue Duplay a, dans un cas, emprunté au cuir chevelu le lambeau destiné à suppléer à l'absence des poils du sourcil. Le plus ordinairement, d'ailleurs, la restauration du sourcil se confond avec celle de la paupière, presque toujours intéressée en même temps. Nous renvoyons donc au chapitre où sera traitée l'anaplastie des paupières.

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Elles consistent en contusions et en plaies par instruments piquants, tranchants et contondants. Les fractures de l'arcade orbitaire avec ou sans enfoncement de la paroi du sinus frontal seront étudiées avec celles des parois de l'orbite.

KœNiG, Étude historique et critique sur la nature des amauroses consécutives aux blessures de l'orbite. Thèse de Paris, 1874. — Bernède. Étude sur l'amaurose consécutive au

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traumatisme de la région préorljitaire. Thèse de Paris. 1882-188"». — TAnruF. (ioiiliiliiilion ;i l'étude des accidents consécutifs aux lésions du nerf sus-or]>itairc. Thèse de Paris. 1884-188.').

Contusions. — Les contusions de la région sourcilièrc ont une fréquence qu'explique la proéminence de l'arcade osseuse qui la supporte. Elles résultent (le coups ou de chutes sur la face et s'observent en particulier chez les ivrognes et chez les épileptiques. Tant que la contusion ne s'accompagne ni de plaie, ni de fracture, le pronostic est peu grave. Il y a bosse sanguine ou simple ecchymose, suivant le degré de la contusion. L'infiltration s'étend surtout du côté du tissu cellulaire des paupières dont la laxité favorise la diffusion du sang, et la teinte ecchymotique qui en résulte met de quinze jours à trois semaines à disparaître après avoir passé par la dégradation successive des teintes propres à la matière colorante du sang sorti des vaisseaux.

La terminaison habituelle est la résolution. La suppuration ne s'observe que si la contusion a été assez violente pour produire une eschare. Mais lorsque la périostite qui accompagne fréquemment les contusions de cette région se répète, elle se traduit par une augmentation persistante de volume de l'apophyse orbitaire externe du frontal. Méricamp a signalé l'existence de cette déformation spéciale chez les épileptiques à la suite des chutes sur la face.

Plaies. — Les plaies proprement dites présentent dans cette région quelques particularités qui méritent de fixer l'attention.

Les plaies par instruments piquants, dans quelques cas exceptionnels, ont des conséquences sérieuses et même graves.

La présence des ramifications nerveuses des branches de la cinquième paire explique les douleurs vives observées lorsque celles-ci sont atteintes par l'instrument. Dans un cas souvent cité de Dupuytren, non seulement la piqûre du nerf frontal donna lieu à des douleurs excessives que. la section complète du nerf put seule faire cesser, mais il se produisit, consécutivement, une amaurose, et la cécité fut définitive. Nous aurons à revenir sur l'interprétation que comportent les faits de ce genre.

Plaies par instruments tranchants. — Elles ne présentent rien de spécial à cette région. Si elles ont des dimensions un peu considérables avec tendance à l'écartement des bords de la plaie, il y a lieu d'en réunir les lèvres à l'aide de quelques points de suture, après avoir eu soin de faire un lavage exact avec une solution antiseptique. Alors même que le périoste aurait été intéressé et l'os mis à nu, la réunion primitive s'effectue bien si le fond de la plaie a été débarrassé de tout corps étranger.

Dans un cas où la plaie produite par un éclat de verre présentait une obliquité extrême de la section de la peau, suivant l'épaisseur, nous nous sommes bien trouvé de l'emploi de longues bandelettes de taffetas d'Angleterre imbriquées en X ; elles permirent d'obtenir un affrontement plus exact que ne l'eussent fait des points de suture.

Lorsqu'une des branches nerveuses de la région a été divisée en même temps que la peau, on observe une anesthésie circonscrite des téguments ; mais cette anesthésie finit toujours par disparaître.

Plaies contuses. — Elles résultent parfois de l'action d'un corps dur et irrégulier, tel qu'une pierre venant frapper le sourcil et agissant sur la peau de

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dehors on dedans, à la manière oi'dinaire. Pins sonveni poul-èlre, ainsi que Ta montré \'elpean, elles sonl |)roduiles de dedans en d('/ior>:, le bord mince el presque lianehant île Tareade orbilaire seelionnanl le derme de sa lace profondes vers sa snperlieie, sons la pression d'nn corps monsse.

Ces plaies sonl rré([nenles à la snile des rixes, des chules occasionnées l>ar l'ivresse.

De direction [)arallèle à l'arcade orbilaire et de peu d'étendue, la solution de i-onlinnilé a souvent la netteté d'une plaie par instrument tranchant. Cette apparence doit toujours être présente à l'esprit du chirurgien lorsqu'il a à apprécier, au point de vue médico-légal, le mode de production de ces plaies. La contusion, en outre, est plus étendue qu'on ne le supposerait et les lèvres de la plaie sont infiltrées de sang, incrustées de sable, de terre, souillées par la présence de corps étrangers. Elles saignent en général médiocrement et, malgré la dénudation de l'os que le stylet fait reconnaître, si elles sont soigneusement lavées et recouvertes d'un pansement protecteur antiseptique, elles guérissent sans suppuration.

Mais très souvent on les voit se compliquer d'inflammation et de suppuration, soit qu'elles aient été infectées au moment même de l'accident, soit qu'elles l'aient été secondairement par un pansement non aseptique.

La tuméfaction s'étend alors au tissu cellulaire des paupières et toute la région prend une rougeur comme érysipélateuse. En même temps, il y a élévation de la température, quelques frissons, des troubles gastriques. Il est fréquent de confondre ces symptômes avec ceux du début d'un érysipèle. Mais si l'on examine la région à une époque encore rapprochée du début, on reconnaît qu'il s'est déjà formé de la suppuration dans le tissu cellulaire lâche de la paupière supérieure ou dans celui de la région temporale. La fluctuation existe, quoique parfois difficile à constater. Si on lave la plaie que recouvrent presque toujours, dans ces cas, des croûtes sanguines adhérentes, et si on en écarte les bords avec l'extrémité d'un stylet, on voit du pus s'écouler et le patient se trouve soulagé. Il ne faut pas cependant s'en tenir à cette évacuation généralement insuffisante; il faut pratiquer une incision dans un point plus déclive, la partie moyenne de la paupière supérieure, par exemple, et maintenir l'incision béante par un très petit drain. On voit alors, dans l'espace de vingt-quatre heures, la rougeur et la tuméfaction diminuer ou môme disparaître ; les phénomènes généraux s'amendent et il ne reste plus qu'à favoriser, par un pansement antiseptique humide, la cicatrisation de la plaie. '

Les auteurs du Compendiiiin de chirurgie signalent comme possible, à la suite des plaies que nous étudions, la suppuration du tissu cellulaire de l'orbite. Cette grave complication est heureusement exceptionnelle et ne peut guère se rencontrer en dehors des cas où il y a pénétration d'un corps étranger dans le tissu cellulaire de la loge orbilaire, ou fissure concomitante de la paroi supérieure de l'orbite avec déchirure du périoste.

Une complication qui a beaucoup préoccupé les chirurgiens depuis Hippocrate et à laquelle nous avons déjà fait allusion, c'est l'amaurose consécutive aux plaies du sourcil {amaurose sympathique) .

Morgagni a cité deux faits empruntés à Camerarius et à Valsalva et y a ajouté une observation qui lui est personnelle. Vicq d'Azyr, Ribes, Béer, Sabatier, Mackenzie, Boyer et Dupuytren se sont occupés de cette grave complication. Malheureusement, les observations antérieures à la découverte

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5i4 MALADIES DES SOURCILS.

de l'ophtalmoscope ne peuvent guère éclairer la question et, depuis (pron l'ait usage de cet instrument, les observations de ce genre sont de\enues beaucoup plus rares.

Boyer et Dupuytren attribuaient Tamaurose dite sympathique à une lésion concomitante du cerveau et de ses membranes, telle qu'un épancliemcnt d(î sang à l'intérieur du crâne. Cette explication est évidemment rationnelle. L'étude des fractures de la base du crâne a montré, en effet, la fréquence des fissures de la paroi supérieure de l'orbite intéressant le trou optique. Il suffit, en ce point, d'un épanchement sanguin ou d'une mince esquille comprimant le nerf optique pour expliquer les troubles survenus du côté de la vision. Berlin a développé cette idée avec preuves nécroscopiques à l'appui, comme on le verra plus loin au chapitre des Fractures de V orbite.

Dans un cas cité par Hutchinson, l'examen ophtalmoscopique, pratiqué dès le début, ne montra rien d'anormal chez un jeune homme atteint de perte de la vision de l'œil gauche à la suite d'une contusion du sourcil. Mais, dix-huit mois plus tard, la papille fut trouvée atrophiée, excavée et portante son bord interne une tache pigmentaire très remarquable, sans analogue dans l'autre œil. Il est légitime d'admettre avec Abadie {Traité des maladies des yeux, 2'^ édition, t. I, p. 77) qu'une fracture du sommet de l'orbite avait déterminé dans l'espace sousvaginal du nerf optique une hémorragie dont l'apparition du pigment autour de la papille n'était qu'une manifestation tardive.

Dans d'autres cas, l'ophtalmoscope a révélé l'existence de décollements de la rétine ou d'hémorragies intra-oculaires, lésions qui rendent encore mieux compte de la perte de la vision. On ne doit pas oublier non plus que l'atrophie du nerf optique est quelquefois la conséquence d'un érysipèle de la face. Or l'érysipèle est une complication fréquente des plaies confuses de la région sourcilière. H. Noyés [Americayi med. Times, 1862) a cité un fait de ce genre.

A mesure que les observations précises se multiplieront, il deviendra inutile de recourir aux anciennes hypothèses proposées pour expliquer les cas de cécité consécutive aux traumatismes de la région du sourcil. Ces hypothèses, introduites dans la science à une époque où l'on ne connaissait que très imparfaitement le mécanisme de l'action dite réflexe, avaient d'ailleurs le défaut de pécher même par la base anatomique. C'est ainsi que Sabatier supposait que l'irritation du nerf frontal lésé se propageait à son bout postérieur et de là aux nerfs ciliaires qu'elle paralysait. Ribes voulait qu'elle gagnât le nerf nasal et de là le ganglion ophtalmique qui transmet à la rétine des filets du sympathique. Vicq d'Azyr, cependant, dans ses expériences sur les animaux, n'avait pu, en irritant le nerf frontal, produire l'amaurose.

Il est plus rationnel d'admettre que le traumatisme a agi en même temps sur le nerf optique pour le comprimer par l'intermédiaire d'une esquille ou d'un épanchement sanguin sous-vaginal. L'idée d'un ébranlement de la rétine, suivi d'une abolition de ses fonctions, émise par Mackenzie et Tyrrell, serait, en tout cas, plus physiologique que les hypothèses de Sabatier et de Ribes.

D'ailleurs, les faits que ces hypothèses ont la prétention d'expliquer sont très disparates. Il y a des cas, en effet, où l'amaurose a été immédiate et complète, d'autres où elle est survenue tardivement. Dans quelques cas elle s'est produite lentement et progressivement. Eaifin, si le plus souvent elle a été définitive, il est arrivé aussi qu'on l'ait vue disparaître au bout d'un certain temps. Il s'agissait alors très probablement, de faits d'hystéro-traumatisme.