CANCER

Le cancroïdc, cependant, frapperait d'autres professions : Curling cite, d'après Paris, les chauffeurs de fourneaux dans les mines, les manieurs de guano d'après Fergusson, et même des individus sans occupation déterminée d'après Warren. JullienC) ajouterait à ces catégories les fondeurs, dont les bourses sont irritées par les vapeurs ammoniacales; Joseph Bell etCameron, Volkmannet Tillmanns, les paraffineurs ; enfin, Schafîner de Heidelberg « dit avoir constaté l'extrême fréquence du cancroïde scrotal chez les muletiers mexicains, gens d'un naturel très salace et qui, cahotés sur de mauvaises selles ou contusionnés en montant sur leur bête, subissent des traumatismes locaux incessamment renouvelés ». Il se développe de préférence entre trente et quarante ans. Cependant « ceux qui sont exposés à l'action de la suie peuvent en être affectés plus tôt. On a vu une verrue de la suie sur le scrotum de garçonnets de quinze ans, voire même de huit ans ». On en revient donc toujours à l'action presque spécifique de la suie, et cela est si vrai que, d'après Curling, ce cancer aurait diminué de fréquence depuis que les cheminées sont ramonées par des machines.

Nous ne saurions mieux faire que de suivre Curling dans la description du cancer des ramoneurs : le mal commence par une petite saillie verruqueuse — la verrue de la suie — et reste à cet état pendant des mois et des années. En général, la verrue, presque toujours unique, occupe la partie inférieure du scrotum. Au bout d'un certain temps, elle devient molle et rouge, s'excorie et fournit un suintement qui se dessèche en une croûte qu'enlève le frottement du pantalon ; la verrue s'ulcère alors et se creuse en une solution de continuité douloureuse, à fond dur, à bords saillants d'où s'écoule un liquide sanieux. Elle s'étend, envahit le périnée, met à nu les racines du corps caverneux, gagne la vaginale et adhère au testicule. Ce dernier organe devient-il cancéreux à son tour? Curling n'en connaît pas d'exemple. Les ganglions inguinaux qui, dans la première période, se tuméfient par suite d'une légère inflammation, s'indurent plus tard, puis se ramollissent et suppurent; le mal atteint les gros vaisseaux de la cuisse et cause des hémorragies mortelles. Dans d'autres cas, l'ulcération se propage vers le cordon et provoque des douleurs intenses; le malade devient cachectique et finit par succomber.

Parfois la petite verrue reste molle, vasculaire, suintante; elle ressemble beaucoup aux végétations du prépuce et du gland. Curling parle d'un cas où le scrotum avait été envahi par une excroissance en chou-fleur; la tumeur fut enlevée et le malade guérit; les deux testicules avaient été mis à nu pendant l'opération. Parfois la verrue de la suie se couvre d'une croûte épaisse, formée de couches successives qui donnent à la végétation une forme allongée et conique ; elle ressemble alors à un ergot de coq. Curling a excisé sur un ramoneur une de ces végétations cornées de 2 centimètres de longueur: elles peuvent se tordre comme la corne d'un bélier; Wadd en a présenté de curieux exemples. Ce cancer a peu de tendance à se généraliser ; un ramoneur a pu être opéré 5 fois en quarante ans; un autre, o en vingt-deux. C'est donc un mal local et sur lequel une thérapeutique active a chance d'être efficace. Dès qu'il est reconnu, le cancroïde doit être extirpé : on n'hésitera pas à intervenir, les ganglions de faine fussent-ils atteints; on les enlèvera en même temps que la tumeur principale. Le résultat peut être durable. Liston, Stanley et Paget en ont observé des exemples.

(•) JuLLiEN, art. Scrotum du Noiiv. Dict. de méd. et de dur. prat., l. XXXII. p. 701.

[P. RECLUS

Les cancers de la vaginale sont rares : on en trouve cependant un petit nombre crobservations qui paraissent indiscutables; celle d'A. Reverdin(*) est dans ce cas : le scrotum d'un enfant de sept ans prend en deux mois le volume d'un citron; on veut enlever la tumeur et l'on arrive sur une masse contenue dans la vaginale et qui s'énuclée en laissant le testicule intact; c'était un sarcome fascicule, comme le montra l'examen histologique; le mal, deux mois après, récidivait surplace et se généralisait dans le ventre. Oré, de Bordeaux, dit Dudon(-), a

observé une tumeur qu'on prit pour une hématocèle; on l'incise et une masse solide, indépendante de l'épididyme et du testicule sain, s'énuclée avec la plus grande facilité; sa trame, examinée au microscope, avait tous les caractères « du tissu cancéreux ». On connaît aussi les deux cas de Curling : une tumeur, de diagnostic douteux, est mise à nu : il s'agissait de la séreuse épaissie et distendue par une matière gélatineuse; on l'enlève; le testicule était intact; au bout de quelques mois l'opéré était emporté par une généralisation. L'affection était bilatérale dans le fait de Graven; les vaginales dégénérées entouraient les glandes saines, mais le malade n'en mourait pas moins quelques mois après.

FiG. 2o7. - Epiihéiioma^primitir^. jKKiuiaire » de la i.mique ^gs canccrs de la sércusc peuvent

être soupçonnés, mais on ne les diagnostiquera guère, ne fût-ce qu'à cause de leur rareté. Le mieux, dans ces cas douteux, est d'inciser le scrotum, de reconnaître la nature du tissu; le mal, fût-il limité aux enveloppes, doit être extirpé largement, testicule, épididyme et cordon compris, jusqu'à l'orifice externe du canal inguinal.

Notre élève Constantin Nicopoulo(^) a soutenu, en 1895, sa thèse « sur un cas d'épithélioma primitif de la tunique vaginale ». Son observation, prise sous nos yeux, dans notre service de la Pitié, avait trait à un malade Agé de soixantecinq ans; il fut opéré par nous d'une tumeur des bourses que nous pensions être une hydrocèle banale: la vaginale est incisée et laisse écouler 150 grammes d'un liquide citrin ; ses deux feuillets sont recouverts de végétations légèrement rosées, d'aspect framboise, dures, sessiles, du volume d'une tête d'épingle, d'un grain de chènevis, même d'un pois, irrégulièrement distribuées à la surface de la séreuse, mais plus particulièrement accumulées en bas et en dehors. L'examen

(M Reverdix, Revue méd. de la Suisse rom. Genève, l. YI, p. 205. (*) DuDON, Bordeaux médical, 1873, p. 259.

(') Constantin Nicopoulo, Sitr un cas d'épithélioma primitif de la séreuse var/inale. Tlièse de Paris. 1895.

hislologiquc fui pratiqué par M. Pilliet. 11 s'agissait d'une sorte de « cystoépithéliome » analogue à ceux qui se développent sur l'ovaire.

Les tumeurs des enveloppes sont rares et mal connues : elles se développent dans la peau doublée du dartos ou prennent naissance dans la. fdjreuse et la vaginale; il y aurait là deux groupes distincts, mais nous les étudierons simultanément, car les néoplasmes de la séreuse sont si rares qu'une simple mention suffira.

LIPOMES

Curling remarque que la plupart des tumeurs éli(iuetées lipomes du scrotum paraissent être des masses graisseuses descendues du cordon jusqu'à la partie inférieure des bourses; les observations où le doute n'est pas permis sont exceptionnelles; celle de Gross semble cependant authentique : la tumeur avait le volume d'un œuf de pigeon et « donnait au toucher l'impression d'un troisième testicule ». Les cas de Jabez Hogg, de Thomson, de Gray, de Jobert, de Kimball sont trop peu précis pour qu'on puisse affirmer le point d'origine de la néoplasie : on la trouve parfois adhérente au testicule, et Lane ne put enlever une masse graisseuse scrotale qu'avec la glande du même côté. L'observation de Déguise, celles de Roussel, de Curling et Gascoigne méritent le même reproche: aussi les cite-l-on indistinctement parmi les lipomes scrotaux ou les lipomes de la vaginale. Le cas de Park('), de Bufîalo, paraît plus authentique; la tumeur, du volume d'une noix de coco et survenue chez un homme de quarante ans, avait mis dix-huit mois à se développer; sa masse molle, d'où la ponction ne permit de retirer aucun liquide, ne causait qu'un peu de gène et pas la moindre douleur. Une incision qui ouvrit le scrotum et la vaginale découvrit un lipome de 5 livres, uni au testicule par des travées celluleuses. On comprend les difficultés du diagnostic avec certaines épiplocèles irréductibles. Le chirurgien réglera sa conduite d'après le volume, la rapidité d'accroissement et les adhérences de la tumeur.

b. FIBROMES. — FIBRO-MYOMES

Ici encore pénurie de faits : nous avons opéré en 1887 une tumeur de la bourse gauche; c'était un molhiscum fibreux du volume d'un œuf; il s'insérait à la partie la plus inférieure du scrotum par un pédicule aplati d'un côté à l'autre, large de 6 centimètres et épais de 3 à 6 millimètres. La peau était normale, à peine amincie; cependant, en bas, on trouvait deux petites bosselures légèrement ulcérées; une coupe antéro-postérieure montra un tissu blanc, nacré, criant sous le scalpel, et, le microscope, des travées fibreuses et des faisceaux musculaires lisses. La tumeur datait de trente ans; grosse au début comme un grain de blé, elle s'était accrue peu à peu en se pédiculisanl; son volume avail

(') Park, Lipomn testis, etc. Communication à l'Amer, surg. Association. Annals of siirg. Saint-Louis, 188G, t. III, p. 565.

[P RECLUS

plus que doublé clans les trois dernières années : nous l'avons extirpée au bistouri; il n'y a point eu de récidive. Deux cas semblables ont été publiés par Challand; chez un malade la tumeur avait mis quarante-cinq ans à acquérir le volume d'une amande. Forster aussi a vu un de ces « dermatomyomes » dont Besnier a tracé un si remarquable tableau. C'est sans doute à cette variété qu'il faut rattacher deux cas de Paget : l'une des tumeurs pesait M kilogrammes 1/2.

Il existerait au moins deux autres formes de fibromes fort difficiles, même pièce en main, à distinguer l'une de l'autre : la première se développerait sur la peau et la seconde dans la vaginale; Gross, dit Jullien, a débarrassé un nègre d'une masse du poids de 5 livres. « Elle était ovoïde, plus large en arrière qu'en avant et mesurait 8 pouces en largeur et 15 en circonférence; elle était dans une grande étendue adhérente à la vaginale; le testicule était refoulé en bas. » Cette connexion avec la séreuse paraît de règle ; du moins en est-il ainsi dans le cas de Fergusson où la tumeur, du volume d'une noix, ne put être séparée qu'avec difficulté de la vaginale, et dans celui de Hilton, où le fibrome, aussi gros que les deux poings, était tellement adhérent qu'il fallut exciser une partie de la séreuse; la tumeur de John G. Ker de Canton pesait 5 livres et présentait çà et Là la structure du tissu osseux; celle de Morel-Lavallée, où la masse était volumineuse comme une tète de fœtus, criait sous le scalpel : Cornil en fit l'examen histologique. Toutes étaient en rapport avec la séreuse. Aussi la distinction entre les fibromes du scrotum et ceux de la vaginale que Poisson a décrits serait-elle illusoire. La tumeur de Baizeau est annulaire, aplatie latéralement, du volume d'un œuf de poule ; elle est enveloppée par la séreuse et se moule sur la glande saine. Le cas de Holmes serait plus probant, et peut-être le fibrome s'était-il développé dans la séreuse; on dut l'extirper avec le testicule, et la dissection montra le néoplasme, indépendant de la glande et enveloppé par la vaginale. L'observation de notre ami Antonin Poncet a trait à un fibrome extra-vaginal péri-épididymaire. Notre ancien interne Gossetetmoi avons excisé trois fibromes des plus nets développés dans la vaginale et pris, avant l'incision des bourses, pour une tumeur du testicule. Nous publierons, sous peu, un mémoire sur ce sujet.

Ces tumeurs sans gravité ne gênent que par leur volume ; elles se développent lentement, et nombre de malades sont morts sans en demander l'extirpation. La coalescence possible du fibrome avec la vaginale exige une dissection attentive pour ne pas blesser le testicule que, dans nombre de cas, il faudrait extirper avec la tumeur; on intervient lorsque le néoplasme tend à s'accroître : la peau qui le recouvre peut s'ulcérer. Paget cite un cas où le malade fut emporté par le sphacèle et les hémorragies dont la tumeur devint le siège; l'opéré de Mott réclama une intervention parce que les téguments ulcérés fournissaient un pus fétide « mélangé à une matière blanche qui ressemblait à du mortier ». Celui de O'Ferral était épuisé « par les hémorragies répétées ». Donc, sauf contreindication, on opérera le plus tôt possible pour éviter des délabrements considérables et de trop grandes adhérences avec le testicule.