IM'E USIONS

On nomme inversioii toute position anormale prise, dans les bourses, par la glande spermaticfue. D'ordinaire, le testicule a son grand axe dirigé en bas et en arrière: son bord postéro-supérieur, coifTc par l'épididyme, regarde en arrière et en haut, et son bord antéro-inlerieur en bas et en avant. Pour peu que cet axe se modifie, l'inversion existe.

Avant la thèse inaugurale de Maisonncuve ('), on ignorait l'existence de cette anomalie ; en 1859, Royet(^) en donna une étude complète et signala des formes qui avaient échappé aux investigations de JMaisonneuve. Le Dentu a repris la question dans sa thèse, qu'il faut citer à chaque pas dans l'examen des malformations de la glande spermatique. Il a mis la clarté dans ce sujet obscur, et, grâce à dingénieux artifices de descriptions, il est facile de retenir l'aspect des variétés consignées par Royet. Elles sont en grand nombre et l'on compte dabonl l'inversion rnilérlcure, qui, par sa fréquence, mérite une place hors cadre; puis l'inversion horizontale ou supérieure, l'inversion verticale ou en ilemi-anse, l'inversion en anse complète ou en fronde, anomalies qui présentent deux sous-variétés selon que l'épididyme regarde en avant ou en arrière. On signale enfin une inversion latérale peu importante, et une inversion ïnobile et changeante absolument exceptionnelle.

L'inversion antérieure est loin d'être rare ; on la rencontrerait 1 fois sur 2Ô sujets. La glande semble « inversée ». Son grand axe est dirigé en bas et en avant, son bord postéro-supérieur, coiffé de l'épididyme, regarde en avant et en haut, tandis que son l)ord antéro-inférieur est tourné en bas et en arrière ; le canal déférent est en avant. Aussi, lorsque la cavité vaginale se laisse distendre par un liquide, le testicule refoulé en avant serait facilement atteint par le trocart, si, comme à l'ordinaire, on l'enfonce dans le segment antérieur des bourses. S'il s'agit d'une hydrocèle, la transparence, ou mieux la sensibilité réveillée par la pression, indique le point où siège la glande, mais dans les pachyvaginalites, lorsque le testicule est perdu dans les néomembranes, ce signe fait défaut et une incision peut trancher canal déférent, épididyme ou testicule. La glande peut encore être blessée dans les mouchetures qu'on pratiquait naguère au cours des orchi-vaginalites douloureuses, et IMontanier (^) rapporte un cas où cette piqûre provoqua une hémorragie. Dans certaines néoplasies, la tuberculose par exemple, des amas caséeux défo'"ment l'épididyme inversé qu'on ain^ait aisément confondu avec le testicule. Nous conseillons de saisir le canal déférent lorsqu'il émerge du trajet inguinal, et de le suivre jusqu'à l'épididyme qu'on reconnaît ainsi aux rapports qu'il affecte avec le conduit.

L'inversion ne provoque ni douleurs, ni troubles fonctionnels, et passerait inaperçue si le chirurgien n'en découvrait l'existence. Elle est presque toujours unilatérale, à ce point que, lorsqu'on la constate d'un côté, on en conclut qu'elle n'existe pas de l'autre, comme Maisonneuve l'a établi. L'inversion antérieure peut être latérale et, dans ce cas, l'épididyme, au lieu d'être dirigé en avant,

(*) Maisonneuve, Reclierrltes sur qvelqnes points cVanalomic el de pliysiologie. Thèse de Paris, 1835.

(*) Royet, De l'inversion du testicule. Thèse de Paris. IS.V.l. (^) MoNTANiER, Gazette des hôpitaux, 1808, n° 28, p. 107.

ECTOPIES. 1007

est dévié un peu en dedans ou presque toujours un peu en dehors. On acherclié à déterminer les causes de cette anomalie; Boyer et A. Cooper invoquaient des adhérences consécutives à des inflammations de la glande; Le Dentu se demandait s'il ne faut l'attribuer à une insertion vicieuse du gubernacuJum testis. jNIais ce n'est qu'une hypothèse et, pour expliquer le grand nombre de variétés qu"affecte lin version, on devrait admettre un nombre égal d'insertions vicieuses : ce serait peu reculer les limites de notre ignorance, car il resterait à expliquer la pathogénie de ces attaches anormales.

Les autres variétcs d'inversions, et Le Dentu l'a bien exposé, ne sont que des modifications de l'inversion antérieure ou de la position normale du testicule. Aussi peuvent-elles se grouper autour de ces deux types primordiaux. Qu'on imagine, en efîet, le testicule se mouvant de haut en bas et d'arrière en avant autour de son axe transversal, et supposons-le en position normale ; après avoir décrit un quart de cercle, le testicule et lépididyme, la tète en avant, seront en inversion horizontale; si la rotation continue, après avoir décrit un nouveau quart de cercle, un demi-cercle en tout, la glande sera en inversion verticale ou en demi-anse : si enfin, comme disent Monod et Terrillon « le mouvement de rotation s'achève », l'épididyme sera de nouveau, comme au point de départ, en arrière du testicule, tète en haut, mais le canal déférent sera en avant, et nous aurons l'inversion en ojise complète ou en fronde.

Supposons maintenant, pour établir notre second groupe, que le mouvement de rotation se fasse autour de l'axe transversal d'un testicule déjà en inversion antérieure et que la bascule s'exécute en sens inverse, en bas et en arrière : « On arrivera aux mêmes variétés, inversion horizontale ou supérieure^ inversion verticale ou en demi-anse, inversion en anse complète ou en fronde. La situation de l'épididyme — qui sera successivement horizontal, tète en arrière: vertical et en arrière, tète en bas; vertical et en avant, tète en haut, mais canal déférent en arrière — change seule et différencie entre elles les inversions de même nom. » L'inversion mobile ou cJuoir/eanle peut prendre successivement l'une quelconque des positions décrites, sans jamais se tenir à aucune. Mais les observations sur lesquelles repose cette variété n'ont rien de solide; aussi bien, les exemples en sont rares.

7° ECTOPIES

On nomme ectopie l'état de la glande spermatique arrêtée dans sa migration ou déviée de la roule qu'elle parcourt de l'abdomen au fond des bourses.

Cette définition fait prévoir deux variétés d'ectopie : la rétention, selon l'expression de Kocher, et qui correspond à la migration incomplète : — le testicule, au lieu de poursuivre sa route, s'est cantonné dans l'une des étapes intermédiaires, abdomen, fosse iliaque ou canal inguinal — et Vectopie proprement dite, due à une migration défectueuse: la glande, hors de son chemin normal, se loge sous la paroi de l'abdomen, à la racine de la cuisse ou au périnée.

Groupons en un tableau les variétés et les sous-variétés de cette anomalie :

[P RECLUS

' Ahilomino-loiiibaire \

Migralion uiromplètc rétention.

,,. ( iliaque pronreiiiciildilc.

Iliaque . . ; .. • .; ,

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i interne 1

Inguinale. ] inlersliliclle f unilaléralcs

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Ci'uro-scrotaie i

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ectopie proprement dite, i r^, -^ , \

■' ' ' f Perincale . .

L'ectopie dans ses diverses variétés est la plus fréquente des anomalies; plusieurs statistiques en témoignent. Rennes (') en a trouvé 0 cas sur les 3000 individus examinés par le conseil de revision de la Dordogne. IMarshall (-), en Angleterre, en a constaté un peu moins, il sur 10 800 engagés qui ont passé sous ses yeux. Wrisberg, cité par Godard, confond la migration incomplète ou défectueuse avec la migration retardée; il compte, comme ectopies, tous les testicules non au fond des bourses au moment de la naissance; mais, à celte époque, nombre de glandes sont encore dans le canal inguinal, qui descendront spontanément dans le sac scrotal, et leur arrêt n'est que passager. Encore s'agit-il, dans la plupart des cas, d'ectopie unilatérale; l'ectopie bilatérale ou cryptorchidie est exceptionnelle; il n'en existait qu'une dans les H faits de ■Marshall et point dans les 0 de Rennes. L'ectopie unilatérale ne présente pas la même fréquence dans toutes les variétés; d'après Godard, on en trouve sur 68 cas, 7)9 inguinales et 7 iliaques; les variétés abdomino-lombaires et cruro-scrolalcs, les déviations abdominales, crurales et périlonéales se partagent les l!2 qui restent. Les ectopies sont-elles plus nombreuses à gauche qu'à droite? Oui pour Marshall et Godard, qui accusent, le premier, 5 cas à droite, 6 à gauche ; le second, 24 à droite et 27 à gauche; non pour Pétrequin et Oustalet, qui ont noté l'un 5 à droite et 1 à gauche, l'autre 15 à droite et 5 à gauche.

Variétés. — Les sept variétés d'ectopie — les quatre dues à une migration incomplète et les trois provoquées par une migration défectueuse — ont chacune quelques caractères particuliers tirés de la place' même qu'occupe la glande.

a. L'ectopie abdomino-lombaire est infiniment rare, et l'on n'en cite guère que 2 observations, celle de Gruveilhier et celle d'Olivier, d'Angers. INIonod et Terrillon pensent qu'on y pourrait ajouter le fait d'Isidore Geoffroy Saint-Hilaire, un cas de synorchidie où les deux glandes fusionnées étaient au-dessus des deux reins réunis sur la ligne médiane. Cette variété de testicule inclus dans le ventre est parfois nommée ectopie pelvienne sous-rénale., désignation qui a l'avantage d'indi([uer d'une manière précise la place occupée par la glande.

b. L'ectopie iliaque est moins rare; le siège du testicule n'est pas toujours le môme, et tantôt la glande est située un peu haut, contre la fosse iliaque, tantôt elle se rapproche de l'orifice inguinal interne et s'applique contre la paroi ; c'est la sous-variété rétro-pariétale. Les connexions avec le péritoine sont intéressantes : la séreuse enveloppe toujours le testicule, mais elle ne lui fournit

(') Rennes, Areb. gén. de méd., I85I, l'" série, t. XXVI. p. 5G0, et t. XXVII, p. 24. (^) Marshall, The Edinburgh rned. and surg. Journal, 1828, t. XXX, p. 172.

ECTOPIES.

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({u'iine gaine el un méso 1res court qui bride la glande et limite ses mouvements de descente. Dans un cas de Pélrequin cei)endant, le péritoine s'enfonce comme un doigt de gant dans le canal inguinal, où il forme un cul de-sac d'environ dix-huit lignes; dans le fait de Guelliot ('), il constitue une sorte de « bonnet phrygien; le sommet, qui regarde en dedans, renferme le testicule avec l'épididyme; la base communi(iue largement avec la séreuse. C'est là que s'engouffrent les intestins pendant leseflbrts; ils distendent un sac incomplet et, n'ayant pas à proprement parler de coUel, s'étalent sur la paroi. et cachent le testicule (jui rentre dans sa position habituelle ». Dans cette variété, comme dans la précédente, la glande incluse dans la cavité abdominale peut échapper aux palpalions les plus minutieuses. Quelquefois, cepend surtout dans l'ectopie rétro-pariétale, on reconnaît la glande à sistance, à sa forme, surtout à la douleur spéciale que réveille sa sion. On peut encore, comme dans le cas de Guelliot, la faire en^ dans le trajet inguinal et saillir à l'anneau : Ghampionnière, Monod, Schwartz, Richelot, Péan, Max Schuller ont observé des faits anal Chez l'opéré de Guelliot, une éventration congénitale « permit de sentir de chaque côté, à deux travers de doigt au-dessous de l'arcade crurale et parallèlement à elle, une dépression au fond de laquelle on trouve, après quelques recherches, le testicule qui fuit sous le doigt ».

c. L'ectopie inguinale, la variété la plus fréqiu'nte, comprend, d'après Lecomte (^), trois sous-variétés : interne, lorsque le testicule est arrêté dans l'anneau interne, intersiilielle lorsqu'il siège dans le canal, externe lorsqu'il atteint l'orifice externe du trajet. En général, il est mobile et la pression peut aussi bien le faire rentrer dans le ventre que saillir vers le scrotum; lorsque ces mouvements en sens inverse sont faciles, le testicule est dit « flottant » et Dumoulin parle d'un cas où un simple changement de position suffisait pour chasser l'organe du canal ou l'y ramener. Cette mobilité, quoique habituelle, manque dans certains cas, et la glande, fixée par des adhérences anormales, reste immuable dans une loge qu'elle se creuse au milieu des tissus du trajet; son sommet est presque toujours dirigé en avant, son bord antérieur en haut et sa face externe en avant : les inflammations provoquent ces adhérences; de même la compression d'un bandage : celui-ci pourra fio. 'Hw refouler le testicule hors de son chemin normal et créer certaines variétés de migrations défectueuses.

Les rapports du péritoine avec la glande diffèrent parfois : le plus souvent la séreuse entoure l'organe et lui forme une vaginale normale ; les cas ne sont pas rares cependant où la séreuse diverticulaire reste ouverte et communique avec le péritoine, particularité qui explique la fréquence des hernies coexistant avec

— Épididynie déroulé qui, du testicule en ectopie inguinale, descend jusqu'au fond du scrotum où il se continue avec le canal déférent.

(-) Guelliot, Cure chirurgiaile d'une eelopic abdomi)ude du teslicule. Revue de rhir., 18'Ji. ji° 8, p. 665.

(-) Leco.mte, Des cclopies congcnilales du testicule. Thèse de Paris, 1801.

[P. reclus!

l'ectopic cl la propagation des inflanimations de la vaginale au péritoine. Rien n'est plus complexe que la disposition du péritoine sur le testicule en ectopie inguinale: vaginale normale, vaginale ouverte dans le péritoine, conduit péritonéo-vaginal oblitéré du côté du testicule, mais ouvert du côté du péritoine, sac herniaire juxtaposé au conduit péritonéo-vaginal complètement, partiellement ou nullement oblitéré; conduit péritonéo-vaginal renfermant, à l'aine, le testicule ectopié et, dans le sac scrotal, l'épididyme à sa place normale, et, par conséquent, déroulé et séparé du bord postéro-supérieur de l'organe sur lequel il repose d'habitude.

L'ectopie inguinale est d'un diagnostic facile : le scrotum déshabité, flasque ou plus souvent rétracté, appelle l'attention; on le palpe et on le trouve vide; puis à l'aine, an-dessus de l'arcade crurale, on constate une tumeur dont la palpation révèle la forme et la consistance; elle est mobile, petite, arrêtée dans son développement aussi bien que dans sa migration : la pression y provoque une douleur caractéristique. Il ne saurait donc y avoir d'erreur; cependant, lorsque l'organe s'est dissocié, que le testicule reste dans l'aine tandis que l'épididyme est dans le sac scrotal comme on le voit dans la figure ci-dessus, le chirurgien pourrait être perplexe, mais une analyse des éléments contenus dans la bourse et dans le trajet inguinal permettra d'établir le diagnostic.

(/. L'ectopie cruro-scrotale est rare : Godard, qui le premier l'a séparée de la variété inguinale, en a colligé 5 cas — o unilatérales et 2 bilatérales — portés à 6 par un fait de Le Dentu. Le testicule émerge du canal inguinal et s'arrête, hors de l'anneau, dans le pli « cruro-scrotal ». On peut le refouler vers l'aine, l'abaisser vers le fond des bourses, mais il reprend sa place primitive, fixé qu'il est, dit Godard, par.une insertion vicieuse du faisceau moyen du gubernaculum testis qui, au lieu de s'attacher au fond du sac scrotal, adhère à la face profonde des téguments du pli de la cuisse.

e. Avec la variété aous-abdominale commence la série des ectopies dues à un vice de migration. Il semble prouvé qu'ici la déviation de la glande hors de son trajet habituel, du ventre au fond du scrotum, est due à un obstacle mécanique, à un bandage qui transforme l'ectopie inguinale : le testicule refoulé hors du canal est chassé en haut dans le tissu cellulaire sous-cutané, au-dessus du ligament de Fallope : les deux faits de Marotte et celui de Salzmann plaident en faveur de cette pathogénie; en ne saurait l'invoquer dans le cas plus récent de ^^^ g ruiner.

f. L ectopie crurale est rare et Ton n'en connaît guère que 8 ou 10 observations : la glande se trouve dans le pli de l'aine où se forme la hernie crurale. Elle gagnerait ce siège par deux procédés distincts : tantôt, dans certains cas d'ectopie inguinale, le testicule passerait à travers les plis écartés de l'aponévrose du grand o])lique, ou bien, issu de l'anneau, une pression continue quelconque, un bandage le refoulei-ait vers la racine de la cuisse: tantôt, et ce serait la pathogénie la plus fréquente et la plus séduisante, la glande retenue dans l'abdomen en sortirait par l'anneau crural, comme les anses intestinales, et comme les ovaires dans certaines hernies chez la femme. Scarpa, puis Eckhardt n'ont-ils pas vu un testicule qui, après une migration normale, était rentré dans le ventre, en ressortir par l'anneau crural et y rester en ectopie?

g. L'ectopie pci'inéale, quoique rare, est moins exceptionnelle que les deux

ECTOPIES. ' 1101

variétés précéclenles; iMonod et Terrillon disent en avoir réuni « jusqu'à 7)0 exemples empruntés à divers auteurs ». Le testicule est situé sous la peau du périnée, sur le côté et un peu en avant de l'anus; il y jouit d'une certaine mobilité, et peut être refoulé jusqu'au pli scrotal ; pourtant, Baudry Ta trouvé fixe : la situation sous-culanée de la glande en relief sous le périnée, la douleur ([ue réveille sa pression, un des deux sacs scrotaux vide et l'autre en possession de son organe, — car l'ectopie est toujours unilatérale et le cas d'Hutchinson fait seul exception — , ne sauraient laisser aucun doute sur cette, forme, et si Zeiss ne reconnut l'existence d'un testicule périnéal qu'au moment de pratiquer la taille, c'est ([ue son examen avait été superficiel. Cette anomalie ne l)rovoque ni gène, ni douleur, bien qu'on ail signalé des soullrances vives dans (pielques cas, et des inllammations provoquées par une violence extérieure quelconque.

Le mécanisme en est obscur. On incrimine l'insertion vicieuse du faisceau moyen du gubernaculum, qui, au lieu de s'attacher au fond de la bourse, irait se perdre dans la peau périnéale ; le seul cas où l'autopsie ait été faite, celui de Ledwich, contredit cette hypothèse, puisqu'on ne put constater cette insertion: mais d'autre part, au cours de 2 observations, l'une de lui, l'autre d"Adams, Curling aurait vu une bride, le faisceau moyen du gubernacuhrm, fixer le testicule dans sa position anormale. Peut-être, dans certains faits, faut-il invoquer un autre mécanisme : le testicule en ectopie inguinale veut descendre dans le sac scrotal spontanément ou sous la pression d'un bandage, mais la bourse est mal développée ; il ne peut y pénétrer et file sous la peau périnéale, reproduisant ainsi une disposition qu'on observe chez certains animaux, entre autres le cochon et la civette.

Pathogénie. — On voit combien sont précaires ces hypothèses : qu'il s'agisse d'une migration incomplète ou défectueuse, on accuse tantôt des attaches vicieuses du gubcrnacuhdn testis, tantôt quelque obstacle mécanique ou quelque pression anormale. La première théorie est séduisante : il paraît si simple d'admettre que le testicule s'engage dans le trajet inguinal, grâce à la traction du faisceau externe, qu'il en sorte al tiré par le faisceau interne et descende au fond du sac scrotal du fait du faisceau moyen ! Que les trois faisceaux manquent ou soient paralysés, la glande reste en ectopie abdominale; que l'interne et le moyen fassent défaut, et l'ectopie sera inguinale ; que le faisceau moyen s'insère vicieusement sur le pourtour de l'anus, par exemple, ou sur le pli cruro-scrotal, il attirera vers lui les testicules, et les variétés périnéale ou cruro-scrotale seront créées. Enfin, pour expliquer les cas où lépididyme seul descend dans les bourses tandis que le testicule s'arrête à l'aine, est-il difficile de supposer que le gubemaculum, au lieu de s'attacher comme d'habitude au testicule et à l'épididyme, ne s'insère que sur ce dernier?

La théorie est ingénieuse, mais il lui manque la consécration anatomo -pathologique. Sur combien d'examens s'appuie-t-on pour en affirmer la valeur? Un, deux tout au plus; encore sont-ils contestables. D'ailleurs elle suppose démontré le rôle actif du gubcrnacidum dans la descente de la glande; or rien n'est moins certain, et nous nous trouvons en présence d'une hypothèse basée sur une hypothèse. L'influence de certaines causes mécaniques est mieux assise, et la pression d'un bandage explique plusieurs ectopies persistantes là où, peut-être, il n'y aurait eu qu'un simple retard dans la descente; la pelote retient l'organe

[P. RECLVSl

à l'anneau et peut lui faire contracter des adhérences. Celles-ci ont parfois une autre origine; J. Cloquet a vu l'épididyme fixé à TS iliaque par un trousseau fibreux: observation semblable de Wood où les brides étaient au nombre de trois: dans le cas de Jobert, la glande adhérait au c;ecum, dans celui de Simpson à la fosse iliaque; à Tépiploon et au péritoine dans ceux de \A'risberg, de Curling-, de Kocher.

Une intlammation du testicule provoque ces adhérences. Le volume même de la glande ne pourrait-il aussi jouer un rôle? Retzius en aurait observé un cas ; Legendre rapporte qu'une fois il aurait vu le testicule non engagé dans la filière inguinale, mais arrêté en travers: il serait possible encore que le péritoine formât à la glande un méso trop court qui le bride et s'oppose à sa migration. Enfin nous avons déjà signalé l'arrêt de développement du scrotum; si, au sortir de l'anneau, l'organe ne trouve pas une cavité préparée, il peut filer vers le pli de l'aine ou le périnée, et se creuser une loge dans les mailles du tissu cellulaire. A propos de ces obstacles mécaniques, il >erait facile d'insister sur quelques variétés d'anomalies dues à la pression défectueuse de certains bandages, et Ton sait l'importance qu'on leur attribue dans la production des ectopies sous-abdominale et périnéale. Cependant ces causes fortuites ne sauraient expliquer pourquoi les ectopies sont parfois héréditaires : Gosselin a constaté lanomalie chez le grand-père, le père et le petit-fils; Houzelot, Lochner, Godard ont vu l'ectopie frapper le père et le fils: Vidal et Ruland, les deux frères.

Anatomie pathologique. — En général, la forme de la glande ectopiée est à peine modifiée; mais les rapports réciproques de ses parties constituantes sont changés. Nous avons signalé les cas où, dans la variété inguinale, le testicule seul est dans l'aine, tandis que l'épididyme déroulé descend dans le sac scrotal, pour remonter et se continuer avec le canal déférent. Follin en a observé plusieurs; il en est d'autres où l'épididyme et les testicules n'opèrent pas leur fusion et restent distincts, d'autres encore où le canal déférent, en procidence, va jusqu'au fond du scrotum, bien qu'épididyme et testicule soient retenus dans le trajet inguinal, puis, après avoir fourni une anse, remontent jusqu'à la vésicule. Deville et Terrillon en ont chacun pid^lié un exemple.

Quelles modifications l'état d'ectopie imprime-t-il à la structure de la glande? Aucune, répond Godard : elle demeure plus petite, elle ne sécrète plus de spermatozoïdes, car, pour que les animalcules se forment, les libres mouvements de la glande dans le sac scrotal sont nécessaires; mais, en dehors de ces deux particularités, le tissu du testicule en place est de trame semblable à celle des testicules ectopies. Non, dit Follin ; le testicule ectopié est non seulement arrêté dans son développement, mais atrophié, ses tubes séminifères subissent une régression graisseuse ; le parenchyme se sclérose et ne conserve plus trace de ses éléments caractéristiques. Felizet et Branca (') ont étudié quatorze testicules ectopiques provenant d'enfants de quatre à quinze ans; ils ont constaté que l'épithélium de ces glandes ne ditïère point des épithéliums des testicules descendus; mais souvent le tissu conjonctif est si abondant qu'il semble constituer à lui seul tout l'organe. Un premier point est hors de doute et ici tous les auteurs sont d'accord : l'appareil séminal n excrète plus de spermatozoïdes ; on

(') FÉLiZET et Branca, Histoloijie du testicule eclopùjuc des enfants. Société de biologie, 15 octobre 1808.

ECTOPIES. 11 or.

n'en trouve pas dans le li([iii(le éjaculé si l'eclopic osl bilalcrale, on n'en rencontre ni dans le canal déférent, ni dans la vésicule séminale du côté correspondant à l'ectopie si l'anomalie est unilatérale. On ne cite que les cas de Beigcl oîi des animalcides peuidaient le sperme émis par un cryptorchido.

Mais il peut être sécrélé et rester dans la glande: Godard, qui cependant admettait Tidenlilé de slriicture du testicule en pla(;e et du lesliciile ectopié, ne croyait pas à cette sécrétion. Follin encore moins, puisque, d'après lui, la ij;lande régresse et s'atrophie. Monod et 'i'errillon ont montré que la question d'âge prime tout; chez un jeune, la structure du testicule ectopie est la même (pie celle d'une glande mobile dans son scrotum; il peut même posséder des animalcules, et ces auleurs donnent l'examen d'un testicule ectopié enlevé sur un jeune homme de ^ iugt ans : les tubes séminifères, presque intacts, ren- IVrmaient des animalcules; cependant quehiues conduits en étaient déjà dépourvus, le proloplasma de leurs cellules était déjà granuleux, déjà les vaisseaux présentaient un léger degré d'endo-périartérite, et ces altérations, l'épaissisement de l'albuginée et du corps d'Highmore, mettent sur la voie de désordres autrement sérieux que les mêmes auteurs ont constatés sur des pièces provenant de sujets ayant dépassé la quarantaine : ici « les parois des tubes séminifères sont cinq fois plus grosses qu'à l'état normal ; il existe une sclérose péricanaliculaire; étoulfées par la prolifération des parois, resserrées dans un espace trop étroit, les cellules de revêtement deviennent granuleuses, le travail de spermatogenèse s'arrête et ce processus aboutit à la destruction totale de l'épilhélium et à la transformation fibreuse du conduit ».

Voilà de quoi mettre d'accord les auteurs: pendant l'adolescence, les testicules ectopiés conservent une structure analogue à celle des testicules contenus dans le scrotum; mais ces glandes à migration incomplète vieillissent vite; dès la vingtième année, on peut surprendre sur des conduits isolés les premières phases de la dégénérescence sénile, et, au lieu du parenchyme intact signalé dans les observations de Godard, de Cloquet, de Valette, de Curling, de Beigel, de Loret, de Brighi, on constate la transformation fdjreuse aperçue par Follin, par Goubaux, par Félizet, par Monod et Terrillon. Ces données sont d'une grande portée pratique; même après vingt ans, on peut espérer en un testicule ectopié si l'on parvient à le réintégrer dans les bourses et à l'y maintenir. Mais, passé la trentaine et surtout la ([uarantaine, une telle attente serait vaine, et au point de vue fonctionnel, la castration vaut alors l'orchidopexie. Ajoutons que la sécrétion peut encore se faire et l'excrétion être compromise. « La rétraction iibreuse , disent IVIonod et Terrillon, débute par l'albuginée et le corps d'Highmore. Il suffit donc d'un léger degré d'atrophie pour mettre obstacle à l'excrétion du sperme et empêcher le libre passage du produit iU^ sécrétion dans la vésicule séminale. »

Complications. — Le testicule en ectopie s'accompagne souvent de hernie, mais cette complication a été étudiée ailleurs par notre collaborateur Paul Berger. Toutes les migrations incomplètes ou défectueuses prédisposent à cette issue de l'intestin qu'on retrouve même dans l'ectopie abdominale: on a prétendu qu'alors il s'agit d'une herpie ordinaire, munie d'un sac dont les anses se coiffent en pénétrant dans le trajet inguinal; nous croyons plutôt, avec A. Broca, que nous avons alVaire à une hernie « à canal ouvert » ; le conduit péritonéo-vaginal préformé et que n'obstrue ni le cordon, ni la glande sperma-

[P. RECLUS

tique, livre passage ù la masse intestinale, comme en témoignent les observations de Pott et Richter, cités par Malgaigne, et celles de Cloquet. Dans les cas de Curling et de Iluecke, il y avait cctopie abdominale double et double hernie scrolale.

Dans cette variété, Fectopie ne semble avoir en rien préparé la hernie. Il n'en est plus de même dans les autres, où le testicule, dans la région crurale, périnéale et surtout inguinale, peut laisser derrière lui un trajet ouvert où pénétreront les intestins. EL de l'ait, RizzoJi, d'après Le Dentu, donne un exemple d'ectopie cruro-scrotale compliquée de hernie; de même pour Tectopie périnéale : IMalgaigne, Goyrand d'Aix en ont cilé chacun un fait. Les observations se multiplient quand il s'agit de Fectopie inguinale ; ici encore, les variétés sont nombreuses : le testicule est enfermé dans sa séreuse oblitérée, mais le conduit périionéo-vaginal reste en partie perméable et les intestins s'y logent; ou bien le canal péritonéo-vaginal est ouvert, complètement libre et les anses qui l'envahissent se trouvent en rapport direct avec le testicule. Dans quelques cas, cet organe les arrête dans leur migration. Ou bien Forifice externe du trajet inguinal est oblitéré et les anses ne peuvent le franchir. Elles s'amassent alors dans ce trajet, décollent en haut les muscles de la paroi abdominale, et constituent cette variété de hernie inguino-interstitielle si bien décrite par Tillaux.

Lorsque le testicule ectopié n'obstrue pas Forifice externe du trajet inguinal, lorsque, d'ailleurs, cet orifice n'est pas trop étroit, la hernie peut déborder la glande et gagner le sac scrotal; si celui-ci est normal, les intestins s'y accumulent en une masse plus ou moins considérable, mais, dans le cas contraire, — et ces arrêts de développement des bourses sont fréquents dans les ectopies, ■ — les anses s'étalent en haut, entre la peau et l'aponévrose du grand oblique. Ces points sont importants, et il est bon de les connaître pour ne pas blesser la glande dans la kélotomie. Dans les cas d'ectopie inguinale et de hernie interstitielle, quand la glande et les intestins contenus dans le même sac sont en contact l'une avec les autres, le testicule est généralement en arrière et recouvert par les viscères. IMais une hernie peut se former, indépendante du testicule et de son conduit péritonéo-vaginal oblitéré : les viscères se coiffent du péritoine et, contenus dans un sac indépendant, forcent l'entrée du trajet inguinal, hernie banale coïncidant avec une ectopie.

Le testicule ectopié ne provoque parfois aucun trouble et reste silencieux à sa place anormale. Souvent, vers la puberté, lorsque la glande s'accroît, mal à l'aise dans sa loge trop étroite, elle devient douloureuse ; un heurt, la pression d'un bandage ou même le moindre exercice, un effort, la marche, l'équitation, des quintes de toux, peuvent exaspérer la souiïrance et donner lieu à des accidents variés : on voit se dérouler le tableau clinique d'une orchite simple, d'une péritonite ou d'un étranglement interne : vomissements, ballonnement du ventre, constipation, refroidissement des extrémités; cet état grave est d'ordinaire passager, mais il persiste quelquefois et se termine par la mort : l'orchite s'est compliquée d'une vaginalite qui est devenue bientôt péritonite. Les cas ne sont pas toujours d'une interprétation aussi nette, et le simple « étranglement » du testicule serré dans une cavité inextensible suffit à provoquer les accidents du « péritonisme ». Ils se manifestent à propos d'un léger déplacement de la glande qui pénètre en un point plus étroit du canal, le plus souvent au niveau de l'anneau externe; et c'est bien à cet étranglement qu'est dû le syndrome redou-

ECTOPIES. 1105

table qui éclate: à la suite duu etïort, uu testicule s'eugage dans rorifice inguinal externe chez un malade de Curling; les symplônies sont tels ({u'on croit à une hernie étranglée, la glande se réduit et les phénomènes s'apaisent. Les exemples en sont fréquents, et Gautier (') en a rassemblé un bon nombre.

La péritonite généralisée consécutive à une orcliilc le pseudo-étranglement dû à une constriction exagérée du testicule en ectopie, ne sont pas les seules causes des accidents graves que nous signalons. Dans une observation de Nicoladoni, les signes d'étranglement étaient provoqués par la torsion du cordon du testicule ectopié; Bryant constate un fait semblable chez un enfant de quinze ans : on crut à une hernie étranglée et l'opération montra une glande, noire par suite de la congestion veineuse qu'avait produite la torsion; on tenta inutilement de conserver l'organe. En 1891, Nash avait cité un exemple analogue. Dans les deux cas, l'affection siégeait à gauche, chez de très jeunes sujets, sur des testicules en ectopie. Bryant, qui ne sait à quelle cause attribuer cette torsion, pense que celle-ci, observée encore par Fischer, Meyer, Socin et Trendelenburg, est l'origine (b^ bien des inflammations et de bien des atrophies de la glande. Il n'est pas rare de voir les phénomènes d'obstruction déterminés par l'étranglement d'une hernie coexistant avec l'eclopie testiculaire : on ne l'oubliera point, et, dans les cas où le tableau clinique de la péritonite apparaît chez un individu atteint d'ectopie, on doit se demander si l'étranglement est faux ou véritable. Le problème est ardu, mais il faut le résoudre promptemenl. car une intervention rapide est nécessaire.

L'orchite ne provoque pas toujours des accidents aussi redoutables; elle peut évoluer, douloureuse, il est vrai, mais sans étranglement et sans péritonite concomittante. Celle-ci est presque fatale lorsque le conduit péritonéo-vaginal est ouvert ou lorsque l'ectopie est pelvienne; dans la variété inguinale, la marche est parfois bénigne et sans réaction péritonéale. Son étiologie ne présente rien de spécial : elle éclate surtout à propos de la blennorragie: dans un cas de Gosselin, l'épididyme contenu dans les bourses fut seul atteint, le testicule inguinal restant indemne. Le traumatisme doit être accusé dans certains cas: non dans les variétés pelviennes, mais dans l'ectopie inguinale: P. Robert a vu une glande en ectopie s'enflammer après un cathétérisme, et Catelan, dans une « métastase » au cours des oreillons. Ces orchi-épididymites ont pour conséquence une vaginalite aiguë, séreuse ou même suppurée, et les hydrocèles sont loin d'être rares. Lorsque le conduit péritonéo-vaginal persiste, le liquide est réductible dans l'abdomen: mais la séreuse testiculaire peut être indépendante, et la collection liquide, tantôt se cantonne à l'aine, et tantôt descend jusque dans le scrotum en formant une hydrocèle en bissac.

p]nfin les testicules en ectopie sont souvent atteints de lésions organiques: nous ne parlerons pas de luberculose, car le cas de Larrey et celui de Robert sont loin d'être probants, non plus que de syphilis, mais de tumeurs malignes, du cancer sous toutes ses formes; il est connu depuis longtemps et bien étudié par Monod et Terrillon, qui en ont réuni 42 cas. Il frappe surtout les hommes jeunes; le plus âgé des malades de la statistique de ces auteurs avait plus de trente ans et le moins Agé sept. L'examen histologique a été souvent pratiqué : « Dans 5 cas, la tumeur était un sarcome, dans 5 autres un carcinome. » Il est

(') Gautier, Pseudo-éli-anglcineuts dans l'ectopie inguinale. Tliésc do I^aris. 18b'G.

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2" édlt. — VII. ■-"

[P. BiCLI/S]

donc important de dire laquelle de ces deux formes prédomine. El cependant la marche souvent rapide de la maladie, le prompt envahissement des ganglions, la généralisation viscérale fréquente, autorisent à penser qu'on sera le plus souvent en présence d'un carcinome vrai. Cette tumeur n'a été rencontrée que dans les cas d'ectopie inguinale. Le pronostic est sombre. Monod et Terrillon cependant parlent d'un jeune homme, opéré par (iuyon en 1879 d'un « carcinome vrai » et bien portant encore en 1885.

Traitement des anomalies. — La plupart des anomalies échappent à toute intervention : l'existence de la poli/orrliiiJie — surabondance de biens qui ne saurait nuire — repose sur un seul fait authentique; Vanorchvlic reste au-dessus de nos ressources et la physiologie ne nous permet pas de prévoir le moment où l'on pourra grefler, au fond d'un scrotum vide, un testicule dérobé à quelque anthropoïde; la sijnorclndie n'aurait été observée ([u'une fois; encore l'organe était-il caché dans le ventre; Vinversion n'entraîne ni malformation appréciable, ni trouble fonctionnel; Vectopie seule est fréquente tout à la fois et accessible k nos moyens chirurgicaux.

Le testicule en ectopie relève de la thérapeutique à trois titres différents : d'abord, il peut s'enflammer et sa proximité de la grande séreuse allumer une péritonite généralisée; ensuite les glandes en position anormale sont plus sujettes aux dégénérescences néoplasiques; enfin le testicule ectopié s'accompagne souvent d'hydrocèle et de hernie et puis il se développe mal. Aussi le problème embrasse-t-il plusieurs questions : h Comment traiter les affections du testicule ectopié, l'orchite et le cancer? 2" Quelle conduite tenir en présence d'une glande en position anormale? faut-il la laisser en place ou essayer, môme par une opération sanghuite, de la ramener dans sa poche scrotale? 5" Quelle modification la présence de Ihydrocèle et surtout celle de la hernie apportentelles au traitement?

Sur le premier point nous serons bref. Lorsque les accidents restent locaux, les applications chaudes ou froides, les révulsifs, les sangsues, surtout le repos réussissent presque toujours et la crise s'apaise; mais si elle devient plus intense, si les souffrances s'accusent, si le ventre se ballonne, si les vomissements apparaissent, il faut intervenir. Une incision franche, parallèle à l'arcade de Fallope, découvrira l'orifice externe du canal inguinal; on débridera l'aponévrose du grand oblique pour mettre à nu le cordon et le testicule, entouré ou non de la vaginale. Cette simple libération suffira souvent pour arrêter les symptômes d'obstruction; en tout cas, on verra si les accidents sont bien produits par l'étranglement de la glande incarcérée, ou si quelque anse descendue de l'abdomen n'est pas venue se pincer aux environs du testicule. Si le testicule est seul enjeu, la simple incision assurera la guérison; mais est-il sage d'en rester là? Dans un premier cas, le malade a passé vingt-cinq ou trente ans; sa glande est atrophiée, la castration s'impose; on ne risque rien d'extirper uu organe non seulement inutile, mais nuisible, puisqu'il peut s'enflammer encore ou s'infiltrer de tissu cancéreux. Dans une seconde hypothèse, le sujet n'a pas atteint la trentaine; peut-être l'organe replacé dans les bourses deviendrait-il fertile; il faudrait le lil)érer de ses adhérences au trajet inguinal et le fixer au fond du scrotum, comme Annandale, puis Wood (') paraissent l'avoir pratiqué

(') Wood, The Lancel, 1" mai 1880.

ECTOPIES. 1107

les premiers. Lorsque le cancer a envahi le lesliciile, la caslralion est de rigueur. Mais elle doit être rapide, car les envahissements ganglionnaires ne tardent pas.

Il faut traiter l'ectopie dégagée de tout accident; car les fonctions sont compromises par cela seul que la glande n'est pas dans les bourses. II faut provoquer la migration du testicule jusque dans le scrotum : problème complexe, car la glande en cctopie maintient béant le canal inguinal où les anses intestinales pénètrent à sa suite. Or, cette hernie et le testicule déplacé exigent un traitement opposé, puisque les manœuvres doivent tendre à refouler l'intestin en haut vers le ventre, et le testicule en bas dans les bourses.

Prenons les cas où l'ectopie existe seule. Lorsque l'individu a passé trente ans, l'organe est stérile et l'on n'y touchera pas. — Il n'a encore que quelques mois et le testicule est resté dans le canal inguinal; il faut s'abstenir, car il n'est pas rare de voir la migration s'effectuer. Si l'on prend la masse des enfants cryptorchides à leur naissance, on verra que cette malformation persiste rarement au bout de douze ou de dix-huit mois. C'est donc après la première année qu'on provoquera la descente de l'organe, par des moyens de douceur que Hunter préconisait déjà, mais sur lesquels TuiTier (') a rappelé l'attention. Ces manipulations, dit Duchesne (^), consistent en pressions lentes, régulières, exercées de haut en bas dans l'ectopie inguinale et de bas en haut dans l'ectopie périnéale, assez douces pour ne pas provoquer de douleurs, fréquemment répétées et progressivement. Elles se feront avec la face palmaire des doigts, sur la région enduite d'un corps gras, et seront recommencées tous les jours ou tous les deux jours pendant au moins cinq minutes. S'il y a une hernie, Tuffîer conseille de la contenir d'une main, tandis que (\c l'autre on détruit les connexions des deux organes; on rompt ou l'on étire les adhérences; puis on applique un bandage en fourche pour fermer le canal et empêcher le testicule de réintégrer sa position vicieuse. Lorsque la mobilisation est suffisante, après huit, quinze, vingt-cinq jours de manœuvres, on traverse avec une aiguille de Reverdin le scrotum, puis la partie antérieure du testicule par un ou deux fils de soie qu'on noue à l'extérieur et qu'on enlève lorsque l'organe est fixé par des adhérences résistantes.

Dans les ectopies avec hernie concomitante, il faut à la fois favoriser la migration du testicule et refouler l'intestin dans le ventre : tantôt le conduit péritonéo-vaginal s'est oblitéré au-dessus du testicule enfermé dans une séreuse distincte et les anses sont alors séparées de la glande par toute la portion oblitérée du canal : tantôt le conduit est béant et les intestins sont au contact de la glande située d'habitude en arrière, dans la paroi postérieure, — en avant, dans quelques cas authentiques; aussi redoublera-t-on d'attention pour ne blesser ni le testicule, ni l'épididyme, ni le cordon, lorsque, dans une intervention sanglante, on ouvre le sac herniaire. Si lorifice inguinal externe demeure « obstinément » fermé, les anses s'accumulent dans le trajet décollé par en haut el c'est entre le muscle grand obhque et son aponévrose d'une part, le petit oblique et le fa&cia. Iransversalis dautre part, que s'amasse cette hernie « inguino-interstitielle ». Mais il se peut aussi que l'orifice soit franchi: Tintestin file dans le scrotum si du moins la portion du conduit péritonéo-vaginal

(') TuFFiER, Trailcnieiit chirurgical de l'ectopie lesliculaire. Gaz. des luîp., '22 mars ISOO. (*) Duchesne, Trailenient cliirurgical de l'ectopie testiculaire. Thèse de l^aris, 1890.

[P. RECLUS

qui forme les Ijourses n'est pas oblitérée, car, si elle l'était, la hernie se développerait sous la peau de l'abdomen et bomberait en avant de l'aponévrose du grand oblique.

Dans des cas exceptionnels, le testicule ecto})ié est contenu dans la gaine péritonéo-vaginale, tandis que l'intestin se coiffe, comme dans les hernies ordinaires, d'un sac séreux propre, pénètre dans le trajet inguinal avec une enveloppe distincte : il s'est formé une hernie commune en avant d'une glande spermatique restée dans le canal inguinal. Lorsque la glande et la hernie sont au contact dans le canal péritonéo-vaginal, des adhérences se forment parfois qu'il faudra détacher avec prudence pour ne pas blesser l'intestin. On doit se méfier du canal déférent, qui n'occupe pas toujours la partie postérieure de la paroi et qu'on serait exposé à couper; enfin, le sac peut être distendu par une hydrocèle, dont le traitement se confond avec celui de l'ectopie et celui de la hernie : au cours de l'intervention, le liquide s'évacue et sa présence ne nécessite ni manœuvre spéciale, ni temps opératoire distinct.

Lorsque, à la naissance ou dans les premiers mois de la vie, on constate la présence dans le trajet inguinal du testicule et d'une anse intestinale, on tâchera de les dissocier, d'amener la glande au dehors de l'anneau et de refouler l'intestin vers le ventre: dans certains cas de grande mobilité du testicule, on y parvient et l'on place un bandage en fourche dont la partie pleine appuie sur le trajet et maintient l'intestin, tandis que la partie évidée répond au testicule qu'elle enchâsse dans sa concavité. Mais si la dissociation ne peut se faire par le massage et si le bandage n'est pas toléré; il faut agir et ce n'est plus l'ectopie, mais la hernie qui règle la conduite du chirurgien. Si, sous le couvert de quelque pelote concave, il est possible d'attendre que l'âge de la migration spontanée soit passé, on attendra; mais un bandage assez lâche pour permettre à la glande de filer au-dessous de lui ne maintiendra guère la hernie pendant les cris et les efforts. La situation est donc précaire : aussi dès que l'ectopie semble définitive, se hâterait-on de recourir à une opération.

Cette opération en comporte deux : la fixation du testicule et la cure radicale. Nous avons décrit ailleurs la technique de la cure radicale; nous n'insisterons que sur la célorrJiaphie ou mieux Vorchidopexie. Bien que celle-ci ait été pratiquée par Koch('), de Munich, en 1820, et conseillée par Cliélius (-) en 18oG, Curling l'avait répudiée et, pour la voir reparaître, il faut arriver à l'ère antiseptique : Annandale (^), Max Schuller(^), Nicoladoni (■), Wood C') ont eu le mérite de l'exhumer. En France, Championnière, puis Tuffier y ont eu recours les premiers; le nombre des observations s'est multiplié depuis, et la seule thèse de Duchesne en renferme 55; plus tard, Paul Besançon en donnait, dans sa thèse, 19 cas inédits, dont la plupart avaient été observés par Jalaguier. Parallèlement au pli de l'aine et à deux travers de doigt au-dessus de lui, on pratique une incision qui passe sur le grand axe de la saillie formée par le testicule. Cette incision, assez longue pour comprendre toute l'étendue du trajet inguinal, de l'orifice interne à l'orifice externe, s'incline

(') KocH, cité par Rosenmerkel, 18'20.

("-) Chélius, Trailé de chirurgie, 1830.

(^') Annandale, Edinburgh nied. Journal, 1870.

(*) Max Schuller, Centralblalt fiir Chir., 1881. p. 819.

(5) Nicoladoni. Arch fiir klin. Chir., 1884, t. XXXI, p. 180.

(8) WooD, The Lancet, 1888, l. I, p. 081.

ECTOPIES. M09

vers le scrolum donl elle enlaiiie la partie su[)érieure: il lui faiil celle dimension pour bien mettre à nu la glande et l'intestin s'il y a hernie concomitante, et pour manœuvrer à l'aise dans le champ oj)ératoire. La peau est coupée et le trajet inguinal est ouvert, (jiii montre le cordon et le testicule dont les relations avec le conduit périlonéo-vaginal sont variables : tantôt, en etTet, le conduit reste béant, tantôt la glande est contenue dans une vaginale distincte et il s'est oblitéré sur le cordon; Richelot (') a insisté sur la nécessité de disséquer le conduit périlonéo-vaginal quand il existe; c'est le pins sûr moyen de bien libérer le testicule et d'assurer sa descente facile au fond du scrotum ; c'est ensuite la meilleure méthode pour empêcher la reproduction de la hernie. « On commencera, dit Duchesne (-), par inciser la tunique fd^reuse commune au niveau de la partie supérieure du testicule, circulairement et avec la pointe du bistouri, en ayant soin de n'inciser qu'elle et de ne point blesser les éléments du cordon. On fend ensuite le sac sur le point opposé au cordon et l'on commence la dissection de la séreuse de préférence par le côté interne; la dissection par le côté externe expose à comprendre dans le décollement les parties cellulo-fd^reuses qui adhèrent au cordon; l'isolement de la séreuse doit se faire aussi profondément que possible; le pédicule est ensuite lié et réséqué comme dans les cures radicales ordinaires; la partie de la séreuse qui est restée en rapport avec le testicule est fermée par des sutures et le testicule est dès lors contenu dans une vaginale distincte. Championnière et Schiiller ont recommandé de sectionner toutes les ûhves du crémaster pour rendre impossible toute réascension du testicule. » Le trajet inguinal est fermé par une suture exacte.

Le testicule est descendu dans les bourses : il suffit de fixer l'organe par deux fils de soie qui passent au travers de l'albuginée et qui enferment dans leurs anses les tuniques internes du scrotum sans y comprendre la peau : le point reste intérieur, suture perdue à l'abri de toute inoculation. A. Broca croit cette suture quelquefois dangereuse et toujours inutile; il se contente de la fermeture du trajet inguinal pour empêcher la réascension. Si une cavité n'est pas préformée pour recevoir le testicule, il faut en créer une et par section et par traction : au bistouri et au doigt, on fait une loge dans le tissu fibreux. Jalaguier fut arrêté par une membrane qu'il troua d'une boutonnière par laquelle il put introduire la glande. Wood aurait eu, dans trois cas, à lutter contre la brièveté du cordon qui, bien qu'en ait dit Chélius et Tuffier, peut cire insuffisant; il dut dérouler la queue de l'épididyme pour permettre la descente du testicule. Il ne reste plus qu'à sulurer la peau et à recouvrir la région d'un pansement peu irritant.

L'ectopie pelvienne échappe à toute intervention ; cependant, lorsque, grâce à une gymnastique énergique, la glande s'engage dans l'orifice interne, il est permis de tenter une opération qui ne ditïérera que peu de la précédente: l'incision devra être plus longue et il faudra, avant toute intervention, fixer le testicule qui pourrait s'échapper dans le ventre et ne pas être ressaisi. Monod et Championnière ont obtenu de bons résultats dans un cas semblable. Lorsque la palpation reste muette, est-on autorisé à chercher, au delà de l'orifice inguinal interne, une glande sans doute atrophiée, incomplète ou mal formée qui se

(') Richelot, Dull. de la Sor. de rhlr., 1880, p. O.U). (*) Duchesne, (oc. cit., p. i~.

dérobe dans les profondeurs du ventre? Peut-être devrait-on le tenter si Tenfant est cryptorcliidc : linfécondilé et même Timpuissance étant la conséquence de celle double ectopie pelvienne, une telle infirmité autorise un essai, même hasardeux. Dans son cas d'eclopie abdominale double où il existait une éventration concomitante, Guelliot pratiqua, du pubis à l'épine iliaque, une incision de 7 centimètres à un travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale: il parvint ainsi dans le péritoine, trouva la glande entourée d'un diverticule séreux quil ferma et dont il fit une vaginale au testicule: grâce à la longueur du cordon, il put refouler la glande et la faire passer au travers de l'anneau inguinal dilaté par une pince « manœuvrée comme un ouvre-gant »; puis il prépara une loge dans le scrotum où il refoula et fixa le testicule; le succès a été superbe. Celte opération paraît la plus complète qui ait été faite. Danslecasde Championnière, de j\Ionod, de Richelot, de Schwartz, l'organe s'engageait parfois dans la partie supérieure du canal. Routier (*) a vu un testicule, comprimé par les parois du trajet inguinal, très douloureux et qui ne pouvait être, par brièveté du cordon, refoulé vers le scrotum ; noire collègue a repoussé l'organe dans le ventre et les souffrances cessèrent aussitôt. Nous ne savons s'il existe d'autres faits de ce genre.

L'ectopie périnéale doit être opérée. Avant l'ère antiseptique, on avait tenté de ramener l'organe dans les bourses : Partridge, en 1858, puis Curling, James Adam essayèrent, mais sans succès. Plus tard, en 1879, Annandale fit l'opération chez un enfant de trois ans et le résultat fut bon; Marshall, en 1885, Owen, en 1888, pratiquent sur le scrotum vide une incision au travers de laquelle ils peuvent atteindre le testicule, qu'il libèrent de ses adhérences; ils le ramenèrent sans difficulté dans le scrotum; mais, comme il reprenait sa position périnéale, on dut le fixer par une suture profonde. Ces orchidopexies ne donnent pas, au point de vue morphologique, des résultats parfaits et, presque toujours, la glande est à égale distance du pubis et du fond des bourses; à sa place nouvelle la glande n'est plus gênante et douloureuse; on sait que dans la plupart des cas elle a doublé ou triplé de volume, prenant un développement à peu près égal à celui d'un testicule du même âge descendu spontanément dans les bourses, ainsi que Jalaguier, Félizet, Monod, nous-même en avons fourni de nombreux exemples; il est donc permis d'espérer que la spermatogenèse s'accomplira d'une manière normale ; mais on n'en est guère qu'aux conjectures, car, ou les opérés sont encore trop jeunes pour qu'on ait pu interroger avec fruit l'état fonctionnel de l'organe, ou bien l'ectopie était unilatérale et l'on ne sait pas si les animalcules sont fournis par les deux testicules. Néanmoins, Gueillot a publié dans les Annales des maladies des organes génitoifrinaires, enmarsl 89o, les résultats éloignés de cette orchidopexie pour ectopie abdominale que nous avons signalés plus haut. Eh bien! le testicule opéré avait un volume normal; le poil poussait sur la peau pubienne correspondante, tandis qu'il manquait sur la région correspondante à la partie non opérée; enfin, le sperme contenait des animalcules.

(') Routier, Observation inédite. Conimunicalion oj'ale, octobre 1898.

LIÏSIOXS TRAUMATIQUES. 1111

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Ici se retrouve la division classique en pu/wrcs, coupures, plaies ro)Uusi;>i cl contusions. Ces lésions, rares d'ailleurs, ne présentent que peu d'intérêt et les travaux qu'elles ont inspirés ne sont pas très nomljreux; nous citerons cependant :

Rkial, Recliorches expériiiienlales sur l'atrophie du tesliculc const-culivc aux ronUisions (le cet organe. ,lrc/t. de plujs. )iorm. et palhol. Paris, 187'.», '■t série, t. VI, p. l.'w-171. — Ri':my, Note histologiiiue sur un cas d'orchite interstitielle Irauniatifiue, terminée par un fongus bénin. Journal de fanât, et de la phys. Paris, 1880, t. XVI, p. 170-180. — Monod, Contribution à l'étude de l'hénialoccle Iraumalique du testicule. Bull, et mém. de la Soc. de rinr. de Paria, 1881, nouv. série, t. VII, p. 'i()l-'2t)7. — Du même. Note sur l'hématocèle vaginale traumatiquc expérimentale. Bull, de la Soc. anal, de Paris, 1880, 4» série, t. V, p. 2i8. — Monod et Tkh- RiLLON, De la contusion du testicule et de ses conséquences. Arch. gén. de nicd. Paris, 1881, p. 451, 4i4, 507, GiH. — TEnruLLON et Suchard, Recherches exj)érimentales sur la contusion du testicule. Arch. de phys. norm. et pathol. Paris, 188'2, 2° série, t. IX, p. 023-555. — Coutan, Contribution à l'étude de l'inflammation du testicule et de réi)ididyme consécutive aux contusions de ces organes. Thèses de Paris, 1881. — Artéagas, Plaies du testicule. Thèses de Paris, 1885. — Esciuiba, De Torchite traumatique avec atrophie consécutive. Thèses de Monli)eIlier, 1885. — INIoNon et Terrillon, Traité des maladies du testicule. Paris. 1881», j). 90. — Galesco, De l'orchite chronique. Thèses de Paris, 1887.

Les piqûi'e.'i sont presque toujours d'origine chirurgicale; la plupart des observations se rapportent à la pénétration du trocart dans les pondions d'hydrocèle. Elles peuvent n'être que superficielles et ralbuginée seule être atteinte, mais il est des cas où la glande est transpercée. Velpeau cite même un lait où il croyait si bien à l'existence d'un kyste « qu'il tourna et inclina l'instrument dans toutes les directions, de manière que le parenchyme séminal dut être complètement broyé ». Une douleur vive, un écoulement sanguin qui rend opaque le liquide de l'hydrocèle opérée, sont en g-énéral les seuls signes. Mais, bien que la souffrance puisse être telle qu'une syncope en soit la conséquence, elle ne tarde pas à s'apaiser et la guérison survient sans accident. Il existe pourtant dans la science quelques cas de piqûres malheureuses. Dans \c fait de ^'elj)cau, une inflammation intense fut le résultat de son broiement sous-all»uginé; le malade guérit, mais avec une glande atrophiée; A. Cooper parle dune inflammation et d'une suppuration violentes; de même dons une observation de Vidal de Cassis; mais ici le testicule élail déjà malade, et lorsqu'il existe une dégénérescence organique du parenchyme, son inflammation, sa suppuration, sa nécrose peuvent se montrer au moindre prétexte.

Les coupures sont rares, et si nous laissons de côté les 400 cas de débridement de l'albuginée pi'aticjués par Vidal de Cassis au cours des vaginalites blennorragiques. les observations se bornent à quelques coups de sabre, ou à quelque incision malencontreuse dans des interventions pour une affection des bourses. Un écartement des deux lèvres de l'alliuginée, un écoulement sanguin abondant sont la conséquence de la diérèse; on ajoute à ces deux signes l'expulsion graduelle des tubes séminifères à travers l'incision : ils forment comme un petit peloton couleur chamois ou café au lait qu'on a parfois décoré du nom

[P. RECLUS

de hernie du parenchyme ou môme de fongus « expulsif ». Nous avons le premier ('), je crois, montré que cette issue des tubes ne peut se produire sans altération préalable du testicule. Mais lorsque la glande est malade, on voit les tubes s'échapper à la suite de simples mouchetures de l'albuginée, et bientôt la destruction de l'organe est totale. Demarquay, Gosselin, iMagnan, nous-mème avons publié des faits de ce genre. Aussi les rares plaies du testicule signalées par les auteurs ont-elles guéri; en incisant une hydrocèle, Kocher ouvrit l'albuginée, il la referma par deux points de suture et la réunion immédiate fut obtenue, je pourrai citer trois observations personnelles identiques. Même avant l'antisepsie, les accidents étaient exceptionnels : dans un cas de Salleron, une coupure de 5 à 6 millimètres, qui mit à nu la substance séminifère, guérit par première intention ; Larrey raconte qu'une glande entamée par un coup de couteau suppura, mais légèrement. Cependant l'atrophie pourrait survenir à la suite d'incisions profondes; les expériences d'Artéagas semblent le prouver : une coupure étendue à toute la hauteur de la glande guérit l»ien, mais le testicule ne tarda pas à fondre, étouffé par le tissu de cicatrice.

Les plaies contiises sont mal connues : comme elles sont dues presque toujours à un projectile de guerre, les lésions des parties voisines sont telles que la blessure du testicule passe au second plan. Dans son relevé de la guerre de Sécession, Otis cite 586 plaies contuses de la glande; d'après Chenu, il aurait été de 11 pendant la guerre de Crimée et de 15 dans la campagne d'Italie; la mortalité aurait été de J8 pour 100 en Amérique, mais nulle en Orient et en Italie. On eut à déplorer, sur les 11 cas de Crimée, (5 fois la perte de l'organe et 4 fois son atrophie; sur les lô cas d'Italie, 8 fois la perte de l'organe et 5 fois son atrophie. Le plus souvent les bourses sont déchirées et les lambeaux des testicules hernies.

La rontusion, plus fréquente, mérite une plus sérieuse étude. Un heurt, un choc violent, une chute à califourchon, un coup de tète, un coup de pied dhomme ou de cheval, une pression violente de la main, en sont les causes ordinaires. Elles produisent des désordres que l'examen direct n'a guère permis d'étudier chez l'homme. Ce qu'on sait, on le doit à l'expérimentation, et les recherches de Rigal sur le rat, celles de Monod et Terrillon sur le chien ont donné des notions que la clinique avait déjà fait présumer. Un point reste acquis : un traumatisme, même violent et qui paraît directement appliqué sur la glande, peut ne se traduire par aucun désordre appréciable, malgré la douleur syncopale qu'il provoque.

Les lésions anatomiques ont été ramenées à trois degrés par Monod et Terrillon. Dans le premier, les désordres sont à peine marqués; le testicule paraît intact et son albuginée est saine; mais, dans le parenchyme, on trouve quelques suflusions sanguines; ces hémorragies capillaires séparent les tubes séminifères sans les rompre, et l'examen microscopique a fait toujours reconnaître en même temps que leur continuité, l'intégrité de leur épithélium; les lésions de l'épididyme sont moins marquées: tout se borne à (juelques ruptures des capillaires qui rampent autour du canal tlexueux. Dans le deuxième deyré, l'albuginée est intacte, mais les vaisseaux ouverts sont j)lns vohimineux. et les foyers sanguins ont la grosseur d'un pois. II peut en exister plusi^^'urs, mais jamais, au dire de

(') Paul Reclls, Du tiibei'cule du teslicuie. Tliè^^e île Pni-is. ISTli, p. 114.

LÉSIONS TRAUMATIOUES. 1113

]\Ionod, on no trouve une vaste eollection, une poche enkystée, un héniàtocèle iiitra-testiciclaire dont on a public des exemples et qui, d'après notre collèg-ue, ne seraient que des « cancers ramollis au centre desquels s'est formée une cavité anfractueuse remplie de sang et de débris du tissu pathologique. La marche de l'afTection et souvent aussi l'examen anatomique ne laissent aucun doute sur l'interprétation qu'il convient de donner à ces tumeurs ».

Dans le trokième degré, il y fi écrasement de la glande: Falbuginée éclate et donne issue à des pelotons de tubes séniinileres désagrégés; le parenchyme est transformé en une bouillie sanglante. Des cavités sont creusées i)ar le liquide et le mot hématocèle serait prononcé, si la collection était limitée par une paroi; mais les caillots de la glande, à travers la rupture de Falbuginée, se continuent avec le sang épanché dans la vaginale. L'épididyme est aussi meurtri, dilacéré en plusieurs points et Ion trouve des foyers amassés surtout vers la tôle de l'organe. Ces désordres immédiats ne tardent pas à être suivis de lésions entrevues par Velpeau, puis étudiées en 187G par nous et par Malassez: enfin par Rigal et par Monod et Terrillon.

Non que les accidents consécutifs arrivent fatalement : on cite des cas, surtout passé l'adolescence, où de violents heurts ont provoqué du gonflement et de la douleur qui disparaissent. Mais cette terminaison par résolution est rare, presque aussi rare que la suppuration dont il existe quelques cas. Si l'on voulait relever sans critique les observations publiées, on en trouverait un grand nombre; seulement l'analyse prouve ({ue la plupart visent des tuberculoses suppurées, consécutives à une contusion, et nous n'avons guère qu'un fait authentique de Gosselin, étudié par Charles Rémy : heurt de la glande, tuméfaction immédiate, suppuration; par la perte de substance de la vaginale et de Falbuginée, on voit sourdre avec le pus de petits pelotons de tu]>es séminifères; la castration prouve qu'il s'agissait d'une inflammation simple, allumée par la contusion chez un individu en état de déchéance organique.

La terminaison habituelle est ïatropJàe; après les signes de Forchite, les phénomènes aigus s'apaisent, la glande diminue et, presque sans qu'on y prenne garde, on trouve le testicule petit et comme perdu dans les bourses trop larges; il est flasque, peu résistant, quasi enveloppé par l'épididyme qui entoure parfois les deux tiers de sa circonférence. La rapidité du processus est remar- ({uable; en moins de six semaines, dans la plupart des observations, le testicule ne mesure plus guère que le diamètre d'un haricot. Gosselin proposait de nommer la maladie « orchite atrophiante ». Il la range parmi les affections de l'adolescence; cependant nous l'avons observée chez un individu de soixante et un ans. L'intégrité apparente de l'épididyme est si constante que nous avons été surpris de ne pas la voir signalée d'une façon plus expresse: elle est notée, mais, à peine, dans les cas de Grisolle et de Behier, dans ceux de Rilliet, de Combeau, de Lemarchand, de Gosselin; Curling se borne à dire « que l'épididyme ne s'atrophie pas ordinairement aussi vite, ni autant que le testicule ». Nous serons plus catégorique et, de nos propres observations et des cas épars dans les recueils, nous conclurons que Forchite atrophiante consécutive au traumatisme paraît respecter l'épididymt\

Dans nos autopsies, le testicule, dont le plus grand diamètre mesurait à peine Li à 15 millimètres, était mou, flasque, avec une albuginée trop large pour son contenu. Sur une coupe, on n'aperçoit plus les lobules séparés par les travées fibreuses; la substance glandulaire est anémiée, opaline, d'un blanc laiteux; la

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1114 AFFEClTIOiNS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME.

surface de section en esl uniforme et les tubes séminifères ne s'y dessinent que vaguement; lorsqu'on les pince on les déroule encore, mais ils sont si grêles qu'on ne tarde pas à les rompre. D'après l'examen que Malassez a fait de nos pièces, le tissu intercanaliculaire contient des cellules jeunes et nombreuses, mais l'épaisseur n'en était guère augmentée. Pour Monod et Terrillon, le processus inflammatoire y serait actif; « des cellules fusiformes se déposent autour des tubes en couches concentriques et finissent par combler les espaces libres qu'ils laissent entre eux. » Les tuljes sont diminués de volume et leur diamètre total, paroi et cavité, au lieu de varier comme à l'état normal de 150 à 200 a, oscille entre (50 et 120. La paroi externe est cependant intacte, les altérations portent sur l'interne, dont le développement anormal s'est effectué aux dépens de la lumière du canalicule rempli par cette membrane plissée en circonvolutions; aussi l'épithélium a-t-il disparu, la cavité s'est oblitérée et les tubes sont transformés en cordons pleins. Ces altérations respectent le rde et le canal épidi<lymaire ({ue nos injections nous ont montré perméa])le. D'après Malassez et nous, l'orchile atrophiante est surtout tubiil((ire\ elle serait hibulairc et interstitielle d'après les recherches de iMonod.

Le traumatisme provoque d'abord une douleur aiguë, accablante et souvent si intense que le malade tombe en syncope; il pourrait même en mourir et Curling raconte qu'un individu, saisi par les bourses pendant une rixe, fut pris de convulsion et succomba. La mort n'arriva qu'au bout de quelques heures chez un homme ol3servé par Fischer, et dont le scrotum avait été saisi entre les mâchoires d'un cheval. Les bourses se tuméfient, l'augmentation de volume ne porte d'abord que sur le testicule, fait capital et qui distingue cette orchite de l'orchite blennorragique, mais l'épididyme se prend aussi et un épanchement léger ou abondant va distendre la vaginale. La douleur, irradiée le long du cordon et qui peut retentir jusqu'au rein ou à la racine des cuisses, (Hsparaît et ne se réveille qu'à propos d'un mouvement ou d'une pression sur les l)orirses. Peu à peu la tuméfaction diminue et cette orchite serait sans grande importance, n'était la fréquence de l'atrophie consécutive, n'était encore la dégénérescence tuberculeuse qui peut lui succéder et dont tous les cliniciens ont vu des exemples.

La luxation du testicule et Vectopii acquise sont exceptionnelles; mais leuiexistence ne saurait être mise en doute. Ectopie acquise n'est pas synonyme de htxation; il y a ectopie lors([ue le testicule est refoulé par le traumatisme dans un des points où se rencontre la glande en état de migration incomplète; il y a luxation lorsqu'elle se place en un point plus ou moins éloigné de son trajet normal. La luxation, eu égard à son siège, correspond, on le voit, aux ectopies congénitales à migration défectueuse.

La luxation a eu pour cause, dans les deux observations qu'on possède, le passage d'une roue sur les organes génitaux. Le premier cas est dû à Hess ('); un homme est renversé par une voiture; on trouve la bourse droite vide et, sur la face interne de la gauche, à la hauteur du scrotum, au-dessous du pli de l'aine, saille une tumeur mobile, très douloureuse, le testicule ectopie qu'on peut, quatre jours après l'accident, réduire dans le scrotum. Le second est de Bruns (-) : un homme est aussi renversé par une voiture; au bout de quatre

(') Hess, Correstpondenziilall fiir >icli\veizer Aerzte, 1<S74, n°21.

{-) Bruns, Millheil. ans der rhii-. Klia. zu Tilbingen, 1885-1884, t. I, p. 48,5.

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 1115

semaines, le sac scrolnl est vide et la glande se trouve sur la peau du pubis, au-ilessus de la racine de la verge; la réduction ne fut pas possible; du reste, le malade ne paraissait pas soufTrir de ce déplacement. Une ancienne observation trop laconique de J. Wolfrin est citée par Godard : « Un homme âgé de soixantesix ans eut les testicules re])oussés jusqu'à l'os pubis par un coup violent. »

L'ectopie acqidse, nommée encoj'e ectopie en retour ('), peut être produite par une contraction du crémaster ou bien par un traumatisme ; on cite un cas de Godard, où la réascension du testicule se serait laite à dix ans sans cause appréciable; les exemples du premier groupe sont connus; certains individus peuvent, par la simple mise en jeu de leur érythoïde, remonter leurs glandes jusqu'à l'anneau; mais celles-ci ne redescendent pas toujours et l'ectopie est constiluée; parfois l'aneclion n'est que passagère : Kocher ])arle d'un adulte dont les testicules, au cours d'un coït interrompu par une peur subite, remontèrent à l'anneau, s'y cantonnèrent cinq mois, puis regagnèrent le fond du scrotum : Saint-Germain a vu le môme accident chez deux enfants de neuf et dix ans disparaître spontanément, dans l'un des deux cas, au bout de deux mois et demi. Les ectopies traumatiques ont été observées à la suite d'un coup de pied par Salmuth, d'un heurt sur le pommeau de la selle par Schenkins.

L'ectopie présente deux variétés anatomiques : tantôt la glande remonte jusqu'à l'anneau externe sans le franchir et tantôt elle le dépasse, pénètre dans le trajet et même dans le ventre. Les faits de la première catégorie paraissent paradoxaux, et l'on ne comprend guère comment le testicule, sans points d'appui, reste suspendu au niveau de l'orifice externe; les cas en sont pourtant authentiques, et Terrillon (^) a vu un homme de quarante-cinq ans qui avait toujours eu les deux testicules dans les bourses : il veut soulever une barre de fer et ressent une souffrance atroce. Le testicule remonte dans l'aine où il reste; au bout de trois semaines, les douleurs étaient encore telles que la castration fut acceptée. Il est probable que lorchite provoque des adhérences avec les parties voisines, et l'ectopie se maintient.

L'ectopie inguinale ou pelvienne se produit après une contraction Itrusque du crémaster — « un excès de coït » la provoqua dans un cas de Salmulh — ou après les violences extérieures énumérées plus haut. Les observations prouvent qu'il ne s'agirait pas là d'un accident négligeable: l'enfant de Salmuth « reçoit un coup de pied dans un testicule, la glande rentre dans l'aine, la fièvre survient et l'enfant succoml)e ». Dans le fait de Schenkins, « un homme, étant à cheval, a le testicule gauche repoussé dans l'aine par le pommeau de la selle : il lui fut impossible de faire redescendre la glande » ; on l'opère, il meurt, et l'autopsie montre le testicule sous le péritoine, adhérent aux muscles profonds de l'abdomen.

Hamilton (') donne une observation remarquable. Un soldat, pendant un exercice d'équitation,est pris d'une douleur vive dans l'aine droite: on y trouve une tumeur ovale sensible à la pression et qui ne pouvait être que le testicule; la bourse correspondante est déshabitée. On essaie de réduire, mais en vain; l'ascension s'accentue même et le malade s'étant penché brusquement vers le côté gauche en allant à la garde-robe, la glande rentre dans l'abdomen. On maintient le soldat au lit, et la douleur se calme. Quelque temps après, à la

(') FoviLLE, De recloi)ie t>n retour. Thèse de Paris, 1800.

(-) Terrillon, Annales des maladies des organes génilo-urinaires, 1885, p. 2">0.

(^) Hamilton, analysé dans \g Journal de Lucas-Cha)npionnière, 1885, art. 12 908, j). 521.

[P RECLVSI

suite d'un efïorl violent, le testicule reparut à l'anneau, mais il ne tarda pas à remonter pour disparaître. L'anneau inguinal est accessible, on peut passer le doigt dans le canal, mais la toux ne provoque aucune impulsion; il n'y a pas de tendance à la hernie.

L'ectopie en retour ne semble survenir que chez des enfants dont la glande, mal descendue, n'atteint pas le fond des bourses; celte migration incomplète s'accompagne sans doute d'une perméabilité du canal péritonéo-vaginal, qui facilite la réascension du testicule. Il devait en être ainsi chez l'enfant dont parle Godard ; vers dix ans, la glande remonta dans le canal et y demeura. Peut-être, dit Foville, constatera-t-on quelques causes adjuvantes, une puissance plus grande du crémast6r,une insuffisance de fixation des testicules au fond des bourses. Parfois l'accident est temporaire et provoque ce que Gérard Marchand appelle la colique testiculaire. Une douleur brusque éclate dans la région inguinale, et telle que le malade se courbe en deux pour relâcher les muscles abdominaux et décomprimer la glande; puis les soufTrances cessent jusqu'à ce qu'une attaque nouvelle éclate dans les mômes conditions. Le testicule, une fois la crise passée, est rarement au fond des bourses, et si l'on vient à le toucher, le malade pousse des cris « témoignant et du siège de ces douleurs et de leur cause ».

Traitement des traum.atisw.es. — La thérapeutique des piqûres est nulle; une bonne asepsie suffit : de même des coupures; si le testicule est sain, la guérison sera rapide, qu'on abandonne la plaie à elle-même ou qu'on y mette un ou deux points de suture. Pour les plaies confuses, il faudrait que les lèvres en fussent bien meurtries, que le sphacèle fût bien imminent pour ne pas tenter la réunion immédiate après un lavage soigné: il faudrait que la contusion de la glande fût bien profonde, le testicule irrémédiablement perdu pour n'en pas tenter la réduction. Ces plaies guérissent bien; dans les guerres prochaines, les statistiques accuseront moins de castrations, et celles-ci, lorsqu'on les aura jugées nécessaires, n'entraîneront pas une mortalité de 18 pour 100, proportion que constate Olis dans ses relevés de la guerre de Sécession. Les névralgies aussi seront moins nombreuses. Pour les contusions, le traitement se meut dans des limites étroites : les symptômes sont ceux d'une orchite, et nous verrons comment on combat ces inflammations. Pour les ectopies acquises et les luxalions, peu de chose à faire. Au début, dans la période inflammatoire, on immobilisera la région, recouverte de compresses ; plus tard, on essayera de massages légers et le testicule réduit sera maintenu par un bandage ; si ces manœuvres restaient sans résultat, on aurait recours à l'opération sanglante, à la libération et à l'orchidopexie ou à la castration

INFLAMMATIONS

Les inflammations présentent un grand nombre de variétés qu'on peut diviser en deux classes : les inflammations aiguës et les inflammations chroniques. Les premières comprennent trois groupes étiologiques : les inflammations trauma-

ORCIIITES TRAUMATigUES. 1117

tiqiie><, les inflammalions (Vorif/iii'i uréllivale et les inflammalions infectieitses. Enfin, chacun de ces trois groupes se segmente à son tour : les traumatiques se partagent entre les orchites consécutives à un choc direct et les orchites dites par effort; les inflammations uréthrales renferment les orchi-épididymites blcnnorragiques et les orchi-épididymites par manœuvre sur rurèthre. Quant aux orchites infectieuses et diathésiques, les espèces s'en accroissent tous les jours, et nous signalerons les paludéennes, ourliennes, grippales, ami/gdaliennes, varioliqiies, scarlatiiieuses, rhumatismales, goutteuses et tgpJnques. .

,-P ,. ( par choc direct.

'■ ( par eilorl.

( iiar manœuvres sur le canal.

Orchites aiguës, l paludéennes.

1 ouriiennes.

\ Lji'ippales.

r -. ,. 1 amyedaliennes.

InfecUeuses I .'^,.

, ,. ... . vanonquos.

el uialnesiques. \ , ,.

^ i scarlaUneuses.

/ rhumatismales.

goutteuses.

1 typhiques.

1° ORCHITES rR.WMATIQUES <l. ORCHITES P.VR CHOC OmECT

Cette variété est rare, et son histoire se confond un peu avec celle des contusions. Elle n'a été étudiée que dans la seconde moitié de ce siècle. On la confondait avec répididymite blennorragique, et le malade, pour expliquer le gonflement des bourses, trouvait toujours un heurt, un froissement quelconque dont le chirurgien acceptait l'influence ; il n'était pas jusqu'aux formes aiguës de la tuberculose génitale qui ne fussent mises sur le compte du traumatisme. Le départ n'a été fait que lorsque le domaine de l'uréthrite virulente a été mieux délimité. Encore ne savait-on pas grand'chose sur l'évolution de l'orchite traumatique ; si A. Cooper avait vu combien souvent l'atrophie lui succède, plus tard, seulement, Vidal de Cassis et Velpeau reconnaissent la singulière immunité de l'épididyme qui conserve presque toujours son volume normal, tandis que le testicule fond pour ainsi dire. En 1876, Malassez et nous avions étudié le processus de ces atrophies; enfin, à partir de 1880, Monod et Terrillon, dans une série de mémoires, suivent pas à pas les modifications anatomopathologiques de l'organe, depuis le moment où il a subi le traumatisme jusqu'à celui où, l'orchite terminée, le processus ultérieur a étouffé les tubes séminifères.

Paul Rlclis, De l'orchile chronique dans ses rapports avec la tuberculose lesticulaire. Thèse de doct., 1870, p. 20. — Cu. Rémy, Note histologi(pie sur un cas d'orchite interstitielle traumatique. Journal de fanal, et de la pliys. Paris, 18(S0, t. XVI, p. 170. — Teurillox, De la contusion du testicule et de ses conséquences. Bull, et mém. de la Soc. de cltir., 1881, nouv. série, t. VII, p. 08j. — Monod et Tehrillox, De la contusion du testicule et de ses consé- ([uences. Areh. gén. de méd., 1881, t. II, p. 451. — Coutan, Contribution à l'étude de Tinflammation du testicule et de l'épididyme consécutive aux contusions de ces organes. Thèse de Paris, 1881. — Esguiiîa. De l'orchite traumatique avec atrophie consécutive. Thèse de Montpellier, 188 i. — Mollière et Augagneur, art. Testicule du Dict. encycl. des sciences méd., 1880, y série, t. X\"I, p. 506. — Faitout, Gaz. des hûp., 1896. — Macaigne et

[P RECLUS.'

Vanverts, Éliologie et palhogénle des orclii-épididymites aiguës. Ann. des mal. des organes génilo-urinaires, aoùl 1891!.

Ses causes sont celles de la contusion; pour qu'agisse la violence extérieure, il faut que la glande ne puisse fuir devant Tobjet qui la frappe. Certains traumatismes réalisent cette condition : la chute à califourchon, le heurt des organes génitaux contre le pommeau de la selle, les coups de pied d'homme, d'àne ou de cheval : les testicules sont pressés entre le corps extérieur et les cuisses rapprochées ou le pubis qui les empêchent de se dérober. Parfois le testicule est pris à pleine main et serré, ou comprimé par les deux cuisses qui se rapprochent brusquement, toutes causes qui peuvent produire une contusion faible ou forte. Un heurt léger allumera parfois une inflammation plus intense qu'une violence considérable; le jeune âge, l'adolescence jouent peut-être un rôle dans la susceptibilité de la glande, et Monod et Terrillon se demandent si l'atrophie qui succède aux contusions du testicule chez les enfants n'est pas due à ce ({ue, chez eux, ces contusions se compliquent plus sûrement d'orchite. La fonte du testicule serait plus fréquente à cet âge, non parce que la glande est plus prédisposée à l'atrophie, mais parce qu'elle est plus sujette à l'orchite. Quant à la pathogénie de cette inflammation glandulaire, elle n'est pas connue. Nous admettons, sans preuve absolue, il est vrai, que toute inflammation doit être considérée comme microbienne. Y a-t-il dans l'urèthre et les canaux spermatiques un orchiocoque, germe saprophyte préposé à cette phlogose, et qui la provoquerait lorsque le traumatisme a mis le testicule en état de moindre résistance? C'est là l'hypothèse d'Eraud et Ilugonencq, ([ui admettraient volontiers l'unité spécifique de l'orchite.

Nous connaissons déjà les lésions immédiates, les trois degrés de la contusion. Lorsque l'inflammation se déclare, la glande grossit, et cette augmentation de volume est due au testicule lui-même, à l'épididyme et à la tunique vaginale qui se laisse distendre par de la sérosité mêlée au sang, et des exsudais fibrineux dont le réticulum s'étend d'un feuillet à l'autre. Grâce à une erreur de diagnostic, j'ai pu examiner un malade de vingt-cinq ans qui reçut un choc violent dans la bourse droite. Le testicule est gros, l'albuginée, bleue, emprunte cette coloration à la multiplicité des vaisseaux qui la parcourent et qui présentent deux plans distincts : un profond, à canaux larges et foncés; un superficiel, ténu, dont les arborisations roulent un sang de teinte rouge qui contraste avec la nuance sombre du réseau profond. La vascularisation est surtout abondante aux points où la séreuse se réfléchit pour passer sur l'épididyme; vers la queue de cet organe il existe un vérital)le chémosis. Si au premier abord, le feuillet pariétal de la vaginale paraît moins congestionné, c'est que les arborisations en sont voilées par une fausse membrane fibrineuse, d'une épaisseur de 1/2 millimètre. L'épididyme rouge, turgescent, semblable à une sangsue gorgée, recouvre une partie du testicule.

D'après iMonod et Terrillon, c'est dans la glande, sous l'albuginée, que les vaisseaux se dilatent surtout autour des caillots qui semblent agir comme épine; le tissu intertubulaire s'œdématie, et l'on constate la prolifération des cellules fixes et l'apport par diapédèse de nombreux éléments embryonnaires. En même temps les cellules des tubes séminifères se troublent, se multiplient, et obstruent d'autant plus la lumière du canal que la tunique interne s'hypertrophie. Nous avons décrit cette orchite, aussi bien interslilifdlc (jue~parencliymateuse,

ORCFIITES THAUMATIOUES. 1119

ce doiiljle mouvemenl de prolifération qui porte î\ la fois sur les éléments intra et extra-tubulaires; nous n'y reviendrons pas, pas plus que sur Tatrophie consécutive. On prélend qu'elle peut être limitée à certaines portions de la glande, dure et fibreuse en un point, plus élastique en d'autres; jamais nous n'avons constaté, dans les atrophies Iraumaliques, celte irréi^ularité. de règle au conli-aire dans les dégénérescences syphilitiques.

L'épididyme n'échappe pas à la contusion et à l'inflammation consécutive : Monod et Terrillon ont décrit des extravasals sanguins, de petits caillots qui séparent les flexuosilés de son conduit unique; ils ont vu se produire la prolifération interstitielle et intra-tubulaire. Mais ces phénomènes n'acquièrent pas la même gravité que dans l'autre partie de la glande : on ne constate pas l'atrophie de l'épididyme, et nos autopsies ne nous ont jamais montré l'imperméabililé du conduit. L'atrophie est la terminaison la plus fréquente; la résolution, outre qu'elle est raie, a pour caractère de rendre aux tissusleur structure primitive. Quant à la suppuration, elle devient de plus en plus exceptionnelle, maintenant ({u'on sait mieux dépister la tuberculose; toutefois, chez les affaiblis, on l'a vue succéder à une orchite traumatique. N'avons-nous pas signalé le cas de Gosselin et Charles Rémy?

Aux lignes de la contusion : douleur accal)lante, syncopale, avec irradiation vers le cordon, la région rénale, la l'acine des cuisses, s'ajoutent bientôt les signes de linflammation : la souffrance qui s'était apaisée reparaît mais plus sourde, comme voilée, et ne se réveille avec son intensité primitive que lorscju'on presse la glande; celle-ci, mal appréciable sous les bourses œdématiées, est plus grosse; l'épididyme participe à cet accroissement de volume et la vaginale contient un peu de sérosité; la réaction générale est légère; les vomissements observés parfois au début sont calmés; pas de fièvre, et l'orchite traumatique serait la i)lus bénigne des affections s'il n'y avait à redouter l'atrophie, perte irréparable dans les cas où Tinflammation est bilatérale : l'infécondité est alors fatale ; si le coït est encore possible, le liquide qu'il épanche ne contient pas d'animalcules; le sujet peut prendre alors tous les caractères du féminisme. Le moignon n'est pas toujours indolore, et parfois de vives souffrances se déclarent par accès. Si le patient a échappé à la suppuration, à ratroi)hie, aux névralgies testiculaires, tous les dangers ne sont pas conjurés, et l'on cite des cas où la tuberculose envahit la glande.

b. — ORCUITE PAR EFFORT.

Velpeau l'avait admise et, pour lui, tout etVort violent peut avoir pour conséquence l'apparition d'une orchite. Roux et Nélaton partagèrent son opinion et un temps on put croire au triomphe définitif de celle variété. Mais en 1876, Duplay la soumit à une critique fort vive : pour lui comme pour son élève Delome cjui, en 1877, publiait sa thèse sur « l'orchi-épididymile prétendue par effort », cette inflammation de la glande aurait comme origine une lésion méconnue du canal, une uréthrite profonde, un état subinflammatoire du col vésical ou de la prostate, une cystite latente, un excès de coït, la masturbation, une continence trop austère, des érections prolongées sans éjaculation. Oue dans l'un de ces états se fasse un effort petit ou grand, il deviendra responsable

[P. RECLUS.'

(le l'orchite, que légitime cependant à elle loule seule la congestion (leTurèthre ou de la vessie.

L'orchite par efîort semblait compromise, mais, comme les cliniciens remarquaient çà et là des faits qui lui étaient favorables, on n'osait en nier complètement l'existence; dans son Traité de pathologie, Duplay revenant sur ce que son affirmation et surtout celle de Delome avaient de trop radical, dit « qu'il ne faudrait pas formuler de conclusion trop absolue : on possède un petit nombre de faits bien observés, dans lesquels une orchite paraît avoir réellement succédé à un violent elTort ». Depuis, Schwarlz, IMonod et Terrillon, Macaigne et Vanverts acceptent l'existence de cette variété ; Castex (') en signale un cas intéressant. A cette heure, l'orchite par eti'ort triomphe de ses détracteurs et, pour notre part, nous en avons rencontré, rarement il est vrai, des exemples incontestables. Nous ne saurions affirmer que, dans les commémoratifs des deux malades auxquels nous faisons allusion, ne se trouvent quelques-unes des conditions invoquées par Delome • — excès de coït ou continence, érection sans éjaculation, masturl)ation, — mais si ces causes sont suffisantes pour que l'orchite apparaisse, qui donc, un jour ou lautre, ne finirait pas par en être atteint?

L'effort admis, il s'agit de déterminer son mode d'action. Les fibres les plus externes du grand droit de l'abdomen s'insèrent sur la crête iliaque en formant une anse sur laquelle passent les éléments du cordon spermatique. Dans les elVorts, dit Velpeau, le grand droit se contracte, ces fibres se redressent et compriment le cordon sur les faisceaux aponévrotiques de l'anneau; ce traumatisme irrite le canal déférent dont l'inflammation gagne l'épididyme et le testicule. Tillaux invoque la contraction du crémaster; la glande soulevée heurte le pubis, et l'orchite par elTort n'est qu'une variété de l'orchite par contusion. Terrillon (-) complète cette pathogénie : le testicule entraîné par le crémaster ne vient pas s'écraser contre le pubis, mais plutôt s'étrangler dans le pédicule des bourses ; trop à l'étroit il s'y enflamme et l'auteur cite le cas d'un homme qui, en soulevant une barre de fer, ressent une douleur syncopale dans la glande gauche ; celle-ci s'enflamme, reste fixée à la racine des bourses et s'atrophie. Pour Guelliot (^). la contraction du crémaster agit, mais en provoquant la rupture d'une veine, surtout lorsqu'il y a varicocèle concomitant: ce « coup de fouet » aurait pour conséquence un épanchement sanguin qui, accumulé autour de l'épididyme, simulerait une épididymite. Quant à linflamination vraie, elle ne saurait éclater sans un état subinflammatoire latent des organes profonds, ce qui fait revivre l'ancienne doctrine de Duplay.

Chacune de ces hypothèses répond peut-être à quelque fait particulier; nous admettrions l'action du crémaster sans oser affirmer que c'est contre le ))ubis ou dans le pédicule scrotal que le testicule s'étrangle. Mais il demeure établi que parfois des malades atteints d'orchite font remonter son apparition au moment précis où ils se sont livrés à un etfort; la glande était normale, indolore, orsqu'en soulevant un fardeau, une sorte de craquement est perçu, une douleur syncopale, et l'on voit se dérouler les symptômes d'une orchite traumatique. Nous ne reviendrons pas sur ce tableau clinique : les phénomènes inflammatoires s'apaisent vite, mais, comme dans toute orchite consécutive à une violence,

(') Castex, De l'orchite i)ai" effort. Ann. des mal. des org. gcnilo-nriimlres, 1891, p. ôOO. (*) Terrillon, De l'orchite |tar effort. Ann. des mal. des voies génito-iirinnires, 1885, p. 2.30. (^) Guelliot, Pseudo-orchile par effort, coup de fouet du cordon. Union médic. et scient, du Nord-Est, juillet 1889.

ORCHITE BLENNORRAGIOUE. 1121

Falropliie est une terminaison possible que Terrillon a observée dans le cas résumé phi s haut.

2" ORCIIITES D' ORIGINE URÈTIIRALE

La plus fréquente des variétés, celle qui remporte sur toutes les autres espèces, est consécutive à la blennorragie. C'est « la chaudepisse tombée dans les bourses ». Celle qui succède aux traumatismes du canal et aux inflammations non virulentes de l'urèthre, est plus rare.

a. ORCniTE BLEXXOURAGIOUE

Ce nom est inexact, car orchite signifie inilammation du testicule, et celui-ci est plus rarement et moins gravement atteint que l'épididyme; le moi orchiépidichjmltc est meilleur, mais incomplet, puisqu'il ne vise pas les altérations de la vaginale. A ces dénominations, à celles de tumeur vénérienne des bourbes, de testicules vénériens qui prêteraient à confusion, de gonorrhée tombée dans les bourses, de didymite, de voyinalitc blennorragique, de blennocèle et de tumeur blennorragique des bourses, nous préférerions celle de testicule blennorragique proposée par Mollière et Augagneur: elle aurait l'avantag-e de mettre quelque symétrie dans la nomenclature des aflections de la glande spermatique.

Historique . — A la fin du siècle dernier, on confondait toutes les nflammations aiguës de la glande. Pouvait-il en être autrement lorsqu'on croyait à l'unité d'origine de la gonorrhée et de la syphilis? C'est grâce aux travaux des médecins non identistes, Balfour, Swediaur, Hernandez, que l'orchite blennorragique se dégage; Benjamin Bell établit sur une base solide les idées encore flottantes; l'orchite qui dérive de la gonorrhée doit être séparée du sarcocèle qu'engendre la vérole. Pelit-Radel, Asllcy Cooper, Dupuytren insistent sur ce diagnostic auquel nous ne songeons plus guère. N'oublions pas cependant que, en 1851, Boyer le père et, en 18iO, Boyer le fils ne distinguent les deux aiï'ections que par des signes bien incomplets ou bien trompeurs et que, en 184Ô, M. de Castelnau, médecin de quelque marque, ose réunir dans un même tableau l'orchite de la syphilis et l'épididymite de la chaudepisse. jNIais c'est vraiment un attardé, car en 1800 avait paru le mémoire de Rochoux qui montrait le rôle de la vaginale dans la maladie « appelée improprement orchite blennorragique » : enfin, Ricord et ses élèves amassaient les matériaux qui font du testicule blennorragique l'affection la mieux connue de la glande.

Parmi les travaux innombrables publiés sur l'orchi-épididymite blennorragique, nous ne citerons que :

Rochoux, Du siège et de la nnlure de la maladie appelée improprement orchite blennorragique. Arch. gén. de méd., 18ÔÔ, l. II. — Auguste Bérard, Des divers engorgements du testicule. Thèse d'agreg. de chir. Paris, 1834. — Marc d'Épine, INIémoire sur l'orchite blennorragique. Rull. de la Soc. méd. d'observation. 183(5, t. I. — Aubry. Recherches sur Téitididymilc blennorragique. Archives (jénér. de méd., 1841. — Soulé. Réilexions sur les orchiles. Journal de méd. de Bordeaux, 1840, p. 077. — Ricord, Note à Iluntcr. Traité de la maladie vénérienne, 1845 et 1859. — Gossf.lix, Mémoires sur les oblitérations des voies spermali<iues. Arch. gén. de méd., t. XIV-XV, 18i7. — Vidal de Cassis, Orchite blennorragique, ses

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit. — VII. 71

[P. RECLUS.-

variétés, son traitement. Ann. des mal. de la j:>eaic, 1850-1851. — Godard, Épididymite blennorragique suivie de mort; autopsie. Gaz. méd. de Paris, 1856. — Mondelot, Des différentes variétés d'orchite aiguë. Thèse de Paris, 1857. — Bacuelot, De rorchite blennorragique aiguë. Thèse de Paris, 1859. — Rollet, Épididymite simulant un bubon. Gaz. des Iwp., 1861, p. 501. — GossELiN, Déférentite blennorragique. Gaz. des hôp., 1868, p. 261. — Liégeois, Influence des maladies du testicule et de l'épididyme sur la composition du sperme. Ami. de dermat., 1869, t. I, p. 419. — Mauriac, Études sur les névralgies réflexes, etc. Paris, 1870.

— Schepeleiîx, Contribution à l'étude anatomo-pathologique de l'épididymite blennorragique. IIosp. Fîdende. Copenhague, 1871. — Ledoudle, De lorchite blennorragique dans les cas de hernie inguinale, de varicocèle. Ami. de dermat., 1880, p. 150. — Nicaise, Atrophie lesticulaire consécutive à l'orchite blennorragique. Bail, et mém. de la Soc. de eliir., 1881, p. 714. — FouRNiER, art. Blennorragie du Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., t. V, p. 209.

— MoLLiÈRE et AuG.\GNEUR, art. Testicule du Dict. encycl. des sciences méd., Z" série, t. XVI, ]). 591. — KociiER, art. Testicule. Handb. der allgem. und spec. Chir. von Pitha und Billroth. Stuttgart, 1887. — Jullien, Traité praticiue des maladies vénériennes, 1886, 2<^ édit., p. 117.

— HuGONNENQ et Eraud, Microbc pathogène de l'orchite blennorragique. Académie des sciences, 1895.

Étiologie. — Par définition même, rorchi-c^pididymite a pour cause rurétlirile blennoiTagi([ue; elle en est la complication la plus fréquente et l'emporte à elle seule sur la totalité des autres accidents qu'engendre la chaudepisse : sur 1008 cas de complications diverses observées à l'Antiquaille pendant six années, le testicule blennorragique compte pour 584. Il est difficile de déterminer sa fréquence relative et l'on ne sait pas en quelle proportion les individus atteints de chaudepisse sont frappés : Fournier croit « que l'épididymite se montre à peu près 1 fois sur 9 blennorragies ». Le plus souvent l'intlammation est unilatérale et ne frappe pas plus spécialement une glande que l'autre. Jullien montre que, sur 2414 cas, l'orchite s'est abattue 1159 fois sur la droite, 1115 fois sur la gauche et 179 fois simultanément sur la droite et la gauche. D'après Ledouble, certaines « tares », la présence d'une hernie, d'un varicocèle, l'ectopie peuvent préparer l'invasion. Le fait n'est pas démontré; on ne sait pas non plus si une inflammation antérieure prédispose la même glande à une seconde attaque; Augagneur et Mollière « ont rencontré plus fréquemment des malades dont les deux testicules avaient été atteints à des époques dilférentes, que ceux dont le même testicule avait été frappé dans deux chaudepisses successives ».

L'orchi-épididymite n'éclate pas indifféremment à toutes les périodes de la chaudepisse. De Castelnau l'aurait vue, dans deux cas, précéder l'écoulement, mais ces observations remontent à une époque où le diagnostic était précaire. L'inflammation est rare dans la première semaine, et, d'après Jullien, sur un total de 1037 cas, son invasion dans les sept premiers jours de la chaudepisse a été notée 40 fois ; dans la deuxième semaine, 149 ; 125 dans la troisième ; 184 dans la quatrième et, dans la cinquième, 129; puis les chiffres baissent, bien que les épididymites tardives ne soient pas exceptionnelles; on en cite après la première, la deuxième, la troisième année et Fournier après la septième. D'ailleurs, les « reviviscences » de la blennorragie ne sont pas rares et ces uréthriles « de retour » peuvent donner aux germes pathogènes une virulence nouvelle. Augagneur a décrit une variété d'orchite subaiguë, chez des individus en apparence guéris depuis plusieurs mois. Il admet qu'une cause occasionnelle réveille l'activité de quelque colonie de gonocoques.

On ne discute plus sur le mécanisme de l'infection : la théorie de la « métastase », l'hypothèse de « la .sympathie » n'a plus de partisans, et l'on sait le trajet suivi par le gonocoque après avoir atteint l'urèthrc postérieur : il contamine les canaux éjaculateurs, les vésicules, et descend le long des canaux déférents

ORCHITE BLENXORRAGIOUE. 112"

jusqu'à la glande spennalique. On a longtemps argué contre cette pathogénie de l'intégrité du canal déférent; mais, d'abord, l'analyse des cas permet de reconnaître l'existence d'une délerentite que Velpeau et Ricord, puis les auteurs modernes ont souvent constatée : sur loVl malades, Sigmund a noté plus de 400 cas où la funiculite était apparente. Puis ne savons-nous pas qu'un microbe pathogène peut parcourir un canal sans y provoquer de thrombose septique et ne coloniser que loin de son point de départ en laissant intactes bien des étapes intermédiaires.

Dans l'espèce, ce microljc est-il le gonocoque? Non, d'après Hugonnenq et Eraud ; les auteurs ont décrit, sous le nom d'orchioco(juc, un germe spécial, différant du gonocoque, et (pii serait sans action sur le tissu cellulaire, la conjonctive et même l'urèthre; mais, injecté dans le testicule du chien, il y provoque l'orchite. Pour nombre d'auteurs, l'orchite « blennorragique » pourrait être causée par un très grand nombre de microbes pathogènes. Et puis beaucoup d'uréthrites, dites gonococciques, n'auraient pas le gonocoque pour cause. En 1884, Aubert trouva dans des écoulements uréthrauxdes germes autres que le microcoque de Neisser; Legrain, Petit et Wassermann ont montré que, sur la muqueuse uréthrale, vivent de nombreux saprophytes; ceux-ci, sons l'influence de certains états constitutionnels, peuvent devenir virulents et, à l'occasion d'une éraillure traumatique, inoculer l'urèthre et provoquer l'uréthrite : uréthrites à streptocoques vues par Bockhart et Wolff, à microcoques dorés décrites par Legrain et Castex, à diplocoques subflorescents, à pseudo-gonocoques, la série en est déjà très longue. Les épididymites consécutives à ces uréthrites pourraient bien être dues aux mêmes germes pathogènes. Monod, Macaigne et Vanverts ont vu une uréthrite compliquée de déférentite double et occasionnée par le bacille de Friedlânder.

L'invasion de la glande est-elle préparée par quelque cause occasionnelle? Pas toujours, et des individus sont atteints d'orchite sans que l'interrogatoire permette de trouver le moindre prétexte à la migration du gonocoque. Les efforts, les mouvements brusques et prolongés, les marches forcées, la danse, la gymnastique, l'équitafion, l'usage du bicycle ne sont pas indispensables, puisqu'on a vu l'orchite survenir chez des malades couchés depuis longtemps. Néanmoins, nous admettrons volontiers l'inlluence de ces causes. Celle des boissons excitantes ne parait pas non plus contestable; on est moins d'accord sur l'effet des diathèses : la scrofule paraît mise hors de cause et, quant au rhumatisme incriminé par Horteloup, il est difficile, vu sa fréquence et vu le nombre des blennorragies et des orchites, de tirer une conclusion quelconque des statistiques fournies.

Anatomie pathologique. — Grâce aux autopsies d'A. Cooper, de Gaussait, <ie Castelnau, de Macé et Robin, de Godard, de Ricord, de Peler, de Schepelern, de Bougon, nous avons, sur l'anatomie pathologique, quelques notions assez l)récises dont on a comblé les lacunes par l'expérimentation.

Les lésions atteignent l'appareil génital de l'urèthre au testicule : les vésicules séminales peuvent être plus petites qu'à l'état normal, et Godard, préoccupé de sanctionner les idées de Gosselin sur l'arrêt de l'excrétion spermatique au cours de l'épididymite, insiste sur leur grosseur moindre : dans un cas, les deux diamètres principaux de la vésicule saine mesuraient il et 51 millimètres, tandis que le malade n'en comptait que 11 et 51, et, dans un second cas, li et 48 au

[P. RECLVS/i

lieu de 9 et ol. Mais clans une observation de Castelnau, les deux organes paraissaient de même grosseur; d'habitude, celui qui correspond à la glande alïectée serait plus congestionné; son tissu cellulaire induré et épaissi voilerait les circonvolutions de sa surface, devenue adhérente au péritoine qui peut être enflammé. Enfln, la cavité des vésicules renferme une bouillie jaunâtre composée de leucDcytes et de cellules épithéliales déformées; les spermatozoïdes y font défaut, lorsque Tépididyniite a plusieurs jours de durée; au début, ce li(juide })eut être moins abondant et contenir des animalcules.

Le canal est doublé ou lrij)lé de volume, surtout à ses deux extrémités; les altérations portent sur ses diverses tuniques, les parois musculaires les plus exceniricpies, infiltrées par un œdème, sont gorgées de cellules embryonnaires, et çà el là on trouve de petits amas jaunâtres qu'on prendrait pour des foyers purulents ; les leucocytes encombrent les couches profondes de la muqueuse, rouge et desquamée : les cils vijjratiles sont tondjés, les cellules sous-jacentes, déformées et granuleuses, emplissent la lumière du canal de cette substance jaunâtre qui distend la vésicule. Dans l'observation de Robin et Macé, on trouvait, mêlés aux globules de pus et aux cellules épithéliales en régression, des amas de granulations réfringentes. Cette déférentite se complique parfois d'une funicidite; l'inflammation gagne le tissu cellulaire du cordon ; les veines peuvent être prises, et l'on constate l'existence, jusque dans le trajet inguinal, d'une tumeur cylindrique du volume du doigt. A ce degré, la funiculite est rare; mais, en tenant compte de cas légers, elle est loin d'être exceptionnelle; témoin le relevé de Sigismond.

Uépidkhjme paraît être le centre des lésions, et Ricord disait dès 1838 : pas d"alïection blennorragique des organes contenus dans le scrotum sans engorgement de l'épididyme. Son volume est considérable; sa masse coiffe comme d'un « cimier » le bord postéro-supérieur de la glande ; sa surface est congestionnée, recouverte d'arborisations vasculaires à mailles serrées; mais il ne s'agit pas de l'épididyme proprement dit ; le tube pelotonné, malgré son épaississement incontestable, ne forme qu'une faible portion de ce corps turgescent, dû en majeure partie à l'infiltration du tissu cellulaire lâche qui unit la vaginale à l'épididyme. Ce tissu ne cesse de se distendre que lorsqu'il se trouve limité par la résistance de la fibreuse commune, au point où elle s'unit au feuillet pariétal de la vaginale. De là l'énorme empiétement de l'épididyme, qui embrasse les deux tiers postéro-supérieurs du testicule. La péri-épididymite l'emporte donc sur l'épididymite, et ce point, sur lequel nous avions insisté en 1876, a, plus tard, été étudié expérimentalement par Schwartz et Terrillon.

En effet, si l'on isole l'épididyme de sa gaine œdémateuse, l'organe n'a guère que doublé ou triplé de volume ; d'après la plupart des autopsies, la surface en serait terne, marbrée de points bruns, jaune roux; sur une coupe, le parenchyme foncé, lie de vin, serait parsemé de petits foyers rouilles ou ocreux : Bourgon en a compté jusqu'à quatre; Scheperlern en a ouvert un, purulent et du diamètre d'un pois, ce qui ne laisse pas de surprendre lorsqu'on songe à l'infinie rareté des abcès au cours de l'épididymite à gonocoques. Quelques-uns de ces amas sont dus à une distension du tube épididymaire, qui peut subir vers sa queue des ectasies décrites par Malassez ; l'épithélium vibratile est tombé, l'inflammation catarrhale a rempli la lumière d'une substance jaune, globules de pus, granulations réfringentes et, du moins dans les premiers jours, à spermatozoïdes qui ne tardent pas à disparaître. Ce liquide finit par distendre le tube

ORCHITE BLENNORRAGIOUE.

épididymaire donl les parois, d'abord infiltrées de cellules lymphoïdes qui étouffent les fdjres musculaires, ne peuvent plus résister à la pression excentrique toujours aug-mentée; le canal déférent obstrué lui-même ne se prête plus à une libre excrétion.

Le testicule — le nom d'orchite en témoigne — passait pour essentiellement atteint quand la chaudepisse tombe dans les bourse-j; Ricord a démontré que ce rôle est dévolu à l'épididyme. Certains alfirment que le testicule nest jamais envahi, mais Kocher paraît dans le vrai lorsqu'il décrit une orchite à gonocoques. ^Malheureusement, les nécropsies manquent et les lésions qu'on signale sont plutôt imaginées que transcrites : épaississement et vascularisation de l'albuginée, infdtration des cloisons fibreuses qui séparent les lobes, congestion du parenchyme gorgé de sang et parsemé de points jaunâtres ; les tubes séminifères sont séparés par un œdème inflammatoire; les mailles conjonctives sont bourrées de cellules lymphoïdes, les canalicules ont des parois plus denses : leur lumière est encondjrée de cellules épithéliales troubles; les animalcules sont granuleux. Plus tard, lorsque les phénomènes toml>enl, le tissu scléreux étoutïe le canalicule transformé en cordon et le testicule s'atrophie. Ce résultat est rare et tient sans doute à deux causes : d'abord l'inflammation doit être le plus souvent trop légère pour provoquer de pareils désordres; et puis, Torchite est ellemême exceptionnelle. Sur 226 cas d'épididymite blennorragique, Hardy ne l'a constatée que 9 fois. On a prétendu — Fournier et Kocher en auraient vu des exemples — que le gonocoque peut enflammer le testicule sans toucher à l'épididyme.

Les lésions de la vayinale existent dans tous les cas, et Rochoux avait raison d'en proclamer la constance. Elles ne se révèlent pas toujours par des signes cliniques et, d'après le relevé de Sigmund, la vaginalite manquerait plus de 1 fois sur 5; mais on ne la diagnostique que s'il existe un épanchement; or, le liquide est parfois si peu abondant qu'il échappe à l'examen: puis il y a des inflammations qui se traduisent non par une exsudation de sérosité, mais par un amas fdjrineux, une chute de l'épithélium, des adhérences. Nous avons décrit ailleurs l'aspect de la vaginale enflammée, ses nombreuses arborisations vasculaires, le réticulum dont les mailles emprisonnent des leucocytes, le liquide citrin, verdàtre qu'elle renferme et qui, d'après Jullien, « contient toujours des microbes ». Les phénomènes congestifs gagnent les couches sous-jacentes : la peau du scrotum est rouge, chaude, tendue, luisante, adhérente et œdémateuse.

Ces désordres, qui portent sur presque tout l'appareil séminal : vésicules, canal déférent, cordon, épididyme, testicule et vaginale, peuvent disparaître sans laisser de trace ; nous ne savons pas grand'chose des vésicules, mais le canal déférent, d'abord gros et dur, reprend son volume et sa souplesse, le tes-

FiG. iiiii. — Épididymite Ijlennorraliique. — Le testicule (i) est normal; la vaginale (i3) est distendue par du liquide: l'épididyme (5), déjà très volumineux, est plus que triplé de volume par l'infiltration du tissu cellulaii'e (-2) qui l'enveloppe et que bride la fii)reuse (1).

[P RECLVS']

ticule son aspect normal, et les cas sont exceptionnels où l'atrophie se manifeste; la vaginale en est qnitte pour une légère hydrocèle, ou pour quelques adhérences entre ces deux feuillets; les lésions les plus persistantes se rencontrent du côté de l'épididyme, et il n'est pas rare de voir le gonflement périépididymaire laisser un stigmate au niveau de la queue de l'organe, un noyau fibreux qui comprime parfois les voies d'excrétion du sperme et peut, s'il est bilatéral, provoquer l'infécondité. Mais cette complication est parfois passagère, et Gosselin cite des faits où le sperme, privé longtemps d'animalcules, finit par les récupérer.

Symptômes. — Le premier signe est la douleur : le plus souvent, de la troisième à la cinquième semaine de la chaudepisse, à l'occasion d'une marche, d'un elfort, d'une fatigue ou sans cause appréciable, le malade ressent une pesanteur dans la région inguinale, parfois plus bas, dans l'épididyme lui-même; quelcjucfois c'est une véritable souflfi'ance qui se manifeste de la prostate au testicule, et si, d'après Guelliot, on pratiquait à ce moment le toucher rectal, on constaterait qu'un côté de la prostate est tuméfié, sensible à la moindre pression comme la vésicule correspondante.

Cette douleur des premières heures ou des premiers jours s'accentue et coïncide avec le gonflement des bourses : le canal déférent, tuméfié dans sa portion scrotale, est dur, rigide, du volume d'un porte-plume; sa grosseur augmente vers sa terminaison ; il s'évase avant d'atteindre l'épididyme, dont le gonflement débute par la queue et peut se borner à donner à cette portion de- l'organe les dimensions d'un grain de raisin; d'ordinaire, et presque simultanément, le corps et la tête se prennent, et l'épididyme, appliqué contre le testicule, rappelle le cimier d'un casque; un épanchement distend la vaginale et se traduit par une fluctuation manifeste, malgré l'épaississement des enveloppes œdématisées. Telle est la vaginalite voilant le testicule, qui est rarement envahi. Grâce à cette tuméfaction des diverses parties qui constituent l'appareil séminal, le volume de la bourse malade égale ou dépasse celui du poing d'un adulte.

Dès le quatrième ou le cinquième jour, les accidents locaux ont atteint leur maximum d'intensité, et, lorsque l'épididyniile est intense, des phénomènes généraux peuvent survenir : la fièvre s'allume, la température monte à al) degrés; il y a des troubles gastriques, une anorexie complète, parfois des vomissements; l'agitation est grande, le sommeil s'éloigne, et cet état aigu persiste trois ou quatre jours. Lorsque la vaginale est très distendue et le testicule envahi par l'inflammation, la fièvre est plus vive encore et s'accompagne de frissons; les vomissements et les constipations sont opiniâtres, l'étal nerveux est très accusé : « tous phénomènes, dit Alfred Fournier, qu'on a comparés à ceux de l'étranglement en général et qui résultent en eff"et d'un véritable étranglement du testicule dans sa coque fibreuse inextensible. » Il est des formes subaiguës ; la fièvre est nulle, la douleur des premières heures s'apaise dès les premiers jours et il faut pour la réveiller une pression sur la glande, un mouvement intempestif, un effort. Le gonflement, à peine marqué sur le canal déférent, ne tuméfie que la queue de l'épididyme; il n'y a pas ou il y a très peu d'épanchement, et huit jours suffisent à le voir disparaître. Dubois, en 18G(), a même décrit des épididymites « indolentes » que caractérise un gonflement du glohus minor bien vite dissipé.

ORCIIITE BT.ENNOimAGIQUE. 1127

Pendant que s'établit l'épidiclymite, l'urétlinte décroit ou se tarit, et tous les auteurs ont signalé cette mélastase; il n'est pas rare de la voir reparaître avec son intensité première lorsque Finllammation testiculaire s'apaise, et ÎNIauriac en a publié plusieurs exemples. Nous pouvons rapprocher de ces faits ceux oii la phlogose s'atténue d'un côté pour laisser carrière aux accidents aigus du côté opposé, et reprend lorsque ces derniers se résolvent. C'est à cette alternance que Ricord donnait le nom d'épididymite « à bascule ». L'inflammation des deux glandes peut être simultanée, mais exceptionnellement, quoique Ricord et plus tard Hardy en aient observé des cas. L'épididymile serait bilatérale 1 fois sur 50, dit Hardy; plus souvent, d'après les relevés de Fournier, qui, sur 879 cas, note 68 testicules blennorragiques doubles.

Les deux signes principaux sont donc la tuméfaction et la douleur. Mais ils présentent d'infinies variétés : d'abord le gontlement peut être léger ou considérable, atteindre le seul épididyme, se cantonner au globiis rnlnor sans retentissement sur les autres parties; la vaginale même semble intacte. En opposition à ces cas, nous avons ces phlogoses massives qui frappent les organes génitaux, du canal éjaculateur au scrotum œdémateux, où toutes les parties, solidarisées par l'inflammation, ne sauraient être distinguées les unes des autres. On cite des formes exceptionnelles : le cordon peut être seul atteint, et la vaginale et l'épididyme rester intacts; Gosselin en a cité des exemples; il décrit un cas plus extraordinaire ; il n'y avait ni déférentite, ni vésiculite, ni funiculite, ni vaginalite, ni orchite, ni épididymite, mais une simple aberrantite cantonnée dans le vas aherrans de Haller. Nous croyons en avoir observé une; mais, en présence de telles exceptions, on redoute quelque erreur de diagnostic. Rangeons dans ces faits bizarres ceux dont parlent Kocher et Fournier où le testicule serait seul atteint sans lésion concomitante de l'épididyme.

Le symptôme douleur n'est pas moins capricieux : la souffrance peut être nulle comme dans les épididymites « indolentes » de Dubois; mais on doit alors craindre la tuberculose qui se dépose souvent à froid. Puis nous avons les épididymites subaiguës où les douleurs spontanées sont à peine marquées; et par contre, ces inflammations qui provoquent d'intolérables souffrances, soit par étranglement du testicule envahi « dans sa coque fdjreuse inextensible », soit par la distension de la vaginale, soit enfin par certaines prédispositions nerveuses aussi difficiles à nier qu'à expliquer. Mauriac (') insiste sur les irradiations unilatérales et situées du même côté que le testicule malade; on constate de la rachialgie avec deux foyers, l'un supérieur rénal, l'autre inférieur sacrosciatique. Parfois la névralgie est lombo-abdominale, crurale, sciatique, intercostale, les réflexes peuvent avoir pour siège les plexus du grand sympathique et provoquer une névralgie rénale, hypogastrique ou épigastrique. Elle revient par accès, dont la gravité n'est point en rapport avec l'intensité del'épididymite. Fréquemment elle est tardive et ne doit pas être confondue avec les orchiles névralgiques de Gosselin et de Verneuil dont les douleurs débutent avec l'inflammation ; celles-ci masquent, en certains cas, les autres symptômes du testicule blennorragique; parfois elles ne se développent qu'au deuxième ou troisième jour de latïection; mais elles persistent après la disparition des accidents inflammatoires et se rapprochent alors des névralgies de Mauriac. Saison (*) a

(') Mauriac, Étude sur les névralgies réflexes symplomaliciues de rorchi-épididyinite blennorragique. Gazette médicale, 18G9." (*) Saison, Névralgies des testicules. France médicale, 1875, n» 54.

[P. RECLUS

publié d'intéressants exemples de cette variété. Enfin Marotte aurait vu — et Notta acceptait cette opinion — une névralgie ilio-scrotale du côté gauche engendrer une orchite de la glande correspondante.

Au cours de l'épididymite, le malade est souvent fatigué par des érections qu'on pourrait mettre sur le compte de l'uréthrite initiale et par des pollutions nocturnes qui se répètent jusqu'à trois, quatre et cinq fois en une semaine : faut-il voir dans ce phénomène le résultat d'une irritation des vésicules séminales dont les parois contractiles expulseraient le sperme? Celui-ci est épais, jaunâtre, rempli de cellules épilhéliales déformées, de granulations réfringentes, et, au début, de débris spermatozoïdes qui disparaissent si l'inilammation est bilatérale et si la glande saine ne mêle pas ses animalcules à la semence adultérée du testicule malade. Terrillon a montré que les éléments régressifs qui caractérisent le liquide séminal au cours de l'épididymite « se rencontrent encore pendant longtemps, môme lorsque la guérison paraît complète ». Il n'est pas rare de constater une coloration rosée ou rouge, une Itéuiatosperinie qui épouvante le patient; c'est cependant un phénomène sans importance que, bien avant Lansac ('), on attribuait à une vascularisation de la vésicule dont les capillaires se rompent en colorant d'une teinte vermeille le liquide quelle contient.

Complications. — Dans la forme de moyenne intensité, l'épididymite naît, se développe et décroît, pour disparaître à la fin de la troisième ou de la quatrième semaine ; dès la première, elle atteint son apogée, reste quelques jours stationnaire, puis diminue, et du syndrome primitif il ne reste qu'un noyau induré de la queue, une sensibilité plus grande, parfois des adhérences de la séreuse ou un léger degré d'hydrocèle. Tout est fini au bout d'un mois, à moins que ne surviennent des reprises inflammatoires : les colonies microbiennes établies dans l'organe n'ont pas épuisé leur puissance, ou bien une nouvelle troupe, partie de l'urèthre, recommence un exode à travers les canaux éjaculateurs, les vésicules et le canal déférent.

La terminaison par résolution n'est pas toujours observée, et si la guérison paraît complète, cet état peut n'être qu'apparent, car des troubles graves de la spermatogenèse sont parfois la conséquence de l'épididymite; lorsque l'inflammation est unilatérale, le noyau fibreux qui reste à la queue de l'organe s'oppose au libre passage des spermatozoïdes, mais le testicule sain sécrète des animalcules qui arrivent jusqu'au méat, et la fécondation est possible. Il n'en est plus de même dans les épididymites bilatérales. Gosselin a publié des observations où Ion voit la semence privée de zoospermes à la suite d'une inflammation double. Monod et Terrillon ont relevé dans les recueils 87 cas de testicules blennorragiques doubles où le produit de l'éjaculation avait été analysé plusieurs mois ou plusieurs années après la guérison apparente : 9 fois seulement il contenait des animalcules; cette stérilité peut n'être que passagère et les animalcules reparaissent quand la masse fibreuse a fini par se résorber, dont la compression sur la queue de l'épididyme arrête la progression du sperme. Monod et Terrillon, après Godard et Liégeois, acceptent cette reviviscence des spermatozoïdes, mais pour eux la résolution de la masse fibreuse n'en assure pas le retour, car ils ne l'ont pas noté dans quelques cas

0) Lansac. Recherches sur rhématospermie ou cjaculalions sanolanles. Thèse de Paris,

ORCIIITE BLE.XXORRAGIQUE. 11'20

OÙ la queue de Tépidiclyme avait repris sa souplesse el où la nodosité avait disparu.

h'atropliie est rare; (Jossclin n'en a observé qu'un cas; Nicaise en a publié un autre; on en trouve un troisième dans l'article de Mollière et Augagneur; nous en avons vu un quatrième. L'inflammation peut encore laisser comme reliquat une sensibilité particulière de l'organe, une douleur spontanée ou provoquée qui survient au moindre prétexte et qui constitue « le testicule irritable ». S'agit-il d'un foyer mal éteint, et la nodosité scléreuse de la queue de l'épididyme doit-elle être mise en cause? Monod et Tcrrillon le pensent, car « le sperme reste coloré en jaune et contient des globules de pus abondants, indice du catarrhe qui persiste ». Au demeurant, l'épididymite se termine d'ordinaire sans incidents ni accidents, et l'azoospermie seule n'est pas exceptionnelle. Quelques complica lions peuvent assombrir le tableau, le pseudo-étranglemenl, déjà signalé à propos des ectopies inguinales; il éclate aussi lorsque la glande est dans les bourses, et s'il n'est pas possible d'invoquer la compression de lorgane enflammé dans le trajet inguinal, on pense que le parenchyme testiculaire envahi — et celte fois il y aurait orchite au sens propre du mot — est comme étranglé dans son albuginée résistante; peut-être encore la sécrétion, trop abondante ou trop rapide dans la vaginale, exerce-t-elle sur la glande une compression traduite par le syndrome de l'étranglement. En général, les accidents tournent court : une ponction de la séreuse y suffit. La péritonite est plus grave: elle aussi complique l'ectopie. Mais elle peut s'allumer dans les migrations normales du testicule, et Velpeau, Godard, Ricord, Peter, Fournier en ont cité des exemples. Tandis que la glande occupe sa place normale, la péritonite éclate par propagation directe de l'inflammation, qui, du canal déférent gagne la séreuse de la fosse iliaque : les douleurs, le tympanisme, les vomissements, l'arrêt des matières, annoncent la gravité du mal; la mort en est souvent la conséquence, et. dans quelques autopsies, on a trouvé le petit bassin rempli de pus. Un cas de Ledouble montre le point où se fait l'infection; au cours d'une blennorragie, un jeune homme dont la vésicule et la prostate sont tuméfiées est pris d'une péritonite du petit bassin. Or, ce n'est qu'au bout de quarante-huit heures que le cordon, puis la queue de l'épididyme sont envahis: l'inflammation progresse de haut en bas, de furèthre vers la glande.

Les suppuralions de la vaginale et de la glande sont exceptionnelles; elles sont la conséquence d'un état général grave, antérieur à la chaudepisse. Leur histoire est à faire, et il serait difficile de dégager une symptomatologie bien nette des cas publiés par Vinot, Mickaniewski, Gosselin, Polaillon, Bojorken. Le plus souvent, la bourse grossit, devient chaude et fluctuante au milieu de symptômes adynamiques ; une ouverture se fait au scrotum ; la vaginale vide son pus et le testicule montre déjà sur son albuginée une tache brunâtre qui s'ulcère et par où s'éliminent des tubes, du pus et du tissu conjonctif sphacélé. La nécrose, la morliflcation totale du testicule n'est pas mieux connue: elle se rapproche de ce que Gosselin appelle Yorchite ulccro-gangreneuse Nous en avons une observation remarquable : un chanteur ambulant, âgé de quarante-sept ans, est pris tout à coup, à la suite de plusieurs chaudepisses, dune douleur vive de la bourse droite avec élancements, battements profonds, irradiation dans l'aine ; le testicule droit, quatre fois plus gros que le gauche, est enveloppé d'un scrotum œdémateux: le cordon est plus volumineux que le doigt ; on pratique quelques mouchetures ; la douleur s'apaise, mais un

[P. REGLVS.1

abcès s'ouvre par où apparaît un bourbillon café au lait, peloton de tubes séminifères intiltrés de pus. La vaginale s'ulcère, le testicule, mis à nu, se perfore en un second point et les tubes s'expulsent par deux voies de sortie jusqu'à destruction complète de l'organe.

O. ORCniTES CONSECUTIVES AUX TRAUMATISMES DE L URETHRE

Cette variété, bien étudiée par Pilven ('), est assez fréquente : sur 188 calculeux soumis au cathétérisme, Guyon signale 13 orchites, 6 sur 152 rétrécis dilatés, i sur 4.1 prostatiques sondés. En somme, l'orchite après passage des instruments, surviendrait 1 fois sur 15 chez les calculeux, sur 10 chez les prostatiques, sur 25 chez les rétrécis, sur 6 chez les individus atteints de cystite tuberculeuse, et sur iO chez ceux qui ont une uréthrite chronique.

Le cathétérisme, le passage des litholrileurs, des algalies, des divulseurs, de l'uréthrotome ou des instruments qu'on introduit pour retirer les corps étrangers de la vessie, les sondes à demeure la provoquent, surtout chez les vieux rétrécis et chez les vieux prostatiques dont la muqueuse est plus friable. Elle est couverte de microbes phlogogènes; à la moindre exulcération, la plaie s'inocule et, des canaux éjaculateurs, l'inflammation se propage aux vésicules, au canal déférent et à la glande elle-même. Ce sont les causes banales; on en cite d'exceptionnelles, et Monod et Terrillon l'ont vue survenir à la suite de l'ablation, au thermocautère, d'un épithélioma de la portion de la muqueuse rectale correspondant à la prostate et à l'origine des vésicules.

Elle présente quelques caractères spéciaux : à la suite du traumatisme du canal, au bout de deux ou trois jours d'après Hornbostel (-), ou bien brusquement, dès les premières heures, la région inguinale devient pesante et l'on seul une tuméfaction du cordon et de l'épididyme qui s'établit sans réaction locale vive; il faut une pression pour réveiller une douleur sourde. Le gonflement s'étend à toute la glande, et l'on trouve dans la vaginale un épanchement qui persiste malgré la résolution de l'inflammation épididymaire. J'ai opéré une hydrocèle qui avait pour origine une orchite consécutive à un cathétérisme; cet épanchement serait rare, disent Hornbostel et Mondelet(^). A côté de cette forme subaiguë, il en est une où la douleur est intense, le gonflement considérable, rinfdlration des bourses très nette; on noie de l'inappétence, de la fièvre légère, de l'insomnie; au bout d'un ou deux septénaires, cette inflammation tombe, mais la résolution de l'engorgement tarde, et il est fréquent de voir une rechute avant la guérison complète. Ces épididymites à répétition sont le lot des calculeux, des rétrécis et des prostatiques.

Plus souvent que dans la variété blennorragique, le testicule est envahi. Ou ne s'en rend pas toujours compte à cause de l'œdème des bourses et de l'épanchement vaginal, mais l'orchite n'est pas rare, et même l'orchite suppurée; cette complication s'explique par l'âge du malade, son affaiblissement, l'artériosclérose dont il est atteint. En tout cas, les observations sont fréquentes où l'on

(') Pilven, De lorchile conséculive au passage crinstrumenls dans le canal de rurclhre. Thèses de Paris, 1884.

(-) Hornbostel, Thèses de Paris, 1859.

(^) MoNDELET, Des différentes variétés d'orchites aiguës. Thèses de Paris, 1857.

ORCIIITES INFECTIEUSES ET DIATIIÉSIQIJES. 1151

a noté la siippiiralion. Telle est l'opinion de Guyon et de son élève Pilvcn. J'ai recueilli deux exemples où le testicule fut délruit au milieu de symptômes alarmanls. Dans le premier, des accidents ataxo-adynami([ues se déclarèrent, qui laillirent emporter le malade, un vieillard de soixante-douze ans; il vécut avec une atrophie tolale de l'organe vidé par la suppuration. Cas à peu près semblables de Verneuil et de Gosselin. Il en est d'autres où la collection s'enkyste. Dans une pièce de Laugier, on voit, sur la coupe du testicule, « quatre ou cinq excavations, dont la plus g^rande pourrait loger un gros pois, séparées par des intervalles de parenchyme normal. Ces excavations, creusées dans la substance même de la glande, renferment du pus concrète ».

5° ORCIIITES INFECTIEUSES ET DIATIIÉSIQUES

Leur nombre est grand et s'accroîtra peut-être encore. En tout cas, nous devons étudier l'orchite ourlienne, l'orchite amygdaliennc, l'orchite varioleuse, l'orchite scaiiatineusc, l'orchite typho'ùUqiie, l'orchite grippale: puis, dans un ordre d'idées différent, l'orchite paludéenne — l'orchite de (ruyane: enfin l'orchite rhumaiisniale et l'orchite goutteuse.

a. ORCHITE OURLIENNE

C'est la variété la plus anciennement connue. Hippocrate la signale tléjà. Dans l'île de Thasos « il survint des tumeurs aux oreilles » ; puis « chez les uns immédiatement, chez les autres après quelque temps, des phleg-masies douloureuses aux testicules ». Cette mention fut exhumée au xvni*^ siècle. En 1701, Hamilton observe l'atrophie consécutive; jMurat, Frank, au commencement de ce siècle, en citent des exemples; puis vient le mémoire de Grisolle, auquel on a peu ajouté. En 1876, Malassez et nous, donnions pour la première fois une description macroscopique et microscopique de la glande atrophiée.

L'orchite n'est pas la conséquence fatale de la fièvre ourlienne. Laveran (') a dressé quelques tableaux et nous en trouvons de nouveaux dans un article de Tédenat (-). La statistic[ue de Laveran donne 211 orchites sur 699 cas d'oreillons; et celle de Bich 'Joi sur 862. On voit par le détail des tableaux que « le germe épidémique » joue un rôle, puisque dans l'épidémie de l'Ardent, nous trouvons 12 cas d'orchite sur 12 cas d'oreillons, et 27 sur 27 dans la relation de Dogny, tandis que dans les épidémies d'AUji, de Bayonne et de Melun, nous n'en rencontrons plus que 52, 26 et 7 sur 118, 105 et 56 fièvres ourliennes. En thèse générale, Vedrènes conclut à 36 pour 100 d'orchites dans les épidémies d'oreillons chez les militaires. L'âge n'est pas indifférent : Tédenat montre que, dans sa pratique, sur 15 enfants atteints d'oreillons, aucun n'eut d'orchite, tandis que, chez les adultes, il a constaté cette complication 26 fois sur i7 cas: Grisolle et Gintrac arrivent aux mêmes conclusions. C<ette inflammation ne trouverait pas, dans le testicule stérile de l'enfance, un sol propre à son déve-

(') Laveran, art. Op.eillons du Dict. encijcl. des scienres méd.

(-) TÉDENAT, ConU-ibuUon à l'étude de l'orchite ourlienne. MonlpeUier mi-dical, 2' série, septembre 1885, p. 182.

[P. RECLUS

loppement. L'orchite est le plus souvenl unilatérale et, dans 7 cas seulement des 25 de Tédenat, elle aHecte les deux côtés.

S'il y a des oreillons sans orcliite, il peut y avoir des orchites sans oreillons, et la « fièvre ourlienne » se localiserait dans le testicule en épargnant la parotide; tous les auteurs en citent des exemples : Rességuier 1, Boyer 5, Vidal 5, Sorel 5, Koeher A et Tédenat 4. Déjà Monin, dans sa thèse de 1875, avait pu en réunir 57 exemples. Le fait serait fréquent, d'après Heller, puisque, dans une épidémie observée à Dantzig en 1876, la parotidite aurait manqué 19 fois sur 29 cas d'orchite ourlienne. Mais l'époque de l'invasion testiculaire pourrait induire en erreur: d'abord l'orchite précède parfois la parotidite : Lynch en a vu plusieurs exemples; Boyer en relève 7, Tédenat 5, et Roque signale « une épidémie dans laquelle l'orchite précédait généralement la parotidite ». D'autre part, l'orchite peut être tardive, et Grivet (') relate deux faits où la glande spermatique fut envahie dix jours et trois semaines après la tuméfaction de la glande salivaire. Le délai ordinaire est de trois à cinq jours.

La fièvre ourlienne est une infecfion générale à localisation multiple; elle frappe aussi bien lovaire et la mamelle que le testicule; le fait est plus rare, voilà tout; et si la parotide est d'habitude la première et la seule glande salivaire atteinte, on signale aussi des oreillons sous-maxillaires et sublinguaux. Tédenat insiste sur la coexistence d'une stomatite et d'une uréthrite; du moins, dans les cas d'oreillons salivaires et d'orchite, l'inflammation glandulaire ne serait jamais primitive; d'après lui. tous ses malades ont eu, avant le gonflement des testicules, de la cuisson au méat et de fréquents besoins d'uriner. « Dans 4 cas, chez des sujets n'ayant jamais eu d'uréthrite et n'ayant pas pratiqué le coït depuis trois jours au moins, j'ai vu le méat rouge, et il m'a été possible, avec l'explorateur à boule, de ramener un peu de muco-pus. » Cette uréthrite ourlienne, niée par Laveran, a été observée par Belloir, Graves, Stievenard, Barthès et Sanné; elle atteindrait en quelques heures les parties profondes du canal; elle resterait limitée à la couche épithéliale de la muqueuse, et retentirait à peine sur le tube épididymaire, tandis quelle ]3rovoquerait des altérations plus profondes des canalicules séminifères. Le microorganisme des oreillons pénétrerait la glande spermatique par voie sanguine et provoquerait l'inflammation. Eraud et Ilugonencq pensent au contraire qu'il faut incriminer leur orr/tiocoque assez semblable au diplocoque trouvé par Laveran et Calrin.

L'inflammation n'envahit guère que le testicule proprement dit. Tous les auteurs sont d'accord, et Koeher, sur 1 1 cas observés en 1871, a vu l'épididyme toujours respecté et la vaginale sans épanchement. On signale pourtant quelques exceptions : dans 2 observations, Tédenat a constaté que « l'épididymite prédominait sur la testite », et Sorel, Comby et Catrin pensent que l'épididyme est presque aussi souvent atteint que dans la variété blennorragique. Dans quelques cas, l'épididyme serait seul frappé : Baum, Pitha, Jacob, Carpentier en ont publié des exemples. Boyer, de Montpellier, en a cité un où l'inflammation n'aurait porté que sur la vaginale et sur le sac scrotal. Mais comme il note l'atrophie du testicule, la glande avait été atteinte d'orchite ourlienne, à linsu du clinicien. Il nous donne des observations, et Rilliet en a publié deux où le cordon était enflammé; Gosselin en a vu une où une proslatite coïncidait avec

(') GuivET, Deux cas d'orchite ourlienne tardive. Archives de méd. el de pharni. mUilaires, mai 1881), p. 5(35.

ORCHITE OURLIENNE.

Uôô

l'orchite, Rouges un autre où il y eut hydrocèle et abcès des bourses. Quant à l'atrophie, elle est devenue, d'après les relevés de Laveran, 103 fois sur Km cas d'orchite; Vedrènes donne une proportion générale de 61 pour 100.

L'atrophie a une marche assez mal connue : les douleurs, le gonllement ont disparu; le médecin abandonne son malade, et au bout d'un, deux, trois, cinq mois, une circonstance quelconque fait découvrir la diminution du testicule. Tantôt il ne reste dans les bourses qu'un petit noyau, qui donne la sensation « d'une coque vide »; le volume d'une fève est celui qu'indiquent un grand nombre d'observations; si l'affection est bilatérale, le liquide éjaculé ne contient pas d'animalcules. Tédenat raconte l'histoire d'un sien ami, « médecin distingué de la région rhodanienne, chez qui un coup de pied détermina une orchite atrophique. Trois ans après, une orchite ourlienne s'empare du testicule sain; le sperme ne contient pas de spermatozoïdes; le coït est pourtant aussi facile et agréable qu'avant le malheureux accident ».

Dans • ce cas, l'atrophie fut persistante. « Il est Fig. 267. — Testicule omlien alro- •11 • i 'T ' 1 i I 1' „i I ijhic. L'épididvme conserve à peu

possd^le, ajoute Tedenat, que plus d une glande \^^.^^ son volume normal. (Reclus.) atrophiée puisse au bout de quelques mois se refaire et retrouver sa fonction. » Ainsi soit-il, mais qui a vu au microscope les

lésions d'un pareil testicule ne peut conserver pareille espérance. On cite des cas où cette lésion a provoqué non seulement l'infécondité, mais l'impuissance, et chez des individus jeunes, le féminisme.

Nous avons ('), en 1876, étudié avec Malassez les désordres tardifs de la glande spermatique : le testicule est mou et flasque; l'albuginée est trop large pour son contenu ; sur une coupe, on n'aperçoit plus de lobules séparés par les travéesfibreuses; la substance glandulaire anémiée, sans vaisseaux apparents, opaline, d'un blanc laiteux; la surface de section en est uniforme, et les tubes séminifères ne s'y dessinent que vaguement. Lorsqu'on les pince, ils sont si grêles qu'ils ne tardent pas à se rompre. Au microscope, le tissu intercanaliculaire ne semble que peu modifié, et, dans les cas examinés par Malassez, les cellules conjonctives étaieni à la fois plus jeunes et plus nombreuses.

tif.Sl^r:

Fig. 2(38. — La glande de la figure précédente couiie anléro-postérieure. (Reclus.)

(') Paul Reclus, Orchiles chroniques. Thèse de doct. de Paris, 1H70, p. 27.

[P. RECLUS

llôi AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME.

mais l'espace qui sépare les tubes est le même qu'à l'état normal. Il n'en serait pas toujours ainsi, et Kocher et Tédenat ont trouvé quelques foyers d'inflammation interstitielle; mais dans leurs cas comme dans les nôtres les lésions

principales existent au niveau des tubes diminués de

=s^s;=<f^'-^ volume, à paroi externe intacte, à paroi interne hyper-

ifl Ww ^f \J ^ trophiée et remplissant la lumière des canalicules par

I ^1 V ~^^^l *"'^ véritables circonvolutions. L'épithélium a disparu et

\ h^?^ -V les tubes séminifères sont, en définitive, remplacés par

V 1 ^ y^ ^^^ cordons pleins.

^^~^*^' Les symptômes n'ont rien de particulier : cependant

FiG. 269. —Tubes séminifères ^^ tuméfaction du testiculc s'accompague parfois d'une

du testicule précédent : le fièvre intense: la température monte à 59 ou 40 degrés:

tissu intercanaliculaire est , ,,,. , i , i -i i • i .. i • • ^, i

normal; il en est de même tp délire ecJate; le coma, uu état typlioide, inspirent les

de la membrane externe: la p]^^g grandes CraintcS ; CCS accidents s'apaisent en vingtmembrane interne estepais- ^ "- , 1 . m ,- f ^ 1, 1 •

sie et piissée. (Maïassez.^ quatre heures, et la tumetaction évolue des lors paisiblement: souvent l'orchite apparaît sans cet appareil menaçant et, tandis que cède la tuméfaction parotidienne, la tluxion testiculaire se montre : la glande est volumineuse, dure, douloureuse; le scrotum est quelquefois œdémateux. Cet état persiste deux ou trois jours et les parties tendent à reprendre leur aspect normal : c'est du moins la terminaison habituelle, et l'on ne cite gttère que les cas de Bourges où Ion vit se former un abcès des enveloppes, celui de Boyer où l'épididyme suppura, et celui de Ravaton où il y eut une mortification des bourses.

b. ORCHITE AMYGDALIENNE

Dès 1857, Verneuil avait vu les relations qui unissent à certaines orchites les afïections de l'arrière-bouche, et, pour montrer leur analogie avec les orchites ourliennes, il les rangea parmi les inflammations « métastatiques ». Plus tard, Bouchard, Landouzy et Siredey ont décrit la fièvre amygdalienne d'origine infectieuse cjui peut retentir sur l'ovaire et le testicule. Joal (') a mis en œuvre les documents de ces maîtres et a donné à l'inflammalion de la glande le nom d'orchite amygdalienne qui, d'après Monod et Terrillon, pourrait être quelquefois confondue avec l'orchite ourlienne.

Les faits en sont rares. Le testicule, Tépididyine, la vaginale seraient atteints séparément ou simultanément par l'inflammation, qui frapperait surtout les jeunes, de douze à dix-huit ans. Une seule glande est prise ; elle est indurée, voluminevise, coiffée d'un épididyme engorgé ; une certaine quantité de liquide distend la séreuse ; mais ces accidents, peu graves, — ce qui explique pourquoi nombre de ces orchites sont inaperçues, — disparaissent au bout de quelques jours. Joal cite un cas où une collection purulente s'amassa dans la glande, ^'erneuil un autre où l'organe fut atrophié.