II. ORCHITE GOUTTEUSE
Si Gintrac en affirmait la réalité, elle était niée par Jaccoud, et c'est depuis la discussion de la Société médicale des hôpitaux que l'orchite goutteuse a élé définitivement acceptée à la suite d'une communication de Guyot; son observation est nette : une orchite survient sans cause appréciable chez un homme qui, quelques jours après, voit s'abattre sur son gros orfeil les accidents de la goutte. Millard raconte qu'il avait souffert d'une orchite semblable. Debout d'Estrée vint grossir le nombre des observations que Legalcher-Baron a pu réunir en un solicîe faisceau. Le Gendre, cependant, doute encore : outre les uréthrites à gonocoques, les goutteux peuvent avoir des blennorrhées herpétiques qui se compliquent parfois d'épididymite et d'orchite « improprement qualifiées de goutteuses ».
/. ORCHITE SATURNINE
Le docteur Favrel(') en a publié une observation : Un peintre en bâtiments est pris de douleurs vives du testicule gauche; la bourse correspondante est volumineuse; à la palpation, on constate que la glande a triplé de volume et forme une tumeur ovoïde dans laquelle il est impossible de distinguer le testicule de l'épididyme; cependant, la tête de ce dernier fait une saillie distincte non douloureuse. Point de liquide dans la vaginale. Le cordon, la vésicule, la prostate, l'urèthre, la vessie, ne présentent rien d'anormal, mais il existe un léger mouvement fébrile et la langue est saburrale. Comme manifestation saturnine, on
(*) Favrel, Journal de Championnière, 188C, art. 13108.
ORCHITE PALUDÉENNE. 1139
noie un liséré peu marqué, une arthralgie du genou et de l'épaule droite. Aussi l'absence d'antécédents héréditaires de tuberculose, de rhumatisme, de traumatisme et de blennorragie fit-elle porter le diagnostic d'orchite saturnine; la douleur et la tuméfaction disparurent bientôt. « Si j'en crois ce malade, ajoute l'auteur, beaucoup de ses camarades auraient aussi des accidents du côté des testicules. » Ces orchites seraient une complication du saturnisme analogue à celle qui frappe parfois la glande parotide.
J. — ORCHITE PALUDEENNE
Elle n'a été isolée que depuis peu. Girerd, le premier, en a donné une description en 1885 dans le Siècle médical. Maurel en publie des observations dans son Traité des maladies paludéennes de la Guyane:, Bertholpn s'en occupe dans les Archives générales de médecine^ et Schmidt dans les ArcJiives de médecine militaire] enfin Gharvot résume les travaux antérieurs dans un article de la Revue de chirurgie, et ajoute aux faits de ses collègues six observations personnelles.
Girerd en a trop multiplié les formes; il en admet cinq : une orchialgie., névralgie qui s'abat sur l'appareil spermatique sain ou atteint naguère d'orchite blennorragique ; ces accidents, qui prennent parfois un type intermittent régulier, cèdent au sulfate de quinine; Vorchite blennorragique compliquée de paludisme; au cours d'une vulgaire chaudepisse tombée dans les bourses, éclatent des phénomènes douloureux qui se reproduisent d'une façon périodique, avec tous les réflexes étudiés par Mauriac, toutes les irradiations voisines ou à distance. Gette deuxième forme se confond un peu avec la troisième où, au cours d'une orchite blennorragique banale, on voit, à chaque accès de fièvre intermittente, survenir des douleurs vives le long du cordon, dans le testicule et dans le ventre, une congestion du scrotum, un gonflement exagéré de la glande, en un mot, une recrudescence de tous les accidents de l'orchite. Il est des cas où la malaria reste larvée et manifeste son influence en retardant l'évolution de Torchi-épididyniite ou en provoquant des rechutes périodiques.
La quatrième est V orchite paludéenne primitive, la variété la plus importante du testicule paludéen. Elle se caractérise par une invasion brusque et brutale comme un accès intermittent; une douleur subite éclate dans le testicule, s'irradie vers l'aine, le long du cordon ; puis vient une tuméfaction de la glande qui, dès le deuxième ou le troisième jour, peut atteindre le volume d'un œuf de dinde; tout paraît envahi : testicule, épididyme, vaginale: le scrotum seul est peu œdématié; la fièvre semble due au paludisme; d'après Girerd, les souffrances s'accusent à chaque accès et prennent un type intermittent. Gharvot n'a pas observé cette recrudescence, « ce qui tient sans doute à ce que l'administration immédiate de la quinine a fait disparaître, dès le début, la fièvre et les manifestations fluxionnaires de l'intoxication palustre ». Les troubles généraux sont presque constants, et l'on signale, outre Ihyperthermie, une céphalalgie vive, un aspect grippé, des douleurs dans l'hypochondre gauche, un gonflement de la rate. Ges accidents disparaissent si l'on administre la quinine à dose suffisante, J gramme ou l^^oU. .Mais on peut noter alors « une discordance entre l'amélioration des phénomènes généraux et la résolution de l'inflammation locale » ; la fièvre cède, mais la glande reste volumineuse et la résolution demande trois ou quatre semaines pour être définitive; lépanchement vagiiuil
[P. RECLUS
se résorbe ; puis le testicule dégonfle, mais ne reprend que peu à peu son volume normal; plusieurs auteurs signalent sa tendance à l'atrophie. 11 n'est pas rare de voir une induration persister au niveau de la tête.
Ou a décrit un type « intermittent » où, comme dit Charvot, « la poussée inflammatoire suivrait les fluctuations de l'accès fébrile auquel elle est liée ». Cette forme rare vient encore témoigner de l'origine palustre de cette orchite, dont l'origine, la marche et la thérapeutique ont des caractères si tranchés. Son invasion brusque, la tuméfaction des testicules proprement dits, si rare dans les autres variétés et en particulier dans la forme blennorragique, la rapide évolution des accidents qui, dès les premières quarante-huit heures, atteignent leur période d'étal, l'influence de la médication quinique qui jugule les phénomènes inflammatoires; enfin ce noyau scléreux qui persiste vers la tête de l'épididyme et non vers la queue, comme dans les inflammations d'origine uréthrale... voilà des éléments pour établir le diagnostic.
A'. ORCHITE LVMPHOTOXIOUE
Les médecins de la marine, entre autres le docteur Valence, qui en donne à lui seul 4 exemples, ont insisté sur une inflammation observée dans les pays chauds : début obscur, engorgement lent; point de douleurs vraies, mais de la pesanteur dans les bourses; dans le cordon, des tiraillements que le repos apaise; de temps en temps une poussée plus aiguë, puis la vaginale se laisse distendre par du liquide. L'influence de la chaleur sur le développement de ces orchites serait incontestable; on ne les rencontrerait que vers l'équateur, et l'affection disparaît dans les pays tempérés pour éclater de nouveau sous les latitudes chaudes et humides. Elle serait due à la production exagérée et à la stase de la lymphe; ce serait un engorgement lymphatique, le premier degré de cette affection qui peut conduire aux varices, à l'hydrocèle laiteuse et à l'éléphantiasis. Nous venons d'en observer un cas sur un capitaine d'infanterie de marine : léger éléphantiasis du scrotum, sarcocèle bilatéral; les deux tumeurs se sont accrues par poussées et le patient accuse cinq crises, toutes survenues à l'occasion d'un traumatisme. La glande est dure, volumineuse, surtout à gauche, indolente; l'aspect est un peu celui que provoque la syphilis, mais la marche en diffère; d'ailleurs le traitement mixte est inefficace.
Traitement des orchi-épididymites . — L'exlrème multiplicité des formes étiologiques n'entraîne pas la même richesse au point de vue du traitement, et, à peu de chose près, toutes les orchi-épididymites sont justiciables de la même médication.
Beaucoup ont préconisé « le médicament quinze jours », le repos au lit les bourses relevées contre le pubis. D'autres y ajoutent unepurgation dès le début, des cataplasmes, des compresses trempées dans l'eau mélangée à de l'extrait de Saturne. L'onguent mercuriel a joui d'une longue vogue, mais nous ne pouvons lui attribuer une efficacité certaine. De même des sangsues qui, en ulcérant la peau, ouvrent l'accès aux inoculations septiques. Du moins cette saignée locale, comme les mouchetures du scrotum et les ponctions de la vaginale, amènet-elle une atténuation de la douleur; on y aurait recours si nous ne possédions un moyen aussi efficace : la compression. Elle utilise plusieurs procédés : Frick employait l'enveloppement avec les bandelettes de diachylum auxquelles Velpeau
ORCHITES CHRONIQUES. 11 il
substilua celles de Vigo, appareil délicat et <{ui donne rarement une compression uniforme; la ouate refoulée par des bandes de loile, de flanelle ou de tarlatane a été prônée; plus tard, on se servit du collodion simple ou du collodion riciné. Nombre de médecins militaires appliquent le testicule malade sur la cuisse et le compriment avec une bande de toile, qu'ils serrent uniformément ; la tolérance est facile et nous avons vu des malades améliorés par cette pratique; mais, à la bande de toile, nous préférons la bande élastique, très modérément serrée; elle est plus souple, s'ajuste i)lus facilement et ne « lâche » j)as; nous la conseillons à défaut du suspensoir de Langlebert modifié par Horand, par Desnos, par Jullien et préconisé par l'école lyonnaise. C'est à lui que nous avons recours, car nous repoussons les thérapeutiques douloureuses (pii ont été proposées : les badigeonnages des bourses avec des substances irritantes, les vésicatoires de Jordan, le chloroforme de Bouisson, les solutions fortes d'acide phénique de Drouet, le nitrate d'argent.
Spillmann et Schmit affirment que l'application continue de glace est le traitement par excellence; il apaise les douleurs et convient à toutes les périodes. Du Castel préfère le stypage au chlorure de méthyle : un tampon de ouate refroidi par la projection du jet est plaqué pendant dix à vingt secondes à la surface des bourses du côté malade. Cette manœuvre doit être répétée matin et soir; la douleur disparaît et la guérison est obtenue en onze ou douze jours. Maintenues sur les bourses pendant cinq ou dix minutes, les compresses d'eau à 55 degrés que j'ai préconisées m'ont donné quelques succès. Je suis sceptique à l'endroit des médicaments internes : le sous-nitrate de bismuth, l'iodure de potassium, le sulfure de calcium, l'huile de santal jaune, la teinture d'anémone pulsatile à la dose de oO gouttes par jour. Nous ferions une exception en faveur du salicylate de soude, à la dose de 2 à 6 grammes, et du sulfate de quinine, dans les orchites paludéennes. Bertholon (') a vu, sous la seule influence de cette substance, l'orchite disparaître alors que les traitements classiques avaient échoué; Schmit (-), Charvot (^) et Mazel('') ont cité des cas analogues; Verneuil en aurait aussi retiré des bénéfices dans les variétés intermittentes et dans les névralgies testiculaires. Dans sa thèse de 1886, Pigornet dit qu'elle amène une diminution, puis une disparition complète de la douleur; son action est constante dans les cas aigus d'épididymite avec vaginalite : la résolution peut être achevée en moins de dix jours; d'ailleurs le malade se lève dès le deuxième. Mais les doses doivent être massives; 1 gramme, 1 gramme 50 par jour, jusquà ce que la fièvre disparaisse.
■i" ORCHITES CHRONIQUES
Uorchite chronique est entrée dans la pathologie après la pul)lication du livre de Curling. Nélaton la montre succédant à une orchite aiguë : le testicule est dur, parfois bosselé, volumineux, le plus souvent indolore; la marche de l'affection est lente, sa terminaison incertaine; on trouve à l'autopsie des noyaux caséeux et de la substance jaune infiltrée. En 1870, chaque service de chirurgie
(') BEnTiioLOx, Orchilcs paludéennes primitives. Archive-^ de mcd. et de pharm. miUlai)-e!i, octobre 1890.
(*) Schmit, Orchite paludéenne. Arch. de méd. et de pliarm. milil., mars 1887. p) Ch.vkvot, BuU. de la Soc. de ehir., '20 octobre 1887. (*) Mazel, Funiculo-épididymitc paludéenne. Journal de méd. et de chir. prat., février 1880.
p. RECLUS.-i
Ili2 AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME.
possédait une ou deux orchites chroniques, titre ordinaire des tumeurs d'une interprétation difficile. Nous prouvâmes alors que ces orchites chroniques n'étaient autre que des formes de la tuberculose génitale, des épididyraites tuberculeuses, et cette démonstration a définitivement prévalu. Quant aux orchites chroni({ues nous ne les rayons pas delà monographie, mais nous avons montré qu'il ne faut pas, à l'exemple de Curling et Nélaton, chercher l'orchite chronique parmi les testicules gros : à la suite des inflammations, le tissu conjonctif prolifère, puis se rétracte en étouffant les éléments du parenchyme, la glande s'atrophie, et nous arrivons ainsi à définir lorchite chronique, la sclérose du testicule.
L'orchite peut être chronique d'emblée, ou succéder à une orchite aiguë. L'orchite chronique d'emblée est rare, et nous ne connaissons guère que celles déterminées par les vieilles uréthrites ou le varicocèle. Curling a noté plusieurs fois cette dernière forme; nous avons pratiqué l'examen nécropsique d'une de ces glandes atrophiées : le segment inférieur était seul sclérosé, les canalicules étaient remplacés par un tissu conjonctif opalin que parcouraient des vaisseaux déliés. A ces deux variétés, Bouisson ajoute l'orchite rhumatismale chronique. Mais les observations rappellent tellement celles du testicule syphilitique, que Bouisson aurait dû se prémunir par un diagnostic sérieux contre une confusion inévitable. Nous rejetons cette forme, mais nous admettons les altérations séniles que nous retrouverons à propos des kystes épididymaires. Toutes les orchites aiguës peuvent provoquer l'orchite scléreuse, mais pas au même degré : fréquente après la fièvre ourlienne, elle est rare dans l'orchite blennorragique; nous l'avons vue succéder à l'orchite rhumatismale aiguë : avec l'orchite des oreillons, l'orchite traumatique jouit du triste privilège d'être le plus souvent suivie d'atrophie.
Après la disparition des accidents aigus, la glande diminue et le testicule est perdu dans des bourses trop larges. Il est flasque, peu résistant, presque enveloppé par l'épididyme d'apparence normale. La rapidité de cette atrophie est remarquable: quelques semaines y suffisent. A l'épididyme, l'inflammation chronique est surtout caractérisée par une induration qui siège à la queue de l'organe, et dont les limites ne sont pas précises. Elle a souvent été confondue avec un noyau tuberculeux, mais elle en diftere par une élasticité particulière. Nous avons ajouté un signe nouveau : on peut suivre les contours de l'anse formée par la réflexion de la queue de lépididyme, on sent la dépression que cette anse circonscrit. Or, comme rien de semblable ne s'observe ni à l'état sain, car les deux chefs de l'anse sont accolés l'un à l'autre, ni dans la tuberculose, car celle-ci englobe dans une masse compacte les flexuosités de la queue de l'épididyme, ce caractère acquiert une véritable importance et permet de dire si les indurations sont le fait d'une ancienne uréthrite ou d'une tuberculose.
Grâce à Malassez. nous avons pu décrire les lésions histologiques de ces atrophies que nous opposons à une autre orchite scléreuse, l'orchite syphilitique. Dans les premières formes, la sclérose est surtout intra-tubulaire. la paroi interne des tubes s'hypertrophie et transforme le canalicule en un cordon plein; les éléments intertubulaires sont peu modifiés; cependant d'autres auteurs y ont trouvé des foyers de prolifération interstitielle. Il n'en reste pas moins admis que, dans la dégénérescence syphilitique, le processus est surtout interlubulaire; les éléments jeunes étouffent les canalicules; les tubes s'altèrent et s'aplatissent, et si leurs parois présentent une sorte d'hypertrophie concen-
trique, leur épithélium dégénère et le canal s'oblitère par une accumulation de cellules granulo-graisseuses; la résorption se fait, les parois de la membrane propre s'appliquent l'une contre l'autre; le tube a disparu et l'on n'a plus guère que du tissu fibreux.
On nomme tiibeirule, tuberculose du testicule., orcinte, épididijnnte tuberculeuse ou caséeuse, sarcocèle tuberculeux., le cantonnement du bacille de Kocli dans tout ou partie de la glande spermatique.
Histoire. — Elle date du commencement de ce siècle; depuis Laënnec, on connaît le tubercule du poumon et Bayle signale sa coexistence avec le tubercule d'autres organes, le testicule entre autres. Le tableau clinique se dégage avec Louis, Boyer, A. Cooper et Curling; Ricord établit que l'épididyme est envahi lorsqu'il existe du tubercule en un point c|uelconque de l'appareil séminal. Enfin, en 1854, la thèse de Dufour résume les travaux anciens et donne de la maladie des noiions fort justes, dont quelques-unes même devaient être obscurcies par les recherches ultérieures. De ce reproche nous excepterons celles de Cruveilhier, les meilleures qui aient paru sur la question; les auteurs d'il y a vingt ans eussent évité un singulier recul s'il s'en fussent tenus à sa description. Avec quelle incrédulité eussions-nous accueilli les idées de Rindfleisch, si nous avions eu présentes à la mémoire les planches et les observations de notre maître français !
En effet, à cette époque, se posent les termes d'un problème dont la solution nette existe dans son œuvre : les masses caséeuses de l'épididyme sont-elles tuberculeuses, ou doit-on les considérer comme le résultat de l'inflammation? Ne voit-on pas certaines glandes évoluer vers une prompte destruction, tandis que d'autres peuvent guérir : l'anatomie pathologique ne doit-elle pas sanctionner cette différence en faisant des premières de la tuberculose, et des secondes une inflammation caséeuse? La plupart répondirent par l'affirmative et devinrent « dualistes » aussi bien pour le testicule que pour le poumon. ^lougin. sous l'inspiration du professeur Richet, semble même admettre la proposition de Rindfleisch : dans le testicule, la granulation grise ne se rencontre jamais: on n'y trouve que des noyaux caséeux.
Les recherches de Thaon, la remarquable thèse de Grancher venaient de paraître; il ne nous fut pas difficile, avec l'aide de Malassez, de recommencer pour la tuberculose du testicule ce que ces médecins venaient de faire pour la tuberculose du poumon et, dans notre thèse de 1870, « nous avons inventé à nouveau la vieille granulation grise du testicule » ; nous avons étudié l'anatomie pathologique de la tuberculose de l'appareil séminal, nous avons établi ce que la <c loi de Louis » avait de trop absolu et combien souvent le testicule est frappé sans altération concomitante du poumon. Notre travail est un des tout premiers en France, où l'on ail remis à leur vraie place les tuberculoses locales: puis nous montrons que les prétendues « orchites chroniques » ne sont d'ordinaire
[P. RECLUS.'
qu'une des variétés de la tuberculose. En clinique, à côté de la forme chronique, nous décrivons après Duplay une forme aiguë, l'orchite tuberculeuse, et nous ajoutons des notions nouvelles sur une terminaison rare, la hernie ou fongus bénin du testicule. Cette thèse est vieille de 22 ans; depuis, la découverte du bacille est venue affirmer encore la nature tuberculeuse des foyers caséeux. Conheim, ^"erneuil et Fernel ont émis sur « les portes d'entrée » du bacille, des hypothèses dont nous aurons à examiner la valeur; enfin une foule de travaux ont paru sur la meilleure thérapeutique à suivre.
B.WLE, Journal de Corvisnrl, 180.'). — A. CooPEn. Traité des maladies du letilicule, 18.30. — Auguste Béhard, Des divers engorgements du testicule. Thèse pour l'agrég. en chir., 1854
— Bermond, Essai sur les tubercules. Montpellier, 1857. — Ricord, Bull, de l'Acad. de méd., 1852. — DuFOUR, De la luberculisation des organes génitaux de Thomme. Thèse de Paris, 1854. — FossARD, De l'orchite tuberculeuse. Thèse de Paris. 1855. — Bauchet, Du testicule au point de vue chirurgical. Thèse pour l'agrég. en chir.. 1857. — Desprès, Diagnostic des tumeurs du testicule. Thèse de Paris, 1801. — Duplay, De la luberculisation galopante du testicule. Union méd., I" série, 1860. — Hardy, Etude sur les inflammations du testicule. Thèse de Paris, 1860. — Cruveiluier. Traité d'anatomie pathologique générale, t. IV. — MouGix, De l'épididymite caséeuse. Thèse de Paris, 1875. — Delfau, Elude sur les tubercules de la prostate. Thèse de Paris. 1874. — Tizzoni et Gaules, Contribution à la tuberculose du testicule. Arrh. fiir path. Aaat.. 1875. Bd LXIII. — .AIalassez, Xote sur le siège et la structure des granulations tuberculeuses du testicule. Arrh. dcphys. norm. et pathol.. 1876.
— Paul Reclus, Du tubercule du testicule et de l'orchite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1876. — Lanxois, De la tuberculose du testicule chez les jeunes enfants. Revue mens, des mal. de l'enfance, 1885, t. I. — Verneuil, Hypothèse sur l'origine de certaines tuberculoses génitales dans les deux sexes. Gaz. Iiehd. de méd., 1885, p. 225. — Ferxet, De l'infection tuberculeuse par la voie génitale. Bull, et mém. de la Soc. de méd. des hôp. de Paris. 1885. p! 420. — Cayla, De la luberculisation des organes génito-urinaires. Thèse de Paris, 1887.
— Paul Reclus, De l'infection tuberculeuse par la voie génitale. Clin. chir. de l'Hôtel-Dieu, 1888. — MoNOD et Terrillon, Traité des maladies du testicule Paris, 1880. — K. Wagner, Contribution à l'étude des modifications pathologiques du testicule chez les tuberculeux. Saint-Pétersbourg, 1889. — Hutinel et Deschamps. Étude sur la tuberculose du testicule chez les enfants. Arch. gén. de méd., mars et avril 1891. — \'illard. Rapports de la tuberculose génitale chez l'homme avec les autres manifestations tuberculeuses. Thèse de Lvon.
Anatomie pathologique. — L'appareil séminal tout entier peut être envahi par la tuberculose : parfois le scrotum est sain ; souvent il existe, plutôt en arrière et dans le segment inférieur, des cicatrices ou des orifices fistuleux par où s'écoule une sérosité purulente ; ces orifices, presque toujours multiples, sont arrondis, et entourés d'une peau violacée; mais bientôt leurs bords se soulèvent, bourgeonnent et déterminent une saillie en cul de poule qui persiste tant que dure le suintement; qu'il se tarisse et le pertuis se ferme, la cicatrice se rétracte et forme un entonnoir dont le sommet se continue par un cordon qu'on suit jusque sur la glande. C'est le trajet oblitéré de la fistule; le tissu nodulaire tranche sur les tissus voisins. Il peut disparaître : nous-même l'avons vu se résorber et on constate, sur les bourses, les traces d'anciens orifices; à leur niveau la peau est souple et glisse sur les points correspondants de la glande.
La séreuse est toujours altérée. Parfois, les deux feuillets en sont soudés, parfois une hydrocèle abondante les sépare. Ces formes extrêmes sont rares et l'on observe le plus souvent des néomembranes qui limitent des cavités secondaires; cinq ou six fois nous avons vu de petites collections enkystées et prises pour un foyer tuberculeux ramolli : or, il ne s'agissait que d'un vestige de la vaginale, distendue par du liquide. Ce liquide peut renfermer des bacilles, même dans les cas où la séreuse paraît intacte, et Tuffier a rapporté des observations où, sur des cobayes, des injections de la sérosité épanchée autour d'une
glande tuberculeuse ont été positives, bien que Texamen bactériologique du liquide n'y ait décelé l'existence d'aucun microbe. La vaginale peut être recouverte d'un semis de granulations grises, mais exceptionnellement, du moins chez l'adulte : nous ne l'avons observé que 5 fois. Notre expérience ne confirmerait donc pas celle de Simonds, de Hambourg ('), qui a rencontré 12 lois la granulie dans un nombre assez restreint d'observations. Klebs, comme nous, en a noté la rareté. Il n'en est pas de même dans la tuberculose infantile : Hutinel et Deschamps ont montré (pie chez les jeunes, avant la puljerté, ces granulations sont fréquentes.
Hutinel en cite de remarquables exemples : le parenchyme lesticulaire est enveloppé par une bande épaisse qui représente les deux feuillets de la vaginale, soudés et confondus avec l'albuginéc hypertrophiée elle-même. « Cette coque périglandulaire est constituée par des follicules agglomérés. » Parfois ces altérations de la vaginale coïncident avec une péritonite tuberculeuse; lorsque le conduit péritonéo-vaginal n'est pas perméable, on ne saurait invoquer l'inoculation directe de la séreuse testiculairepar le liquide venu de l'abdomen; mais lorsque l'oljlitération n'a pas eu lieu, c'est par ce mécanisme que l'infection se fait. Phocasavu des hydrocèles congénitales où les granulations grises de la séreuse n'avaient pas d'autre origine. A. Broca nous a dit en avoir observé un exemple et Pitts (-) en a publié un autre : au cours d'une cure radicale de hernie où l'on constate que le péritoine est tuberculeux, on constate des granulations sur le testicule; on châtre l'enfant et l'on trouve des dégénérescences du feuillet viscéral de la vaginale, puis du testicule lui-même; le cordon et l'épididyme étaient sains.
Nous avons insisté sur les périorchites et les pachyvaginalites qui entrent pour une large part dans l'augmentation de volume que la glande subit: dans tous nos examens, nous signalons l'existence d'une coque de 4 à 6 millimètres d'épaisseur, dure, résistante, surtout au niveau de la queue de l'épididyme. Dans ses couches concentriques, elle est fibreuse, mais, sur les confins des masses caséeuses, elle devient fongueuse et rappelle le tissu des vieilles tumeurs blanches. Cette proliteration peut gagner la séreuse et, à propos de l'hématocèle, nous avons signalé un cas de pachyvaginalite tuberculeuse. Dans l'épaisseur des néomembranes, on trouvait des noyaux ramollis, de véritables cavernules remplies de matières diffluentes. Il est exceptionnel de voir le testicule pris en dehors de l'épididyme: nous ne l'avons jamais observé, et les cas relevés dans nos lectures sont infiniment rares chez les adultes: chez les enfants au contraire « le testicule est souvent lésé, dit Hutinel, sans que l'épididyme soit touché et si l'on cherche à établir la fréquence de ces lésions, on arrive à conclure que le testicule est plus souvent atteint que l'épididyme ». Ces faits suffisent pour montrer ce qu'a de trop absolu la loi de Ricord : « Lorsqu'il y a des tubercules dans quelque partie des voies génitales, il y en a dans l'épididyme. » Mais comment Ricord n'eût-il pas exagéré sa pensée? N'est-ce pas à lui que Bégin et Larrey disaient, dans la discussion de 1852 : « Nous avons rencontré souvent le tubercule du testicule et rarement celui de l'épididyme » ?
Les noyaux caséeux du seul épididyme sont fréquents chez l'adulte, mais pas autant que les observations cliniques permettraient de le supposer, car le testi-
(») Simonds, Deutsche Arch. filv kiin. Med. Leipzii?, 1882-1885, Bd XVIII, p. làô-lOO.
(2) Pitts, Société pathol. de Londres, '20 oct. 1891. Mercredi médical, 1891, n» iô, p. ô45.
Hi6 AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME.
Cille est parfois envahi, tandis que la palpation la plus attentive n'y révèle aucune altération. Dans les Bulletins de la Société anatomique de I860 à 1875, on trouve '2i cas où les lésions sont notées; en y ajoutant 10 autopsies personnelles, nous arrivons à un total de 54 cas, sur lesquels nous avons :
Tubercules de répididyme et du testicule 27 cas.
Tubercules de l'épididyme seul 7 —
Une seconde série, recueillie dans les mêmes Bulletins de 1876 à 1891, donne 55 observations ainsi réparties :
Tubercules de répididyme et du testicule 21 cas.
Tubercules de l'épididyme seul 15 —
Tubercules du testicule seul chez l'adulte 1 —
De telle sorte qu'en réunissant nos deux tableaux, un total de 68 observations nous donne :
Tuberculose de l'épididyme et du testicule 48 cas.
Tuberculose de l'épididyme seul 20 —
D'autre part, en consultant celles de nos observations dans lesquelles l'examen nécropsique n'a pu être fait, nous avons, sur 22 cas :
Tuberculose de l'épididyme et du testicule 10 cas.
Tuberculose de l'épididyme seul 12 —
Donc, d'après le tableau des autopsies, les testicules et l'épididynie sont envahis simultanément dans plus des deux tiers des cas, tandis que, d'après le tableau des observations cliniques, ils ne le seraient que dans moins de la moitié. C'est évidemment aux premiers chiffres qu'il faut s'en référer, tout en faisant la réserve qu'au moment de Fautopsie, les lésions, plus anciennes, ont eu plus de temps pour se propager de l'épididyme au testicule.
Dans notre tableau de! 876, on trouve sur 79 cas : tuberculose unilatérale, 58 cas ; tuberculose bilatérale, 21. Sur 17 cas observés chez les enfants, Jullien accuse 12 tuberculoses unilatérales, et 5 bilatérales. Hutinel, sur ses 9 cas, n'a constaté que des lésions unilatérales. INIais voici que, dans le Bulletin de la Société anatomique de 1876 à 1891, un relevé portant sur 57 cas nous donne : tuberculose unilatérale, 12 cas, tuberculose bilatérale, 25. Nous ne nous expliquons cette sorte de renversement que par ce fait : notre premier tableau comprenait surtout des observations cliniques où les lésions encore jeunes peuvent être produites par une infection faible; de là le grand nombre des dégénérescences unilatérales; notre second affecte des cas anciens et graves puisqu'ils ont provoqué la mort; de là, une prédominance des infiltrations bilatérales. D'après Jullien et Hutinel, le testicule gauche, chez les enfants', serait plus frappé que le droit, et leurs deux statistiques montrent, sur 21 faits de lésion unilatérale, la glande droite atteinte 7 fois et la gauche 14. Au-dessous de deux ans, dit Jullien, les deux côtés payent un égal tribut: la prédilection du bacille pour le côté gauche ne s'éveille qu'à partir du moment où l'enfant commence à marcher. Le testicule gauche, le plus déchve, est le plus exposé. Cette influence de la déclivité semble appuyée par l'absence de lésions tuberculeuses dans les testicules non descendus
Souvent l'épididyme ne contient que quelques noyaux qui siègent aussi bien
à la queue qu'à la lèle. Dufour avait montre que, sur 18 cas de tuberculose épididymaire, renvahissement portait 6 fois sur la tête, 5 fois sur la queue et 7 fois sur l'organe entier. L'aspect des altérations varie : on trouve d'abord des masses crues, à bords arrondis que limite un tissu d'apparence normale. Elles se ramollissent en un foyer dont le contenu peut rester slalionnaire; mais, en général, il se fraye un passage jusqu'à l'extérieur, la matière puriforme s'évacue, les fistules se tapissent de bourgeons, et si de nouvelles cavernes ne s'ouvrent pas dans la première, si les bourgeons ne subissent pas de dégénérescence tuberculeuse, ils s'organisent et la cavité soblitère. Les noyaux se présentent sous forme d'amas jaunâtres, et jamais on ne rencontre les granulations grises ou les nodules perlés, si fréquents dans le testicule.
Au lieu de ces masses caséeuses, l'épididyme présente parfois à la coupe une sorte de réticulum, des multitudes d'alvéoles réguliers, les uns remplis de matière purulente, les autres vides, mais limités par des travées nettes. Il s'agit là des flexuosités dilatées du tube épididymaire; les unes sont encore obstruées par les produits tuberculeux; les autres s'en sont débarrassées: la moindre pression fait sourdre de chacune de ces cavernes minuscules une certaine quantité de matière puriforme. La section des tubes sous des angles divers détermine cette apparence réticulée. L'épididyme est volumineux : incurvé en croissant, il déborde le testicule dont il ne laisse libre, en avant, qu'à peine un tiers de la circonférence. La surface en est soulevée par des saillies. Sur une coupe, le parenchyme normal a disparu, remplacé par des masses caséeuses et quelques tiavées fibreuses qui séparent des foyers ramollis. Dans d'autres cas, la dégénérescence est régulière, l'épididyme, très gros, est d'une ténacité remarquable, et pour le déchirer il faut exercer une certaine violence; sa coloration est d"un blanc verdâlre uniforme, semblable à du marron cru.
Les lésions du testicule sont plus variées : tantôt ce sont des granulations, tantôt des masses caséeuses, tantôt des granulations et des masses caséeuses. Dans les cas les plus récents, le parenchyme est de coloration normale, et les tubes séminifères se laissent encore dérouler: mais çà et là apparaissent des granulations transparentes, à peine visibles et du volume dun grain de millet. Les unes reproduisent les nodules types, la granulation de Virchow. les autres des tubercules fibreux, remarquables par leur transparence, leur aspect perlé et leur peu de tendance à la régression. Dans un de nos cas, les granulations s'étaient réunies en o grappes, composées chacune de 10 à 11? nodules semblables à de petits points laiteux. Entre ces grappes, le tissu était opalin et plus dense, néanmoins on reconnaissait encore la flexuosité des tubes. Mais, dans le tiers supérieur, l'apparence normale avait disparu, et un tissu blanc, résistant, compact, avait envahi le parenchyme tout entier. Nous venons den recueillir
FiG. 270. — Tuberculose de lepididynie et du testicule. (Reclus.)
[P. RECLUS 2
un nouveau fait : la glande est constituée par une substance fibreuse, résistante, nacrée, presque chatoyante, où apparaissent des îlots blancs, gros comme des grains de chènevis. Cruveilliier avait vu ces cas : « A la place du tissu testiculaire dont il ne restait pas vestige, on trouve une substance dure, fibreuse, résistante, demi-transparente, et de petites masses, espèce d îles d'un blanc de lait. »
Les granulations grises et les foyers caséeux sont parfois semés au hasard. Mais il est fréquent de les voir se ranger en série régulière, et dessiner, sur la coupe, des lignes rayonnées convergeant vers le corps d'Highmore. Nous
représentons un testicule où cette disposition est des plus nettes ; certaines lignes manquent, d'autres sont interrompues ou incomplètes, mais la tendance est bien générale et la symétrie presque parfaite Les pièces de ce genre se rencontrent souvent, et chaque année on en présente à la Société analomique. C'est surtout vers la périphérie que se déposent les granulations grises. Elles sont de moins en moins nombreuses vers la partie centrale, pour faire place, au niveau du corps d'Highmore, à des noyaux caséeux semblables à ceux de l'épididyme. Le testicule peut être envahi dans sa totalité. Sur une coupe, on voit une surface d'un blanc jaunâtre, crue, et semblable à un marron d'Inde dont les deux moitiés sont étalées. Dans ce tissu de coloration uniforme, on distingue encore les tubes séminifères augmentés de volume. Les travées persistent, mais épaissies et hypertrophiées ; elles se détachent en blanc mat sur la substance caséeuse blanc jaunâtre. Le testicule est alors plus gros; dans un de nos cas, son diamètre le plus grand mesurait 25 centimètres. Il s'est fait probablement une éruption généralisée ; les vaisseaux se sont oblitérés, la nutrition des tissus, encombrés de cellules embryonnaires, n'a pu se continuer et la glande tout entière entre en régression.
Les masses dégénérées subissent en effet le sort de tout noyau caséeux: elles se ramollissent, mais rarement d'un pas égal; les parties centrales constituent parfois comme des séquestres déchiquetés, entourés par le pus. Souvent on les voit s'engager par les fistules en traînées bourbillonneuses où l'on reconnaît encore la présence des canalicules. Lorsque les masses caséeuses se ramollissent d'abord à l'intérieur, un foyer se forme au milieu du testicule, et un de nos dessins représente un abcès du à un processus semblable; il existait une cavité assez vaste pour loger une fève, régulière, et partout séparée de l'albuginée par une épaisseur de tissu de 5 à 6 millimètres environ. Les parois anfraclueuses
FiG. 271. — Orclii-épididymite luborculeuse. Les masses caséeuses sont dislriljiiées en traînées régulières qui se dirigent, en divergeant, du corps d'Highmore vers la périphérie de la glande. (Reclus.)
sont doublées par une couche résislanle; plus excenlriquement, le lissu glandulaire paraîl scléreux, mais peu altéré. Dans ce cas, le foyer ramolli a provoqué la prolifération du tissu conjonctif par irritation de voisinage, et l'enkystement s'est fait. Ces abcès tuberculeux ont dû être souvent pris pour des collections purulentes légitimes : que les noyaux caséeux manquent dans les zones périphériques, que les granulations miliaires soient peu abondantes, et l'erreur devient facile. Dans une de nos pièces, ces conditions sont réunies : vaste abcès central et rares nodules perdus dans le parenchyme.
Chez les enfants, Hutinel et Deschamps ont trouvé des altérations difterentes : le testicule souvent atteint, sans envahissement de l'épididyme, n'est pris que dans ses couches périphériques; l'inoculation s'est faite de la vaginale à Talbuginée ; les feuillets de la séreuse, épaissis et fondus, forment une gaine autour de la glande ; ils se sont unis à l'albuginée en une coque hypertrophiée dont le diamètre dépasse celui du parenchyme lui-même, et dont le tissu empiète sur les tubes séminifères et le corps d'Highmore. Dans une autre forme, la substance glandulaire est parsemée de granulations grises ou jaunes, dont le volume varie de la grosseur d'un grain de sable à celle d'une tète d'épingle ou d'un grain de chènevis. Parfois encore, les noyaux caséeux sont assez volumineux pour occuper la plus grande partie de la glande. « Le centre de ce noyau est jaune et friable, la péi'iphérie rosée et fibroïde. L'élimination du centre caséeux peut donner naissance, dans certains cas, à une cavité plus ou moins bourgeonnante et qui rappelle les abcès des adultes. Comme chez les adultes aussi, on trouve des glandes fd^reuses fermes et dont la coupe présente une surface rosée, demi-transparente, semée çà et là de points caséeux. »
Le canal déférent est souvent atteint, mais un point (|ui n'est guère relaté, c'est l'inégal envahissement des diverses parties du canal. Les altérations sont de règle à son origine, elles montent de la queue de l'épididyme jusqu'à 5 ou 6 centimètres plus haut, mais rarement jusqu'au trajet inguinal; cependant nous en avons observé plusieurs exemples et, dans un cas, un abcès tuberculeux siégeait au-dessus du ligament de Fallope; il s'agissait d'un canal déférent dégénéré qui se ramollit, s'abcéda, et donna lieu à des fistules intarissables ; il fallut extirper la partie malade et la poursuivre jusque dans l'abdomen. Les lésions sont encore fréquentes vers la terminaison du canal, à son entrée dans les vésicules. La dégénérescence totale est exceptionnelle ; les portions intermédiaires à l'épididyme et aux vésicules ne sont pas prises, et si. en résumé, le canal est souvent tuberculeux à son origine et à sa terminaison, rien n'est moins ordinaire que de le voir atteint tout le long de son parcours: il sy fait des dépôts circonscrits, des bourrelets circulaires que séparent des segmenN relativement déprimés; de là, cet aspect en grains de chapelet, caractéristique
FiG. 272. — Abcès tuberculeux enkysté au centre du testicule parsemé de granulations grises transparentes. (Reclus.)
[P. RECLUS
(le raltération du canal. Lorsqu'on le sectionne et qu'on presse sur ses parois, on voit sourdre une matière crémeuse sans spermatozoïdes, mais avec de rares bacilles.
Que devient le sperme dans un appareil séminal tuberculeux? Un moment arrive où il n'est plus ni sécrété, ni excrété :les tubes séminifères sont détruits, du moins les épithéliums qui les tapissent sont altérés, et les animalcules ne sauraient s'y développer. Et puis les canaux excréteurs, conduit épididymaire et canal déférent, oblitérés ou ulcérés, ne pourraient plus Hvrer passage à la semence, si tant est qu'il en existe. INIais, tout à fait au début, le sperme qui se forme et progresse encore peut contenir des bacilles : ^Martin et Landouzy l'ont constaté dans leurs expériences sur le cobaye; Wagner aussi et, dans plusieurs de ses cas, il y avait des bacilles dans les vésicules séminales. Or, comme dans les faits qu'il rapporte, les nodules tuberculeux étaient extra- et non intra-tubulaires, il faut admettre que les cellules migratrices se chargent de transporter les microorganismes à travers les parois, dans l'intérieur des canalicules séminifères : « Ainsi, conclut Wagner, il ne reste pas de doute que, dans la tuberculose du testicule, le sperme peut être contagieux. »
Uexamen microscopique de ces lésions a été fait par Malassez et exposé dans notre thèse de doctorat; depuis, ces recherches ont été reprises, discutées, contrôlées, mais, en fin de compte, on a peu ajouté à la description magistrale de notre histologiste français. Lorsque les lésions sont jeunes, on aperçoit, semées au milieu des lobules, de petites granulations transparentes de 400 à 700 a. Elles sont arrondies et renflent le canalicule qui les porte. En certains cas, elles paraissent déjetées comme un anévrysme miliaire sur les côtés du tube; mais ce faux semblant provient de ce que la granulation a pris naissance au niveau d'un
FiG. 275. — Granulation primitive développée au niveau d'un coude d'un tulie séminifère. (Reclus et Malassez.)
FiG. 274. — Granulation primitive développée sur une portion rectiligne d'un tube séminifère. (Reclus et Malassez.)
coude du canalicule pelotonné. La partie centrale de la granulalion contient une substance granuleuse qui se continue avec l'épithélium proliféré et déjà en dégénérescence graisseuse. La zone périphérique du nodule est constituée, elle, par des éléments embryonnaires disposés en couches concentriques que séparent et que limitent les lamelles du tissu conjonctif. Cette zone se continue avec la paroi propre du tube, plus épaisse et plus riche en cellules au contact de la granulation, mais qui reprend sa texture normale à mesure qu'elle s'en éloigne. Le nodule simple dérive directement des éléments du tube séminifère : prolifé-
ration et dég'éncrescence graisseuse de répithélium pour la partie centrale, prolifération des cellules plates, dissociation et épaississement des lames engainantes de la paroi pour la zone périphérique.
La granulation élémentaire naît sur le tube. Mais se greffe-t-elle d'abord sur répithélium ou sur les lames engainantes de la paroi? Malassez, en se fondant sur l'existence du revêtement endothélial des tubes séminifères, qui les fait ressemblera de petits intestins recouverts de leur enveloppe péritonéale, assimile le processus tuberculeux du testicule à celui des séreuses. D'après lui, la portion de la granulation située en dehors du tube séminifère serait la granulation proprement dite, tandis que rinfdlration des parois et la prolifération épithéliale seraient des lésions secondaires. Quanta la dégénérescence graisseuse de la partie centrale, elle s'explique par la prolifération et l'épaississement de la paroi du tube; les sucs nutritifs séparés par une trop large étendue n'arrivent plus jusqu'à répithélium qui meurt et se désagrège.
Les noyaux plus volumineux, les granulations composées de Malassez ne sont qu'un nodule primitif qui a déterminé un travail irritatif dans les tubes voisins. Aussi la partie centrale, plus ou moins dégénérée, présente-t-elle en son milieu la coupe d'un tube séminifère dilaté; la partie périphérique offre le plus souvent une série de cercles placés les uns à côté des autres et formant comme une couronne autour du centre dégénéré. Dans ces centres, on trouve des cellules géantes, des amas épithéliaux altérés ; on trouve encore des cellules épithélioïdes mêlées à quelques éléments embryonnaires. La granulation fibreuse — le nodule perlé — remarquable par la transparence de ses couches périphériques, ressemble « à un îlot d'un blanc de lait » ; sa texture rappelle celle de la granulation composée; ce qui la caractérise, c'est l'absence de ces nids de cellules épilhéliales, de ces traînées embryonnaires dont la rapide dégénérescence ramollit la granulation: le tissu conjonctif prédomine; il étouffe les rares cellules qui ne tardent pas à disparaître. On voit se rétrécir le centre jaunâtre dont les produits granuleux sont absorbés et l'on n'a plus guère qu'une masse fibreuse transparente.
Dans le corps d'Highmore, l'épididyme et le canal déférent, le processus tuberculeux se modifie, la granulation grise fait défaut et l'on ne rencontre plus que des noyaux caséeux. Lorsque, sur une coupe transversale du canal déférent, on examine les lésions du centre à la périphérie, on trouve d'abord des amas caséifiés, détritus ramollis que la moindre pression fait sourdre par lorifice. En dehors se distingue une zone où les produits caséeux dominent encore, mais on aperçoit çà et là quelques traînées conjonctives et des faisceaux de fibres élastiques qui donnent à cette couche la résistance qu'elle conserve. A mesure qu'on se rapproche de la périphérie, les éléments normaux deviennent plus nombreux et les amas caséeux diminuent pour disparaître eux-mêmes avec leurs cellules géantes : on n'aperçoit que des nids de cellules jeunes disséminés entre les fd^res. Ici le processus morbide semble débuter par les parties centrales et se propager vers la périphérie.
Les lésions de l'épididyme sont analogues : des cellules embryonnaires apparaissent sur répithélium proliféré qui dégénère et obstrue la cavité centrale du tube ; plus extérieurement, des traînées caséeuses se voient au milieu des éléments moins altérés, puis on trouve des nids de cellules jeunes qui s'effaceront également. Dans un stade plus avancé, les couches internes se ramollissent, les moyennes deviennent caséeuses, des cellules embryonnaires se déposent dans les plus externes et dans le tissu conjonctif périphérique, si bien que le tube
[P. RJCCLUS]
épididymaire est transformé en un abcès tuberculeux semblable à celui du canal déférent. Cette description s'applique aussi au corps d'Highmore et nous tomberions dans des redites si nous voulions étudier les foyers caséeux du rete. Le processus tuberculeux du testicule a de grandes analogies avec celui du rcAe, de l'épididyme et du canal déférent. Dans le testicule, la granulation envahit répaisseur du tube et il est difficile de savoir si la prolifération commence dans Tépithélium intra-tubulaire ou dans les cellules endolhéliales qui revêtent le tube. D'après la première hypothèse, le processus morbide suivrait une marche analogue dans Tépididynie et le testicule; le tube séminifère et le tube épididymaire seraient envahis du centre vers la périphérie. D'après la seconde, plus probable selon Malassez, le point d'inoculation serait différent : central dans l'épididyme, le canal déférent et \erete; périphérique dans le canalicule spermatique.
D'après cette description, Malassez semblerait dire que la granulation grise naît toujours sur le tube séminifère. II n'est pas aussi exclusif, et le nodule pourrait apparaître dans les espaces lymphatiques interposés aux canalicules. Cette question du lieu précis où se déposent les colonies bacillaires a provoqué bien des hypothèses et le litige n'est pas clos. Gaules admet, comme Malassez, leur dépôt primitif dans le tube, mais c'est à son centre dans l'épithélium intracanaliculaire et non à sa périphérie sur l'endothélium, qu'on la reconnaît. Il s'agirait d'une lésion catarrhale qui se propagerait par les voies d'excrétion du sperme, et coloniserait de ses couches internes vers ses couches externes. Kocher partage cet avis, tandis que Ktigler, reprenant l'ancienne idée de Virchow, croit à l'inoculation primitive du tissu intercanaliculaire. D'autres admettent, non seulement le dépôt des bacilles dans les tubes et autour des tubes, mais ils pensent avec Klebs et Ziegler, que les germes pathogènes peuvent s'arrêter le long des vaisseaux sanguins et lymphatiques. Parmi ces éclectiques, quelques divergences se dessinent : pour les uns, comme Steiner, les vaisseaux sont lésés plus fréquemment que les canalicules, et pour les autres, comme Waldstein, les canalicules plus que les vaisseaux.
Sans toutefois être exclusifs, Hutinel et Deschamps semblent pencher, chez les enfants, pour l'origine vasculaire : dans le jeune âge, la glande n'a pas atteint son développement et puis ses canalicules sont représentés par des cylindres épithéliaux; ils ne sont pas individualisés et ne pourraient servir de voie à l'infection. D'où vient celle-ci? pas de la vessie ou de la prostate, si rarement frappée; à cet âge, elle a souvent pour origine une poussée de granulations sur la vaginale, que cette dernière soit atteinte primitivement ou que l'inoculation soit venue du péritoine à travers le conduit vaginal ouvert; l'albuginée, puis le corps d'Highmore, le parenchyme glandulaire sont envahis de proche en proche, tandis que, d'ordinaire, l'épididyme est respecté. « La coque périglandulaire est constituée par des follicules tuberculeux agglomérés; les plus gros ont un centre granuleux autour duquel sont rangées de superbes celhiles géantes munies de nombreux noyaux et contenant parfois un ou deux bacilles; les plus petits ne sont constitués que par une cellule géante entourée de cellules épithéhoïdes et d'éléments embryonnaires. »
Mais cette inoculation périphérique doit être rare, et comme il n'est pas possible d'invoquer le transport des bacilles du rein, de la vessie et de la prostate vers le testicule par le canal déférent et l'épididyme encore embryonnaires, on ne peut incriminer que la voie sanguine. Hutinel en fournit plusieurs exemples.
Dans l'un « on voit, sui- une coupe perpendiculaire à Taxe du leslicule, des épaississements notables de Talbuginée en trois points. Chacun correspond à un foyer tuberculeux dont le centre est formé par un vaisseau oblitéré et dont la périphérie est occupée par un épaississement de cellules rondes. Ici l'origine de la lésion ne peut être discutée; c'est un vaisseau qui a été atteint primitivement et qui est le centre du foyer tuberculeux ». On constate, sur les mêmes préparations, que la glande séminale est lésée d'une façon secondaire; les tubes y disparaissent étouffés et l'origine des altéi'ations est une arlériolo. Cependant, rinoculation pourrait se faire chez les enfants comme chez les adultes, « et dans un cas où l'altération de l'épididyme coïncidait avec une ulcération tuberculeuse de la verge, la lésion avait manifestement une origine testiculaire ».
Ces lésions tuberculeuses peuvent guérir; nous avons signalé chez les adultes ces tubercules d'un blanc laiteux, ces granulations perlées qui émergent au milieu d'une substance fdjreuse, véritable tissu cicatriciel. Chez les enfants ce processus n'est pas rare; Ilutinel insiste sur le faible volume de certains noyaux caséeux et sur l'épaisseur considérable de la zone fibroïde qui les entoure. Ici les follicules sont caractérisés par leur richesse en éléments embryonnaires; autour d'eux les tubes sont étouffés dans une gangue conjonctive remplie de cellules rondes. Grâce à l'activité du travail de réaction chez l'enfant, les bacilles ont provoqué une prolifération « désordonnée » et les germes pathogènes se trouvent bientôt renfermés dans une gangue épaisse, qui étoufTe les éléments nobles de la glande, mais qui, du même coup, emprisonne les microbes. Cette abondante prolifération n'est pas le seul facteur; il est aussi fort probable que la quantité de bacilles est faible; Hutinel ne les a trouvés qu'en petit nombre : un, deux, rarement trois, sur une large préparation: plusieurs fois même, il n'a pu en découvrir.
Étiologie. — Il ne suffit pas que le bacille arrive au contact des tissus; les tissus, lorsqu'ils sont sains, se défendent contre l'invasion, et certaines circonstances sont nécessaires, qui affaiblissent leur résistance pour « faire son lit à la tulierculose ». Les privations, la misère, les excès de toutes sortes, des maladies antérieures peuvent provoquer son apparition chez les individus autrefois vigoureux; le terrain est préparé: que le germe y tombe et il y fructifiera. Nous parlons ici de l'organisme en général. Mais un tissu particulier, un organe, un appareil se déjjilitent sous l'influence de certaines conditions défavorables, tandis que rensemblc de l'économie conservera sa force première. Ce tissu, cet organe, cet appareil devient un lieu de moindre résistance, et un choc, incapable d'ébranler tel autre point de l'organisme, suffira pour déterminer le développement de la maladie. Ne sera-ce pas vrai surtout du testicule, flottant pour ainsi dire, et par cela même exposé à plus de violence et de heurts! Et puis n'a-t-il pas des causes nombreuses d'excitation ou d'aflaiblissement? Ne peut-il y avoir pour lui « une tuberculisation localisée qui tient à des causes locales, comme il y a des tubcrculisations généralisées qui tiennent à des causes générales? ».
Ces idées que nous défendions en 1876 sont maintenant acceptées, et les tuberculoses locales ont fait leur chemin. Il n'est pas d'organe où l'on ne voie la tuberculose naître et se cantonner. Le testicule paraît être cependant un lieu de prédilection, et l'on y rencontre souvent certaines formes solitaires qui restent stationnaires sans envahissement des autres viscères. Nous citerions
TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2« édit. — VII. 73
l'exemple d'hommes qui, il y a jilus de trente ans, ont eu une glande spermatique envahie par les bacilles; oi', ils se portent bien el ne gardent, comme souvenir de cette affection, (ju'un noyau fibreux ou les cicatrices d'anciennes fistules. Nous ne voudrions pas, comme Velpeau, faire de la tuberculose du testicule une tuberculose spéciale, toujours locale, et le tubercule du testicule n'est qu'un cas particulier de la tuberculose. Mais, chez certains individus, la glande peut devenir un terrain favorable à Téclosion du tubercule, tandis que le reste de l'organisme résistera; Dufour va contre l'évidence, quand pour lui la luberculisation génito-urinaire « doit tôt ou tard, et fatalement, amener des manifestations de même nature dans d'autres organes ».
Pour démontrer son erreur, nous avions, en 1870, dressé deux tableaux; dans le premier, qui comprend oO observations de tul)ercvdes du testicule chez des individus dont le poumon a été ausculté avec soin, nous trouvons :
Tuberculose génitale et i)uInionaii'e \C) cas.
Tuberculose génitale seule ..... li —
Notre second tableau porte sur 50 autopsies d'individus moits avec des tubercules de la glande spermatique; l'appareil respiratoire a été examiné, et nous constatons
Tuliercolose génitale et ])ulnionairo '20 cas.
Tul)erculose génitale seule 10 —
Depuis 1870 nous avons recueilli de nouvelles observations, et, sur 54 autopsies nouvelles, nous comptons :
Tuberculose génitale et pulmonaire 27^ cas.
Tuberculose génitale seule 9 —
D'après Villard, rintégrité alisolue des poumons se rencontrerait dans oO pour 100 des autopsies, proportion à peu près semblal)le à la nôtre. Ces tal)leaux sulTisenl pour montrer ce que la loi de Louis avait d'erroné; nous savons qu'il peut exister des tubercules dans l'appareil séminal sans que le poumon soit envahi, et la tuberculose « locale » du testicule n'est plus conteslalile. Ajoutons néanmoins que sa marche « ascendante » est très fréquente ainsi que nous l'avions établie en 1870; Villard admet que 50 fois sur 100 elle gagne les voies urinaires; la vessie et le rein. Ce dernier serait atteint i5 fois sur 100 cas de tuberculoses génitales.
Nous avons voulu, par contre, essayer de déterminer dans quelle proportion la glande spermatique devient tuberculeuse chez les phtisicjues; il y a trop de causes d'erreur dans un pareil relevé pour le présenter avec hardiesse; nous dirons simplement que, sur 500 individus atteints de tuberculose que 8 de nos collègues de l'internat avaient bien voulu examiner en 1870, il offraient des altérations bacillaires des organes génitaux, soit environ 2 pour 100. La proportion est plus forte dans d'autres statistiques, 55 pour 1517 phtisiques de l'Institut anatomo-pathologic|ue de Prague. Quant à la fréquence absolue de la tuberculose testiculaire, nous ne saurions la déterminer, et celle de 5 affections bacillaires du testicule sur 100 individus, que nous avions établie d'après l'examen de 200 cadavres de l'École praticjue, est certainement exagérée. Il faudrait, d'après elle, conclure que la tuberculose génitale est moins fréquente
chez les j)lilisi([ues — "2 puui' 100 — (jue chez les individus pris au has;u-d. phtisi({ues ou non — .") pour 100!
Avant la puberté, elle est assez rare; Giraldès en observait, à Ihôpital des Enfants, 4 ou 5 cas par an; Saint-Germain en accuse •') ou 0 dans son service, Jullien en a vu 17 en trois ans, et Hutinel 9 en quinze mois. En réunissant les statistiques de Papavoine, de Dul'our et de Barnier, nous voyons que, sur 18o autopsies d'enfants tuberculeux, on ne trouve qu'un seul testicule atteint, soit à peine 1/2 pour 100. D'après Jullien, la proportion serait plus forte: il a noté l'infection bacillaire de l'appareil séminal 1 fois sur làO. Elle serait plus fréquente dans les premières années de la vie que vers la puberté, et, sur 20 cas de Jullien, 16 se rapportent à des enfants de moins de 5 ans; 6 avaient moins de 1 an. « 5 de nos malades, dit Hutinel, avaient moins de o ans. » Dans ]es 4 observations de Lannois, la tuberculose testiculaire avait débuté à ô, 6, 7 et 15 mois; un malade de Jullien avait 1 mois lorsqu'elle fut reconnue. Ashty l'a vue à 7 semaines, Giraldès à quelques jours seulement ; Dreschfeld aurait observé un cas congénital. Ici, la mère aurait transmis les bacilles au fœtus à travers le placenta, mode d'infection possible, mais exceptionnel, et. d'après Monks, Jullien. Hutinel, la tuberculose génitale infantile est presque toujours acquise. L'invasion s'observe aussi chez le vieillard, et nous sommes surpris de lire que, sur 104 autopsies pratiquées à Bicètre, Dufour n'ait pas vu un seul testicule tuberculeux. D'autre part, la série de Castier n'étonnerait pas moins si elle était plus étendue, puisque, sur 7 individus âgés, 2 avaient leurs testicules infiltrés de granulations. Vn ternie moyen entre ces opinions exprime la vérité. Soixante-douze ans est la limite dernière qui soit notée dans mes observations.
Parmi les causes occasionnelles, le traumatisme paraît le plus important : Castier, Desprès, Fossard, Verneuil, Béraud, Mougin, nous-mème. en avons rapporté trop d'exemples pour insister encore. Les uréthrites vénériennes ou consécutives à des manœuvres dans le canal jouent aussi un rôle important, mais difficile à démontrer, car, outre l'inflammation, il existe « une blennorrhée tuberculeuse », avant-covu'eur île l'infection épididymaire, et qui serait le premier stade de la colonisation bacillaire. Mais, en dehors de ces cas. l'écoulement doit être une menace incessante; il prépare le terrain pour l'ensemencement des bacilles.
Lorsque sont réunis les deux termes du problème — existence dans l'organisme du bacille de Koch et cause occasionnelle — la tiberculose génitale n'éclate pas fatalement : chez un de nos malades l'auscultation et la percussion révèlent de la matité, une expiration prolongée, une voix bourdonnante; des craquements à droite, à gauche des râles sous-crépitants. Il a eu trois blennorragies à gonocoques. Au cours de la dernière, qui datait de six semaines, le malade fut pris de vives douleurs dans la glande droite : la peau rougit et son épididyme coiffe bientôt le testicule en le débordant de toutes parts ; peu à peu la douleur disparaît, mais la résolution de l'orchi-épididymaire est lente, et nous craignons une évolution caséeuse. Il n'en est rien : au bout de quatre semaines, la tuméfaction a disparu. Nous le revoyons six mois après, à l'occasion d'une fistule à l'anus: les deux testicules sont souples: })as la moindre trace de tuberculose. Un phtisique peut donc avoir une orchite franche.
Quelle voie suit le bacille pour infecter la glande? L'anatomie pathologique en a déjà indicpié deux : chez les enfants il peut, grâce à la persistance du canal
[P. KECLÎ/S]
lir.U AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME.
périloiléo-vaginal, descendre du péritoine tuberculeux, s'inoculer à la séreuse, puis gagner Talbuginée et le parenchyme. Chez l'adulte, il arrive aux testicules par les vaisseaux. Les germes ont pénétré dans l'organisme par quelque fissure du tégument externe, par une perte de substance ulcéreuse des voies aériennes et digestives ; les canaux lymphatiques ou sanguins les emportent alors. Mais parfois ils sortent du réseau circulatoire ; la rupture d'un vaisseau les verse, ou bien les leucocytes les entraînent par diapédèse dans les mailles des tissus ({ui se laissent envahir, et la tuberculose est née. Si les granulations se sont développées autour des canalicules séminifères, sur leur face externe, comme le veut Malassez, dans les lacunes lymphatiques, dans le tissu intertubulaire, oxi bien encore le long des vaisseaux, quelle autre route que le réseau blanc ou rouge les bacilles auraient-ils pour aborder ces tissus profonds? Ce mode de pénétration est donc indiscutalde. Mais plusieurs pensent que la granulation peut aussi naître de l'épilhélium des canalicules séminifères. En ce cas, les bacilles descendus du rein et de la vessie tuberculeuse ont, malgré les mouvements des cils vibratiles, gagné de proche en proche la prostate, les vésicules, le canal déférent, l'épididyme et le testicule. Cet exode semble long, pourtant d'excellents esprits l'admettent, et l'altération primitive de l'épithélium paraît lui jM'èter un sérieux appui.
Cayla défend cette hypothèse : il rappelle les recherches où Raymond Durand- Fardel montre que les bacilles abordent le rein par le bouquet vasculaire du glomérule ; on peut les y trouver avant même que les lésions anatomiques y soient apparentes; de là, les germes gagnent les tubes urinifères où le courant va les emporter dans les canaux d'excrétion, et nous les verrons s'inoculer de préférence dans les points où le liciuide stagne, les calices, le bassinet, les uretères, la vessie, surtout son bas-fond, la portion prostatique de l'urèthre ; au contraire, la région pénienne, située en avant du muscle de Wilson, le véritable sphincter du réservoir n'est presque jamais envahi : l'urine sort d'un jet et ne séjourne pas au contact de la muqueuse. De la prostate, les bacilles pénètrent dans les vésicules, le canal déférent, l'épididyme et le testicule. Aussi, comme en témoignerait un relevé de plus de 100 autopsies, une lésion d'un point (juelconque de ces organes suppose toujours une lésion de même nature des portions situées au-dessus. Cependant, l'auteur lui-même donne des observations de Viard, de Dufour, de Tuffier, de Féré, de Jamin, de Cornil, où les organes génito-iu'inaires ont été pris sans que la vessie fût atteinte. Nous ajouterons que, si la tuberculose rénale et vésicale coexistait nécessairement avec la gravité qu'on lui attribue, nous ne comprendrions plus la bénignité relative de la tuberculose épididymairc. Notre expérience clinique répugne à accepter les conclusions de Cayla, et nous n'osons répéter avec lui : « L'infection bacillaire suii le courant de l'urine et remonte le cours du sperme. » Pour nous, et je crois pour la plupart des cliniciens, l'épididyme semble être, dans l'immense majorilé des cas, le premier organe génilo-urinaire atteint et comme le centre d'irradiation. Verneuil, Conheim, Verchère, Fernet admettent l'existence d'une autre « porte d'entrée ». Pendant le coït avec une femme tuberculeuse, les bacilles que Babès a vus dans les mucosités de l'utérus et du vagin se glisseraient dans les voies génitales de l'homme et migreraient jusqu'à l'épididyme qu'ils infecteraient. Nous avons discuté ailleurs les observations apportées par Fernet et Verchère à l'appui de cette thèse. Rappelons seulement que cette théorie ne saurait s'appliquer aux individus en bas âge : les 9 enfants d'Hutinel, les 17 de
Jullien.ceux de Launois,de Giraklès, de Saint-Gormain, Ijion et dûment alleinls de tuberculose génitale, ne pouvaient, eux, la tenir d'un coït suspect. Eli chez l'adulte, les conditions sont-elles favorables à cette inoculation directe? Quel voyage les bacilles devraient-ils entreprendre pour atteindre une région où leur colonie aurait chance de prospérer!
En effet, les bacilles ne s'implantent pas sur le gland dans la rainure balanopréputiale, dans les excoriations si fréquentes au pourtour de la verge tiraillée. A peine, en compulsant les recueils, trouvons-nous une dizaine de ces observations de tuberculose pénienne. Ils ne s'arrêtent pas non plus dans la fosse naviculaire, dans le cul-de-sac du bulbe. C'est dans la région prostatique, dans les vésicules séminales que les premiers campements s'organisent. Est-il raisonnable d'admettre qu'un microbe immobile, sans mouvements propres, accomplisse un tel pèlerinage avant d'être balayé par le flot d'urine qui, plusieurs fois par jour, fait irruption dans le canal? D'ailleurs, les observations publiées jusqu'à ce jour par Fernet ne résistent pas à l'examen et, pour nous, les « portes d'entrée » de la tuberculose dans l'appareil séminal sont la vaginale et l'albuginée par le canal péritonéo-vaginal, puis les vaisseaux sanguins qui roulent les spores et peuvent, par rupture du réseau ou par diapédèse, provoquer une autoinoculation : peut-être faut-il ajouter l'infection descendante du rein à la vessie, à la prostate, aux vésicules et au canal déférent ; — mais la migration ascendante qui, des organes sexuels d'une femme, atteindrait, chez l'homme qui co'ile, le gland, la muqueuse uréthrale, les vésicules, le canal déférent et l'épididyme. celle-là nous semble invraisemblable.
Symptômes. — La tuberculose du testicule revêt deux formes : VorcJàle ttibei'culi'usc et la tuberculose testiculaire.
h'orcJdte tuberculeuse a un brusque début : tout à coup survient dans la glande une douleur spontanée, vive, et qu'exaspère la moindre pression: elle s'irradie le long du cordon et jusqu'au delà du trajet inguinal. Le scrotum se tuméfie, la peau rougit et un épanchement soulève la tunique vaginale. Le gonflement porte surtout sur l'épididyme, dur, résistant, à surface unie, régulière, sans bosselure. Les phénomènes généraux sont peu intenses, bien que, dans quelques cas. nous ayons noté une fièvre vive, de la céphalalgie, de la courbature et des nausées. Cette douleur aiguë et spontanée, la rougeur du scrotum, l'épanchement dans la vaginale et la tuméfaction rapide de l'épididyme sont tels, que souvent on a cru à l'invasion d'une orchite blennorragique. Mais ces symptômes durent peu: vers le quatrième ou le cinquième jour les souffrances diminuent et la rougeur est moins franche, le scrotum moins tendu: la tuméfaction commence à décroître. Vers la troisième semaine, l'épididyme perd de sa régularité: il se forme des bosselures qui se ramollissent et adhèrent à la peau; celle-ci s'ulcère, et un abcès s'ouvre à l'extérieur. Nous entrons dans une phase nouvelle, et l'on voit s'établir les symptômes de la variété banale du tubercule du testicule.
Ceiie suppuration rapide est une caractéristique de nos orchites tuberculeuses. Dès le vingt-cinquième jour, dans la plupart des cas, l'abcès pointe sous les téguments et il s'ouvre avant le trentième si le chirurgien ne l'a déjà ponctionné. Une seule fois dans nos observations de 1870, nous n'avons pas vu se former de collection. Dans 5 cas, la suppuration s'est faite en trois semaines, en quatre dans 2 autres, et en huit dans les dernières. Du pus bien lié s'écoule en tlehors. et parfois l'incision se cicatrise rapidement après l'évacuation du foyer. Aussi
[P. RECLUSi
nous imaginons-nous que, le plus souvent, les microb(>s pyogènes ont envahi le foyer tuberculeux primitif : il s'agit là d'une association bactérienne où des staphylocoques se sont joints aux bacilles. Mais cette cicatrisation de l'abcès est exceptionnelle: presque toujours une fistule persiste, qui livre passage à de la sérosité grumeleuse.
Le tableau de rorchile tuberculeuse nous îi paru toujours uniforme, et nos observations ne diffèrent guère que par d'insignifiants détails; d'après nos faits, l'afTection est surtout frécjuente entre vingt et trent(>-cinq ans. Le plus souvent elle se développe sans cause appréciable ; elle est née spontanément dans 7 cas; dans un 8^ elle est survenue chez un individu atteint de blennorragie chronique, de rétrécissement, et opéré d'un paiaphimosis; dans un autre, elle fut provoquée par une violente contusion des bourses. Nous ne l'avons jamais vue d'emblée; mais la glande restée saine se prend parfois plus tard. La forme chronique de la tuberculose peut envahir le second testicule. L'orchite est souvent la première manifestation de la diathèse, et sur nos 10 malades, G étaient bien portants, 2 avaient peut-être une tuberculose commençante ; elle était bien caractérisée chez un autre, et le 10" était mort phtisique sous nos yeux.
La forme rlironique peut succéder à une orchite tuberculeuse ou survenir d'emblée. Ce dernier mode paraît le plus fréquent : mais il existe des intermédiaires entre la forme chronique d'emblée et l'orchite tuberculeuse : à la suite d'un etïort, d'une marche forcée, d'un froissement du testicule, se développent, surtout chez les individus atteints d blennorrhée rebelle et de rétrécissement, une tuméfaction légère de la glande, de la douleur, de la chaleur, une coloration rosée du scrotum.
Les premiers signes de la tuberculisation de l'appareil séminal se montrent parfois au niveau de la j)rostate et des vésicules, sans parler de la vessie et du rein. Godard cite un fait où la tuberculose de la prostate précéda de six ans la dégénérescence épididymaire; dans ces cas, on observe souvent un écoulement nréthral, « la blennorragie tuberculeuse » de Ricord, sur laquelle ont insisté Dufour, Dolbeau, Guyon, IMouginet Barnier. Il faut en distinguer deux espèces, les écoulements prodromiques et les écoulements de la tuberculose prostatique confirmée. Les écoulements précurseurs ont des caractères spéciaux : ils suivent de près un coït infectant et leur disparition est aussi rapide que leur apparition; mais s'ils cèdent au moindre traitement, le moindre prétexte les ramène. Ils sont peu douloureux et le malade accuse à peine de la cuisson, du ténesme vésical et une vive sensibilité au cathélérisme, quand par hasard on le praticjue; Dolbeau et Barnier ont insisté sur ce point. Pour eux d'ailleurs, il s'agit, non d'une vraie chaudepisse, mais d'une éruption de granulation grise dans la portion prostatique de l'urèthre, et Guyon en a publié plusieurs exemples.
Il existe parfois de l'éréthisme génital : les érections sont fréquentes et suivies de rapides éjaculations; on note des pollutions nocturnes et le malade se permet un coït plusieurs fois répété. On explique cette exagération fonctionnelle par l'excitation que les granulations provoquent dans les organes génitaux. L'hématurie précoce est rare; elle vient souvent du rein et amène même des crises néphrétiques ; mais ce sont là des signes de la tuberculose urinaire concomitante ou antécédente. L'affection est presque toujours unilatérale à son début; les téguments, parfois distendus par une hydrocèle, glissent sur la tumeur due quelquefois au gonflement de la glande tout entière mais, plus fréquemment
de répididymo seul. Celui-ci est complètemenl ou paiiiellemenl envahi. Dans le premier cas, il présenlc au niveau de la tête, de la queue ou du corps de l'organe, des noyaux de la grosseur d'un pois, d'une noisette, d'une amande. Aussi son volume peut-il l'emporter sur celui du testicule. Il ressemble à un demi-cylindre, bosselé par place; les deux exlrémilés en sont arrondies, plus renflées que le corps, d'où se détachent le canal déférent, induré et noueux. La tumeur est irrégulière. Le testicule proprement dit peut rester souple, mais souvent il existe quelques nodosités vers le corps d'IIighmore. E.nfin, parfois, épididyme et testicule se prennent simultanément; ils grossissent et se confondent en une masse unique. L'hydrocèle est fréquente et, sur un relevé de 80 observations, on la note 25 fois; 57 fois elle faisait défaut. C'est aussi la môme proportion — environ I/o des cas — que nous trouvons dans nos faits personnels. Donc, si l'hydrocèle n'est pas rare dans la tubercula'^e chronique, elle n'y est cependant pas de règle comme dans l'orchite tuberculeuse. Mais il faut tenir compte de l'époque de l'examen, car tel épanchement, même volumineux, peut se résorber sous l'influence d'une poussée qui déterminera l'adhérence, du moins partielle, des deux feuillets de la vaginale.
Marche. — Les tubercules du testicule se développent parfois d'une manière tellement insidieuse que les malades ne les découvrent que par hasard. Gosselin pensait que ces formes indolentes appartiennent à l'âge mûr, mais Giraldès les a retrouvées chez les jeunes enfants. Le plus souvent une douleur lente et sourde naît dans la glande qui devient sensible et difficile à manier; elle gonfle et des indurations se forment, s'accroissent et se multiplient. Plus tard, il se fait une poussée légère et l'abcès se collecte. Le premier jour, le pus est mélangé de matière tuberculeuse ramollie, puis on voit suinter par l'orifice un liquide séreux qui tient en suspension des grumeaux. Bérard pensait que cette substance était du sperme; l'examen lui aurait montré l'existence des animalcules; Bouisson croit ces faits fort rares; Bauchet et nous-mème n"avons jamais, dans des recherches souvent répétées, trouvé de spermatozoïdes dans le pus ou la sérosité de ces fistules tuberculeuses.
Dans les formes chroniques, la suppuration est moins rapide que dans l'orchite tuberculeuse, et nous avons recueilli des observations où, au cours de la troisième année, les noyaux épididymaires étaient encore résistants. Ils peuvent du reste s'enkyster, et des masses énormes se sont résorbées, des foyers se sont éteints, ne laissant comme vestige qu'un ou plusieurs noyaux fijjreux trop souvent pris, par des cliniciens sans expérience, pour une tujjcrculose en pleine activité. Les fistules s'ouvrent d'ordinaire dans le segment inférieur et postérieur du scrotum, point qui correspond à l'épididyme; elles siégeraient en avant et en haut, qu'il ne faudrait pas en inférer que le trajet a pour origine le testicule, car on doit tenir compte des inversions de la glande. La fistule persiste jusqu'à ce que le dépôt tuberculeux soit évacué; alors, si de nouvelles masses ne se forment pas, la caverne s'oblitère et la fistule, tarie, se transforme en un cordon fibreux.
Ces guérisons ne sont pas contestables, et nous en connaissons un grand nombre. Mais à ces formes bénignes de Velpeau et de Vidal de Cassis, à ces tuberculoses localisées de Cruveilhier, nous pourrions opposer les formes graves à généralisation rapide. Pendant que les tubercules des testicules envahissent l'appai-eil séminal tout entier, de profondes altérations se font dans d'autres
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organes, la vessie, les uretères, les reins; aux signes de la tuberculose génitale s'ajoutent la dysurie, le ténesme, des écoulements uréthraux, des hématuries. Le toucher rectal, qu'il ne faut jamais négliger, révèle les altérations de la prostate; on trouvera la glande plus volumineuse et cet accroissement porte tantôt sur l'organe tout entier et tantôt sur un seul lobe, le plus souvent celui qui correspond à l'épididyme malade, mais sans règle à cet égard. Elle est parfois diminée de volume : des foyers caséeux se sont évacués, du tissu fd^reux s'est formé et la rétraction cicatricielle a déterminé l'atrophie de la glande.
Pour peu cpie le doigt pénètre plus profondément, il suit dans le rectum une sorte de V dû à la convergence des deux vésicules séminales « comme injectées au suif ». Leur surface n'est pas lisse et l'on constate des bosselures et des nodosités. La pression en est douloureuse. Des abcès se forment qui, dans certains cas, proéminent dans l'ampoule rectale. Dans un de nos faits, la glande, du volume d'un œuf, hémis})liérique, fluctuante et très douloureuse, refoulait la paroi du rectum et gênait le passage des matières fécales; le surlendemain elle était moins tendue et présentait une dépression entre les deux lobes : cet affaissement coïncidait avec une évacuation de pus, l'abcès s'était ouvert dans l'urèthre. Lorsque, à ces lésions, se joignent des altérations de la vessie et des reins, la situation est lamentale; les collections se vident par des fistules dont le scrotum et le périnée sont criblés ; la prostate n'est plus qu'une coque suppurante et l'urine s'accumule dans les cavernes dont est creusé l'urèthre, puis elle s'écoule goutte à goutte par le méat ou les fistules. Mougin a compté jusqu'à 1 1 de celles-ci; l'une s'ouvrait dans la vessie et dans le rectum. La fièvre hectique s'allume et la mort survient par épuisement, si quelque complication, diarrhée, méningite, phtisie pulmonaire, pleurésie, péritonite, pyélo-néphrite suppurée, n'a pas enlevé plus tôt le malade.
Complications. — Nous ne parlerons (pie du fcniyus; encore serons-nous bref, car la variété la plus importante, la hernie du testicule, est, nous l'avons démontré, non pas la conséquence de la tuberculose glandulaire, mais de la tuberculose du scrotum. Celle-ci provoque la desti'uclion d'une partie des bourses; le fond du sac scrotal se détruit, et la glande, qui n'est plus soutenue, sort de ses enveloppes. Mais il est une autre forme de fongus, infiniment rare, et qui peut être amenée par la tuberculose du testicule lui-même. Un noyau caséeux du parenchyme s'expulse; de la surface interne de la caverne qui lui succède s'élèvent des bourgeons charnus cpii passent au travers de l'albugim^e et du scrotum et viennent s'étaler à l'intérieur. Telle paraît être l'évolution de la tumeur qui fit l'objet des thèses de Hennequin et de Moutier. ]Mais s'agissait-il de tuberculose? Les bourgeons charnus des tuberculeux n'ont qu'une faible vitalité et ne franchissent guère les enveloppes scrotales pour s'épanouir au dehors en une masse exubérante. De toutes les observations que nous avons lues, une seule nous semble présenter quelques caractères d'authenticité. Aussi dirons-nous cjue si le fongus profond existe, les cas en sont exceptionnels.
Diagnostic. — L'orchite tuberculeuse peut être confondue avec toutes les inflammations aiguës de la glande. Passer en revue ces diverses affections serait fastidieux. Rappelons seulement quelques principes généraux : parmi les orchites, quelques-unes, les inflammations d'origne traumatique, les métastases des oreillons, les orchites des fièvres graves, élisent de préférence domicile dans
TUBERCULE. IKil
le testicule proprement dit, tandis que les inflammations propagées du canal uréthral i:;ai(nent l'épididyme avant d'envahir la glande tout entière. Certainement, orchites et épididymites se compliquent parfois, mais, suivant l'origine, l'une précède l'autre et ce fait n'est pas sans importance. Remarquons encore, que, parmi les orchites, les unes suppurent presque toujours; les autres ne suppurent qu'exceptionnellement : l'épididymite de la blennorragie, l'orchite des oreillons, l'orchite traumatique sont dans le second cas; l'orchite des fièvres graves et l'orchite tul>erculeuse dans le premier. En troisième lieu^ on tiendra compte des commémoratifs, Y a-t-il, ou n'y a-t-il pas une uréthrite concomitante? Si elle existe, il faut en déterminer la nature et savoir si elle est blennorragique ou consécutive à des manœuvres urélhrales, ou à une blennorrhée tuberculeuse; ou bien, ce qui est plus délicat, si elle est sous la dépendance d'une fièvre ourlienne, de la goutte, du paludisme ou du saturnisme. — étiologie exceptionnelle, mais cependant possible; dans cet examen, le microscope et la bactériologie peuvent rendre de grands services en permettant de reconnaître parfois le gonocoque de Neisser ou le bacille de Koch.
Le début de l'orchite tuberculeuse rappelle celui de toutes les autres orchites aiguës : mêmes douleurs spontanées, même vaginalite, même gonflement, même surface régulière de la tumeur. Tout au plus dirions-nous que le scrotum est un peu moins rouge, l'œdème des enveloppes moins marqué, mais combien ces questions de degré sont d'une appréciation difficile! Peut-être aussi la douleiuspontanée céderait-elle plus tôt. L'étiologie, l'état général du malade, la prostate peuvent fournir quelques présomptions. Si l'inflammation survient sans cause, s'il s'agit d'un lymphatique, on doit soupçonner le bacille tout en faisant des réserves, puisqu'on voit, chez un phtisique, une orchite blennorragique évoluer jusqu'à la guérison. L'embarras sera grand si l'mflammation se déclare chez un individu solide, sans uréthrite, sans diathèse reconnue, sans intoxication et sans infection. Pourtant, si l'on a éliminé toutes les autres causes, la tuberculose a quelque droit d'être prise en considération, car l'orchite bacillaire est la plus fréquente après l'orchite blennorragique.
Un tel diagnostic serait bien précaire : l'examen de la prostate, des vésicules et des cordons lui donne plus de force : dans la plupart de nos observations, la prostrate était tuméfiée. Ce signe est capital; s'il manque, la marche de la maladie viendra du moins dissiper les doutes : la résolution ne se fait pas, répididyme reste douloureux; il perd sa régularité et de vagues bosselures se dessinent, puis rabcès se forme et du pus s'écoule dans lequel on trouvera peutêtre quelques bacilles. L'apparition de la collection purulente équivaut presque à la certitude et, en résumé, lorsqu'une épididymite aiguë se développe sans cause chez un individu tuberculeux ou d'apparence lymphatique, on doit songer à un envahissement bacillaire. Lorsque l'individu est de santé vigoureuse, si l'épididyme est d'abord envahi, si la prostate est prise, le doute est encore permis, mais pour peu que la résolution ne se fasse pas vers la fin de la quatrième semaine, la formation d'un abcès et l'établissement d'une fistule établiront le diagnostic.
Lorsque l'épididyme est seul atteint, on ne saurait hésiter qu'entre la tuberculose chronique, le noyau induré, reliquat d'une inflammation aiguë franche ou d'un mauvais état de l'urèthre postérieur, et l'épididymite syphilitique de Dron. Mais le noyau induré laissé par l'inflammation siège toujours à la queue de l'épididyme, ses limites ne sont pas précises et les tissus altérés se continuent
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inscnsibleinenl avec les tissus sains; leur induralion esl élastique et rénilente; on n'y trouve ni bosselure, ni nodosités; enfin, la queue de Tépididyme, en se réfléchissant de bas en haut le long du bord interne du testicule, décrit une anse dont les contours peuvent être suivis nettement; on sent la dépression que circonscrit cette anse; rien de semblable dans la tuberculose, car les noyaux caséeux englobent, au milieu de leur masse compacte, les flexuosités de la queue de l'épididyme; et puis le malade aura eu quelque épididymite dont la résolution n'a jamais été complète. L'examen de la prostate restée saine, et la marche de ses indurations qui ne suppurent jamais, confirment le diagnostic : ce ne sont point des dépôts caséeux.
C'est surtout dans sa seconde variété, lorsque l'épididyme et le testicule sont simultanément envahis, que la tuberculose peut être confondue avec les autres tumeurs de la glande. D'abord le diagnostic est parfois rendu difficile par l'existence d'une hydrocèle qui voile les parties profondes. Mais rien n'empêche d'évacuer le liquide ou même d'injecter la sérosité dans le tissu cellulaire d'un lapin, et de voir si elle provoque la tuberculose. Le plus souvent, il est inutile de recourir à la ponction pour trouver en arrière la saillie de l'épididyme dont les bosselures ont le caractère des nodosités tuberculeuses, et puis le cordon et la prostate, toujours accessibles, fournissent des signes précieux. De petites ectasies du canal épididymaire, de petites saillies kystiques, de vagues indurations sont souvent prises pour des tuberculoses au début. Le doute ne me semble pas permis et je dis souvent aux élèves : « Les lésions épididymaires delà tuberculose sont « grossières » ; si vous doutez, ce n'est pas de la tuberculose. »
Si l'on a pu se méprendre sur le sarcome, c'est qu'il est assez fréquent de voir la tuberculose aiguë s'accroître rapidement chez des hommes d'un certain âge, distendre le scrotum sous forme d'une tumeur inégalement résistante et s'accompagner de douleurs. JMais le sarcome est presque toujours unilatéral et la tuberculose atteint souvent les deux glantles. Le sarcome se recouvre bientôt de bosselures autrement accentuées (pic celle du tubercule; il débute en général par le testicule proprement dit et laisse l'épididyme inaltéré. Enfin le sarcome est plus volumineux, et sa marche, l'état des ganglions, les veines dilatées du scrotum, l'ulcération des bourses, l'examen négatif de la prostate, l'aspect cachectique seront des signes d'une grande importance. Il n'en est pas moins vrai que, une foison l'autre, tous les chirurgiens ont commis cette erreur, et j'avais pris pour un sarcome le testicule tuberculeux accompagné de pachyvaginalite bacillaire dont j'ai reproduit le dessin.
Traitement. — De toute une classe de malades, nous n'avons pas à nous occuper : chez eux, la glande spermatique est envahie par la tuberculose, mais déjà les poumons, les reins, la vessie, le péritoine ou le tube intestinal sont atteints. La lésion du testicule n'est plus qu'un épisode de peu d'importance, et le médecin court aux accidents qui menacent la vie.
Pour toutes les formes, c'est au traitement général qu'il faut d'aljord s'adresser. Il n'est peut-être pas d'affection qu'une thérapeutique patiente ne combatte avec plus de succès. Ce traitement doit être modifié suivant la constitution du malade, mais voici celui que nous appliquons d'ordinaire : en premier lieu, pendant les cinq mois les plus froids de l'année, nous avons recours à l'huile de foie de morue et nous ne craignons pas d'en élever les doses jusqu'à 7 ou 8 cuillerées à soupe par jour, qui, prises dans les bières fortes de Hollande
sont occeplées par rcslomnr : on aiigmenlera progressivomonl ; au drinil, une cuillerée esl versée dans de la bière mousseuse; l'huile, moins dense, vient se placer entre la bière et la mousse, et on l'avale sans s'en douter. Peu à peu on élève la dose, sauf dans les cas où les susceptibilités de l'estomac ou de Tinlcslin sont excessives.
Nous donnons, aussi Ijicn l'été que Ihiver, une pelite quantité d'iodin-(> de sodium; chaque matin, notre malade doit prendre dans une tasse de lait tiède bouilli une cuillerée à cale d'une solution qui contient, pour 100 grammes d'eau, 10 grammes de bromure de sodium, 10 grammes de chlorure de sodium, et 1 ou 2 grammes d'iodure de sodium; il est indispensable, pour que cette petite dose agisse sur l'organisme, de l'absorber à jeun. Pour peu que notre malade ait maigri, nous employons la poudre de viande selon la méthode de Debove. La préparation en est des plus simples et les patients apprennent à mettre 2.'i grammes de poudre délayée avec un peu d'eau froide dans une tasse de lait chaud; on ajoute une cuillerée de rhum, de curaçao, de cognac, de kirsch, de sucre vanillé, et on prend cette mixture au milieu du l'cpas. On peut encore masquer la poudre de viande dans le lait par un verre à liqueur de punch au rhum et deux verres à liqueur de thé. Nous insistons aussi sur le beurre, les œufs frais gobés presque crus en dehors des repas. — Matin el soir, frictions sèches sur tout le corps avec le gant et la ceinture de crin: la marche, l'équitation môme nous semblent bonnes, mais il faut soutenir les testicules pour éviter tout froissement qui pourrait être cause d'une poussée tuberculeuse nouvelle; les eaux chlorurées sodiques, et en particulier celles de Salies-de-Béarn, dont on connaît la richesse exceptionnelle, nous ont donné de véritables guérisons.
Ce traitement général sera parfois suffisant ; parfois aussi la chirurgie doit agir. Nous supposerons un premier cas : l'épididyme seul est atteint; en cette occurrence, nous n'intervenons guère, on traitera les manifestations aiguës par le repos et les antiphlogistiques, on ouvrira les abcès et l'on cautérisera les fistules pour faciliter l'écoulement du pus et provoquer l'évacuation du foyer. On a recours encore aux injections d'éther iodoformé. On en pousse avec la seringue de Pravaz, dont l'aiguille sera conduite en plein foyer caséeux, quelques gouttes à 10 pour 100. On relire l'aiguille et on oblitère la piqûre avec du collodion; une réaction assez vive a lieu et excite une légère douleur; mais elle s'apaise vite et parfois on voit régresser le foyer qui laisse à sa place un nodule ligneux. Depuis, on a injecté le naphtol camphré, la lymphe de Koch; la solution de chlorure de zinc au vingtième, préconisée par Lannelongue, et injectée, non plus en plein foyer, mais au pourtour du noyau que l'on entoure ainsi d'une « zone sclérogène ». Tous ces procédés amènent parfois une guérison complète — guérison en ce sens que le foyer est éteint et que les bacilles sont encapsulés. Mais toujours la fonction de la glande reste perdue, et c'est ce que ne disent pas les auteurs. Le tube unique dont le pelotonnement constitue l'épididyme est détruit, au moins en un point de son trajet; les spermatozoïdes, si toutefois le testicule en fabrique encore, ne pourront franchir cet obstacle. On ne trouve jamais d'animalcules dans les observations de doul)le épididymite caséeuse guérie.
l.a castration resle notre dernière ressource; cWc a de nombreux partisans; un testicule tuberculeux, même lorsque les foyers sont limités, est un testicule perdu au point de vue fonctionnel, car les voies d'excrétion sont obstruées. Et puis, un foyer caséeux n'est-il pas une menace pour l'organisme, et, de ce point,
[P. RECLVSI
116i AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L"ÉPIDIDY.ME.
des bacilles n'ont-ils pas lonte facilité pour s'abattre sur les autres tissus et les infecter? Pourquoi ne pas enlever cette glande inutile et dangereuse? — Nous acceptons cette pratique dans le cas où le testicule proprement dit est atteint. En elTet, les foyers tuberculeux se vident mal; de nombreuses poussées aiguës sont nécessaires avant que Falbuginée s'ouvre pour livrer passage au pus ; et, pour peu que les abcès se succèdent, on conçoit ce qu'il faut de souflVance avant que le patient ait évacué sa glande spermatique. Nous n'hésiterons pas alors à conseiller la castration. A une évacuation lente nous substituons un débarras rapide. Mais nous n'invoquons pas le bénéfice de supprimer un foyer morbide d'où partiront des colonies nouvelles pour inoculer d'autres régions : les modes d'infection sont si nombreux et si fréquents que tout tissu qui devient apte à cultiver les bacilles en trouve toujours (juelques-uns à portée pour s'ensemencer à loisir.
Aussi ne pratiquons-nous pas la castration liàtive comme on enlève un sein atteint de cancer, et nous nous abstenons toutes les fois qu'on peut espérer l'évacuation assez prompte du foyer caséeux ou son enkystement par une membrane scléreuse : ce testicule ne nous semble point dangereux pour son congénère intact. Nombre d'individus, tuberculeux d'un épididyme, ont pu guérir sans que l'autre glande se prît, et nous connaissons, par contre, des malheureux dont on a enlevé un testicule et qui n'en ont pas moins vu le second envahi. La deuxième raison qui nous fait hésiter, c'est que les malades préfèreut un moignon de glande à une bourse vide ; il ne faut les pousser à ce sacrifice que s'il est nécessaire. Telle est aussi l'opinion défendue par le professeur Guyon ('). Mais nous n'admettons pas les objections autres qu'on oppose à la castration : la gravité est un argument sans valeur depuis l'antisepsie, et la mortalité est réduite à zéro: grâce à la cocaïne, on enlève la glande sans douleur; reste le réveil de la diathèsepar l'intervention, et Verneuil a publié quelques cas où une méningite tul:)erculeuse, une poussée aiguë du côté des poumons en a été la conséquence. Ces faits sont exceptionnels: puis rien ne prouve que l'opération doive être incriminée. J'ai vu mourir d'une méningite tuberculeuse, tout à coup et, sans opération, un individu de cinquante-trois ans dont le testicule était farci de noyaux caséeux qui, à l'autopsie, nous parurent éteints. El, d'après les statistiques de Lannelongue, ces renouveaux inattendus de la diathèse seraient aussi fréquents chez les tuberculeux non opérés que chez ceux sur lesquels on intervient.
La castration, dans les suppurations intarissables, rend donc des services réels. Nous y avons eu recours souvent et jamais nous n'avons vu apparaître ou s'accroître les accidents pulmonaires: jamais nous n'avons observé de méningite ou une poussée aiguë vers l'autre testicule, du moins pendant les premiers mois qui suivent l'opération, laps de temps où le traumatisme pourrait encore être incriminé. Au contraire, l'état général, affaibli par la suppuration ou la douleur, se relève et l'on note parfois une amélioration dans l'évolution d'autres manifestations tubiM'culeuses. Nous avons pul)lié des faits où des lésions commençantes du côté du poumon ont disparu; Richet et Tillaux, avant nous, en avaient produit plusieurs. Ou'advient-il des individus châtrés pour tuberculose génitale? Parmi les opérés que nous avons pu suivre, deux sont morts, l'un au bout de trois ans et l'autre de sept ans, des progrès d'une
(') Gl'von, Annales des maladies des organes génilo-w'lna ires, juillol 1801. p. 4i5.
luljerculisalion pulmonniri^ ; deux ont vu se prendre la glande du eùlé opposé; une nouvelle easlralion a élé pialiquée, el aucun accident n'a reparu. Cependant Tun de ces deux a eu une eflVoyable crise d'hypochondrie qui a disparu avec le retour des érections; il a eu une cliaudepisse et une luniculile blennorragique dans un des moignons du canal déférent, puis, au bout de dixneuf ans, des (roubles mentaux bizarres, et il s"est tué en se jetant par la fenêtre. Enlin cinq de ces châtrés paraissent jouir d'une santé parfaite, et, j)our (piel(jues-uns, l'opération date de ([uinze et de dix-huit années.
On a essayé, depuis les audaces de l'antisepsie, d'une chirurgie plus agressive et, chez l'homme, l'ablation complète des voies génitales a été préconisée dans certaines lésions étendues de ces organes. Baudet et Kendirdgy (') viennent de publier un mémoire où ils relèvent les observations d'extirpation simultanées des testicules, du canal déférent, des vésicules séminales et de la prostate; Uhlmann, Roux, Guilliol, Schede, Routiery ont eu recours par la voie inguinoscrolale, par la voie sacrée ou par la \oie périnéale. De telles opérations n'ont que des indications rares : il faudiait un malade jeune, à tuberculose exclusivement génitale, à vessie et à reins sans tare, et dont les parties caséifiées donneraient lieu à des suppurations profuses, sans tendance aucune à l'enkystement fibreux.
En résumé, quelles que soient la forme et la gravité de la tuberculose du . testicule, il faut avoir recours au traitement général qui peut amener la guérison ; lorsque les foyers caséeux siègent dans l'épididyme seul, on s'abstiendra de toute intervention radicale, on ouvrira les abcès, on dilatera les fistules, on pourra racler à la curette tranchante, ou mieux, selon la pratique de Humbert, enlever au bistouri l'épididyme malade en respectant le testicule: si le patient répugne à ces procédés chirurgicaux, on aura recours aux injections déther iodoformé, de naphtol camphré et peut-être à la solution de chlorure de zinc au vingtième. Si le testicule proprement dit se tuméfie et devient douloureux, si des poussées aiguës se déclarent de temps en temps, si la rougeur du scrotum ne se dissipe pas et prouve, par sa persistance, que les parties profondes se désorganisent, il faut faire la castration.
On nomme testicule st/philitique, sarcocèle syphllUMjue, syphilis du testicule, les manifestations secondaires ou tertiaires de la vérole, dans la glande spermali(pie.
Historique. — L'identité d'origine, admise jadis pour les diverses maladies vénériennes, faisait confondre le sarcocèle syphilitique avec l'orchite de la chaudepisse, et l'obscurité reste complète jusqu'au moment où Ton proclame la différence des deux virus. Benjamin Bell, le premier, fixe les idées encore
(') Baudet et Kendirdgy, De rnblatiou lolale des voies géiiilalcs. etc. Gazelte dea linpilanx. lô octobre 1808.
[P. RECLUS
llotlantes : loi-chile qui dérive de la syphilis doit être séparée du sarcocèle, qu'engendre la gonorrhée. Les symptômes ne se ressemblent guère, et la marche inflammatoire de l'une n"a rien de commun avec l'évolution froide de l'autre. Astley Cooper arrive aux mêmes conclusions. Dupuytren précise le diag-nostic; les ressemblances avec les tumeurs malig-nes sont telles qu'il faut, avant d'enlever une glande réputée cancéreuse, prescrire le traitement antisyphilitiqne. Ricord, dans une première description, reprend la tradition de Benjamin Bell et d'Astley Cooper, et le tableau du sarcocèle qu'il trace en i8i0, semble exact dans ses grandes lignes. Mais il se passe un fait étrang-e; la doctrine, saine au début, s'altère, non point d'une génération à l'autre, mais dans l'œuvre du même écrivain et, dès 18 io, Ricord affirme que le testicule syphilitique ne suppure jamais.
Il fallait que son autorité fût bien grande pour qu'on négligeât les observations où la fonte des masses caséeuses déposées par la syphilis est nettement affirmée. Gosselin déclare n'avoir jamais vu suppurer l'orchite syphilitique. Virchow soutient la même erreur : la gomme ne suppure pas. Lancereaux dit : « Quant à la suppuration, tout porte à croire que le testicule syphilitique n'y est pas sujet. Cette opinion, (jui est celle duprolesseur Gosselin, de Ricord et la nôtre, a l'avantage de reposer sur des laits nombreux. » A ces noms, Lancereaux pouvait ajouter ceux de Cornil et Ranvier, car ces auteurs écrivent : « On n'a pas d'observation positive de sup[)uration et d'ouverture, à l'extérieur, de gomme du testicule. » Seul, à cette époque, Kocher conteste l'assertion de Virchow. Reynier, en 1879, donne deux observations où le dépôt s'est ramolli et abcédé. Son travail est un des premiers où nous voyons, en France, affirmer la suppuration des syphilomes testiculaires. Terrillon en avait cependant recueilli un exemple en 1878. La question en était à ce point lorsque, en 188"2, nous publiâmes sur la SijpltiUs iJu testicule un mémoire où la gomme et sa suppuration fréquente sont longuement étudiées.
B. JJell, Traité de la gonorrhée virulente, Irad. de Bosquilion. Paris, 1892, t. II, p. 190. — HuNTEi!, Traité de la maladie vénérienne, trad. de Richelol. 1853. — A. Cooper. Discases of the testis. London, I8")o, p. loG, el Œm^res cliirurgicales, trad. ])ar Richelot et Chassaignac. Paris, 1857, p. 456. — Curling, Traité pratique des maladies du testicule, traduit el annoté par Gosselin. Paris, 1857. — Dupuytren, Leçons orales, t. IV, p. 'iôii. — IIamilton, Essay on syphiiilic sarcocèle. Dublin, 1860. — IIélot, Sur le testicule syphilitique. Journal de cliir. de Malgaigne, 18i6, p. 105 cl 129. — Ricord, Testicule syphiliique. Traité pratique de rinoculalion appliquée aux maladies vénérienties, 1838, p. 640. — Du même, Bull. gén. de tliérap., 1840, p. 218. — Du MÊME, Gaz. des liùp., 1865, p. 502, 577. — Du même, Annotations au Irailé de Hunier. Sarcocèle sypliitilique, p. 651. — Du même, Clinique iconographique de l'hôpital des vénériens. — Dron, De l'épididymile syphilitique. Arcli. gén. de méd., 1865, 6"= série, l. II. p. 513, 72i. — RoLLET, Traité des maladies vénériennes, 1865, p. 878-888. — Virchow, Syphilis conslilulionnelle, trad. franc. Paris, 1859. — Lancereaux, Traité de la syphilis. Paris, 18()6.
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— HuTiNEL, Sur les lésions syphilitiques du testicule chez les enfants. Revue mens, de méd. et de chir., février 1878. — Cassine, Du sarcocèle syphilili(iue à début inflammatoire. Thèse de Paris, 1886. — d'Œlsnitz, Pachyvaginalite syphilitique. Thèse de Paris, 1886. — Kocher,
SYPHILIS. llti-
Syphilis testiciilairo. rJeulsclie Chir., IXS7 livre L, p. ~)i'>. — CiiLLEiiET, ÉUidc sur l'rpididymite secondaire. Tiièse de Lyon, IX'.H.
Anatomie pathologique. — Los lésions de r(''i)i(li(lymil(' secondaire sont encore inconnues; nous supposons que les noyaux si bien <lécrits par Dron sont des dépôts gonimeux. Jamais ils ne provof[ueraient, dil-on, d'épanchemenl dans la vaginale. Tel n'est pas l'avis de Tédenat, (pii a constaté 5 fois une hydrocèle, nous-même avons observé deux faits de ce genre. Sigmund et Tédenat ont signalé une vaginalite secondaire sans lésion appréciable du testicule et de répididyme.
Si l'on en croyait une assertion courante, Ihydrocèle serait de règle dans le sarcocèle scléro-gommeux: mais d'un relevé qui porte sur près de 30 observations, il ressort que l'épanchement existerait à peine dans la moitié des cas. Peut-être est-il plus fréquent au début; mais il devient rare aux périodes ultimes : ainsi, sur 25 dissections de testicules syphilitiques enlevés par la casti'ation ou recueillis après la mort, nous trouvons que 21 fois l'hydrocèle manquait, 2 fois une petite C[uanlité de liquide s'était interposé en un point, enfin 1 fois l'épanchement était appréciable. Il en est de même dans la syphilis héréditaire, et Hulinel ne l'a observé que deux fois sur un grand nombre de faits. Kocher, Rollet, Virchow, nous-même avons noté que, lorsque l'orchitc vieillit, il s'opère une fusion des feuillets séreux, et les enveloppes des bourses forment une membrane unique, d'aspect fibro-cartilagineux, surtout en arrière, où le tissu scléreux s'accumule en une coque qui double ou triple le volume de l'épididyme. Il s'agit alors d'une pachyvaginalile; la tumeur revêt parfois la forme hémorragique; de véritables hématocèles ont été observées : Tédenat en a publié un exemple; nous et notre élève OElsnitz en avons réuni plusieurs, et désormais on comptera la syphilis parmi les causes des vaginalites hémorragipares.
Les altérations de l'épidvlyme ne se rencontrent guère dans la forme purement scléreuse. Au premier abord, cet organe semble avoir disparu au milieu des masses fibreuses; mais la dissection prouve qu'il est à peu près normal. Cependant Ricord l'a vu aplati comme un ruban sur le bord postéro-supérieur du testicule; ces cas, qu'il croyait de règle, sont rares et, s'il est anémié par la coque qui l'enserre, ses dimensions changent peu. L'aspect du testicule varie suivant l'âge des lésions : l'orchite interstitielle au début n'est guère connue que chez les enfants en proie à la syphilis héréditaire. Hutinel montre « le testicule plus gros, plus dur et plus pesant qu'à l'état normal » ; il atteint rarement le volume d'un œuf de pigeon, ordinairement il a celui d'une noisette: il ressemble à une masse charnue, plus dense que n'est le tissu de la glande saine. On distingue çà et là de petits points blanchâtres qui rappellent des grains de semoule. Nous avons retrouvé cet aspect chez l'adulte. Le testicule est massif; son parenchyme résiste à une traction même énergique; des vaisseaux se dessinent sur la surface de section, mais, au lieu de suivre les faisceaux fibreux des travées comme dans la glande normale, ils divergent en éventail dans les tissus de formation nouvelle.
L'envahissement scléreux se fait rarement dune façon régulière. Le j^lus souvent, du rete testis induré partent des cordages tendineux qui circonscrivent des espaces où les tubes persistent. Leur coloration chamois tranche sur 1 ;q>parence laiteuse, due à l'abondance des fibres conjonctives. Parfois les altéi-a-
[P. RECLUS
FiG. 273. ~ Atrophie consécutive àuneorchite syphilitique. (Reclus.)
lions sont cantonnées dans le tiers, la moitié, les deux tiers du testicule; les tubes de la portion réputée saine ne se dilTérencient que par une certaine gracilité; ils s'étirent mal. Cependant, sur une de nos pièces, le pôle supérieur du
testicule était intact; les canalicules avaient leur calibre normal; leur lumière était dilatée par des amas de cellules où Ton constatait les stades de la spermatogenèse. On observe aussi des atrophies complètes. L'albuginée épaissie ne peut être séparée ni de la séreuse, ni de la glande avec laquelle ses libres se continuent; sa surlace est chagrinée, d'aspect cicatriciel; les dépressions correspondent à des sortes de tendons qui, du corps d"Highmore, viennent s'insérer au dedans de la membrane d'enveloppe attirée par eux et froncée: plus de tubes séminifères : un fibrome irrégulier, ligneux qui crie sous le scalpel.
Les gommes peuvent envahir le parenchyme glandulaire et l'albuginée, les enveloppes scrotales, l'épididyme et le tissu cellulaire qui l'entoure, le canal déférent et les divers éléments du cordon. Celles du cordon ne sont pas aussi rares que les auteurs le disent. Ricord parle d'un homme de cinquante ans qui avait une tumeur des bourses: elle englobait le cordon jus(iu'à la naissance de l'épididyme. Elle se ramollit, la peau s'ulcéra, et un trajet fisluleux persista quelque temps qui disparut sous linlluence du traitement ioduré. Verneuil cite un fait semblable. Kocher a vu un malade dont le cordon était le siège de deux gommes; la supérieure avait le volume d'un œuf doie. Lancereaux a noté un coixlon dur, du diamètre du pouce, renflé en plusieurs endroits. L'un des rentlements, situé près de l'arcade de Fallope, était aussi gros qu'un marron. Lejeal parle de cordons hypertrophiés, durs, comme cartilagineux, et se prolongeant dans le canal inguinal. Hélot précise le siège de l'affection, et c'est du canal déférent qu'il s'agit. Il donne deux observations où cet organe était triplé de volume et sans bosselure. Nous avons vu o cas où le canal déférent avait acquis le diamètre d'un porteplume. Dans un fait de Tédenat, les altérations atteignaient le plexus veineux variqueux; les parois des vaisseaux étaient épaissies et noueuses.
La glande, souvent plus volumineuse qu'un œuf de poule, a conservé sa forme générale; les bosselures sont en partie masquées par la périépididymite et les néomembranes de la vaginale. L'albuginée n'est pas toujours épaissie. Lorsque l'orchite scléreuse domine, elle est parsemée de saillies semblables à des moitiés de pois secs, à des grains de plomb; ou bien elle est doublée de plaques irrégulières qui la « blindent ».
FiG. 27G. — Gomme intra-testiculaire, circonscrite par une zone de tissu sclérosé. (Reclus.)
FiG. -2
Lorsqu'une g-ommo so dôvcloppo, l'albuginée perd sa sli'uclure pour prendre celle du sypliilome. Cornil l'a vue 1res épaissie en certains points. Sa coloration était hlancdie, nacrée, et, à sa surface, s'élevait une saillie volumineusi; formée <le |)lusieurs mamelons. Celte ^omme, développée aux dépens de la membrane libreuse, avait les mêmes caractères que les noyau.x observés dans le testicule et réi)ididyme.
Lors(jue le néoplasme infiltre la glande entière, la surface de section montre un tissu dense, élastique, g-risâtrc. Nepveu rapporte une observation, où le testicule, de la dimension d'un ceuf de dinde, avait une résistance cirrhotique et renfermait des dépôts jaunâtres, diffus, sans foyer de ramollissement. Lancereaux décrit une glande irrégulière, ferme, partout également dure; le feuillet viscéral, l'albuginée et le parencbyme sont confondus en une masse constituée par un tissu nouveau, sans canalicules spermatiques, analogue à du jaune d'œuf très cuit. Parfois une gomme seule occupe le centre; parfois il en existe 2, 5, 5, même 10, séparées par du tissu scléreux. Cornil a publié un type de cette forme; la glande est dure, élastique, et ses tractus blanchâtres tranchent sur la teinte rosée du parenchyme; au milieu apparaissent 6 ou 7 tumeurs arrondies dont le volume varie de celui d'un petit pois à celui d'une grosse fève. Ces noyaux, plus fermes que le reste du tissu, sont d'un jaune clair. Chacun fait saillie sur la coupe, s'échappant en partie de l'atmosphère celluleuse qui les entoure. Leur centre est moins dur que leur écorce.
Ces gommes ont toutes les dimensions, depuis ces petits amas de cellules proliférées le long des vaisseaux, jusqu'à ces dépôts qui se substituent au parenchyme. Le plus souvent sphériques, elles ont la grosseur d'un pois ou d'une noisette. Leurs limites sont indécises et leur tissu se continue avec les tissus avoisinants. Le syphilome ne peut donc être énucléé; cependant nous avons observé un cas où il existait une membrane d'enveloppe lâche; de légères tractions rompaient les traînées celluleuses, et la tumeur se dégageait d'une loge formée de lamelles conjonctives souples. Les gommes ditïèrent suivant la période de leur évolution : jeunes, elles sont gris rosé ou jaunes. Elles n'ont pas cette coloration mate, cette apparence de mastic de vitrier des foyers tuberculeux; elles sont parfois un peu chatoyantes; leur substance n'est pas homogène, et des fibres ambrées, semi-transparentes, rappellent la chair de l'ananas. Ces fibres circonscrivent des espaces irréguliers, de petites mailles où est contenue la substance opaque qui donne à la tumeur sa teinte. Si l'on entame la gomme avec l'ongle, elle résiste: le tubercule, au contraire, est friable, même lorsqu'il est cru.
Les gommes, en vieillissant, subissent diverses métamorphoses : la glande est ligneuse, bosselée; parfois même, la tumeur soulève l'albuginée, adhère aux téguments et l'évacuation va se faire; mais si l'on administre l'iodure de potassium, la tuméfaction diminue et le tissu reprend sa souplesse. La résorption est souvent moins complète; les cellules entrent en régression, ce qui donne à
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — VU. 7 'é
Gomme iiilra-lesticn- Inire dont le centre, déjà diifliieiit, est sur le point de s'évacuer à travers l'allHigince.
(Reclus.)
la tumeur sa coloration jaune: leurs éléments forment des combinaisons nouvelles, et Ton trouve, au milieu de foyers granuleux, des cristaux de cholestérine et d'acide stéarique. Nepveu et Lancereaux en ont observé des exemples. La gomme est alors dure, sèche, la pression ne peut en exprimer le moindre suc; la teinte est plus foncée, et on n'aperçoit plus ces stries demi-transparentes dues à renchevetrement des fdjres sclérosées. La tumeur demeure alors, au milieu des tissus, sans modifications nouvelles. Mais le ramollissement, parfois rapide, amène la désagrégation du syphilome. A sa place on trouve une caverne remplie d'une substance puriforme qui entraîne avec lui les fibres sclérosées, semblables au bourbillon de l'anthrax.
Ricord a pu dire : « Lorsque le testicule est atteint de tuberculose, il y a toujours des dépôts caséeux dans l'épididyme ». El, retournant cette loi, nous disons : « Toutes les fois que l'épididyme est affecté par la syphilis, le testicule est pris plus profondément ». Il n'en reste pas moins acquis, malgré les dénégations, que l'épididyme peut être le siège de grands désordres. F'ournier, sur 59 malades, trouve les testicules afiectés seuls l!^ fois, et 11 fois conjointement avec l'épididyme. Sur 14 de nos cas, le testicule et l'épididyme sont envahis en bloc 8 fois; 16 fois les altérations se limitent au testicule. Mais, par contre, il peut y avoir des épididymites gommeuses primitives. Dès 1871, Tanturi avait appelé l'attention sur ce sujet et il en aurait même observé 155 cas sur 4502 syphilitiques tertiaires. Reale (*) a publié, à propos d'un nouveau cas, un travail où il démontre que cette forme n'est pas rare de trente à quarante ans, bien que l'auteur l'ait observée chez un nouveau-né; elle est ordinairement unilatérale, intéresse presque toujours l'épididyme entier, rarement la tète seule; le cordon spermatique est parfois pris en même temps. Dans tous ces cas, les lésions ne diffèrent pas de celles de l'orchite : mêmes productions de tissu fibreux à la périphérie; la coque prend une épaisseur plus grande et la périépididymile l'emporte sur la périorchite. Des tractus scléreux parcourent l'organe et limitent des territoires où le canal paraît sain. Mais la néoformalion peut être assez abondante pour étouffer le tissu primitif, dont il ne reste plus trace. Dans un cas, nous avons trouvé, au niveau de la tête, une masse jaunâtre du volume d'une grosse amande; une moitié de ce syphilome pénétrait dans l'épididyme, tandis que l'autre moitié, juxtaposée à la glande, envahissait la gangue fibreuse circonvoisine.
Le microscope révèle la structure de ces tissus : suivons pas à pas la description de Malassez. Dans les lésions scléreuses légères, les tubes sont séparés par des fibrilles et des faisceaux conjonciifs enchevêtrés, on y trouve des cellules embryonnaires ou migratrices abondantes et, çà et là, d'autres éléments de nature indéterminée, des cellules plasmatiques en voie de dégénérescence, puis de grands espaces tapissés d'endothélium et qui paraissent être des lymphatiques dilatés. Au milieu de ce tissu de formation nouvelle sont plongés les canalicules. Dans leur ensemble, ils sont atrophiés; les parois cependant sont hypertrophiées aux dépens du canal, dont la lumière est rétrécie. Les lamelles engainantes de la couche externe se sont multipliées; les éléments cellulaires y sont plus abondants. Sa membrane propre, à peine visible sur les tubes sains, est épaissie ; elle égale la tunique externe ou la dépasse lorsque les altérations sont avancées. IMais, gênée en dehors, par la tunique externe, l'interne n'a de
Cj Reale, Giorn. ialern. scienze med. Naples, 1895.
lil)re expansion qu'en dedans : aussi se plisse-l-elle comme une éloHe trop ample dans un anneau trop étroit; elle l'orme des festons qui oblitèrent la lumière presque efïacée.
Plus tard, lorsque les lésions ont progresse, le tube est comblé \)in' un amas dans lequel il serait impossible de reconnaître le contour des éléments; les noyaux eux-mêmes sont presque détruits. Enfin répithélium peut disparaître; les festons de la membrane propre arrivent au coniacl cl se fusionnent: le lissu hypertrophié a perdu sa réfringence; il n'est plus homogène, sa fdjrillation s'exagère, des cellules conjonctives se montrent au milieu des faisceaux néoformés que pénètrent les capillaires. Le conduit séminifère devient un cordon fibreux, et se confond avec le tissu voisin. Le tissu conjonclif s'épaissit sur le pourtour des capillaires. La tunique externe des artères et des veines s'hy- f
pertrophie; la prolifération des tissus sous-endothéliaux produit des bour-
>,ér^^îc-.-^ -'-
FiG. "278. — Coupe des vaisseaux voisins des nodules caséeux.
1, Uinique iiilcine liyiicrli'0]jliiùe. — 2, élastique interne. — 5, tissu fihro-muqueux néoformé. — i, débris de Gbres musculaires élastiques. — 5, vaisseaux néoformés. — 6, partie de la tunique musculaire non encore envahie et limitée en dedans par des fibres élastiques. (Reclus et Malassez.)
geons en saillie dans le calibre des vaisseaux. Ces altérations gagnent la tunique moyenne dont les lames musculaires sont dissociées, et on y trouve à peine quelque reste des fibres-cellules, séparées par des faisceaux de formation nouvelle: au lieu de couches superposées et distinctes, il n'y a plus qu'une membrane unique dont la trame rappelle un peu celle du tissu muqueux. Les vasa vasorum, qui normalement ne franchissent pas l'adventice, pénètrent dans les tissus prolifères. Ces néo-capillaires n'ont pas tous pour origine les artérioles de la tunique externe : on en voit qui naissent de la lumière du vaisseau malade. En résumé, la sclérose se traduit par la prolifération du tissu interstitiel et par la transformation des tubes séminifères et des vaisseaux en cordons fibreux. A cette période ultime, le tissu n'est pas recoiuiaissable : c'est une masse résistant comme un tendon.
Les gommes se trouvent au milieu du tissu scléreux. 11 est des dépôts uniquement formés de petites cellules rondes, à protoplasma peu abondant, à noyau volumineux et rempli de granulations; d'autres, plus grandes et plus riches en protoplasma, sont des cellules migratrices dont le groupement constitue une première variété de nodules syphilitiques; ceux-ci se rencontrent dans le tissu interstitiel, séparés des tubes et des gros vaisseaux par des néoformations conjonctives. Les amas, très petits, sont arrondis, à limites précises ou difîuses, et pénétrés par des capillaires. Les éléments sont parfois serrés et toute substance interstitielle a disparu; parfois ils sont espacés par des fibrilles conjonctives.
[P. RECLUS
On y voit tous les inlorniécliaires entre le nodule constitué par des amas de cellules et la simple inOltralion de quelques éléments épars. Au demeurant, le syphilome, à son début, ne présente que des cellules peu nombreuses, mais leur ag-gloméralion en masse compacte va caractériser les nodules dont la quantité varie suivant les cas; sur certaines glandes on n'en compte que quelques-uns; sur d'anlres ils sont innombrables. La seconde variété de nodules n'est plus uniquement composée âc petites cellules rondes, mais aussi d'éléments volumineux à un ou deux noyaux. Dans le tissu périphérique, on trouve, à côté des cellules conjonctives normales, des éléments hyperplasiés ou en voie, de prolifération, et l'on note tous les intermédiaires, soit entre les cellules conjonctives proliférées et les grosses cellules granuleuses, soit entre les cellules migratrices et ces mêmes cellules granuleuses.
Les nodules, au lieu de rester isolés, se conglomèrent souvent et forment des dépôts caséeux du volume d'un pois à celui d'une grosse noisette. Le testicule est envahi par des masses jaunâtres à contours arrondis. Sur les préparations colorées à la purpurine, dans les parties caséifiécs, plusieurs zones se juxtaposent de la périphérie au centre. D'abord, le parenchyme testiculaire est plus transparent : c'est la zone fibreuse; on trouve ensuite un liséré coloré, la bordure rouye, limitée en dedans par une ligne moins foncée et un peu translucide, la bordure claire; enfin on aborde la partie caséiftée.
La z-ojie fibreuse appartient au parenchyme dont la sclérose, en ce point, atteint ses dernières limites. Les tubes, véritables cordons fd^reux, se distinguent à peine des tissus qui les environnent. Généralement les faisceaux de production nouvelle sont disposés en lames parallèles à la surface des amas caséeux. Cette couche mesure de quelques millimètres à 1 centimètre. Les altérations de la sclérose y sont plus ou moins avancées, probablement selon le degré d'ancienneté de la syphilis. La bordure rouge, concentrique à la zone fd^reuse, est comme elle formée de faisceaux à strates paralkdes. Mais, au lieu de ne posséder cjue des cellules plates et quelques rares éléments lymphatiques, elle offre des cellules conjonctives proliférées et des îlots de cellules migratrices. Aussi les lames fdsreuses, dissociées par ces amas de cellules, semblent-elles moins épaisses que celles de la précédente couche. Les capillaires sont remplis de globules blancs. La bordure claire a de même une charpente fd^reuse dont les faisceaux, séparés par des traînées de cellules granuleuses, semblent plus étroits encore. De ces cellules il en est qui présentent de grands prolongements anastomosés avec leurs voisines. Entre ces éléments et les cellules conjonctives plates, on trouve tous les intermédiaires. Les masses centrales ou mortifiées sont lobulées, les lobes séparés par des travées claires. Sous un objectif un peu plus fort, apparaissent des détritus d'éléments, des corps réfringents, puis des traînées transparentes. Dans les amas granuleux, on ne distingue plus les contours cellulaires, mais des granulations qui se comportent d'une manière différente en présence des réactifs ; les unes se colorent en noir par l'acide osmique et sont de nature graisseuse; d'autres, presque aussi réfringentes, ne subissent pas cette influence mais sont teintées par la purpurine, tandis que le carmin n'a pas d'action sur elles.
Grâce à cette analyse, on peut se figurer la structure du tissu avant sa caséifjlcation. L'existence de grosses travées transparentes, la disposition lobulaire de la masse caséeuse et ses contours arrondis prouvent que les gommes résultent de la fusion de plus petits amas. La constitution des foyers granuleux par
raggloméralion d'un grand noml^re de cellules dcmonlre ensuite qu'avant sa dégénérescence le parenchyme était infiltré de ces éléments; enfin, puiscjue les vaisseaux et les tubes de la masse caséeuse ont des altérations fibreuses semblables à celles des zones sclérosées, il est permis de conclure que, lorsque le tissu a été frappé de mort, ses lésions rappelaient celles du parenchyme vivant. Avant sa caséification, la gomme était donc constituée par des nodules analogues à ceux du parenchyme, mais, dans ce point-là, plus gros, plus nombreux ou plus serrés. Deux causes se sont réunies pour provoquer sa mortification : h' dépôt d'une grande quantité d'éléments jeunes nécessite une plus grande abondance de sucs pour que la nutrition soit régulière ; et, d'autre part, les vaisseaux chargés d'apporter ces sucs ont un calibre moindre et laissent passer peu de sang. Donc, besoins plus grands et ressources diminuées, tel est le bilan du tissu gommeux; ainsi s'explique la caséification.
Étiologie. — L'épididymite de Dron et le sarcocèle scléro-gommeux ne sont pas un accident nécessaire de la vérole, et il est difficile de donner des chiffres approximatifs sur leur fréquence. Dans une thèse de 1876, Balme publie un relevé de Fournier où sur un total de 2500 observations, on compte 70 sarcocèles, soit 1 sur 50. Chez 57 syphilitiques examinés dans le service de Vidal, nous trouvons 1 orchite scléro-gommeuse, proportion à peu près semblable à celle de la précédente statistique. Enfin, Leprévost a signalé 5 lésions du testicule chez 192 véroles examinés au Midi, soit \ sur 58. Les chiffres de Jullien sont un peu différents : 25 sur 254. « La proportion serait plus grande, dit Tédenat, pour l'épididymite. Sur 52 cas de vérole dont j'ai pu suivre l'évolution, je l'ai notée 8 fois. A l'Antiquaille, dans le service de Dron, sur 200 syphilitiques, l'affection fut constatée 16 fois. » Le sarcocèle est donc une manifestation relativement fréquente. Il sévit surtout dans la période où l'activité sexuelle est le plus grande. Tédenat insiste sur l'influence des excès fonctionnels et répète le mot de Valette : « Si les syphilitic[ues hommes de cabinet meurent de tumeurs cérébrales, les véroles entachés du vice de paillardise sont très menacés de syphilomes testiculaires ».
D'après Tédenat, l'épididymite survient en moyenne quatre mois après la première poussée secondaire; Jullien dit qu'elle apparaît vers le troisième mois de l'infection, mais peut se montrer tardivement, au bout de plusieurs années: telle est aussi notre opinion. Quant à Forchite scléro-gommeuse, elle devrait être par excellence un accident tertiaire. L'envahissement du testicule en pleine période secondaire n'est cependant pas rare et si, d'après Fournier, c'est de la deuxième à la quatrième année de la vérole que le sarcocèle atteint son maximum de fréquence, que de fois on l'a vu coïncider avec les manifestations rapides de la syphilis constitutionnelle! Dans un cas de Vidal de Cassis, il se montre au cinquantième jour. Nélaton signale une orchite interstitielle au bout de trois mois et demi; nous avons observé un fait semblable. Curling et Hamilton, Ricord, en ont rencontré plusieurs : aussi, malgré le démenti que cette constatation donne à sa loi, ce dernier a-t-il dû écrire : « Le sarcocèle appartient aux accidents tertiaires par la nature des tissus qu'il aiï'ecte, et aux secondaires par l'époque de son apparition ». D'après Jullien, il survient dans le stade précoce au moyen de la période tertiaire : 20 fois sur 25, nous l'avons vu se développer avant la huitième année et avec une fréquence particulière pendant les deuxième, troisième et quatrième années; au delà de cette limite, cet accident est excep-
[P. RECLVS.l
117i AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME.
tionnel. Tédenat dit que, sur 12 cas, 5 fois le sarcocèle apparut après un an, 1 fois après deux ans, et 8 fois entre cinq et seize ans.
On ne saurait dire de prime abord si l'orchite syphilitique est « l'expression d'une vérole forte ». Évidemment, une syphilis maligne a grand'chance de provoquer un sarcocèle. Ainsi, tandis que nous trouvons 1 fois la glande spermatiquc atteinte sur environ 55 cas de syphilis quelconque, la proportion serait autrement forte d'après l'Atlas iconographique de Ricord où sont consignées des observations de syphilis grave : on aurait une lésion du testicule tous les .0 ou 6 cas! Mais le virus peut être moins actif et le terrain mieux préparé; une infection assez bénigne, pour n'avoir laissé aucun souvenir dans la mémoire, aucun vestige sur le corps, détermine l'apparition d'un sarcocèle. Cependant, toutes choses égales d'ailleurs, le sarcocèle a d'autant plus de chance d'apparaître que la syphilis est plus maligne. De l'activité du virus peuvent aussi dépendre la multiplicité des dépôts gommeux. L'orchite est parfois le fruit de la syphilis héréditaire. Curling, Bryant, Henning, Taylor, Lewin, Obédénare, Hénoch en ont cité des cas et Hutinel a bien étudié cette question. Ce sarcocèle infantile se rencontrerait « dans plus du tiers de ces cas ». Donc, grâce aux orchites héréditaires, le sarcocèle est de tous les âges. Fréquent chez les tout jeunes syphilitiques, il deviendrait exceptionnel au bout des premières années. Puis on le voit réapparaître à l'époque de la syphilis acquise. Il sévit pendant la période de la plus grande activité sexuelle, et décroît, bien qu'on le rencontre encore chez le vieillard. Jullien signale 2 cas avant vingt ans; 7 de vingt à trente ; 9 de trente à quarante et 6 de quarante à cinquante. Tédenat trouve 1 cas à un mois, 1 autre à cinq ans, 5 de vingt à trente ans et 6 de trente à cinquante.
Les travaux de Verneuil et de L.-H. Petit ont appris que les syphilomes atteignent de préférence les organes affectés d'une tare. Tous les auteurs, de Ricord à Fournier, reconnaissent l'influence des excès vénériens. « Sur plusieurs malades, nous dit ce dernier, le sarcocèle avait succédé manifestement à un véritable surmenage, à des prouesses erotiques immodérées. » On trouve de rares observations où une violence extérieure a servi de prétexte à l'évolution du sarcocèle. La clinique de Langenbeck nous en fournit deux cas. Ricord ajoute « la continence trop prolongée, cause qui se rencontre assez rarement ». « Quelquefois la diathèse tuberculeuse, cancéreuse et scrofuleuse, peut venir en aide à la diathèse syphilitique ». Les inflammations antérieures sont une prédisposition indéniable : « Ce sont les causes les plus puissantes de mise en scène du sarcocèle syphilitique. » Et, d'après Ricord, cette influence est telle, qu'elle peut intervertir l'ordre de succession des accidents. « Il y a une sorte de changement dans l'allure et la marche de la maladie qui, au lieu de commencer par le testicule lui-même, envahit d'abord l'épididyme. » Le développement spontané de l'orchite scléro-gommeuse n'en reste pas moins la règle. Il y a longtemps que Dupuytren l'a démontré, et Hélot aurait quelque tendance à nier la valeur des causes occasionnelles, « car il n'a rien observé qui puisse justifier ces données ». La prédisposition créée par une inflammation antérieure ne lui paraît pas prouvée. « On voit des malades qui ont eu des blennorragies avant l'apparition du sarcocèle.... Mais souvent le testicule qui a été affecté par la gonorrhée n'est pas celui qu'envahit la syphilis. » D'autre part, Montaz (') a vu chez un syphilitique une chaudepisse tombée dans les bourses provoquer une éjDididymite
(') Montaz, Dauphiné méd., janvier [X{)i.
énoruic accompagnée de iLiniculite, de vaginalile et d'œdème du scrotum. Puis les phénomènes inflammatoires disparaissent, laissant après eux un sarcocèle syphilitique indiscutable que guérit rapidement le traitement spécifique.
Symptômes. — Nous décrirons deux formes : l'épididymite de Dron et lorcliite scléro-gommeuse qui peut se terminer par atrophie, par sufjpuration ou par l'apparition d'un fongus.
h'épididjjiinte, telle que la décrit l'école de Lyon, se montre le. plus souvent dès les premiers mois de la maladie et coïncide toujours avec les accidents secondaires habituels; elle est caractérisée par une tuméfaction d'un ou des deux épididymes et localisée ordinairement à la tête de l'organe; sur 14 cas de Dron, elle était 7 fois unilatérale, 7 fois bilatérale et 15 fois siégeait dans le (jlobus major: sur 22 cas de Balme, elle était 17 fois unilatérale, 5 fois bilatérale et siégeait 16 fois à la tète; sur 8 cas de Tédenat, elle était 5 fois unilatérale, o fois bilatérale; sur 12 cas de Cuillerier, elle était 0 fois unilatérale, 6 fois bilatérale et 10 fois la tête était prise. Le volume de la tumeur varie de la grosseur d'un pois à celle d'une amande; sa consistance est ferme, rigide, uniforme, avec induration en cercles concentriques; elle est spontanément indolente; les pressions mêmes ne réveillent d'ordinaire aucune souffrance, la fonction spermatique est respectée et l'on a trouvé des animalcules dans le liquide éjaculé.
Le début de l'épididymite est le plus souvent insidieux et passe fréquemment inaperçu ; cependant on cite quelques observations où l'invasion a été brusque et d'allure inflammatoire : aussi a-t-on pu croire à quelque orchitc uréthrale ou à une tuberculose; nous avons publié des cas de ce genre et l'on a relevé déjà cinq ou six faits semblables: mais les accidents aigus cessent bientôt et la forme indolente s'établit; on ne sait ce que devient l'épididymite abandonnée à ellemême; sans doute elle persisterait indéfiniment, mais le mercure la dissipe en quelques jours et sa terminaison régulière est la résolution complète. Ce « syphilome » particulier qui serait, d'après nous, une gomme précoce, est considéré par Cuillerier, dont j'ai suivi pas à pas la description, « comme ayant son siège limité au tissu interstitiel péricanaliculaii'e de l'épididyme ». N'oublions pas que le tableau clinique nesl pas toujours aussi net : à côté du début insidieux, nous avons déjà noté l'invasion aiguë: il faut classer aussi l'infiltration épididymaire dilïuse à côté des noyaux circonscrits habituels, et dire que, dans quelques cas, on a montré des lésions concomitantes du cordon et du testicule: Tédenat a vu une vaginale tantôt séreuse, tantôt sèche.
Vorchite scléro-gommeuse répond à l'ancienne orchite interstitielle, au sarcocèle scléreux, au testicule syphilitique proprement dit. Son « type moyen » offre des symptômes bien décrits depuis Ricord. Les bourses sont plus volumineuses, surtout lorsque les deux glandes sont envahies : les téguments souples et normaux glissent sur les couches profondes; parfois ils semblent amincis, mais alors une hydrocèle les distend. Dans son ensemble, la glande est plus grosse, du volume d'un œuf, qu'elle peut même dépasser; cependant les diamètres de l'organe conservent d'habitude leurs proportions normales. La forme change un peu : le testicule est aplati d'un côté à Tautre, et nous ne saurions mieux le comparer qu'à un galet placé de champ dans la vaginale. Comme le galet d'ailleurs, sa consistance est extrême. Il est d'une dureté cartilagineuse : la surface en est rarement lisse. On la trouve semée de saillies liémisphériipies, comme la moitié dun grain de plomb ou d'un pois sec appliquée contre lalbuginée, que
[P. RECLUS'
« blindent » des lames fibreuses. Aucune douleur : on « manie » l'organe sans réveiller la moindre soulïVance, et des pressions énergiques sont tolérées. Il est rare de pouvoir délimiter les deux parties constituantes de la glande confondues en une masse unique: on doit suivre le canal déférent comme un fil conducteur pour reconnaître l'épididynie : la coque fibreuse qui Tenveloppc l'orme en arrière une saillie fort dure. Mais, s'il n'est pas envahi par les produits syphilitiques, il s'étale sur la glande comme un ruban, et la palpation ne saurait en révéler la présence. Le canal déférent est presque toujours intact; cependant il est des cas où l'infiltration en a augmenté le volume. La prostate et les vésicules séminales n'ont jamais, sauf peut-être dans une observation de Reliquat, subi de dégénérescence en relation bien démontrée avec celle de la glande génitale. Nous allons revenir sur chacun de ces signes, pour en déterminer la fréquence. Les enveloppes scrotales sont souples d'ordinaire et d'épaisseur normale. Mais, pour peu qu'une hydrocèle existe, la peau est amincie et des veines se dessinent sur s'a transparence. Dans d'autres cas, on constate une sorte d'œdème, les tuniques sont infiltrées, peu mobiles et rappellent, par leurs rides, les bourses qu'a rétractées le froid. Quelques auteurs ont fait de l'hydrocèle un symptôme habituel de l'orchite scléro-gommeuse : Gosselin la considère comme un de ses meilleurs signes, et Boursier semble souscrire à cette opinion. On s'exposerait à des méprises si l'on comptait trop sur ce caractère, car le liciuide fait défaut dans la moitié des cas. Nous ne prétendons pas qu'une moitié des orchites scléro-gommeuses évolue sans épanchement : des malades nous ont dit avoir eu de l'hydrocèle, et, au moment de notre examen, nous ne pouvions plus la constater; leurs renseignements pourtant étaient précis. Il est même des faits où elle s'est produite et a disparu sous les yeux de l'observateur. La maiorité des orchites syphilitiques sont accompagnées, à une époque quelconque, d'un épanchement séreux; mais il se résorbe et, une fois sur deux, l'explorateur ne le retrouve pas en examinant les bourses. La quantité de liquide est variable. Parfois, les deux feuillets de la vaginale, soudés, ne laissent (ju'un petit espace où se forme un kyste; parfois, la cavité est distendue par une hydrocèle volumineuse. Hélot cite un cas où le scrotum était de la grosseur d'une tète d'enfant. Fournier dit : « L'hydrocèle est minime ou moyenne ». Il ne faut pas prendre cette affirmation à la lettre, et, si le plus souvent le volume de la bourse ne dépasse pas celui d'un « petit citron », on ne compte plus les exemples où les dimensions en étaient autrement exagérées.
D'ordinaii'e, la glande est plus grosse, doublée même ou triplée de volume, selon le stade de la syphilis. Si, dans une première période, la tumeur augmente, elle peut, dans une seconde, rester stalionnaire, puis décroître et s'atrophier. (3n trouve alors au fond des bourses un corps arrondi, dur, analogue à un noyau de prune : les dépôts gommeux ont été résorbés et le tissu fibreux s'est rétracté. La consistance du testicule est ligneuse. Si parfois une légère élasticité persiste, souvent la glande rappelle par sa dureté le plus dense fibrome. Lorsqu'une partie de la substance conserve sa structure primitive, on trouve, à côté des parties molles, des gommes enfouies au milieu du parenchyme. Quelquefois il n'y en a (pi'une seule, et dan» UD de nos cas on sentait une masse arrondie, du volume d'une cerise et coiffée en haut et en bas par les segments inaltérés de la glande. Nous avons recueilli un fait où la souplesse des deux pôles contrastait avec le disque induré du centre.
La surface de l'albuginée peut être régulière et lisse, et l'on ne rencontre pas
SYPHILIS. ll"7
toujours les saillies hémisphériques et les aspérités pisiloi-uies qui épaississent eetle enveloppe. Dans plusieurs cas où le diagnostic est évident, le doigt ghsse sans être arrêté par la inoindre production fdjreuse. D'ailleurs, Fexamen anatoniiquede quehiues i)iècesa prouvé que la syphilis envahit parfois le parenchyme sans retentir sur la membrane externe, et, par conséquent, le nom (V « albuginite B donné par Ricord s'appuie sur un signe qui peut manquer. Mais, lorsqu'elle existe, cette altération constitue un caractère précieux. Ce sont de petites saillies enchâssées dans Talbuginée. Continentes ou rares,- semées au hasard, on les trouve sur tous les points du testicule, peut-être en plus grande abondance sur les côtés, près de l'insertion de l'épididyme. Les productions fd^reuses se présentent encore sous formes de platpies dures, véritable blindage contribuant à la consistance de la glande.
Les néoformations conjonctives, en se portant de l'épididyme sur le testicule. <-omblent le sillon cpii limite les deux portions de la glande confondues en une masse unique. Ricord admettait que l'épididyme échappe aux altérations syphilitiques et s'amincit, comme un ruban, sur le testicule hypertrophié. Depuis, on a reconnu la fréquence des altérations épididymaires et, d'après Fournier, elles existent dans un tiers des cas, — plus de la moitié, si nous en croyons nos relevés. Ce sont des noyaux déposés dans la tète ou dans la queue de l'organe, exceptionnellement dans sa partie moyenne, mais solidarisés par la coque périglandulaire. Dans l'immense majorité des faits, le canal déférent est souple et de calibre normal. Cependant, depuis Hélot, on a signalé des déférentiles. Le canal est dur, rigide, cassant, pour ainsi dire; on croirait une baguette de verre. Chez un de nos malades, deux noyaux indurés donnaient un aspect moniliforme à l'extrémité inférieure du canal déférent. Dans un exemple de Lancereaux, le cordon du volume du pouce était renflé en plusieurs endroits. L'une des tumeurs, située près de l'arcade de Fallope, avait le volume d'un gros marron. Mais aux dépens de quel tissu la gomme s'est-elle développée? Peutêtre est-ce surtout dans la substance conjonctive qui unit les éléments du cordon; dans un de nos cas, le canal déférent était lisse, et d'un volume double de celui du côté opposé; son épaississement se constatait jusque dans le trajet inguinal.
Lorsque la glande est dégénérée, des pressions énergiques ne réveillent aucune souffrance. Il est des points où la douleur persiste, mais la dureté y est moindre et c'est un segment qui a échappé à la néoplasie. Règle générale, la sensibilité est en raison inverse de la résistance. L'indolence est absolue de ces petits testicules atrophiés, perdus dans les bourses. Les altérations sont souvent bilatérales. Une glande est prise, l'autre ne tarde pas à être envahie, et la dernière envahie, la dernière infdtrée devient parfois la plus malade. Dans une de nos observations, le testicule droit commence à grossir: trois mois après, le gauche est atteint; mais, tandis que le premier reste stationnaire, le second s'enflamme et une gomme suppure. Sur ii faits relevés par nous, la dégénérescence existait 'lo fois des deux côtés, et 11) fois d'un seul. Les désirs vénériens peuvent persister longtemps sans modifications. Plus tard, avec les progrès de la dégénérescence, l'activité sexuelle diminue, et, si les deux testicules sont envahis, l'infécondité d'abord, ensuite l'impuissance, en sont le résultat fatal : la syphilis provoque ce que Fournier appelle une « castration sous-albuginée ».
Le début est insidieux. Les désordres se font à froid, et souvent c'est par hasard que la tumeur du testicule est découverte. Cette indolence particulière
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faisait dire à Ricord que « le chef de service devait plus surveiller les testicules de ses malades que ses malades ne les surveillent eux-mêmes ». On rencontre cependant des sarcocèles douloureux. A la vérité, c'est par son poids que gêne le testicule. Le malade accuse surtout un tiraillement du trajet inguinal, et, dans les lombes, une sensation de pesanteur. Nous avons observé ces cas où la souffrance était plus forte; la marche, les mouvements réveillaient des élancements qui de la glande gagnaient le cordon, Taine et la racine de la cuisse. Ces douleurs sont notées dans deux faits de Lejeal. Lancereaux parle d'un malade dont, pendant une année, le testicule fut le siège d'élancements, Hélot et Nélaton signalent des cas de ce genre. La syphilis peut prendre une aWuve a igio'' et débuter par une véritable orchite. Les observations publiées dans notre mémoire de 1882 prouvent la réalité de celte forme oubliée par Ricord lui-même, qui, après l'avoir signalée dans son Atlas, n'y fait plus allusion dans ses œuvres postérieures. Gosselin et Fournier ont reconnu le bien fondé de notre description, et Cassine a publié sur cette variété d'allure inflammatoire une thèse qui a dissipé tous les doutes. Aussi disons-nous que, . ., le plus souvent, l'infiltration scléro-gommeuse se dépose à froid, la syphilis peut procéder par envahissements rapides et débuter par un appareil aigu. Mais que le mode de début soit aigu ou chronique, la marche ultérieure de l'affection est la même. Le testicule revêtira bientôt les caractères que nous avons tracés.
Dans l'orchite infantile, la tumeur, presque toujours bilatérale, atteint rarement le volume d'un œuf de pigeon; l'épididyme est intact, et deux fois seulement Hutinel a trouvé du liquide dans la vaginale. « Au lieu de la consistance molle et ilasque qu'il a dans le jeune âge, le testicule peut avoir une résistance égale ou supérieure à celle de l'œil, et rouler sous les doigts comme une bille. » La pression n'y réveille aucune douleur. Les altérations sont parfois congénitales, mais, le plus souvent, c'est de deux à quinze mois qu'on les voit apparaître. Elles sont d'une grande importance pour le diagnostic de la syphilis, et lorsque « un jeune sujet cachectique porte, autour de la bouche ou de l'anus, des fissures suspectes, sur les fesses ou sur les membres une éruption douteuse, s'il a les glandes spermatiques dures, volumineuses et indolores, il n'est pas téméraire d'affirmer qu'il est syphilitique ». Que va devenir cet enfant atteint d'orchite interstitielle? Probablement un être impuissant et stérile. L'atrophie suivra la sclérose et, sans doute, certaines atrophies dites congénitales n'ont d'autres causes que la syphilis héréditaire.
Terminaisons. — Lorsque V évolution de l'orchite scléro-gommeuse n'est pas entravée par la thérapeutique, on assiste à une de ces terminaisons : atrophie, ramollissement, fistule ou fongus. ISatropIde du testicule est lente. Les dépôts gommeux se résorbent; les éléments nouveaux s'organisent en un tissu cicatriciel qui étouffe les vaisseaux et les tubes séminifères. A la place de l'ancien parenchyme, on ne rencontre que quelques noyaux d'une dureté cartilagineuse. Curling raconte « avoir trouvé à l'autopsie d'un homme qui, quelques années auparavant, avait souffert d'une maladie chronique des testicules, les deux organes très indurés. Sur tous les deux la substance tubuleuse était amoindrie et remplacée par un tissu fibreux dense. A la partie supérieure du testicule droit, il y avait un dépôt jaunâtre presque aussi compact que du cartilage. » On peut voir des lésions plus avancées, des testicules plus petits qu'une
noiscUe. Mais on n'assiste guère aux étapes successives que parcourent ces altérations, car le traitement arrête le processus.
Le ramollissement et la suppuration des gommes ont une grande importance. Sur la glande malade, on voit les bourses, jusqu'alors indolores, devenir le siège de souffrances qui s'irradient vers le trajet inguinal et les lombes. Le testicule grossit par poussées successives, et du bord antérieur se détache une saillie du volume d'une noisette, qui pointe, puis adhère aux enveloppes qu'elle soulève. Le scrotum œdémateux rougit; la peau, de couleur vineuse, semble recouvrir une collection purulente, mais, lorsqu'on palpe la nouvelle tumeur, loin de trouver de la fluctuation, les doigts sont arrêtés par des tissus de consistance cartilagineuse. La pression y réveille des douleurs sourdes; au bout d'un temps variable, la tumeur se ramollit; la peau, soulevée par une collection liquide, s'ulcère, et par cette perte de substance s'échappe une matière puriforme, mêlée à des grumeaux blanchâtres. Sur la partie antérieure du scrotum souvent épaissi et rigide, s'est creusée une ulcération dont le diamètre dépasse rarement 3 ou \ centimètres. Les bords violacés et taillés à pic circonscrivent une cavité anfractueuse, dont les parois, presque sèches, surplombent ce cratère, au fond duquel se montre une matière jaune qui rappelle le bourbillon de l'anthrax, mais plus résistante, et qui se détache par fragments. Avec une pince on peut en saisir quelques lambeaux, et l'on reconnaît la structure de la gomme, un tissu formé par l'enchevêtrement de travées fd^reuses transparentes et des amas de granulations jaunâtres.
Cet état demeure stationnaire. La gomme s'expulse et derrière elle peut-être se déposent de nouveaux amas qui seront évacués à leur tour. Le scrotum s'épaissit et prend, dans certains cas, un aspect éléphantiasique, comme nous en avons vu trois exemples. Pas de tendance à la réparation; les bourgeons charnus ne s'organisent point. Mais lorsque le traitement spécifique est prescrit, la plaie se déterge, des granulations comblent le fond de l'ulcère qui vient affleurer les tégument.s. La perte de substance a disparu, et il reste un cordon fibreux qui relie le testicule aux enveloppes scrotales. Ce cordon peut se résorber, et seule la cicatrice déprimée témoigne des lésions anciennes. La perte de substance est placée en avant du testicule, à la partie antérieure du scrotum; c'est en avant que la gomme s'évacue. L'ulcère est d'une surface peu étendue, si ce n'est lorsque deux ou trois pertuis se joignent pour n'en former qu'un. Il gagne en profondeur et mesure parfois jus([u'à ô centimètres, quand c'est en pleine substance séminifère que le néoplasme prend naissance, mais le syphilome peut être superficiel et se développer à fleur d'albuginée. Parfois la substance gommeuse s'échappe en grumeaux délayés dans de la sérosité filante, et, au fond du cratère, on aperçoit une masse jaunâtre qui s'exfolie, entraînée par l'exsudation des liquides. Parfois, lorsque la gomme est volumineuse ou que plusieurs gommes s'ouvrent les unes dans les autres, des masses viennent faire saillie à la surface de l'ulcère. Chaque jour, une poussée nouvelle rejette au dehors un petit peloton semblable à de la filasse mouillée. On pourrait croire qu'il s'agit de tubes séminifères. Il n'en existe pas un seid : ce sont les traînées conjonctives de la trame gommeuse.
L'évolution de la gomme se fait par soubresauts. Rarement elle provoque une inflammation de voisinage, se ramollit, ulcère les enveloppes et s'évacue. Certaines s'enkysteront dans le testicule ou se résorberont sans qu'aucun symptôme en révèle la présence. D'autres dormaient depuis longtemps, qui s'échauffent
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tout à coup : le testicule devient douloureux et grossit. Cet orage peut s'apaiser : dans quelques-uns de nos faits, il y a eu gonflement, souflrances, adhérences même et rougeur : quelques grammes d'iodure de potassium, et tout s"est calmé jusqu'à nouvel ordre. Le traitement, en effet, modifie vite l'aspect des parties. Dès les premiers jours, l'amélioration est constante. Et dans
un de nos cas l'ulcère datait de douze ans! — On prescrit l'iodure et le mercure. Dès le lendemain les bords se recollent, le fond se déterge, et, au bout de quarante-huit heures, la solution de continuité des téguments avait tliminué de moitié.
Lorsque la gomme est déjà ramollie, le traitement n'empêche pas toujours la suppuration : l'iodure rend au testicule sclérosé une partie de sa souplesse, mais la gomme n'en continue pas moins d'évoluer. Lorsque la substance mortifiée a été expulsée, si les J)ourgeons charnus n'ont pas assez de vitalité pour combler la caverne, une /(.•<ti(le persiste. L'observation de Berthole est restée célèbre. Un Vendéen de quarante ans arrive avec des accidents tertiaires; il consultait surtout pour une double fistule qui, depuis un an, s'était ouverte sur le scrotum. Le traitement antisyphilitique est prescrit; au bout de quinze jours, les trajets s'étaient cicatrisés.
FiG. 279.
Gomme ulcérée du testicule gauche. (Le Dentu.)
Le foiKjiis du testicule n'est rattaché que depuis peu à la syphilis. Lawrence, A. Cooper, Curling avaient vu ses connexions avec la vérole, mais en France on en faisait une affection particulière. Le mémoire de Jarjavay est un écho de cette doctrine et, bien que plusieurs de ses observations soient des types de fongus syphilitiques, ce chirurgien ne soupçonne pas les relations de cause à à effet qui existent entre eux et la vérole. Cependant, dès 1857, Gosselin se demande si \ - fongus « n'est })as une phase éloignée de l'orchite syphilitique ». Ce n'était encore qu'une hypothèse : la Société de chirurgie ne devait pas la sanctionner en 1859, et cela, lorsque Rollet publiait un mémoire établissant, sur des bases irréfutables, l'existence du fongus syphilitique!
Le fongus syi»liilili(Hio n'est plus conteslé. Rollel a ajoulr de nouveaux faits aux anciens. Aux cas de Lallemand, de Curling-, de .Jarjavay, sont venus se joindre ceux de West, de Sinionet, de Romano, d'Obédénare et de Marc Sée. Nous- même, en 187(), en citions un exemple, et Kochcr en donne plusieurs. Opendant il existe encore une confusion. Rollet a bien établi la réalité du fongus syphilitique, mais il ne parle que d'une forme : les bourgeons charnus naîtraient toujours d'une gomme développée en plein testicule; ils franchiraient une uh^ération de l'albuginée pour s'étaler à la surface du scrotum; le fongus superficiel, décrit par Deville comme terminaison de l'orchite tuberculeuse, ne se produirait pas dans la syphilis, et le môme silence persiste dans des travaux plus récents. Nous, nous établissons deux sortes de fongus : le fongus h-uper/icit'l qui comprend deux variétés : une première, peu importante, où une petite portion de l'albuginée se dénude et se recouvre de bourgeons charnus qui font une faible saillie à la surface des téguments ; une seconde, la hernie du testicule, où les enveloppes sont détruites : la glande, comme dans la tuberculose, est expulsée au travers. Sa membrane végète et l'organe constitue, hors des bourses, une tumeur énorme. Le fongus joro/bu^/ ou parenchi/mateiix est celui que les auteurs signalent exclusivement et dont Rollet a donné la démonstration. Le testicule est contenu dans ses enveloppes, mais l'albuginée et les téguments s'ulcèrent et une gomme s'évacue : des bourgeons charnus naissent de la membrane qui entourait le dépôt ramolli; ils comblent la caverne, puis franchissent, en s'étranglant, l'orifice cutané, pour s'étaler à la surface du scrotum.
Les causes du fongus syphilitique sont nombreuses : les traumatismes souvent invoqués déterminent peut-être le ramollissement de la gomme. Dieulafov, de Toulouse, raconte l'histoire d'un malade atteint d'un sarcocèle traité par un médecin de rencontre qui applique un emplâtre caustique : « Les enveloppes du scrotum furent détruites, et le testicule, sortant par l'ouverture, formait une tumeur granuleuse ». Serres a recueilli, dans le service de Lallemand, une observation où « 150 sangsues furent successivement appliquées sur un testicule syphilitique; les enveloppes distendues s'ulcérèrent en deux endroits, et permirent aux parties sous-jacentes de végéter à l'extérieur en excroissances volumineuses ». Après l'évacuation d'une hydrocèle, le trajet du trocart peut se sphacéler et livrer passage au fongus. Le plus souvent^ l'apparition du granulome est spontanée. La hernie du testicule survient lorsque la destruction des enveloppes scrotales sera étendue: la glande, non soutenue, s'échappe au dehors. Mais pourquoi se produit le fongus profond? L'ulcération de l'albuginée ne provoque pas toujours l'apparition de bourgeons charnus exubérants. Souvent, grâce à l'iodure, les gommes se résorbent, les bourgeons s'organisent, la caverne se comble et les tissus se cicatrisent. Mais lorsque la gomme évolue à sa guise, pourquoi dans certains cas une fistule se produit-elle et non un granulome? Nous ne connaissons pas de réponse satisfaisante.
Quelques observations vont permettre de tracer letableau denosdeux fongus. Voyons le superficiel. Un cocher de vingt-sept ans, syphilitique, voit en avril son testicule droit se tuméfier. En juillet, le gauche était atteint. Les bourses, douloureuses, s'ulcèrent, et nous conslatonsà droite un sarcocèle enveloppé dans des tuniques intactes ; à gauche, une gomme superficielle dont le siège évidtînl est l'albuginée; la peau adhérente s'est ulcérée, et, par cette large ouverture, le testicule est mis à nu. Le fongus n'est pas encore formé; la masse glandulaire ne fait pas saillie hors du scrotum. Mais peu à peu la peau se rétracte sur le
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testicule; il émerge jusqu'à ce que les enveloppes dépassent son plus grand diamètre. Elles viennent, en arrière de lui, étreindre Fépididyme et le cordon: notre première variété est constituée. Cependant le traitement ioduré a déjà provoqué une amélioration. L'ouverture du scrotum, qui formait un anneau mobile autour du pédicule, adhère aux tissus. Les bords granulés et ces bourgeons, se continuant avec ceux qui recouvrent le testicule, forment une meml^rane dont la surface se rétracte et attire en bas les enveloppes, entourant à nouveau la glande de ses tuniques.
Notre seconde forme, le fongus profond, naît de la glande même. Ici l'albuginée est ouverte, comme les enveloppes scrolales, et c'est par cette double perte de substance que passent les bourgeons pour s'épanouir à l'extérieur. Le mécanisme en est simple. Une gomme est expulsée; l'évacuation terminée, la paroi de cette caverne bourgeonne, et la masse végétante, après avoir comblé la cavité, s'échappe au dehors. La masse est indolente, et on peut Fabraser sans provoquer de souffrances. Dans plusieurs observations, les malades imaginèrent d'étreindre la base de leur tumeur avec une ficelle pour en amener la chute. La surface du fongus est saignante, mais ne donne guère lieu à de véritables hémorragies; les bourgeons sont rougeatres, flasques et mous : quelques grammes d'iodure, et on les voit roses, vermeils, humides. Enfin nous insisterons sur un épaississement spécial des téguments qui, autour du fongus, prennent un aspect éléphantiasique : Marc Sée, Obédénare ou nous-mcme l'avons observé.
Diagnostic. — YScpidulymite sypiùlitique pourrait être confondue soit avec les noyaux tuberculeux, soit avec ces indurations chroniques de la queue de l'épididyme, reliquat de quelque uréthrite propagée. Les masses tuberculeuses sont moins nettes, moins isolées, à contours plus indécis que celles du syphilome qui donnent la sensation d'un pois sec, d'un haricot inséré au milieu du tissu sain. Les dépôts caséeux envahissent tout un segment de l'organe, la queue, la tète ou le corps. Leur consistance, plus mate, n'a pas la dureté élastique des noyaux de la syphilis. Heureusement, au-dessus de ces distinctions subtiles, il y a le traitement, les antécédents du sujet, son état actuel et les manifestations anciennes ou concomitantes de la vérole ou de la scrofule en d'autres points de l'économie. On reconnaît Vorchite syphilitique à début inflammatoire à ce qu'il n'existe point d'uréthrite; le canal est sain. Le malade n'a pas reçu de coup et n'est, en dehors de la syphilis, atteint d'aucune diathèse : pas de rhumatisme et pas de tuberculose. Un interrogatoire précis aura établi tous ces points. On se trouve donc en présence d'une orchite aiguë ou subaiguë que seule peut expliquer la syphilis, manifeste en d'autres points du corps. Le doute ne serait pas de longue durée : bientôt la fluxion se dissipera, et les signes de la forme banale apparaîtront.
La forme scléro-gommeuse non suppurée avec ses caractères habituels se reconnaît sans difficulté. Il y a là des signes positifs, et l'on va droit dans son examen, sans avoir recours à l'humiliant procédé du diagnostic par exclusion, que nécessite l'obscure complexité de certaines tumeurs du testicule. Mais lorsque le tableau n'est pas net, le sarcocèle peut être confondu avec la tuberculose, le cancer et l'hématocèle. La tuberculose s'affirme par des signes trop caractéristiques pour que l'erreur puisse être commise. Le doute ne s'élèverait ([ue si les antécédents syphilitiques faisaient défaut, et si le malade, cachée-
tique, était atteint de (iiiehjue déchéance profonde. Encore faudrait-il que Tépididyme fût infiltré au même degré que le testicule; que l'allïuginée lisse, sans platjucs et sans saillies fibreuses, fût soulevée par les bosselures de la gomme. Alors l'absence de tuméfaction prostatique, la dureté de la glande et son indolence, les altérations plus marquées dans le testicule proprement dit, permettraient de reconnaître la nature syphilitique de la tumeur. Enfin, le traitement mixte jugerait la question.
Les difficultés sont autrement sérieuses lorsqu'il s'agit d'une tumeur maligne. On insistait beaucoup sur la bilatéralité de la tumeur. Le sarcocèle est souvent double; le cancer n'envahirait jamais qu'une seule glande: ce signe a de la valeur. Mais, d'une part, l'orchite scléro-gommeuse peut n'atteindre qu'un testicule et, d'autre part, le lymphadénome peut infiltrer les deux glandes. Si nous ajoutons qu'il frappe de préférence le testicule, on comprendra qu'une confusion soit possible. Bien des chances d'erreur disparaissent cependant, par cela seul qu'on connaît l'existence du lymphadénome et la possibilité de l'envahissement bilatéral, car la néoformation n'a pas la dureté de l'orchite sclérogommeuse; l'albuginée n'est point recouverte de productions fibreuses; il n'y a pas l'indolence du syphilome: les accidents propres à la vérole font défaut; enfin le traitement ioduré est inefficace. Quant aux autres tumeurs malignes, elles n'ont pas cette résistance ligneuse, ces fines saillies qui hérissent l'albuginée. Lorsqu'il sagit de tumeur mixte, quelque noyau d'enchondrome pourrait en imposer: mais à côté des parties dures s'en trouvent de plus molles. Puis la marche n'est pas la même; l'accroissement que prend le cancer est plus rapide: on constate des élancements douloureux, une cachexie plus profonde. Enfin, le traitement modifie la glande, si l'on a affaire à la syphilis.
^lème difficulté pour l'hématocèle, des tumeurs du testicule celle qui réserve les plus grandes surprises. Ses infinies variétés de forme, de volume ou de consistance la rapprochent parfois des affections les plus dissemblables. Une recherche attentive des accidents syphilitiques et l'emploi du traitement mixte ne seront jamais négligés. Lors donc que font défaut quelques-uns des caractères propres à l'orchite scléro-gommeuse, on doit passer en revue la plupart des tumeurs du testicule et, au lieu d'arriver directement au diagnostic, prendre un chemin détourné, peu certain, dont le jalon le moins infidèle est encore « l'exploration par l'iodure de potassium ». Il sera toujours permis, lorsqu'une hydrocèle rend l'examen difficile, d'évacuer le liquide par une ponction préalable.
La gomme suppiiréc a dû être confondue bien souvent avec la tuberculose. Cependant le diagnostic est facile dans la majorité des cas. D'abord, chez celle-ci le maximum des lésions existe dans l'épididyme. Or, pour la gomme syphilitique, les altérations siègent surtout dans le testicule, et l'épididyme, lorsqu'il est pris, l'est beaucoup moins. Dans la tuberculose, l'adhérence des téguments, leur inflammation et la perte de substance consécutive ne se font que rarement en avant du scrotum : lorsqu'une fistule s'ouvre en ce point, on en compte déjà plusieurs en arrière et -en bas, au niveau de l'épididyme. C'est un signe important, car la gomme s'évacue par un orifice correspondant au bord antérieur du testicule. L'examen des organes génitaux, la recherche de la diathèse, le traitement viendront confirmer ou infirmer le diagnostic. Dans la syphilis, le cordon et la prostate sont exceptionnellement atteints. Rien n'est plus fréquent que leur altération dans la tuberculose.
I18i AFFECTIONS DU TESTICULE ET DE L'ÉPIDIDYME.
Pronostic. — La syphilis du testicule ne saurait, à aucun titre, comprolucllre la vie; elle peut être, tout au plus, « l'expression d'une vérole forte » dont quelque autre manifestation provoquera la mort du malade, mais, en luimôme, le sarcocèle ne menace que l'intégrité de la fonction. On cite des cas où la glande, atteinte une première fois par la vérole, est devenue le siège d'un cancer. Ricord a relaté le fait d'un malade qui, guéri d'un sarcocèle, présenta, six mois plus tard, un encéphaloïde du môme organe. Fournier a vu un cancer « de la pire espèce » envahir un testicule que venait de quittter la syphilis.
La gravité de l'orchite syphilitique réside à peu près tout entière dans les troubles de la fonction. Si les altérations sont unilatérales, le testicule indemne supplée à l'insuffisance de son congénère. Mais si les deux sont atteints, plusieurs cas se présentent : le traitement n'est pas intervenu : les glandes sont atrophiées, la spermatogenèse est éteinte sans retour; c'est la castration sousalbuginée de Fournier. Nous avons examiné de semblables testicules : le tube séminifère a disparu, transformé en un cordon filireux. A côté de l'atrophie, il V a la suppuration qui peut ne laisser que quelques débris du testicule. En général, les désirs sont affaiblis, mais ils persistent. Il se peut môme que des animalcules se forment dans les tubes séminifères. Brissaud l'a constaté en un point où le parenchyme était sain; les canalicules étaient dilatés et, à leur centre, on distinguait des cellules aux divers stades de la spermatogenèse. « Si la dégénérescence n'est que partielle, le testicule affecté fonctionne encore par ses parties saines. » Mais bien que partielle, l'orchite peut tarir la sécrétion : Virchow cite des observations de Lewin où, malgré l'intégrité apparente d'une portion du parenchyme, il n'y avait pas d'animalcules. Trois fois sur six, cette absence a été constatée. Dans un cas que Casper communiquait en janvier 18VKI, la lésion se bornait à une induration grosse comme une fève du seul épididyme gauche; cependant l'azoospermie était complète; l'iodure fit reparaître les animalcules. Ils peuvent se former, encore que si l'excrétion est entravée, la liqueur n'en perd pas moins son pouvoir fécondant. Or il y a bien des chances pour que la voie soit obstruée par quelque dépôt syphilitique, vçrs le rete, au niveau des cônes, en un point de l'épididyme. II faudra que l'iodure de potassium résorbe l'obstacle povu' que l'élément fécondant arrive jusque dans les vésicules séminales.
En effet, le traitement peut rendre la puissance et la fécondité à qui l'orchite syphilitique les avait fait perdre. Un de nos clients était atteint d'un double sarcocèle. Les tumeurs avaient envahi les testicules d'une manière si sournoise, ({ue le patient ignorait leur existence et se maria. Au bout de deux ans, point de grossesse chez sa femme. Sur notre avis, il prit de l'iodure de potassium; la glande s'assouplit, et il en est à son deuxième enfant. Gosselin raconte l'histoire d'un officier « avec un double sarcocèle et qui n'avait plus ni érections, ni désirs vénériens. Je fis faire des frictions sur les bourses avec l'onguent mercuriel; je prescrivis l'iodure de potassium, jusqu'à concurrence de 5 grammes. Six semaines après, les érections et les éjaculations avaient reparu, et j'ai pu m'assurer que le sperme renfermait une grande quantité, de spermatozoïdes. J'ai eu occasion d'en constater la présence sur un autre sujet après la guérison d'un sarcocèle bilatéral. Ces faits confirment donc cette opinion que les sujets atteints d'une double orchite peuvent retrouver leurs facultés viriles. »
Nous savons qu'une glande dure, bosselée, indolore, peut, après administration de l'iodure, devenir souple, sensible et lisse. Nous savons encore que des
nécropsies paraissent confinner la possibilité de la reslUuiio ad integrwn. « Nous avons vu, dit Ricord, ce résultat obtenu chez un sujet qui a succombé à une affection syphilitique très ancienne, et dont le testicule, atteint plusieurs mois apparavant, était revenu à l'état normal. » Un pareil examen ne nous suffit pas : nous voudrions les investigations du microscope. Les dépôts gonimeux peuvent avoir disparu; le tissu peut s'être assoupli; à l'œil nu, on ne découvre rien d'incorrect. Mais les cellules sont-elles capables encore de mener à bien l'évolution du spermatozoïde? Nous ne le croyons guère et, pour peu qu'on ait vu au microscope les lésions de l'orchite scléro-gommeuse, on est tenté de rejeter l'idée d'une telle régénération. Nous expliquerions autrement le retour des animalcules : une portion du parenchyme inaltéré reste le théâtre d'une genèse plus ou moins active : seulement les voies d'excrétion sont oblitérées par quelque gomme et, sur un point du canal, on trouve un obstacle que l'animalcule ne franchit pas. Il y a infécondité; mais elle n'est que passagère et, sous l'influence de l'iodure, la digue des dépôts gommeux se résorbe; la voie est redevenue libre et les spermatozoïdes gagnent les vésicules.
Traitement. — Le premier traitement régulier a été établi par Ricord: les succès qu'on en obtient sont tellement rapides que si, après un emploi rigoureux, la résolution de la tumeur se fait attendre, on peut douter du diagnostic.
L'iodure est l'agent par excellence, mais les doses n'en sont pas indifférentes. Tous les auteurs sont d'accord pour le dispenser largement. On commence par 1 ou 2 grammes et l'on élève cette quantité jusqu'à ce que la résolution se fasse. « Dès la première semaine, l'influence curative s'annonce d'une façon appréciable. Et, dans les cas moyens, trois, quatre, cinq semaines au plus, suffisent pour rendre au testicule dégénéré son volume et sa souplesse physiologiques. »
Fournier veut qu'on tienne grand compte de l'âge de la syphilis. Lorsqu'il s'agit d'une vieille vérole, il traite le sarcocèle par l'iodure seul. « Inutile alors de s'adresser au mercure.... L'iodure suffit et il suffit amplement. Tout au plus l'indication se présenterait-elle d'avoir recours au traitement mixte, si la lésion se montrait tant soit peu rebelle à l'iodure. » C'est en effet la restriction qu'il faut faire. Nous avons vu trop souvent des sarcocèles ne s'assouplir que lentement avec la médication iodurée, puis fondre lorsqu'on ajoutait des frictions hydrargyriques. pour ne pas recommander l'emploi du mercure dès que la guérison se fait attendre. En tout cas, lorsque l'orchite est précoce, Fournier. <■<■ qui a recours à l'iodure à toutes les périodes et contre toutes les formes de la maladie », reconnaît que le mercure exerce une influence marquée sur l'épididyme secondaire. En résumé, il faudra prescrire le traitement mixte, en commençant par 2 grammes d'iodure, 1 à chacun des principaux repas; on élèvera la dose de 1 gramme tous les deux ou trois jours, et l'on ne craindra pas d'arriver à 8, 10 grammes même, si la résolution éprouve quelque retard. En même temps, surtout dans la syphilis jeune, ou méconnue et non traitée antérieurement, le malade prendra o à 10 centigrammes de protoiodure de mercure.
Le traitement local est sans importance : les pommades iodées et iodurées, les onguents, peuvent être négligés sans dommage. Peut-être la compression a-t-elle plus de valeur, et la méthode de Fricke a joui de quelque renommée. On s'est préoccupé de l'hydrocèle qui complique parfois le sarcocèle. Lorsque l'épanchement est volumineux, une ponction est indiquée pour mieux établir h» diagnostic. Mais, s'il ne s'agit que de thérapeutique, l'intervention est inutile,
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' tklit. — VII. 75
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le traitement resorbe à la fois le néoplasme et la sérosité. « En ce qui me concerne, écrit Fournier, je déclare n'en avoir pas vu jusqu'à ce jour qui ait persisté après résolution du sarcocèle. » La gomme suppurée et les fistules consécutives ne réclamenl pas un traitement distinct: l'iodure les guérit. Dans toutes nos observations, nous avons vu la tumeur, jusque-là stationnaire, se modifier sous son influence. Pour le fongus, on a conseillé l'excision, l'abrasion, la cautérisation des masses exubérantes; on a employé le bistouri, le cautère, l'écraseur, le serre-nœud. Mais il n'est pas besoin d'opération sanglante et, avec l'aide de l'iodure de potassium, la nature y suffit. Lorsque le fongus est profond, les bourgeons qui s'étalent à la surface du scrotum se réunissent en une membrane qui se rétracte ; elle affleure bientôt les téguments auxquels elle s'unit, et la tumeur a disparu. Mécanisme semblable pour la guérison du fongus superficiel. Le testicule est hernie, mais le processus cicatriciel se charge de l'autoplastie. Le traitement spécifique est indispensable pour que cette cicatrisation ait lieu. Le succès en est si marqué dans toutes les manifestations syphilitiques dont le testicule est le siège, orchite scléreuse, gomme suppurée, fistule et fongus, qu'ici plus que partout ailleurs on peut s'écrier : « Lorsqu'on lui découvre une tumeur, heureux le malade qui a eu la vérole! »
