TUMEURS MIXTES
jMalgré leur fréquence, nous serons bref sur la description des tumeurs mixtes. En effet, d'une part, leur aspect est à peu près identique à celui des carcinomes : ce sont les mêmes masses cérébriformes, médullaires, lardacées, ecchymotiques, ocreuses, les mêmes noyaux ramollis, diffluents, avec leurs hémorragies interstitielles, les mêmes tractus fibreux, mais avec des îlots cartilagineux comme dans l'enchondrome. D'autre part, le microscope y démontre l'existence de cellules épithéliales et de kystes, comme dans la maladie de Malassez, d'éléments métatypiques qu'enserrent des alvéoles comme dans le carcinome, des noyaux osseux, fibreux, musculaires comme dans les ostéomes. les fibromes et les myomes. 11 s'agit d'un mélange de néoplasmes dus sans doute à la proximité rie l'éminence génitale et des trois feuillets du blastoderme dont quelques diverti-
(') RÉMY, Voy. A. Jeanne. Sociélé anatonii(iiie. juin ISOO.
[P. RECLVS.-}
cules peuvent s'inclure dans le futur testicule. Ces divers tissus se rencontrent rarement en proportion égale; il en est un dont l'importance domine sinon en quantité, du moins en qualité, et tel foyer, enlevé comme tumeur mixte, récidive en un tissu moins complexe.
4» SARCOMES
Rindfleisch proclamait le sarcome une des tumeurs les plus fréquentes du testicule : Mrchow, au contraire, le considérait comme rare, et les recherches de Langhans lui donnent raison. Monod remarque que le stroma du carcinome est souvent infiltré de cellules embryonnaires ; elles voilent la charpente des alvéoles et les caractères du carcinome échappent à l'observateur.
Les lésions microscopiques du sarcome sont celles du carcinome; l'examen au microscope montre ce sarcome peu différent du sarcome des autres régions : cellules petites, rondes, globo-cellulaires ou allongées, fusiformes, fuso-cellulaires mélangées à quelques myéloplaxes, éléments à plusieurs noyaux et à quelques cellules polyédriques ; entre ces éléments une substance inter-cellulaire plus abondante. On voit un fin réticulum, réseau fibrillaire dont les mailles renferment les cellules; ce néoplasme prend alors le nom de sarcome alvéolaire ou lymphoïde et ressemble au carcinome. Le diagnostic en est délicat. « Pour éviter l'erreur, disent Monod et Terrillon, on s'appuiera sur le caractère des cellules, épithéliales dans le carcinome, embryonnaires dans le sarcome, et surtout sur l'existence, entre chaque cellule du sarcome, d'une certaine quantité de substance intercellulaire, peu abondante. Les vaisseaux, en contact direct avec les cellules, paraissent le centre de la prolifération néoplasique: aussi Monod a-t-il de la tendance à considérer le sarcome comme ayant pour origine l'endothélium vasculaire. Presque toujours les tubes ont disparu: lorsqu'on en retrouve quelques vestiges, ils sont séparés par les cellules embryonnaires avec lesquelles leurs parois semblent se confondre. La néoplasie envahit l'épididyme; mais on ne sait lequel de l'épididyme ou du testicule est le premier atteint par la dégénérescence sarcomateuse.
Le sarcome du testicule présente plusieurs variétés : le cysto-sarcome est caractérisé par la présence de cavités petites comme un pois ou comme une noisette, distendues par du liquide séreux ou par une substance colloïde; leur paroi, qui se recouvre d'excroissances papillaires, est tapissée d'un épilhélium plat ou cylindrique, avec ou sans cils vibratilos. Le sarcome héonatode ou angioplastique montre, au milieu des éléments embryonnaires, de grandes cellules à noyaux multiples, les anciens myéloplaxes, éléments vasoformateurs, origine des vaisseaux sanguins. A leurs dépens se développent les réseaux qui donnent à la tumeur sa structure caverneuse. Le fibro-sarcome a peu d'éléments cellulaires, mais une grande abondance de tissu fibreux fascicule. II est petit, dur, mais moins que le squirrhe. Le myxo-sarcor^ie est mou, volumineux et semblable à de la gélatine ; sa masse est transparente et le microscope y révèle de grandes cellules étoilées. Un sarcome névroglique a été opéré par Verneuil et étudié par Rtinvier. Enfin, dans le sarcome comme dans le carcinome, on rencontre l'infiltration mélanigiie, et, dans ce cas, il s'agit presque toujours d'une dégénérescence secondaire.
5" LYMPIIADÈNOMES
Malassez, dont le nom revient toujours dès qu'on parle de ranatomie pathologique du testicule, a le premier décrit, en 1874, le lympliodénorne dont cinq ans plus tard son élève Talavera donnait une étude plus complète; la même année, Monod et Terrillon reprenaient les 8 cas connus jusqu'alors et, y ajoutant un fait nouveau, écrivaient sur la question une monographie à laquelle n'ont guère ajouté trois observations publiées depuis. Aussi, malgré Birch-Hirschfeld et Kocher qui englobent ce néoplasme parmi les sarcomes, admettons-nous l'espèce nouvelle dégagée par nos compatriotes; elle est rare, et, en dix-huit ans, on n'en a recueilli que 12 cas.
Le lymphadénome est en général moins volumineux que le sarcome ou le carcinome; les enveloppes sont saines; la vaginale intacte ne contient pas de sérosité; l'épididyme est rarement envahi, mais souvent comprimé, aplati, atrophié par le développement de la tumeur; le testicule, entouré d'une albuginée bientôt envahie par le tissu morbide, conserve sa forme et paraît seulement agrandi dans ses diamètres. Dans un cas de Ricard (') (l'épididyme était envahi en même temps que le testicule et la récidive suivit de très près l'opération. La coupe est d'une coloration grise ou rosée à peu près uniforme; la lobulation est conservée mais les cloisons sont plus épaisses; souvent le parenchyme paraît intact, mais les tubes ne sont pas étirables. Au microscope, on reconnaît l'existence d'un réticulum pareil à celui des ganglions lymphatiques. Les travées, minces et réfringentes, recouvertes de cellules plates, vont s'insérer sur les vaisseaux sanguins et les canalicules parfois intacts et simplement dissociés par les masses épaisses du tissu morbide. Le plus souvent, leur membrane interne est hypertrophiée ; leur tunique externe est remplacée par le réticulum très serré ; plus tard le tube disparaît devant les progrès de la néoplasie, et l'on ne trouve plus que des mailles remplies par des cellules de 8 à 12 u, à noyau volumineux multinucléé et à protoplasma peu abondant. D'après l'examen de lymphadénomes récents, il semble probable que la lésion débute, disent Monod et Terrillon, « par une infiltration de cellules lymphoïdes dans le parenchyme glandulaire; l'apparition du réticulum serait consécutive et correspondrait à une phase ultérieure de la dégénérescence ».
6° ENCHONDROMES
C'est une des tumeurs le plus anciennement connues et J. Millier, avant 1840. en avait publié une observation. En France, Dauvé présente une pièce, puis communique à la Société de chirurgie un mémoire sur lequel Béraud fait un rapport. A partir de cette époque, les cas sont enregistrés avec soin : Gyoux. Adam, Marion, Bernard choisissent l'enchondrome du testicule comme sujet de leur thèse inaugurale ; Poinsot, Théophile Anger, Verneuil, Richet publient des observations et les accompagnent de commentaires; Yirchow et Billroth se préoccupent du mode de développement de la tumeur, et Kocher rassemble les matériaux épars.
(') Ricard, Société anatomique, avril 188i.
LP. RECLVSri
L'enchondrome passe pour fréquent : mais on donne souvent ce litre à des tumeurs mixtes où domine le tissu cartilagineux. L'enchondrome pur est rare et Kocher n'arrive guère qu'à 8 cas à peu près authentiques, portés à 1 1 par Monod et Terrillon. Les enveloppes sont saines, la vaginale intacte ou un peu épaissie; l'albuginée est normale, ou amincie par l'agrandissement de la glande. Celle-ci est régulière, lisse, exceptionnellement bosselée; sur une coupe elle présente des novaux saillants, ligneux, arrondis ou ovalaires, gros comme un grain de chènevis, une bille, un œuf de pigeon, de couleur bleue, blanche, opaline, nacrée, et séparés par des travées vascularisées et d'apparence fibreuse au sein desquelles on trouve de petites productions cartilagineuses ou des cavités remplies de liquide. Le néoplasme peut être mou tout en restant cartilagineux, et sa structure n'est alors reconnue qu'au microscope; le tissu fdjreux et les cellules embryonnaires sont abondants. Quelque soit son aspect, la tumeur se développe au niveau du rcte testis: elle pénètre comme un coin dans le parenchyme, le refoule et s'en coiffe; la substance glandulaire forme, sous l'albuginée, une coque d'une faible épaisseur où on reconnaît les tubes séminifères. L'épididyme est intact ou refoulé et rubané par le néoplasme qui peut aussi rinfdtrer de masses cartilagineuses. Le cordon est sain ; cependant Pagety a vu, dans un cas, de petits noyaux cartilagineux.
Le tissu cartilagineux se présente parfois sous forme de tractus allongés, de cylindres enchevêtrés ou anastomosés, pelotonnés sur eux-mêmes, contournés en hélice et on peut alors voir la masse cartilagineuse contenue dans une lacune, une cavité aplatie ou un boyau fdDreux à surface lisse. Aussi a-t-on cru longtemps à l'origine intra-tubulaire de l'enchondrome. Les recherches de Billroth et de Virchow semblent prouver que les cellules cartilagineuses agglomérées s'accumulent dans les lacunes lymphatiques. Monod se demande si ces lacunes ne sont pas préalablement dilatées par le développement primitif de l'enchondrome dans le corps d'Highmore; la masse morbide oblitère les vaisseaux blancs: la lymphe ne circule plus et il se fait une rétro-dilatation du réseau jusqu'aux lacunes et aux espaces lymphatiques de Ludwig. Virchow croyait que l'enchondrome évolue aux dépens du tissu interstitiel; les cellules cartilagineuses nées des cellules conjonctives formeraient des noyaux, vers la périphérie desquels on trouve une masse fd^rillaire avec des cellules allongées, puis fibreuse qui ne serait que la réapparition du tissu conjonctif normal aux limites du foyer morbide. D'autres pensent, selon Conheim, que pendant la vie embryonnaire — et grâce à la proximité de l'éminence germinative et des protovertèbres — des cellules aberrantes se sont déposées dans le futur testicule et se développent plus tard en un enchondrome.
On trouve dans les enchondromes toutes les variétés du tissu cartilagineux : le type hyalin est le plus fréquent, mais le fibro-cartilage n'est pas rare; les fibrilles sont parfois abondantes, parsemées de cellules jeunes: le tissu est alors mou, du moins peu résistant, et le microscope seul révèle l'existence du cartilage. On a rencontré aussi les cellules étoilées et anastomosées et séparées par une substance fondamentale à demi liquide. Les masses morbides peuvent subir la dégénérescence graisseuse et muqueuse, donner ainsi naissance à des cavernes remplies de matière verdâtre et de débris de cellules et de substance fondamentale, ou bien encore se calcifier et s'ossifier.
7" MYXOMES
Lemyxome du testicule est exceptionnel et, si on défalque les cas où un autre tissu s'ajoute au tissu myxomateux, on trouve tout au plus 5 ou 4 observations de myxome pur. Nous en avons vu opérer un par Trélat('), qui avait cru à une hématocèle vaginale. Le néoplasme était tremblotant comme de la gelée; le microscope y révéla l'existence d'une substance transparente, parsemée de cellules rondes et fusiformes. Les réseaux sanguins étaient abondants, les parois des vaisseaux constituées par une couche d'épithélium plat, supporté par la substance amorphe; plusieurs étaient rompus et avaient provoqué de petits loyers hémorragiques. Les tubes avaient disparu. C. Romano a vu un myxome dont les végétations avaient franchi les enveloppes scrotales; Brens cite un autre cas où la généralisation aurait emporté le malade en dix semaines; le tissu myxomateux avait ulcéré les veines du cordon, pénétré jusque dans la veine cave et le cœur, d'où il avait été projeté dans les poumons; Waldeyer a noté un fait à peu près semblable, mais où il s'agissait plutôt de tumeurs complexes. Celui de Richon(-) est plus authentique, bien que Kiener ait trouvé quelques cellules cartilagineuses au milieu des masses myxomateuses, et des cavités kystiques attribuées, à tort peut-être, à une dilatation des tubes séminifères.
8" FIBROMES
Aussi rares sont les fibromes; Péan a publié et figuré un cas où le testicule entier était envahi par le tissu fibreux. Dans un fait antérieur, de Cruveilhier(^), le néoplasme était lourd, dur, criant sous le scalpel et ressemblant à un fibrome utérin. Paget, cité par Curling, parle d'une tumeur analogue développée en sept ans, chez un homme de trente-sept ans. Le fibrome pourrait naître du corps d'Highmore et, de là, pénétrer dans la tète et dans le corps de l'épididyme en laissant intactes les autres parties de la glande, ainsi que le signalent Kocher et Fergusson, ou bien s'accroître aux dépens de l'albuginée, comme Warrington Haward l'aurait vu.
9" OSTÊOMES
Plus rares encore les ostéomes. Neumann(^) a examiné un cas de Schœnborn : la tumeur, du volume d'un œuf d'oie, s'était développée dans le testicule gauche : la vaginale intacte contenait un peu de liquide, l'épididyme était sain, le testicule lisse et dur; la substance glandulaire avait disparu, et à sa place on trouvait une substance spongieuse au centre, compacte à la périphérie; çà et là, quelques noyaux fibreux au sein desquels de petits foyers de cartilage hyalin. La masse principale était du tissu osseux avec ses lamelles et ses canalicules de Havers. Dans l'observation de Price(^), les deux testicules et les deux épidi-
(*) Brun, Myxome du testicule. DuU. de la Sor. anat.. 1878. l. III, p. 5'25.
(-) RiCHON, Bull, et mém. de la Soc. de cliir., 1883, t. IV, p. lôO.
(") Cruveilhier, Traité d'anal, path. gén., 1850, t. III, i>. 751.
(*) Neumann, Arch. der Heilkunde. Leipzig, 1875, t. XVI, p. 'J'i.
{■') Price, Transact. of the pathol. Soc. of London, 1885, t. XXXVI, p. '200.
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — VII. '"^
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dvmes étaient envahis par rossifîcation ; les tubes avaient presque dispai'u; au microscope, la masse dure se trouva être du tissu osseux. Ces pièces étaient dues aux hasards d'une autopsie.
10" MYOMES
On en décrit deux variétés : les myomes lisses ou liomyomes, fréquents surtout au niveau de Fépididyme et du canal déférent et que nous décrirons avec les tumeurs du cordon spermatique, et les myomes striés, rhabdomyomes, dont les observations sont rares, si l'on en écarte les tumeurs mixtes. A l'exemple de INIonod et Terrillon, nous ne retiendrons que le cas de Rokitansky et celui de Neumann : dans le premier, jeune homme de dix-huit ans, tumeur évoluée en quatre mois ; on trouva sur l'albuginée une masse blanche, fasciculée, constituée par des fdjres musculaires striées, avec quelques rares fibres élastiques et conjonctives. Dans le second, enfant de trois ans et demi, tumeur du volume d'une noix dans le testicule proprement dit et sans connexion avec Fépididyme; elle est élastique, blanche, fasciculée et formée de fibres musculaires striées. Elle se serait développée aux dépens des débris du gubernaculum testis. Ici encore, Monod et Terrillon invoquent la théorie de Conheira et veulent y voir l'inclusion de quelques éléments musculaires du feuillet moyen du blastoderme.
Symptômes. — A ces diverses espèces anotomo-pathologiques ne correspondent pas des tableaux cliniques distincts, et nous sommes forcé de grouper, sous le titre de cancer de la glande spermatique, les carcinomes vrais, les sarcomes, les tumeurs mixtes, certains enchondromes mous et même les lymphadénomes, malgré les tentatives trop rarement couronnées de succès pour les reconnaître à certains signes. Aussi allons-nous étudier en bloc ces néoplasmes que sépare le microscope, quitte à montrer, à propos du diagnostic, en quoi certaines tumeurs diffèrent les unes des autres.
Le « cancer » du testicule est une atfection relativement rare; elle compterait pour 1/2, 1, 2, 5 ou 4 pour 100 suivant les diverses statistiques, dans la mortalité o-énérale provoquée par les tumeurs malignes de l'organisme entier. Denonviliers le considère comme plus fréquent que l'hématocèle. Nous souscrivons à cette affirmation, mais pas à celle de Vidal de Cassis, pour qui la tumeur n'est jamais bilatérale; car si l'on a cité des cas où les deux testicules sont envahis, le fait est exceptionnel. La dégénérescence cancéreuse n'est pas, dans cet organe, le privilège de la vieillesse; on la rencontre dans l'âge mûr, de trente à cinquante ans; après cette époque, elle devient aussi rare que dans l'adolescence; mais dans la première enfance elle est assez fréquente, et Monod en a recueilli jusqu'à 30 exemples. On ne saurait dire sous quelle influence éclate le mal ; il se développe sans raison; l'hérédité ne paraît pas en cause, mais les traumatismes jouent un rôle incontestable et, chez des « prédisposés », le cancer se montre à la suite d'une violence qui explique aussi la prédilection du cancer pour les testicules en ectopie. On a accusé les blennorragies antérieures et la syphilis; Ricord insistait sur « la prise » que celte tare offre au cancer.
L'atïection débute d'une manière insidieuse; tout au plus le malade éprouvet-il de la gêne, de la pesanteur des bourses, un tiraillement dans la région lombaire, lorsqu'il s'aperçoit que la glande a pris déjà un développement anormal.
A celle première période, le chirurgien trouve le scrolum inlacl: la vaginale, parfois soulevée par quelques grammes de liquide el le leslicule lisse, régulier, lourd, de consistance à peu près normale, est sensible encore à la pression, mais augmenté dans ses diamètres. Ce développement peut être lent, progressif ou procéder par poussées aiguës. La glande atteint la grosseur d'un œuf d'oie ou de dinde ; sa consistance el sa forme ne sont plus les mêmes : par place, la tumeur conserve une dureté ligneuse, mais çà et là elle est molle, presque fluctuante, et les points où elle cède ainsi sous les doigts correspondent à des bosselures qui soulèvent l'albuginée et même le scrotum rouge, violacé, et parcouru par des vaisseaux plus abondants. Quelquefois la rénitence est due, non aux masses ramollies qui soulèvent l'albuginée amincie ou perforée, aux foyers hémorragiques, mais à une hydrocèle, rare d'ailleurs et peu abondante, car on signale à peine quatre observations où le liquide ail voilé les irrégularités de la glande.
A cette période, la tumeur peut acquérir un énorme volume, dépasser le poing d'un adulte, la tête d'un fœtus, et descendre jusqu'à mi-cuisse. N'a-t-on pas cité des néoplasmes de plusieurs kilogrammes? Le sarcome enlevé par Le Garrec pesait i kilogrammes, et celui de Johnson, 10. Les bosselures se sont accentuées, la glande a perdu sa sensibilité; peut-être en un point la retrouve-t-on : l'infdtration, alors, respecte une partie du parenchyme. Mais ces cas sont exceptionnels. D'ordinaire, le cordon est sain, cependant on peut le trouver tuméfié et y senlir des noyaux cancéreux; les veines, les artères sont dilatées, et l'on cite des faits où la spermatique avait le volume de la radiale. A un tel degré, la tumeur franchit les enveloppes, et des végétations saignantes, ulcéreuses et sanieuses s'étalent à la surface des téguments.
Déjà le cancer n'est plus localisé, et, que le cordon paraisse intact ou envahi, on sent dans le ventre des masses ganglionnaires: chez les individus gras, à pannicules épais, elles se dérobent aux recherches, mais chez les maigres elles soulèvent la paroi abdominale. Rien n'est plus variable que leur évolution : tantôt les ganglions sont précocement envahis : 5 mois après le début du mal dans 1 cas relevé par Kocher; dans 2 cas 4 mois après; o fois au bout de 6 mois, 4 fois au bout de 10, 2 au bout de 1 an, 4 au bout de 1 an 1/2, 2 au bout de 2 ans. Le volume est non moins variable. Nous avons vu la masse ganglionnaire remonter jusqu'à l'ombilic; Monod a cité un fait semblable. Ce développement ne paraît pas en rapport avec celui de la glande atteinte, et celle-ci peut dépasser à peine son volume ordinaire, que les masses prévertébrales font déjà bomber la paroi de l'abdomen. Les ganglions de l'aine ne sont point pris avant que les enveloppes scrolales soient dégénérées ; cependant Broca a cité des envahissements « rétrogrades » et survenus sans que les bourses fussent atteintes. Nous venons d'observer un individu chez qui on avait enlevé un testicule cancéreux contenu dans un scrotum souple et non adhérent; la récidive s"est faite au pli de l'aine. Monod el Terrillon relèvent o cas semblables dus à Moxon, à Maunoir, à Pirotais, à Vischer et à R. Moutard-Martin.
Antonin Poucet (') et son élève Lesnes (^) ont noté, comme Troisier dans le cancer de l'utérus, une adénopalhie sous-claviculaire gauche liée à révolution du cancer du testicule. Les ganglions dégénérés siègent à gauche, quel que soit
(') PoNCET, Soc. de méd. de Lyon, 4 déc. 1894. (*) Lesnes. Thèse de Lyon, 1893.
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le leslicule atleini par le néoplasme, ainsi que le démontrent les trois faits relatés par l'auteur. Cette localisation singulière est certainement due à Finsuffisance des valvules des lymphatiques du cou et à la gêne de la circulation provoquée par la coudure du canal thoracique. La lymphe stagne et, dans les efforts, un remous peut se produire qui, du canal thoracique, fait refluer la lymphe vers les ganglions du cou. C'est ainsi qu'une embolie cancéreuse peut aller se gretï'er sur les ganglions sous-claviculaires gauches. Carlier (') a constaté une adénopathie semblable dans un cancer de la prostate.
Les douleurs sont loin d'être constantes, même aux périodes avancées. Cependant aux tiraillements, à la gêne du début peuvent succéder des souffrances vives dans le cordon, dans l'aine, dans la région rénale, à la hanche, à la cuisse; elles se réveillent à la moindre pression, au plus léger frôlement. Elles sont parfois spontanées, surviennent par crises, et prennent la forme d'accès névralgiques. Lorsqu'elles sont intenses, elles hâtent l'apparition de la cachexie cancéreuse qui coïncide souvent avec le développement exagéré des ganglions prévertél)raux, avec des troubles circulatoires, l'œdème des membres inférieurs; il peut y avoir de la compression des intestins ; puis la généralisation se fait : on cite quelques cas où des noyaux cancéreux ont envahi la colonne vertébrale, comprimé la moelle et provoqué de la paraplégie; dans une observation, cette dégénérescence vertébrale fut prise jusqu'à la mort pour un mal de Pott.
On ne saurait établir, d'après un type régulier, la marche du cancer : parfois elle est rapide, surtout chez les enfants, surtout dans les formes molles, et quelques mois suffisent pour amener la mort. La glande grossit; on croit à une inflammation, mais le cancer s'affirme et emporte le malade par dégénérescence viscérale et par cachexie. Ce pas accéléré est rare; plus souvent le néoplasme se développe sans hâte, reste stationnaire, puis grossit, puis s'arrête après cet effort pour reprendre de nouveau. Nous avons soigné un malade chez qui, pendant trois ans, Ricord avait diagnostiqué un testicule syphilitique. Dans le cours de la quatrième année, une poussée aiguë nous révéla la nature du mal; en moins de trois mois, la mort survenait. En général, du jour de la constatation au terme inévitable, l'évolution complète dure trois ans, mais certaines carcinoses peuvent tuer en quelques mois, surtout chez les enfants, où, d'après Monod, « la mort survient en moyenne un an après le début ».
Dans d'autres formes, la terminaison fatale peut être retardée : Nepveu a décrit le squirrhe, forme rare où le mal progresse avec lenteur; la glande, qui dépasse à peine le volume normal, qui peut même le perdre par régression du tissu morbide, est dure; elle reste ainsi, indolente dans les bourses, sans adhérence aux enveloppes et sans ulcération; souvent le cordon est envahi par des nodosités et les envahissements des ganglions, quoique tardifs, sont parfois considérables; il n'y a aucune corrélation entre leur volume, qui peut remplir tout le ventre, et la tumeur primitive, presque perdue dans les bourses. Le caractère principal de ce squirrhe est son évolution lente, qui, dans un cas de Dolbeau, dépassa huit années.
La mort est certaine. Si, après castration, une tumeur du testicule n'a pas récidivé, il faut tenir le diagnostic pour douteux. El de fait, la réapparition du mal est si rapide, elle est tellement de règle, que beaucoup préconisent l'abstention systématique. Nous n'irions pas jusque-là malgré les résultats peu brillants
(') C.\RLiER, Assoc franc, d'urologie, session de 1896.
obtenus jusqu'ici : parmi les opérés que nous avons pu suivre, un seul a vécu quatre ans après l'intervention; la tumeur était un sarcome embryonnaire. Mais Pagct a vu un opéré de douze ans; Curling, Baring, parlent de quatorze, et de Confevron de dix-neuf. Le microscope était encore inhabile à découvrir les tumeurs, mais dans le fait de Guyon rapporté par Monod, où dix ans après l'ablation d'un carcinome réticulé, développé dans un testicule en ectopie, l'opéré vivait encore; dans ceux de Winiwarter, de Volkmann, de Parisot, de Jalaguier, de Kocher, où au bout de deux ans, trois ans, quatre ans et demi et huit ans et demi, la récidive ne s'était pas faite.
La maladie kystique n'a guère de signes qui permettent de la reconnaître : elle se développe surtout chez de jeunes hommes, elle atteint rarement un énorme volume, et si Curling a pubhé un cas où son plus grand diamètre mesurait 15 centimètres, le néoplasme ne dépasse guère la grosseur d'un œuf de dinde; sa surface est lisse, régulière, d'une résistance uniforme et qui tiendrait le juilieu entre la dureté des tumeurs solides et la rénitence des tumeurs liquides, une sorte de dépressibihté particulière, de fausse fluctuation qui ne tromperait plus ceux qui l'ont perçue une fois. Du reste, le testicule kystique est opaque, à moins qu'une hydrocèle fort rare ne vienne induire en erreur par une transparence toute superficielle. La glande est indolore; on ne note aucune souffrance spontanée et la pression ne réveille plus la sensibilité du testicule sain.
En dehors de cette consistance particulière, signe décevant, car les cliniciens sont rares qui ont rencontré des maladies kystiques, on ne voit à quel caractère rattacher le diagnostic; seuls la marche de la maladie, le lent accroissement, l'absence de bosselures, d'irrégularités, de foyers ramollis, l'intégrité habituelle du cordon et l'absence d'envahissement des ganglions pourraient être de quelque secours, précaire, en vérité, car l'intervention n'ayant de valeur que si elle est précoce, on n'attendra pas pour agir que la généralisation survienne. D'ailleurs nous semblons admettre ici l'hypothèse de la bénignité de la maladie kystique : il se peut que parfois elle soit confirmée, mais, même pièce en main, la difficulté est telle de distinguer la maladie kystique « pure » des tumeurs mixtes à récidives rapides, l'erreur a été commise si souvent par des micrographes et des cliniciens d'une telle valeur, que cette discussion sur le diagnostic est sans portée; le chirurgien serait heureux d'avoir reconnu l'espèce néoplasique avant Tablation, mais, dans tous les cas, sa décision sera la même.
Venrhomlrome n'a pas de caractères nets; il se développe chez des individus de trente à quarante ans : jamais chez le vieillard, rarement chez l'enfant; dans un cas de Weber, l'affection était congénitale; les traumatismes peuvent provoquer son apparition. La tumeur naît sans réaction, sans signe appréciable; la glande grossit et atteint le volume d'un œuf de poule ou de dinde et même plus : dans un cas de Demarquay, on l'a vue mesurer 50 centimètres de circonférence. Parfois gênante par son poids, le plus souvent indolore, elle reste slationnaire et, pendant six mois, un an, deux ans, cinq ans, comme dans une observation de Verneuil, elle conserve son volume pour s'accroître ensuite tout d'un coup, et l'enchondrome entre dans sa seconde période, celle du développement rapide. Le testicule, à surface lisse, est dur, ligneux; mais en certains points, on perçoit de la fluctuation au niveau des foyers de ramollissement. Cette diversité de résistance est curieuse, mais plutôt nuisible pour le diagnostic,
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car elle rappelle l'inégale dureté des carcinomes, et surtout des tumeurs mixtes où se déposent si souvent des noyaux cartilagineux. L'indolence de la première période se retrouve dans la seconde, et les soufîrances spontanées sont rares; la sensibilité spéciale a disparu ; quand elle persiste, c'est que quelque portion du tissu glandulaire n'a pas été étoufîée par le néoplasme.
On décrit une troisième période, celle de la généralisation. En effet, dit Virchow, « le beau rêve de la bénignité absolue de Fenchondrome est bien évanoui », et il n'existe pas d'observatoin où un opéré ait été suivi trois ans sans qu'on note la récidive. Le seul qu'on cite, le malade de Théophile Anger, fut perdu de vue au bout de deux ans et demi. Les promesses du microscope n'ont pas été tenues, et la tumeur, abandonnée à elle-même ou extirpée, se propage bientôt : noyaux dans le cordon, tuméfaction des ganglions de l'abdomen, généralisation dans les poumons, dans la colonne vertébrale, cachexie et mort avant un an.
Le lympJiadénome n'a guère, au début du moins, de caractères spéciaux : la tumeur se développe lentement, et si, dans une observation de Berger, elle avait en six mois atteint un gros volume, dans la plupart des autres on la voit stationnaire pendant plusieurs années ; on cite un cas où l'opération ne fut pratiquée qu'au bout de huit ans. Le néoplasme ne provoque qu'un peu de gêne, et le fait de Schwartz paraît unique où la castration fut demandée par le patient tant étaient vives les douleurs. Le testicule conserve sa forme ; on dirait qu'il est hypertrophié, agrandi dans son diamètre; sa surface est régulière, sa consistance élastique et partout égale; l'épididyme échappe parfois à l'envahissement, mais comme il peut s'aplatir, il est difficile de le retrouver. Le cordon est intact et la vaginale ne contient que rarement un peu de liquide. Mais tous tes signes, l'intégrité de l'épididyme, la régularité de la tumeur, sa surface lisse, sa consistance élastique jointe à la lenteur du développement, sont précaires, et le diagnostic ne serait jamais porté avec sûreté si l'on n'avait insisté sur deux caractères d'une plus grande valeur, la bilatéralité fréquente de la lésion, et l'existence, en un autre point du corps, de quelques noyaux de lymphadénome.
Monod et Terrillon trouvent que, sur 9 cas, 6 fois les deux testicules sont atteints tantôt simultanément, tantôt successivement. Il y a là une précieuse indication, car on sait combien les « cancers » bilatéraux sont rares; on cite quelques cas de sarcome, mais ils sont exceptionnels. D'autre part, Trélat a montré que le malade, outre la tumeur du testicule, offre souvent, en un lieu quelconque, une autre tumeur lymphadénique. Pour ne pas la méconnaître, un examen attentif est nécessaire. « Vous êtes en présence d'un malade vigoureux qui vous consulte pour une tumeur bien circonscrite et si par hasard vous lui trouvez, sur un autre point du corps, quelque autre petite grosseur, vous apprenez qu'elle n'a ni histoire ni manifestation; le malade ne s'en doute pas; elle ne lui fait ni mal ni gêne et elle est si petite ! Quelque obscur petit lipome sans doute! Vous passez outre et votre diagnostic est perdu ». Il faut donc ne pas « passer outre ». Chez les patients de Trélat et de IMonod et Terrillon, les tumeurs secondaires existaient au front. La généralisation est fréquente et la maladie grave. Cependant Terrillon a publié un fait où, plusieurs années après la castration, la récidive n'était pas survenue.
Les autres tumeurs du testicule, fibromes et myxûme><, ostéomes et myomes, n'ont vraiment pas d'histoire; ce sont des surprises du microscope et leur rareté
est telle qu'on ne saurait tracer un tableau clinique sur les deux ou trois exemples de chacun de ces néoplasmes. La dureté du tibrome, son développement chez des sujets jeunes, ne permettraient guère de le distinguer de l'enchondrome au début, ou même du carcinome, sans parler du sarcocèle syphilitique; le myxome avec son opacité et sa fluctuation pourrait être confondu avec l'hématocèle, mais la ponction fera la lumière. Oue dire des myomes et des ostéomes qui ne montre le néant de toute tentative de diagnostic! Il ne peut être que l'effet d'un heureux hasard.
Traitement. — Donc nous ne saurions décider si la tumeur est bénigne ou maligne. ^lais ceci importe peu : les tumeurs bénignes sont rares, elles désorganisent la glande qui perd ses fonctions, devient gênante par son poids, « indécente » par son volume; on doit donc l'enlever, ce qui déblaie le terrain au point de vue thérapeutique. La castration a été pratiquée, le microscope intervient qui permet de déterminer la nature du néoplasme et ses chance» de récidive.
Faut-il, lorsque le diagnostic en est porté, extirper les tumeurs malignes? Leur récidive est non seulement fatale, mais si rapide qu'on a pu se demander si l'opération n'active pas la généralisation. De fait, pas un de nous qui n'ait eu à déplorer de ces repullulations rapides : de nos six opérés de la clientèle civile, quatre sont morts dans les sept mois; un, au bout de quatorze; un après la quatrième année. Nous sommes néanmoins partisan de la castration : d'abord nous ne croyons pas à l'influence néfaste du bistouri. Et puis, çà et là, émergent quelques faits où la récidive ne survint pas et, pour rares qu'ils soient, ils plaident la cause de la chirurgie active : Monod, Terrillon, Jalaguier, ^'erneuil ont cité des cas où des cancers authentiques, bien et dûment contrôlés comme tels par le microscope, n'ont pas encore reparu un, deux, trois, quatre, six, sept, dix ans après l'intervention. Aussi, dès que l'antisepsie eut réduit à zéro la mortalité de la castration, le problème était résolu, et quand la tumeur maligne paraît localisée, on doit intervenir, puisque, d'une part, lopération ne peut faire aucun mal et que, de l'autre, dans quelques observations indiscutables, elle a eu pour conséquence une guérison confirmée. On y aura donc recours à peine le diagnostic porté.
Nous réunissons, dans un même chapitre, les affections du cordon, du canal déférent et de la vésicule, qui est, pour ainsi dire, le canal déférent dilaté en un réservoir.
L histoire de ces atrections a été un peu négligée; les quelques notions qu'on trouve dans les auteurs sur les lésions du cordon spermatique sont le plus souvent présentées à propos des affections correspondantes du testicule, et seuls
[P. RECLUS
1208 CORDON SPERMATIOUE ET VESICULES SÉMINALES.
le varicocèle, les kystes et certaines tumeurs recevaient une description spéciale. Cependant les maladies de la vésicule commencent à avoir leur chapitre dans nos Traités, et, en 1885, Guelliot a publié un travail intéressant sur Tanatomie et la pathologie de cet organe. Depuis, la médecine opératoire s'en est emparée, et les recueils des dernières années contiennent un très grand nombre d'observations d'extirpation de la vésicule.
Albers, Ueber die Krankhoilen der Saamen Haschen. Journal cler Chlr. von V. Grœfe, 18"). — Faye, De vesiculis seminalibus disserlatio. Science, 1840-1841. — Duplay, Des collections séreuses de l'aine. Thèse de Paris, 1865. — IIumphrey, Affections of the vesiculee séminales. A System of surgery de Holmes, 1871, t. V. — Kocher, Krankheiten der mannl. Geschlechtsorgan. Deutsche Chir., 1887, liv. L, p. 65. — Le Dentu et Voillemier, Traité des maladies des voies urinaires, t. II. — Guelliot, Des vésicules séminales. Thèse de Paris, 1885. — Scnw.vRTz, Encijclop. intern. de chir., t. VII, p. 563. — Jullien, Traité pratique des maladies des voies urinaires, 2= éd., 1886. — Monod et Terrillon, Traité des maladies des testicules. Paris, 1889. — Guelliot, Chirurgie des vésicules séminales. Presse mcd., 20 avril 1898.
ANOMALIES
Nous ne parlerons pas des cas où les vésicules manquent avec l'appareil séminal tout entier; Kretschmar en 1801, et Friese en 1841, en ont signalé chacun un. Leur absence bilatérale, lorsque les testicules existent, a été constatée par Tenon, Mayer de Bonn, Roubeau, Parisot, Godard, Martin Magron, Béraud et Cornelli. Cette anomalie coïncidait avec des vices de conformation de l'appareil urinaire. L'absence unilatérale a été signalée par Godard, Blandin, Velpeau : l'appareil séminal manquait du même côté ; le testicule existait, mais on notait quelques autres défectuosités de l'appareil urinaire dans les cas de Bosscha, de Parise, de Dufour, de Godard, de Cusco, de Mïinchmeyer, de Reverdin et de Mayor. Hunter aurait vu une anomalie par fusion; les deux canaux déférents se rendaient dans une poche unique, mais cloisonnée et sans communication avec l'urèthre; Deville parle aussi d'une vésicule unique, en partie atrophiée et située juste sur la ligne médiane.
Par contre, Paul Zacchias parle d'une anomalie par dédoublement et, dans son cas, la vésicule d'un côté était douljle. L'existence d'une vésicule atrophiée a été notée par Brugnone, Cruveilhier, Broca, Denonviliers, Godard qui a relevé les observations publiées jusqu'à lui, par Wengel, par Grûber. Ces cas sont indépendants de ceux où les testicules, manquant ou en ectopie, ne sécrètent pas de sperme, où les vésicules, moins distendues par conséquent, n'en renferment pas moins un liquide jaune ou brun, épais, sans spermatozoïdes, mais tenant en suspension des cellules épithéliales et des gouttelettes graisseuses. Enfin citons la communication avec Vuretère, normale, mais « éminemment transitoire T> pendant la vie embryonnaire: elle persistait dans les cas d'Eppinger, dans celui de Rott, d'Hoffmann, avec une série d'autres anomalies. Les canaux éjaculateurs peuvent aussi manquer, se fusionner, s'aboucher dans la vésicule prostatique, converger en un canal unique et s'ouvrir sur le gland; il y aurait alors un conduit pour l'urine et un autre pour le sperme; mais les faits assez nombreux sur lesquels on voudrait étayer l'existence de ces wèthres doubles manquent de précision.
TRAUMATISMES. lt>09
TRAUMATISMES
heîi plaies du cordon, coupures, déchirures, plaies contuses, plaies par armes à feu sont rares; elles succèdent à une violence extérieure, morsure, arrachement, mutilation volontaire, ou bien elles sont le fait d'un acte chirurgical; au cours des nombreuses opérations dont la région scrolale est le siège, on peut blesser ses vaisseaux et ses nerfs — et le canal déférent lui-même, sectionné dans certains cas; la progression normale du sperme en sera empêchée, le testicule pourra se gangrener ou s'atrophier et, si la blessure est bilatérale, la stérilité en sera la conséquence. Nous n'insistons que pour rappeler le chirurgien à la plus extrême prudence, lorsqu'il portera le bistouri dans la région.
Parfois les téguments ne sont pas déchirés et le sang, épanché dans la tunique fdjreuse qui solidarise les éléments du cordon, peut former une tumeur, Vhématocèle fimiciilaire. Elle succède à des contusions, à des chutes à califourchon, à des efforts, surtout lorsqu'il existe un varicocèle, dont les veines altérées se rompent. On en décrit deux variétés : l'hématocèlejL/ar infiltration et l'hématocèle par épanchement. Elles diffèrent en ce que, dans la première, le sang pénètre dans les mailles du tissu conjonctif du cordon, tandis que, dans la seconde, il se creuse une cavité. Mais ces deux formes se combinent et la distinction est sans importance. Lorsqu'une collection bien fluctuante est contenue dans une poche limitée, on se demande, avec Félix Legeu ('), s'il ne s'agit pas d'une « pachypéritonéo-vaginalite »,d'un épaississement de quelque segment inoblitéré du conduit péritonéo-vaginal, dont les vaisseaux, ouverts, ont donné naissance à un hématome.
La tumeur prend une forme bien décrite dans l'observation de Schwartz (-) et dans celle de Cousin ('■) : pendant un effort de toux, le patient de Schwartz perçoit un craquement dans son varicocèle: aussitôt se manifeste une tuméfaction du scrotum, de la région inguinale et de la fosse iliaque; il y avait une fluctuation profonde; au bout de quelques jours apparut une ecchymose; la résolution eut lieu. Dans le cas de Cousin, un individu fait une chute sur le périnée; douleur violente et gonflement immédiat, testicule augmenté de volume, cordon dur, lisse, cylindrique, du volume d'une anse intestin grêle; le pli de l'aine est tuméfié ainsi c|ue le trajet inguinal où l'on sent la tumeur formée par le cordon ; l'hématome s'enflamma, et une suppuration prolongée en fut la conséquence. Cette tumeur régulière, allongée, cylindroïde, a été étudiée par Kocher qui, en injectant de la gélatine sous la tunique fibreuse du cordon, voit cette membrane se tendre et former un boudin descendant jusqu'au testicule et remontant à travers le trajet inguinal jusqu'à la fosse iliaque où s'étale la masse injectée.
La tumeur peut avoir un volume considérable; dans un cas de Reliin('),
(') Legeu, Arch. gcn. de mcd., tcvricr IS'JO, p. 1K5. (-) ScHvvAUTZ, Enri/rlnp. inlern. de chir., t. VII, p. 544.
(^) Cousin, Des innammalions en masse du cordon spcrnialiquc. Thèse de Paris, 1887, p. 55.
(*) Rehin-, CentmUdall fiir Chirurgie, 1885, p. 160.
[P. RECLVS.l
l'hématome apparu chez un enfant de huit ans, à la suite d'un violent effort, occupait le scrotum et remontait jusque dans l'abdomen ; dans l'observation de Bowman, la tumeur, du volume d'un œuf, et survenue à la suite d'une chute de cheval, reste stationnaire pendant sept ans; après une marche prolongée, elle s'accroît et atteint la rotule. On dut l'ouvrir et l'opéré mourut. En dehors de la douleur et de l'hémorragie, — petitesse du pouls, refroidissement des extrémités, tendance à la syncope, menace même de mort par anémie aiguë comme dans un cas de Mollière, — tout se borne à l'apparition rapide d'une tumeur rénitente, élastique, fluctuante, à crépitation sanguine, en forme de boudin, plus grosse en bas où elle coiffe le testicule, plus étalée en haut dans la fosse iliaque. Le traitement est simple ; le repos si la tumeur est peu volumineuse, l'ouverture de la poche et la ligature des vaisseaux si l'hémostase n'est pas encore survenue; on suture et la guérison sera rapide.
Les traumatismes de la vésicule séminale ont été bien étudiés par Guelliot : ils sont causés par des plaies accidentelles ou opératoires. Les premières sont exceptionnelles : Demarquay a diagnostiqué une lésion de la vésicule dans une plaie par arme à feu ayant perforé la vessie et le rectum. Mais le cas est loin d'être évident. Une observation de Velpeau est plus nette, ou, dans une fracture de l'ischion, la vésicule avait été déchirée en même temps que la vessie. Les secondes, qui succédaient presque toujours aux diverses variétés de taille périnéalè, sont devenues fort rares. Demarquay en avait constaté après la taille bilatérale; Sanson, Ghassaignac, après la cystotomie recto-vésicale, Simonin après la taille transversale. Aujourd'hui que les calculs de la vessie sont traités par la lithotritie ou par la taille hypogastrique, ce danger n'est plus à craindre, et l'on n'observera guère plus les fistules sperma tiques qui permettent au liquide des vésicules de s'écouler, soit au périnée, soit dans le rectum. Tout au plus pourront-elles succéder, soit à un traumatisme, soit à quelque inflammation franche ou tuberculeuse.
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