I. Contusion indirecte. — Commotion

— Les ruptures du rein par commotion se produiraient dans trois circonstances :

1° par suite d'une chute sur les pieds, ou sur le siège; 2» par une série de chocs brusques et répétés du corps comme cela a lieu dans l'équitation; 3" par un effort musculaire violent.

La lecture des observations prouve que nombre d'accidents, regardés comme des commotions rénales, ont Irail à des ruptures uréthrales ou à des hématuries survenant à propos d un traumatisme chez des malades

FiG o7. — Rapports du rein avec la plèvre et le poumon. — Ils montrent que la glande rénale est intra-Uioracique et ils expliquent pourquoi la percussion lombaire est si infidèle. La 12' côte est longue. Le rein peut s'écraser sur la C(Jle ou sur l'apophyse transverse. (Dessin de M. le professeur Farabcuf, in Thèse de Récaraier.)

ITurriER.-i

166 TRAUMATISMES DU REIN.

porteurs de calculs du rein. Cependant les faits cliniques de Holz, les résultats d'ailleurs discutables des expériences de Kuster et le travail de Guterbrock tendent à faire admettre la réalité des ruptures de la première et de la troisième variété : elles auraient lieu par flexion du rein quand le malade tombe sur les pieds, sur le siège, ou après un effort musculaire violent. Quant à la seconde variété, qui a trait à des bématuries suite d'équitalion, je crois qu'elle s'adresse à des faits de litbiase rénale méconnue ou à des congestions rénales dans lesquelles le traumatisme seul n'a qu'une importance secondaire. L'intérêt clinique de ces contusions réside dans leurs complications possibles sous forme de néphrites aiguës, surtout chez les enfants (Holz).

II. Contusion directe. — Cette variété est au contraire très commune et bien établie. Nous en avons rassemblé l'.KS observations. Infiniment plus fréquente chez l'homme que chez la femme (iôO pour 17), cet accident frappe un peu plus souvent le rein droit; exceptionnellement il atteint les deux reins (6 cas).

Le mécanisme de la contusion n'a pas été jusqu'ici très bien établi. Il nécessite à mon avis l'examen de trois facteurs : la puissance, la résistance et le point d'appui.

La puissance, représentée par l'agent contondant, devra attaquer la glande par l'échancrure iléo-costale qui est le vrai défaut de sa cuirasse. Le rein est partout ailleurs protégé par la cage thoraci([ue et la colonne vertébrale. Un coup de pied de cheval, une chute sur une barre de fer ou sur l'angle d'une table, le passage d'une roue de voiture, un coup de tampon de chemin de fer, tels sont les facteurs le plus souvent observés. Pour comprendre leur mode d'action, il faut diviser ces agents en deux groupes : le corps contondant est large ou il est étroit. S'il est large, il ne peut entrer dans l'échancrure iléocostale sans briser une ou plusieurs côtes (5 pour 100 des cas) ou la ceinture pelvienne (2 pour 100) (') : les désordres sont alors considérables. Les corps étroits viennent au contraire directement déprimer la paroi abdominale, et comprimer le rein. Aussi la pression a-t-elle besoin dans ce dernier cas d'une intensité bien moins considérable. Ce mode tVattaque doit être rapide et inattendu : la paroi est surprise en état de flaccidité, l'échancrure iléo-costale est ouverte au maximum, les parties profondes sont alors le plus mal protégées.

La résistance est représentée par la paroi, les viscères sous-jacents et le rein lui-même. Guterbrock (-) a bien mis en lumière le rôle protecteur joué par les viscères abdominaux. Dans ses expériences, il a montré qu'un choc de même violence, au niveau de l'échancrure iléo-costale, épargnera ou rompra le rein, suivant que la glande aura conservé son revêtement viscéral ou en aura été privée. Mais la sangle abdominale offre également une résistance qui varie suivant qu'elle est à l'état de flaccidité ou en pleine contraction. J'ai vu cependant bien des cas de contusion du rein sans trace d'ecchymoses de la paroi. Ouant au parenchyme hii-même, il doit sa résistance à sa capsule propre, comme j'ai cherché à l'établir. Toute la glande n'est pas uniformément résistante : c'est au niveau du hile que ses déchirures sont le plus fréquentes ; la jonction de la substance corticale et de la substance médullaire constitue sa région la plus friable. Un moyen de défense beaucoup plus efficace est con-

(') Ces chifïros et les suivants sont empruntés à mon mémoire sur les Traumatismes du rein. Arch. gén. de méd., 1888, t. XXII, p. 591 et 697 et t. XXIII, p. 555. Voy. aussi Tirage à part. Asselin et Ilouzeau, édit., Pai-is.

(2) Loc. cit.

slilué par sa mobilité qui, normalement, lui permet de fuir dans une certaine mesure devant l'agent vulnéranl: aussi les ruptures ont-elles lieu surtout quand le rein est « calé ».

Le point d'appui peut être artificiel ou naturel. Si le corps vulnérant comprime la glande sur la région lombaire, appuyée elle-même contre un plan résistant, un tampon de chemin de fer, une roue de voiture, le rein pris entre ces deux forces est broyé; si la région lombaire n'est pas doublée, c'est le squelette qui joue le rôle de point d'appui. Nous avons montré (') expérimentalement et cliniquement que peut-être la 12*^ côte, et certainement l'apophyse transverse de la première lombaire étaient alors souvent les obstacles sur lesquels venait s'écraser le parenchyme rénal. J'ai publié à cet égard un fait clinique qui a la valeur d'une expérience. Il s'agissait d'un ouvrier qui reçut d'une hauteur d'une vingtaine de mètres, sur le flanc gauche, un énorme tuyau en lerre cuite. Il présentait à son entrée à l'hôpital des signes de déchirure grave du rein avec accidents d'hémorragie interne. Je fis une incision lombaire : la face postérieure du rein présentait une déchirure de 5 centimètres siégeant juste au niveau de l'apophyse transverse de la I"' lombaire qui était fracturée à ce niveau. Je fis la suture du rein et mon malade guérit. Morris (^), Cl. Lucas, Roberts, expliquent certains faits de déchirure du rein sur les apophyses par l'extension exagérée du corps en arrière, ce qui nous semble difficile à admettre.

On peut, à mon avis, comprendre ainsi le mécanisme d'une contusion du rein : un corps étroit s'engage dans l'échancrure iléo-costale. repousse et cale le rein dans l'angle costo-vertébral, puis l'écrase sur l'apophyse transverse de la première vertèbre lombaire ou sur la colonne vertébrale. Ce mécanisme cadre avec les constatations après autopsies où nous relevons 27 exemples de déchirure au niveau du bile, sur la face postérieure de l'organe, c'est-àdire au point correspondant exactement à l'apophyse transverse de la !'■'= lombaire. Sans doute ce n'est pas le mécanisme unique et l'organe peut être écrasé sur le corps vulnérant lui-même et se rompre alors à la face antérieure.

FiG. .^S. — Rupture du rein d'un enfant, sur le corps duquel a passé une roue de voiture. Le rein présente à sa partie supérieunet postérieure une déchirure assez profonde. (D'après une pièce du musée Dupuytren.)

Anatomie pathologique. — Nous divisons cette étude en deux chapitres : 1° Lésions du rein (fig. 58 et 59) ; 20 Lésions des organes voisins.

Lésions du rein. - Les lésions rencontrées dans les autopsies sont très variables, depuis la simple ecchymose jusqu'au broiement complet de la glande. J'ai établi expérimentalement les différents degrés de cette contusion. Le premier

(') TuFFiER, loc. cit., p. à07.

(-) Morris, loc. cit.

[TUFFIER.I

TRAUMATISMES DU REIN.

degré est caractérisé par des ecchymoses sous-capsulaires décollant une grande partie delà capsule; dans les simples manipulations du rein que nécessite la néphrotomie ou la néphropexie, il est habituel de voir se produire ces épanchements. Si la contusion a été plus violente, on trouve des foyers sangiiins intrarénaux dont les plus volumineux et les plus constants siègent au niveau de la base des pyramides: c'est le deuxième degré; cette rupture peut être interstitielle ou l>ien le foyer sanguin s'ouvre dans les calices et le bassinet. Quant au troisième degré, il difTère complètement du précédent on ce que la capsalc est rompue: l'hémorragie se fait en dehors du rein; il existe dans le parenchyme des fissures profondes étoilées, multiples; ces fissures siègent en général, au niveau du hile et séparent souvent le rein en deux ou en plusieurs fragments ('). Enfin l'organe peut être réduit en un détritus pulpeux. Exceptionnellement (5 fois) une grosse branche de Vartère rénale est rompue (*). J'aî trouvé quatorze faits de rupture de l'uretère. L'épanchement sanguin est intra ou périrénal ; intrarénal, il constitue Vhématonép)hrosc qui est rarement volumineuse ; périrénaU il constitue un large foyer dans l'atmosphère ccllulo-adipeuse et dans le tissu sous-péritonéal qu'il décolle au loin, si bien que le malade peut succomber à cette hémorragie. Dumesnil (^) cite un cas où le foyer s'est étendu jusque dans le cul-de-sac rectovésical, et Letulle (') une observation remarquable où l'épanchement avait fusé jusqu'au niveau du canal inguinal. J'ai relevé 5 faits du même genre. Cette propagation de l'épanchement sanguin est d'une grande importance au point de vue des ecchymoses éloignées visibles auxquelles il peut donner lieu et que nous retrouverons à propos du diagnostic.

FiG. o9. — Coupe (le loule l'épaisseur d'un rein conUis. — En haut on voit un épanchcmcnt sous-scapulaire, et en a le sang est infiltré dans l'interstice des éléments du rein. Le premier a montre un épanchement abondant qui siège dans la région sus pyramidaie , lieu d'élection des hémorragies interstitielles. (Préparation de Toupet d'après une pièce de Tuffier.)

Lésions des organes voisins. — Le péritoine peut être rompu (() cas) ; répanchement sanguin se fait tians la séreuse (■') et les malades succombent. Poireault, s'appuyant sur quelques observations, prétend que la déchirure du péritoine est inévitalde chez les jeunes enfants au-dessous de dix ans, car à cette époque l'atmosphère cellulo-adipeuse de la lace antérieure

(') MONTPROFIT, loc. cil.

(*) HocHENEGG {Soc. império-rotjalc de méd. de Vienne, 1890) a présenté un malade auquel on dut faire la néphrcctomie pour anévrysmc lraumati(iue de Tarière rénale ayant déterminé l'atrophie du rein.

(5) Dumesnil, In Gahgam, Thèse de Paris, 1881.

{*) Letulle, Bull, delà Soc. anal., 1876, p. 256.

(^) Adenot, loc. cil.

CONTUSIOiNS.

(\u rein commence à peine à se développer ('). Les lésions d'aulres viscères sont fréquentes, ce qui n'a pas lieu de nous étonner, vu la situation profonde de l'organe. Il en existe 55 observations sur 200 faits. Au premier rang, notons les déchirures du foie et de la rate (fig-. 60). Les premières, coïncidant avec les contusions du rein droit, sont au nombre de 25 parmi lesquels on trouve un cas de rupture de la vésicule biliaire ; dans un fait curieux communiqué par de Lapersonne l'épanchement s'élail fait dans un kyste hydatique du foie. Les secondes, plus rares, sont au nombre de il ; elles accompagnent les ruptures du rein gauche. Par ordre de fréquence nous trouvons ensuite des déchirures de la vessie et du poumon (2 cas), des contusions du pancréas, de l'intestin et de l'estomac (I cas). (La figure 00 montre les rapports viscéraux et explique ces coïncidences.) Enfin, les lésions du squelette sont un peu plus nombreuses. Les fractures des côtes sont représentées par 15, les fractures des membres par 14, les fractures du bassin par i, celles de la colonne vertébrale par 4. Il faut alors des traumatismes très intenses, pour provoquer de tels désordres, et au milieu de ces délabrements considérables la lésion rénale n'est qu'un fait secondaire.

Physiologie pathologique. — L'évolution normale des ruptures ne pouvait être élucidée que par l'expérimentation, puisque nous n'avons que 5 autopsies à longue échéance prouvant leur cicatrisation possible. Maas(-) et moi-même avons relevéjour parjour le processus de réparation ; nous sommes arrivés aux mêmes constatations, savoir la bénignité et la rapide réparation des lésions (fig. 59).

L'évolution de ces lésions, pas plus que leur mécanisme, n'a préoccupé les auteurs; c'est pourquoi Maas avait tenté d'établir expérimentalement leur processus. Les cinq observa lions dans lesquelles l'état du rein a été noté longtemps après l'accident, sont mentionnées sous l'étiquette : cicatrices du rein. Elles sont parfaitement insuffisantes pour établir le processus réparateur de ces traumatismes, aussi est-ce l'expérimentation qui nous a permis d'écrire ce chapitre. Nous avons pratiqué des contusions

<lu rein sur le chien vivant, puis nous avons enlevé ce rein un certain nombre de jours après, et nous avons pu suivre pas à pas le processus de réparation (^). Les résultats obtenus ainsi sont d'autant plus intéressants qu'ils sont en désac-

(') Sur 15 observations de conlusion du rein chez des enfants au-dessous de dix ans, ou trouve 3 guérisons et 9 morts. Or sur ces 9 morts, il n'y a (jue trois cas où le péritoine ait «té trouvé déchiré à l'autopsie.

(-) Maas. loc. rit.

(') TuFFiER, Étude expériinciUxle sur la rlarurgie du rein. Paris, 1889.

Fig. 60. — Rapports des reins.