CHAPITRE XIII

TROUBLES VÉSICAUX NÉVROPATHIQUES (')

Albarran, Opération contre l'incontinence d'urine chez la femme. Ann. géii.-uria., oct. 1893. — Ehrhardt, De la polyurie hystérique. Thèse de Paris, 1893. — Déjerine, De la polyurie nerveuse. Méd. mod., 1" juillet 1893. — Guyon, Les neurasthéniques uvineih'cs. Aiin. gén.-iirin., sept. 1893. — Bérillon, Traitement psychique de l'incontinence d'urine. Journal de méd. de

(*.) Je remercie M. Janet des renseignements qu'd a bien voulu me donner sur cette question.

TROUBLES VÉSICAUX NEVROPATIIIQUES. 659

Paris, 12 nov. 1893. — Zuckekkandl, De la vessie iri'ilablc chez la femme. Club médical de Vienne, 9 mai 1894. — Hanc, Traitement de l'incontinence nocturne d'arine. Wiener med. Blàtler, 1894. — Lapasset, Ibid. Thèse de Bordeaux, 189i. — Dacueux, La vessie irritable chez la femme. Thèse <le Paris, 189i. — Coccos, De la polyurie essentielle et de ses rapports avec la tuberculose. Thèse de Lyon, 1894. — Marinesco, Polyurie familiale essentielle. .Soc. de biol., 12 janv. 1894. — Macalister. Traitement de l'incontinence d'urine par l'atropine. Semaine médicale, 51 avril 1894. — Janet, Traitement des pollakiurics nerveuses par la dilatation progressive de la vessie. Annales gén.-urin., 1895, p. 1.33. — Albarran, Une nouvelle variété d'incontinence d'urine. Ann. gén.-urin., 1895, p. 1057. — Kourilsky, De la polyurie hystérique. Thèse de Paris, 1896. — Isnardi, Traitement de la dysurie sénile par la section et la double lieature des canaux déférents. Giorn. Accad. med. Torino, janv. 1890. — Nason, Traitement de l'incontinence d'urine. Brit. med. Journal, 8 fév. 1890. — P. Delbet, De l'incontinence partielle dnrine chez la femme et de son traitement. Journal des praticiens, 18 avril 1890. — Gilliam, Opération contre l'incontinence d'urine chez la femme. Amer. Journal of Obst., fév. 1890. — Fiscuer, Libération latérale et inférieure du méat urinaire dans le traitement de Tincontinence essentielle d'urine chez la femme. Paris, 1897. — Fest, Opération contre Tincontinence d'urine. Monals. filr Gebiirslh., oct. 1896. — Cullerre, Traitement de l'incontinence d'urine par la suggestion. Arch. de neurol., juillet 1896. — Prender- GAST, Remède simple contre l'incontinence d'urine. Neio-York med. Journal, juillet 1896. — KôsTER, Étiologie et traitement de l'incontinence d'urine. Deutsche med. Woch., juin 1890. — Alexander, Traitement de l'incontinence d'urine. Lancet, juillet 1897. — Guigues, Incontinence d'urine vraie et essentielle chez la femme. Thèse de Lyon, 1897. — Rochet et .Jourdanet, Les incontinences d'urine de l'enfance. Gaz. des hûp.. janv. 1897.

Les affections du système nerveux ont été, dans ces dernières années, l'objet de travaux qui ont complètement modifié les idées reçues jusqu'alors. Les progrès réalisés dans cette branche médicale, sous l'influence de l'école de la Salpôtrière, ont eu leur retentissement en chirurgie; c'est pourquoi, me séparant complètement des classiques, je réunirai dans ce chapitre toute une série de prétendues entités morbides qui ne sont que des manifestations vésicales d'un état névropatliiqiie avec ou sans lésion cérébro-spinale. Nous nous attacherons spécialement dans cette étude à analyser les troubles fonctionnels de la vessie dus à un vice de fonctionnement de l'innervation de cet organe, mais il nous restera ensuite à étudier si la vessie malade ne peut pas elle-même réagir sur le système nerveux. Une première division s'impose donc dans l'exposé des troubles névropathiques vésicaux, c'est la suivante :

A. Les affections vésicales d'origine nerveuse.

B. Les affections nerveuses d'origine vésicale.

A. Les affections vésicales d'origine nerveuse. — Ces affections peuvent reconnaître comme causes :

1° Une maladie à lésion du système nerveux;

2° Une grande névrose : épilopsie, hystérie;

o° Des malformations congénitales de l'appareil urinaire ;

4° Des lésions de voisinage, ou

5° Des lésions locales de la vessie ;

6° Une composition anormale de l'urine :

7" Il existe enfin des troubles fonctionnels idiopathiques sensitifs et moteurs de la vessie ;

8" Des troubles fonctionnels de la vessie d'origine psychopathique-

Ces différents troubles portent sur la sensibilité et la molilité de la vessie. Suivant que ces fonctions seront augmentées ou diminuées, nous aurons à considérer des hyperesthésies et des contractions exagérées, ou des anesthésies et des parésies de la vessie.

1° Troubles fonctionnels de la vessie tenant à une maladie à lésion du système nerveux. — Ce sujet a fait l'objet de nombreuses recherches dont les principales

ITUFFIER.}

GGO TROUBLES VÉSICAUX NÉVROPATHIQUES.

sont celles de Duchesne (*), de Topinard (^), de Charcot (^), de Fournier ('•), de Féré (^), de Guvon (*), de Thompson C) ; ces travaux ont été très bien résumés et augmentés d'observations nouvelles dans la thèse de Gefîrier (*). Depuis, plusieurs travaux importants ont été publiés sur ce sujet, en particulier ceux de Leg-ras de Grandcourt (") et de Dufour ("*). La Paralysie infantile et la Maladie de Friedreich ne produisent aucun retentissement sur les organes urinaires (Bichon) (•*).

Ataxie. — La maladie du système nerveux qui intlue de la façon la plus frappante sur le fonctionnement de la vessie est certainement ïataxie, et cette influence est d'autant plus intéressante qu'elle se fait sentir aux débuts mêmes de la maladie, alors que les autres symptômes sont encore peu accusés, prenant ainsi une importance considérable dans le diagnostic de la période préataxique du tabès. D'après M. Fournier, ces accidents vésicaux, notés 90 fois sur 211 ataxiques observés, se montrent tantôt dans la première, tantôt dans la seconde année de l'invasion morbide, mais quelquefois (dans 7 cas) ils constituent le premier phénomène remarqué par le malade et dénoncé au médecin.

Au point de vue symplomalique, ces troubles vésicaux sont très variables, même chez le même sujet ; on peut les grouper ainsi d'après leur fréquence (Fournier) : paresse vésicale sans rétention; incontinence; besoin impérieux, ténesme; rétention complète, durable, ou suivie de rétention incomplète; anesthésie vésico-uréthrale; colique vésicale; cuisson uréthrale pendant la miction.

Parmi ces troubles, ceux qui se rapportent à la molilité sont : la paresse vésicale, l'ataxie vésicale, l'incontinence, la rétention et, d'autre part, les mictions impérieuses et le ténesme. La paresse vésicale dans l'ataxie se manifeste par un retard plus ou moins long à entamer la miction (d'une minute à un quart d'heure). Ce phénomène oblige souvent les malades à prendre des positions spéciales pour faciliter l'émission de l'urine, en particulier la position assise ou accroupie; il n'est pas rare que, pendant les eiTorts du malade, les fèces soient simultanément expulsées. La miction une fois entamée ne s'achève pas sans encombres, le jet d'urine très inégal, s'arrête, puis reprend (miction en plusieurs actes) ; le malade croit avoir fini d'uriner, et il constate un instant après que la miction s'achève dans ses vêtements {ataxie vésicale). Celte paresse vésicale, si elle s'exagère, peut conduire le malade à la rétention incomplète ou même complète. Dans ce dernier cas, la rétention complète peut être définitive ou s'amender au bout de quelque temps et se transformer en rétention incomplète. U' incontinence est intermittente, le plus souvent partielle, incomplète, elle se produit tantôt par regorgement ou à la suite d'un efîort, tantôt par une sorte d'irritabilité spéciale de la vessie qui détermine l'expulsion d'un petit jet d'urine, aussitôt que le malade se réveille, quelque hâte que celui-ci prenne à se lever pour uriner.

(') Duchesne, De l'éleclrisation localisée. (-) Topinard, Ataxie locomotrice, 18G4.

(') Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux. Leçons du mardi, 1888, p. 65. (*) FoiiRNiER, De l'ataxie locomotrice d'origine syphilitique, 1882; Tabès à début vésical. Sem. méd. Leçons sur la période préataxique du labes, 1885. (^) FÉRÉ, Arch. de neurologie, 1884, p. ^^O. i^) GuYON, Cliniques, 1885, p. 21, 47, et passim. Ç') Thompson, Maladies des voies urinaires. Trad., 1880. p. 525.

(8) Geffrier, Thèse de Paris, 1884.

(9) Legras de Grandcourt, Ëtude sur le diagnostic des fausses cystites. Paris, 1895.

('") Dufour. Contribution à l'étude des lésions des nerfs de la queue de cheval et du cône terminal. Paris, 1896.

(") Bichon, Troubles de la miction chez l'enfant. Paris, 1895.

TROUBLES VÉSICAUX NÉVROPATHIQUES. 661

Ce dernier symptôme est considéré comme palhognomonique par M. Fournier. Le besoin impérieux et le ténesme présentent leurs caractères habituels, ils se compliquent fréquemment de cystalgie, phénomène que nous allons étudier plus loin.

Les troubles qui se rattachent à la sensibilité sont l'uréthralgie, la cystalgie et les coliques vésicales, et d'autre part l'anesthésie vésico-uréthrale et la perte du sens musculaire de ces organes. Le phénomène le moins important parmi ces diflerents trouilles de sensibilité est ïuréthralgie, soit intermittente et provoquée par la miction, soit continue; elle est caractérisée par une sensation de chaleur, de brûlure, le long du canal de l'urèthre. La cystalgie provoque un sentiment de pesanteur dans le bas-ventre, produisant des irradiations douloureuses dans les membres inférieurs, dans la région lombaire et le long des cordons spermatiques. Ces irradiations sont d'autant plus douloureuses que le malade a moins rapidement obéi au besoin d'uriner (Guyon). La colique vésicule, très analogue à la colique gastrique, procède par crises variables d'intensité et de durée et détermine souvent des douleurs excessives. UanestJiésie vésicouréthrale et la perte du sens musculaire de ces organes se manifestent par l'absence de sensation de passage de l'urine, par la perte de la notion de l'état de plénitude ou de vacuité de la vessie. Les malades atteints de cet accident sont forcés d'uriner par raison à heure fixe sans en éprouver le besoin. Ils sont forcés de se regarder uriner pour savoir quand la miction commence et quand elle finit: enfin, phénomène bien curieux et très comparable à celui que présentent les hystériques qui ont perdu le sens musculaire et qui ne peuvent mouvoir un membre sans le regarder, quelques-uns de ces malades ne peuvent pas uriner dans l'obscurité. La perte du sens musculaire s'ajoute aux troubles moteurs précédemment décrits pour provoquer l'ataxie vésicale.

Maladies de la moelle et du cerveau. — Les lésions médullaires traumatiques ou consécutives au mal de Potl, à condition que la lésion porte au-dessus des centres vésico-uréthraux (centre vésical de Budge et sphinctérien de Kupressow), déterminent, en môme temps que la paraplégie, une paralysie vésicale qui se manifeste par la distension de la vessie et la miction par regorgement. Cet état de la vessie est très propice à l'infection de cet organe, c'est ce qui fait que ces malades, s'ils ne sont pas sondés avec des soins extrêmes d'asepsie, ne tardent pas à présenter des urines purulentes. Néanmoins, les lésions de la moelle, quelles que soient leurs causes, traumatismes ou tumeurs, produisent des effets ditïérents, suivant leur siège : dune manière générale, les lésions dorsales de la moelle amènent la rétention, et les lésions lombaires Y incontinence par paralysie du spJnncter, mais les lésions de la queue de cheval et du cône terminal ne semblent pas répondre exactement à cette loi. ^I. le professeur Raymond, à qui l'on doit plusieurs leçons magistrales sur ce sujet, a inspiré à Dufour un remarquable travail dans lequel il montre que ces lésions provoquent tout d'abord de la rétention, puis secondairement de l'incontinence. Ces auteurs, qui donnent à ce phénomène le nom d'iscliurie paradoxale, attribuent la rétention du début à la paralysie de la vessie avec intégrité du sphincter à fibres lisses. Ces mêmes lésions provoquent en même temps Vanesthésie de la vessie et de l urèthre et la paralysie des bulbo-caverneux. L'érection et l'éjaculation sont conservées, mais le passage du sperme n'est pas senti et il s'écoule en bavant par suite de la paralysie des muscles du périnée. La sensibilité du testicule à la pression est conservée.

[TVFriER.'\

6C'2 TROUBLES VÉSICAUX NEVROPATIIIOUES.

Les (jrands t raumatismes cérébraux produisent, comme les lésions élevées de la moelle, la rétention avec miction par regorgement.

Dans la paralysie générale, Geiïrier admet que, pendant la période d'excitation, il pent exister de la rétention par spasme uréthral et qu'au contraire, pendant la période de dépression, il se produit de la rétention par paralysie vésicale. Dans la démence, la miction est inconsciente. Chez certains aliénés maniaques ou lypémaniaques, la rétention doit être attribuée à leur refus de satisfaire au besoin d'uriner, ce phénomène doit être comparé à leur refus de s'alimenter et se rapporte au profond désir qu'ils ont de se nuire (Geffrier). Dans la sclérose en plaques, il n'est pas rare d'observer la rétention par spasme uréthral, par excitation du centre sphinctérien de Kupressow.

2" Troubles fonctionnels de la vessie liés aux grandes névroses. — Dans Vépilepsie, le princi[)al trouble vésical observé est Y incontinence. Elle se produit d'une façon plus ou moins complète à la fin des crises diurnes ou nocturnes. Dans ce dernier cas, elle peut en imposer pour l'incontinence nocturne vulgaire, mais le diagnostic est facile si l'on s'en rapporte aux travaux de Trousseau et de M. Guyon. « Elle se montre à des intervalles plus ou moins éloignés, le malade se réveille à la suite de cet accident avec un sentiment tout particulier de faiblesse, d'abattement, de pesanteur de tête. Le faciès présente le matin des traces dhébétude et souvent la langue porte l'empreinte de morsures récentes (*). » L'incontinence, au cours d'une crise, n'est pas une preuve absolue d'épilepsie; on peut la rencontrer dans les crises d'hystérie.

h'hystérie s'accompagne d'accidents vésicaux plus complexes ; ils ont été bien étudiés par Briquet (^), Charcot (^), Féré (*), Lebreton (^), Fouquet {^), Geffrier ('). Ils portent sur la sensibilité : anesthésie, perte du sens musculaire, rarement hyperesthésie, et sur la motilité : paralysie ou contracture. L'anesthésie dans l'hystérie est vésico-uréthrale, elle n'est que le prolongement des zones d'anesthésie cutanée : elle est relativement rare, bien plus rare en tout cas que l'anesthésie des muqueuses supérieures, peut-être à cause du voisinage du clitoris, ïultimum moriens de la sensibilité des hystériques (Briquet). Quand elle existe, elle se manifeste par la perte de la notion du besoin d'uriner et du passage de Vurine pendant la miction. Ces malades sont, de ce fait, forcées d'uriner par raison à heures fixes, mais, la paresse aidant, elles éloignent de plus en plus leurs mictions, laissent leur vessie se distendre, se forcer et ajouter sa part de paralysie aux troubles déjà créés par l'anesthésie, ce qui les conduit bientôt à la" rétention plus ou moins complète, avec hydronéphrose consécutive, comme j'en ai observé récemment un cas {^). Cette anesthésie vésicale s'accompagne très rarement d'incontinence, contrairement à ce qui se passe dans l'ataxie; cela tient, comme l'a remarqué Féré, à ce que le sens musculaire persiste intact, malgré la disparition de la sensibilité tactile. Si le sens musculaire disparaît lui-même, il se produit au moindre efl'ort une incontinence diurne et nocturne incomplète qu'il faut bien distinguer de l'incontinence nocturne vulgaire.

(') Guyon, Cliniques, 1885, p. 203.

(*) Briquet, Traité clinique et tl^érapeiUique de l'hystcrie. Paris, 1859, p. '2Ul.

p) Charcot, loc. cit.

(*) FÉRÉ, Archives de neurologie, 1884.

(^) Lebreton, Des paralysies liystcriqv.es. Paris, 1808.

{^) Fouquet, Étude clinique sur quelques spasmes d'origine hystérique. Thèse de Paris, 1880.

(') Geffrier, lac. cit.

(**) TuFFiER, Soc. anat., 1891. Mercredi médical, p. 539.

TROUBLES VÉSICAUX NÉVROPATHIOUES. 665

Los phénomènes Injperestliédques vésicaux sont extrêmement rares dans l'hystérie. La contracture du col vésical est très fréquente, au contraire; elle se montre surtout chez les hystériques qui ont des tendances à présenter des spasmes et des contractures (coxalgie hystérique, vaginisme, œsophagisme). Cet accident détermine une grande difficulté à entamer la miction et l'ait souvent la rétention complète. Briquet distinguait ce genre de rétention de la rétention paralytique par la peine qu'on éprouve à introduire la sonde et par la force avec laquelle le jet d'urine est expulsé, aussitôt que la sonde a pu pénétrer dans la vessie. La contracture du corps de la vessie est très rare, on peut néanmoins rattacher à ce phénomène les spasmes brusques qui accompagnent les émotions vives chez les hystériques et déterminent l'issue involontaire de quelques gouttes d'urine.

La paralysie vésicale est fréquente, elle accompagne quelquefois l'hémiplégie, mais plus souvent la paraplégie hystérique; elle est compliquée de paralysie intestinale, de météorisme et de constipation; elle détermine une variété de rétention complète facile à reconnaître au peu de puissance du jet qui s'échappe de la sonde (Briquet). Quand la paralysie porte à la fois sur la vessie et sur le sphincter, il se produit de l'incontinence par regorgement comme dans les affections médullaires; ce fait a lieu dans les onses prolongées, dans le coma hystérique et plus rarement à l'état normal chez quelques hystériques qui simulent alors l'incontinence vulgaire des enfants. Enfin, dans la démence hystérique comme dans la démence en général, la miction peut avoir lieu d'une façon inconsciente.

Nous ne dirons que quelques mots de Vanurie et de la polyurie Jtystériques ou neurasthéniques, qui rentrent plutôt dans les troubles de fonctionnement des reins. Vanurie est fréquente chez les hystériques; Berbez(i) a observé 5 cas de cette affection, qu'il a rattachés à la neurasthénie. Il faut tenir compte, dans l'étude de ces anuries, non seulement de la quantité d'urine émise, mais aussi de la proportion des éléments constituants de l'urine, l'urée en particulier : il peut y avoir anurie avec conservation d'un volume d'urine assez considérable, c'est une anurie par élimination insuffisante de l'urée. Ces anuries, portant sur le volume total de Vurine ou seulement sur ses constituants chimiques, peuvent être logiques ou illogiques. Nous appelons anurie logique celle qui survient chez un sujet hystérique dont les combustions internes sont réduites au minimum; ces malades se comportent comme des animaux hibernants, ne consommant pas, ils n'ont rien à excréter et ne s'intoxiquent pas. Nous appelons anune illogique celle qui survient chez un sujet en état de combustion organique normal ou presque normal. Dans ce cas, le malade, consommant et n'excrétant pas, sintoxique; c'est la forme grave des anuries hystériques(^).

La polyurie hystérique est également fréquente, elle peut aller à un chiffre très considérable; on a cité des cas de 20 à 2X litres d'urine émise en vingt-quatre heures. Comme pour Tanurie, il faut distinguer une polyurie sans gravité, dans laquelle les éléments de l'urine sont excrétés en proportion normale, malgré la quantité d'eau qui les accompagne, et une polyurie grave caractérisée par une déperdition exagérée des sels urinaires : urée, phosphates et chlorures. Ces affections surviennent tantôt spontanément, sans aucune cause appréciable,

(') Paul Berbez, L'anurie neurasthénique. Gnz. hebd. de méd. et de cliir., 2!) mai 1898. (*) Lire à ce sujet : Raymond et P. Janet, Anurie réflexe chez une hystéi'ùjue. Xévroscs et idées fixes, t. II, \). 521.

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664 TROUBLES VÉSIGAUX NÉVROPATHIOUES.

tantôt d'une façon réflexe à la suite de chutes, de traumatismes ou d'interventions médicales sur l'appareil urinaire, tantôt sous l'influenee d'une action purement psychique, par suite de préoccupations d'ordre urinaire.

5° Troubles fonctionnels de la vessie liés à des malformations congénitales. — A ce chapitre et aux suivants se rapportent les cas dits de vessie irritable {irritable bladder des Anglais).

Les symptômes qui caractérisent cet étal d'irrital)ilité de la vessie sont : au point de vue sensitif, les douleurs cystalgiques, au point de vue moteur, les contractions fréquentes de la vessie, cause de la miction fréquente et impérieuse, et la contraction du sphincter uréthral qui peut ne produire qu'un retard et une gêne de la miction ou déterminer la rétention complète. Il semble, au premier abord, étrange qu'une malformation congénitale puisse à elle seule créer lirritabilité vésicale; néanmoins, plusieurs observations dues à Civiale, Otis, Guyon, Reliquet ont parfaitement établi que Vétroitesse congénitale du méat suffit à produire toute la série d'accidents vésicaux que nous venons de rappeler, et qu'il suffit de supprimer celte atrésie par une section du méat pour voir aussitôt tous ces symptômes disparaître. Beard (de New-York) a également prouvé que \e phimosis congénital, surtout s'il est compliqué d'adhérences préputiales, peut produire les mêmes effets grâce à des phénomènes réflexes dont la muqueuse du gland doit être le point de départ. La circoncision, dans ces cas, suffit à faire disparaître l'irritabilité vésicale. L'incontinence nocturne des enfants peut être également produite par ces malformations congénitales : phimosis, atrésie du méat, épispadias, hypospadias, petitesse extrême des organes, faiblesse congénitale du sphincter uréthral, mais il est à remarquer que dans ces cas l'incontinence est à la fois diurne et nocturne.

4" Troubles fonctionnels de la vessie liés à des lésions de voisinage. — Les lésions des organes voisins de la vessie sont une cause fréquente de l'irritabilité de cet organe, avec une tendance marquée pour le spasme uréthral et la rétention. Chez riïomme. cet effet est surtout produit par les affections du rectum : fissures, hémorroïdes, oxyures, constipation ou diarrhée et par les opérations qui portent sur cette région (Grisolle, névralgie ano-vésicale) ; chez la femme, il est plus fréquent de voir intervenir dans ce cas les affections de V utérus et de ses annexes : règles, déviations utérines, fissures du col, métrites, affections vaginales et vulvaires et les opérations portant sur ces différents organes (Boissard) ('). Les troubles fonctionnels de la vessie liés au prolapsus utérin ont été bien mis en lumière dans la thèse de Comar(^). 11 admet la pollakiurie par tiraillement du col vésical, la dysurie et la cystalgie provoquées parla même cause, mais présentant cette particularité capitale de céder sous l'influence du repos dans la position couchée, l'incontinence provoquée par les accès de rire ou de toux, enfin la rétention par compression de l'urèthre contre la symphyse.

Ces lésions de voisinage agissent sur la vessie, soit par le gonflement œdémar tcux qu'elles provoquent, soit par une action réflexe qui a pour point de départ la région malade ou traumatisée et pour point central, les centres de Budge et de Kupressow. Celte explication, facile à admettre pour les cas que nous venons de citer, l'est moins pour ceux où l'action Iraumatique qui réagit sur la vessie porte sur un organe très éloigné et sans relation réflexe bien évidente avec elle,

(*) BoissARD, Anaales génilo-urinaires. 1884, p. 115.

(-) CoMAR, Conlribution à l'étude des Irûubles urinaires dans le prolapsus vaqino-ulérin. Paris, 1895.

TROUBLES VÉSICAUX NÉVROPATHIOUES. CGo

elle ne rend pas Ijicn compte des rétentions d'urine qui surviennent après une contusion de la hanche ou une amputation de l'avant-bras. Boursier (') admet que, dans ces cas, on a affaire à d'anciens urinaires, dont la vessie est en état de nùnoris resistentue, à des vierges, à des individus dont la vessie est spécialement irritable. Nous nous rangeons à cette explication tout en y ajoutant que le séjour prolongé au lit^ la nécessité de conserver pendant la miction une position AoW^onfa/e peuvent rendre la miction très pénible ou même impossible, mais'qu'en g-énéral ces conditions ne peuvent produire la rétention que chez les individus que nous étudierons bientôt sous le nom de psychopathes urinaires (^).

Le travail de Reymond nous a fait connaître ces cystites dues à la propagation d'infections de voisinage : péricystites de cause non vésicale, dues à des métrites, à des salpingites, à des affections intestinales, en l'absence de toute cause extérieure d'infection de la vessie. Il est bon de connaître ces faits pour ne pas les confondre avec les cas de vessie irritable qui nous occupent actuellement.

5° Troubles fonctionnels de la vessie tenant à des lésions locales de cet organe et de l'urèthre. — Les lésions locales de la vessie et de l'urèthre, surtout de l'urèthre postérieur, déterminent fréquemment des symptômes fonctionnels hors de proportion avec la gravité de ces lésions et qui sont souvent pris pour des troubles névropathiques, idiopathiques de la vessie. Sans aller aussi loin qu'Abernethy, qui rapporte à l'inflammation du col vésical et de la portion prostatique de l'urèthre tous les troubles qu'on considère en général comme purement nerveux, on peut dire qu'il y a là une cause d'erreur importante à éviter, et qu'il ne faut diagnostiquer un trouble névropathique idiopathique de la vessie qu'après avoir soigneusement éliminé toutes les maladies locales de la vessie et de Vurèthre, telles que les calculs, les tumeurs, l'engorgement sénile des veines prostatiques, l'hypertrophie prostatique, les fissures de l'urèthre chez la femme, l'uréthrite postérieure chez l'homme. C'est ainsi que Zuckerkandl a pu, grâce à des examens cystoscopiques répétés, attribuer un grand nombre de cas de vessie irritable chez la femme à Vhyperémie du bas- fond vésical et de la partie profonde de rurèthre, sous l'influence de congestions génitales dues aux règles, au coït traumatisant ou à la grossesse, ou bien sous l'influence de myomes ou de métrites provoquant la cystite par voisinage. Le contact de la vessie vide avec la surface d'un calcul, d'une tumeur ou de la prostate hypertrophiée détermine des réflexes qui peuvent produire tous les symptômes de l'irritabilité vésicale: les fissures de l'urèthre, chez la femme, déterminent un ténesme vésical comparable au ténesme rectal dans les fissures de l'anus; une uréthrocystite postérieure légère détermine souvent, chez l'homme, des symptômes graves de cystalgie; il est donc nécessaire de reconnaître ces lésions pour se rendre compte de la cause réelle de l'irritabilité vésicale et la traiter avec succès (Harrison) (''). Nous n'insisterons pas autrement sur les lroul>les fonctionnels de la vessie liés à une lésion locale de cet organe, vu que ce sujet fait partie de la description des affections vésicales qui les provoquent.

6" Troubles fonctionnels de la vessie dus à la composition anormale de Vurine. — La composition anormale de l'urine, chargée de sucre chez les diabétiques,

(') Boursier, Journal de méd. de Bordeaux, 1885-188(5^ p. 515.

(-) J. jANf:T, Thèse do, Paris, 1890, p. 10. — \'oy. égalemenl sur ce sujet : BAniuER, Bordeaux, 1880. — \'iNCENT, Journal de méd. de Bordeaux, 1880-1887, p. 80. — Glyon, CUniijue,

{'>) llAiinisoN. Encijclitp. internat, de eliir., l. ^"II, p. 7.".

[TUFFIER

(i06 TROUBLES VÉSICAUX NÉVROPATIIIOUES.

li'op CKjueuse chez les hyslériques, trop chargée d' uvales chez les goutleux, de phospJiates chez les neurasthénic|ues et les jeunes gens surmenés par le travail ou les plaisirs, pourrait déterminer tous les symptômes de l'irritabilité vésicale (Gaut(*). Harrison). Pour Mercier, l'acidité exagérée de l'urine peut agir dans le même sens. 0. Kraus(^) vient de publier un travail très intéressant sur ce sujet. Il attribue à l'excès d'acide urique dans l'urine une variété de pollakiurie qui relève uniquement de cette cause et cède facilement sous l'influence du traitement hydrominéral. II constate, du reste, que cette cause ne peut produire une pollakiurie notable que chez des sujets prédisposés par d'anciennes cystites, par l'hypertrophie prostatique ou par un état de neurasthénie générale.

7" Troubles fonctionnels idiopatliiqiies sensilifs et moteurs de la vessie. — -Quand on a éliminé toutes les causes précédentes, on se trouve en présence de troubles vésicaux que semble rendre inexplicable l'absence de toute cause matérielle et qui ne peuvent être interprétés que comme le résultat d'une excitabilité ou d'une atonie réflexe spéciale de l'appareil d'innervation de la vessie ou comme la conséquence d'influences d'ordre psychique sur le fonctionnement de la vessie. Ce sont ces phénomènes qui nous restent à étudier dans ce paragraphe et dans le suivant.

Les seuls troubles névropathiques idiopathiques de la vessie sont : au point de vue sensitif, la névralgie vésicale idiopathique ou essentielle ou cystalgie et, au point de vue moteur, les spasmes du muscle vésical et du sphincter uréthral.

La cystalgie est caractérisée parles symptômes fonctionnels de la cystite, sans que la A'essie présente la moindre trace d'inflammation et sans que l'urine subisse la moindre altération. Avant de porter le diagnostic de cystalgie idiopatliique, il faut bien s'assurer si, comme nous l'avons laissé entendre plus haut, il n'existe pas quelques légères lésions de l'appareil uréthro-vésical pour expliquer les symptômes observés, si l'on n'est pas en présence d'une cystalgie symptomatique. Cette élimination étant faite, il reste des cas dans lesquels la cystalgie ne reconnaît aucune cause anatomique évidente et mérite bien le nom de cystalgie essentielle idiopathique, ce sujet a fait l'objet de nombreuses études (^); nous pouvons, d'après ces travaux, le résumer en quelques mots. La cystalgie essentielle survient chez des individus dont les parents sont migraineux, nerveux ou rhumatisants, ces individus présentent eux-mêmes dans leurs antécédents personnels la pudeur vésicale, l'irritabilité vésicale, des migraines ou des névralgies diverses. Les causes déterminantes de la crise cystalgique sont le froid, Vhumidité, les influences saisonnières, la résistance prolongée au besoin d'uriner, la constipation, les abus du coït, surtout du coït debout, la masturbation, les érections prolongées, les écarts de régime. Nous verrons bientôt comment les préoccupations du malade aggravent son état et finissent par le plonger dans la plus noire hypochondrie (exemple célèbre de Jean-Jacques Rousseau)

La cystalgie s'accompagne de spasmes du muscle vésical et du sphincter uréthral, mais ces spasmes peuvent exister isolément, indépendamment de toute douleur névralgique; ils déterminent alors, dans le premier cas, la pollakiurie,

(') Gaut, Irritable Bladder. Londres, 1872.

(-) O. Kraus, La pollakiurie urique.

(^) Fabre, Dibl. des méd. pralic, 18i5, t. IV, p. 203. — Bourguignon, Névralgies de la vessio. Union méd., 18G0, p. 517. — Nicot, Cystalgie idiopathique. Thèse de Paris, 1866. — Axenfeld, Traité des névroses, p. 209. — Lancereaux, Traité de i'herpétisme, p. 25. — Féré, loc. cit. — GuYON, Cliniques, 1885, p. 27. — Ultzmann, Névroses des Organes génilo-urinaires de rixornme. Trad. Picard, 1883. — Hartmann, Névralgies vésicules. Paris, 188(>.

TROUBLES VKSICAUX NÉVROPATIIIOLTS. 667

dans le second, la miction lente et pénible, voire des rétentions passagères. Ces spasmes tiennent évidemment à une exagération de la sensibilité de la portion membraneuse et de la vessie détei*minant par action réflexe la contraction violente des muscles qui entourent ces organes, ou bien à une excitabilité réflexe excessive des centres médullaires; ils se produisent, comme la cystalgie, chez des névropathes, des neurasthéniques, à la suite des mêmes causes et sont encore plus influencés qu'elle par l'état mental du sujet (').

8° Troubles fonctionnels de la vessie d'origine psychopathiqKe . — • L'énorme influence que peut prendre l'état mental d'un individu sur le fonctionnement de sa vessie a été reconnue par tous les auteurs qui ont décrit l'irritabilité vésicale et bien étudiée dans les excellentes thèses de Janet(^) et de Corby(^).

Les remarquables expériences de Mosso et de Pellacani(^) ont prouvé que toute émotion, toute pensée, aussi bien que toute excitation sensorielle, détermine immédiatement une contraction du muscle vésical ; Janet ajoute à cette démonstration que si la pensée se rapporte à la miction, la contraction vésicale consécutive n'en est que plus intense : en un mot les pensées d'ordre urinaire sont un agent excito-réflexc très puissant pour l'appareil d'innervation de la vessie.

La cause primordiale des troubles psychopathiques de la miction est donc une préoccupation mictionnelle; cette préoccupation, le plus souvent, n'est pas purement fictive, elle repose fréquemment sur un trouble 'v ésico-uréthral réel, lésion anatomique, trouble sensitif ou réflexe, mais elle amplifie tellement les symptômes fonctionnels que ces accidents produiraient à eux seuls, qu'elle leur donne un caractère tout particulier qui mérite une description spéciale; enfin, dans les cas les plus nets, elle est seule en cause et vient pervertir le fonctionnement d'une vessie et d'un urèthre absolument normaux, c'est ce qui arrive dans le bégaiement urinaire et dc^ns Vincontinence d'urine d'origine psychopatique. Les préoccupations mictionnelles entretiennent perpétuellement la vessie dans un état d'irritabilité spécial, très semblable à celui que déterminent les préoccupations d'un autre ordre. L'effet immédiat de cette irritabilité vésicale se traduit par la miction fréquente, parla pollakiurie.

La pollakiurie est donc le symptôme prédominant des psychopathies urinaires, ses caractères sont précisément d'être liées intimement à l'intensité des préoccupations mictionnelles qui la déterminent. Si le malade se distrait, oublie sa vessie, la pollakiurie disparaît; s'il s'endort, elle disparaît de même: au contraire, si le malade est très souvent ramené à ses idées vésicales par la vue de nombreux urinoirs, ou des personnes qui les utilisent, par la lecture de livres médicaux, ou simplement par l'oisiveté qui laisse un champ libre à ses méditations hypochondriaques, la pollakiurie augmente, aggravant encore les préoccupations du sujet et l'entraînant ainsi dans un cercle vicieux dont un profond sommeil peut seul le faire sortir. C'est ce qui explique que l'on rencontre des psychopathes qui urinent jusqu'à soixante fois par jour, et qui ne se lèvent pas une seule fois pendant la nuit pour uriner. Lexploration directe de la vessie donne dans ces cas un résultat absolument concordant, car elle montre qu'il est

(M Voy. à propos du siiasme uréthral : Guibal, Du spasme urcthral. Thèse de Paris, 1880. — Delei-'OSSe. Conlrartion jo'éthrale, 187l>. — GcYON, Clinique, 1885, p. 834. — Wixckel, Die Krankheiten der weibliclicn llanirohre und Blase. Deutsche Chirurgie. 1885.

{*) J. Janet, Les troubles psi/rhopathii/ues de la iniction. Thèse de Paris, 1800.

(') CoRBY, De la pollakiurie psyrhopalhique et de so)i traitement. Paris, 1895.

(*) Mossc et Pellacani, Archives italiennes de biologie, 1882.

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0G8 TROUBLES VÉSICAUX NÉVROPATIIIOUES.

facile d'injecter clans la vessie de ces malades jusqu'à 200 et oOO grammes de liquide, alors qu'en temps ordinaire ils ne peuvent tolérer 50 grammes d'urine : ce sont des malades qu'une sonde à demeure ouverte n'empêcherait pas d'avoir envie de pisser.

Quand la préoccupation mictionnelle, au lieu de céder pendant le sommeil, persiste sous forme de rêves, la pollakiurie devient nocturne, et alors deux cas peuvent se présenter : si le malade a le sommeil assez léger pour se réveiller au moment où commence la contraction vésicale, il en est quiUe pour se lever plusieurs fois par nuit, c'est le cas d'un assez grand nombre d'individus dont la plupart sont d'anciens incontinents nocturnes; si au contraire le malade a un sommeil très profond, ce qui est la règle dans le jeune âge, l'envie d'uriner ne le réveille pas et la miction s'achève inconsciemment dans ses draps. Telle est pour nous la cause d'une des variétés, probablement la plus commune, de V incontinence nocturne des enfants. Si l'enfant se réveille immédialement après avoir uriné, il a le souvenir intact de son rêve, si au contraire il ne se réveille pas, ce rêve, comme tous ceux du sommeil profond, reste indéfiniment enfoui parmi les phénomènes psychiques inconçus et ne peut plus être retrouvé le malin au réveil. Telle est pour nous la cause de l'incontinence nocturne des enfants qui ne présentent pas en même temps l'incontinence diurne. L'incontinent nocturne psychopathe peut avoir dans la journée des envies fréquentes et impérieuses d'uriner, comme tous les psychopathes urinaires, mais il n'arrivera jamais à l'incontinence diurne. Quand ce dernier phénomène se produit; on est en présence d'autres variétés d'incontinence que nous n'avons pas à étudier ici, ou que nous avons signalées plus haut.

Un autre caractère fréquent de la psychopathie urinaire est le spasme nréthral qui se manifeste soit pendant la miction, soit pendant les explorations du canal. Le spasme uréthral pendant la miction détermine le phénomène, si bien décrit par Paget (') sous le nom de bégaiement urinaire, qui empêche le malade d'uriner en public ou même dans un endroit où on pourrait entendre le jet de son urine. En général le bégaiement urinaire, quand il se produit une fois, se répète indéfiniment dans les mêmes conditions qui l'ont déterminé pour la première fois. Le spasme uréthral se produit de même sans l'intervention d'aucune cause qui puisse mettre en jeu la timidité urinaire, par le seul fait de l'attention extrême que le malade porte à observer la manière dont il urine, pour vérifier par exemple les progrès d'un rétrécissement imaginaire. Le malade, qui craint d'être porteur d'un rétrécissement, urine à tout moment pour s'en convaincre, le spasme uréthral ne tarde pas à intervenir, il rend le jet filiforme, en tirebouchon, ce qui ne fait qu'accentuer la terreur du patient, jusqu'à ce que le passage d'une sonde de gros calibre vienne le rassurer sur la largeur de son canal, supprimer ses préoccupations et de ce seul fait amener la disparition de son spasme. 1^' appréhension de l' introduction d'une sonde détermine de même chez ces malades le spasme de la portion membraneuse pendant le cathétérisme; rien n'est plus fréquent que de rencontrer ce phénomène chez les malades pusillanimes.

Le psychopathe urinaire ne tarde pas à présenter des troubles génitaux du même ordre que ceux que nous venons d'étudier (impuissance par timidité génitale, spermatorrhée imaginaire), car dans son esprit l'appareil génital est inséparable de l'appareil urinaire; ces nouveaux phénomènes le plongent dans

(') I'aglt, Clinicid Leclure and Essays.

TlîOUBLKS VÉSICAUX NÉVR0PATIII0UE8. 600

une hypochondrie profonde qui constitue le dernier terme de cette longue évolution et dont il est bien difficile de le guérir.

En résumé, le psychopathe urinaire, en général nerveux héréditaire, commence sa carrière par l'incontinence nocturne, puis, soit spontanément, soit à la suite de la moindre blennorragie qui attire son attention sur son appareil urinaire, il devient un pollakiurique et un spasmophile, et il évolue peu à peu vers l'hypochondrie génito-urinaire.

Le meilleur traitement à appliquer à ces malades est de; leur rendre la confiance, de leur prouver l'intégrité de leurs organes et de leur faire oublier leur vessie. La cocaïnisation légère de l'urèthre, qui calme un instant les spasmes de la portion membraneuse, nous a semblé d'un bon effet moral sur la plupart de ces malades. Mais avant tout, le traitement général des neurasthéniques, les douches, les frictions sèches, l'exercice au grand air, les toniques sous toutes les formes doivent être mis largement à contribution. Il ne faudrait pas néanmoins négliger comme traitement local dans ce cas la dilatation progressive de la vessie par des injections de quantités croissantes d'eau boriquée que le malade s'habitue à garder le plus longtemps possible (Janet) (*). On pourrait à la rigueur suppléer à ce traitement local par la simple éducation de la contractilité vésicale en habituant le malade à retenir progressivement et de plus en plus son urine (Guiard) (^). Enfin on a proposé la dilatation forcée du col vésical, cette intervention paraît surtout applicable aux femmes, elle a donné un succès entre les mains de MM. Monod et Gauthier.

B. Les affections nerveuses d'origine vésicale. — Plusieurs auteurs (Ledentu, Dieu (de Sétif), Gull, Leyden) ont cité des cas dans lesquels une lésion vésicale avait retenti sur le système nerveux général, de telle façon qu'il en était résulté des désordres nerveux graves, en particulier la paraplégie.

Plusieurs hypothèses ont été proposées par les auteurs qui admettent la possibilité de ce phénomène :

1° La théorie de la névrite ascendante a été soutenue par Troja, Leyden, Tiesler, Gull. Elle suppose que l'inflammation vésicale se propageant de proche en proche, par l'intermédiaire des nerfs, de la vessie à la moelle y détermine une myélite dont la conséquence est la paraplégie, l'atrophie musculaire, les plaques d'anesthésie (cas de Le Dentu).

2'^ La théorie réflexe soutenue par Brown-Séquard et admise par Etienne (de Toulouse) (") suppose que l'irritation des plexus nerveux qui entourent la vessie et la prostate agit par action réflexe sur la vascularisation de la moelle et détermine ainsi les troubles de motilité observés ; cette théorie est controuvée par tous les expérimentateurs ultérieurs (Rœssingh, Vulpian, Treub).

5" La théorie de l'épuisement nerveux admise par Weir Mitchell et Jaccoud suppose que les éléments nerveux soumis à une excitation A'iolente et prolongée, finissent par s'épuiser et perdre leurs propriétés ; cette théorie se rapproche un peu de celle de Romberg ('*).

Avant de se prononcer pour l'une ou l'autre de ces théories, qui ne sont du

(*) J.\NET, Traitement de la pollakiurie nerveuse par la dilatation progressive de la vessie. Ann. des, mal. des org. génito-tirinaires. février 1805.

{-) Gui.\.RD, De la pollakiurie psychoi)athique et de son traitemeal. Ann. des mal. des organes génito-ur inaires.

(') Etienne, Annales génilo-urinaires, 1887, p. 741.

(*) Pour plus de détails sur ces théories, consulter Axenfeld, Traité des )icvroses, p. 577, 587, 597.

[TUFFIERl

670 TROUBLES YÉSICAUX XÉVROPATIIIOUES.

reste pas bien séduisantes, il faudrait savoir si les faits qu'elles cherchent à expliquer sont exacts. Siredey n'a jamais observé de paraplégie dans les affections utérines sans hystérie ou inflammation primitive de la moelle. N'en est-il pas de même dans les affections vésicales? est-il bien certain que dans les rares faits signalés, on ait assez soigneusement éliminé ces deux causes d'erreur? Nous ne pouvons évidemment pas nier des faits que nous n'avons pas observés, mais nous sommes en cela de l'avis de notre maître M. Guyon, qui n'a jamais pu trouver un cas d'affection myélitique d'origine vésicale et qui désire en rencontrer un cas avant d'y croire.

On donne le nom d'incontinence d'urine essentielle à une variété d'incontinence qu'on observe presque uniquement chez les enfants et les adolescents, et qui est caractérisée par l'émission involontaire de l'urine sans qu'aucune lésion apparente de l'appareil urinaire puisse expliquer cet accident.

Diagnostic. — L'incontinence d'urine, dite essentielle, doit être soigneusement distinguée des incontinences dues à des lésions ou à des malformations de l'appareil uro-génital.

Gomme le dit Guinon('). « L'incontinence nocturne d'urine, qu'on nomme encore enuresis nocturna, qui serait mieux désignée sous le nom de miction involontaire nocturne, n'a rien de commun avec les incontinences que l'on observe dans le cours ou à la suite des maladies aiguës adynamiques, avec celles qui accompagnent les paralysies médullaires et vésicales, ni avec l'incontinence de l'idiot gâteux qui perd jour et nuit ses urines comme ses matières fécales. Un mot la caractérise : ce n'est pas une incontinence, c'est-à-dire une évacuation continue ou discontinue, goutte à goutte; c'est bien une miction à plein jet, mais une miction non perçue ou trop peu perçue pour provoquer le réveil, quelle cjne soit la cause de cette aperception. »

Gette définition élimine d'emblée les incontinences par cystites, par tuberculose, par corps étrangers ou calculs engagés dans le col vésical, par regorgement à la suite des causes diverses de la rétention, par dilatation mécanique du sphincter, par lésion du col vésical ou du sphincter uréthral à la suite des opérations portant sur ces organes, elle élimine de même les incontinences dues aux diverses malformations de l'appareil uro-génital : exstrophie vésicale, développement incomplet de l'appareil génital externe, abouchement anormal d'un uretère normal ou d'un uretère supplémentaire (^), adhérence de la vessie à l'utérus qui amène le déplissement du col vésical dans la station debout (Albarran) {').

(») L. GuiNox, Névroses urinaires. Traité des maladies de Venfanre, 1807, t. III.

(*) Bois (d'AvuMllac), Abouchement anormal de l'uretère. Soc. de chir., 51 mai 1893. — Baumm, Uretère supplémentaire. Arch. fiir Gi/nsek., 1892, p. 329, et Médical Record, 7 janvier 1895. — ScHWERTZ. De l'abouchement anormal de l'uretère dans la vessie et de son traitement chirurgical. Beitr. ziir klin. Chir., t. XV, H. 1.

p) Albarran, Une nouvelle variété d'incontinence d'urine : vice de conformation des organes génitaux. Annales (jénito-ur inaires, décembre 1895.

INCOiNTINEXCE DURLXE DITE ESSENTIELLE. 071

Étiologie. — Symptômes. — Un grand nombre d'opinions diverses ont été émises sur la patliogénie et le traitement de cette désagréable affection. Nous pensons que le dissentiment des différents auteurs qui se sont occupés de ce sujet résulte du tort (pi'ils ont eu de considérer rincontinence d'ui'ine des enfants comme une maladie définie et toujours semblable à elle-même. Lincontineme d'urine n'est ici, comme dans le rétrécissement et le prostatisme, qu'ici fiymptome dont les causes peuvent être multiples et dont le traitement doit varier suivant la nature même de ces causes.

Il suffit d'avoir observé quelques enfants incontinents pour remarquer qu'ils sont loin de présenter les mômes caractères : ils ont un symptôme commun, c'est de pisser au lit pendant la nuit; mais pendant le jour ils sont loin de répondre tous au même type : les uns ne présentent pendant la journée aucun trouble vésical, ils n'urinent ni plus ni moins souvent que leurs camarades; ils peuvent retenir leur urine aussi longtemps qu'ils le désirent; les autres, au contraire, présentent pendant la journée des mictions fréquentes et impérieuses, ils ne mouillent pas leurs effets, mais ils sont forcés de courir à l'urinoir, tant ils sont pressés de satisfaire leur envie; les autres enfin se mouillent aussi bien pendant le jour que pendant la nuit, sans pouvoir même songer à résister à ce phénomène : leur miction involontaire diurne est presque aussi inconsciente que leur miction involontaire nocturne. Ces trois types ne sont-ils pas totalement différents les uns des autres, et n'est-il pas évident qu'on s'expose à de grosses erreurs, si l'on veut les faire rentrer tous trois dans une même catégorie? Ces trois variétés sont nettement différentes et nous avons tenu à les mettre en évidence, mais il en existe encore deux autres qu'il nous faut rappeler pour être complets : ce sont les cas dans lesquels V incontinence est pour ainsi dire continue et se poursuit nuit et jour sans rémission, goutte à goutte, au lieu de se produire par évacuations, et enfin ceux dans lesquels lincontinence ne se produit qu'à Voccasion de crises nettement épileptiques.

Dans l'étude de l'incontinence d'urine essentielle comme dans tout chapitre de la pathologie, le diagnostic étiologique doit être très serré, et c'est de la notion exacte des ditïerentes causes de la maladie que l'on peut tirer les indications du traitement qu'il faut lui appliquer. Nous verrons que chacun de ces types répond à une des théories pathogéniques et thérapeutiques proposées pour l'ensemble des incontinents nocturnes. Les auteurs qui les ont publiées avaient raison ; ils avaient même tous raison, bien que leurs explications fussent absolument contradictoires, mais leurs théories ne s'appliquaient qu'à une catégorie d'incontinents et devenaient fausses quand ils voulaient les appliquer à l'ensemble de ces malades.

1" Incontinence d'urine essentielle d'origine psycJiopatJiique (théorie de J.-L. Petit). — Ce genre d'incontinence a un caractère absolu, c'est de ne se produire que pendant le sommeil. Pendant la période de veille le patient présente un état complètement normal; on n'observe chez lui ni poUakiurie ni mictions impérieuses.

Jean-Louis Petit a parfaitement défini ce type, mais il a eu le tort de le généraliser; Hénoch l'a suivi dans cette voie et il a comparé l'incontinence nocturne des enfants aux pollutions nocturnes des adultes. Cette théorie est parfaitement exacte pour les malades qui nous occupent actuellement et qui constituent probablement la classe la plus nombreuse des incontinents nocturnes, mais elle ne saurait s'appliquer à ceux que nous étudierons plus loin. Les symptômes de

[TUFriER]

672 TROUBLES VÉSICAUX NÉVROPATHIQUES.

cette variété d'incontinence ont déjà été étudiés à propos des troubles névropathiques de la vessie; ils ont fait, d'autre part, l'objet d'un chapitre spécial de la thèse de J. Janet sur les troubles psychopathiques et la miction; il nous suffira de les résumer en quelques mots :

Notre esprit comme nos muscles est sujet à des tics, c'est-à-dire à des phénomènes involontaires, se produisant périodiquement, avec un certain rythme, sans que notre volonté puisse en rien les modifier. Cette incontinence prend son origine dans l'habitude d'un rêve mictionnel qui résulte probablement de la crainte que l'enfant a de pisser au lit. L'enfant se couche avec le désir profond de ne pas mouiller ses draps, et cette dernière pensée de la veille devient le premier chaînon des rêves qui se poursuivent pendant la nuit. Dans quelques cas, les rêves obsédants qui ont pour conséquence psychomotrice la miction involontaire nocturne ne se rapportent pas directement à la miction, mais déterminent néanmoins le même résultat; tels sont les rêves dans lesquels le patient croit entendre tomber la pluie, couler l'eau d'un robinet ouvert ou voir uriner un animal.

Le mécanisme de la guérison de cette variété d'incontinence est non moins intéressant : Au moment de la puberté, les nouvelles préoccupations des jeunes o-ens l'éveil de leurs sensations génitales donnent une autre direction à leurs rêves; d'autre part, leur sommeil devenant moins profond, ils se réveillent au moment où la miction va avoir lieu, ils se lèvent aussitôt pour uriner et ils ne mouillent plus leur lit. Une fois ce premier résultat obtenu, ils se considèrent comme guéris, et ne tardent pas à être complètement débarrassés de leur rêve mictionnel qu'entretenaient leurs préoccupations urinaires. En même temps que ce rêve disparaissent définitivement les mictions involontaires nocturnes et le plus souvent même la pollakiurie nocturne qui leur avait succédé.

2" Incontinence et urine essentielle par irritabilité vésicale {théorie de Trousseau) . Ce second type d'incontinence est caractérisé, comme le premier, par la miction involontaire nocturne sous forme de larges évacuations, mais il en diffère par la nature des mictions diurnes qui sont fréquentes et impérieuses.

Cette irritabilité vésicale peut tenir à toutes les causes que nous avons énumérées en étudiant les troubles névropathiques de la vessie et qu'on peut réunir en trois groupes : \° les irritations périphériques qui déterminent des réflexes vésicaux exagérés (phimosis adhérent ou non, atrésie du méat, oxyures, fissures anales, polypes uréthraux, opérations sur la région génitale) (') ; 2" L'excitabilité réflexe exagérée de la moelle; 5" celte action étrange, si bien étudiée par INIosso et Pellacani, que les phénomènes psychologiques, surtout s'ils se rapportent à la vessie, peuvent exercer sur cet organe. A ce dernier point de vue, ce type se relie au précédent, avec cette différence qu'ici les préoccupations mictionnclles, au lieu d'être purement nocturnes, persistent pendant le jour et produisent la pollakiurie diurne.

5« Incontinence cCurine essentielle par défaut de contractilité du sphincter uréthral {théorie de M. Gwjon) ou par anesthésie uréthrale. — Le défaut de contractilité du sphincter uréthral et l'anesthésie uréthrale déterminent le même genre d'incontinence caractérisé par la miction involontaire en larges évacuations, dès que la vessie entre en tension, aussi [bien pendant le jour que pendant la nuit.

(') Bichon, Troubles de la mîciijn chez Venfant. Tlicse de Paris, 1895.

Dans la forme paralytique^ le sphincter urclhral, trop faillie, ne peut résister à la pression vésicale, et la vessie se vide sans que le patient ait eu le temps d'aller à l'urinoir pendant le jour ou de se réveiller pendant la nuit. Cette faiblesse du sphincter uréthral est due à des causes multiples : elle peut être congénitale et relever d'une véritable malformation ou de la petitesse excessive de ce sphincter; cet état coïncide généralement avec un développement rudimentaire des organes génitaux externes ou avec rhyposi)adias. Elle peut être due, dautre part, à une paralysie d'un sphincter uréthral bien conformé, cette paralysie coïncidant souvent avec une atonie semblable du sphincter anal; il est facile de le constater au peu de résistance qu'éprouve la boule de l'explorateur à franchir la portion membraneuse. La cause de ces paralysies doit être le plus souvent rapportée à l'hystérie; quelquefois on peut invoquer comme cause de ce phénomène la dilatation exagérée du sphincter uréthral par l'introduction d'une grosse sonde ou d'un lithotriteur.

Dans la forme anedhésique, le sphincter uréthral, quoique puissant, n'est pas averti de l'entrée de l'urine dans l'urèthre au moment où la vessie entre en tension et ne se contracte pas pour s'opposer à la miction; le résultat est le même que dans la forme précédente, mais il est obtenu par un autre procédé. Cette forme anesthésique que nous avons déjà observée dans les incontinences par lésions médullaires n'est représentée ici que par l'hystérie.

¥ Incontinence d'urine essentielle par paralysie de la vessie et du sphincter uréthral. — Cette variété d'incontinence diffère totalement des précédentes en ce que, au lieu d'avoir lieu par larges évacuations, elle se produit d'une façon presque continue, goutte à goutte, ou par petits jets, au moindre effort que fait le malade. Cette incontinence se produit par regorgement quand la vessie est pleine, mais elle peut se continuer alors que la vessie est vide, réalisant ainsi le type de l'incontinence absolue. En général, ces deux états de miction par regorgement et d'incontinence absolue alternent chez les mêmes malades, suivant qu'ils sont au repos ou en mouvement. Il faut bien rechercher dans ces cas si le malade n'a pas autrefois présenté une rétention complète et durable dans laquelle sa vessie et son sphincter auraient été forcés. Bien des incontinences dites essentielles, qui surviennent après les maladies graves, doivent tenir à cette cause. Ces malades ressemblent, au point de vue vésical, aux paraplégiques par lésion médullaire élevée, mais ils en diffèrent parce que, conservant un point d'appui solide sur leurs membres inférieurs, ils peuvent vider leur vessie, ({uand ils le veulent, à l'aide de la poussée abdominale. Ils sont incontinents, mais sans rétention. Ce genre d'incontinence, quand il n'est pas dû à une ancienne rétention qui a forcé la vessie et le sphincter, est probablement toujours de nature hystérique.

5" Incontinence d'urine d'origine épileptique. — Cette variété d'incontinence, bien étudiée par Trousseau, se produit à la fin des crises d'épilepsie ; elle peut être diurne et nocturne comme ces crises elles-mêmes ; elle se reconnaît à V abattement que le malade présente à son réveil et aux morsures récentes que l'on observe sur le bord de sa langue. Elle peut se présenter aussi bien chez les adultes que chez les enfants, et comme, d'autre part, les autres variétés d'incontinence sont absolument exceptionnelles à l'état adulte. Trousseau a pu dire avec quelque raison que tout incontinent nocturne adulte est un épileptique.

Marche. — L'incontinence d'urine essentielle peut déljuter dans la plus

TRAITK DE CHIRUaCIE, '2'^ édit. — A'II. i"

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G7i TROUBLES VÉSICAUX NÉVROPATIIIOUES.

Icndre enfance, on commencer un peu plus tard dans la deuxième enfance, ou plus lard encore dans l'adolescence.

L'incontinence psycliopalhique peut évidemment se développer à l'une ou lautre de ces trois périodes; mais en général elle débute dans la deuxième alors (pie l'enfant commence à redouter les punitions qu'on lui inflige quand il vient à uriner au lit. L'incontinence d'urine par irritabilité vésicale présente un début variable suivant la cause qui la produit. L'incontinence d'urine par atonie du sphincter débute ordinairement dans la première enfance, à moins qu'elle ne remonte à une opération qui a forcé le sphincter uréthral, ou qu'elle ne soit de nature hystérique, auquel cas elle peut débuter plus tard. Enfin, les incontinences nocturnes qui débutent tardivement sont le plus souvent dues à l'hystérie et à l'épilepsie et correspondent à nos ¥ et 5^ types.

Toutes ces variétés d'incontinence, sauf celle qui relève de l'épilepsie, ont une tendance à disparaître au moment de la puberté, ou au moins au début de l'âge adulte, vers vingt ans. Il est absolument exceptionnel, probablement même tout à fait impossible, de les rencontrer après vingt-cinq ans. La guérison spontanée se produit soit progressivement, soit brusquement, quelquefois à la suite d'une maladie fébrile. Pendant quelque temps après leur guérison, quelquefois même pendant toute leur vie, ces malades restent pollakiuriques nocturnes, c'est-à-dire qu'ils se lèvent une ou deux fois par nuit pour uriner. Beaucoup de ces malades ne se guérissent de cette infirmité que pour présenter d'autres accidcmts névropathiijues tels que le spasme, l'irritabilité vésicale et enfin l'hypochondrie urinairCc

Pronostic. — Le pronostic de cette affection plus désagréable que dangereuse est bénin ; la guérison peut être affirmée, sauf pour l'incontinence épilepli(pie, mais sans qu'on puisse en préciser la date. L'incontinence par atonie du sphincter, qui semble, au premier abord, la plus grave, est une des plus faciles à guérir; les autres variétés sont, au contraire, beaucoup plus tenaces, surtout si on ne leur applique pas le traitement qui convient à chacune d'elles.

Traitement. — Les traitements en apparence les plus contradictoires ont donné de bons résultats aux différents auteurs qui se sont occupés de cette ([uestion. La strychnine et la belladone, l'électrisation et le cliloral sont tour à tour préconisés, au grand étonnement des médecins mêmes qui les emploient, tout surpris de voir des médicaments d'effet diamétralement opposé rendre des services identiques. Nous connaissons déjà la solution de ces apparentes contradictions, car nous savons que les différentes variétés d'incontinence d'urine essentielle ont des causes très diverses qui chacune nécessitent une médication spéciale.

Les ijrocédés proposés so)U tous bons, à condition de les appliquer aux cas auxquels ils conviennent. L'incontinence d'origine psychopatique pure, dans laquelle le seul trouble est un rêve nocturne mictionnel, est extrêmement difficile à guérir à cause des difficultés qu'on éprouve à rompre la mauvaise habitude psychologique qui la détermine : un traitement moral semble seul indiqué, et il devrait s'attaquer directement à l'idée fixe pour la détruire, mais ce genre de traitement est encore bien mal connu, la thérapeutique mentale étant encore en enfance; la suggestion doit pouvoir rendre des services dans ce genre d'affection, mais elle n'est pas toujours applicable. Heureusement il est possible d'atteindre indirectement le but en rendant la confiance au malade, en lui faisant

croire à sa guérison, ce qui supprime la cause principale du rêve miclionnel qui n'est autre que la préoccupation qu'entraîne à sa suite cette dégoûtante affection. On obtient ce résultat en procurant au malade quelques nuits sèches; pour cela, le meilleur moyen consiste à chercher à obtenir le réveil au moment où le besoin d'uriner devrait se faire sentir : diminuer la profondeur du sommeil et exagérer la sensil)ilité de l'urèthre postérieur, telles sont les deux indications à remplir. Le thé, le café pris le soir en petile quantité, l'usage d'un lit très dur peuvent pendant quelques jours au moins diminuer la profondeur du sommeil. Desimpies sondages ou de légères cautérisations de l'urèthre postérieur, surtout au niveau de la portion membraneuse chez les garçons, et du méat chez les fdles, remplissent la seconde indication. « Chez l'enfant affaibli, lymphatique, maigre et anémique, il ne faut pas négliger le traitement général.. L'usage des toniques, surtout de l'huile de foie de morue, des douches ou des affusions froides peut suffire à amener la guérison. J'en dirai autant du séjour à la mer et de la balnéation dans les eaux chlorurées sodiques fortes. Salins, Salies, Briscous. » (Guinon, lor. cit.)

L'incontinence par irritabilité vésicale bénéficiera du traitement de Trousseau par la belladone. Il commençait par donner une pilule de 1 centigramme d'extrait le soir pendant plusieurs jours, puis il augmentait la dose jusqu'à 6, 8, 10 et même 15, 20 centigrammes, et cela pendant un mois ou deux, quand bien même la guérison était obtenue et si cependant il n'y avait pas intolérance (Guinon).

L'incontinence par atonie du sphincter sera rapidement guérie par Véleclrisation localisée de cette région, à l'aide de l'excitateur électrique uréthral de M. Guyon. Guinon (') a fort bien résumé les ditïérents modes d'application des courants faradiques dans l'incontinence : « On peut placer un pôle dans le vagin ou le rectum et l'autre sur le périnée ou le bas-ventre » (Ultzmann). Erb applique le positif sur la moelle lombaire, le négatif au périnée pendant une à deux minutes, puis il termine en introduisant une électrode métallique de !2 centimètres dans l'urèthre des garçons ou une éponge entre les grandes lèvres des filles pendant une à deux minutes. Cette seconde partie de l'opération doit aller jusqu'à la douleur. Voici comment Kôster recommande d'appliquer le traitement faradique. Après avoir fait uriner le patient, on lui applique sur le pubis une électrode ordinaire en communication avec le pôle positif de l'appareil. Le fil de cuivre qui est relié au pôle négatif n'est pas muni d'une électrode. On gratte au niveau de son extrémité libre la couche isolatrice qui le recouvre sur une longueur d'un demi-centimètre environ, on le désinfecte soigneusement dans une solution phéniquée forte et on l'introduit à une profondeur de 1 centimètre et demi environ dans l'urèthre (une électrode appropriée nous semblerait plus pratique). On fait passer ensuite un courant très faible qu'on augmente lentement, jusqu'à une limite variable suivant la sensibilité du sujet. On laisse alors agir le courant pendant deux à trois minutes, puis on diminue peu à peu son intensité, pour l'augmenter de nouveau progressivement. On recommence encore une fois la même série d'excitations et on termine après une application de cinq à sept minutes au total. On ne pratique qu'une seule faradisation pour commencer et on attend le résultat ; on recommence si le résultat est nul ou peu durable.

On agit plus directement en introduisant, suivant la méthode de AL Guyon, une sonde munie d'une olive métallique jusque dans la portion membraneuse

(') Guinon, loc. cil.

ITurriER]

67G TROUBLES VÉSICAUX NÉVROPATHIQUES.

chez les garçons, au niveau du col chez les filles. Cette sonde est en communication avec le pôle négalif, l'autre pôle est placé sur la symphyse. On donne un courant faible à interruptions rares pendant une à cinq minutes.

L' incontinence par paralysie de la vessie et du sphincter sera également justiciable du traitement électrique, à condition de faire porter celui-ci sur la vessie et sur le sphincter urélhral: comme elle est fort souvent de nature hystérique, la suggestion dans ce cas peut être employée avec succès, si TatTection n'est pas trop ancienne, comme, du reste, dans les autres variétés d'incontinence où l'hystérie est en jeu. C'est dans cette forme que le traitement interne par la strychnine ou le rlnis aromaticus peut donner de bons résultats. « La noix vomique s'administre chez les enfants, sous forme de sirop de strychnine contenant 5 centigrammes par 1000 grammes de sirop de sucre, chaque cuillerée à café renfermant à peu près 2 milligrammes et demi. Chez les enfants de cinq à dix ans, on commence le premier jour par deux cuillerées à café, une le matin et une le soir pendant deux jours. Si cette dose est bien supportée, on laisse deux jours de repos et on augmente d'une cuillerée à café, c'est-à-dire qu'on donne trois cuillerées à café pendant encore deux jours, puis après un nouveau repos de deux jours, on administre quatre cuillers à café. M. Picard conseille même d'atteindre de plus hautes doses, mais un pareil médicament n'est pas sans danger. » (Guinon.) La teinture de rhus aromaiiciis s'administre à la dose de 10 à 100 gouttes par jour.

Enfin le traitement cliirurgical peut être proposé dans les cas d'incontinence qui résistent à tout traitement et se prolongent au delà de la puberté. Ce genre de traitement n'a jamais été appliqué qu'aux femmes : il consiste à séparer l'urèthre des tissus qui l'entourent, à le froncer en bourse (Albarran) ('), ou à le tordre suivant son axe (0. Zuckerkandl [Vienne]) (^). Le cas observé par ce dernier mérite d'être rapporté : il s'agit d'une femme de cinquante-quatre ans, dont la vessie était normale, mais qui présentait néanmoins cette variété d'incontinence qui résulte non d'une affection de l'innervation de la vessie, mais de l'insuffisance de l'appareil de fermeture de l'organe. Elle fut soumise à divers traitements, entre autres à des cautérisations de l'urèthre qui ne donnèrent aucun résultat. Zuckerkandl fit une incision ovalaire autour de l'orifice uréthral, décolla les parois du canal jusqu'à la vessie, puis, tordant le canal dans le sens des aiguilles d'une montre, il lui fit exécuter une rotation de 300 degrés, l'orifice externe fut fixé dans cette nouvelle situation par un rang de suture. Une sonde à demeure fut laissée pendant deux jours en place. Au bout de quatorze jours de repos, la guérison était complète et la malade retenait parfaitement ses urines.

Enfin, l'incontinence des épileptiques, n'étant qu'un épiphénomène bien peu important des crises épileptiques, ne mérite pas un traitement autre que celui de la crise elle-même.

(*) Aldarran, Opération contre l'incontinence d'urine chez les femmes. Adh. génito-ui-inaires, octobre 1892.

(*) O. Zuckerkandl (de Vienne), Operative Behandlung der Incontineutùi nrinse {Traitement opératoire de l'incontinence d'urine). Communication à la Société obstétrico-gynécologitiuc de Vienne, séance du 7 février 1893. Internat, klin. Rundschau, 1895, n° 19, p. 711.