C. — OBTURATIONS

Les corps étrangers de toute espèce venus du dehors, introduits par l'anus ou avalés, peuvent obstruer, à un moment donné, le canal intestinal.

(') Maygrier, Thèse d'agrég. en ace, 1886, p. 48.

(*) Chev.\.lier, Arch. de tocoL, 1882, p. 75.

(5) Pletzer, Monat. f. Geb., 1867, Bd. XXIX, p. 212.

(*) HoRNUNG, Œsterr. med. Jalirb., 1858, Bd. XXI, p. 555.

(^) OEttinger, Bull, de la Soc. anat., 1883, ¥ série, t. VIIL p. 286.

OBTURATIONS. 525

Rarement un corps étranger introduit par l'anus causera une occlusion complète; Studgaards, Verneuil en ont cependant publié chacun un cas. J'ai moimême extrait par l'anus, chez un homme de soixante-cinq ans, une grosse bougie de cire, longue de 22 centimètres, qui était remontée jusque dans r.S iliaque et qui avait produit, depuis cinq jours, un arrêt complet des matières fécales.

Beaucoup plus fréquentes sont les occlusions par corps indigestes, avalés et accumulés dans l'intestin, dans le gros intestin presque toujours : noyaux de cerises ou de prunes, fragments de carottes, etc.

Dans la grande majorité des cas. il s'agit d'obstruction par des corps formés dans l'économie : les calculs bilaires, les calculs intestinaux, mais surtout les matières fécales durcies.

Leichtenstern, sur 1152 cas d'oljstruction, a trouvé seulement 20 cas d'entérolithes : 5 femmes et 15 hommes.

Alex. Gonzalès (') a recueilli dans la science 67 cas d'obstruction intestinale par calculs biliaires, qui avaient pénétré dans l'intestin, le plus ordinairement par une fistule cystico-duodénale. A la séance du 15 janvier 1888 de la Société clinique de Londres (^), Maclagan, Clutton, Broadbent, Ord, Barker, ont cité 7 observations de ce genre.

La phqjart du temps, il s'agit de vieilles femmes.

L'obstruction par calculs biliaires a été dans ces derniers temps l'objet de travaux importants. Dufourt, Courvoisier, Kirmisson et Rochard, Dagron. L. Gaillard (^), ajoutant 41 faits nouveaux, a obtenu un total de 225 observations.

Les femmes, après cinquante ans, sont beaucoup plus souvent atteintes que les hommes (Naunyn, Kirmisson et Rochard, Gaillard).

Les calculs s'arrêtent presque toujours à la valvule iléo-cœcale ou dans son voisinage. Lorsqu'ils s'arrêtent à la valvule, celle-ci peut s'enflammer, se détruire et les laisser passer (Maclagan).

Leichtenstern, sur 52 cas d'occlusion par calculs biliaires, a constaté que le calcul était 10 fois dans le duodénum et le jéjunum; 5 fois au milieu de l'iléon; 17 fois à la partie inférieure de l'iléon. Trêves, d'après l'examen de 16 cas, arrive à des résultats très analogues {loc. cit., p. 526).

Dans quelques cas, l'arrêt a lieu seulement dans l'.S iliaque (Bourdon, Kôrte) ou dans le rectum (Babinski).

Le volume du calcul n'a pas besoin d'être excessif; sans doute, dans quelques cas, ses dimensions suffisent à expliquer l'arrêt complet des matières; Barker, par exemple, en a trouvé un de 10 centimètres de circonférence dans la partie supérieure de l'iléon, et Campenon ('*) a extrait du jéjunum un calcul de 6 centimètres de long sur 5 centimètres de large; mais, bien souvent, il faut admettre l'influence du spasme de l'intestin se surajoutant à l'obstacle mécanique, et dans d'autres circonstances celle de la paralysie des éléments musculaires de la paroi intestinale. Presque toujours, en eflet, au moment de l'opération ou à l'autopsie, on a pu constater que les calculs étaient mobiles dans l'intestin et que leurs dimensions n'étaient nullement en rapport avec la gravité des accidents observés.

(1) Gonzalès, Thèse de Paris, 188G-1887.

(^) Semaine médicale, 25 janvier 1888, p. 51.

(') L. Galliard, Presse mcd., 18 mai 1895, et Traité de médecine, t. IV, p. 686.

(*) Campenon, Société anatomique, 13 juin 18',)0.

lAD. JALAGUIER ]

Dans un cas de Ord, les phénomènes d'oc(?lusion résultèrent de renclavement du calcul dans le sphincter anal.

A côté des calculs volumineux qui pénètrent dans l'intestin par rétablissement de fistules cholécysto-duodénales, coliques, ou même gastriques, on doit signaler les agglomérations de calculs (Legros, Klarke, Puyroyer, Piéchaud), qui ont pu passer dans l'intestin en suivant les voies naturelles. Enfin il faut prévoir, comme le fait remarquer Gaillard, l'accroissement des calculs dans l'intestin où leur séjour se prolonge, parfois, pendant des mois et même des années.

Les matières fécales durcies s'accumulent quelquefois dans le cœcum, rS iliaque, l'ampoule rectale, et provoquent des accidents d'occlusion. Dans la plupart de ces cas, il ne s'agit pas d'une simple obstruction mécanique, et l'on doit faire intervenir, comme cause déterminante de l'occlusion, une altération de la fibre musculaire amenant des troubles dynamiques dans le fonctionnement de l'intestin. En réalité, comme le fait observer Thibierge('), cette variété d'obstruction intestinale ne rentre pas tout à fait dans la classe des occlusions par obstacle mécanique, mais établit une sorte de transition entre ces dernières et les occlusions sans obstacle mécanique.

D. — BÈTRÈCISSEMEXTS

L'occlusion par rétrécissement simple de l'intestin est plus rare que l'occlusion par cancer.

1" Rétrécissement simple. — On rencontre quelquefois un rétrécissement d'origine congénitale : il siège alors à la fin de l'iléon et porte sur les trois tuniques de l'intestin.

Les rétrécissements acquis sont des rétrécissements cicatriciels, fibreux: ils occupent la muqueuse et le tissu sous-muqueux.

Quelques-uns sont consécutifs à un traumatisme, ou bien à un étranglement herniaire: d'autres succèdent à l'élimination spontanée de boudins invaginés (Roser, Braun, Bramann), et s'observent plutôt dans l'intestin grêle que dans le côlon.

La cicatrisation des ulcères simples du duodénum peut donner lieu à un rétrécissement de l'intestin avec dilatation pylorique et stomacale; mais ces accidents se confondent avec les accidents de sténose pylorique plutôt qu'avec l'occlusion intestinale.

Toutes les atTections ulcéreuses de l'intestin sont capables d'engendrer un rétrécissement : les entérites chroniques, catarrhales ou d'origine slercorale, celles-ci affectant surtout le gros intestin ; la fièvre typhoïde, par les ulcérations qu'elle détermine sur la fin de l'intestin grêle', la dysenterie, dont les lésions sont presque spéciales au gros intestin. On pourrait aussi, d'après Ashurst (^), rencontrer dans l'intestin grêle des rétrécissements d'origine syphilitique. Dans quelques cas, l'origine du rétrécissement est difficile à déterminer : Kœberlé a réséqué, en 1881, 2 mètres d'intestin pour quatre rétrécissements échelonnés,

(') Thibierge, Thèse de Paris, 188 i. p. "4.

(-) ASHL'RST, Ennjclop. internut. de rliir., t. VI. p. 577.

sans pouvoir en préciser la nature. Il en était de même clans un cas de Dezanneau (1891) : rétrécissement fibreux de 8 centimètres de long occupant l'intestin grêle. Enfin, beaucoup de rétrécissements sont de nature tuberculeuse : Czerny('), c" l^^'-^i «'^^''^'t pratiqué o opérations de résection intestinale pour rétrécissement tuberculeux de la région iléo-ccecale; Darier {^) a communiqué à la Société anatomique une observation dans laquelle il y avait 8 rétrécissements échelonnés et formés d'une bride sous-muqueuse contenant des follicules tuberculeux. Ilandford, Rolieston (''), Hofmokl, Billroth (^), ont rapporté des cas semblables à ceux de Czerny. Billroth, en 1890, avait réséqué 6 fois le cœcum pour lésions tuberculeuses s'accompagnant de phénomènes d'occlusion; il avait trouvé, en môme temps que des ulcérations de la muqueuse, des indurations épaisses d'un pouce que le microscope seul put distinguer du cancer, et qui avaient donné lieu aux mômes symptômes et à la môme marche. Dans le cas d'Hofmokl, comme dans celui de Darier, la muqueuse n'était pas ulcérée et la sténose était due à l'accumulation du tissu tuberculeux dans la couche sous-muqueuse. Dans le cas de Handford, le tissu du rétrécissement était en voie de caséification.

Dans ces dernières années les faits se sont multipliés et nombre de guérisons opératoires sont à enregistrer (Sachs, Bouilly, Terrier, Brown, Péan, Richelot, Reclus, etc.).

Gaillard (p. il) distingue trois variétés de rétrécissements tuberculeux de l'intestin : 1° les rétrécissements cicatriciels proprement dits, à propos desquels il cite un cas de Litten où l'on put compter sept rétrécissements presque infranchissables échelonnés sur l'iléon ;

12° Les rétrécissements par sclérose sous-muqueuse qui peut survenir sans ulcération, et qui n'est qu'une sorte de lupus de l'intestin (Darier, Sachs) ;

ô" Les rétrécissements par tuméfaction pariétale, qui se produisent surtout au niveau de la valvule iléo-cœcale. Il se fait une véritable sclérose hypertrophiante et sténosante de l'angle iléo-cœcal (Billroth, Hartmann et Pilliet, Routier, Roux, etc.).

Cancer. — Les rétrécissements cancéreux de l'intestin sont, le plus souvent, produits par l'épithéliome cylindricjue de la muqueuse intestinale.

Ces néoplasmes peuvent se développer sur toute la longueur de l'intestin, mais 96 fois pour 100, d'après Leichtenstern, ils occupent le gros intestin (y compris le rectum) (rectum 80; côlon, 12; cœcum 4; intestin grèle 4). Trêves, sur 45 cas de cancer intestinal, en trouve 10 pour l'intestin grèle, 5 pour la valvule iléo-cœcale, et 28 pour le côlon (p. 283).

Le cancer du gros intestin a pour siège de prédilection l'angle des côlons ascendant et transverse, le côlon transverse et l'angle que fait celui-ci avec le côlon descendant. Il est bien plus commun encore au niveau de l'S iliaque.

Le cancer de l'intestin apparaît rarement sous forme de noyaux disséminés (5 fois sur 188 cas, Haussmann)(^) ; d'autres fois, il n'y a qu'un seul noyau, produisant une diminution latérale du calibre intestinal (15 faits, Haussmann).

(*) Czerny, Deulsrhe med. Worh., 1889, n" 45.

(-) Darier, Société anatomique, 18 avril 1800.

(^) RoLLESTON, Société pathol. de Londres, '20 mai 1800.

(*) Billroth, Société impér. rov. de Vienne, 31 octobre 1800.

O Haussmann, Thèse de Paris." 1882.

iAD. JALAGUIER]

Il csl exceptionnel que ces deux formes de cancer s'accompagnent de graves symptômes d'occlusion.

Dans l'immense majorité de ces cas, le néoplasme est annulaire ou cylindrique, et la masse rigide rétrécit de plus en plus la lumière de l'intestin. Haussmann a relevé cette disposition dans I7U cas.

Le cancer de la région iléo-cœcale mérite une mention spéciale; il a été bien étudié par Du Caslel('). Il occupe la valvule ou son voisinage et peut rester limité au pourtour même de la valvule ou remonter sur l'intestin grêle dans une étendue qui ne dépasse pas 5 à lU centimètres. Le mal paraît dél)uter, le plus souvent, par la valvule qui perd sa souplesse; les deux valves, devenues rigides, sont séparées par une fente étroite ; la formation du rétrécissement est rapide. A une période avancée de la maladie, l'ulcération peut détruire l'obstacle et laisser de nouveau libre passage aux matières. Pour peu que le mal ait duré quelque temps, il envahit de proche en proche les parties voisines : le caecum s'indure et devient rigide, aussi bien que la fin de l'intestin grêle. Des adhérences s'établissent promptement; elles rendent très difficile l'opération de la résection iléo-cœcale.

Au-dessus de la portion rétrécie, qu'il s'agisse d'un rétrécissement ou d'un cancer, les altérations secondaires sont, à peu de chose près, identiques :

L'intestin se dilate et la paroi s'hypertrophie. Immédiatement au-dessus de la sténose, on voit souvent une poche à parois minces, qui peut s'enflammer et s'ulcérer. Quelquefois, il se fait une fistule bimuqueuse; dans d'autres circonstances, des adhérences s'établissent entre l'intestin rétréci et le péritoine pariétal, et le contenu de l'intestin peut arriver à l'extérieur après avoir déterminé des accidents inflammatoires d'un diagnostic souvent très difficile.

Les sténoses intestinales donnent lieu, d'habitude, pendant un temps plus ou moins long, à des troubles d'occlusion chronique; puis, un jour, éclatent des symptômes d'occlusion aiguë, provoqués le plus souvent par l'engagement d'un corps étranger dans le point rétréci, ou bien par un spasme de la paroi intestinale. On peut voir aussi se produire l'étranglement par volvulus ou par invagination secondaires, ou bien par formation d'une coudure au niveau de la coarctation.

Quelques malades atïectés de cancer de l'intestin ne présentent pas de symptômes de rétrécissements, à proprement parler; cela dépend de la disposition du tissu néoplasique. Ils succombent alors à l'épuisement qui résulte de l'entérite chronique ou de la cachexie cancéreuse.

Le cancer de l'intestin est, à peu près, aussi fréquent chez l'homme que chez la femme; Haussmann donne, comme proportion, 125 hommes et 119 femmes.

Au point de vue de l'âge, on peut dire qu'aucun âge n'est à l'abri, puisque, parmi les observations réunies par Haussmann, on voit 5 cas, de un an à cinq ans. Cependant, avant vingt ans et après soixante-dix ans, le cancer de l'intestin est tout à fait exceptionnel; son maximum de fréquence est entre trente et soixante ans.

• Le rétrécissement simple paraît plus commun chez la femme que chez l'homme : sur o^ cas du relevé de Trêves, on voit 19 femmes et 15 hommes.

L'âge des sujets est, en général, moins avancé que pour le cancer, mais on ne peut rien établir de précis à cet égard.

(') Du Castel, Arrli. rjénér. de mcd., 1882, 7= série, t.- CL, p. 20.

Certaines affections de l'abdomen et de l'intestin se manifestent quelquefois par des symptômes d'occlusion intestinale, sans qu'il soit possible de rapporter à une disposition matérielle quelconque l'arrêt du cours des matières fécales. Tels sont les pseudo-élranglements, si bien étudiés autrefois par Henrot (de Reims).

On voit parfois, après la réduction d'une hernie étranglée, persister les accidents d'étranglement et les malades succomber sans que l'autopsie révèle l'existence d'une striction : on a alors admis, théoriquement, une altération de la paroi musculaire de l'intestin, consécutive à l'étranglement, et l'on a pensé que la stase sanguine et la distension prolongée avaient fait perdre aux éléments musculaires leur tonicité et leur contractilité.

De même, il n'est pas rare qu'une inflammation aiguë, circonscrite ou généralisée, de la séreuse péritonéale ne se traduise, cliniquement, que par des phénomènes d'occlusion intestinale, aussi intenses et aussi complets que ceux qui s'observent dans les cas les plus francs d'étranglement interne. Il en est ainsi pour certaines péritonites par perforation, et en particulier par perforation de l'appendice iléo-cœcal. Je les étudierai dans un autre chapitre.

Les mêmes remarques s'appliquent à quelques cas d'entérite ou d'entérocolite aiguës, lorsque les symptômes habituels de la maladie intestinale n'existent pas, ou passent inaperçus au milieu des phénomènes de l'occlusion. L'entérite causée par l'exposition au froid, surtout après un repas, lorsque les organes digestifs sont surpris en pleine activité fonctionnelle, donne lieu plus souvent qu'on ne le croit généralement à ces accidents si embarrassants dans la pratique et d'une pathogénie si obscure.

Gubler a nommé péritonismc l'ensemble des troubles profonds du système nerveux résultant de l'étranglement de l'intestin ou de l'inflammation du péritoine; dans le péritonismc, le rôle prépondérant semble dévolu à des phénomènes d'ordre paralytique produits, la plupart du temps, par action réflexe : l'intestin paralysé n'est plus apte à se vider de son contenu ; il se laisse distendre, et, l'impossibilité de réagir augmentant avec la distension, l'arrêt des matières devient absolu. Duplay(*) a objecté à cette théorie que, si l'intestin est paralysé, les mouvements antipéristaltiques doivent être abolis, aussi bien que les mouvements péristaltiques; or, dans les pseudo-étranglements, il y a des vomissements qui résultent de mouvements antipéristaltiques. Mais rien ne démontre que dans les cas d'occlusion sans obstacle mécanique, tout l'intestin soit paralysé; on peut même constater le contraire : dans un cas que j'ai observé et dans lequel l'occlusion était si complète que nous pensions, Ch. Monod et moi, à un étranglement par volvulus ou par bride, il y avait des contractions intestinales très énergiques et très douloureuses pour le malade.

Il suffit, pour expliquer l'arrêt des matières, qu'un seul segment du tube intestinal soit atteint de paralysie.

(') DuPLAY, An-h. génér. de mcd., 1876. t. XXVIII, p. ol'2.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, '2'= écHl. — VI» ^^

[AD. JALAGVIER.}

D'autre pari, on peut admettre que la distension amène un changement de position des anses intestinales avec des inflexions et des coudures qui les isolent les uns des autres, et qui créent un certain nombre de segments indépendants. Ce n'est pas là une simple vue de l'esprit; en effet, en pareil cas, si l'on ponctionne une de ces anses intestinales, les anses voisines ne se vident pas.

Comme le dit très justement Lejars ('), le terme de paralysie intestinale n'est pas toujours exact, et la contracture spasmodique intervient sans doute quelquefois pour produire l'arrêt des matières. Heidenhaina, du reste, rapporté plusieurs observations dans lesquelles ce rétrécissement par contracture d'un segment intestinal avait été constaté au cours de la laparotomie.

Quoi qu'il en soit de ces incertitudes pathogéniques, l'existence de l'occlusion sans obstacle mécanique est indiscutable, et la connaissance des faits de cette nature a acquis, en clinique, une importance de premier ordre.

Les manifestations symptomatiques et la marche de l'occlusion intestinal se présentent sous deux aspects bien distincts : tantôt, en effet, les accidents éclatent brusquement, au milieu d'une santé parfaite, et la maladie revêt, dès son début, un caractère de gravité extrême qui s'accentue rapidement; l'intervention doit être prompte, pour être efficace : c'est V occlusion aiguë, nommée aussi ctranglement interne; tantôt, au contraire, les accidents se déroulent d'une façon progressive, souvent irrégulière, l'évolution est lente, l'indication d'intervenir est moins urgente : c'est V occlusion chronique, désignée aussi sous le nom d'obstruction intestinale.