CANCER DU PANCRÉAS

poing, d'une lète de fœtus ('), olc Toutes les formes histologiques du cancer ont été observées (^).

Le tissu pancréatique non envahi subit des altérations qui sont la conséquence de l'obstruclion du canal de Wirsung : on y observe une série de petites dilatations kystiques et toutes les lésions de la sclérose. L'extension du néoplasme se fait aux organes voisins, spécialement au foie, au péritoine et à l'estomac; la généralisation a été observée dans les poumons; dans la rate, elle serait peu fréquente, en raison sans doute de l'évolution rapidement mortelle qui résulte des seuls troubles apportés par la lésion locale.

Symptômes et diagnostic. — La perte des forces et l'amaigrissement rapide sont parfois les premiers signes qui éveillent l'attention des malades; dans d'autres cas, il existe, dès le début, des troubles digestifs, tels que de l'inappétence, des indigestions avec vomissements ou de la diarrhée; l'épigastre devient le siège d'une douleur, sourde d'abord, puis plus aiguë, avec retentissement dorsal. Bientôt apparaît d'ordinaire, graduellement, mais parfois d'une façon brusque, un ictère intense, prenant de jour en jour une teinte plus sombre et ne devant plus désormais rétrocéder. Le malade maigrit de plus en plus, la tumeur devient sensible à l'épigastre ou au-dessous de l'hypochondre droit ; la mort survient en général en moins d'un an, par les progrès de la cachexie ou le fait d'une complication, telle que la compression du duodénum, du côlon, etc., diverses hémorragies.

Le diagnostic d'une telle affection est généralement regardé comme présentant des difficultés insurmontables. Jaccoud (^) insistait dans ses leçons cliniques sur le complexus symptomatique offert par la glycosurie : les selles graisseuses, l'amaigrissement et une teinte bronzée de la peau. Bard et Pic ont plus particulièrement mis en lumière l'importance de l'ictère progressif et de la dilatation de la vésicule biliaire jointe au défaut d'augmentation de volume du foie et à la cachexie précoce. La perception par la palpation abdominale d'une tumeur pancréatique serait chose rare : la sialorrhée, l'existence de selles graisseuses et de la glycosurie n'auraient qu'un intérêt secondaire. En revanche, l'albuminurie serait presque constante, et l'on devrait toujours rechercher le signe de Sahli ('').

On se trouve en somme en présence d'un malade affecté d'ictère chronique avec amaigrissement rapide. On songe tout naturellement à la lithiase biliaire et aux calculs qui spécialement déterminent un ictère permanent, c'est-à-dire aux calculs du cholédoque; je ne crois pas qu'on puisse, à l'instar de Bard et Pic, invoquer la rareté de ces calculs pour les éliminer : d'abord ils ne sont pas si exceptionnels, en outre ils amènent, comme le cancer du pancréas, la dilatation de la vésicule, une tumeur biliaire. On se basera surtout sur l'existence antérieure de coliques hépatiques d'une part, d'autre part sur les signes -» d'une cachexie à marche extrêmement rapide et sur la présence d'une tumeur à l'épigastre, mais celle-ci n'est perceptible que chez un tiers des malades C^),

(*) Observation de Bard.

(*) Arnozan.

(5) Clinique de la Pilié.

(*) D'après cet auteur (cité par Bard), la décomposition du salol en acide salicylique et acide phénique s'accomplirait dans l'organisme sous l'influence du suc pancréatique et cesserait de se produire après destruction du pancréas.

(^) D'après Da Costa, North. Amer, review, 1858.

et il est tel cas où la difficulté ne peut être tranchée que par une laparotomie exploratrice.

Le diagnostic difTérentiel du cancer pancréatique doit être fait avec le cancer des organes de la région voisine, et spécialement avec le cancer du foie ou des voies biliaires.

Dans le cancer primitif du foie, l'ictère est moins foncé, le foie est gros et

bosselé, tandis que dans le cancer pancréatique, l'organe hépatique n'est pas

augmenté de volume ('). Ce dernier signe négatif servirait au diagnostic tlitïé-

^ rentiel avec le cancer du foie consécutif ta un cancer primitif d'une portion de

tube digestif.

Traitement. — Le traitement radical, l'extirpation, n'est (pi'exccptionnellement applicable et conviendra aux seuls néoplasmes de la partie la moins fixe de la glande, la queue du pancréas. Nimier relève a opérations d(^ ce genre dont l'une pour sarcome (Briggs), les deux autres pour cancer (Ruggi, Terrier) avec deux succès opératoires (^). Plus souvent on s'est proposé, par une opération palliative, de remédier à un obstacle à la circulation des matières intestinales dans le duodénum, de la bile dans le cholédoque, ou même du suc pancréatique dans le canal de Wirsung oblitéré. Pour l'obstruction duodénale, on pourrait être autorisé, ainsi que l'a fait Stansfield, à pratiquer une gastroentérostomie. La rétention biliaire par tumeur du pancréas a été traitée : par ouverture de la vésicule dilatée à la peau ; cholécystostomie en deux temps (Brodgett, Socin) ou en un temps (Mackay, J. Loyd, etc.). I\Iais il est plus rationnel d'aboucher cette vésicule à l'intestin et de faire la cholécystentérostomie en deux temps (Tillaux) ou mieux en un temps (Monastyrki, Kapeller, etc.). Ne pourrait-on enfin remédier à l'obstacle, à l'écoulement du suc pancréatique dans l'intestin par une anastomose du canal de Wirsung dilaté à l'intestin? Weir, dans un cas, y songea; Nimier envisage aussi cette considération.

Les affections chirurgicales de la rate peuvent être classées en quatre groupes principaux : les lésions traumatiques, les déplacements., les altéraiions parasitaires et les néoplasmes.

Lésions Iraunialiques. — Plaies. — Med. and surg. Iiist. nf Ihe icar of Lhe Rébellion. 187<i. vol. II, p. 11. — Mayer. Die Wunden der Milz. Leipzig, 1878.

Contusions et ruptures. — Bailly, Revue de méd., l8'2o. — Besmer, Dut. cncycl. des se. méd. — E. CoLLiN, Mém. de méd. chir. et pharm. milit., 18.^5. — Gendrin, Journal général de mêd. — Lande, Journal de méd. de Bordeaux, 1890. — ■ Meunier, Bull, de la Soc. anat., 18G3.

— Vigla, Recherches sur la rupture de la raie. Arch. gcn. de méd., 1845. — Barallier, Arrh. gén. de méd., 1888. — Mayer, loco citato. — Adelmann. — Corre, Arch. de Vanthrop. criminelle, 1888. ^Vincent, Pronostic et traitement des ruptures de la rate. Revue de chir., 181)5.

— Blandstetter, Des ruptures de la rate. Thèse de Paris, 1892.

(') Bard et Pic.

(-) Voy. aussi Sendler, Chirurgie du pancréas. Deutsche Zeits. fiir Chir., I80G.

LÉSIONS TRAUMATÏQUES. 040

LÉSIONS TRAUMATÏQUES

Aux lésions traumaliiiucs se rapportent essentiellement les plaies et les contusions: j'y ajouterai rétude des ruptures, bien que le trauma n'en soit pas invariablement la condition principale, ni même nécessaire.

Les ol»servalions des plaies de la rate paraissent relativement rares, ce qu'on peut expliquer par la situation profonde de l'organe et par ce fait peut-être que bon nombre de plaies accompagnant les altérations d'autres organes ont dû passer inaperçues. Mayer (*), à qui nous devons le travail le plus complet sur les traumalismes spléniques, a réuni 48 observations de plaies delà rate; on peut y joindre les quebiues cas rapportés dans l'hisioire de la guerre de Sécession (-).

Étiologie. — Sur les 48 observations colligées par Mayer, on compte 2 plaies par inslniments piquants, 125 plaies par instruments tranchants et 21 plaies par armes à feu. Parmi ces dernières, 5 seulement n'étaient pas compliquées d'autres altérations viscérales; dans les 16 autres, il existait en même temps des lésions du foie ou de l'estomac, de l'intestin, du rein et surtout du diaphragme et du poumon.

Les plaies par instruments piquants ou tranchants ont été occasionnées par divers agents vulnérants; on signale quelques exemples de plaies par trocarts au cours d'une ponction d'ascite (^), d'autres par coups de couteau et par divers instruments de guerre, tels qu'épées, sabres, baïonnettes, etc. Larrey (*), qui n'a vu dans sa longue carrière que trois exemples de blessures de la rate par arme blanche, fait observer « que les personnes qui font des armes de la main gauche sont plus exposées à la lésion de la rate, parce qu'elles présentent à découvert le flanc de ce côté ». Il cite à l'appui l'histoire d'un grenadier gaucher qui avait reçu sa blessure dans un duel. On rapporte enfin quelques faits de plaies par coups de cornes.

Pronostic. — Les piqûres de la rate semblent en général assez bénignes. Caméron (■) insiste sur l'innocuité des ponctions de la rate souvent faites aux Indes, dans un but thérapeutique. Les deux blessés cités par Mayer guérirent.

Les plaies par instruments tranchants comportent un pronostic plus sévère. Cependant la guérison survint dans le cas de Larrey et dans ceux de Wil-

(') Die Wuuden dcr MHz. I.eipzig, 1878.

(*) Mcd and surg. history of Ihc ivar of the Rébellion., vol. II, part, n, 1870. (5) Acad. de méd., 184G, et Thèse de Brard, 1859. (*) Larrey, Clin., t. II.

(■'') Cité par INIayer. (Voy. Lancet, 187i.) — Mayer a fail exi)énmonLaleinent des piqûres de la rate sur 7 chiens, un seul mourut.

IQUÉNU }

ou AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA RATE.

liams (') et de Sappey {'-). Il convient par suite de réformer l'opinion des anciens chirurgiens, qui mettaient au même rang de gravité les plaies de la rate et celles du cœur.

Les accidents déterminés par une plaie de la rate peuvent être immédiats ou consécutifs. Les premiers résultent de Timportance des vaisseaux sectionnés; je puis fournir comme exemple cette observation d'Otis, dans laquelle un prisonnier voulant s'échapper reçut un coup de baïonnette dans le flanc gauche; il succomba quelques heures après et on constata que l'arme avait, en pénétrant seulement d'un pouce, sectionné l'artère. Les accidents consécutifs sont le fait de linfeclion du péritoine; la péritonite est-elle atténuée et localisée, la guérison devient encore possible ("').

Les plaies par armes à feu sont évidemment les plus graves de toutes; mais il est nécessaire de distinguer les plaies limitées à la rate, des plaies compliquées d'autres lésions. Les premières ont donné, dans la statistique de Mayer, 2 guérisons sur 5 et 2 guérisons sur 4, dans celle d'Otis.

Les plaies complexes, c'est-à-dire non limitées à la rate, ont un pronostic variable et en rapport avec la nature, le nombre et l'importance des viscères atteints. Elles comportent une mort immédiate ou rapide atlribuable au shock et à riiémorragie et divers accidents plus ou moins précoces, tels que la pleurésie purulente, la péritonite et même la péricardite (^). La blessure splénique est alors susceptible de passer au second plan, témoin l'observation de Béhan (^), dans laquelle un blessé mourut d'une maladie de Bright à Guy's hospital quatre ans après la perforation du côlon par une balle reçue à Sébastopol. A l'autopsie on découvrit une balle dans la rate.

Je me suis borné, dans cette rapide revue, à établir surtout la gravité relative de chaque espèce de plaie. Ici, en effet, les symptômes et le diagnostic passent au second plan. Les symptômes sont ceux des plaies de l'abdomen accompagnées d'hémorragie intense : le siège de la plaie peut seul faire soupçonner que la rate est intéressée C). Du reste, le diagnostic de la lésion est primé par le diagnostic de l'indication et celle-ci est la même que pour les plaies de l'ab domen en général.

Hernie traumatique. — Il faut en excepter les cas où une portion d'organe a fait hernie à travers la plaie des téguments. Ces cas ne sont pas exceptionnels; à la suite d'un coup de couteau à l'hypocondre ou dans le flanc gauche, la rate peut s'engager dans la plaie et y venir faire une saillie plus ou moins grande. La hernie est beaucoup plus rare à la suite d'une plaie par coup de feu : Otis en cite cependant un exemple ('). Du reste la hernie traumatique de la rate ne comporte pas nécessairement une blessure de l'organe et même, dans la plupart des observations, la rate semble avoir été primitivement saine; elle apparaît alors sous la forme d'un corps charnu, bleuâtre, accompagné parfois d'épiploon

(*) Williams, Plaie par coup de baïonnette. Circul., n° 5.

(*) Sappey, Lacération par coup de corne. Union méd., 18Gi.

P) LÉVEiLLÉ, Blessure par coup de sabre : guérison après péritonite. Nouv. Doctr. chir. Paris, 1812, t. I.

(*) DuRET, Société anatomique, 1873.

(^) Cité par Olis. *

(S) Dupuylren, Hunier, etc., avaient déjà insisté sur l'absence de symptômes particuliers dans les plaies de la rate.

C) Une balle entra à 1/2 pouce sur la gauche de la 4'= vertèbre lombaire et vint sortir entre la 8" et la 9' côte, à mi-chemin du sternum et de l'épine vertébrale. La rate fut e.\cisée après ligature: la guérison eut lieu en deux semaines.

LÉSIONS TRAUMATIOUES. 945

cl d'inteslin ('). Elle est ordinairement resserrée entre les lèvres de la plaie et irréductible (-).

Blessé ou non, l'organe ne tarde pas à subir de grandes modifications. Insensible, froid, noirâtre dès le début (''), il peut ne se mortifier que secondairement; la plaie suinte, suppure, prend une odeur fétide et la partie étranglée s'élimine avec un cortège de phénomènes locaux et généraux en rapport avec l'asepsie ou l'infection de la plaie.

La hernie traumatique paraît être plus souvent incomplète et la résection qui en a été faite, une résection partielle. Cependant la hernie a été totale dans les observations de Bazille (''), Donnell (■), Leuhossek, Clarke et plus récemment de Severeanu, etc. Le pronostic de ces hernies traumaliques avec ou sans blessure de la rate semble bénin. Dans les 15 observations réunies par Blum ("), la guérison fut obtenue.

Traitement. — Nous envisagerons successivement les hernies de la rate à travers une plaie thoracique ou abdominale et les plaies de la rate proprement dites.

Quand il s'agit d'une hernie traumatique récente, avec intégrité du tissu splénique, il est tout indiqué de réduire après avoir au besoin débridé. La réduction serait encore de mise d'après Mayer, si l'organe hernie offrait une plaie nette, dont on puisse faire l'hémostase de la réunion Ç').

En dehors de ces cas qui paraissent exceptionnels, le traitement véritable de la hernie traumatique consiste dans l'extirpation après ligature (*): cette con duite chirurgicale a été suivie d'un plein succès, 15 fois sur 15 dans la statistique de Blum et 24 fois sur 25 dans celle d'Adelmann (^). La guérison survint également dans le cas déjà cité d'une plaie par arme à feu.

La difficulté du traitement est beaucoup plus grande dès cju'il s'agit d'une plaie de la rate sans hernie; cependant il est une indication à remplir, non spéciale du reste aux plaies de la rate, qui devrait lever toutes les hésitations, cette indication c'est de faire l'hémostase. Lorsque, par suite, une plaie par instrument tranchant ou par arme à feu, occupant l'hypocondre gauche, s'accompagne des signes nets d'une hémorragie interne, ou à plus forte raison lorscjue le sang coule en abondance par la plaie extérieure, on doit être autorisé

(') Clarke, Plien. nat. ctirios., IV et V. — Wilson-Chelius, Ilandb. der Chir., 1743.

(-) HoRLESS Rheinisch, Arcli. de mcd., 1883 (cité par Blum). — Le 20 janvier 1797, un individu reçut dans une mêlée générale plusieurs coups de couteau; il se mit à la poursuite de son adversaire; dans sa course, il s'aperçut qu'un morceau de chair pendait hors de sa plaie. Il en fut très effrayé, s'évanouit et fut porté sans connaissance dans son lit. Le 21 janvier, on constata que cet homme avait entre la 2" et la 5= fausse côte une blessure, d'où s'était échappée une portion de la rate, de forme pyramidale, large de 1 pouce et longue de 5. Elle était tellement serrée entre les lèvres de la plaie que. malgré son peu de sensibilité, il ne fut pas possible de la remettre en sa place. On appliqua une ligature, le malade guérit.

(5) Fergusson, Philos. Transact., 1757.

(*) Recueil de méd. et de chir. milit. (cité par Blum).

(3) Transact. of the med. and phys. Soc. of Calcutta, 1850.

(*>) Je fais abstraction des observations I et XIV.

C) Ces cas de réduction sont rares, le docteur Oks (Saint-Petersh. med. Woch., 1870) en a rapporté un : Une femme de soixante-dix ans avait un jirolapsus de la rate, produit par un coup de corne. La rate fut réduite et la plaie guérit par i)remière intention (Adelmann). Dans un autre cas (Eulencerg, Berl. med., 1881), une hémorragie survint après la réduction. Il est bon par suite de ne réduire qu'après sélrc assuré de l'état exact du tissu splénique.

(^) On pourrait avec fruit employer la ligature élastique.

{^) Le cas d'Otis est compté dans ce chitïre.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2'' édit. — VI. Cl)

[QUÉNU ]

à agrandir la plaie, à chercher la source de l'hémorragie et, s'il en est besoin, à jeter une ligature sur le pédicule de la rate et à faire l'ablation de celle-ci. Les occasions de réaliser cette thérapeutique seront, je ne me le dissimule pas, exceptionnelles.