FOIE
Par le D^ PAUL SEGOND
Chirurgien des liôpilaux. — Professeur agréfçé ù la Faculté de médecine de Paris.
Lors de sa première édition, cet article était le premier travail d'ensemble publié sur la chirurgie du foie. Mais il y a six ans de cela, et, aujourd'hui, ma tache, beaucoup plus simple, se résume à mettre ma rédaction première au courant des nombreux travaux dont s'est enrichie la question. Grâce à la collaboration de mon élève et ami Baudron, j'espère n'avoir pas fait d'omission trop importante. Toutefois, le manuscrit définitif m'ayant été réclamé le 51 mai 1897, je dois prévenir le lecteur (pi'il ne trouvera pas ici la mention des publications postérieures à cette date. Quant au plan général de l'article, je n'ai pas cru devoir encore le modifier. Après description complète des trauniatismes, des abcès et des kystes du foie, je résumerai simplement les conditions actuelles de notre intervention dans le traitement des autres maladies du foie et des voies biliaires telles que Vhépatoplose, les tumeurs et la lithiase.
CHAriTRE PREMIER LÉSIONS TRAUMATIQUES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES
Les traumatismes du foie provoquent deux variétés de lésions : les contusions et les plaies proprement dites. Signalés de tout temps, ces traumatismes ont surtout attiré l'attention des chirurgiens du siècle dernier ; mais bien des côtés de leur histoire n'en sont pas moins restés longtemps obscurs, et la précision de nos connaissances sur leur anatomie pathologique ou leur mécanisme, aussi bien que les progrès de leur thérapeutique, sont en définitive l'œuvre de la chirurgie moderne.
Parmi les nombreux travaux qui ont ainsi complété nos connaissances sur cette importante question, je citerai surtout les suivants :
Legouest, Traité de chirurgie d'armée. — Campaignac, Plaies des voies biliaires. Journal hehdom., 1829. — Dargent, Thèse de Paris, 1845. — Cl. Bernard, Leçons de physiologie expérimentale, 1855, 48= leçon, p. 545. — Ellis, Boston med. and su7^g. Journal, 1800, vol. LXII, p. 22. — Frerichs, 'frai lé des tnaladics du foie, 1806. — Ogston, Brit. and foreign med. chir. Review, vol. XXXIX, p. 20i, 1867. — Ki'sTER, Centr. f. Chir., 1868, n° 2. — De laBigue Villeneuve, Thèse de Paris, 1869. — Nicaise, Gaz. méd. de Paris, 1871. — Vernecil, Bull, de l'Acad. de méd., 1872. — Ludwig Mayer, Die Wunden der Leber und Gallenblase. Munich, 1872. —
TRAITÉ de chirurgie, 2'= édil. — VI. 02
Marschall, Rupture complète du foie. The Lancet, 7 fcv. 1874. — Charpentieiî, Déchirures du foie. Gaz. hebd., 1874, n" 15. — Terrillox, Clontusions du foie. Arch. de plujsioL, 1875, p. 23.
RousTAN, Des lésions traumatiques du foie. Thèse d'agrég., 1875. — Aurégan, Des trau-
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— Terrier, Rapport sur le cas de Broca. Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1891. p. 515. — Brenner, Schusswunde der Leber. Laparotomie; Ileilung. Wiener klin. ILoc/;., 1892, p. 267.
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Étiologie. — Les contusions et les déchirures du foie et des voies biliaires s'observent dans deux conditions différentes. Tantôt, le traumatisme porte directement sur la région hépatique, ainsi qu'il arrive dans les chutes sur le
(') Cet index bibliographi(iue, comme tous ceux qui le suivent, ne contient pas les indications bibliographiques des traités classiques bien connus de tous. A propos de la chirurgie du foie, on consultera avec fruit : Follin et Duplay, Poulet et Botsouet, V Encyclopédie de chirurgie, la traduction de K(»:nig, etc. — Mais je liens à signaler particulièrement le livre de Gross, Rohmer et Vautp.in dans lequel on trouvera sous une forme claire et concise le résumé de nos connaissances les plus actuelles.
ventre ou dans les conLusions provoquées par un projectile de guerre, par un coup queh'onque, par le passaj^e <riinc roue de voiture, etc. Tantôt, le traumatisme agit à distance, comme dans les chutes sur la tôte, le siège ou les pieds. Dans ces deux conditions, le mécanisme des lésions est très différent. S'il y a choc ou pression violente de la région hépatique, la fixité anatomiquedu foie ne lui permet pas de se dérober, il reçoit directement tout l'effort et, suivant la forme et les dimensions de l'agent vulnérant, suivant le degré de violence du choc, on comprend que les lésions hépatiques puissent varier depuis la simple déchirure jusqu'au broiement le plus complexe. En cas de chute sur la tète ou les pieds, les lésions du foie ne sont plus que des lésions par conùre-coiip dont on explique la production, en admettant que le foie s'écrase lui-même sur le diaphragme, les côtes ou la colonne vertébrale, quand une chute sur la tète lui imprime un mouvement de projection vers le thorax ; et qu'il se déchire au niveau de ses insertions ligamentaires, lorsqu'une chute sur les pieds tend à le projeter en bas. Comme autre facteur important dans le mécanisme de ces lésions à distance, on doit signaler une sorte de tassement de l'organe avec rech^essement brusque de ses courbures.
Ces lésions, qu'elles soient directes ou indirectes, auront d'autant plus de chance de se produire que l'organe sera modifié, dans ses dimensions ou sa consistance, parun état pathologique antérieur (hypertrophie, sclérose, tumeurs, calculs, etc.), réflexion qui s'applique surtout à la vésicule biliaire. Parmi les faits nombreux qui en témoignent, chacun cite l'histoire de ce maréchal ferrant qui tua sa femme en lui assénant un coup de poing sur l'hypocondre gauche. A l'autopsie on trouva la vésicule biliaire, remplie de calculs, largement déchirée. Peut-être les dimensions relativement considérables du foie des nouveau-nés agissent-elles dans le même sens, et prédisposent-elles l'organe aux déchirures qu'il subit parfois sous l'influence des manœuvres de l'accouchement. Quant aux ruptures hépatiques produites sous la simple influence de la contraction brusque et violente des muscles de la paroi abdominale, elles sont, malgré l'assertion de Taylor(M, plus que contestables.
Anatomie pathologique. — Les lésions de la contusion varient suivant que la capsule de Glisson est intacte ou déchirée. Dans le premier cas, on observe des ecchymoses ou des épancliemcnts sanguins qui soulèvent la membrane d'enveloppe sous la forme d'un relief allongé. Dans ses expériences sur le chien, Terrillon a noté que ces ecchymoses ou ces hématomes sous-capsulaires siégaient le plus souvent sur la face inférieure de l'organe. Dans le deuxième cas, de beaucoup le plus fréquent, la capsule de Glisson est déchirée et les solutions de continuité du tissu hépatique se présentent sous des aspects variés suivant qu'elles sont superficielles, profondes ou totales. Les premières sont tantôt des scissures allongées dans le sens antéro-postérieur, tantôt des fissures en étoile, tantôt de véritables cra(/uelures s'entre-croisant sous les angles les plus divers. Les déchirures plus profondes affectent la forme de /eu^t'S dont les parois anfractueuses et hautes de plusieurs centimètres sont taillées à pic en plein parenchyme. Ces fentes, parfois traversées par des vaisseaux qui ont résisté à la déchirure, sont en général comblées par un mélange de caillots et de bouillie hépatique. Quant aux décliirures totales notées par quelques auteurs (Hastier,
(i) TAYLon, Med. Jurisprud., 188G, p. 449.
[P. SEGOND.-i
Devergie, de la Bigue Villeneuve), elles portent sur toute l'épaisseur du foie, et la portion de glande ainsi détachée du reste de l'organe peut tomber dans la cavité abdominale. La forme et la profondeur de ces déchirures est en rapport avec la forme de l'agent vulnérant et surtout avec le degré d'intensité du choc. Aussi bien, dans les traumatismes d'une grande violence, le foie peut-il être écrasé et comme réduit en bouillie. Oschner(') a rapporté le cas d'une contusion du foie compliquée de rupture du diaphragme dans lequel une portion du foie vint faire hernie dans la cavité pleurale où elle s'étrangla. Une pleurésie purulente en fut la conséquence; et, au cours de l'empyème, on retira de la plèvre un fragment de tissu hépatique du poids de 180 grammes.
Sur le chien, Terrillon a remaniué que les fissures atteignent le plus souvent la face concave, « qui seule offre des fissures profondes ou fentes », et celte particularité démontre, à son avis, le rôle que joue le redressement brusque de la courbure du foie dans la production des lésions. Les faits observés chez Ihomme ne sont pas confirmatifs des précédents. Morris (-) pense en effet que le bord po.stéricur de la face supérieure est le lieu d'élection des lésions quand le traumatisme est direct et quand il n'y a pas de fracture de côtes. Il arrive que la partie postérieure de la face inférieure soit intéressée, mais le fait est rare. Du reste, au point de vue de la plus grande fréquence des lésions dans telle ou telle légion du foie, les résultats fournis par les statistiques ne sont pas, ainsi qu'il arrive, tous concordants, et tandis que Mayer relève 54 ruptures du lobe droit pour 21 de la partie moyenne et 10 du lobe gauche, Ogston nous apprend au contraire que sur 25 ruptures, il en a trouvé J i sur le lobe gauche, 9 sur le lobe droit et 6 au centre. Ces traumatismes du foie peuvent se compliquer de lésions variables des canaux biliaires, telles que ruptures plus ou moins étendues du canal cholédoque ou décldrures de la vésicule biliaire (;'). On a même cité des cas dans lesquels la vésicule biliaire avec la substance hépatique adjacente se sont séparées complètement du reste du foie ; Ogston et Kilgour (*) et plus récemment Faure ("') en ont relaté des exemples remarquables.
Symptômes et diagnostic. — Chez les blessés qui ne meurent pas en quelques heures dans le collapsus, ainsi quil arrive à la suite des traumatismes violents, les premiers symptômes de la contusion du foie sont toujours plus ou moins masqués par les symptômes habituels de la contusion abdominale (collapsus, faciès grippé, refroidissement, petitesse du pouls avec température de 57 à 58 degrés, distension abdominale, etc.) et seul le point d'application du choc pourra faire, à cette époque, soupçonner la nature de la lésion. Mais dès que l'atténuation de cet appareil symplomatique de début permet l'analyse des symptômes, le diagnostic devient plus facile.
Les signes révélateurs des lésions sont d'abord la douleur avec les vomissements bilieux, le hoquet ou la gêne respiratoire qui l'accompagnent souvent, et Yictère. Viennent ensuite les signes qui relèvent de Vhémorragie, de Vépanchement intra-péritonéal de la bile et de la péritonite.
La douleur peut manquer; mais, en général, elle est très significative par son
(') OscHNER, Centr. f. Chir., 1894, n° 1, p. 21.
(2) Morris, Encyclopédie internationale de chirurgie, t. VI, p. 350. Paris, 1886.
{^1 Desrosiers, Rupture des voies biliaires par contusion de l'abdomen. Thèse de Paris, 1894.
(*) Kilgour, Edimb. med. Journal, p. 5o'2. 1841.
{^) F.\URE, Gaz. hebdom. de méd. et de chir., 1896, p. 769.
siège cl par ses irradiations vers l'ombilic, l'appendice xiphoïde ou l'épaule. Pour Boyer l'irradiation scapulaire était le signe des lésions de la face convexe, et les irradiations ombilicales étaient surtout révélatrices des lésions de la face concave. Mais, suivant la remarque de J. Rohmer et de A. Vautrin ('), ces distinctions sont un peu spécieuses. On en tiendra compte néanmoins. Au point de vue de son intensité, la douleur olï're d'assez nombreuses variétés. Elle présente parfois des paroxysmes et des intermittences; elle s'exaspère sous l'influence des mouvements ou de la pression directe; mais son caractère habituel est d'être sourde, profonde et continue. Victère est rare. Ghauvel et Nimier pensent qu'on l'observe dans la proportion de 22,8 pour 100; Gourvoisier, dans la proportion de 35 pour lUO. Il peut être un symptôme de début; mais, dans la plupart des cas, il ne survient guère qu'au bout du deuxième jour ou plus tardivement. Il est dû, soit à la résorption de la bile épanchée, soit aux perturbations survenues dans le fonctionnement du foie, et, même lorsqu'il est très fugace, l'analyse des urines n'en révèle pas moins la présence du pigment biliaire, comme elle révèle aussi, dans nombre de cas, la glycosurie passagère, si bien décrite par Cl. Ber nard parmi les conséquences des contusions du foie.
Bien que la douleur et quelques signes d'inflammation circonscrite bientôt dissipée puissent résumer tout l'ensemble symplomatique dans les cas dont la guérison rapide atteste la parfaite cicatrisation des parties confuses ou déchirées, il est de règle que les contusions du foie ne suivent pas cette marche rassurante et, le plus souvent, il faut compter avec les accidents ou les complications qui relèvent de ï hémorragie, de V épanchement intra-péritonéal de la bile, ou bien encore de la suppuration des régions blessées.
lu' hémorragie est une des conséquences les plus redoutables des ruptures du foie. D'habitude l'hémorragie est peu abondante à la suite des contusions directes du foie; mais dans les ruptures par contre-coup, et surtout dans les ruptures qui siègent sur la face inférieure, la fréquence de cette complication aussi bien que sa gravité deviennent beaucoup plus grandes. Sur 155 cas de ruptures, Mayer a relevé 51 morts par hémorragie, et, sur 8 cas de morts par contusion du foie, Bryanten a trouvé 5 par hémorragie.
U épanchement intra-péritonéal de la bile est un autre péril que les anciens chirurgiens considéraient comme irrémédiable, etdefait la péritonite généralisée mortelle en est la conséquence habituelle. Toutefois, il est démontré maintenant, par un certain nombre de faits cliniques d'épanchements biliaires intra-péritonéaux, guéris par ponction ou par laparotomie, que cette complication n'est pas fatalement mortelle. Les observations classiques de Fryesse(*), de de la Bigue Villeneuve et de Barlow(^), elles cas plus récents de Routier(*), Kirmissonf/), Michaux C') sont à cet égard très concluants. Le malade de Kirmisson présentait seulement une toux sèche et, à la base du thorax, de la matité qui disparut après ponction de la fosse iliaque droite et évacuation de 8 litres et demi de bile. Les expériences faites sur les animaux par Ruggi parlent dans le même sens. Le pourquoi de ces variations dans la gravité desépanchements de la bile n'est pas
1^') J. Rohmer et Vautrix, Nouveaux éléments de pathologie et de cUnujue chirurgicales. Paris, 1891, t. II, p. 497.
(*; DoRMONT, Des épanchements de bile dans le péritoine. Thèse de Paris, 187 i. i'') Barlow, loc. cit. (cité par Rohmer et Vautrin). (*) Routier, Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 189'2, t. XVIII, p. 77.". {•"■) Kirmisson, ibidem, 1892, t. XVIII, p. 800. C^) Michaux, ibidem, 1893, t. XIX, p. '2ij.
très bien connu et donne lieu aux opinions les plus opposées; ainsi, d'après Duclaux etNetter, la vésicule ouverte déverse dans le péritoine un liquide aseptique; au contraire, Loreta ctTizzoni ont avancé que la bile n'était toxique pour le péritoine que lorsqu'elle provenait de la vésicule biliaire. De leur côté, Postempski et Morris pensent que la gravité de la complication tient avant tout au mode d'écoulement de la bile ; les épancbements continus seraient très graves, tandis que les épancbements brusques seraient beaucoup mieux tolérés. Bien qu'il soit difficile de se prononcer sur la valeur de ces interprétations, il paraît cependant rationnel de conclure en disant, avec Rohmer et Vautrin, que la gravité particulière de certains épancbements biliaires doit reconnaître pour cause première la pénétration de germes morbides au sein du foyer traumatiquc par la circulation ou par une lésion intestinale (septicémie intestino-péritonéale).
Au point de vue anatomo-pathologique, on conçoit enfin que ces variations de gravité tiennent avant tout au mode de la réaction péritonéale. Les enkystements précoces répondent aux cas bénins, tandis que la généralisation de la péritonite est la caractéristique des cas graves. Ces épancbements enkystés dans des néo-membranes qui tapissent tous les organes voisins et peuvent, d'après Thierscb, atteindre jusqu'à 5 millimètres d'épaisseur, se traduisent par les signes d'une collection inflammatoire et par la décoloration des selles; ils ont été observés môme dans les cas de ruptures portant sur la vésicule biliaire, le canal cystique et le canal cholédoque. La possibilité de ces heureuses terminai sons ne doit pas faire oublier la gravité habituelle des déchirures portant sur l'appareil biliaire proprement dit, d'autant que, dans la majorité des cas observés, celui-ci est presque toujours altéré par un état pathologique antérieur qui favorise la production des lésions, en même tem[)s qu'il aggrave notablement leur pronostic. Comme dernière complication pouvant, elle aussi, comporter un pronostic des plus sérieux, il faut noter l'hépatite suppurée traumatiquc, dont L'histoire sera faite avec celle des abcès du foie.
Pronostic. — Les expériences sur les animaux ont démontré la cicatrisation rapide des déchirures du foie par l'intermédiaire d'un tissu cicatriciel provenant des cellules hépatiques (?), du tissu conjonctif, des leucocytes et de la desquamation de l'épilhélium péritonéal. Cornil et Terrillon ont beaucoup insisté sur celte dernière origine du processus réparateur qui explique comment les fissures compliquées de déchirure de la capsule de Glisson se cicatrisent plus vite que les lésions sous-capsulaires. Un autre fait expérimental constaté par Terrillon, c'est que, chez les animaux, le travail de cicatrisation se fait sans qu'il y ait production simultanée d'adhérences péritonéales ou viscérales au niveau des régions lésées. Ces enseignements ont à coup sûr une grande importance ('), mais n'ont pas encore été confirmés par les examens nécropsiques, si bien qu'il est assez difficile d'assigner une valeur pronostique précise aux lésions variées qui succèdent à la contusion du foie et des veines biliaires.
Tout ce qu'on peut dire, c'est que le pronostic souvent très grave des contusions du foie dépend surtout de leurs complications (^). Les hémorragies, la
(') Terrillon, Communication sur la chirurgie du foie. Bulletin et Mém. de la Soc. de cliir., 1890, p. 85o.
('•') FoLLiN et DuPLAY, Traité clcmenlaire de pathologie externe, t. V, p. 089. Paris, 1878.
périlonite et les abcès du foio sont, en elTet, les causes habituelles de la mort qui, d'après les statistiques réunies de Mayer et de Edler, s'observe dans la proportion de 86 pour 100. Quant aux lésions hépatiques en elles-mêmes, on a pu dire qu'elles étaient souvent sans gravité. Les données expérimentales parlent tout au moins dans ce sens, puisque, d'après Terrillon, la cicatrisation des déchirures superficielles est à ce point rapide « qu'en huit à dix jours à peine, l'épithélium de la séreuse, reconstitué au niveau de la cicatrice, rend celle-ci presque invisijjle ». Mais ce n'est là qu'une question de degré, et la gravité des contusions du foie peut être, en définitive, considérée comme directement proportionnelle à la violence du traumatisme.
Traitement. — Le traitement jusqu'ici classique des contusions du foie se résume en peu de mots. Lorsqu'il y a lieu de soupçonner une contusion ou une déchirure du foie, on aura recours à l'ensemble des moyens propres à prévenir la péritonite ou à favoriser sa localisation (repos absolu, diète, opium à l'intérieur ou morphine en injections sous-cutanées, vessies de glace sur la région, ceinture et compression modérée de l'abdomen). Gomme le disent fort bien Follin et Duplay, ces moyens doivent être continués pendant plusieurs jours, alors même qu'il n'existe aucun accident menaçant, parce que l'éclosion tardive d'une péritonite grave n'est pas impossible. Témoin le blessé de Fergus('), qui était considéré comme guéri au cinquième jour de son accident et qui mourait le septième de péritonite suraiguë. Bref, et bien qu'il soit depuis longtemps entendu que l'apparition d'une complication telle qu'un épanchement enkysté ou un abcès du foie peut exiger une incision évacuatrice, le traitement chirurgical classique des traumatismes du foie, non compliqués de solution de continuité des téguments, c'est l'abstention.
Est-il impossible de mieux faire? Je crois le contraire, et quelques chirurgiens ont pensé de même. En 1887, Dixon(-) a publié un cas de rupture de la vésicule biliaire produite chez un homme de quarante-deux ans, à la suite d'une chute d'un lieu très élevé. Au bout de huit jours, l'apparition brusque de phénomènes fébriles, jointe à la production d'un épanchement biliaire localisé à la région lombaire droite et reconnu tel par la ponction exploratrice, le décidèrent à pratiquer une laparotomie exploratrice et à enlever la vésicule déchirée. Le malade est mort dix-neuf jours après par obstruction calculeuse du cholédoque. Mais cette mort ne saurait être invoquée pour condamner la cholécystectomie dans les cas de ce genre, car le calcuFcoupable de la mort avait passé inaperçu au moment de l'opération, et, Dixon en convient lui-même, s'il en avait été autrement, l'ablation du calcul aurait sans doute sauvé le malade. De son côté, Dalton(^) a donné la relation fort instructive d'une laparotomie pour rupture du foie, consécutive à une violente contusion de la région lombaire droite par chute sur une barre de fer. Dans ce cas, la douleur, la production d'une zone de matité assez étendue dans la région confuse, la distension du ventre, l'hématurie et la gravité de l'état général ont paru des indices suffisants d'hémorragie par déchirure hépatique ou rénale pour que la laparotomie fût décidée; et le résultat obtenu suffit à démontrer le bien fondé de cette détermination. Dalton, en effet, a trouvé une déchirure du foie, trop loin située pour être suturée; il
(') Fergus, Iloline'g System of surgery, vol. II, '2' édition, p. Gi9.
(*) Dixon, Annals of surgery, 1887, p. 521.
(') Dalton, Rupture of the liver, etc. Saint-Louis Carres, med., 1891, t. III, p. 77-79.
en a pratiqué le tamponnement à la g-aze iodoformée et son malade a très bien guéri. Les faits de celte nature sont encourageants et, les progrès de la chirurgie abdominale aidant, l'heure paraît en somme venue de se départir d'une abstention trop systématique en présence des contusions du foie et des voies biliaires.
Je n'entends pas dire par là qu'en présence d'un blessé, chez lequel on soupçonne une décliirure hépatique, il faille toujours pratiquer une laparotomie exploratrice. Cette pratique serait à tous points de vue condamnable. Ainsi Desrosiers (') a pu réunir 25 cas de rupture des voies biliaires dont 12 cas guérirent sans intervention, et Terrier et Auvray rapportent 21 cas de ponction avec 12 guérisons. Roux (-) a publié une observation intéressante dans laquelle un homme de trente-trois ans, à la suite d'une contusion de l'hypocondre droit et d'une chute violente, eut des vomissements puis de l'ictère avec décoloration des selles. Douze jours après l'accident apparut un vaste épanchement intrapéritonéal qui, ponctionné, donna 7 litres de liquide riche en pigment biliaire. Le malade qui, à aucun moment, ne présenta de réaction péritonéale, guérit en deux mois. Par contre, lorsqu'à la suite d'un traumatisme de la région hépatique, on voit survenir des symptômes d'hémorragie abondante ou de péritonite grave, nous n'avons plus le droit de rester inactifs et d'attendre pour intervenir que l'hématome, la péritonite, ou l'épanchement biliaire soient devenus des collections enkystées. Ce qu'il faut, c'est intervenir le plus vite possible par la laparotomie exploratrice en se souvenant que la laparotomie tardive donne 70 pour 100 de mortalité (^). En cas d'erreur de diagnostic, cette incision, à la condition d'être pratiquée suivant les règles de la plus scrupuleuse asepsie, restera sans aucune gravité. Mais s'il y a réellement soit une déchirure du foie, soit une déchirure des voies biliaires, la laparotomie permettra de sauver nombre de blessés que l'expectation aurait tués. Je sais bien que le diagnostic des déchirures du foie et des voies biliaires est souvent rempli d'obscurité et, dans l'état actuel de nos connaissances, les indications de l'intervention sont difficiles à préciser. Toutefois l'apparition brusque des symptômes d'une hémorragie interne grave, l'éclosion soudaine des signes généraux et locaux de la péritonite, la formation rapide d'une collection liquide en un point de la cavité abdominale, n'en sont pas moins trois conditions dans lesquelles on devra désormais discuter très sérieusement les indications de la laparotomie exploratrice. Celle-ci pourra conduire suivant les cas à trois variétés d'intervention : la suture à points perdus des déchirures hépatiques, la cholécystorraphie et la cholécystectomie. Au point de vue des indications respectives de ces deux dernières opérations, Calot (^) dit avec raison que deux cas peuvent se présenter : ou bien la plaie de la vésicule est insignifiante et la suture suffit (cholécystorraphie) ; ou bien la déchirure est large, et il faut faire d'emblée l'ablation de l'organe (cholécystectomie).
(1) Desrosters, lop. cit.
(*) J. Roux, Gazette des hôpitaux, 1895, n° 83, p. 827.
(■•) F. Terrier et Auvray, loc. cit., p. 769.
(*) Calot, De la cholécxjstectomie. Thèse de Paris, 1890, p.. 101.
Étiologie. — Les conditions pathologiques antérieures (augmentation de volume du foie, distension de la vésicule biliaire, etc.), qui prédisposent le foie aux contusions et aux déchirures, sont au même titre des circonstances qui rendent le foie particulièrement accessible aux plaies proprement dites. Le foie peut être blessé par des instruments contondants, par des instruments piquants et tranchants ou par des projectiles de guerre. La gravité de la blessure varie beaucoup suivant le genre de l'instrument vulnérant, et les différences qui séparent par exemple un coup de fleuret d'un coup de sabre, ou la lésion produite par une balle de revolver des plaies par armes de guerre, sont évidentes. L'agent vulnérant aura d'autant plus de chance d'atteindre le foie qu'il pénétrera dans le cinquième espace intercostal au niveau de la ligne mammaire, dans le septième au niveau de la ligne axillaire et dans le dixième près de la colonne vertébrale (Follin et Duplay). Mais, s'il est vrai qu'en nombre de cas la plaie cutanée par laquelle pénètre l'agent vulnérant soit au niveau du foie lui-même, on conçoit aussi qu'en beaucoup d'autres circonstances une lame d'épée, et surtout une balle, pour ne citer que ces deux exemples, puissent pénétrer dans les téguments à une distance plus ou moins grande du foie et l'atteindre néanmoins par un trajet oblique, en blessant sur leur parcours d'autres organes tels que la plèvre, le poumon, le tube digestif, la veine cave, le rein ou la vésicule biliaire. Inversement, et dans les plaies par balle particulièrement, la présence d'une solution de continuité des téguments au niveau de la région hépatique n'a rien de pathognomonique, puisque l'instrument vulnérant ou la balle peut se dévier sur une côte et gagner d'autres régions sans que le foie soit lésé. Il en résulte qu'en pratique la constatation du siège de la blessure n'a qu'une valeur très accessoire au point de vue du diagnostic de la lésion hépatique.
Anatomie pathologique. — Les caractères des plaies du foie varient naturellement avec les instruments qui les produisent. Les piqûres sont, en général, des lésions sans gravité, à moins qu'il n'y ait lésion concomitante d'un vaisseau important, ou que la plaie ne soit septique à un titre quelconque. Dans ce dernier cas, la suppuration du foie est à craindre. Les instruments trancliants produisent des incisures dont les dimensions sont, on le conçoit, très variables, et d'habitude ils sectionnent un grand nombre de vaisseaux. Les hémorragies qui en résultent donnent une gravité particulière aux plaies de cette nature. Les blessures par instruments tranchants sont, en outre, remarquables par les dimensions de la plaie des téguments dont l'écartement peut être tel, qu'une partie plus ou moins grande du parenchyme soit mise à nu.
Les plaies par armes à feu déterminent les lésions les plus variées, depuis un simple sillon creusé sur la surface du foie jusqu'à Véclatement le plus complet de l'organe (Follin et Duplay). Dans les plaies par balle, le trajet est direct et sa lumière reste béante après le traumatisme. La régularité de l'orifice d entrée et le peu d'étendue des fissures qui rayonnent à son pourtour sont presque
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toujours remarquables. L'orifice de sortie est, au contraire, déchiqueté; ses bords sont comme repoussés au dehors et hachés par des incisures nombreuses, profondes et souvent très étendues. Contrairement à beaucoup d'auteurs, Follin et Duplay pensent que les plaies par armes à feu s'accompagnent souvent d'hémorragie. Il se peut, en effet, qu'on ait exagéré la rareté relative de cet accident, mais il n'est pas moins certain qu'il est plus rare dans les plaies par armes à feu que dans les plaies par instruments tranchants. Bref, dans le foie comme ailleurs, les plaies contuses conservent à ce point de vue leur immunité relative. On sait enfin que la gravité des plaies par armes à feu tient souvent, soit à la blessure simultanée d'un viscère du voisinage et particulièrement à celle des voies biliaires, soit à la pénétration d'un corps étranger dans le trajet du projectile (lambeau de vêtement, bourre de fusil, fragment de côte détaché au passage, etc.).
On possède peu de renseignements précis sur les caractères analomo-pathologiques des blessures de la vésicule ou des gros canaux biliaires, qui d'ailleurs sont beaucoup plus rares que les plaies du foie proprement dites.
Symptômes. — Dans les plaies du foie, l'appareil symptomatologique du début se confond avec celui des plaies abdominales et le shock est habituellement fort intense. De son côté, l'hémorragie immédiate est souvent très abondante. Il en résulte que les morts rapides ne sont pas rares (11 morts rapides sur 4i cas mortels, d'après Edler). Lorsque le shock et l'hémorragie n'enlèvent pas les blessés, la dépression nerveuse disparaît et bientôt on voit se dessiner la symptomatologie spéciale de la blessure. Celle-ci a d'abord ses caractères propres qui ont été décrits à propos de l'anatomie pathologique, et le fait qu'il y a plaie ouverte du foie donne lieu à un certain nombre de signes fort importants, tels que l'écoulement visible du sang, de la bile ou des matières intestinales, quand il y a lésion simultanée du tube digestif, la hernie d'une portion de foie plus ou moins volumineuse, ou bien encore l'issue d'une bouillie rougeâtre formée de sang et de débris de parenchyme.
Outre ces renseignements tirés de l'examen direct de la blessure, on observe un certain nombre de symptômes locaux ou généraux qui sont assez révélateurs. Ces signes sont d'ailleurs semblables à ceux des déchirures du foie non compliquées de plaie extérieure, et le fait ne saurait surprendre. Nous retrouvons ici, groupés d'une manière variable suivant les cas particuliers : la douleur avec ses irradiations classiques vers l'é'jixa^/e ou Vappendice xipJtoïde, les vomissements bilieux, le hoquet ou la gêne respiratoire, Victère, la glycosurie et tous les signes habituels des liémorragies internes, des épanchements intra-péritonéaux .srtn^mns ou biliaires et de la péritonite. Il me parait donc inutile de décrire à nouveau ces divers symptômes ou de revenir sur la gravité variable de l'épanchement du sang ou de la bile dans le péritoine, et je pourrais résumer tout ce qui précède en disant que la symptomatologie des plaies du foie est avant tout caractérisée par l'association des signes médicaux de la contusion hépatique aux caractères objectifs venant de ce qu'il existe au niveau du foie une plaie ouverte.
La marche des lésions est variable suivant qu'il se produit ou non de la suppuration au niveau de la solution de continuité; et, dès lors, je n'ai pas besoin d'insister sur le rôle prépondérant qui revient à certaines conditions telles que la qualité des pansements ou la présence de corps étrangers plus ou moins septiques au sein du foyer traumatique. D'ailleurs la guérison s'observe
dans les deux cas. Elle peut être longue à obtenir et réclamer, par exemple, deux mois lorsque la plaie suppure, ainsi qu'il est presque de règle dans les plaies compliquées de corps étrangers comme les plaies par armes à feu ; mais dans les cas de cicatrisation sans pus, elle est rapide et le processus réparateur est sans doute le même que pour les déchirures hépatiques non compliquées de plaie extérieure. On a même cité des cas de plaies compliquées de hernies du foie dont la cicatrisation s'est faite après résection très sommaire de la partie herniée. Quant aux plaies des voies biliaires, elles peuvent, elles aussi, guérir sans intervention, grâce à la formation d'une fistule biliaire. Cauchois (•) en a cité un bel exemple.
Cette issue favorable est malheureusement loin d'être la règle, et dans les blessures du foie, comme dans ses contusions, il faut toujours redouter l'apparition des complications qui relèvent de ï hémorragie, de la péritonite ou de Vhépatite suppurée. Dans les cas malheureux, c'est presque toujours à l'une de ces trois causes que les malades succombent.
hltémorrar/ie est, avec le shock, la complication la plus grave. Généralement immédiate, elle peut s'observer plus tardivement au moment de la chute d'une eschare. On conçoit qu'elle puisse se faire, soit à l'extérieur, soit dans le péritoine, soit des deux côtés à la fois. Les plaies par instruments tranchants y prédisposent particulièrement, ainsi qu'en témoigne la statistique de Mayer (autant de morts par hémorragie sur 40 plaies par instruments tranchants que sur 61 plaies par armes à feu).
La péritonite généralisée est la cause de mort la plus fréquente, soit qu'elle tue en quelques heures, soit qu'elle afï'ecte une marche beaucoup plus lente. Otis a cité des cas de péritonite par épanchements biliaires dans lesquels la mort n'est survenue que le vingtième ou même le cinquantième jour. Cette complication est due soit à un épanchement intra-péritonéal de sang, de bile ou de matières stercorales, soit à la propagation d'un état septique de la plaie. A côté des cas de lésions péritonéales mortelles, il convient de rappeler la possibilité d'un enkystement des liquides épanchés et de signaler les faits dans lesquels les accidents provoqués par le passage de la bile dans le péritoine se bornent à une réaction péritonéale intense et à du péritonisme. Il en est ainsi lorsque le liquide épanché ne récèle aucun élément septique.
Vabcès (lu foie présente ici sa gravité habituelle. Il peut s'observer aussi bien à la suite des piqûres que sous l'influence d'une plaie par arme à feu et, parmi ses causes principales, il faut surtout noter la présence dans la plaie de produits septiques ou de corps étrangers.
Comme autres complications possibles des plaies du foie, je citerai les embolies de bouillie hépatique qui, d'après Zenker, peuvent gagner le cœur droit ou les poumons, et les fistules biliaires dont il sera mieux parlé à propos des complications de la lithiase.
Pronostic. — Malgré la gravité incontestable des plaies du foie, leur mortalité est moins grande que ne le pensaient les anciens chirurgiens. On peut en juger par les statistiques de Mayer et de Edler. D'après ces deux auteurs, la mortalité est en effet de 45 pour 100 pour les plaies par armes à feu et de 00 pour 100 pour les plaies par instruments tranchants. Celle différence, à
(•) Cauchois, Unio)i médicale, 1872.
l'avantage des plaies par armes à feu, lient à ce qu'elles paraissent moins exposées que les autres à l'hémorragie, à la péritonite et aux abcès du foie. (Tandis que la péritonite complique 21,9 fois sur 100 les coupures, on ne la signale que dans 11 cas sur 100 après les coups de feu. Il en est de même pour les abcès : leur proportion est de 0,0 pour 100 dans le premier cas et 6,0 pour 100 dans le second) (Rohmer et Vautrin). Quant aux plaies des voies biliaires, bien qu'elles soient certainement beaucoup i)lus graves que les plaies du foie, non savons maintenant qu'elles ne sont pas toujours mortelles.
Traitement. — Dans le traitement autrefois classique des plaies du foie, il était sans doute question de l'intervention chirurgicale possible, et depuis longtemps on conseillait de rechercher avec soin les sources de l'hémorragie ou d'explorer le trajet de la blessure « dans le but de découvrir et d'extraire avec précaution les corps étrangers » (Follinet Duplay). On ajoutait, en se basant sur les anciens faits de Fabrice de Hilden, de Dietïenbach, etc., que parfois il peut être avantageux, dans les cas de hernie du foie, de supprimer la portion qui fait saillie entre les lèvres de la plaie. Enfin, dans les plaies du foie comme dans ses contusions, lorsque survenait une complication telle qu'un épanchement péritonéal enkysté ou un abcès du foie, il était de pratique courante d'en faire l'évacuation. Et c'était tout. Si bien que l'abstention systématique conseillée par les classiques dans le traitement des déchirures sans plaie extérieure se retrouvait à l'état de précepte non moins formel dans celui des plaies proprement dites.
Or, cette manière de faire n'a plus de raison d'être. Burckardt(') l'a nettement dit dès 1887, et, dans les plaies du foie, bien plus encore que dans les contusions et les déchirures, les indications d'une chirurgie plus efficace se posent avec une netteté qu'il n'est plus permis de contester, toutes les fois que la plaie du foie se complique d'hémorragie ou de plaie des voies biliaires. Grâce aux ressources nouvelles qui nous sont ainsi données, voici comment on peut résumer la conduite à suivre en présence d'une plaie du foie.
Une plaie quelconque du foie, lorsqu'elle n'est pas compliquée de la présence d'un corjjs étranger, d'une liernie, d'une hémorragie ou d'une plaie des voies biliaires, sera tout d'abord soumise au traitement classique des plaies abdominales (pansement antiseptique, drainage assuré, repos absolu, préparations opiacées, diète, etc.). On n'oubliera pas que les complications tardives sont possibles et la surveillance du blessé sera dirigée en conséquence.
S'il y a des corps étrangers, on mettra tout en œuvre pour les extraire et, bien entendu, on n'hésitera pas à débrider largement la plaie pour se faire du jour. Toutefois s'il s'agit d'une balle, la meilleure conduite à suivre peut être difficile à déterminer. Sans doute leur abandon systématique est un précepte que nous ne pouvons plus accepter; mais par contre il est certain que l'extraction d'un projectile ne doit être faite que lorsqu'on est sûr de son siège et que les manœuvres nécessitées pour l'atteindre ne sont pas trop laborieuses. En procédant autrement, on s'exposerait à faire sans aucun bénéfice de véritables dégâts. 11 y a là une question de mesure sur laquelle je ne puis insister davantage. En tout état de cause, on se souviendra qu'en certains cas (doutes sur le siège du projectile, impossibilité de l'atteindre sans inciser une portion trop considérable de la glande), le plus sage est de confier à la suppuration le soin
(') BÛRCKARDT, Cenlr. f. Chirurgie, 1887, n° 5.
d'éliminer le projectile, à moins qu'il ne s'enkyste : ce qui est rare, mais possible.
Lorsqu'une portion de l'organe fait hernie à travers la plaie, on pourra la réduire si elle n'est pas trop altérée. Dans le cas inverse, on la réséquera toujours en prenant le soin (jusqu'à ce que la su[)ériorilé de la méthode inverse soit démontrée) de fixer le pédicule dans la plaie. Il reste aussi bien entendu qu'en présence d'une collection péritonéale enkystée ou d'un abcès du foie, on procédera sans retard à l'évacuation du pus.
Jusqu'ici cet exposé reste conforme aux données classiques, et c'est avec les indications créées par la péritonite, l'hémorragie et les plaies des voies biliaires que vont apparaître les ressources nouvelles que nous devons aux progrès de la chirurgie abdominale.
Pour la péritonite, les indications ne sont pas encore posées avec toute la netteté désirable. Toutefois Gross, Rohmer et Vautrin n'en sont pas moins d'accord avec nombre de chirurgiens lorsqu'ils disent que la péritonite exige la laparotomie dès qu'elle est déclarée, afin de permettre la toilette minutieuse du péritoine. Il est en effet démontré qu'on pourra de la sorte arrêter, dans certains cas, le processus péritonitique en évacuant les liquides septiques générateurs de la complication (bile, pus ou même matières fécales en cas de blessure simultanée du tube digestif).
hliémorragie comptera parmi les indications les plus formelles de la laparotomie, qui seule permettra d'arrêter l'écoulement par le tamponnement ou par la suture des bords de la déchirure hépatique. Les observations se sont beaucoup multipliées dans ces dernières années. Aux cas déjà connus de Escher ('), Czerny(-), Dalton (^), A. Broca (*), Adler ('), Poucet ("), il faut ajouter 7 nouveaux cas de Dalton (^) avec 6 guérisons, 4 cas de Korte (*) avec 2 guérisons, 2 cas de Brenner (^) avec 2 guérisons, 3 cas de Zeidler (•<•) avec 5 guérisons, enfin 5 cas de Postempski (") tous traités par la suture avec 5 guérisons. Le cas d'Adler est particulièrement démonstratif. Il s'agit d'une blessure du foie par coup de couteau chez un jeune homme de vingt-deux ans. Par voie transpleurale combinée à la résection costale, il a suturé une plaie de la face convexe et guéri son malade. Dans le cas de Poucet (assassinat du président Carnot) le tamponnement fut inefficace parce que la plaie du foie se compliquait d'une blessure de la veine porte.
Enfin les plaies des voies biliaires seront à leur tour une indication non moins formelle de la laparotomie. Celle-ci sera complétée par une intervention variable suivant les cas. Les déchirures de la vésicule biliaire seront traitées, comme je l'ai dit à propos des contusions du foie, soit par la cholécystorraphie ainsi que le fit avec succès Kehr ('-), quelques heures après le traumatisme, soit par la
(') EscHER, cité par A. Broca, lor. cit.
(*) CzERNY, cité par Hess. Archiv filr path. Anat. und Phys., 1890, t. CXXI, p. 154 (cité par A. Broca).
(5) Dalton, Weekhj med. Revieiu, 4 oct. 1890, p. 261 (cité par A. Broca). (*) A. Broca, Deux laparotomies pour plaies du foie. Mercredi médical, 1891, p. 161. (*) Adler, Mercredi médical, 1891, p. 599.
('^) PoNCET, {Cas du Président Carnot). Sem. méd., 1894, p. 509. C) Dalton, Trans. of med. Assoc. of Missouri, 1892, p. 189. (*) KôRTE, Samml. ktin. Vortr., 1892, p. 272. («) Brenner, Wiener klin. Woch., 1892, p. 267, et 1894, p. 476. ("') Zeidler. Dent. med. Woch., 15 nov. 1893.
(") Postempski, Bull, de l'Acad. roy. de méd. de Rome. 1892, t. X\'II1, p. 531. (»-) Keiir, Ccnlr. f. Cltir., 1891, p. 6i5.
[P SEGÛND]
cholécystectomie, suivant que les plaies seront petites on grandes. La cJtoIccystcctomie serait encore l'intervention de choix en cas de blessure du canal cystique. Quant aux blessures du canal cholédoque, elles seraient une indication nette de cholécystentérostomie.
Ces quelques conseils opératoires sont encore un peu théoriques, et les faits nous manquent pour en apprécier définitivement la valeur. Toutefois on ne peut nier qu'ils soient conformes aux données actuelles de la chirurgie des voies biliaires, et ce que nous savons déjà sur la valeur de ces opérations permet d'affirmer que, dans les conditions précitées, elles placeraient les blessés dans les conditions les meilleures au point de vue de la guérison. La déclaration de Terrier (') en témoig^ne nettement : « Si la laparotomie immédiate et médiane, dit-il, est indiquée dès qu'on soupçonne une plaie pénétrante de l'abdomen, a fortiori doit-on la faire quand on suppose une plaie du foie. »
