D. TERMINAISONS DE L ETRANGLEMENT. COMPLICATIONS

PATHOGÉNIE DE l'iNFECTION HERNIAIRE

1° L'étranglement herniaire, lorsqu'il est abandonné à lui-même, se termine presque invariablement par la mort; il faut considérer comme des exceptions imprévues et dont il vaudrait presque mieux ne pas parler, les cas où une atténuation des symptômes est le signe d'une amélioration graduelle aboutissant à la guérison et ceux où une hernie, après avoir résisté à des tentatives plus ou moins multipliées de taxis, se réduit tout à coup spontanément. Dans quelle proportion peut-on rencontrer cette terminaison inespérée? Dans mes relevés du Bureau central, sur environ trois cents individus porteurs de hernie et ayant antérieurement présenté des accidents d'étranglement, une soixantaine avaient vu la hernie se réduire spontanément ou tout au moins sans assistance chirurgicale, au bout d'un temps ayant varié de quelques heures à quelques jours. Mais, en présence de ces cas où la temporisation a été suivie de guérison, combien ne serait-il pas plus utile de pouvoir établir le nombre de ceux où elle a conduit aux conséquences les plus désastreuses!

!2' Parmi les cas où l'étranglement, abandonné à lui-même, n'aboutit pas à la mort, nous devons encore mentionner ceux où l'on voit un anus contre nature se produire; celui-ci résulte de la perforation ou de la gangrène de l'anse étranglée, alors que des adhérences protectrices ont déjà fixé solidement les deux bouts de l'intestin aux environs de l'orifice herniaire et protégé le péritoine contre l'irruption des matières qui s'épanchent dans le sac herniaire.

Les signes de la gangrène de l'intestin, dans une hernie, sont des modifiications des enveloppes extérieures : la peau rougit, devient œdémateuse, les environs de la tumeur présentent les caractères d'une inflammation phlegmoneuse ditYuse; en même temps, celle-ci paraît moins tendue, la percussion y donne une sonorité tympanique, et fait naître parfois un clapotement dû au mélange de liquides et de gaz. Souvent l'état général présente une rémission apparente, les coliques, les douleurs abdominales disparaissent ou diminuent,

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9i ACCIDENTS DES HERNIES.

les vomissements cessent. Tous ces caractères sont le plus souvent les précurseurs d'une péritonite par perforation qui tantôt fait subitement explosion, tantôt s'établit sourdement. Mais, dans quelques cas rares, le phlegmon stercoral qui s'est produit s'ouvre, ou est ouvert après avoir déterminé un sphacèle plus ou moins étendu des enveloppes de la hernie, un écoulement abondant de matières intestinales mélangées à de la sérosité purulente et à des gaz se fait par la plaie, et après la détersion de cette dernière et l'élimination des eschares, il reste un anus contre nature ou une fistule stercorale, qui donne passage à la totalité ou à une partie du contenu de l'intestin.

5» Dans tous les autres cas, l'étranglement herniaire a la mort pour conséquence. Celle-ci survient :

a. Par le fait d'une péritonite septique par épanchernent, due au retrait dans la cavité péritonéale de l'un ou des deux bouts de l'intestin, sectionnés par l'agent de l'étranglement au niveau du contour de la portion serrée, ou détachés de l'anse intestinale gangrenée par le travail d'élimination qui s'empare de celle-ci. La péritonite par épanchement survient également à la suite de la réduction spontanée de l'anse intestinale gangrenée ou perforée.

b. Tantôt c'est une péritonite par propagation qui est produite par l'extension à la cavité abdominale des altérations inflammatoires et septiques dont les lésions de l'intestin étranglé sont le point de départ, et le sac herniaire le siège.

c. Mais, dans un grand nombre de cas, la terminaison fatale survient avant que ces lésions ultimes de l'intestin aient eu le temps de se produire, souvent même alors que celui-ci a été réduit et l'étranglement levé par le taxis ou par l'opération et sans que l'autopsie fasse reconnaître les caractères d'une péritonite suppurative ou d'une péritonite par épanchement. Tout ce que l'inspection du cadavre révèle, dans les cas de ce genre, c'est une distension extrême du tube intestinal, une congestion de sa surface séreuse, qui est d'autant plus marquée qu'on se rapproche davantage du lieu de l'étranglement, et, dans la cavité péritonéale, l'existence d'une petite quantité de sérosité brunâtre etfétide. Les sujets chez lesquels s'observe cette absence de lésions péritonéales apparentes ont succombé au milieu d'un cortège de symptômes signalés par l'accroissement constant de la gêne respiratoire, la cyanose, l'algidité, la petitesse et l'irrégularité du pouls et des phénomènes de collapsus parmi lesquels deux sortes de désordres méritent d'attirer particulièrement l'attention.

L'un d'eux est V albuminurie qu'on observe fréquemment dans l'étranglement herniaire grave et qui accompagne presque toujours l'émission d'urines rares, fortement colorées. Englisch ('), dont les recherches sur ce point ont été complétées par celles de Frank (^) et de Klopstock (^), considère ce symptôme comme intimement associé à l'étroitesse et à l'ancienneté de la constriction; il serait plus fréquent dans les cas qui nécessitent l'opération et ne ferait jamais défaut lorsqu'il y a gangrène de l'intestin. La quantité d'albumine contenue dans les urines peut diminuer lorsque des vomissements fréquents se produisent; quand la guérison survient, elle ne disparaît que lentement. Dans un certain nombre de cas, on a vu les malades chez lesquels s'observaient ces phéno-

(') Englisch, Ueher Albuminurie bei eingeklermnten Eingeiveidebriichen. Wiener mcd. Ja/irb., 1884, 2» fasc, p. 259.

(*) Frank, Ueber Albuminurie bei Darmeinklemmung in Briiclien. Berliner klin. Wucli., 19 septembre 1887, p. 707.

(^) Klopstock, Ueber Albuminurie bei incarcerirten Hernien. Wùrzbourg, 1889.

mènes présenter le type respiratoire de Cheyne-Stokes. L albuminuiie qu'on observe dans l'étranglement herniaire est une albuminurie toxique et elle se rattache à l'existence de lésions rénales analogues par leur nature et leur mode de production aux altérations que nous allons étudier dans l'appareil respiratoire.

Les lésions pulmonaires de rétranglement ont été signalées dès 1809 par Verneuil comme l'un des facteurs les plus importants et les plus constants de sa gravité, comme une des causes persistantes qui pouvaient amener la mort alors môme que la réduction de l'intestin avait été obtenue. Depuis lors, les complications de cet ordre ont été étudiées dans les thèses de son élève Ledoux('), de Mullois (-), de G. Roux(''), et dans plusieurs communications que j'ai faites sur ce sujet à la Société de chirurgie (^). Leur interprétation pathogénique a été plus récemment l'objet des travaux de Pietrzikowski (•'*), élève de Gussenbauer, de Lesshaft (•"') , de Fischer et Levy('), à Strasbourg, et de Schloffer («).

Les complications pulmonaires de l'étranglement herniaire consistent soit en des congestions hypostatiques étendues, soit en des inflammations parenchymateuses diverses, spléno-pneumonies, broncho-pneumonies à noyaux disséminés ou à noyaux confluents, parfois même en des pneumonies lobaires qui se développent quelques jours après le début de l'étranglement ou même lorsque l'étranglement a déjà été levé par l'opération ou le taxis. Leur début est insidieux ; elles ne se traduisent que par une augmentation du chiffre des inspirations, une certaine gêne respiratoire ; et quand la dyspnée, l'anxiété, la cyanose attirent l'attention sur leur existence, elles ont souvent pris une telle extension, que déjà tout effort pour les combattre est inutile. Elles présentent une gravité et une fréquence toutes particulières chez les gens âgés, chez ceux qui sont atteints de hernies volumineuses étranglées ; elles s'observeraient plus souvent, suivant Gussenbauer, quand l'intestin est intact que lorsqu'il est gangrené. Ainsi que nous l'avons dit, ce n'est souvent que dix-huit, vingt-quatre et même trente-six heures après la levée de l'étranglement qu'on remarque leur apparition; mais, examinant avec soin les malades à ce point de vue, j'ai pu en constater les premiers signes physiques, dans un bon nombre de cas, avant de procéder au taxis ou à l'opération : quelques heures parfois, deux ou trois jours au plus leur suffisent pour conduire le sujet à la terminaison fatale.

Plusieurs opinions ont été mises en avant pour expliquer le développement de ces inflammations pulmonaires: Gabriel Roux pensait qu'elles étaient dues à une congestion pulmonaire réflexe, et il s'appuyait sur quelques expériences semblant prouver que les complications pulmonaires consécutives à un étran-

(*) Ledocx, De la congestion pulmonaire comme complication de Vélranglement herniaire. Tlièse de Paris, 1875.

(-) Mullois, Contribution à l'étude de la congestion pulmonaire et rénale dans l'étranglement herniaire avec algidité. Tlièse de Paris, 1881.

(^) G. Roux, Dzs complications pulmonaires de la hernie étranglée et de leur palhogénie. Thèse de Montpellier, 1886.

(*) P. Bei^ger, Bull, et mém. de la Soc. de chir., 25 juillet 1873; 1" et 8 août ISS-Ï, etc.

{^) Pietrzikowski, Uehcr die Beziehungen der Lungenentziindung zum eingeklemmten Bruche. Arch. fiir klin. Chir., 1889, l. XXXIX, p. 501.

C") Lesshaft, Ueher die nach Losung incarcerirter Hernien eintretenden Lungenerscheinungen. Virchow's Arch., 1891, t. CXXIII, p. .'.35.

C) F. Fischer et E. Levy, Zicei Falle von incarcerirter gangrdnôser Hernie mit complicirender Bronchopneumonie. Deutsche Zeitschrift f. Chir., 1891, t. X.XXIII, p. 252.

(•*) H. Schloffer, Bakteriologische Bruchwasseruntersuchungen mit Riicksicht auf die Brucheinklemmung komplizirende Pneumonie. Beilrage zur klin. Chir.. 1895, t. XIV, p. 815.

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glement expérimental ne se produisent pas cliez les animaux sur lesquels on a coupé le cordon de communication du grand sympathique.

Gussenbauer et Pietrzikowski leur ont assigné une origine embolique; les foyers d'inflammation pulmonaire ne seraient pour eux que des infarctus dus à Tarrèt dans le poumon de caillots provenant des vaisseaux de l'intestin ; de là leur rareté lorsque la gangrène a suspendu la circulation dans l'anse étranglée : mais comment expliquer que ces embolies puissent traverser la circulation porte sans laisser dans le foie des traces de leur passage?

Pour Lesshaft, ces complications ne seraient que des pneumonies infectieuses {Schluckpneumonien) dues à l'introduction des matières vomies dans les voies aériennes.

Nous savons actuellement que c'est dans un autre ordre de phénomènes qu'il faut en chercher l'interprétation ; les complications pulmonaires, de même que les complications rénales de l'étranglement, de même que les modifications de l'action cardiaque et de la circulation, que l'abaissement de la température, l'altération de la physionomie et tous les symptômes graves de l'étranglement confirmé, ne sont que des manifestations d'un empoisonnement septique, sur lequel nos connaissances commencent à se fixer et auquel on peut donner le nom cViufection ou de septicémie péritonéo-intestinale .

Humbert('), dans sa thèse, avait indiqué l'empoisonnement produit par les matières intestinales comme étant la cause de la mort dans l'étranglement herniaire et dans les étranglements internes. Cette notion d'un état septique

FiG. 21. — Coupe de la rate. — Gaine lymphatique remplie de bactéries. (Clado.)

FiG. 23. — Coupe du poumon. — Bactéries dans les alvéoles. (Clado.)

accompagnant certaines lésions abdominales graves, sans qu'il y eût de péritonite manifeste, s'est dégagée depuis lors ; elle a été nettement indiquée par H. Morris (^) ; les caractères cliniques et les conditions de son apparition ont été étudiées par Verchère(^) ; enfin les recherches expérimentales et bactériologiques de Wegner(*), de Grawitz(^), de Lamelle (^), de Clado, de Bônneken, de Fischer

(*) HuMBERT, Thèse inaug. de Paris, 1874.

(*) H. Morris, Encycl. intern. de chir., t. I, p. 277.

(') Verchère, Septicémie péritonéo-inleslinale. Rev. de chir., 1888, t. VIII, p. 559.

(*) Wegner, Chinirgische MUtheilungen ilber die Peritonealhuhle. Arch. fiir klin. Chirurgie, t. XX, p. 50.

(5) Gr.\witz, Statistischer iind experimenteller Beitrag zur Kenntniss der Peritonitis. Charité Annalen, 1886, t. XI.

C') Laruelle, Étude bactériologique sur les péritonites par perforation. La Cellule, 1889, t. V, fasc. 1.

et Levy et de SchlotTcr ont permis de suivre la fdiation des phénomènes qui la déterminent, l'accompagnent et la caractérisent.

Wegner et Grawitz avaient déjà constaté qu'en injectant, en petite quantité, des cultures pures de staphylococcus dans la cavité abdominale, on ne déterminait pas de péritonite et qu'à l'autopsie Ton ne trouvait dans le péritoine des animaux sacrifiés, ni épanchements, ni micro-organismes; mais que les vaisseaux lymphatiques de la séreuse abdominale, ceux de l'intestin, ceux du diaphragme étaient remplis de bactéries, et qu'on en trouvait dans les reins, dans le cœur, dans le sang. Pour développer la péritonite, il fallait injecter les cultures en assez grande quantité pour qu'elles ne pussent être résorbées aussitôt par le péritoine, dont la puissance d'absorption à leur égard est considérable. Le résultat de ces recherches a été confirmé par celles de Lamelle et de Bônneken, et voici, d'après ces travaux, comment on peut comprendre le développement de la septicémie péritonéo-intestinale.

Dès que l'étranglement est constitué, sous l'influence de l'accroissement de la pression intérieure que subit l'intestin, non seulement dans l'anse étranglée, mais au-dessus d'elle et par le fait des altérations de tissus qui se produisent dans ces parties, mais principalement au voisinage du contour de l'étranglement, les bactéries contenues dans le tube digestif s'infiltrent dans ses parois, les traversent, pénètrent dans la cavité péritonéale même : là, les micro-organismes sont résorbés par la séreuse, introduits dans la circulation et portés dans les organes, poumons, rate, reins, centres nerveux, où d'abord, en raison de leur petit nombre, ils ne déterminent pas de modification appréciable. Mais si l'étranglement persiste, la migration des bactéries au travers des parois intestinales s'accroît et avec elle leur introduction et leur accumulation dans les organes. Alors apparaissent les phéno mènes de la septicémie péritonéo-intestinale avec leurs caractères généraux et leurs localisations diverses, pulmonaires surtout.

Il ne s'agit pas là d'une simple vue de l'esprit : M. Clado non seulement a pu suivre la migration de la bactérie de l'infection herniaire au travers des parois de l'intestin, mais il l'a retrouvée avec ses caractères dans la rate, dans le foie, dans les reins et surtout dans les poumons. Les examens pratiqués dans le même sens par Fischer et Lévy ont pareillement donné des résultats positifs et leur ont fait reconnaître dans les foyers inflammatoires du poumon la présence du bacterium coli commune d'Escherich.

Ce ne serait néanmoins pas à ce dernier, mais au diplocoque de la pneumonie de Frdnkel-WcicJiselhoum, qu'il faudrait peut-être rapporter la genèse des complications pulmonaires de l'étranglement : ce microbe dont Barbacci (') avait déjà signalé la présence dans le liquide de certaines péritonites septiques, a été retrouvé dans l'exsudat du sac de hernies étranglées.

FiG. 26. — Coupe du foie. — Bactéries dans le parenchyme. (Clado.)

(•) Barbacci, Ueber Aetiologie und PaUwgenese der Peritonilis. CetilraWlall fiir allg. Palliai, undpalh. Anatomîe, 1895, n" 19.

klit.

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En effet quand les lésions intestinales se prononcent, ce ne sont plus seulement les coli-baciiles, mais les microbes de toute espèce qui se trouvent dans le tube digestif, les microbes pathogènes les plus divers et entre autres ceux des suppurations, les stapJtylococcKs aureus et albus, les streptococcus, qui traversent la paroi intestinale et qui pénètrent dans la cavité péritonéale, où ils peuvent déterminer l'apparition d'une péritonite suppurative, avant même que la perforation intestinale se soit produite.

Telle est en abrégé la théorie de la septicémie péritonéo-intestinale, et l'on ne saurait nier (ju'appliquée à la pathogénie de l'étranglement herniaire et de ses complications elle n'en éclaire les phénomènes d'une manière conforme aux données actuelles de la pathologie générale.

Ces accidents n'existent le plus souvent que comme complication ou comme cause d'étranglements peu serrés dont ils constituent alors de simples variétés. Ils peuvent néanmoins se présenter en dehors de tout étranglement dans quelques cas rares.