PHLEGMONS DE LA PAROI POSTÉRIEURE
Les phlegmons de la paroi postérieure sont les uns superficiels, les autres profonds.
Les phlegmons j9ro/bn(/.s sont en arrière comme en avant les plus intéressants, ce sont des phlegmons périnéphrétiqnes ou des inflammations du psoas.
Les phlegmons périnéphrétiqnes sont si intimement liés aux affections rénales que nous croyons préférable de ne pas les décrire ici, bien que dans certains cas les microbes pyogènes puissent amener la suppuration du tissu cellulograisseux péri-rénal, sans emprunter d'une façon apparente les voies urinaires ou sans partir du rein lui-même.
Semblablement les inflammations du psoas sont étroitement unies avec les inflammations du muscle iliaque ; si le pus tend parfois à apparaître vers la région lombaire, plus souvent il vient se montrer à la région inguinale ou à la partie supéiieure et interne de la cuisse.
En dehors de ces phlegmons profonds postérieurs, on n'observe que très rarement des abcès superficiels qui reconnaissent pour cause ordinaire la pression exagérée et les excoriations produites par un bandage herniaire. Chassaignac en rapporte quelques exemples.
Parmi les tumeurs des parois abdominales, seuls les fibromes méritent une description spéciale ; les autres tumeurs sont rares; nous indiquerons rapidement dans un second chapitre quelques-uns de leurs principaux caractères: enfin, le troisième sera consacré à l'étude des tumeurs de l'ombilic, qui diffèrent totalement des précédentes.
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Quant aux tumeurs herniaires qui occupent ordinairement les parois abdominales, on les rencontre surtout au niveau des orifices aponévrotiques et avec des caractères tels qu'il n'y a généralement aucune difficulté pour le diagnostic.
Historique. ■ — L'histoire des fibromes des parois abdominales est toute moderne, puisque les premières observations datent de 1850. Depuis cette époque, elle a traversé deux phases : la première, qui s'étend de 1850 à 1860, ne renferme que des faits isolés ; la seconde, qui va de 1860 jusqu'à nos jours, comprend des travaux d'ensemble dont le dernier et le plus important est le travail si complet de mon maître Léon Labbé, en 1888.
Première période. — On compte 4 observations en 1850; ce sont, par ordre chronologique, celle de Sappey, celle de Limauge et deux faits de Langenbech.
En 1851, une observation de Bouchacourt; en 1855, un cas de Santesson, chirurgien suédois ; en 1856, un cas de Paget chez un homme, et une troisième observation de Langenbeck. Coïncidence curieuse, sur ces 8 observations 5 ont été recueillies sur des hommes, alors que l'affection est Vapanage presque exclusif de la femme.
Deuxième période. — C'est à Huguier que revient l'honneur d'avoir lepremier étudié les fibromes de la paroi abdominale, dans un travail d'ensemble présenté à la Société de chirurgie le 22 août 1800.
Les principaux traits de l'affection y sont fort bien tracés : ces tumeurs sont bénignes; ce sont des fibromes en rapport habituel avec les os d'où ils naissent, en rapport accidentel avec le péritoine.
Il est regrettable seulement que Huguier ait insisté tellement sur le pédicule osseux, sur le point de départ périostique. Cette insistance se retrouve dans tous les auteurs qui l'ont suivi, alors que les premières observations mentionnent expressément le point de départ aponévrotique et musculaire, et cette erreur a conduit quelques chirurgiens français à proposer et à pratiquer la ligature sous-cutanée du pédicule.
La thèse de Bodin, 1861, développe les mêmes idées; Nélaton les confirme dans une clinique importante en 1862; comme Huguier, il insiste sur le point de départ osseux ; à la dénomination de tumeurs intrapelviennes et extrapelviennes, il substitue celle de tumeurs de la fosse iliaque, de la crête iliaque.
Les premiers travaux étrangers datent de 1865 (Cornils, thèse de Kiel); peu après paraissent deux leçons importantes de Buntzen et Boye, chirurgiens danois. L'origine fibro-musculaire n'y est pas mise en doute et l'extirpation est le seul traitement recommandé.
Après une période de silence, la question revient à Tordre du jour; les importants travaux de Guyon sur les fibromes du tronc et des membres démontrent leur origine aponévrotique et renversent l'idée du point de départ ostéopérios- Viquc {Tribune médicale, 1876-1877), et en même temps la thèse de Suadicani
(Kiel, 1875), faite comme celle de Cornils sous l'inspiration d'Esmarch, nous fait connaître les beaux résultats fournis par l'antisepsie appliquée à l'extirpation de ces tumeurs.
De cette époque également datent la thèse de Salesse (Paris, I87G), un travail de Nicaise (1878), qui défend encore le pédicule périosti({ue, la thèse de Gratzer (Breslau, 1879).
Enfin la période moderne commence avec les importants travaux de Sklifossouski (de Moscou) sur les ablations de segments plus ou moins considérables du péritoine (1882). Citons un bon travail d'Herzog (1885), la thèse de Guerrier de la même année, qui formule encore des réserves sur les grandes extirpations, les travaux de Bruntzel et de Sanger (1884), la thèse de Damalix, le court mémoire de Terrillon (1886) et quelques observations isolées moins importantes (1885 à 1888). Celte période se termine par le traité complet publié en 1888 par Léon Labbé. Ce travail riche en preuves est basé sur l'analyse d'une centaine de faits dont l'étude approfondie a permise son auteur de régler définitivement un certain nombre de points restés encore en litige.
C'est ce travail c[ui a servi de base à toutes les observations publiées depuis, notamment à une intéressante clinique de notre excellent maître et collègue P. Segond {Scinahie médicale, 1800).
Les thèses plus récentes de Turner et de Noirot (1894-95 et 1896-97) n'ont apporté aucun fait nouveau et réellement digne d'intérêt.
Étiologie. — Les filjromes de la paroi abdominale ne sont pas fréquents ; les praticiens les plus habiles n'en rencontrent guère plus de 15 à 16 en vingt-cinq ans d'exercice; M. Labbé en a observé 10 en vingt ans.
Comme pour la plupart des tumeurs, nous savons peu de chose sur l'étiologie des fd^romcs
Un seul fait important à retenir : Les fibromes des parois abdominales s'observent presque exclusivement cliez des femmes et surtout à la période de Vaclivité sexuelle.
Sur 100 faits rassemblés par Labbé et Remy, 4 observations seulement ont été relevées chez l'homme : ce sont les faits de Sappey, de Limauge, de Paget et de Tillaux; encore pourraient-ils donner prise à quelques discussions. On peut donc dire que les fibromes des parois abdominales sont l'apanage presque exclusif des femmes.
Le relevé des observations montre qu'on les observe principalement à la période de V activité sexuelle. Cette remarque importante trouve sans doute son explication dans les relations qui existent entre le développement de ces tumeurs et les efforts de V accouchement, qu'on retrouve dans presque toutes les observations (Labbé et Remy). Il est vraisem])lable aussi que dans certains cas les traumatismes, les contusions musculaires, jouent un certain rôle, comme le pensaient Ebner et surtout Herzog. Cette explication nousparait surtout pouvoir convenir à certains fibromes d'origine certainement musculaire, compris entre les deux feuillets aponévrotiques. Les distensions, les éraillures aponé^rotiques qui se produisent dans certains efîorls énergiques de l'accouchement, paraissent plutôt devoir être incriminés dans les cas, les plus fréquents d'ailleurs, où l'origine aponévrotique du fibrome ne paraît pas douteuse.
Anatomie pathologique. — Nombre. — Les fibromes sont presque toujours uniques; toutefois, dans trois cas, les tumeurs étaient (7ou6/es (Huguier, Gratzer.
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Labbé), et encore, dans deux de ces cas, l'une des deux tumeurs était assez petite pour être négligée par le chirurgien.
Sièyc lopogi'ajt/tiquc. — Toutes les régions de la paroi abdominale antérieure ont été occupées par des fibromes ; on n'en observe pas cependant à l'ombilic ni sur la ligne médiane; les deux régions où on les rencontre le plus souvent sont : 1" la région des muscles droits; 2" la région ilio-inguinale.
Siège anatomique . — Quant au siège anatomique exact de ces tumeurs, il est beaucoup moins facile à préciser. Tous les faits ne renferment pas sur ce point des détails suffisants; parfois, même en opérant, le chirurgien est incapable de distinguer exactement quel a été leur point de départ.
Il semble cependant établi que les tumeurs fibreuses ne sont guère prépéritonéales ni sous-cutanées par leur origine. Elles prennent ordinairement naissance dans les muscles ou dans les aponévroses: plus souvent dans celles-ci que dans ceux-là.
Volume. — Les fibromes présentent un volume très variable. Le plus gros qu'on ait observé descendait presque jusqu'aux genoux, et il fallut une incision de 50 centimètres pour l'extraire.
Configuration extérieure. — Les tumeurs sont arrondies ou ovoïdes, souvent un peu aplaties dans le sens antéro-postérieur, en forme de galets; il n'est pas absolument rare d'y observer des bosselures ou même des petits lobes accessoires; quelquefois aussi elles sont comme bilobées, en partie étranglées par des brides aponévrotiques.
On a longtemps soutenu en France, après Huguier, que les fibromes de la paroi abdominale avaient un point de départ périostique au niveau du bassin, quelquefois au niveau des côtes. Cette erreur s'est perpétuée jusqu'à nos jours.
Labbé la combat énergiqucment, et la discussion sévère des faits à laquelle il s'est livré montre que, si le pédicule rattachant la tumeur à l'os iliaque ou aux côtes a été senti nettement pendant la vie dans quelques observations, la vérification anatomique ou opératoire n'a jamais confirmé cette opinion.
« Le pédicule n'existe pas souvent, s'il a jamais existé » (Labbé).
Ce qu'on observe, ce sont des adhérences secondaires de la tumeur aux os voisins ou encore aux muscles, à la couche péritonéale. Guyon et d'autres auteurs ont montré l'importance de ces adhérences secondaires : « Les néoplasmes, dit-il, bridés dans les gaines musculaires, ont de la tendance à s'avancer vers leurs points d'insertion osseuse. »
Examen macroscopique. — Les fibromes sont des tumeurs bien circonscrites, souvent encapsulées, à surface lisse, parfois bosselée; il est facile de les décortiquer. La coupe présente l'aspect blanc grisâtre et l'aspect feutré des fibromes; tantôt les fibres sont disposées concenlriquement autour d'un ou de plusieurs noyaux; tantôt leur disposition est plus irrégulière et comme plexiforme.
Examen microscopique. — Histologiquement, presque toutes ces tumeurs sont des fibromes purs.
On y trouve des fibres rectilignes ou ondulées, des cellules rondes ou fusiformes, de la matière amorphe en quantité variable parfois assez considérable pour faire croire au ramollissement de la tumeur.
Le tissu élastique manque constamment.
La vascularité n'est pas très marquée en général ; mais la surface des grosses tumeurs est souvent sillonnée d'énormes veines qui restent béantes à la coupe
comme des sinus. Dans la Ihùse à laquelle nous avons fait allusion plus haut, Noirot insiste sur le volume de ces vaisseaux périphériques, voire même sur les hémorragies abondantes qui se produisent au cours do la décortication des fibromes. Nous ne pensons pas qu'il y ait rien là qui puisse arrêter le chirurgien moderne, si bien armé pour combattre les hémorragies.
On a, signalé 5 ou 4 fois la présence de fibres musculaires lisses, et dans un ou deux faits très rares la multiplicité des éléments cellulaires, leur forme
Fie. ô. — Coupe d'un (ilu-oiiif tlu la paroi abdominale. (D'après Labbé.)
FiG. i. — Structure du fibrome.
(D'après Labbé et Rémy.)
embryonnaire concordant avec une marche rapide de la tumeur, ont laissé la conviction qu'il s'agissait de fibro-sarcomes. Encore une fois, ces faits sont exceptionnels.
Dans une très intéressante communication faite au 7« Congrès de chirurgie en 1X90, Gross (de Nancy) a rapporté un certain nombre de ces faits de sarcomes fascicules, de sarcomes à cellules rondes, voire môme de cysto-sarcomes et sarco-carcinomes. Wyder a enlevé avec succès un fibrome kystique de 20 livres.
Symptomatologie. — Le début des fibromes est rarement observé des malades et dos médecins, en dehors des faits où une rupture musculaire, un effort, une douleur, une contusion, ont appelé l'attention.
Le plus ordinairement c'est par hasard, en portant la main à la paroi abdominale, que les malades s'aperçoivent de l'existence d'un noyau induré ou même d'une tumeur déjà volumineuse, qui occupe le plus souvent, avons-nous dit, soit les muscles droits, soit la région ilio-inguinale.
Cette tumeur est ovoïde, lisse: son volume habituel varie à ce moment dune noix à un œuf de poule; elle est presque toujours indolente; exceptionnellement, elle devient plus sensible. On a pu reconnaître au début des tumeurs dont le volume ne dépassait pas celui d'un pois, d'une noisette; inversement, on en a vu qui étaient arrivées à des dimensions énormes sans être reconnues.
Lorsque le chirurgien se trouve en présence d'une tumeur de moyen volume, il reconnaîtra en général facilement sa forme arrondie, ovoïde ou piriforme, aplatie en galet, allongée en cylindre, paraissant se continuer en pente douce avec les tissus sur lesquels elle repose, et ilont une palpation attentive permet en général d'apprécier très exactement la forme et les limites.
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Cette tumeur est habituellemeut latérale, elle peut dépasser la ligue médiane; elle est dure au toucher, légèrement élastique comme les fibromes; elle est mate à la percussion, mobile sous la peau, en connexion étroite avec les muscles qui se tendent quand on la soulè\ e.
Si elle n'est pas éloignée du squelette, dit Labbé, on voit les tendons et les fibres musculaires former une corde qu'on a si souvent prise pour un pédicule.
L'étude des connexions de la tumeur et des muscles conduit à des constatations plus importantes encore. Si le ventre est flasque, comme après une grossesse, on peut palper la tumeur, la saisir pour ainsi dire entre les doigts; si la paroi musculaire est un peu distendue, elle s'oppose à cette palpation complète et le diagnostic devient plus difficile.
Cependant il est un signe, pour ainsi dire pathognomonique des tumeurs de la paroi antérieure de l'abdomen, c'est leur inimobilisalion quand on fait contracter la paroi abdominale. Dites au malade de « serrer le ventre » et vous sentirez sous vos doigts la tumeur se fixer, s'immobiliser, pour reprendre toute sa mobilité dès que l'effort musculaire aura pris fin sur votre commandement.
Les gros fibromes sont plus inégaux, les connexions de leur face profonde sont plus difficiles à préciser: parfois la tumeur devient sensible , douloureuse; la peau du ventre se laisse distendre, le ventre devient pendant, comme dans les cas de Rokitansky et de Labbé.
A la longue, les téguments s'œdématient, la peau s'ulcère au contact des vêtements; on a même vu les malades maijjfrir et se cachexier.
KiG. o. — Fibrome de la paroi alxlomiiiale. Ventre pendant. (D'après Thèse de Cornils.)
Marche et terminaison. — Les fibromes de la paroi abdominale présentent souvent dans leur évolution deux périodes distinctes : une première,' lente, où la tumeur reste longtemps stationnaire; dans une observation partout citée, cette première période s'est prolongée pendant quatorze ans sans modification bien appréciable. Dans la seconde phase, l'évolution est plus rapide, l'indication opératoire plus urgente. Les tumeurs s'infiltrent, augmentent plus ou moins rapidement de volume, parfois sous l'influence d'une nouvelle grossesse. On n'a pas observé de généralisation ni de récidive dans les cas où l'ablation a été complète.
Pronostic. — Le pronostic est des plus favorables. Les tumeurs fibreuses de l'abdomen sont des tumeurs essentiellement bénignes, qui ne sont jamais inopérables.
Si les désordres péritonéaux qu'entraîne parfois leur extirpation ont fait faire des réserves à des chirurgiens de la valeur de Trélat (Th. Damalix), il est cependant permis d'espérer que les progrès de la chirurgie arriveront à faire disparaître des statistiques ces cas de morts qui les entachent encore de loin en loin malgré toutes les précautions prises.
Diagnostic. — La rareté relative des tumeurs qui nous occupent explique le nombre considérable d'erreurs qui ont été commises à leur propos. On a vu des chirurgiens convaincus qu'ils avaient affaire à des kystes ovariques énucléer péniblement toutes les enveloppes celluleuses du fibrome comme s'ils décollaient des adhérences péritonéales; l'erreur est ordinairement reconnue plus tôt.
Les affections avec lesquelles on peut confondre les fibromes de la paroi antérieure de l'abdomen sont :
1° Des tumeurs de la paroi elle-même;
2° Les tumeurs de la cavité de l'abdomen.
Parmi les tumeurs de la paroi, nous citerons quelques tumeurs herniaires de consistance anormale, des hématomes, des hernies musculaires, des lipomes profonds, des tumeurs malignes du ligament rond, des bords du bassin, enfin les tumeurs syphilitiques tertiaires.
Ce diagnostic est en général facile : les autres tumeurs de la paroi, à part les tumeurs malignes, ont rarement la même consistance, la môme évolution lente, les mêmes limites nettes. Les tumeurs malignes sont aussi dures, elles sont plus diffuses; leur marche est plus rapide, il y a des douleurs généralement vives. Quant aux gommes, à défaut d'antécédents et de caractères locaux, on a encore pour juger la question les résultats d'un traitement spécifique.
Les tumeurs de la cavité abdominale, notamment les kystes de l'ovaire, les tumeurs de l'épiploon, du foie et surtout les corps fibreux de la matrice sont en général d'un diagnostic plus difficile.
Mais si l'on songe à explorer les connexions de la tumeur avec les muscles, il n'y a plus d'erreur possible. Le fibrome de la paroi s'immobilise par la contraction musculaire, il devient plus saillant; jamais le fibrome utérin ne présente la même immobilisation. Ajoutons encore tous les caractères particuliers des myomes, surtout ceux que fournit le toucher vaginal combiné au palper, les troubles fonctionnels et notamment les métrorragies.
Traitement. — Il est grand temps de vouer à l'oubli qu'ils méritent le scton, la ligature et la section sous-cutanée du pédicule, l'extirpation incomplète, préconisés en France il y a vingt ou trente ans.
Il n'y a pas d'autre traitement à proposer actuellement à ces tumeurs que Vextirpalion faite avec toutes les précautions d'asepsie ou d'antisepsie qui sont aujourd'hui d'un usage courant.
Cette extirpation doit être faite le plus tôt possible; suivant la juste expression de Labbé, c'est une opération de prévoyance pour les petites tumeurs, d'urgence pour les grosses.
A ceux qui voudraient trop attendre, on ne saurait trop rappeler les dangers incontestables des grosses opérations et les énormes désordres péritonéaux qu'elles nécessitent parfois. Quant aux craintes et aux réserves formulées par Trélat relativement aux fibromes moyens, nous ne croyons pas devoir nous y associer, à la double condition que l'opération soit conduite très aseptiquement
TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« édit. — VI. 2
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cl ([u'on évile, à l'aide de sutures et de drainage, les cavités où les liquides sepliques peuvent être retenus.
Pour faire une bonne extirpation, il importe :
1° De savoir qu'il faut serrer de très près la tumeur pour éviter de se perdre dans les feuillets celluleux qui l'enveloppent;
!2" D'être armé pour combattre l'hémorragie veineuse considérable qui résulte de la blessure des grosses veines qui rampent à la surface des tumeurs volumineuses;
.")" Il faut surtout bien connaître toutes les difficultés que présentent les adhérences secondaires de la tumeur avec le péritoine.
Pour ce qui est de ces adhérences, les uns ont conseillé de réséquer largement le péritoine (Billroth, Esraarch, Sklifossouski, Sanger), les autres demandent qu'on fasse le décollement aussi loin que possible.
Avec M. Labbé, nous nous rangeons à celte dernière opinion, nous conseillons de pousser le décollement aussi loin que possible et de n'en venir à la résection péritonéale que lorsqu'on ne pourra pas faire autrement.
La question du traitement de ces pertes de substance péritonéales et musculaires n'a plus tout l'intérêt qu'elle avait il y a cinq ans. La rétention des liquides n'est plus autant à craindre et, grâce à la suture par étages, il sera presque toujours possible de fermer et de suturer une paroi dont on aura ménagé toutes les parties susceptibles de servir à cette restauration.
Ces sutures auront encore un autre avantage, elles s'opposeront à une éventration ultérieure.
