III. - TUMEURS DANS LES HERNIES

Les lésions néoplasiques, qui peuvent se présenter dans les hernies comme sur tous les autres points de l'économie, tantôt affectent les organes contenus dans la hernie, tantôt le sac lui-même ou les parties avoisinantes.

1° Néoplasmes affectant les organes hernies. — On ne possède cjue de rares exemples de tumeurs malignes développées aux dépens de l'intestin contenu dans une hernie. La première observation de cet ordre, au dire d'Arnaud, appartiendrait à Pioscius; Teissier (') a vu dans le service de Dupuytren un rétrécissement cancéreux de l'intestin dans une hernie ombilicale : Chauffard (^) a présenté

(') Teissier, Lancette française, 1834.

(*) Ch.\uffard, Rull. de la Soc. anat., 1882.

HERNIES INCOERCIBLES OU IRRÉDUCTIBLES. Llô

à la Société anatomique un cancer de VS iliaque adhérent au sac herniaire qui renfermait cet organe. Dans un cas de Le Fort, cité par Lejars('), il s'agissait d'un fibro-sarcome de l'intestin grêle, adhérent au sac herniaire et ayant donné lieu à des phénomènes de pseudo-étranglement. Le cancer qui atteint l'intestin contenu dans une hernie peut n'être qu'une manifestation secondaire, comme dans le fait présenté par Raoult (^) à la Société anatomique et où il existait une carcinose généralisée de l'intestin et de l'épiploon.

D'autres faits sont plus obscurs; tels sont ceux de Sonnenburg(^), où un polype implanté sur la muqueuse intestinale, ceux deWôlfler (^) et de Bennett(^), où une transformation kystique de l'appendice vermiculairc ou d'un diverticule intestinal, occasionnèrent des accidents d'irréductibilité ou d'étranglement apparent.

Plus fréquemment encore que le tube digestif, Yépiploon donne lieu au développement de tumeurs dans les hernies. Les kystes n'y sont pas rares; si les observations d'Arnaud, de Richter, de DifPenbach, relatant des faits de cette nature, paraissent d'une interprétation douteuse, il n'en est pas de même de celle que Kirmisson a communiquée à la Société anatomique en 1874. Ces kystes, parfois multiples, résultent d'un travail de péritonite adhésive et exsudative qui unit les replis de l'épiploon et limite ainsi des cavités où peut s'accumuler le liquide; d'autres fois ce sont des kystes hydatiques comme ceux dont Hunter et Bland Sutton ont constaté des exemples chez le singe, et dont Elliot Smith et Koslowki ont publié des observations.

Des lipomes peuvent se développer dans l'épiploon hernie ; Delagenière a présenté à la Société anatomique, en 1888, une tumeur de cette nature extirpée par Ch. Monod; nous avons également signalé le développement hypertrophique que subissent les appendices graisseux àa VS iliaque, et les accidents auxquels ils peuvent donner lieu en fixant l'intestin dans la hernie.

Enfin le cancer atteint assez souvent l'épiploon contenu dans une hernie; Lejars a réuni plusieurs cas de cette lésion observés par Godet, Gannuet, Le Dentu; j'ai pu faire le diagnostic de cette lésion sur une femme âgée, chez laquelle une hernie inguinale ancienne s'était récemment mise à augmenter de volume et devenir douloureuse; la palpation y décelait des masses irrégulières, bosselées, très dures, derrière un épanchement liquide occupant le sac ; bientôt se déroulèrent tous les phénomènes d'une péritonite cancéreuse et des tumeurs de même nature apparurent dans l'abdomen. D'autres exemples de celte dégénérescence ont été communiqués par Thomas Manley et par Daniel Lewis (^) à la Société médicale du comté de New-York.

Le mésentère lui-même, contenu dans une hernie, peut être le siège de tumeurs dues à l'altération des ganglions lymphatiques qu'il renferme, ainsi que l'a constaté Arnaud C) ou d'un kyste qui détermine l'irréductibilité de la hernie, comme dans un cas pour lequel Ch. Morlon(^) pratiqua la cure radicale. Enfin

(') Lejaiîs, Ah'oplasines lieDiiaires et pérl-hci^niaires. Gaz-, des lu/p., 188'J, p. 80L (-) A. Raoult, Bull, de la Soc. anat., avril 1892, p. 504. p) SoNNENDURfi, Dcutsche Zeit. fur Chir., t. XII, p. 509. (*) WoLFLER, Arcli. fur klin. Chir., 1877. t. XXI. p. 452. (^) Bennett, Dublin med. Journal, octobre 186G.

(•^) Daniel Lewis, New York med. Record, l'2 octobre 1880, et Thomas IL Manley. Ibidem. \" févr. 1890.

(■) Georges Arnaud, Traité des hernies, t. II, p. 152. (^) Cn. MoRTON, The Lancet, 12 déc. 1896, p. 1678.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2« édit. — VI. 8

[P. berger:\

des organes plus exceptionnellement compris dans ces déplacements, s'y trouvent parfois atteints de néoplasies diverses. On a observé la dégénérescence cancéreuse du testicule en ectopie (') ; sur 38 cas de hernies de l'ovaire, Englisch (*) en a trouvé 5 où cet organe était kystique; enfin l'utérus gravide et même l'utérus cancéreux ont été rencontrés dans diverses hernies.

2" Néoplasmes (lu sac herniaire et des enveloppes externes. — ^A part les diverses espèces de kystes qui peuvent se développer dans le sac et dont nous avons indiqué les différents modes de formation, la séreuse herniaire n'est que tout à fait exceptionnellement le point de départ d'une néoplasie véritable. Nous ne connaissons qu'un fait de Samuel Lewis où un cancer se soit primitivement déclaré dans un vieux sac herniaire déshabité. Presque toujours, quand le sac participe à une altération pathologique semblable, c'est consécutivement à une lésion primitive analogue de l'intestin qu'il renferme.

La tuberculose lierniaire, parmi ces complications des hernies, mérite une mention à part. Jonnesco (^) a publié sur ce point le premier travail d'ensemble en recueillant les observations éparses de cette affection, au nombre de 11. Depuis lors, des faits en certain nombre et plusieurs publications récentes sont venues augmenter nos connaissances sur ce point. Nous citerons particulièrement les observations de Pitts ('), de Bruns (^), de HseglerC'), de PhocasC), de Pillet, de Brocaf), de Tenderich (»), de Renault ('»), de Roth("), de Barozzi ('^), auxquelles nous pourrions ajouter quelques faits personnels.

Jonnesco avait admis que le processus tuberculeux qui atteint une hernie constituait le plus souvent une manifestation toute locale de la tuberculose ; il paraît ressortir de la majorité des observations, que le plus souvent il existe d'autres lésions tuberculeuses chez le même sujet, et souvent des lésions tuberculeuses abdominales.

Il est néanmoins certain que, dans la hernie, le sac est le plus souvent seul le siège de l'infdtration tuberculeuse; celle-ci peut exister sous la forme miliaire aiguë ou présenter des tubercules massifs et des amas caséeux (Renault). Dans un certain nombre de cas, l'intestin et l'épiploon contenus dans le sac sont atteints par la tuberculose, ils peuvent même être seuls envahis, le sac étant indemne. Dans quelques cas, l'épiploon hernie, dans un autre l'ovaire seul présentaient des granulations tuberculeuses; j'ai vu celles-ci limitées aux environs du collet chez un sujet dont j'ai fait l'autopsie.

L'hydrocèle congénitale tuberculeuse est une forme de la tuberculose herniaire qui a été plusieurs fois observée; elle n'est probablement qu'une localisation d'une tuberculose péritonéale dont les manifestations abdominales font défaut ; môme dans ces cas, le testicule, l'épididyme et le canal déférent sont indemnes de tuberculose; il en était ainsi dans un cas que j'ai traité par l'extirpation du sac.

(') MoNOD et Terrillon, Traité des maladies du testicule, p. 71.

(*) Englisch, Ueber Ovarialhernien. Stricker's med. Jahrb , 1871, t. III, \). ">'iK

(') Jonnesco, Tuberculose herniaire. Revue de chir., mars, juin ISUl, p. 18") et 455.

(*) B. Pitts, Transart. of the path. Soc. London, 1891-18112. t. XLIII, p. 77.

(5) P. Bruns, Beilrage zur klin. Chir., 1892, t. IX, p. 209.

(") Carl H-egler, Correspondenzblalt fiir schw. Aerz-te, 15 déc. 1S92, p. 7G1.

I'') Phocas, Arcli. prov. de c/u>., juin 1895, p. 355.

C*) Pillet, Bull, de la Soc. anat., nov. 1894. — A. Broca, Ibid., nit'me indication.

(9) II. Tenderich, Deutsche Zeil. fiir Chir., 1895, t. XLI, p. 220.

('") T. Renault, Thèse de Bordeaux, 1895-1896.

(»•) K. RoTH, Beilrage zur klin. Chir., 1896, t. XV, p. 577.

(•*) Barozzi, Arch. gén. de méd., 7 juillet 1897, p. 85.

Les symptômes auxquels donne lieu la tuberculose herniaire sont obscurs et ne peuvent guère faire reconnaître la nature de l'affection. On suspectera néanmoins l'existence d'une tuberculose herniaire quand on aura affaire à une hernie qui augmente rapidemeni de volume, qui est sensible à la pression et parfois douloureuse, dont les parois semblent épaissies et irrégulières, qui renferme un épanchement liquide assez abondant et qui cependant est difficilement réductible, surtout si l'état général est suspect, si le sujet maigrit, perd ses forces, et s'il présente de temps à autre de la fièvre.

On peut voir des accidents d'inflammation, de péritonite herniaire et môme d'étranglement survenir au cours d'une tuberculose herniaire ; mais ils sont rares et parmi toutes les observations récentes, un cas de Polaillon, un autre de Tenderichen sont les seuls exemples. Plus fréquemment la tuberculose herniaire se révèle par des phénomènes d'irréductibilité analogues à ceux que l'on observe dans un grand nombre d'épiplocèles.

Aussi, quoique l'on puisse parfois soupçonner la nature de l'affection, n'est-il pas question d'établir le diagnostic de ce genre de lésion ; mais quand, au cours d'une opération de cure radicale, on constate l'existence d'une tuberculisation herniaire, il n'en est que plus indiqué de débarrasser le malade des lésions qu'il porte par une excision très complète du sac herniaire et de l'épiploon qu'il renferme. Il est au contraire interdit de toucher aux lésions que peut présenter l'intestin à moins qu'on n'y soit forcé par l'imminence d'une perforation (Tenderich). On peut être contraint d'enlever le testicule en même temps que le sac herniaire, mais on doit éviter de le faire lorsqu'il est sain ainsi que répididyme.

Des faits assez nombreux montrent que l'opération de la cure radicale, appliquée aux cas de la tuberculose herniaire, peut donner des guérisons durables. On y aura donc recours toutes les fois que la généralisation de la tuberculose ou l'existence de lésions avancées dans d'autres organes n'en contre-indiquera pas l'emploi.

A côté de ces néoplasies, il faut signaler l'évolution possible d'une grossesse extra-uténne dans un sac herniaire. Louis Léger de Gossey, chirurgien de Rouen ('), a publié en 1716 une remarquable observation de cette lésion, qui a été donnée à tort par Puech comme un exemple de grossesse extra-utérine dans un ovaire hernie. Dans ce cas, c'était du sac herniaire même que Léger de Gossey retira ku petit fœtus long d'un demi-pied et gros en proportion de sa longueur.

Mentionnons seulement pour mémoire les tumeurs qui se développent dans les parties molles extérieures au sac herniaire, les néoplasmes péri-herniaires: lipomes, varices, hygromas. L'épithélioma envahit parfois la peau au niveau du point où s'exerçait depuis longtemps la pression d'un bandage. L'éléphantiasis du scrotum s'associe parfois à des hernies inguinales; G. Marchand, dans mon service, a pu, par des opérations successives, débarrasser un sujet de ses hernies et d'un énorme éléphantiasis des bourses.

Les symptômes et les accidents auxquels donnent lieu les néoplasies contenues dans les hernies sont de divers ordres :

a. Tantôt ces tumeurs déterminent seulement une irréductibilité partielle due à l'augmentation de volume du contenu de la hernie, ou à des adhérences développées autour d'elles ;

(') Puech, Ann. de gynéc, 1878, L II, p. 323.

[P. BERGER.-

b. Plus souvent la hernie devient le siège de phénomènes douloureux, d'accidents qui révèlent une véritable péritonite herniaire cancéreuse ou tuberculeuse;

c. Une occlusion intestinale due à Tenvahissement, ou à la compression, ou à la fixation de l'intestin dans un état de torsion exagérée ou de coudure brusque se constilue parfois et suit son évolution ordinaire:

(/. Enfin les progrès de la tumeur finissent par amener l'ulcération des enveloppes de la hernie, ou bien l'on voit survenir un(» })érilonite généralisée due à la propagation vers l'abdomen des lésions qui occupent le sac herniaire ; en dernier lieu la généralisation de l'affection néoplasique et la cachexie cjui en dépend peuvent terminer plus ou moins rapidement la scène.

Quelle que soit la nature de ces lésions, le diagnostic ne peut guère être établi que par l'ouverture de la hernie. D'ailleurs, à part les faits de tumeurs bénignes qu'il est possible d'extirper d'une hernie comme de toute autre région accessible, et en faisant la part de certains cas heureux où, par la cure radicale, l'extirpation du sac et de l'épiploon, parfois par l'entérectomie, l'on a pu débarrasser le malade d'une affection encore toute locale, il faut se rappeler que le développement du cancer ou du tubercule dans une hernie est non seulement la manifestation d'une diathèse, mais le plus souvent un phénomène de généralisation de cette diathèse. Pour ce qui est du cancer, particulièrement, il semble probable qu'il n'atteint l'épiploon hernie que quand il existe déjà dans l'abdomen d'autres productions de même espèce.

L'intervention en pareil cas ne saurait être efficace et doit être évitée; nous avons vu qu'il n'en est pas de même pour la tuberculose herniaire, qui reste plus souvent un accident isolé.