PLAIES PÉNÉTRANTES PAR ARMES BLANCHES

Travers, An inquiry into the process of Natur in repairing injuries of the intestins. London. 18i'2. — Joukrt, Maladies ciiirurgicales du tube digestif. Paris, 18'29, t. L — Nuss- BAUM, PUha et Billvoth, t. III, 2= partie. — E. Vogt, Recherches anatomo-pathologiques et expérimentales sur la cicatrisation des plaies intestinales après ponction par trocart capillaire. Thèse de Paris, 1881, n" 'i'-lQ. — Edouard Adler, De la laparotomie exploratrice d'urgence pour les traumatismes de l'abdomen. Thèse de Paris, 4 mai 181)2, n" 169. — Henri VuLLiET, Des plaies pénétrantes de l'abdomen. Thèse de Lausanne, avril 1897. — Dorfler, Contribution au traitement des plaies pénétrantes de l'abdomen. Munch. med. Wuch., 1897, n>"9 et 10, p. 22 i et 256.

Étiologie. — Les plaies pénétrantes de l'abdomen par armes blanches sont assez communes : elles s'observent à la suite d'accidents, mais surtout de rixes, de tentatives d'assassinat ou de suicide. Elles sont très fréquentes dans certains pays, en Italie, en particulier; pendant une période de dix ans, à l'hôpital de Palerme, on a traité 2295 plaies par armes blanches, et dans ce nombre on ne trouve pas moins de 507 cas de plaies pénétrantes de l'abdomen (Albanese) ('). En chirurgie de guerre, on les voyait beaucoup plus souvent autrefois, du temps des luttes corps à corps, qu'aujourd'hui, où, avec les armes nouvelles, les combattants n'ont que rarement l'occasion de s'aborder. Ici, du reste, les proportions statistiques n'ont aucune valeur, car elles ne donnent pas une idée, même approximative, de la réalité; en effet, la plupart des soldats frappés à l'abdomen succombent sur le champ de bataille, avant d'avoir pu être observés.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les plaies pénétrantes de l'abdomen comprennent deux sous-variétés : les plaies sans lésions viscérales et les plaies avec lésions viscérales.

A. Plaies sans lésions viscérales. — Dans quelques circonstances rares, les viscères échappent au traumatisme, soit que l'agent vulnéranl s'arrête juste au péritoine, soit que, ce qui est moins exceptionnel, il passe au milieu des organes sans les blesser. On conçoit que les anses intestinales, souples et très mobiles les unes sur les autres, puissent se laisser écarter et fuir, de manière à éviter la lésion. Toutefois, ces plaies pénétl^antes sans lésions viscérales n'ont pas été admises sans conteste. Malgaigne ]es niait d'une façon absolue. Elles existent cependant : Beck, sur 78 cas de plaies pénétrantes de l'abdomen par armes blanches, en trouva 5 sans lésions viscérales. Hermann et Albrecht, cités par R. v. Nussbaum (^), ont fait sur le cadavre 95 expériences consistant à plonger dans l'abdomen une épée large de 16 millimètres : ils ont trouvé 85 fois des lésions viscérales, et 12 fois seulement des plaies pénétrantes simples. Cliniquement, une proportion exacte est difficile à établir, car on a une tendance à considérer comme simples les plaies pénétrantes qui guérissent; or, nous verrons que cette heureuse terminaison est possible, dans certaines con-

(') Albaxese, cité par Edler. Arch. fiir klln. Chir., 1886, t. XXXIV, p. 170. (-) VoM Nussbaum (de ÎSIùnich), Die Verlelznngen der Unlerlcibe. Deutsche Chir. von Billroth und Liicke, Lief. 44, 1880, p. 73.

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ditions, lorsque la lésion viscérale n'est pas très étendue. On trouve dans les auteurs un certain nombre de cas extraordinaires : Bessens (*) a observé un embrochemenl par une tige de fer qui, ayant pénétré au côté gauche du dos, sortit à droite de l'ombilic sans blesser l'intestin ni produire d'accident. Desprès père (-) a présenté à la clinique de Bérard un jeune homme qui, tombé sur un échalas, avait eu la cavité abdominale perforée de part en part, et qui avait guéri. Pendant la guerre d'Amérique, un Apache prisonnier, voulant s'échapper, fut cloué sur le sol par un coup de baïonnette qui traversa l'abdomen; il guérit en quatre jours.

Les statistiques italiennes des laparotomies pratiquées dans ces dernières années pour plaies de l'abdomen par armes blanches, prouvent que dans plus de la moitié des cas, malgré la pénétration, il n'y a pas de lésions viscérales : Sorrentino(^), sur 75 laparotomies faites à l'hôpital Pellegrini de Naples, pour plaies par armes blanches, en 1891, 1892, 1895, trouve l'énorme proportion de 45 plaies simples.

Postemski, sur 58 laparotomies, trouve 56 plaies simples.

Liihe (cité par Vulliet), sur 144 laparotomies pour plaies par armes blanches, en compte 58 sans lésions intestinales, et 24 cas sans lésions viscérales.

Adler, sur 155 plaies par armes blanches, en cite 52 n'intéressant pas les viscères.

Vulliet C'j, sur 171 cas de plaies tranchantes ou piquantes de l'abdomen, en trouve une centaine sans lésions intestinales.

Les plaies pénétrantes simples par armes blanches seraient donc beaucoup moins exceptionnelles cju'on n'a pu le croire jusqu'ici.

Les plaies pénétrantes simples par piqûre ne présentent rien de spécial au point de vue de l'anatomie et de la physiologie pathologiques. Elles guérissent en général, à condition qu'il n'y ait pas d'infection de la cavité péritonéale; infection' produite soit directement par l'agent vulnérant lui-même, soit de proche en proche, par suite de l'inflammation et de la suppuration de la plaie nîal pansée. Dans ces conditions éclate une péritonite qui, si elle ne se localise pas, se termine rapidement par la mort. Celte complication est encore plus à redouter, lorsque des corps étrangers sont restés dans le péritoine.

Plaies avec hernies des viscères non lésés. — Les plaies pénétrantes simples s'accompagnent dans certains cas de hernie. Les viscères, en effet, sont soumis à une pression qui augmente par les contractions des muscles abdominaux; aussi, dès qu'il y a une solution de continuité à la paroi, sont-ils sollicités à faire issue au dehors. Ces hernies primitives varient beaucoup, quant au volume et quant à la nature des organes hernies, suivant l'étendue et le siège de la plaie. Quelquefois, à la suite des éventrations par coup de corne par exemple, une grande partie de la masse intestinale vient s'étaler au-devant de l'abdomen. De même, une large plaie par coutelas peut laisser sortir l'estomac, le côlon transverse, la rate, l'épiploon.

Habituellement, la hernie est constituée par une seule anse intestinale, avec ou sans épiploon. Cependant, de tous les viscères abdominaux, c'est l'épiploon

(*) Bessens, Annales de la Soc. méd. d'Anvers, janvier 1845. ' (*) Desprès, Journal méd. cliir. prat., 1843, t. XIV, p. 42L ('^) SoRHENTiNO, Riforma medîcn, ISO?, t. VIII, p. 147. (*) Vulliet, Thèse de Lausanno, avril 1897.

({ui se présente le plus souvent. La <iuaulité d'épiploon est très variable, suivant le diamètre de la plaie et suivant l'intensité de TefTort qui a provoqué la hernie : quelquefois, presque tout l'épiploon est dehors; plus souvent, lorsque la plaie n'a que 2 à 5 centimètres de diamètre, comme c'est l'habitude après les coups de couteau, on trouve une masse graisseuse du volume d'une noix ou d'une noisette, quelquefois une seule frange épiploïquc. A la suite de tentatives de suicide, surtout chez les aliénés, on voit assez souvent plusieurs plaies : sur un cuisinier que j'ai observé, avec mon ami Ouénu, à l'Hôtel-Dieu, en 187D, il y en avait 52, et, par une vingtaine d'entre elles, l'épiploon faisait hernie. Ouénu, après avoir désinfecté l'épiploon, le réduisit et sutura chacune de ces plaies; la guérison se fit sans incident.

Si la plaie est large, les viscères se laissent réduire sans peine; si la plaie est étroite, ils sont irréductibles, quelquefois même ils sont étranglés.

Quand la plaie est large et quand son trajet est direct, la portion herniée se montre à l'extérieur, et la hernie est complète. Mais si la plaie est oblique ou si la partie profonde de la paroi est plus largement fendue que sa partie superficielle, il peut arriver que l'intestin ou l'épiploon, bien que sortis du péritoine, n'apparaissent pas au dehors : la hernie reste intrapariétale et n'est appréciable que par l'exploration directe du trajet de la plaie. L'intestin peut même venir s'insinuer entre le péritoine décollé et la face profonde des muscles abdominaux, constituant une véritable hernie jjropéritonéale, Iraumalique. On comprend que, dans ces circonstances, la hernie soit facile à méconnaître, jusqu'à l'apparition des phénomènes d'étranglement.

Les caractères de l'intestin et de l'épiploon hernies sont différents, suivant que la hernie est récente ou ancienne, et suivant qu'elle est réductible ou étranglée. Examinés peu de temps après leur sortie, ces organes ont leur aspect normal; ils sont seulement un peu congestionnés et plus ou moins couverts de sang; quelquefois, on trouve à leur surface du sable, de la terre, des ])oils.

Si la hernie n'est pas réduite, des altérations diverses se produisent.

L'épiploon se tuméfie par stase sanguine et lymphatique; il adhère au pourtour de l'orifice qui lui a livré passage; en même temps, il s'enflamme et suppure, ou bien il noircit et se gangrène. Dans le premier cas, il rentre insensiblement dans l'abdomen; dans le second cas, il se détache, comme tous les tissus sphacélés; il ne reste plus alors qu'une sorte de moignon granuleux qui se cicatrise, en se rétractant peu à peu. Tels sont les cas les plus favorables. Mais il arrive souvent que l'inflammation, ne restant pas limitée à la partie herniée, se propage au péritoine et occasionne une péritonite mortelle.

Très analogues sont les phénomènes qui se passent sur une anse intestinale herniée : elle se dessèche, noircit, se couvre de fausses membranes, et, si l'orifice est suffisamment étroit, ou si le gontlement de l'intestin est considérable, il y a sphacèle, absolument comme pour une hernie ordinaire étranglée. On a vu des blessés guérir ainsi, avec un anus contre nature. Dans quelques cas très rares, l'intestin rentre graduellement, sans qu'il se produise de péritonite généralisée, et la guérison se fait spontanément. Mais le plus souvent, faute d'un traitement approprié, la péritonite généralisée est la terminaison plus ou moins précoce de ce genre de lésions. Je reviendrai plus loin sur cette question de thérapeutique chirurgicale dont les indications, fort controversées jadis, sont aujourd'hui très précises et très simples.

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B. Plaies avec lésions viscérales. — Comme dans le groupe précédent, nous trouvons ici des cas dans lesquels les viscères blessés restent contenus dans la cavité abdominale, et d'autres dans lesquels l'organe blessé vient faire issue par la plaie.

1" Plaies avec lésions viscérales, sans hernie des viscères blessés, — Tous les viscères abdominaux peuvent être atteints. Nous avons vu, au début de ce chapitre, que les lésions viscérales sont très communes : 85 fois sur 95 expériences (Hermann et Albrecht), 75 fois sur 78 observations (Beck). Le foie, la rate, les reins, la vessie, les poumons, les gros vaisseaux, aorte, veine cave, vaisseaux mésentériques, etc., peuvent être blessés, soit isolément, soit en même temps qu'une partie du tube digestif. Toutefois, les blessures du tube digestif sont les plus fréquentes.

Nous avons vu qu'Adler, sur 155 plaies par armes blanches, trouvait 101 cas où il y eut lésion viscérale, et 52 cas seulement de plaies pénétrantes simples, et que la statistique de Liihe donnait à peu près les mêmes proportions d'après 144 laparotomies (106 plaies viscérales, 58 plaies pénétrantes simples). Nous avons vu aussi que les statistiques de Sorrentino, Postemski et Vulliet arrivaient à des proportions sensiblement inverses.

Comme les lésions des autres organes seront étudiées dans le prochain volume de cet ouvrage, j'aurai surtout en vue les plaies de l'intestin et celles de l'estomac.

De tous les organes abdominaux, l'intestin grêle est le plus fréquemment blessé; en eflet, les circonvolutions de l'intestin grêle occupent surtout les régions facilement accessibles : la région ombilicale, l'hypogastre, la partie antérieure des flancs. Le gros intestin, moins étendu, mieux protégé, caché dans les flancs et dans les hypochondres, risque moins d'être atteint ; on ne voit guère que des blessures du cœcum, du côlon transverse et de l'^S iliaque. Quant à l'estomac, ses lésions ne sont pas très rares, principalement dans les tentatives de suicide.

Au point de vue de la physiologie pathologique, ce qui s'applique aux plaies de l'intestin peut s'appliquer, à très peu de chose près, à celles de l'estomac.

Les phénomènes qui accompagnent une plaie intestinale par arme blanche diffèrent, suivant que la lésion est produite par un instrument piquant, ou par un instrument piquant et tranchant, ou simplement tranchant.

Si l'intestin est finement piqué par un instrunent qui pénètre directement et sans produire de déchirement, les bords de la petite perforation se rapprochent, et le corps vulnérant se trouve étreint par eux. Aussitôt qu'il est retiré, la solution de continuité disparaît, et la cicatrisation est rapide. Comme l'a fait remarquer Jobert ('), il n'y a qu'un simple écartement des fibres, ou du moins elles sont rompues en si petit nombre, qu'elles n'empêchent pas l'alTrontement de la plaie. 11 en est ainsi, pour les picjtires avec les aiguilles, avec les trocarts de fin calibre, et même pour les blessures par la pointe mince et acérée d'une épée. Les piqûres par trocart sont employées souvent pour évacuer les gaz d'un intestin distendu; le trocart retiré, les tuniques intestinales se rapprochent, et il ne survient d'habitude aucun accident, à condition toutefois que l'in-

(^) Jobert, Maladies cliirurgirales du canal intestinal, 1829, t. L P- 57.

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testin soit sain ; car, ainsi que Fa fait observer mon maître Verneuil, si la paroi est altérée, les bords de la petite plaie ne se resserrent pas et la fdtration des liquides est possible.

Si la piqûre est un peu plus large, un certain nombre de fdjres musculaires ont été divisées et leur contraction fait bâiller la petite plaie; mais la muqueuse, qui n'est que lâchement unie à la tunique musculaire, ne suit pas le mouvement d'écartement; elle fait hernie, et vient boucher l'ouverture (Travers) (M. D'après Nussbaum (-), ce serait là le seul mécanisme d'oblitération pour toutes les piqûres; il n'admet pas l'efficacité du resserrement de la musculeuse; ce resserrement est réel, néanmoins, ainsi que l'ont démontré les anciennes expériences de Jobert(-') (1829) et celles plus récentes de Vogt ('•) (1881).

Si l'instrument piquant et tranchant, ou simplement tranchant, a fait une plaie de 2 à 5 centimètres, la hernie de la muqueuse peut encore venir faire bouchon. Mais il faut, avec Travers et Jobert, distinguer trois variétés de plaies :

1° Les divisions transversales, c'est-à-dire perpendiculaires à l'axe de l'intestin : les fibres longitudinales, coupées transversalement, se rétractent, et font bâiller la plaie; mais il y a saillie et renversement de la membrane muqueuse, et cette saillie est comme étranglée à sa base par les fibres de la couche circulaire : elle est rouge, tuméfiée, et son aspect rappelle celui du col utérin (Travers). La hernie de la muqueuse, formant bouchon, peut être suffisante pour prévenir l'épanchement des liquides intestinaux, ou, si cet épanchement se fait, il est intermittent (Travers) .

2» Les divisions lomjilwUnales:, dans ce cas, les bords se renversent aussi en dehors, et la muqueuse fait saillie, mais ce sont les fibres circulaires sectionnées qui opèrent le renversement et, en même temps, l'écartement des lèvres de l'orifice, qui prend une forme ovale ou circulaire. Aussi, l'issue des matières est-elle moins bien prévenue que dans les plaies transversales et, l'orifice restant béant, le déversement du contenu intestinal se fait librement et d'une manière continue (Travers).

Entre les plaies transversales et les plaies longitudinales se trouvent les plaies obliques qui se rapprochent plus ou moins des unes ou des autres, suivant le sens dans lequel est marquée leur obliquité.

3" Les divisions complètes; quand l'intestin est coupé en totalité, les deux bouts tendent à s'éloigner l'un de l'autre ; mais, en môme temps, réversion de la muqueuse se produit et les fibres circulaires de la tunique musculeuse se resserrent. Cette constriclion est-elle suffisante pour s'opposer à l'écoulement des matières intestinales? Travers le nie et Jobert l'affirme ; pour ce dernier, il y a constamment, pendant la première demi-heure qui suit l'accident, une contraction très énergique, ne permettant aucun épanchement; mais plus lard elle cesse et, le bourrelet muqueux s'etïaçant, les malières coulent dans le ventre; « pour que l'épanchement eût lieu dans le premier moment, il faudrait qu'il y eût un grand amas de matières » (Jobert). Comme le fait remarquer

(') Travers, An inquiry into llie process of natnr in repairing injuries of the intestines. London, 1812, p. 8.5.

(2) Nussbaum, Pilha und Hillnilh, l. III, 2 parLio, p. 100 cl suivantes.

(■') Jobert, luco rilalo, p. 58.

(*) E. VoGT, Recherches anatoino- pathologiques et expérimentales sur la cicatrisation des plaies intestinales après ponction par troeart capillaire. Thèse de Paris, 1881, n" 2'20.

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Duplay('), cette divergence cropinion entre Travers et Jobert tient à ce que le premier expérimentait sur le tube intestinal rempli de matières, et le second sur l'intestin vide.

Quoi qu'il en soit, la constriction est incontestable et elle est toujours plus prononcée sur le bout inférieur que sur le bout supérieur.

Dans les" variétés de plaie que nous venons de passer en revue, les trois tuniques de l'intestin étaient intéressées. Or, il arrive quelquefois que la séreuse seule ou, plus exactement, la séreuse et la musculcuse sont lésées; il y a une sorte d'éraillure superficielle de la paroi intestinale, et la plaie est dite incomplèlc. Les bords de la plaie s'écartent et, si elle pénètre jusqu'à la face profonde de la muqueuse, on voit celle-ci former un léger bourrelet saillant au fond de la solution de continuité. Ces plaies incomplètes n'ont, par elles-mêmes, aucune gravité. Elles se rencontrent, parfois, au niveau du pédicule d'une anse herniée, pendant l'opération de la kélotomie; elles ont été faites par le bistouri d'un opérateur inexpérimenté ou maladroit.

Les blessures de l'intestin, dans les plaies par arme blanche, sont le plus souvent multiples; moins nombreuses, cependant, que dans les plaies par armes à feu. Mac Gormac, dans un relevé portant sur 18 laparotomies pour plaies d'armes blanches, a trouvé 41 perforations, soit, un peu plus de 2 par coup de couteau. Souvent, l'anse intestinale ou l'estomac sont perforés de part en part, et les deux perforations siègent à peu près en face l'une de l'autre ; d'autres fois, les lésions occupent deux anses voisines. Quelquefois ce sont des régions plus ou moins éloignées du canal gastro-intestinal, qui ont été perforées : Berger a communiqué à la Société de chirurgie l'observation d'une femme chez laquelle un coup de couteau, reçu dans la région ombilicale, après avoir traversé l'estomac de part en part avait atteint l'intestin grêle, le mésocôlon et le mésentère. Dans cjuclques circonstances, tout à fait exceptionnelles, l'instrument vulnérant peut, après avoir perforé l'une des parois, s'arrêter dans la paroi opposée, sans la traverser complètement : sur un blessé par coup de couteau que je laparotomisai, le 22 avril 1889, à l'hôpital Lariboisière, je trouvai une large perforation de la face antérieure du cœcum , j'en fis la suture, et ne constatai rien d'anormal sur les parties adjacentes du gros intestin. L'opéré ayant succombé le lendemain, on vit que le gros intestin était rempli de sang. L'hémorragie avait été fournie par une plaie siégeant sur la paroi postérieure du caecum et n'intéressant que la muqueuse et la couche sous-muqueuse. Il était impossible de la soupçonner par l'examen de la face externe de l'intestin. (Communication du D' Socquet.)

Lésions concomitantes. — Très souvent on trouve, en même temps que des perforations du tube digestif, des blessures des autres organes abdominaux : le foie, la rate, le rein, la vessie, etc. ; mais, surtout l'épiploon, le mésentère, les mésocôlons. Or, dans ces replis péritonéaux cheminent de gros vaisseaux artériels et veineux dont l'ouverture s'accompagne d'épanchements sanguins abondants. Quand les lésions sont limitées à la paroi du tube digestif, l'hémorragie intra-abdominale est, en général, de peu d'importance.

L'épanchement des matières stomacales ou intestinales dans le péritoine se produit toutes les fois que la plaie est assez grande pour ne pouvoir être oblitérée, soit par la hernie de la muqueuse, soit par la contraction des fibres muscu-

(') DuPLAY, Pathologie externe, l. V, p. 727.

laires et toutes les fois qu'une disposition quelconque, telle que l'adhérence de la plaie à la paroi, ou l'accolemenl d'une anse voisine, etc., ne s'oppose pas à leur issue. Le développement plus ou moins rapide d'une péritonite est la conséquence nécessaire de cet épanchement. J'ai déjà insisté sur ce sujet, à propos des ruptures de l'intestin sans plaie extérieure, j'y reviendrai avec plus de détails lorsque je traiterai des plaies par armes à feu.

2" Plaies avec lésions viscérales et hernie traumatique. — La condition essentielle pour que la hernie se produise est que la plaie de la paroi ait une certaine étendue; aussi cette complication qui ne s'observe pas après les simples piqûres, est-elle, au contraire, fréquente après les grandes ouvertures par instrument tranchant.

Je ne reviens pas sur ce que j'ai déjà dit de ces hernies à propos des plaies avec hernie des viscères sains.

. La perforation est quelquefois située sur le point culminant de la portion herniée; elle est exposée et l'on peut sans peine la reconnaître et en apprécier les caractères ; d'autres fois, elle se trouve sur le pédicule de l'anse, dans l'épaisseur du trajet inlra-pariélal, ou même en dedans de l'orifice péritonéal.

La plaie peut être unique; mais dans certains cas il existe plusieurs perforations. Une observation des plus remarquables à cet égard a été publiée par Packard (') : il s'agissait d'un jeune garçon de douze ans, qui eut l'abdomen ouvert par une scie circulaire; l'épiploon sortit, ainsi qu'une grande étendue d'intestin qui était perforé en de nombreux endroits. Packard fit la suture, puis la réduction, et le blessé guérit.

La portion herniée présente quelquefois une perte de substance, plus oU moins considérable, pouvant aller jusqu'à la résection complète d'une certaine longueur d'intestin; tel ce cas, unique sans doute, présenté par Meyer (^) à la Société impériale et royale de Vienne : un homme s'enfonça un couteau dans le ventre; en retirant l'instrument, il fit tomber à terre une anse de 6i centimètres, complètement séparée du reste de l'intestin. On trouva encore sur l'intestin resté dans le ventre quatre pertes de substances, placées de telle manière qu'il fallut réséquer 49 centimètres d'intestin. En somme, le malade avait perdu 115 centimètres de son canal intestinal. Il guérit sans accident.

Lorsque la plaie siège sur la portion herniée, en avant de l'orifice péritonéal et, à plus forte raison, en avant de l'orifice cutané, l'écoulement des liquides gastro-intestinaux pouvant se faire au dehors, la péritonite n'est pas fatale. Il en fut ainsi dans l'ancienne observation de Lesseré, citée par Hévin (^) : un homme avait reçu sur la ligne blanche, à l'épigastre, un coup de couteau ; la plaie donna issue à une masse épiploïque, grosse comme deux œufs et à une portion d'estomac du volume de la moitié du poing et portant une plaie à admettre le doigt; Lesseré vit sortir un bouillon avalé peu d'instants auparavant. Il se contenta de couvrir la portion herniée de linges imbibés de vin chaud et la guérison fut obtenue en deux mois.

(') J. H. Packard, Journal of Amer. med. Asxor., ISSU. I. XH. p. -llh.

(*) Meyer, Sociélé impér. et rov. des médecins de Nieiinc. 7-,<J ocl. 1800. Semaine médicale, 5 nov. 1890, p. 408.

(^) HÉviN, Mém. de l'Acad. de chir., édit. 1819, l. I, p. liO.

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