ÉPILEPSIE TRAUMATIQUE

Lorsque, à la suite d'un traumatisme du crâne, surviennent des phénomènes convulsifs, limités, qui se répètent sous forme d'accès, on désigne cet état sous le nom d'épilepsie traimiatique.

Les lésions les plus variées peuvent donner lieu à ces symptômes^ car ce qui commande l'épilepsie, ce n'est pas la nature de la lésion, mais bien son siège au niveau des centres corticaux : c'est ainsi que les fractures, les fragments osseux, les exostoses traumati([ues, les épanchements sanguins intra-cràniens, les abcès, les plaques de méningo-encéphalite, les adhérences de la dure-mère aux os (Routier), pour n'envisager que les causes traumatiques, peuvent engendrer les phénomènes convulsifs.

L'épilepsie traumalique, reconnaissant pour cause une lésion limitée de l'écorce, se caractérise par des convulsions épileptiformes partielles : elle rentre dans la classe des épilepsies jacksonniennes. Ces convulsions peuvent être limitées à la face, au bras, à la. jambe, à une moitié du corps.

M. Derbez, dans un intéressant article ('), a donné les symptômes de l'épilepsie jacksonnienne, et décrit les auras {sensitifs, sensoriels, psychiques, vaso-moteurs, moteurs), qui précèdent les phénomènes convulsifs.

Les accès éclatent le jour ou la nuit, à l'occasion souvent d'une émotion morale, ou d'une fatigue cérébrale. La pression au niveau de la zone traumatisée peut provoquer une crise.

Il importe de savoir que ces accès se reproduisent avec une similitude souvent parfaite, que les troubles convulsifs peuvent débuter dans un groupe musculaire souvent déterminé, avant de gagner le reste du membre, et que la connaissance de ce signal symptôme (Séguin) peut avoir, au point de vue de la localisation, une importa)ice extrême. Le blessé peut d'autant mieux renseigner le chirurgien sur le début de la crise, cju'il assiste à son attaque, et que la perte de connaissance nesl pas primitive, comme dans Vépilepsie essentielle.

(') Berrez, Gaz. des hnp., 1888.

Des troubles de la sensibilité générale (aneslhésie, hyperesthésie), et spéciale (diplopie) peuvent accompag-ner ces convulsions épileptiformes.

Des contractures, des paralysies transitoires, peuvent suivre les accès: le plus souvent c'est le membre qui a été le plus éprouvé dans l'attaque qui devient faible, et enfin se paralyse dans un grand nombre de cas.

La physiologie pathologique de ces phénomènes (voy. Berbez) ne saurait trouver place ici.

Diagnostic. — Vépilepsie jackxonnioine limitée à la face, à la jambe, au bras, ou même à une moitié du corps, se distingue de l'épilepsie essentielle.

Reconnaissant pour cause une altération limitée des circonvolutions cérébrales, il est possible aujourd'hui, grâce à nos connaissances de physiologie cérébrale, de localiser la lésion au niveau d'un des centres psycho-moteurs (voy. Topographie crû nio-céréb raie).

Mais l'origine Irmunaliqne de l'épilepsie jacksonnienne est parfois difficile à diagnostiquer. Des tumeurs cérébrales, [tubercules] ('), ont pu évoluer sans symptômes, jusqu'au moment où un traumatisme crânien attirail l'attention sur des phénomènes (pi'on pouvait attribuer légitimement à ce ti'aumatisme. A l'autopsie, on trouvait luie tumeur volumineuse et ancienne (jue rien n'avait fait soupçonner.

N'avons-nous pas déjà raconté l'histoire de ce syphilitique atteint de convulsions épileptiformes consécutive!; à une gomme du cerveaji, et qui présentait un enfonrcmenl évident du crâne datant de fenfanre, mais sans relation physiologique avec l'épilepsie jacksonnienne?

Il est cependant absolument nécessaire d'établir ce raj)j>ort de causalité entre le traumatisme et les troubles observés, avant d'entreprendre la cure chirurgicale.

Il est utile de distinguer ])lusieurs variétés cliniques.

Dans les cas évidents, 1 éj)ilepsie jacksonnienne a succédé an traumatisme, et la lésion nettement apparente de la paroi crânienne répond à un centre moteur : il y a ici accord parfait entre les lésions et les symptômes.

Dans d'auti'cs circonstances, l'origine traumati(pie de réj)ilepsie n'est (pie probable, et les lésions et les phénomènes convidsifs ne sont i)as superposables.

// reste enfin les cas douletix : nous observons, en ce monuMit, un enfant de (piatorze ans qui est manifestement atteint dépilepsie essentielle depuis l'âge de dix ans; mais, à sept ans, cet enfant s'est lait à la tète une blessure grave, dont il porte les traces sur le pariétal droit, sur le trajet de la ligne bi-auriculaire. A ce niveau, comme d'ailleurs, en deux autres points de la surface du crâne, il existe des irrégularités de la surface de l'os. ('(Mte observation sera précieusemeid enregistrée par les auteurs (pii admet I(miI (|ue l'épilepsie est prescpie toujours symj)t(>maliqiu' !

Nous avons déjà «'•lunnt'ré les lésions (pu peuNcnt |)rodMir(> I ('pilepsic* traum;ili(|ne ; les phénomènes eoin idsifs pen\(Mil ("'ire «lislingués en lin lifs, précoces, ou lardi/'s, suivant le uionnMit de leur apparition; au début du traumatisme, avant la i-éj)aration totale du foi/er Iruuuiutiffue, ou l(>ngtenq)s api'ès.

(') KuvMis.so.N, Soc.iélr de cliiriir^ic, IRSi.

EPILKPSIE TRAUMATIQUE. 551

Le pronostic csl toujours grave, mais la trépanation appliquée à l'épilepsie symptomatique a déjà donné, eomme nous allons le voir, les résultats les plus encourageants.

Traitement. — La trépanation appliquée à l'épilepsie traumatique donne des résultats remarquables.

Ce n'est pas de nos jours seulement que l'on a tenté de remédier aux accidents épileptiformes par cette opération : il est probable qu'à Yépoque néolit/iique, elle était déjà pratiquée en vue de remédier à l'épilepsie, car plusieurs des crânes opérés étaient asymétriques, et l'on sait la fréquence de l'asymétrie chez les épileptiques (Broca).

En 1806, Coates pratiqua une des premières opérations de ce siècle, contre l'épilepsie symptomatique; les troubles cérébraux, avec perte de connaissance, et eng-ourdisscment du côté gauche, que présentaient le blessé, étaient consécutifs à un traumatisme.

Mais ce fait resta isolé, car pour acclimater cette opération, il fallait la rendre ino/fensive; ce fut là le bénéfice de pansements antiseptiques ; aussi malgré le remarquable succès de Broca (]866), malgré le plaidoyer éloquent de Sédillot {Gaz. inéd. de Strasbourg, 1869, janvier et mai 1870), la trépanation resta une opération d'exception jusqu'au jour où, Jules Bœc/iel {Examen critique des doctrines de la trépanation dans les blessures de la tète. Paris, Masson, 1877»), et surtout Lucas-Championnière, démontrèrent qu'avec l'antisepsie elle était suivie de succès opératoires et thérapeutiques.

Le 22 novembre 1874, Lucas-Championnière trépanait à Lariboisière, un blessé atteint de fracture du crâne ; vme esquille détachée, implantée dans la dure-mère fut extraite avec difficulté; immédiatement les accidents épileptiformes cessèrent et le blessé guérit ('). {Etude historique ei clinique sur la trépanation., etc., Delahaye. Paris, 1878, p. 29).

En 1875, M. Charrier soutient sa thèse sur Vépilepsie consécutive au.c plaies de la tète et la trépanation comme mode de traitement.

L'année 1878 voit paraître le travail de Lucas-Championnière {loc. cit.), qui fait époque et acclimate définitivement en France la trépanation, et un mémoire de M. Echeverria, sur la trépanation dans l'épilepsie par traumatisme du crâne {Arch. gén. de méd., 9 décembre 1878).

En 1885 paraît l'observation importante de Pitres et Démons {Bulletin de la Soc. de cltir.), que reproduit avec [)lusieurs autres (Horsley, Bennet et Godle, Durante et Cusselli, Cocherelli) la thèse de jM. E. Bolland. sur l'épilepsie jacksonnienne. Paris, 188^.

Dans une thèse toute récente faite avec soin {De la trépanation dans l'épilepsie, 1890), M. Henri Dumas donne une large place à l'épilepsie traumati(pie et réunit des observations très concluantes, empruntées pour la plupart à la prati(pie de M. Lucas-Championnière et à la chirurgie étrangère.

M. Feré, dans une monographie importante sur les épilepsies et les épileptiques (Paris, Félix Alcan, 1890), aborde la question de l'épilepsie traumatique et de son traitement.

(') Ch. Pericr (1875), et Tcrrillon (1876), oblinronl aussi doux sucres à la suite do trôi)anation.

A l'élranger, sans remonter au travail déjà ancien de Sir James Boutelle {British medic. and Surg. Journ., 1872, p. 121, Trephining in ejnicpsji), il faut signaler quelques observations récentes de Bergmann('), de Mac Ewen (-), de Ceci, d'Algai, de Bennett ("'), de Horsley ('), de Oppenheim et Sonnenburg {^).

Il était intéressant de parcourir rapidement les étapes de la question et de montrer la part qui revient à la chirurgie française dans la trépanation, appliquée à l'épilepsie traumatiquc.

Quelles sont maintenant les indications de la trépanation?

11 faut d'abord rappeler, avec Feré {lac. cit., p. 506), que lorsque l'épilepsie succède à une lésion >^uper fie telle du cuir chevelu {épilepsie par irritation réflexe), sans lésion osseuse, il ne faut pas de suite recourir à la trépanation, mais à la révulsion sous toutes ses formes {vésicatoires, pointes de feu répétées), « car il peut se faire, dit Feré, ({u'une simple irritation superficielle appliquée sur le cuir chevelu réussisse à calmer les accidents ou môme à les faire disparaître ■».

L'excision de la cicatrice, point de départ de l'accès donne aussi des résultats.

Koepper a relaté des observations démonstratives à ce sujet : il a même suffi

à quelques auteurs, à ^^'endt, à Schiile d'insensibiliser d'une façon prolongée

a région cicatricielle épileptogène, au moyen d'injections morphiniques pour

couper court à ces attaques convulsives sympathiques.

La trépanation est indiquée :

1" Dans le cas où un traumatisme céphalique a déterminé d'emblée, en môme temps que des manifestations épileptiques immédiates, des phénomènes de compression. Le trépan primitif, appliqué au point d'application du choc révèle un enfoncement, une esquille, un épanchement sanguin.

2" Dans le cas" d'épilepsie traumatique, précoce ou tardive, survenant après la gitérison du traumatisme, et caractérisée par une douleur fixe, et symptômes en rapport, avec la localisation cérébrale du traumatisme. Une dépression du crâne, une exostose, un épanchement sanguin, une production inflammatoire, des adhérences des méninges au crâne, des plaques de méningo-encéplialite, un abcès cérébral, sont la cause des accidents et doivent ôtre recherchés par l'opérateur, au niveau des zones psycho-motrices.

Restent les cas douteux, dans lesquels il g a coincidence de r épilepsie avec un traumatisme, sans qu'il soit possible de rattacher physiologiquement, les troubles vertigineux, les spasmes, à la lésion.

Pour Feré, l'intervention chirurgicale se trouve justifiée, par le seul fait de cette coexistence, et il étaye son opinion sur ini fait de trépanation des plus rcmarcpialtles, prnticjué dans son service par M. le docteur Reclus (p. 507).

Puis(pi il n'existe plus de localisation apparente, de douleur fixe du côté opposé au trauniatistne (signe précieux), il faut se laisser guider ici :

a. Par les dépressions du crâne;

h. Par les cicatrices du cuir chevelu;

c. Par les commémoratifs, relatifs à la réghni <jui a suhi le choc.

(') Riatd.MANN, liuUelin nirdirul, 1X88, p. \7A)1.

(*) MaoI-Iwkn, Douze ohscrvdlioiis de tirpiituttlnu. Ilidliiin Dirilical, 1S8S, p. Kl,"»,"). (') BKyyy.r, Urilislt, im-d. journ., iwvW 1887.

(*) HonsLKY (Victor), licmark on tcn roiiarriilh^rn rcsr.s of ii})n'iaions iipon Ihe bntin. Drit. ined. journ., 1887, p. 8()"), cl Congres mcdicil de I^criiii, I8!((). (*) OiM'KNiiKiM cl SoN.MCNiiiHi;, Sociclc (Ic iiH'd. (ic Rcrliii, 18iK).

épilp:psie TRAUMATIOUE. 553

Étant donnée l'innocuité absolue de la trépanation antiseptiquement pratiquée ('), nous adhérons à l'opinion de Feré (^) en formidant des réserves sur le résultat thérapeutique.

L'ancienneté des accidents constitue une condition défavorable, mais n'est pas pourtant une contre-indication. Larrey a cité une épilepsie traumati(jue guérie, au bout de trente-trois ans, par l'extraction d'une esquille.

Reste une dernière question à envisager: la trépanation exécutée dans un des points indiqués, comment le chirurgien tloit-il se comporter contre le loyer pathologique qui engendre lépilepsie traumatique?

Pour tout ce qui a trait aux précautions antiseptiques, au manuel opératoire, aux instruments, nous renvoyons au travail de Horsley (Bnt. med. Joitrn., p. 670, 1S8G), au mémoire de M. Lucas-Championnière, et à la thèse de Dumas : on trouvera figurée dans ce dernier travail la pince-trépan de Farabeuf, qui met l'acte opératoire à la portée de tous.

La conduite à tenir dans les fractures esquilleuses du crâne, dans les épanchements sanguins, dans les abcès du cerveau, a déjà été examinée (voy. Complications encéphaliques des lésions trawnatiriues du crâne), mais nous savons que des enclavements de la dure-mère dans l'os, au niveau de la fracture, des 2ilaqnes de rnéninr/o-encéplialitc, constituent souvent la lésion de l'épilepsie symptomatique.

On ne se contentera pas toujours de la simple ablation de la ou des rondelles osseuses épaissies, mais il est indiqué d'inciser la dure-mère pour inspecter les méninges sous-jacentes, et la surface encéphalique (\\'icsmann).

Dans deux observations intéressantes d'épilepsie symptomatique que notre collègue Routier a bien voulu nous communiquer, la guérison fut obtenue par la libération de la dure-mère au pourtour du trou de la fracture. Dans l'un de ces faits, ^ine balle de revolver avait pénétré le crâne de part en part, à gauche, du frontal à l'occipital ; il en résulta des troubles de la parole et des accès épileptiformes. Comme les crises étaient précédées par des douleurs qui partaient de la cicatrice postérieure occipitale, à gauche de la protubérance, ]\L Routier pensa que la dure-mère adhérait en ce point, et pratiqua la trépanation : il existait une adhérence de la dure-mère au niveau d'une exostose aplatie; adhérence tellement intime que l'extraction de la rondelle fut suivie de l'ouverture du sinus latéral qui céda à un tamponnement de gaze iodoformée, que M. Routier laissa en place quarante-huit heures: les deux opérés de M. Routier sont absolument guéris.

La dilacération cérébrale consécutive au traumatisme aboutit à la produc-

(') Echevcrria a réuni li") cas d'épilepsie trauinali(iue ; sur ce nombre il noie 95 guérisons et 18 améliorations, i)ar la trépanation. Walsham {On trephining thc skiill in trnionntic epilrpsy. Saint-BarUi. Rrpovl. t. XIX, p. 127) a fait un relevé analytique de 82 observations de trépanation pour épilejisie traumati([ue. Sur les 82 trépanés de Walsham, 17 moururent (20,7), 05 guérirent de l'opération. Sur ces Or), 47 n'ont plus eu d'aceès, lô virent leuis attaques s'éloigner, 4 turent manifestement moins bien après roi>éralioii. Les cliiiïres de Scydel, de Briggs sont plus favorables encore, puis pie sur ."(1 opérations lîriggs a obtenu 26 guérisons, 5 améliorations et 1 mort. (Bhiggs, Trans. of thc Atncrir. snrg. Assoc, 188r), t. II, p. 101.) Horsley a de son côté trépané, avec succès, un grand nombre de malades, atteints d'épilepsie symptomati(iue. La statislicpie de M. Lucas-Championnière est aussi des plus satisfaisantes.

(-) Il est indispensable d'établir, clini(piement, fpie les phénomènes obscrvé's no sont pas dus à une cause étrangère au traumatisme (syphilis-tuberculose).

lion (run tissu cicntriciel; ces plaques, île inéiihu/o-enrrplinlite donnent naissance elles-mêmes à l'épilepsie symptomatique.

Ces scléroses sont si peu a|iparentes quelquefois quelles échappent à l'œil nu ; cela n'empêcha par llorsley et Lloyd d'intervenir, d'enlever au bistouri un centre moteur incriminé et ils eurent le bonheur de voir guérir leurs opérés ('). Après ces excisions de la substance cérébrale, la régénération peut-elle se faire ?

Ovi, répond Snitzine (."»'■ Congrès des médecins russes, janvier 1889).

Ncni, répond Spyarny, en s'appuyant sur l'ojjinion de Bouthe et de Bergmann (Die cJiirm-fjixrhe BelKindhin;/ (1er Ilirn/crnuklieite)! JiirxcJmuild . Berlin, 1889).

Horsley a constaté que l'excision d'un fragment de matière cérébrale, sur I centimèlre de profondeur, est immédiatement comblé en vertu de l'élasticité de la substance cérébrale qui renq)lit le vide.

Cette excision n'entraîne pas non plus la perte du fonctionnement du centre, et la suppléance s'établit rapidement (Horsley).

Cette pratique opératoire n'est cependant pas encore adoptée par la majorité des chirurgiens, et Hendrie-Lloyd se demande si la cicatrice qui succède à ces excisions, ne peut pas rej)roduire les mêmes symptômes que ceux pour lesquels le chirurgien a déjà pratiqué une première extirpation.