A. — PLAIES QUI INTERESSENT LA CAVITE PLEURALE SEULE

a. Lorsqu'il existe un épanchement dans la cavité pleurale, les deux feuillets de la séreuse sont assez éloignés l'un de l'autre pour qu'une blessure accidenlolb' divise la lame pariétale seule. J'ai observé à l'hôpital Tenon, en 18.S7, un homme atteint d'épnncliement plcurélique et qui avait tenté de se suicider en

Pr.AlES PKXKTRAXTES ])K I.A PI.KVRE F.T Dlî POUMON. 25

se donnant un coup de couteau dans la rég-ion préoordialc. Il s'était fait sinipleniont l'opération de l'empyéme. Je me rappelle avoir lu dans un ancien auteur dont je n'ai pu retrouver le nom l'histoire d'un {L^entilhomme qui reçut dans la poitrine un coup d'épée, fi^riAce auquel un épanchonient purulent se trouva miraculeusement ouvert. Les faits de ce genre constituent des singularités sur lesquelles il est inutile d'insister.

h. A léfat normal toute portion de la plèvre qui revôl la paroi costale de la poitrine est exactement accolée soit à la plèvre pulmonaire, soit à une autre partie de la plèvre pariétale. On conçoit à peine la possibilité de léser isolément ce feuillet pleural. Cette variété de blessure est pourtant admise parbeaucoup dauleurs. Il est probable qu'en réalité les deux feuillets de la plèvre sont atteints à la fois dans l'immense majorité des cas sinon toujours. Mais, ainsi que nous le verrons bientôt, une lésion superficielle du poumon qui n'atteint point les vaisseaux et les canaux bronchiques de quelque importance est en quelque sorte négligeable. D'autre part, la plèvre peut être ouverte au niveau de ses culs-de-sac dans des points où le poumon ne pénètre point. Ici la plaie pulmonaire manque totalement, mais il y aura souvent une plaie du diaphragme et des organes sous-jacents, une plaie du cœur, etc.

Malgré tout, un grand nombre de plaies de poitrine se présentent et surtout se comportent dans leur évolution comme si la plèvre pariétale seule avait été ouverte. Voyons donc les phénomènes qui appartiennent à ce genre de blessure :

1° S'agit-il d'une blessure étroite comme une ponction, ou un peu plus large, mais obliquement dirigée, ne présentant en un mot aucune tendance à bâiller? En ce cas, les choses se passent comme s'il ne s'agissait que d'une plaie de la paroi thoracique. L'air extérieur n'a point d'accès dans la cavité de la plèvre et le poumon continue à fonctionner comme à l'ordinaire. Cependant il faut noter ici la possibilité d'un hémothorax provenant de la lésion d'un vaisseau pariétal. Une artère intercostale, la mammaire interne, ou même quelque branche diaphragmatique peuvent être ouvertes. Le sang, dans ces conditions, se trouve attiré dans la plèvre, humé pour ainsi dire par l'aspiration thoracique.

Ch. Nélaton, dans sa Thèse inaugurale, page L27, rapporte une belle observation du professeur Panas, dans laquelle un hémothorax qui occupait toute la cavité pleurale du côté droit ne put être rapporté qu'à une lésion de l'artère mammaire interne. Le poumon n'avait pas été atteint ou l'avait été dune manière insignifiante.

C'est encore d'un vaisseau pariétal qu'il s'agit dans un fait de Polaillon, publié dans les Mémoires de la Société de chinirgie, tome IV, page 554, 1878. Un coup de couteau avait tranché une des veines collatérales de l'artère diaphragmatique inférieure du côté gauche, d'où l'épanchement de 1 litre d/2 à '2 litres dans la cavité thoracique. Nous reviendrons bientôt sur cette question de l'hémothorax dans les plaies de poitrine et nous verrons quelles sont sa marche et sa terminaison.

Il reste à signaler, dans les plaies étroites que nous venons d'étudier, la possibilité d'une infection de la cavité pleurale. Elle est assurément moins commune que dans les blessures plus larges; mais, même dans ces conditions.

on comprend qu'un agent infectieux puisse être déposé par une arme malpropre soit directement dans la plèvre, soit dans le trajet pariétal.

2° Les blessures un peu plus larges, disposées de façon à rester plus ou moins béantes, présentent des phénomènes plus compliqués. La pénétration de l'air dan>< le thorax à t)'averfi la plaie joue dans ce cas le rôle capital.

Le mécanisme de cette pénétration est des plus simples. Toutes les fois qu'on ouvre largement la plèvre, de façon à ce que l'air extérieur y puisse pénétrer librement, le poumon, qui était retenu contre la paroi thoracique par le vide pleural, devient libre; il obéit alors à son élasticité et se rétracte sur son hile. La cavité pleurale, virtuelle auparavant, devient dès lors réelle. Un pneumothorax s'est établi.

Ce phénomène ne peut être empêché que par l'existence d'adhérences étendues entre les deux feuillets séreux. Ces adhérences des plèvres sont communes. Richet, dans son Traité d'anatomie chirurgicale, rapporte que, sur 75 cadavres examinés, il ne trouva que 36 fois les poumons libres d'adhérences. Dans la Thèse de Bezard {Recherches sur l'emphysème traumatique consécutif aux fractures des cotes, Paris, 1868, p. 25), nous voyons que, sur 100 sujets dont Panas ouvrit la plèvre des deux côtés au niveau du 5" espace intercostal, — soit 200 ouvertures pleurales, — la rétraction fut obtenue seulement dans les 5/4 des cas.

Les adhérences pleurales sont donc communes, mais il ne faut pas en exagérer l'importance. Le plus souvent, elles siègent vers le sommet du poumon et, par suite, n'opposent aucun obstacle à la rétraction des parties moyenne et inférieure de l'organe. D'autre part, comme les plaies de poitrine frappent le plus souvent des individus d'âge moyen, actifs, du sexe masculin, on peut être certain que les chiffres fournis par l'ouverture de cadavres de tout âge, pris comme ils se présentent à la salle de dissection, ne sont pas applicables à nos blessés.

On voit souvent une ou plusieurs adhérences partielles jetées comme des ponts entre le poumon et la plèvre pariétale. Ces attaches limitent le retrait du poumon, qui s'affaisse en dehors des adhérences, mais ne retombe jamais complètement sur son hile. Dans ces conditions, le pneumothorax n'est pas total : il est jjartiel ou limité.

Une autre condition pourrait s'opposer à la production du pneumothorax, ce serait une altération du poumon lui-môme, qui se trouverait enflammé, hépatisé au moment de l'accident. Cette hypothèse peut se trouver réalisée dans certaines interventions chirurgicales ; mais il est peu probable qu'elle se vérifie dans les plaies accidentelles.

On a discuté assez souvent la question de savoir quelles dimensions devait avoir la plaie pour permettre l'introduction facile de l'air dans la cavité pleurale. Fraser avait avancé l'opinion un peu singulière que l'ouverture faite à la plèvre devait au moins égaler les dimensions de la glotte. Cette erreur n'a pas besoin d'être réfutée. En réalité, la plus petite plaie, pourvu qu'elle soit disposée de façon à rester béante, donne lieu instantanément au pneumothorax. Il est vrai que dans les expériences sur les animaux on peut, en procédant avec quelque précaution, faire à la plèvre pariétale une incision même assez longue (\ centimètre, d'après Dolbeau), sans que l'air pénètre nécessai-